Aspectos Endocrinológicos da Patologia Ovárica

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ANALES de PEDIATRÍA
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1695-4033/$ - see front matter © 2009 Asociación Española de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
PUBLICACIÓN OFICIAL
DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA
DE PEDIATRÍA (A.E.P.)
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XXXI CONGRESO 
DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA 
DE ENDOCRINOLOGÍA PEDIÁTRICA
Alicante, 6-8 de mayo de 2009
Volumen 70 • Especial Congreso 4
Mayo 2009 
An Pediatr (Barc). 2009;70(Espec Cong 1):31-5
Correo electrónico: jduenas@meditex.es
MESA REDONDA. ASPECTOS ENDOCRINOLÓGICOS DE LA PATOLOGÍA OVÁRICA
Semiología y exploración ginecológica en la infancia y adolescencia
J.L. Dueñas Díez
UGC/Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Universitario Virgen Macarena, Universidad de Sevilla, 
Servicio Andaluz de Salud, Sevilla, España
Semiología del aparato genital femenino
Los síntomas que con mayor frecuencia se relacionan con la 
patología del aparato genital durante la infancia y la adoles-
cencia de la mujer son el dolor pélvico, la leucorrea, el pru-
rito y el sangrado.
Dolor pélvico
El dolor pélvico agudo se defi ne, de forma arbitraria, como el 
que tiene menos de una semana de duración, por su intensidad 
constituye una urgencia, suele tener un carácter progresivo y se 
acompaña con mucha frecuencia de otros síntomas asociados 1. 
Cuando el dolor pélvico tiene una duración superior a 3 meses 
se considera crónico. Las causas de dolor pélvico pueden ser 
debidas a la existencia de patología extragenital y tener como 
origen el aparato gastrointestinal (apendicitis, gastroenteritis, 
enfermedad de Chron u obstrucción intestinal, como causas de 
dolor pélvico agudo o estreñimiento, presencia de fecalomas, 
diverticulitis, alergias alimentarias o colon irritable como cau-
sas frecuentes de dolor crónico), el aparato urinario (cistitis, 
uretritis, pielonefritis o infecciones crónicas del tracto uri-
nario), el sistema osteoarticular, ser de origen psicológico o 
 incluso una manifestación de abusos sexuales. Las causas rela-
cionadas con el aparato genital son en muchos casos comunes 
para el dolor pélvico agudo y el crónico, como la dismenorrea, 
el dolor ovulatorio, la presencia de quistes del cuerpo lúteo, 
tumores y quistes del ovario, endometriosis, malformaciones 
congénitas del aparato genital, enfermedad pélvica infl amato-
ria, infecciones genitales y algunas complicaciones de la gesta-
ción, como el aborto o el embarazo ectópico.
Leucorrea y prurito
Con mucha frecuencia, en la recién nacida, se observa la 
emisión de un exudado blanquecino, de aspecto mucoso y 
sin olor, de una semana de duración que es debido al cese 
de la infl uencia de los estrógenos maternos que actuaban 
durante la vida intrauterina. Incluso en ocasiones puede 
 tener un aspecto sanguinolento. Durante la pubertad co-
mienza a aparecer un exudado vaginal en respuesta al in-
cremento en esta etapa de los estrógenos circulantes. Puede 
ser incluso abundante antes de la menarquia y está com-
puesto de células vaginales descamadas, trasudado vaginal 
y moco endocervical. En ambos casos se considera fi siológi-
co y no requiere ni examen clínico ni tratamiento.
Por el contrario, la presencia de leucorrea, término que 
defi ne alteraciones tanto cuantitativas como cualitativas 
(aspecto, coloración, olor) del exudado vaginal, puede ser 
el resultado de diferentes patologías, como la presencia de 
cuerpos extraños en la vagina, síntoma de abusos sexuales, 
infecciones (vulvovaginitis, infecciones de transmisión 
sexual, vulvitis) y traumatismos genitales, patología uretral, 
pubertad precoz, tumores (hemangioma vulvar, sarcoma bo-
trioides) o incluso tener un origen iatrogénico.
El prurito suele ser un síntoma que con frecuencia acom-
paña a la leucorrea, especialmente en las infecciones geni-
tales de los tramos inferiores del aparato reproductor. 
También puede ser un síntoma aislado causado por la exis-
tencia de patología infecciosa local (oxiuros, pediculosis, 
candiasis), distrofi as vulvares o enfermedades sistémicas, 
como las alteraciones del metabolismo hidrocarbonato, dé-
fi cits vitamínicos, enfermedades carenciales, alergias, etc.
32 Dueñas Díez JL
Sangrado
Hasta la aparición de la menarquia cualquier sangrado debe 
considerarse intempestivo y susceptible de ser evaluado y, 
en muchas ocasiones, investigado. Durante la etapa prepu-
beral las causas orgánicas más frecuentes son las lesiones 
vulvo-vaginales, la presencia de cuerpos extraños en la vagi-
na, la pubertad precoz y la existencia de algunos tumores 
raros, pero muy específi cos de esta etapa de la vida, como 
son los hemangiomas del área genital, neoplasias, como el 
sarcoma botrioides, los tumores de las células germinales 
del ovario, el rabdomiosarcoma y el adenocarcinoma de cé-
lulas claras de la vagina, observado este último con frecuen-
cia en las hijas de mujeres tratadas con dietil-estil-bestrol 
durante el embarazo. No hay que olvidar las causas iatrogé-
nicas, la mayor parte de las veces relacionadas con la admi-
nistración accidental de estrógenos por vía tópica, los abusos 
sexuales, los traumatismos, que en casos graves como empa-
lamientos pueden dar lugar a lesiones internas que afecten a 
la vagina, el intestino, la vejiga en incluso a la cavidad peri-
toneal, y en ocasiones el prolapso de la uretra.
En la adolescente el sangrado con mucha frecuencia es de 
carácter cíclico y directamente relacionado con el ciclo 
menstrual por lo que deberá, en estos casos, considerarse 
una alteración menstrual.
Ciclo menstrual y alteraciones menstruales 
en la adolescencia
El ciclo menstrual normal viene determinado, desde el pun-
to de vista clínico, por 3 parámetros relacionados entre sí: 
la duración del sangrado menstrual, su intensidad y el inter-
valo medio de tiempo que transcurre entre 2 menstruacio-
nes. Actualmente, se aceptan como parámetros de 
normalidad una duración del sangrado de 2 a 6 días, una 
cantidad de fl uido menstrual que oscila entre 30 y 80 ml por 
ciclo 2 y un intervalo de tiempo entre 2 menstruaciones que 
varía en un rango entre 21 y 35 días, aunque durante el pri-
mer año post-menarquia se acepta como intervalo normal el 
comprendido entre 21 y 45 días 3. La modifi cación de cual-
quiera de estos parámetros puede dar lugar a diferentes ti-
pos de alteraciones menstruales, bien por exceso o por 
defecto.
