1 a OSTEOPOROSIS

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OSTEOPOROSIS	
  EN	
  LA	
  MUJER	
  JOVEN,	
  ¿EXISTEN	
  CONTRAINDICACIONES	
  AL	
  USO	
  DE	
  
ANTICONCEPCIÓN	
  HORMONAL?	
  
Dra	
  María	
  del	
  Pilar	
  Ahijado	
  Guzmán.	
  Reumatología	
  
Dra	
  Virginia	
  MarKn	
  Oliva.	
  Ginecología	
  y	
  Obstetricia	
  
	
   	
   INDICE	
  
•  INTRODUCCIÓN 
• DIAGNÓSTICO 
• TRATAMIENTO 
• CONCLUSIONES	
  
La osteoporosis es una enfermedad frecuente que aumenta 
el riesgo de fractura en todo el esqueleto 
•  Enfermedad sistémica del esqueleto caracterizada por una 
masa ósea baja y deterioro de la microarquitectura del tejido 
óseo, con el consiguiente aumento de la fragilidad ósea y una 
mayor susceptibilidad a las fracturas 
•  Se manifiesta típicamente cuando la pérdida ósea excede a la 
formación de hueso 
Boyle WJ, et al. Nature 2003;423: 337-342; 
World Health Organization. Technical Report Series 921. Prevention and Management of Osteoporosis: Report of a WHO Scientific Group. 2003. Disponible en http://www.who.int/
chp/topics/Osteoporosis.pdf Fecha de acceso: 12-Feb-2015 de acceso: 6Feb2014 
Normal 
"La osteoporosis es una de las enfermedades crónicas 
más frecuentes y debilitantes, además de un problema 
sanitario mundial." 
International Osteoporosis Foundation 
Osteoporosis 
"La osteoporosis afecta a millones de mujeres con alto 
riesgo de fracturas pudiendo producir consecuencias 
debilitantes y afectar su calidad de vida." 
Organización Mundial de la Salud 
Definición de osteoporosis: 
Anonymous (1993) Consensus development conference: diagnosis, prophylaxis, and treatment of osteoporosis. Am J Med 94:646–50 
La osteoporosis se caracteriza por una reducción de 
la masa ósea y una disrupción de la arquitectura del 
hueso que da lugar a un aumento de su fragilidad y 
del riesgo de fractura 
Concepto: El objetivo de la gestión de la 
salud ósea es minimizar el riesgo de fractura 
1.Caeiro JR et al. ECCEO 2013 Abstract P150. 2. Cole ZA et al. Current Rheumatology Reports 2008;10:92–96. 3. Keene GS et al. BMJ 1993;307:1248–1250. 	
  
4. Burge R et al. J Bone Min Res 2007;22:465–475 
▪  Más	
  del	
  50%	
  de	
  las	
  pacientes	
  con	
  movilidad	
  previa	
  
