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Umbral Científico ISSN: 1692-3375 umbralcientifico@umb.edu.co Universidad Manuela Beltrán Colombia Obando Soto, Monica; Castañeda, Jessica; Rodríguez, Yadri; Triana, Claudia COMPORTAMIENTO AUDITIVO EN ODONTOLOGOS Y AUXILIARES DE ODONTOLOGIA QUE HACEN USO DE LA PIEZA DE MANO COMO HERRAMIENTA DE TRABAJO (Estudio descriptivo) Umbral Científico, núm. 14, junio, 2009, pp. 27-47 Universidad Manuela Beltrán Bogotá, Colombia Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=30415059003 Cómo citar el artículo Número completo Más información del artículo Página de la revista en redalyc.org Sistema de Información Científica Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto http://www.redalyc.org/revista.oa?id=304 http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=30415059003 http://www.redalyc.org/comocitar.oa?id=30415059003 http://www.redalyc.org/fasciculo.oa?id=304&numero=15059 http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=30415059003 http://www.redalyc.org/revista.oa?id=304 http://www.redalyc.org 27 UMBral científico 14 COMPORTAMIENTO AUDITIVO EN ODONTOLOGOS Y AUXILIARES DE ODONTOLOGIA QUE HACEN USO DE LA PIEZA DE MANO COMO HERRAMIENTA DE TRABAJO (Estudio descriptivo) Monica Obando Soto1 Jessica Castañeda� Yadri Rodríguez3 Claudia Triana4 RESUMEN El presente artículo da a conocer las características auditivas en auxiliares de odontología y odontólogos entre los 20 - 50 años de edad, que hacen uso de la pieza de mano dentro de su quehacer diario ,el estudio se llevó a cabo a 20 auxiliares y 30 profesionales de odontología, a quienes se les aplicó una evaluación audiológica completa, y la Batería BEPADI, con el fin de observar el desempeño a nivel de procesamiento auditivo central. Luego de la aplicación de las baterías, se concluyó que el 22% de la población presentó pérdida de la sensibilidad auditiva y con respecto al procesamiento auditivo de la información, entre el 10 y el 30% de la población presentó dificultad en las diferentes pruebas. PALABRAS CLAVES: Odontólogos, auxiliares de odontología, sensibilidad auditiva y procesamiento auditivo de la información. ABSTRACT The present article announces the auditory characteristics in auxiliary of odontolgy and odontologists between the 20 - 50 years of age, which they use the handpiece inside your daily occupation, the study was carried out to 20 you will help and 30 professionals of odontology, to whom an evaluation was applied audiológica complete, and the Battery BEPADI, in order to observe the performance to level of auditory central processing. After of the application of the batteries, one concluded that 22 % of the people presented hearing loss and with regard to the auditory processing of the information, between 10 and 30 % of the population he presented difficulty in the different tests. KEY WORDS: Odontologists, auxiliary of odontolgy, auditory sensibility and auditory processing of the information. 1Fonoaudiologa Universidad del Rosario, Audiologa Universidad Iberoamericana, Bogotá, Colombia. �Fonoaudióloga Universidad Manuela Beltran, Bogota Colombia. 3Fonoaudióloga Universidad Manuela Beltran, Bogota Colombia 4Fonoaudióloga Universidad Manuela Beltran, Bogota Colombia Fecha de recepción: Noviembre 11 de 2008 Fecha de Aceptación: Abril 16 de 2009 Umbral Científico, Bogotá Colombia No.14 p.27 - 47. Junio de 2009 �� Universidad Manuela Beltrán INTRODUCCIÓN El oído es uno de los cinco sentidos que permiten al ser humano relacionarse adecuadamente con el entorno, le brinda la información necesaria para adquirir el lenguaje y nuevos conocimientos, sin embargo se es conciente de la importancia del mismo, al momento de presentar alguna patología que genere disminución auditiva y le impida a quien la padece el recibir de forma adecuada la información acústica. El sistema auditivo es bastante complejo, cuenta con una serie de estructuras muy reducidas en tamaño, que actúan en conjunto permitiendo llevar la información de forma clara y precisa hasta el cerebro quien interpreta cada uno de los estímulos recibidos. El órgano de la audición está dividido en dos porciones muy importantes como son: Una porción periférica, que está compuesta por tres porciones denominadas oído externo, oído medio y oído interno y una porción central denominada vía auditiva. Las estructuras que componen la porción periférica cumplen un papel importante al momento de recibir y procesar una señal sonora, sin embargo toda señal recibida por estas estructuras debe ser procesada por la segunda porción, la cual se encarga de llevar la información a la corteza cerebral de manera organizada. El oído externo consta de dos porciones, el pabellón auricular y el conducto auditivo externo CAE. Su función consiste en captar las ondas sonoras que viajan en el medio aéreo, esto se lleva a cabo por el oído externo con su forma cóncava en el pabellón y tubular en el conducto auditivo externo que hacen converger las ondas sonoras hacia la membrana timpánica. El oído medio contiene el mecanismo que transmite el movimiento vibratorio desde el tímpano hacia el oído interno. “El oído interno es un sistema complejo de canales llenos de fluido inmerso en el hueso temporal, en su interior se localizan las terminaciones nerviosas que aportan los sentidos del equilibrio y de la audición. Las fibras nerviosas auditivas terminan en la cóclea. Esta es una configuración en forma de caracol de dos vueltas y media, que si se extendiera mediría 35mm”5. La función del oído interno es la transducción o transformación de la energía sonora, que es energía mecánica, en energía eléctrica, transformación que es necesaria para que los fenómenos físicos entren en un lenguaje entendible para el sistema nervioso central. A partir de este momento se inicia el recorrido de la vía auditiva, la cual posee una serie de habilidades que permiten cumplir algunas funciones para dar así un adecuado procesamiento de la información recibida a nivel cerebral. Es importante tener en cuenta que el sistema auditivo no solo se ve afectado por la exposición a ruido, este también puede alterarse por el movimiento continuo de todas las estructuras generado por la continua vibración, la cual no solo involucra estructuras periféricas, sino también la vía auditiva por transmisión intracraneana, conllevando esto a una disminución en la sensibilidad auditiva y a posibles alteraciones en el procesamiento auditivo de la información. Según Katz (2002), la vía auditiva se encuentra conformada por 5 núcleos los cuales parten desde 5NAVARRO M. Francisco. Patología de Oído y Laringe. 