La nomenclatura utilizada para defi nir los diferentes tipos 
o formas clínicas de las alteraciones menstruales es, en oca-
siones, confusa ya que algunos términos se utilizan, depen-
diendo del autor, para defi nir distintos tipos de alteraciones 
menstruales. Con objeto de evitar errores de interpretación 
adoptaremos las defi niciones que establece la Sociedad Es-
pañola de Ginecología y Obstetricia (SEGO) a través de sus 
protocolos 3,4.
Las alteraciones menstruales por defecto son: la ameno-
rrea, que se defi ne como la ausencia de sangrado menstrual. 
Puede ser primaria, cuando no ha existido ninguna expe-
riencia menstrual previa, o secundaria, cuando la adoles-
cente ha tenido al menos una menstruación (menarquia) y 
no vuelve a hacer su aparición en un período superior a 
6 meses. La oligomenorrea hace referencia a una alteración 
de ritmo menstrual en la que los ciclos tienen una duración 
superior a 45 días e inferior a 6 meses 4. Finalmente, el tér-
mino hipomenorrea define menstruaciones en las que la 
cantidad de sangrado menstrual es inferior a 30 ml.
Las manifestaciones o formas clínicas de las alteraciones 
menstruales por exceso son: la polimenorrea, la proiomeno-
rrea, la hipermenorrea, la menorragia y la metrorragia.
Los términos polimenorrea y proiomenorrea 3 se utilizan 
actualmente como sinónimos para defi nir aquellas altera-
ciones menstruales que cursan con un intervalo entre 
2 menstruaciones inferior a 21 días. Ambos términos en ori-
gen expresaban conceptos diferentes. El término “proiome-
norrea” se reservaba para definirel “acortamiento del 
intervalo menstrual” 5, mientras que “polimenorrea” expre-
saba el “exceso de duración del número de días de sangrado 
menstrual”. Sin embargo, el empleo en los países anglosajo-
nes del término “polymenorrhea” para referirse al acorta-
miento del intervalo entre 2 menstruaciones 6 hizo que en 
los países castellano-parlantes polimenorrea se hiciera sinó-
nimo de proiomenorrea y este último se abandonase. Aun-
que actualmente pueden emplearse ambos términos como 
sinónimos, para evitar equívocos se tiende a emplear “acor-
tamiento del ciclo” para definir este tipo de alteración 
menstrual por exceso.
El término hipermenorrea expresa un incremento de la 
cantidad de sangrado menstrual superior al normal, esti-
mado en 80 ml/ciclo 2. Menorragia se reserva para expresar 
las alteraciones que cursan con un intervalo normal, pero 
asociado a un incremento de la cantidad y de la duración 
del sangrado. Aunque estos términos no generan confusión, 
sí pueden resultar difíciles de recordar para aquellos pro-
fesionales de la salud que no están específi ca y directa-
mente relacionados con la salud femenina, por lo que en 
muchos ámbitos profesionales se emplean los términos, 
menos académicos pero mucho más prácticos, “sangrado 
menstrual excesivo” o “exceso de sangrado menstrual”. Fi-
nalmente, la metrorragia defi ne a cualquier sangrado irre-
gular (tabla I).
Alteraciones menstruales por defecto
En conjunto el 75 % de las adolescentes presentan proble-
mas asociados a la menstruación que constituyen el motivo 
más frecuente de consulta médica 7 en esta etapa de la vida. 
La pérdida de peso, el ejercicio físico y los trastornos de la 
alimentación son los factores etiológicos más importantes 
de la amenorrea secundaria y de la oligomenorrea 8.
Alteraciones menstruales por exceso
De forma general las alteraciones menstruales por exceso 
pueden dividirse en dos grandes grupos, las que tienen un 
origen orgánico y las funcionales.
Durante la adolescencia las causas orgánicas que con ma-
yor frecuencia dan lugar a alteraciones menstruales por ex-
ceso son: las complicaciones de la gestación, algunas 
endocrinopatías (hipotiroidismo, hiperplasia suprarrenal 
congénita y síndrome de Cushing), algunos tumores funcio-
nantes del ovario, fundamentalmente los tecomas y los tu-
mores de células de la granulosa, las alteraciones de la 
coagulación (púrpura trombocitopénica idiopática, enfer-
medad de von Villebrand, enfermedad de Glanzmann, ane-
mia de Fanconi y talasemia) y, finalmente, la iatrógena 
derivada del empleo de cosméticos, anabolizantes, corticoi-
des, contraceptivos hormonales y otras terapias con hormo-
nas esteroideas (tabla II).
Semiología y exploración ginecológica en la infancia y adolescencia 33
Las alteraciones menstruales por exceso durante la ado-
lescencia son de causa funcional en el 75 % de los casos. 
A todas ellas, independientemente de la forma clínica (po-
limenorrea, proiomenorrea, hipermenorrea o menorragia), 
se las agrupa bajo el término común de “hemorragia ute-
rina disfuncional” (HUD), que se debe a la existencia de 
ciclos anovuladores o a alteraciones de la función del 
cuerpo lúteo, ambas situaciones muy frecuentes en esta 
etapa por la propia inmadurez del eje hipotálamo-hipófi -
sis-ovario. Entre el 10 y el 15 % de todas las mujeres que 
acuden a una consulta de ginecología presentan una HUD, 
pero donde su diagnóstico es más frecuente es en las ado-
lescentes 9. Atendiendo a su etiología, las HUD pueden cla-
sifi carse en: anovulatorias, en las que la hemorragia se 
produce como consecuencia de un estímulo prolongado de 
los estrógenos sobre el endometrio, en ausencia de pro-
gesterona. Ésta es la causa más frecuente durante la ado-
lescencia, siendo su principal manifestación clínica la 
menorragia o el sangrado menstrual excesivo. El otro gru-
po son las ovulatorias, en las que la hemorragia es causa-
da, generalmente, por una insufi ciencia del cuerpo lúteo. 