que	
  han	
  sufrido	
  una	
  fractura	
  de	
  cadera	
  no	
  podrán	
  
andar	
  sin	
  ayuda	
  al	
  cabo	
  de	
  1	
  año.3	
  
▪  Las	
  fracturas	
  de	
  cadera	
  representan	
  un	
  14%	
  de	
  las	
  
nuevas	
  fracturas	
  y	
  un	
  72%	
  de	
  los	
  costes	
  derivados	
  
de	
  fracturas.4	
   *Estudio Observacional sobre la carga de la fractura de 
cadera en España 
FACTORES DE RIESGO INDEPENDIENTES DE FRACTURA: 
Factores de riesgo: 
•  Edad 
• DMO baja 
•  Fracturas previas 
•  IMC bajo 
•  Antecedentes de fractura 
•  Antecedentes familiares de 
fractura de cadera 
•  Fumador activo 
•  Alto consumo de alcohol 
•  Artritis reumatoide 
•  Tratamiento con glucocorticoides 
Kanis JA, et al. Osteoporos Int. 2001;12:989-995. Kanis JA, et al. Osteoporos Int. 2001;12:417-427. Kanis JA, et al. Osteoporos Int. 2005;16:581-589. 
FRAX. Disponible en: http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=sp. Fecha de acceso: 26 Enero 2015 
Todos los factores de riesgo se suman a 
la probabilidad de fractura en 10 años que 
puede calcularse mediante FRAX® 
FACTORES DE RIESGO PARA PADECER OSTEOPOROSIS 
INDEPENDIENTES DE LA EDAD: 
• Trastornos de malabsorción: celiaquía, intolerancia a la lactosa, EII… 
• Desnutrición: trastornos de alimentación… 
• Tabaquismo, abuso de drogas, alcoholismo… 
• IMC<16. 
• Enfermedades inflamatorias: Artritis reumatoide, espondiloartropatías. 
• Endocrinopatías: Hipertiroidismo, Hiperparatiroidismo, hipogonadismo, 
hipopituitarismo, síndrome de Cushing, DM tipo I. 
• Enfermedades neuromusculares. 
• Alteraciones Hematopoyéticas: MM, linfoma, leucemia, mastocitosis sistémica, 
enfermedad de Gaucher y MTS óseas difusas. 
• Ca mama: tratamiento QT con antiestrogénico, inhibidores de aromatasa. 
• Periodo fértil breve: menarquia tardía, menopausia precoz incluyendo insuficiencia 
ovárica precoz, histerectomía y ooforectomía. 
• Nuliparidad. 
• Farmacos: corticoides, tiroxina, heparina, anticonvulsivantes, ciclosporina A, SSRI, 
IBP… 
• Histora familiar de fractura de cadera. 
• Fractura previa por fragilidad. 
Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis NOF 2014. http://nof.org/hcp/clinicians-guide. Fecha de acceso: 26 Enero 2015 
¿CUÁNDO HACER DEXA? 
•  En todas las mujeres a partir de los 65 años. 
•  En mujeres posmenopáusicas con factores de riesgo. 
•  En mujeres posmenopáusicas con fractura no vertebral en edad 
adulta. 
•  En personas con factores de riesgo de padecer osteporosis 
independientemente de la edad. 
Además se debe completar con estudio analítico con hemograma, 
bioquimica con calcio, fósforo, FA, 25OH vitamina D, PTH, TSH, 
EEF, calciuria de 24h. 
CAMBIO	
  DE	
  PARADIGMA	
  EN	
  EL	
  DIAGNÓSTICO	
  
Y	
  EL	
  MANEJO	
  DE	
  
LA	
  PACIENTE	
  CON	
  OSTEOPOROSIS	
  
La incidencia de fracturas osteoporóticas se correlaciona con la 
pérdida progresiva con la edad del hueso trabecular y cortical1-4 
Mayor incidencia inicial 
de fractura vertebral 
correlacionada con la 
pérdida ósea trabecular 
más temprana.1 
Mayor incidencia 
posterior de fractura de 
cadera correlacionada 
con la acumulación de 
la pérdida ósea cortical 
y trabecular.1 
1. Sambrook P & Cooper C. Lancet 2006;367:2010–2018. 2. Johnell O & Kanis JA. Osteoporos Int 2006;17:1726–1733. 3. Kanis JA et al. Osteoporos Int 2005;16:229–238. 
4. Dempster DW. Primer on the metabolic bone diseases and disorders of bone metabolism. 6th ed. 2006; p.7–11. 
¿Hacia dónde vamos? 
El diagnóstico clínico de la Osteoporosis: posicionamiento de grupo de 
trabajo de la National Bone Health Alliance1 
•  El diagnóstico de osteoporosis debe hacerse en mujeres postmenopáusicas y 
hombres de 50 años o más en cualquiera de los siguientes supuestos: 
•  T‐score ≤ - 2,5 en columna lumbar o cadera 
•  Fractura de cadera, con o sin evaluación de DMO 
•  Fractura vertebral, de humero proximal, pelvis o fractura distal de antebrazo durante 
la osteopenia 
•  Puntuación del FRAX que cumpla o exceda los puntos de corte para el tratamiento 
de la guía NOF, en un paciente con osteopenia 
1. F. S. Siris et al. Osteoporos Int. May 2014; Volume 25, Issue 5, pp 1439-1443 
TRATAMIENTO	
  DE	
  LA	
  OSTEOPOROSIS	
  