1995. Pag 29 29 UMBral científico 14 el ganglio espiral de Corti y llegan hasta el cerebro a las áreas 41 y 42 del giro transversal donde es procesada la información acústica. A lo largo de toda esta vía se lleva a cabo el desarrollo de las diferentes habilidades del procesamiento auditivo central, las cuales se refieren a síntesis binaural, figura fondo, memoria, combinación, discriminación monoaural, discriminación dicótica, cierre, atención, asociación y conocimiento. Dichas habilidades están directamente relacionadas con el aprendizaje, específicamente con los dispositivos básicos del aprendizaje, por medio de los cuales se logra adquirir nuevo conocimiento y mantener los ya aprendidos. Sin embargo este proceso no se encuentra a cargo únicamente de estos elementos, sino que requiere de una serie de factores y estructuras que le permiten al ser humano desarrollar nuevas habilidades. En la vía auditiva no sólo se desarrollan diferentes habilidades, sino que a su vez debe llevar a cabo funciones específicas, que le permitirán a todo ser humano procesar la información a nivel auditivo de forma adecuada para un correcto aprendizaje, puesto que según Katz (1992) el procesamiento auditivo de la información se denomina a lo que hacemoscon lo que oímos. Dichas funciones se refieren a la organización tonotópica, selectividad frecuencial, activación, inhibición, adaptación, fatiga, habituación, reflejos auditivos, localización, atención selectiva, integración binaural, función de alerta, funciones del lenguaje, procesos perceptúales de análisis e interpretación del sonido. Cuando se presenta una dificultad en alguna de las funciones, que impida el correcto desempeño de una o varias habilidades, según la ASHA (1996), se estaría hablando de un trastorno a nivel de procesamiento auditivo de la información. Existen diferentes entidades patológicas que pueden llegar a afectar la correcta conducción del sonido desde el pabellón auricular hasta el cerebro, algunas de estas son bien reconocidas y tratadas por los especialistas, sin embargo aún se presentan grandes interrogantes en cuanto al procesamiento auditivo de la información se refiere. Los trastornos del procesamiento de la información se le atribuyen a múltiples factores, sin embargo dentro de las etiologías propuestas por los diferentes autores, el ruido no ha sido tomado dentro de este grupo, ya que continúan los estudios a rededor del tema. Es bien sabido por los profesionales de la salud, especialmente por los otorrinolaringólogos y audiologos, que el estar expuesto a ruidos a altas intensidades, puede generar en el sistema auditivo grandes alteraciones a nivel de umbrales si no se tiene la protección necesaria, sin embargo y como se ha mencionado a través de este documento, el sistema auditivo no termina en la cóclea y por tanto se requiere de la aplicación de pruebas mucho mas específicas que permitan visualizar el comportamiento auditivo a nivel central en población vulnerable, como lo son aquellas personas expuestas a ruido dentro de su quehacer diario, puesto que existen tipos de ruido que por no tener intensidades demasiado elevadas y por no ser continuo, no es considerado como tal. “Comúnmente se relaciona el ruido con niveles altos de intensidad, no permitiendo la identificación de este factor de riesgo en otros ambientes de trabajo no industriales”.6 A través de los años, el ruido ha sido definido como la percepción indeseada o un sonido compuesto, en el que no está definida la composición armónica, es decir no se mantiene constante, aún en intervalos de tiempos cortos, además es un sonido molesto para el oído que produce efectos adversos fisiológicos o psicológicos, que interfieren con las actividades humanas de comunicación, trabajo y descanso, la intensidad del sonido y el tiempo de exposición son factores importantes al momento de determinar que tanto se puede ver afectada la capacidad auditiva de quienes están expuestos. 6BEHAR A. El ruido y su control.Mexico.1994. 30 Universidad Manuela Beltrán Es de gran importancia referirse a las reglas establecidas por la legislación laboral ya que es indispensable en cualquier sitio donde se este expuesto a altos niveles de ruido. La resolución 8321 de 1983 de Ministerio de Salud, establece en el Capitulo. V ART 41. “La duración diaria de exposición de los trabajadores a niveles de ruido continuo e intermitente no deberá exceder los valores limites permisibles que se fijan en la tabla 1. Tabla 1. Valores Límites Permisibles NO. DE HORAS DE EXPOSICIÓN NIVEL DEL SONIDO EN DB � 90 6 92 4 95 3 97 � 100 1 ½ 102 1 105 ½ 110 1/4 o menos 115 (Tomado de DAMA, 1995) Según la NIOSH (1998), los efectos del ruido en la Salud, dependen del tipo del ruido y de la duración de la exposición, para ello encontramos: Pérdida temporal de la audición: Se lleva al cabo de un breve tiempo en un lugar de trabajo ruidoso a veces se nota que no se puede oír muy bien y que le zumban uno o los dos oídos. El zumbido y la sensación de sordera desaparecen normalmente al cabo de poco tiempo de estar alejado del ruido. Ahora bien, cuanto más tiempo se está expuesto al ruido, más tiempo tarda el sentido del oído en volver a ser “normal”. Pérdida permanente de la audición: Con el paso del tiempo, después de haber estado expuesto a un ruido excesivo durante demasiado tiempo, los oídos no se recuperan y la pérdida de audición pasa a ser permanente. La pérdida permanente de audición no tiene cura. Este tipo de lesión del sentido del oído puede deberse a una exposición prolongada a ruido elevado o, en algunos casos, a exposiciones breves a ruidos elevadísimos. Si una persona empieza a perder la audición, quizá observe primero que una charla normal u otros sonidos, por ejemplo señales de alarma, empiezan a resultarle poco claros. A menudo, los sujetos se adaptan (“se acostumbran”) a la pérdida de audición ocasionada por ruidos dañinos en el lugar de trabajo. Para oír la radio o la televisión, suben tanto el volumen que molesta al resto de la familia. “Acostumbrarse” al ruido significa que se está perdiendo lentamente la audición. A pesar que los efectos del ruido sobre la audición humana no están definidos con precisión y se siguen presentando interrogantes, el tipo de perdida que este puede producir es bastante claro al momento de realizar la audiometría. ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS La Universidad Manuela Beltrán no es la única que ha mostrado preocupación por el tema, a continuación; se hará referencia a algunos antecedentes investigativos relacionados con el mismo. 31 UMBral científico 14 “En Colombia se realizó en 1994 por la Universidad Manuela Beltrán un estudio denominado “Detección de los niveles de ruido del área y los umbrales auditivos de los odontólogos generales y auxiliares de odontología de la Cooperativa Nacional de Odontólogos en Santa fe de Bogotá”, Cuyo objetivo fue el determinar el umbral auditivo de los odontólogos y de los auxiliares de odontología que se encontraban adscritos a la Cooperativa Nacional de Odontología de Bogotá; los resultados obtenidos fueron que los odontólogos y los auxiliares de odontología si se encontraban expuestos a un ruido superior de los 85 dB y que este ruido producía pérdidas auditivas en el componente agudo, este estudio contó con una muestra de 49 personas entre odontólogos y auxiliares de odontología”7. Otero Injoque J, realizó un estudio en la ciudad de Perú a cargo del diplomado en odontopediatría por la facultad de estomatología de la Universidad Peruana Cayetano Heredia del año (1999–2000), donde el objetivo era mostrar que los odontólogos son un grupo de profesionales en riesgo de sufrir pérdida de la audición, debido a la exposición frecuente a ruidos nocivos producidos por las turbinas dentales, en este estudio se tomó una muestra de 178 odontólogos entre los 22 - 54 años de edad ubicados en el sur de Perú, encontrándose que el problema de salud más frecuente fue el dolor músculo esquelético (78%) y la injuria percutánea (50%). Además hallaron que el 22% de los encuestados habían presentado dermatitis de contacto relacionada mayormente a los guantes de látex, el 15% experimentó problemas oculares y 3% refirieron problemas de audición. Zubick y Cols (1980) realizaron una investigación en Tlalnepantla Estado de Mexico, que consistió en una prueba audiométrica a 137 odontólogos y a 80 médicos, el propósito era realizar una comparación entre ambos resultados, se evidenció que los médicos tienen mejores niveles de audición, sobre todo en el rango de 4000 Hz. Además, se encontró que el oído izquierdo de los odontólogos con predominio manual derecho mostró un nivel menor de pérdida auditiva, relacionada presumiblemente a su mayor distancia con la fuente de sonido. En el grupo de los odontólogos, se encontró niveles similares de daño en la audición que en el grupo de especialistas, al compararlos con los odontólogos de práctica general. Man y Cols (1982) analizaron el efecto de las turbinas de alta velocidad en la audición de los odontólogos. Primero establecieron a través de un cuestionario los dos modelos de piezas de mano más utilizadas y el tiempo promedio de uso diario en Tal Aviv. Luego semidió el ruido emitido por estos instrumentos a una distancia de 30 centímetros y se expuso a 20 sujetos al ruido de las turbinas durante un período equivalente al promedio de uso del odontólogo. Se encontró en los resultados que el nivel de ruido producido no era motivo de riesgo de daño auditivo según las recomendaciones internacionales y que los efectos temporales en los sujetos eran nulos o insignificantes. De este modo, se concluyó que el riesgo a largo plazo del odontólogo al trabajar frente a esta exposición era leve. Johansson y Cols (1989) en el departamento de otorrinolaringología de Turku Central University Hospital, Turku, Finland realizaron un estudio en donde buscaban determinar si la práctica odontológica constituye un riesgo de sordera inducida por ruido, se realizó un control longitudinal en 68 odontólogos a los cuales se les efectuó dos pruebas de audición y se encontró que la diferencia en los niveles de audición grupal al inicio y después de 15 años no era estadísticamente significativa. Rahko AA, y Cols (1988) examinaron a 234 dentistas y asistentas dentales con un audiómetro normal y un audiómetro de alta frecuencia bajo condiciones de trabajo estándar. No se encontró diferencias estadísticamente significativas entre los registros de los niveles de audición captados con ambos tipos de audiómetros, entre estos y los del grupo de control.� 7MARTINES B, M. Detección de los niveles de ruido del área y los umbrales auditivos de los Odontólogos Generales y auxiliares que se encontraban adscritos a la Cooperativa Nacional de Odontología de Santa fe de Bogota. (1994) � www.Revista.UniversidadCatólicadeManizales.com Año Publicaciones 1990- 1994- 2002. 32 Universidad Manuela Beltrán Las investigaciones han arrojado diferentes datos sobre la real incidencia del uso de la pieza de mano sobre el órgano de la audición, algunos estudios son bastante contradictorios al respecto, donde unos manifiestan que hay efectos significativos y otros no. Sin embargo resulta de gran importancia estudiar mucho mas a fondo la incidencia que tiene este tipo de herramientas de trabajo a nivel auditivo, con el fin de esclarecer algunos interrogantes al respecto con el fin de lograr brindar el cuidado necesario a la salud auditiva de esta población en cuanto a protección auditiva se refiere, evitando asi la presencia de pérdidas auditivas tempranas. Estos son sólo algunos de los estudios que existen acerca del tema, sin embargo en Colombia no se reporta ningún estudio que relacione el uso de este tipo de elementos, no solo con alteraciones de la sensibilidad auditiva, sino con la capacidad de procesar la información a nivel cerebral. Sin embargo es importante tener en cuenta, que la pérdida auditiva inducida por ruido es 100% prevenible y que los programas de conservación auditiva son efectivos. La NIOSH recomienda que se implementen