La producción reducida de estrógenos y de progesterona, 
durante la segunda mitad del ciclo menstrual, condiciona 
también una duración de éste anormalmente corta. Suele 
manifestarse clínicamente como un acortamiento del ci-
clo, precedido o no, por un pequeño sangrado (spötting) 
premenstrual y presentarse con frecuencia en las adoles-
centes en una segunda etapa, una vez adquiridos los ciclos 
ovulatorios. El principal factor etiológico, en ambos casos, 
es la inmadurez del eje hipotálamo-hipófi sis-ovario, espe-
cialmente en los primeros 18 meses tras la menarquía 9,10 
en los que la HUD es, en el 70 % de los casos, causada por 
ciclos anovulatorios. De hecho, se ha observado que son 
anovulatorios entre el 55 y el 82 % de todos los ciclos en 
las adolescentes que se encontraban en los 2 primeros 
años posmenarquia, entre el 30 y el 55 % cuando el período 
de tiempo transcurrido se situaba entre los 2 y los 4 años, 
e incluso se detectaba en el 20 % de las jóvenes que habían 
sobrepasado los cinco años post-menarquía 11. Las HUD de 
las adolescentes, secundarias a una insufi ciencia del cuer-
po lúteo, son mucho menos frecuentes y suelen aparecer 
en una fase de la adolescencia más tardía que las causadas 
por los ciclos anovulatorios 12.
En la HUD se plantea una importante cuestión cuya res-
puesta puede condicionar el tratamiento. En una alteración 
menstrual por exceso de causa funcional en una adolescen-
te, ¿hasta dónde llega la fi siología y dónde comienza la pa-
tología? La respuesta va a depender siempre del impacto 
sistémico individual que tiene el sangrado, lo que nos con-
ducirá a adoptar posturas intervencionistas, desde el punto 
Tabla I Clasifi cación de las alteraciones menstruales en la adolescente
 Tipo de alteración menstrual Características
Por defecto: Amenorrea Ausencia de menstruación
 Primaria Sin experiencia menstrual previa
 Secundaria Al menos una menstruación previa
 Oligomenorrea Ciclos de una duración superior a 45 días e inferior a 6 meses
 Hipomenorrea Cantidad de sangrado menstrual inferior a 30 ml/ciclo
Por exceso: Polimenorrea, proiomenorrea Intervalo menstrual inferior a 21 días
 o ciclos acortados 
 Hipermenorrea* Cantidad de fl uido menstrual superior a 80 ml/ciclo
 Menorragia* Asociación de hipermenorrea y polimenorrea
 Metrorragia Sangrado irregular
*Ambos términos podrían sustituirse por “exceso de sangrado menstrual”.
Tabla II Etiopatogenia del sangrado intempestivo 
en las niñas y las adolescentes
 Etapa prepuberal Adolescencia
Vulvovaginitis Gestación
Cuerpos extraños Endocrinopatías (Cushing, 
hipotiroidismo, hiperplasia 
suprarrenal congénita)
Pubertad precoz Alt. coagulación (púrpura 
trombocitopénica idiopática, 
enfermedad de Von Villebrand, 
enfermedad de Glanzmann, 
anemia de Fanconi 
y talasemia)
Yatrogenia (esteroides) Yatrogenia (cosméticos, 
anabolizantes, corticoides, 
anticonceptivos hormonales, 
hormonas esteroideas)
Abusos sexuales Tumores del ovario (tumores 
funcionantes del ovario: 
tecomas, tumores de las 
células de la granulosa)
Traumatismos
Prolapso uretral
Tumores (hemangiomas, 
rabdomiosarcoma, 
adenocarcinoma de 
células claras de vagina, 
tumores de las células 
germinales del ovario)
34 Dueñas Díez JL
de vista terapéutico, en aquellos casos en los que el sangra-
do plantee un compromiso sistémico y a adoptar una actitud 
expectante, sin intervencionismo, en el caso contrario.
Exploración genital en la infancia 
y en la adolescencia
En la práctica, cuando tenemos que evaluar un cuadro clíni-
co en una niña o en una adolescente que presenta alguno de 
los síntomas analizados, el primer paso siempre es realizar 
una anamnesis exhaustiva. La información debe obtenerse, 
en la medida de lo posible, directamente de la propia pa-
ciente y en el caso de las adolescentes sin la presencia de 
adultos que puedan condicionar las respuestas, especial-
mente en las cuestiones relacionadas con la esfera sexual y 
reproductiva. Hay que incidir especialmente en los antece-
dentes familiares de cáncerde mama y ovario, en las con-
ductas de riesgo de infecciones de transmisión sexual, los 
tratamientos farmacológicos, especialmente los relaciona-
dos con las hormonas esteroideas, y precisar con detalle las 
características de los síntomas predominantes (momento de 
aparición, intensidad, duración, cronología, relación o no 
con el ciclo o con el coito). Al fi nalizar la anamnesis es reco-
mendable elaborar las hipótesis diagnósticas que puedan 
perfi lar la/s causa/s más probables para poder establecer 
de forma individualizada la estrategia para la exploración.
La inspección general debe realizarse sistemáticamente 
para evaluar el grado de desarrollo y los caracteres sexua-
les, así como la de los genitales externos. Esta última es 
especialmente importante en los casos de sangrado genital, 
leucorrea y/o prurito ya que en muchos casos permite reali-
zar el diagnóstico (dermopatías vulvares, vulvitis inespecífi -
cas, lesiones vulvares post-traumáticas, prolapso uretral, 
hemangiomas e incluso signos de abusos sexuales). De igual 
manera, es obligada la palpación abdominal, especialmente 
cuando el síntoma principal es el dolor pélvico. En adoles-
centes con sangrado o alteraciones menstruales puede re-
sultar útil también la exploración del tiroides y de la 
mama.
Inspección y palpación de los genitales internos
En el caso de las niñas prepúberes y de las adolescentes, el 
empleo de exploraciones y de pruebas complementarias, 
especialmente las aplicadas al área genital, deben tener 
siempre presente 2 normas fundamentales de conducta. La 
primera, actuar con gran prudencia y cuidado en el examen 
ginecológico, ya que si no se realiza de forma adecuada y 
con el instrumental específi co, puede tener consecuencias 
psicológicas, e infl uir posteriormente, incluso en una per-
cepción negativa de la propia sexualidad. La segunda nor-
ma importante consiste en evitar, en lo posible, técnicas 
agresivas.