¿Cuando iniciar tratamiento? 
1. F. Cosman et al. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Osteoporos Int. 2014; 25(10): 2359–2381. 
RECOMENDACIONES PARA TRATAR LA OSTEOPOROSIS1 
•  Todas las mujeres con T-score de DMO menor o igual a -2.5 en 
columna lumbar o cuello de fémur o cadera. 
•  Todas las mujeres que hayan tenido una fractura osteoporótica en 
columna o cadera. 
•  Todas las mujeres postmenopáusicas con una T-score entre -1.0 y -2.5 
si tienen menopausia precoz y/o factores de riesgo. 
•  En pacientes menores de 50 años con Z-score menor o igual a -2.0 y 
factores de riesgo. 
•  Pacientes que presentan un riesgo de sufrir fractura que justifica el 
tratamiento como la utilización de corticoides. 
Treat to target 
•  De momento, no existen recomendaciones claras que indican cuando el 
tratamiento ha reducido el riesgo de fractura a un nivel deseable. 
•  Algunos pacientes con bajo riesgo de fractura están siendo tratados durante 
más tiempo del necesario, mientras que muchos en alto riesgo no están 
tratados o han discontinuado el tratamiento. 
•  Se recomienda la creación de un grupo de trabajo para explorar la posibilidad 
de establecer objetivos de tratamiento en osteoporosis. 
Lewiecki EM et al. J. Clin Endocrin Metab. 2013;98(3):946-953. 
Treat to target 
Cummings SR et al. J Boe Miner Res. 2013;28(3):433-438 
•  Las decisiones sobre el cambio o discontinuación de un tratamiento, podrían 
basarse en alcanzar un objetivo asociado a un nivel de riesgo de fractura 
aceptable, en lugar de la duración o el fallo terapéutico de éste.•  Se propone establecer objetivos de tratamiento basados 
en a DMO o en el riesgo de fractura. 
•  Las decisiones para individualizar el tratamiento se basan en la probabilidad 
de conseguir los objetivos propuestos. 
•  El resultado podría llevar a un uso más racional y efectivo de la amplia 
variedad de tratamientos. 
RECOMENDACIONES GENERALES PARA PACIENTES CON 
OSTEOPOROSIS 
•  Realizar una dieta adecuada en calcio y vitamina D. 
 El calcio necesario es el equivalente a algo más de un litro de leche al 
día. Se puede cambiar parte de ésta por otros lácteos. Pueden ser 
desnatados para evitar la hipercolesterolemia. Los frutos secos, las 
verduras y los pescados también son ricos en calcio. 
•  Tomar el sol en partes descubiertas del cuerpo con moderación, 
durante 20 minutos al día aproximadamente. 
•  Evitar el sedentarismo. Practicar regularmente ejercicio físico adaptado 
a su edad. Entre ellos: caminar más de media hora al día, pilates, 
natación… 
•  Abstinencia del hábito tabáquico y evitar el consumo de alcohol. 
RECOMENDACIONES GENERALES PARA PACIENTES CON 
OSTEOPOROSIS 
• No abandonar la medicación para la osteoporosis que le haya pautado su 
médico. 
• Evitar las fracturas: 
1.  Analizar todos aquellos obstáculos y situaciones que provocan riesgo 
de caerse. 
2.  Tener precaución con las aceras en mal estado y los desniveles en la 
calzada. 
3.  Mantener buena iluminación en toda la casa. 