programas de conservación auditiva para todos aquellos trabajadores que están expuestos a exposiciones ponderadas para ocho horas mayores o iguales a 85 decibeles. La Universidad Manuela Beltrán llevó a cabo una investigación sobre la caracterización de la sensibilidad auditiva y su relación con el procesamiento auditivo de la información, en hombres y mujeres que desempeñan su labor profesional como auxiliares y odontólogos entre los 20 - 50 años de edad del Dispensario Central Militar y consultorios particulares de la ciudad de Bogotá, que hacen uso de la pieza de mano y se encuentran expuestos al ruido que produce la misma. Los criterios de inclusión y exclusión tenidos en cuenta para esta investigación fueron: que la población no estuviera realizando actividades extralaborales o que se encuentren expuestos a otros elementos de ruido, tales como trabajos en medios ruidosos, personas que practiquen polígono, uso de walkman y otros elementos que interfieran en la investigación. Lo que se pretendió con este estudio fue el determinar como el ruido generado por el uso de la pieza de mano interviene en la población colombiana a nivel de sensibilidad auditiva, pero a su vez el determinar como interfiere este en los procesos comunicativos específicamente, en las habilidades auditivas centrales, dichos aspectos se evaluaron por medio de la aplicación de la batería audiológica completa y de la aplicación de la batería de evaluación del procesamiento auditivo central (BEPADI). MATERIALES Y METODOS El presente estudio fue de tipo descriptivo, cuyo fin fue el describir las características de la sensibilidad auditiva y de las habilidades del procesamiento central de la información en los auxiliares y odontólogos entre los 20 y los 50 años de edad, que hacen uso de la pieza de mano dentro de su jornada laboral. Para la selección de la población, se tuvieron en cuenta como criterios de inclusión: ser usuario auxiliar de odontología u odontólogo, que hiciera uso de la pieza de mano, que no estuviera expuesto a otro tipo de ruido, que se encontrara entre los 20 y 50 años de edad y que no presentara antecedentes de tipo neuro-otológico. Se tomó una muestra por conveniencia de 50 auxiliares u odontólogos, quienes cumplían con los criterios de inclusión aceptando su participación de forma voluntaria en el estudio luego de brindárseles la información necesaria sobre el procedimiento. Dentro de los criterios éticos manejados para esta investigación, según la resolución No. 008430 del 4 33 UMBral científico 14 de octubre de 1993, en el parágrafo primero, el consentimiento informado se desarrollo en forma oral, teniendo en cuenta el parágrafo primero de la misma resolución, en el que se refiere que “en caso de investigaciones con riesgo mínimo, el Comité de Ética en Investigación de la institución investigadora, por razones justificadas, podrá autorizar que el Consentimiento Informado se obtenga sin formularse por escrito y tratándose de investigaciones sin riesgo, podrá dispensar al investigador de la obtención del mismo”9. Para la realización de este estudio se contó con el apoyo del laboratorio de audiología de la Universidad Manuela Beltrán, el cual cuenta con audioscopios, un audiómetro de dos canales y un inmitanciometro marca Amplaid. En cuanto a las técnicas e instrumentos de recolección de datos, las utilizadas para este estudio fueron: Encuesta: Este instrumento contenía datos de identificación, preguntas relacionadas con antecedentes otológicos teniendo en cuenta el tiempo y la exposición a ruido en el contexto laboral, igualmente en otros ambientes y actividades cotidianas, permitió establecer quienes cumplían con los criterios. Anamnesis: la cual contenía preguntas sobre edad, género, ocupación, antecedentes, fuente de exposición a ruido y tiempo de exposición en horas y días. Formatos de evaluación audiológica, tales como registro de otoscopia, audiometría, logoaudiometría, timpanograma estandarizados para tal fin. Formato de registro de respuestas de las habilidades del procesamiento auditivo de la información (BEPADI). Teniendo en cuenta que los formatos usados se encuentran estandarizados a nivel nacional e internacional, no se requirió de prueba piloto. RESULTADOS Para el análisis de los datos obtenidos durante la aplicación de cada una de las pruebas, se utilizaron los diagramas de barras, puesto que permiten visualizar de forma adecuada las distribuciones y porcentajes de las diferentes variables. Anamnesis Figura. 1 Rango de edad. 20 A 30 31 A 40 41 A 50 0 5 10 15 20 25 30 RANGO DE EDAD 20 A 30 31 A 40 41 A 50 El 54% (27) de la población se encuentra entre los 20 – 30 años, el 34% (17) entre los 31 – 40 años y el 12% (6) entre los 41 – 50 años de edad. 9Ministerio de Salud, República de Colombia. Resolución No. 008430 del 4 de octubre de 1993. 34 Universidad Manuela Beltrán Figura. 2 Género. MUJER HOMBRE � 42 0 10 20 30 40 50 GENERO MUJER HOMBRE El 84% (42) de la población corresponde al género femenino y el 16% (8) al género masculino.(Figura 2) Figura 3. Profesión. ODONTOLOGOS AUXILIARES 20 30 0 5 10 15 20 25 30 PROFESION ODONTOLOGOS AUXILIARES El 60% (30) de la población corresponde a profesionales de odontología y el 40% (20) a auxiliares de odontología. (Figura 3) Figura 4. Antigüedad profesional. 0 A 5 6 A 10 11 A 15 16 A 20 21 A 25 �4 9 1718 0 5 10 15 20 ANTIGUEDAD PROFESIONAL 0 A 5 6 A 10 11 A 15 16 A 20 21 A 25 El 36% (18) de la población ha laborado entre 0-5 años, el 34% (17) entre 6-10 años, el 18% (9) entre 11-15 años, el 8% (4) entre los 16-20 y el 4% (2) entre los 21-25 años. (Figura 4) 35 UMBral científico 14 Figura 5. Antigüedad de uso con la pieza de mano. 0 A 5 6 A 10 11 A 15 16 A 20 21 A 25 �5 10 1617 0 5 10 15 20 ANTIGUEDAD USO PIEZA DE MANO 0 A 5 6 A 10 11 A 15 16 A 20 21 A 25 El 34% (17) de la población ha usado la pieza de mano entre 0-5 años, el 32% (16) entre 6-10 años, el 20% (10) entre 11-15 años, el 10% (5) entre 16 -20 años y el 4% (2) entre los 21-25 años, lo cual indica, que tanto los odontólogos como los auxiliares de odontología inician su actividad laboral, haciendo uso de la pieza de mano. (Figura 5) Figura 6. Numero de Horas/Dia laborales 1 A 3 4 A 6 7 A 9 10 A 12 13 A 15 �4 38 6 00 5 