La exploración pélvica debe ser siempre individualizada y 
realizarse, o no, en función de la naturaleza y severidad de 
los síntomas. En la niña en la etapa prepuberal será precep-
tivo en los casos de leucorrea purulenta, persistente o por 
la presencia de sangrado sospechoso de traumatismo, cuer-
po extraño, tumor o por la persistencia en el tiempo de los 
síntomas. La inspección de la vagina y/o del cérvix debe 
realizarse siempre con el instrumental adecuado (vaginos-
copio de Cameron-Miller o Mueller, vaginoscopio de fi bra 
óptica, cistoscopio o histeroscopio ambulatorio). Depen-
diendo de la edad y del grado de cooperación de la niña, 
puede ser precisa la sedación o incluso la anestesia general. 
En algunos casos, las técnicas de imagen, como la radiolo-
gía, la ecografía abdominal, la transrectal o la resonancia 
magnética, podrían sustituir al examen pélvico. Antes de 
iniciar la exploración instrumental de la vagina es preciso 
inspeccionar y evaluar bien el himen para descartar altera-
ciones (himen imperforado) o signos de abusos sexuales. La 
separación de los labios permite la inspección adecuada del 
clítoris, del meato uretral y de sus alteraciones.
En la adolescente, la exploración de la vagina puede rea-
lizarse con un espéculo de Huffman, especialmente en las 
jóvenes que ya emplean tampones para su higiene íntima y, 
con más motivo, en aquellas que han iniciado relaciones 
sexuales coitales. El espéculo debe introducirse lentamente 
y, a ser posible, lubricado, siendo útil que la adolescente 
realice simultáneamente la maniobra de Valsalva con objeto 
de relajar los músculos del diafragma pélvico y facilitar su 
introducción. Durante este proceso debe inspeccionarse la 
vagina y el cérvix para descartar lesiones, infecciones o al-
teraciones congénitas, a la vez que debe aprovecharse para, 
si se precisa, realizar las correspondientes tomas de mues-
tras para cultivos o estudio colpocitológico.
El tacto combinado, vaginal y/o rectal, se realiza de for-
ma diferente en función de la edad. En la etapa prepuberal 
la vía de elección es la rectal, que también permite descar-
tar la presencia de cuerpos extraños en la vagina. Cuando 
se realiza debe procederse a comprimir ligeramente la cara 
superior del recto en su proximidad con la vagina, a la vez 
que se inspecciona simultáneamente el introito vulvar. Esta 
maniobra permite visualizar fácilmente la emisión de exu-
dado vaginal patológico. A través del recto puede explorar-
se también el cérvix, el útero y los anejos, estos últimos 
especialmente importantes para descartar tumores anexia-
les. En el caso de la adolescente, si previamente ha sido 
posible la exploración de la vagina con espéculo, se puede 
realizar un tacto vaginal, empleando para ello un solo dedo 
lubricado (generalmente el índice). Si el introito fuera de-
masiado estrecho se procedería a realizar la exploración 
por vía rectal.
Pruebas complementarias
En el caso de las adolescentes que consultan por alteracio-
nes menstruales por exceso es obligada la realización de un 
estudio básico de la coagulación, ya que hasta el 19 % de las 
menorragias de causa aguda, en esta etapa de la vida, se 
asocia con alteraciones de la coagulación 13. El estudio hor-
monal del tiroides no hay que realizarlo, en estos casos, de 
forma sistemática, sino tan sólo en aquellas en las que exis-
ta una sospecha de disfunción tiroidea. Cuando se trata de 
una hemorragia de carácter cíclico, en la mayor parte de los 
casos se tratará de una HUD, por lo que debe incluirse siem-
pre entre las hipótesis diagnósticas que se establecen en 
toda adolescente que presenta un acortamiento del ciclo o 
un sangrado menstrual excesivo.
La ecografía está indicada en los casos de dolor, especial-
mente cuando es agudo, o bien cuando se necesita evaluar 
con precisión los genitales internos (útero y ovarios), bien 
porque no es posible la exploración física o bien porque en 
Semiología y exploración ginecológica en la infancia y adolescencia 35
ella ha habido hallazgos sospechosos de patología, cuando 
no hay respuesta a los tratamientos o bien en los casos de 
recidiva 3. La elección de la vía para realizar la ecografía 
(abdominal, vaginal o rectal) dependerá de la edad y de las 
posibilidades que haya ofrecido previamente la exploración 
genital.
La biopsia del endometrio y la histeroscopia, pruebas 
complementarias muy utilizadas en el estudio de las altera-
ciones menstruales por exceso de la mujer adulta, deben 
proscribirse en la adolescente, especialmente si tenemos en 
cuenta que la patología endometrial preneoplásica y neoplá-
sica es excepcional en esta etapa de la vida.
Finalmente, resaltar que la exploración física y las prue-
bas complementarias deben individualizarse siempre en 
las niñas y en las adolescentes, atendiendo a 3 paráme-
tros: la edad, la sintomatología que presentan y los hallaz-
gos realizados en la inspección de los genitales externos y 
del himen.
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MESA REDONDA. ASPECTOS ENDOCRINOLÓGICOS DE LA PATOLOGÍA OVÁRICA
Tratamiento del hipogonadismo hipogonadotropo femenino
A. Becerra Fernándeza,b,* y G. Pérez Lópezb
aUnidad de Trastornos de Identidad de Género, Hospital Ramón y Cajal, Universidad de Alcalá, Madrid, España
bServicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Ramón y Cajal, Universidad de Alcalá, Madrid, España
*Autor para correspondencia. 
 Correo electrónico: a.becerrafernandez@gmail.com
Introducción
El hipogonadismo se manifi esta de forma distinta en muje-
res y varones, dependiendo si se inicia antes o después de 
la pubertad. En varones prepuberales, sin tratamiento de 
reemplazo hormonal con testosterona, aparecen caracte-
rísticas eunucoides (escaso vello corporal, pobre desarrollo 
de la musculatura esquelética, retraso en el cierre de epí-
fi sis y, como consecuencia, individuos con brazos y piernas 
largas). Después de la pubertad, los varones presentan más 
habitualmente falta de energía y disminución de la función 
sexual. Por el contrario, en mujeres con hipogonadismo 
antes de la pubertad, la falta de progresión en el desarro-
llo físico y la amenorrea primaria son las características 
más comunes. Cuando el hipogonadismo ocurre en mujeres 
después de la pubertad, la amenorrea secundaria es la 
preocupación usual. La fertilidad futura suele estar com-
prometida en cualquiera de los sexos, alterada o irrecupe-
rable en el hipogonadismo hipergonadotropo y con 
posibilidad de ser restablecida en el hipogonadismo hipo-
gonadotropo.