4.  Revisar periódicamente la graduación de la vista. 
5.  Utilizar zapatos con suela antideslizante. 
6.  Tener precaución con el uso de medicamentos que puedan provocar 
somnolencia. 
7.  Utilizar bastón o muleta si presenta inestabilidad para la marcha. 
8.  No sobrecargar la columna. Evitar pesos, giros y movimientos bruscos. 
Mantener la espalda erguida en los asientos. 
CLASIFICACIÓN FÁRMACOS TTO OSTEOPOROSIS 
ANTIRRESORTIVOS 
THS 
SERMs 
Bifosfonatos 
Denosumab 
Análogos PTH 
ACCIÓN MIXTA 
Ranelato de estroncio 
OSTEOFORMADORES 
¿Qué tratamiento escoger? 
Postmenopáusica con sintomatología climatérica intensa, candidata a THS: 
THS 
Las dosis de THS actualmente utilizadas (0.5-1 mg) probablemente NO son 
suficientes para prevenir/tratar osteoporosis. 
Posible efecto rebote (nueva “pérdida acelerada masa ósea”) tras suspender 
THS. 
Com. 
Menopausia precoz: THS o anticonceptivos orales 
 Salvo que exista contraindicación Com. 
Postmenopáusica “joven” sin sintomatología climatérica intensa, 
Inicio de la Osteoporosis a cualquier edad o tras 5 años con Bifosfonatos: 
 SERM 
 Contraindicados si antecedentes de trombosis. 
Bazedoxifeno (SERM de 3 generación) 20mg/día a cualquier hora. 
Efecto sobre fracturas vertebrales y no vertebrales. 
Perfil favorable en mama y endometrio. 
Datos de eficacia, tolerabilidad y seguridad mantenidas a 7 años. 
Com. 
¿Qué tratamiento escoger? 
Postmenopáusica : 
-Bifosfonatos: 
Posibilidad de dosis semanal/mensual/trimestral/anual. 
Rápido inicio de efecto protector (6 primeros meses). 
Actua sobre hueso trabecular. 
Ac. Alendrónico previene fractura vertebral y de cadera. 
Ac.Risedrónico y Zoledrónico previene fractura vertebral y no vertebral. 
Ac. Ibandrónico previene sólo fractura vertebral, no de cadera. 
Problemas: Intolerancia gástrica. Absorción muy limitada: requerimientos especiales (estar 
en ayunas, permanecer en ortostatismo 30 min…). 
Efectos secundarios: osteonecrosis de maxilar, fracturas atípicas (más frecuentes tras 
8-10 años de tto, poco riesgo antes de los 5 años). 
Tras interrumpir tto (“vacaciones terapéuticas”) se mantiene efecto protector 1-2 años. 
Se puede reintroducir tto (incluso un bifosfonato de nuevo) tras 1-3 años sin tratamiento. 
Com. 
Com. 
¿Qué tratamiento escoger? 
Postmenopáusica: 
-Denosumab: 
Posible uso primario como alternativa a bifosfonatos. 
Actua sobre hueso trabecular y cortical. 
Disminuye la incidencia de nuevas fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera. 
No necesita ajuste de dosis en insuficiencia renal. 
Existen datos de seguridad y tolerabilidad con 8 años de experiencia clínica (Estudio 
FREEDOM). 
Ha demostrado aumento consistente de la DMO comparado con los bifosfonatos orales en 
todas las localizaciones medidas (CL, cadera total y radio distal). 
Efectos secundarios: osteonecrosis maxilar, hipocalcemia. 
Com. 
Com. 
¿Qué tratamiento escoger? 
Com. 
“Alto” riesgo de fractura, no mejoría con el tto actual, progresión de la 
osteoporosis: 
-Análogos PTH: Teriparatida 
 