10 15 20 25 30 35 40 NUMERO DE HORAS/DIA LABORAL 1 A 3 4 A 6 7 A 9 10 A 12 13 A 15 El 76% (38) de la población laboran de 7-9 horas diarias, el 12% (6) 4-6 horas, el 8% (4) 10-12 horas y el 4% (2) de 13-15 horas, indicando que el mayor porcentaje de la población trabaja entre 7-9 horas diarias haciendo uso de la pieza de mano dentro de su ejercicio profesional. (Figura 6) Figura 7. Días/Semana laborales 1 A 2 3 A 4 5 A 7 49 1 0 0 10 20 30 40 50 DIAS/SEMANA LABORALES 1 A 2 3 A 4 5 A 7 El 98% (49) de la población trabaja entre 5-7 días a la semana y el 2% (1) labora 3-4 días a la semana, indicando que el mayor porcentaje de la población labora haciendo uso de la pieza de mano entre 5-7 días a la semana. (Figura 7) 36 Universidad Manuela Beltrán Figura 8. Uso de protectores auditivos. SI NO 50 0 0 10 20 30 40 50 USO DE PROTECTORES AUDITIVOS SI NO El 100% (50) de la población no hace uso de elementos de protección auditiva. (Figura 8) Otoscopia. Figura 9. Características otoscopia. OD OI NORMAL TAPON PARCIAL 20 12 30 38 0 5 10 15 20 25 30 35 40 OTOSCOPIA NORMAL TAPON PARCIAL El 60% (30) de la población presentó características otoscopicas de oído derecho dentro de parámetros de normalidad y el 40% (20) presentó tapón de cerumen parcial, mientras que el 75% (38) presentó características otoscopicas de oído izquierdo dentro de parámetros de normalidad y el 25% (12) presentó tapón de cerumen parcial. (Figura 9) Análisis de Audiometría. Figura 10. Audiometría. OD OI NORMAL PERDIDA 11 11 39 39 0 5 10 15 20 25 30 35 40 AUDIOMETRIA NORMAL PERDIDA El 78% (39) presentó audiometría dentro de parámetros normales, el 22% (11) presentó pérdida auditiva de tipo neurosensorial de grado leve a moderado para las frecuencias agudas bilateralmente. (Figura 10) 37 UMBral científico 14 Análisis de logoaudiometría. Figura 11. Logoaudiometria. OD OI NORMAL ANORMAL 0 0 50 50 0 10 20 30 40 50 LOGOAUDIOMETRIA NORMAL ANORMAL El 100% (50) de la población evaluada presenta excelentes habilidades comunicativas. (Figura 11) Análisis de inmitancia acústica. Figura 12. Inmitancia acústica de oído derecho. OD OI NORMAL ANORMAL 1 0 49 50 0 10 20 30 40 50 INMITANCIA ACUSTICA NORMAL ANORMAL El 98% (49) de la población evaluada presenta inmitancia dentro de parámetros normales, 2% (1) anormalidad con timpanograma tipo B, lo que sugiere efusión en oído medio, mientras que el 100% (50) de la población evaluada presenta inmitancia dentro de parámetros normales en oído izquierdo. (Figura 12) Análisis de procesamiento auditivo central (BEPADI). Tabla 2. Dígitos dicóticos oído derecho. RESPUESTAS % No. NORMALIDAD 80 A 100 % 94 % 47 ANORMALIDAD - 80% 6 % 3 El 94% de la población presentó respuestas por encima del 80% de la información, mientras que el 6% obtuvo porcentajes inferiores al rango permitido, presentando dificultad en discriminar únicamente la información suministrada por el oído derecho, luego de presentarse información de manera simultánea en ambos oídos. (Tabla 2) 38 Universidad Manuela Beltrán Tabla 3. Dígitos dicóticos oído izquierdo. RESPUESTAS % No. NORMALIDAD 80 A 100 % 80 % 40 ANORMALIDAD - 80% 20 % 10 El 80% de la población presentó respuestas por encima del 80% de la información, mientras que el 20% obtuvo porcentajes inferiores al rango permitido, presentando dificultad en discriminar únicamente la información suministrada por el oído izquierdo, luego de presentarse información de manera simultánea en ambos oídos. (Tabla 3) Tabla 4. Dígitos dicóticos binauralidad. RESPUESTAS % No. NORMALIDAD 80 A 100 % 66 % 33 ANORMALIDAD - 80% 34 % 17 El 66% de la población presentó respuestas por encima del 80%, mientras que el 34% obtuvo porcentajes inferiores al rango permitido, presentando dificultad en discriminar únicamente la información suministrada por el oído derecho, luego de presentarse información de manera simultánea en ambos oídos. (Tabla 4) Tabla 5. Monosílabos dicóticos oído derecho. RESPUESTAS % No. NORMALIDAD 70 A 100 % 92 % 46 ANORMALIDAD - 70% 8 % 6 El 92% de la población presentó respuestas por encima del 70%, mientras que el 8% obtuvo porcentajes inferiores al rango permitido, presentando dificultad en discriminar únicamente la información suministrada por el oído derecho, luego de presentarse información de manera simultánea en ambos oídos. (Tabla 5) Tabla 6. Monosílabos Dicóticos Oído Izquierdo. RESPUESTAS % No. NORMALIDAD 70 A 100 % 86 % 43 ANORMALIDAD - 70% 14 % 7 39 UMBral científico 14 El 86% de la población presentó respuestas por encima del 70%, mientras que el 14% obtuvo porcentajes inferiores al rango permitido, presentando dificultad en discriminar únicamente la información suministrada por el oído izquierdo, luego de presentarse información de manera simultánea en ambos oídos. (Tabla 6) Tabla 7. Monosílabos dicóticos binauralidad. RESPUESTAS % No. NORMALIDAD 70 A 100 % 66 % 33 ANORMALIDAD - 70% 34 % 17 El 66% de la población presentó respuestas por encima del 70%, mientras que el 34% obtuvo porcentajes inferiores al rango permitido, presentando dificultad en discriminar el lenguaje que se presenta de manera simultánea en ambos oídos. La población no logró asimilar y discriminar la información que tienen una estrecha relación fonética, lo que dificulta la adecuada comprensión del lenguaje. (Tabla 7) Tabla 8. Troqueas Dicóticas Oído Derecho. RESPUESTAS % No. NORMALIDAD 90 A 100 % 62 % 31 ANORMALIDAD - 90% 38 % 19 El 62% de la población presentó respuestas por encima del 90%, mientras que el 38% obtuvo porcentajes inferiores al rango permitido, evidenciándose dificultad para discriminar de manera adecuada el lenguaje que se presenta ante la comprensión y discriminación de dos palabras que se envían de manera simultanea en ambos oídos. (Tabla 8) Tabla 9. Troqueas Dicóticas Oído Izquierdo RESPUESTAS % No. NORMALIDAD 90 A 100 % 56 % �� ANORMALIDAD - 90% 44 % �� El 56% de la población presentó respuestas por encima del 90%, mientras que el 44% obtuvo porcentajes inferiores al rango permitido, evidenciándole dificultad para discriminar de manera adecuada el lenguaje que se presenta ante la comprensión y discriminación de dos palabras que se envían de manera simultanea en ambos oídos. (Tabla 9) 40 Universidad Manuela Beltrán Tabla 