Fisiopatología
Los ovarios funcionan como parte del eje hipotálamo-hipó-
fi sis-gonadal. A nivel del núcleo arcuato del tálamo se li-
bera de manera pulsátil GnRH (hormona liberadora de 
gonadotropinas) en el sistema portal hipotalámico-pituita-
rio. Datos recientes sugieren que el gen llamado KISS es 
importante en el desarrollo de las célula÷s secretoras de 
GnRH 1. En respuesta a estos pulsos de GnRH, la adenohipó-
fi sis secreta hormona folículo-estimulante (FSH) y hormona 
luteinizante (LH), las cuales estimulan la actividad go-
nadal. El aumento de las hormonas gonadales produce dis-
minución de la secreción de FSH y LH a nivel hipofi sario, 
completando el feedback. En los ovarios, la LH actúa en la 
teca y en las células intersticiales para producir progestá-
genos y andrógenos, y la FSH actúa a nivel de las células de 
la granulosa para estimular la aromatización de los este-
roides precursores de andrógenos.
El hipogonadismo puede ocurrir si el eje hipotálamo-hi-
pófi sis-gonadal se interrumpe a cualquier nivel. El hipogo-
nadismo hipergonadotropo (hipogonadismo primario) se 
produce si las gónadas no producen cantidad sufi ciente de 
hormonas sexuales que supriman FSH y LH a niveles norma-
les. El hipogonadismo hipogonadotropo (hipogonadismo 
secundario) puede resultar de la falta del pulso generador 
de GnRH o de la incapacidad de la hipófi sis de responder 
con la secreción de LH y FSH. El hipogonadismo hipogona-
dotropo se observa mayoritariamente como parte de la de-
ficiencia de múltiples hormonas hipofisarias asociada 
a malformaciones (displasia septo-óptica y otros defectos 
de la línea media) o lesiones de la hipófi sis adquiridos en el 
período posnatal. En 1944, Kallman et al describieron 
el primer caso familiar de defi ciencia aislada de GnRH. Re-
cientemente, se han encontrado otros defectos genéticos 
responsables de hipogonadismo hipogonadotropo. Éste se 
produce por una alteración en la secreción de gonadotropi-
nas, dando lugar a un retraso, a una interrupción o un fallo 
en la pubertad. Además de los síntomas del hipogonadis-
mo, se producen otros derivados de la etiología y de los 
Tratamiento del hipogonadismo hipogonadotropo femenino 37
posibles défi cit hormonales asociados. Antes de la puber-
tad, el crecimiento y la maduración ósea son normales, 
pudiendo encontrarse en el caso de algunas niñas hipopla-
sia de labios menores. Al llegar a la edad puberal pueden 
presentar vello pubiano por acción de los andrógenos su-
prarrenales pero con un desarrollo sexual ausente o esca-
so. Tras la edad puberal no se cierran los cartílagos de 
crecimiento y la paciente adquiere proporciones eunucoi-
des. Al igual que en las otras entidades, es primordial una 
buena anamnesis y exploración física. Las gonadotropinas 
basales (LH y FSH) y los esteroides sexuales presentan una 
falta de elevación una vez que la edad ósea es superior a 
los 13 años. La prueba de estímulo de GnRH es muy orien-
tativa para diferenciar un hipogonadismo primario de uno 
secundario: en el primero hay una respuesta aumentada, 
mientras que en el hipogonadismo hipofi sario las gonado-
tropinas no se elevan tras el estímulo. Lo más difícil es di-
ferenciar un retraso constitucional de la pubertad y un 
hipogonadismo hipogonadotropo 2,3.
Causas de hipogonadismo hipogonadotropo
El hipogonadismo hipogonadotropo se encuentra asociado a 
patologías adquiridas, congénitas, a enfermedades sistémi-
cas y como parte de síndromes malformativos y metabólicos 
(tabla I).
Tratamiento médico
En pacientes prepuberales, el tratamiento está dirigido a 
iniciar el desarrollo puberal a la edad adecuada mediante 
la sustitución hormonal. Aunque el tratamiento para el hi-
pogonadismo más simple y exitoso para ambos sexos con 
independencia de si es hipogonadotropo o hipergonado-
tropo sea el reemplazo de esteroides sexuales, en el 
 hipogonadismo hipogonadotropo esta terapia no confi ere 
fertilidad. Se puede utilizar tratamiento con LHRH (GnRH) 
en niñas, aunque tiene difi cultades técnicas importantes. 
Dentro de estos hipogonadismos cobran un mayor interés, 
por su mayor frecuencia, los secundarios a una afectación 
de la adenohipófi sis, como ocurre en los défi cit hormonales 
por tumores o secuelas tras quimioterapia o radioterapia 4.
Los objetivos del tratamiento son:
— Desarrollar los caracteres sexuales secundarios.
— Acelerar el crecimiento e inducir la pubertad.
— Optimizar la talla adulta.
— Mineralización de la matriz ósea.
— Asegurar la libido y una función sexual normal.
— Evitar la infertilidad.
— Lograr fertilidad en aquellos casos donde sea posible.
Será necesario un tratamiento multidisciplinar que involu-
cre a endocrinólogos, ginecólogos y psicólogos. En mujeres, 
el tratamiento de elecciónpara iniciar la pubertad son los 
estrógenos. No está indicado el tratamiento con hCG, ya 
que una excesiva estimulación tendría efectos adversos 
(aumento del tamaño de los ovarios, aparición de quistes 
ováricos, incluso rotura ovárica con posibilidad de abdomen 
agudo). En el hipogonadismo hipogonadotropo se puede rea-
lizar la estrogenización con pulsos de GnRH, que aunque es 
el tratamiento más fi siológico, presenta difi cultades técni-
cas, como hemos señalado. En las pacientes con hipogona-
dismo hipergonadotropo el único tratamiento posible es la 
estrogenización con esteroides sexuales. El tratamiento con 
estrógenos induce el desarrollo mamario en niñas con hipo-
gonadismo, con dosis bajas y largos tratamientos, o incre-
mentando gradualmente la dosis en el tiempo que induzca 
la pubertad, y un desarrollo mamario gradual. Aunque exis-
ten muchas opiniones sobre el tratamiento óptimo para un 
desarrollo mamario y crecimiento longitudinal normal, el 
esquema propuesto es el de mayor consenso utilizado por 
los clínicos 4. En cualquier caso, el tratamiento debe aumen-
tarse de forma gradual para evitar el cierre epifi sario y el 
sobrecrecimiento de la areola mamaria. En la mayoría de 
los casos la inducción de la pubertad se inicia a los 13 años.