Disminuye rápidamente el riesgo de fractura vertebral, no de cadera. 
Los beneficios son mayores si se completan los 24 meses permitidos y disminuyen tras la 
retirada del tratamiento. 
Osteporosis severa que no puedan utilizar otras alternativas terapéuticas: 
-Ranelato de Estroncio: 
Prevención de fracturas vertebrales y no vertebrales. 
Contraindicado en pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica, enfermedad 
arterial periférica, o patología cerebrovascular, así como HTA no controlada. 
Necesaria la monitorización CV durante el tto (EMA, feb 14). 
Com. 
¿Qué tratamiento escoger? 
Mujeres premenopáusicas: 
En osteoporosis en mujeres premenopáusicas no hay estudios. 
Se debe individualizar el tratamiento según la causa, la gravedad del caso, etc. 
-Anorexia nerviosa, amenorrea: 
Ganancia peso. Recuperar ciclo menstrual. Calcio y vit D. 
-Ca mama: 
Acido zoledrónico, denosumab. 
-Tto con glucocorticoides: 
Bifosfonatos. 
-Hipogonadismo: 
Terapia sustitutiva. 
Com. 
SEGURIDAD	
  EN	
  EL	
  TRATAMIENTO	
  DE	
  LA	
  
OSTEOPOROSIS	
  POSMENOPÁUSICA	
  
Fracturas Femorales Atípicas 
ASBMR Task Force Report. J Bone Miner Res 2010;25:2267-94 
4% de las fracturas de fémur son 
subtrocantéreas 
Fracturas transversales 
• Generalmente sin caída 
•  A menudo bilaterales 
•  La relación con los bifosfonatos no está 
firmemente establecida 
Factores de riesgo: déficit de Vitamina D, 
glucocorticoides, tratamiento prolongado con 
bifosfonatos 
Tan CH et al. Osteoporos Int 2011;22:2211-2 
Fractura atípica subtrocantérea en pacientes no tratados con 
bifosfonatos 
4/50 casos de fractura femoral atípica 
Hipocalcemia sintomática severa en pacientes tratados con 
denosumab 
1. Routine pharmacovigilance in 2011 
Geller M et al. 2014; J Bone Miner Res; 29 (Suppl 1):S113; FR0388 
•  8 casos comunicados de hipocalcemia sintomática severa 
confirmada médicamente1 con síntomas de tetania o convulsiones. 
•  La mayoría ocurrieron en los 30 días post dosis de denosumab y 
 respondieron a la administración de calcio/vitamina D. 
•  7 de 8 pacientes tenían insuficiencia renal crónica, factor de riesgo 
de hipocalcemia. 
Balance riesgo-beneficio 
•  Positivo para todos los fármacos. 
•  Beneficio >>>>> Riesgo. 
•  Incidencia de complicaciones serias es muy baja. 
• Respetar las contraindicaciones mejora el balance. 
Conclusiones 
•  Es importante conocer las contraindicaciones y posibles 
efectos adversos. 
•  El riesgo de no tratar es superior al de tratar en términos de: 
– Morbilidad 
– Mortalidad 
– Impacto sanitario y social 
CUMPLIMIENTO EN EL TRATAMIENTO 
DE LA 
OSTEOPOROSIS POSMENOPÁUSICA 
Premisa 
«Si no se toma, no tiene efecto» 
Prudencia	
  y	
  Jus.cia	
  y	
  seis	
  sabios	
  an.guos.	
  1478.	
  Pietro	
  	
  Perugino	
  
Muchos pacientes dejan de tomar bifosfonatos orales poco 
después de empezar el tratamiento 
Weycker D, et al. Osteoporos Int. 2006;17:1645-1652. 
Meses	
  desde	
  el	
  inicio	
  del	
  tratamiento	
  
100	
  
80	
  
60	
  
40	
  
20	
  
0	
   3	
   6	
   9	
   12	
  
Po
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es
	
  
36	
  
Reducción rápida de la adherencia 
Continuación en la reducción de la 
adherencia 
Adecuado Cumplimiento y Persistencia 
reduce el riesgo de fracturas 
Caro JJ. Osteoporos Int. 2004;15(12):1003-8 
* Alta adherencia = medicación disponible para cubrir > 80% del tiempo p<0,005 frente a pacientes con baja adherencia 
Pacientes	
  con	
  alta	
  adherencia*	
  