10. Troqueas dicóticas binauralidad. RESPUESTAS % No. NORMALIDAD 90 A 100 % 52 % 26 ANORMALIDAD - 90% 48 % 24 En la prueba de troqueas dicóticas a nivel binaural, el 52% obtuvo respuestas por encima del 90%, mientras que el 48% obtuvo porcentajes inferiores al rango permitido, evidenciándose dificultad para discriminarde manera adecuada el lenguaje que se presenta ante la comprensión y discriminación de palabras que se envían de manera simultanea en ambos oídos. (Tabla 10) Tabla 11. Trisílabos dicóticos oído derecho. RESPUESTAS % No. NORMALIDAD 90 A 100 % 78 % 39 ANORMALIDAD - 90% 32 % 11 En la prueba de trisílabos dicóticos el 78% obtuvo respuestas por encima del 90%, mientras que el 32% obtuvo porcentajes inferiores al rango permitido, evidenciándose dificultad para discriminar de manera adecuada el lenguaje que se presenta ante la comprensión y discriminación de palabras trisílabas que se envían de manera simultanea en ambos oídos. (Tabla 11) Tabla 12. Trisílabos dicóticos oído izquierdo. RESPUESTAS % No. NORMALIDAD 90 A 100 % 88 % 44 ANORMALIDAD - 90% 12 % 6 En la prueba de trisílabos dicóticos el 88% obtuvo respuestas por encima del 90%, mientras que el 12% obtuvo porcentajes inferiores al rango permitido, evidenciándose dificultad para discriminar de manera adecuada el lenguaje que se presenta ante la comprensión y discriminación de palabras trisílabas que se envían de manera simultanea en ambos oídos. (Tabla 12) Tabla 13. Trisílabos dicóticos binauralidad. RESPUESTAS % No. NORMALIDAD 90 A 100 % 76 % 38 ANORMALIDAD - 90% 34 % 12 En la prueba de trisílabos dicóticos el 76% obtuvieron respuestas por encima del 90%, mientras que 41 UMBral científico 14 el 34% obtuvo porcentajes inferiores al rango permitido, evidenciándose dificultad para discriminar de manera adecuada el lenguaje que se presenta ante la comprensión y discriminación de palabras trisílabas que se envían de manera simultanea en ambos oídos. (Tabla 13) Tabla 14. Frases dicóticas oído derecho. RESPUESTAS % No. NORMALIDAD 70 A 100 % 92 % 46 ANORMALIDAD - 70% 8 % 4 En la prueba de frases dicóticas el 92% obtuvo respuestas por encima del 70%, mientras que el 8% obtuvo porcentajes inferiores al rango permitido, evidenciándose dificultad para discriminar de manera adecuada el lenguaje que se presenta ante la comprensión y discriminación de dos frases simultaneas, que se presentan en ambos oídos pero con diferente contenido fonético y semántico. (Tabla 14) Tabla 15. Frases dicóticas oído izquierdo. RESPUESTAS % No. NORMALIDAD 70 A 100 % 84 % 42 ANORMALIDAD - 70% 16 % � En la prueba de frases dicóticas el 84% obtuvo respuestas por encima del 70%, mientras que el 16% obtuvo porcentajes inferiores al rango permitido, evidenciándose dificultad para discriminar de manera adecuada el lenguaje que se presenta ante la comprensión y discriminación de dos frases simultaneas, que se presentan en ambos oídos pero con diferente contenido fonético y semántico. (Tabla 15) Tabla 16. Frases dicóticas binauralidad. RESPUESTAS % No. NORMALIDAD 70 A 100 % 78 % 39 ANORMALIDAD - 70% 22 % 11 En la prueba de frases dicóticas a nivel binaural, el 78% obtuvo respuestas por encima del 70%, mientras que el 22% obtuvo porcentajes inferiores al rango permitido, evidenciándose dificultad para discriminar de manera adecuada el lenguaje que se presenta ante la comprensión y discriminación de dos frases simultaneas, que se presentan en ambos oídos pero con diferente contenido fonético y semántico. (Tabla 16) 42 Universidad Manuela Beltrán Tabla 17. Habla en el ruido oído derecho. RESPUESTAS % No. NORMALIDAD 90 A 100 % 98 % 49 ANORMALIDAD - 90% 2 % 1 En la prueba de habla en ruido, el 98% obtuvo respuestas por encima del 90%, mientras que el 2% obtuvo porcentajes inferiores al rango permitido, evidenciándose dificultad para discriminar de manera adecuada el lenguaje que se presenta ante ruido de fondo. (Tabla 17) Tabla 18. Habla en el ruido oído izquierdo. RESPUESTAS % No. NORMALIDAD 90 A 100 % 100 % 50 ANORMALIDAD - 90% 0 % 0 En la prueba de habla en el ruido, el 100% de la población presentó valores dentro de parámetros normales. (Tabla 18) Tabla 19. Mensaje competitivo oído derecho. RESPUESTAS % No. NORMALIDAD 85 A 100 % 58 % 29 ANORMALIDAD - 85% 42 % 21 En la prueba de mensaje competitivo, el 58% obtuvo respuestas por encima del 85%, mientras que el 42% obtuvo porcentajes inferiores al rango permitido, evidenciándose dificultad para discriminar de manera adecuada y comprender una frase corta, que se presenta de manera simultanea en ambos oídos pero con diferente contenido fonético y semántico. (Tabla 19) Tabla 20. Mensaje competitivo oído izquierdo. RESPUESTAS % No. NORMALIDAD 85 A 100 % 70 % 35 ANORMALIDAD - 85% 30 % 15 En la prueba de mensaje competitivo, el 70% obtuvo respuestas por encima del 85%, mientras que el 30% obtuvo porcentajes inferiores al rango permitido, evidenciándose dificultad para discriminar de manera adecuada y comprender una frase corta, que se presenta de manera simultanea en ambos oídos pero con diferente contenido fonético y semántico. (Tabla 20) 43 UMBral científico 14 Tabla 21. Rangos frecuenciales oído derecho. RESPUESTAS % No. NORMALIDAD 85 A 100 % 86 % 43 ANORMALIDAD - 85% 14 % 7 En la prueba de rangos frecuenciales, el 86% obtuvo respuestas por encima del 85%, mientras que el 14% obtuvo porcentajes inferiores al rango permitido, evidenciándose dificultad para discriminar y comprender dos frases de diferente frecuencia simultáneas pero diferentes para cada oído con diferente contenido fonético y semántico. (Tabla 21) Tabla 22. Rangos frecuenciales oído izquierdo. RESPUESTAS % No. NORMALIDAD 85 A 100 % 90 % 45 ANORMALIDAD - 85% 10 % 5 En la prueba de rangos frecuenciales, el 90% obtuvo respuestas por encima del 85%, mientras que el 10% obtuvo porcentajes inferiores al rango permitido, evidenciándose dificultad para discriminar y comprender dos frases de diferente frecuencia simultáneas pero diferente para cada oído con diferente contenido fonético y semántico. (Tabla 22) Tabla 23. Rangos frecuenciales binauralidad. RESPUESTAS % No. NORMALIDAD 85 A 100 % 86 % 43 ANORMALIDAD - 85% 4 % 7 En la prueba de rangos frecuenciales a nivel binaural, el 86% obtuvo respuestas por