Tabla I Causas de hipogonadismo hipogonadotropo
Trastornos del sistema nervioso central (SNC)
Tumores
 — Craniofaringioma
 — Germinoma
 — Otros tumores de células germinales
 — Glioma óptico o hipotalámico
 — Astrocitoma
 — Tumor hipofi sario
Causas varias
 — Histiocitosis de células de Langerhans
 — Procesos infecciosos del SNC
 — Anomalías vasculares del SNC
 — Radioterapia
 — Malformaciones congénitas (especialmente 
las asociadas a anomalías craneofaciales)
 — Traumatismo craneoencefálico
Causas genéticas
 — Síndrome de Kallmann (mutación en el gen KAL 
[anosmina]), con hiposmia o anosmia o sin anosmia
 — Hipoplasia adrenal congénita (mutación en el gen 
DAX1)
 — Mutaciones en los genes PROP1 y HESX1
 — Mutaciones en los genes que codifi can los 
receptores de GnRH (LHRH)
 — Defi ciencia aislada de LH
 — Defi ciencia aislada de FSH
Formas idiopáticas y genéticas de defi ciencias hormonales 
múltiples
 — Malnutrición y enfermedades sistémicas crónicas
 — Amenorrea inducida por el ejercicio
 — Trastornos como el síndrome de Prader-Willi, 
el síndrome de Laurence-Moon, el síndrome 
de Bardet-Biedl, defi ciencia funcional de 
gonadotropinas (amenorrea psicógena, 
hipotiroidismo, diabetes mellitus, síndrome 
de Cushing), hiperprolactinemia, abuso de 
marihuana y la enfermedad de Gaucher
38 Becerra Fernández A et al
Inducción de la pubertad
En los casos donde se desee un mayor crecimiento longitudi-
nal por talla baja, se debe iniciar etinilestradiol 5 �g/día 
vía oral. Esta dosis se debe mantener durante 12-18 meses, 
y luego incrementar 5 �g cada 6 meses hasta alcanzar la 
dosis sustitutiva en la mujer adulta, que es de 20-30 �g/día 
vía oral, si se ha alcanzado la talla deseada 5,6. Alternativa-
mente, Premarin© (estrógeno conjugado) puede ser usado a 
una dosis de 0,3 mg vía oral en días alternos durante 6 me-
ses, y luego incrementar la dosis cada 6 meses. Cuando 
 aumente el desarrollo mamario y longitudinal esta dosis 
debe aumentarse hasta alcanzar la dosis de 0,625 mg. Un 
progestágeno debe añadirse al tratamiento cuando se alcan-
cen dosis de etinilestradiol de 15 �g (o 0,625 mg de Prema-
rin©), o si tiene lugar la menstruación. Habitualmente se 
utiliza medroxiprogesterona (Provera©) a dosis de 5-10 mg 
cada 10-14 días. La dosis y duración deben establecerse de 
forma individual y en relación a efectos adversos, como 
náuseas. El régimen más simple para una adolescente es eti-
nilestradiol diario con medroxiprogesterona cada 10-14 días. 
Después que se haya alcanzado la dosis adulta de etiniles-
tradiol y medroxiprogesterona, los anticonceptivos orales 
pueden ser sustituidos por preparaciones separadas de estos 
compuestos 5.
En niñas sin útero, como ocurre en la insensibilidad a an-
drógenos o disgenesia gonadal XY, pueden utilizarse las mis-
mas dosis arribas mencionadas, sólo que no hay necesidad 
de añadir progestágenos. La terapia con esteroides gonada-
les se dará hasta la edad teórica de la menopausia. En el 
período posmenopáusico, sólo se dará tratamiento valoran-
do riesgo/benefi cio si presentan sintomatología asociada a 
la menopausia u osteoporosis.
El reemplazo hormonal está asociado con algunos cambios 
del comportamiento en adolescentes con hipogonadismo. 
Específi camente, los varones tienen un aumento de emisio-
nes nocturnas y en tocamientos, a altas dosis, aunque en las 
niñas estos comportamientos ocurren con menor frecuen-
cia 6,7. Sin embargo, en un estudio relativamente reciente, el 
tratamiento con estrógeno no encontró alteraciones signifi -
cativas en la conducta y en el estado de ánimo 8.
Infertilidad e inducción de la ovulación
Tratamiento con gonadotropinas
Las mujeres adultas con hipogonadismo hipogonadotropo 
que desean fertilidad deben someterse a la inducción de la 
ovulación con gonadotropinas o con administración pulsátil 
de GnRH, que tienen aproximadamente un 95 % de éxito. 
Una evaluación completa de permeabilidad tubárica y un 
análisis del semen de la pareja masculina debe realizarse 
antes de iniciar la terapia con gonadotropina para valorar 
sus riesgos y costes.
Desde su introducción en la práctica clínica en 1961, las 
gonadotropinas extraídas de la orina de mujeres posmeno-
páusicas (gonadotropinas menopáusicas humanas [hMG]), en 
la que la relación de bioactividad LH a FSH es 1:1, han asu-
mido un papel central en la inducción de la ovulación. El 
perfeccionamiento de la preparación cruda inicial dio lugar 
a la disponibilidad de la forma purifi cada de FSH urinaria. 
Desde 1996, la FSH recombinante humana (rFSH, 99 % de 
pureza) ha estado disponible. Los preparados recombinan-
tes son mejores por su facilidad de administración (vía sub-
cutánea en lugar de la intramuscular) 11.
El objetivo de la inducción de la ovulación con gonadotro-
pinas, al igual que con el clomifeno, es la formación de un 
solo folículo dominante. En los ciclos espontáneos, esto se 
logra en el comienzo del ciclo por un aumento transitorio de 
las concentraciones en suero de FSH por encima del valor 
umbral. La disminución de las concentraciones de entonces 
previene que se forme más de un folículo preovulatorio en 
desarrollo. Debido a que la sensibilidad ovárica a la estimu-
lación de FSH varía entre las mujeres, se necesitan trata-
mientos específi cos y protocolos de seguimiento para lograr 
el desarrollo de un solo folículo, cuando se administra gona-
dotropina exógena.