Ra
]
o	
  
de
	
  a
m
en
az
a	
  
de
	
  r
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de
	
  fr
ac
tu
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s	
  	
   	
  Reducción	
  del	
  16%	
  
en	
  el	
  porcentaje	
  de	
  
fracturas	
  
Pacientes	
  con	
  baja	
  adherencia	
  
Factores que afectan al cumplimiento 
Sociales y económicos 
Coste del tratamiento 
Falta soporte social 
Nivel bajo 
Relacionados con la enfermedad 
Falta de síntomas 
Proceso crónico 
Relacionados con el tratamiento 
Complejidad de los tratamientos 
Duración del tratamiento 
Falta de beneficio inmediato 
Efectos adversos 
Precisa cambio en el estilo de vida 
Relacionados con la paciente 
Falta de conocimiento de la 
necesidad de tratar 
Falta percepción riesgo de fractura 
Dificultad para entender y seguir 
instrucciones 
Sistema de salud 
Falta de información sobre 
enfermedad 
Falta de refuerzo positivo 
Materiales educativos poco 
apropiados 
Percepción de la paciente 
La osteoporosis es una enfermedad crónica, asintomática: “Yo no estoy 
enferma” 
Algunos medicamentos para la osteoporosis se asocian con efectos 
adversos que pueden tener como resultado el abandono del 
tratamiento. “Me sienta fatal” 
Regímenes de dosis complejos e inadecuados. “Se me olvida” 
Pensamientos y expectativas de los pacientes sobre su salud. “¿Para 
que dice que es esto?” 
Estrategias 
•  Implicar	
  a	
  la	
  familia	
  	
  
•  Ofrecer	
  ayudas	
  (calendarios,	
  
pegaHnas,	
  avisadores…)	
  
•  Preguntar	
  por	
  el	
  cumplimiento	
  en	
  
cada	
  visita	
  
•  Disponibilidad	
  de	
  consultar	
  los	
  
problemas	
  	
  
•  Implicación	
  del	
  médico	
  de	
  
Atención	
  Primaria	
  	
  
Las pacientes prefieren opciones 
de dosis menos frecuentes a dosis diarias 
Simon JA, et altri. J Clin Ther 2002;24:1871–6 
Kendler D, et altri. Maturitas 2004;48:243–51 
Semanales 
Diarias 
P
re
fe
re
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la
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pa
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te
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(%
) 
P
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te
s 
(%
) 
Conclusiones 
•  Prestar mayor atención al cumplimiento y persistencia del 
tratamiento. 
•  Si no es el adecuado: emplear estrategias para su 
mejora. 
•  Valorar la ampliación del intervalo entre pautas. 
CONCLUSIONES 
Sánchez-Borrego R, Coronado P, Pérez-López FR. Responding to Menopause. Answer to Emergent Controversies. The Spanish Menopause Society and Women’s Health. 
Climacteric. 2011 June; 14(Supl 1):44. 
Cambios clave en la última década 
• Mayor atención a la repercusión clínica de las 
fracturas por fragilidad. 
• Mayor atención al vacío de atención que existe 
en la identificación y tratamiento de las 
personas de alto riesgo. 
Lewiecki EM, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2013; 98:946-953. 
Díez-Perez A, et al. Osteoporos Int. 2012; 23(12):2769-2774. 
Cummings SR, et al. JBMR. 2013; 28:433-438. 
Conceptos emergentes en osteoporosis 
• Desafíos en la implementación y 
mantenimiento de la terapia de la 
osteoporosis 
• Treat-to-target 
• FarmaGenómica 
Lewiecki EM, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2013; 98:946-953. 
Díez-Perez A, et al. Osteoporos Int. 2012; 23(12):2769-2774. 
Cummings SR, et al. JBMR. 2013; 28:433-438. 
Conceptos emergentes en osteoporosis 
• Desafíos en la implementación y 
mantenimiento de la terapia de la 
osteoporosis. 
• Treat-to-target. 
• FarmaGenómica.