encima del 85%, mientras que el 14% obtuvo porcentajes inferiores al rango permitido, evidenciándose dificultad para discriminar y comprender dos frases de diferente frecuencia simultáneas pero diferentes para cada oído con diferente contenido fonético y semántico. (Tabla 23) Tabla 24. Fusión binaural oído derecho. RESPUESTAS % No. NORMALIDAD 85 A 100 % 78 % 39 ANORMALIDAD - 85% 22 % 11 En la prueba de fusión binaural, el 78% obtuvo respuestas por encima del 85%, mientras que el 22% obtuvo porcentajes inferiores al rango permitido, evidenciándose dificultad para comprender en una frase larga el contenido semántico y fusionarlas entre si para lograr un significado coherente. (Tabla 24) 44 Universidad Manuela Beltrán Tabla 25. Fusión Binaural Oído Izquierdo. RESPUESTAS % No. NORMALIDAD 85 A 100 % 84 % 42 ANORMALIDAD - 85% 16 % � En la prueba de fusión binaural, el 84% obtuvo respuestas por encima del 85%, mientras que el 16% obtuvo porcentajes inferiores al rango permitido, evidenciándose dificultad para comprender en una frase larga el contenido semántico y fusionarlas entre si para lograr un significado coherente. (Tabla 25) Tabla 26. Fusión binaural binauralidad. RESPUESTAS % No. NORMALIDAD 85 A 100 % 66 % 33 ANORMALIDAD - 85% 34 % 17 En la prueba de fusión binaural, el 66% obtuvo respuestas por encima del 85%, mientras que el 34% obtuvo porcentajes inferiores al rango permitido, evidenciándose dificultad para comprender en una frase larga el contenido semántico y fusionarlas entre si para lograr un significado coherente. (Tabla 26) Tabla 27. Separación binaural oído derecho. RESPUESTAS % No. NORMALIDAD 90 A 100 % 90 % 45 ANORMALIDAD - 90% 10 % 5 En la prueba de separación binaural, el 90% obtuvo respuestas por encima del 90%, mientras que el 10% obtuvo porcentajes inferiores al rango permitido, evidenciándose dificultad para comprender una frase larga con contenido semántico dividido en dos segmentos simultáneospara cada oído. (Tabla 27) Tabla 28. Separación binaural oído izquierdo. RESPUESTAS % No. NORMALIDAD 90 A 100 % 74 % 37 ANORMALIDAD - 90% 26 % 13 En la prueba de separación binaural, el 74% obtuvo respuestas por encima del 90%, mientras que el 26% obtuvo porcentajes inferiores al rango permitido, evidenciándose dificultad para comprender una frase larga con contenido semántico dividido en dos segmentos simultáneos para cada oído. (Tabla 28) 45 UMBral científico 14 DISCUSION Y CONCLUSIONES A partir de los resultados obtenidos por el estudio se puede determinar que el mayor número de personas de la población evaluada se encuentra entre el rango de los 20-30 años de edad, prevaleciendo el genero femenino, quienes estudian y laboran como auxiliares y profesionales de odontología. Se evidencia en el estudio realizado a la población, que el tiempo de uso de la pieza de mano es proporcional a la edad de cada persona teniendo en cuenta el tiempo de formación profesional a nivel práctico y el desempeño a nivel laboral. De la población evaluada, con relación a la ocupación se evidencia que los profesionales de odontología son quienes se encuentran directamente expuestos al ruido producido por el uso de la pieza de mano ya que este instrumento es la principal herramienta de trabajo utilizada por los profesionales durante su jornada laboral, a diferencia de lo anteriormente mencionado los auxiliares se encuentran en menor proporción expuestos al ruido producido por la pieza de mano, alternando su labor profesional con otras actividades que se relacionan con su quehacer profesional. Del total de la población evaluada, teniendo en cuenta el tiempo laboral en horas y días y la relación con los resultados audiológicos se observa, que tanto oído derecho como izquierdo se encuentran afectados en la misma proporción, ya que los resultados son aproximadamente simétricos para ambos oídos en todas las pruebas realizadas, indicando que la exposición a ruido por la pieza de mano es ecuánime para ambos oídos; sin afectar la comunicación y el buen desempeño. El 22% de los odontólogos y auxiliares de odontología que hacen uso de la pieza de mano presentaron pérdida de la sensibilidad auditiva, aspecto que se correlaciona con los efectos del ruido a nivel auditivo, segùn lo menciona la NIOSH en el articulo la perdida del oído, , publicado en el año 2001, quien hace referencia a la importancia que tiene este aspecto a nivel de salud y seguridad ocupacional relacionada con el trabajo y con respecto al procesamiento auditivo de la información, entre el 10 y el 30% de la población presentaron dificultad en las diferentes pruebas, sin embargo se evidencia que la prueba en la que los usuarios tuvieron mayor habilidad fue la de habla en el ruido, encontrándose respuestas en un 100% y en la que mayor dificultad se evidencio fue en troqueas Dicóticas. Basados en la información recopilada, se puede determinar que la edad es un factor significativo, para establecer parámetros de normalidad en los profesionales de odontología y auxiliares, ya que se ven reflejados en las características auditivas, en el rango de edad de 41-50 años con un porcentaje del 12% quienes tuvieron algún tipo de dificultad en alguna de las pruebas audiológicas como en la otoscopia y audiometría con perdidas neurosensoriales leves que aunque no son tan significativas son respuestas posiblemente relacionadas con la edad y el tiempo laboral en la profesión, de la misma manera se observó mayor dificultad en el procesamiento de la información, lo que puede viablemente afectar la comunicación. La edad es un factor relevante que influye en el procesamiento de la información, ya que de acuerdo con Rivas en su libro Otología del año 1992, refiere que con el paso de la edad se van presentando cambios en el organismo como son la degeneración de las estructuras internas del cerebro las cuales van perdiendo la agilidad para cumplir las funciones que hacen posible la ejecución de diferentes acciones, esto debido a que se va dando una desmielinización neuronal que hace que los estímulos eléctricos se realicen de manera mas lenta dando respuestas tardías para cada una de las acciones necesarias para el buen desempeño fisiológico del organismo y de las funciones superiores; es así como en la investigación se evidencia que las personas que se encuentran en el mayor rango edad entre los 41-50 años que son el 12% de la población, son las que en algunos ítems de la prueba como separación binaural, fusión binaural y rangos frecuenciales, lograron respuestas dentro de un 70% sobre el 100% de normalidad, posiblemente por dificultades en cuanto a concentración, atención y memoria sin estar directamente relacionados con alteraciones de audición. 