En el protocolo convencional de tratamiento con gonado-
tropinas, la dosis inicial de FSH es de 150 UI/día. Sin embar-
go, este régimen se asocia con una tasa de embarazo 
múltiple de hasta un 36 % y la hiperestimulación ovárica se 
produce hasta en un 14 % de los ciclos de tratamiento. La 
detección de respuesta ovárica es una indicación para con-
tinuar la dosis actual, hasta que la gonadotropina coriónica 
humana (hCG) pueda inducir la ovulación, como se describe 
a continuación.
La dosis baja inicial para inducir la ovulación imita más de 
cerca la fisiología normal de los ciclos. La terapia con 
150 UI/día de FSH se inicia poco después del sangrado indu-
cido con progesterona y se continúa hasta que un folículo 
dominante (mayor de 10 mm) se observe en la ecografía 
transvaginal. Luego se reduce la dosis a 112,5 UI/día segui-
do por un nuevo descenso a 75 UI/día 3 días más tarde; esta 
dosis se continúa hasta que se administre hCG para inducir 
la ovulación. La dosis inicial apropiada puede determinarse 
mediante el uso de dosis bajas de la etapa de régimen para 
el primer ciclo de tratamiento.
La FSH urinaria purifi cada tiene actividad LH, pero no la 
rFSH. La experiencia con rFSH en mujeres con hipogonadis-
mo hipogonadotropo indica que las mujeres que tienen una 
concentración séricade LH muy baja (menos de 0,5 UI/l) 
necesitan hCG exógena (o 75 UI/día s.c. de LH recombinan-
te) para mantener un nivel adecuado de biosíntesis de es-
tradiol y del desarrollo folicular. El uso de rFSH de acción 
prolongada está siendo valorado en ensayos clínicos, pero 
aún no están comercialmente disponibles 12.
La gonadotropina coriónica humana (hCG) se utiliza para 
desencadenar la ovulación cuando han madurado los folícu-
los ováricos. La hCG urinaria y recombinante están disponi-
bles. Una dosis de 250 �g de hCG recombinante parece ser 
equivalente a la dosis estándar de hCG urinaria (5.000 a 
10.000 unidades). La respuesta ovárica a la terapia de gona-
dotropina se controla mediante la ecografía transvaginal 
para medir el diámetro folicular. Las exploraciones durante 
la fase folicular tardía, por lo general, se realizan cada 2 o 
3 días, y debería centrarse en la identifi cación de folículos 
de tamaño intermedio. La hCG se da en el día en que al 
menos un folículo maduro se observe en la ecografía. Los 
criterios de madurez folicular son: diámetro de 18 mm y una 
concentración en suero de estradiol de 200 pg/ml 
(734 pmol/l) por folículo dominante. Si 3 o más folículos de 
más de 15 mm están presentes, la estimulación debe dete-
nerse, hCG retenido, y el uso de un anticonceptivo de barre-
Tratamiento del hipogonadismo hipogonadotropo femenino 39
ra se aconseja a fin de evitar embarazos múltiples y la 
hiperestimulación ovárica. Las mediciones de estradiol séri-
co son útiles; concentraciones preovulatorias por encima 
del rango normal pueden predecir la hiperestimulación ová-
rica. Mediciones de progesterona sérica a veces son útiles 
antes de la administración de hCG para determinar si ha 
ocurrido un incremento precoz de LH.
La experiencia hasta la fecha ha indicado que el princi-
pal inconveniente de este protocolo es que la dosis inicial 
es demasiado elevada para algunas pacientes. En un es-
fuerzo por superar este problema, la secuencia de dosis 
baja inicial, aumento de dosis, y luego disminución de la 
misma, siempre debe realizarse de esta forma. El trata-
miento con clomifeno después de la terapia con gonado-
tropina ya no es habitual para la inducción de la ovulación 
en pacientes con infertilidad. El uso de este enfoque acu-
mulativo secuencial ha aumentado las tasas de natalidad 
hasta el 71 %. Estos resultados sugieren que los enfoques 
convencionales ofrecen un medio efi caz para el tratamien-
to de la mayoría de las mujeres con infertilidad anovulato-
ria antes de proceder a los tratamientos más agresivos, 
como la fertilización in vitro. La obesidad y resistencia a la 
insulina (sin una elevada concentración de LH) se asocian 
con menores tasas de éxito 9.
El tratamiento adyuvante con análogos de GnRH para pre-
venir la luteinizacion prematura se ha propuesto para mejo-
rar los resultados en la inducción de la ovulación con 
gonadotropinas. Sin embargo, los datos disponibles son insu-
fi cientes para concluir si los agonistas de GnRH pueden me-
jorar las tasas de embarazo o síndrome de hiperestimulación 
ovárica. Del mismo modo, no hay datos sufi cientes para sa-
car conclusiones en relación con el posible papel de los an-
tagonistas de GnRH como tratamiento adyuvante 13.
Terapia pulsátil con GnRHh
La administración de GnRH pulsátil utilizando una bomba de 
infusión estimula la producción endógena de FSH y LH. Las 
concentraciones de FSH y LH se mantienen dentro del rango 
normal, por lo que las posibilidades de desarrollo multifoli-
cular e hiperestimulación ovárica son bajas. La terapia con-
tinua de GnRH disminuye la liberación de gonadotropinas.
La administración pulsátil de GnRH está indicada para 
mujeres con anovulación por hipogonadismo hipogonadotro-
po (OMS clase 1) que tienen la función normal de la hipófi -
sis. La vía intravenosa parece superior a la vía subcutánea. 
Con el fi n de imitar la secreción pulsátil de GnRH, el inter-
valo de pulso es de 60 a 90 min y la dosis es de 2,5 a 10 �g 
por impulso. La dosis más baja se debe utilizar inicialmente 
con el fi n de reducir al mínimo la probabilidad de embarazos 
múltiples, la dosis debe incrementarse con dosis bajas para 
inducir la ovulación. La administración pulsátil de GnRH po-
drá suspenderse después de la ovulación, y el cuerpo lúteo 
debe apoyarse con hCG 14.
La menstruación regular se produce aproximadamente 
cada 4 semanas, indicando que la mujer tiene ciclos de ovu-
lación. La ecografía y la medición de progesterona en el 
suero no suelen ser necesarios para el seguimiento de la 
terapia.
Tasas de ovulación del 90 % y tasas de embarazo del 80 % 
han sido reportadas en mujeres tratadas con GnRH pulsátil. 
Complicaciones locales, como fl ebitis, pueden ocurrir oca-
sionalmente 15.