46 Universidad Manuela Beltrán Teniendo en cuenta lo mencionado anteriormente acerca de los factores que influyen en la ejecución de la prueba de procesamiento como son la concentración, memoria, atención se deduce que estos agentes pueden estar ligados a la exposición continua al ruido. De acuerdo con la OMS, el ruido puede actuar como estimulo de distracción, dependiendo de la característica del estimulo y también puede afectar el estado psicofisiológico del individuo, puesto que el sonido causa molestia, estrés, ansiedad, cansancio, cefalea, fatiga auditiva y dificultades en comunicación. Del 22% de la población que presentó hipoacusia neurosensorial, no se reporta algún grado de dificultad significativo lo que indica que posiblemente la audición no esta directamente relacionada con las respuestas arrojadas por cada una de las habilidades de Procesamiento Auditivo Central, igualmente en esta población se evidencia que el 100% de estas personas tienen mayor compromiso en las frecuencias agudas ya que son las primeras que se van deteriorando ante la exposición a ruido a nivel ocupacional. Basado en los aportes del Dr. Rivas en su libro Otología refiere que el ruido ejerce mayor efecto en la zona de la cóclea que esta encargada de recibir el sonido de frecuencias altas, encontrando los déficit mas graves en las frecuencia mas cercanas y extendiéndose progresivamente a el resto de las células que forman parte del oído interno; cuando el ruido actúa sobre las células nerviosas se genera un cambio en el ritmo de las corrientes bioeléctricas, generando un desequilibrio en las neuronas viéndose estas comprometidas y reflejadas en las células ciliadas externas que son las primeras que se encuentran directamente expuestas ante las ondas sonoras, siendo debilitadas y poco a poco se van deteriorando hasta perder totalmente su función. Según el reporte de los diferentes profesionales y auxiliares de odontología no se hace uso de algún tipo de protección auditiva, debido a que interfieren con el buen desempeño laboral y comunicativo, además de las funciones que deben realizar de manera conjunta con los demás profesionales y pacientes a diario. Según Zubick y Col. (1980), la exposición a ruido es simétrica para ambos oídos sin predominio hacia algún oído en particular, puesto que este es recibido de la misma manera por los canales auditivos, aspecto que fue corroborado en el presente estudio y que contradice datos arrojados por otros estudios. Teniendo en cuenta que hay pocas investigaciones y referencias teóricas acerca del procesamiento auditivo central y que solo se han encontrado algunas investigaciones realizadas por algunos pioneros en el campo, como lo son los Doctores Boca, Calero y Cassinari quienes desde 1954 se dedicaron a realizar estudios pero solo en pacientes con déficit o alteración a nivel del Sistema Nervioso central, dejando de lado estudios que puedan aportar referencias teóricas en pacientes normales, por ello se hace necesario investigar y demostrar que no solamente las personas que tienen algún tipo de alteración del sistema Nervioso Central son quienes tienen falencias para procesar la información;e igualmente en personas que no han presentado a lo largo de su vida alguna alteración a nivel periférico y central, han presentado problemas para procesar la información lo que puede ser posiblemente debido a una dificultad para comprender el mensaje que se esta trasmitiendo, o por alteraciones a nivel de tallo cerebral relacionadas con las funciones de la vía auditiva. En la investigación las personas que presentaron alguna disminución de la audición no mostraban algún tipo de alteración relevante de conducto auditivo externo, alteraciones de oído medio, alteraciones en la logoaudiometría, solamente se observó que ante los diferentes estímulos auditivos había cierta disminución mas no se correlacionaba con ningún otro tipo de alteración que pudiese demostrar que las perdidas estaban correlacionadas con factores diferentes a la exposición al ruido de la pieza de mano; sin embargo es importante tener en cuenta que las alteraciones a nivel de procesamiento de la información tienen una etiología no muy clara aún y que este estudio puede ser considerado como base para futuras investigaciones que busquen determinar si efectivamente el factor ruido puede ser considerado como agente influyente en el desempeño del procesamiento de la información. 47 UMBral científico 14 Es importante tener en cuenta este estudio para futuras investigaciones relacionadas con la directa influencia del ruido generado por la pieza de mano en el sistema auditivo, tanto a nivel periférico como central, con el fin dar apoyo a los diferentes programas de promoción y prevención generados por los programas de salud ocupacional en las empresas. Dentro de los factores que pudieron haber influido dentro de los resultados, se debe hacer referencia a aquellos que hacen parte directamente de la fuente tales como la intensidad en decibeles generada por cada una de las piezas de mano, puesto una maquina nueva genera menos ruido que aquellas que tienen un tiempo de uso mas prolongado, el mantenimiento de las misma también influye, puesto que el uso diario de cualquier maquinaria, puede generar desajuste y desgaste en algunas piezas, que con el tiempo puede llegar producir altos niveles de ruido. Otro de los factores que pudo influir en el estudio, fue el espacio en que se lleva a cabo el trabajo, puesto que si este es muy cerrado, puede llegar a generar mayores niveles de ruido y el número de piezas de mano funcionando a la vez dentro de un mismo espacio, puesto que allí se estaría hablando de un aumento significativo en cuanto a intensidad. BIBLIOGRAFÍA ASHA. 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