Otras necesidades terapéuticas
— Las mujeres que no desean embarazo deben ser tratadas 
con estrógenos para prevenir la osteoporosis. Se debe 
añadir al tratamiento progestinas para disminuir el riesgo 
de carcinoma endometrial.
— En aquellas mujeres con hipogonadismo hipogonadotropo 
secundario a anorexia nerviosa o ejercicio, pueden regu-
larizar su ciclo menstrual ganando y manteniendo un peso 
corporal de, al menos, un 15 % por debajo del peso ideal. 
Los casos moderados de anorexia nerviosa pueden ser 
manejados ambulatoriamente por el médico de cabece-
ra, psiquiatra, psicólogo, y/o nutricionista. Los casos se-
veros requieren ingreso hospitalario para rehabilitación 
psiquiátrica agresiva y manejo médico (pediatra y/o en-
docrinólogo según sea el caso). La mortalidad asociada 
con anorexia es de entre el 4 y el 10 %.
— Aquellas pacientes con deficiencia de LH secundaria a 
disfunción pituitaria requieren tratamiento en base a los 
síntomas y trastornos hormonales asociados. Más común-
mente, estas pacientes tienen un adenoma pituitario e 
hiperprolactinemia. Aquellas mujeres que deseen la fer-
tilidad deben ser tratadas médicamente con agonistas 
dopaminérgicos (bromocriptina, cabergolina), las cuales 
inhiben la secreción de prolactina. Las mujeres con hi-
perprolactinemia que no deseen la fertilidad pero tienen 
amenorrea son tratadas con anticonceptivos orales o con 
estrógenos y progestinas cíclicas. El panhipopituitarismo 
necesita tratamiento sustitutivo con corticoides y levoti-
roxina para evitar crisis adrenales 10.
Tratamiento quirúrgico
Debe formar parte del tratamiento en diferentes situacio-
nes:
— En el caso de aquellas mujeres con hipogonadismo hipo-
gonadotropo secundario a disfunción hipofi saria por ade-
nomas (prolactinoma) que no respondan a tratamiento 
con agonistas dopaminérgicos se recomienda cirugía tran-
sesfenoidal.
— Es el tratamiento de elección en tumores no funcionantes 
(craneofaringioma) u otras causas orgánicas de origen pi-
tuitario.
— Para remover tejido gonadal en mujeres con cariotipos 
que contengan el cromosoma Y, por el riesgo signifi cativo 
de gonadoblastoma y carcinoma.
Seguimiento
En el caso del síndrome de Kallmann, el seguimiento debe 
ser realizado por endocrinólogos (pediatras, ginecólogos, 
etc.). El consejo genético es importante, ya que esta condi-
ción es a menudo hereditaria. Las mujeres con hipogonadis-
mo hipogonadotropo necesitan a menudo seguimiento por 
un endocrinólogo experto en reproducción (o ginecólo-
go-obstetra con subespecialidad en este campo). Asimismo, 
aquellas pacientes con disfunción pituitaria y deseos de fer-
tilidad también requieren seguimiento por parte de un es-
pecialista en endocrinología reproductiva. Algunas pacientes 
con amenorrea asociada con hipogonadismo hipogonadotro-
40 Becerra Fernández A et al
po relacionado con el estrés necesitan terapia psicológica, 
particularmente en los casos de anorexia nerviosa o bu limia, 
donde el desenlace puede ser fatal. Mujeres con hipopitui-
tarismo deben ser valoradas periódicamente por endocrinó-
logos (pediatras y de adultos).
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ANALES de PEDIATRÍA
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ÍA
XXXI CONGRESO 
DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA 
DE ENDOCRINOLOGÍA PEDIÁTRICA
Alicante, 6-8 de mayo de 2009
Volumen 70 • Especial Congreso 4
Mayo 2009 
An Pediatr (Barc). 2009;70(Espec Cong 1):41-5
Correo electrónico: jllacer@gmail.com
MESA REDONDA. ASPECTOS ENDOCRINOLÓGICOS DE LA PATOLOGÍA OVÁRICA
Preservación de la fertilidad en pacientes 
sometidos a tratamientos oncológicos
J. Llácer
Instituto Bernabeu, Elche, Alicante, España
Introducción
En las últimas décadas hemos asistido a una continua mejora 
en las tasas de supervivencia debido a los avances en los tra-
tamientos oncológicos 1. Sin embargo, los tratamientos utili-
zados van asociados a efectos a largo plazo tan importantes 
como alteraciones en el crecimiento, problemas cardiovascu-
lares, anomalías neurocognitivas, aparición de tumores se-
cundarios y disminución en el potencial reproductivo 2-5. Como 
consecuencia del aumento en el número de pacientes super-
vivientes de cáncer, ha ido cobrando una creciente atención 
el estudio de la repercusión de los tratamientos sobre la cali-
dad de vida a largo plazo de los supervivientes 6.
Se estima para EE.UU., en 2008, la aparición de 692.000 nue-
vos casos de cáncer en mujeres 1. Aproximadamente un 8 % 
de esos casos sucede en mujeres menores de 40 años 7. La 
tasa de supervivencia a los 5 años en cánceres diagnostica-
dos en niños menores de 15 años ha pasado de un 58 % en 
1975 a un 80 % en 2003 1. En 1997, el National Cancer Institu-
te estimó el número de sobrevivientes de un cáncer infantil 
en 270.000, lo que correspondía a 1 por cada 1.000 habitan-
tes 8. Algunos autores han estimado que en el año 2010, 1 de 
cada 250 adultos será superviviente de un cáncer 9.
La pérdida precoz de la función ovárica es una de las con-
secuencias más importantes a largo plazo de los tratamien-
tos combinados de radio y quimioterapia y no sólo implica 
consecuencias a nivel hormonal llevando a una situación de 
menopausia precoz, sino que también conduce a una pérdi-
da completa o parcial de la fertilidad. Aun en el caso de 
poder gestar tras recibir altas dosis de quimio-radioterapia, 
puede haber un mayor riesgo de complicaciones durante el 
embarazo, como el aborto, el parto prematuro o el bajo 
peso al nacimiento 10,11.
En los cánceres pediátricos, el aumento en las tasas de 
supervivencia ha hecho que los pacientes o sus padres de-
manden información sobre las consecuencias a largo plazo 
de dichos tratamientos en cuanto a si éstos afectarán a su 
crecimiento, su desarrollo puberal o al pronóstico sobre su 
fertilidad y la posibilidad de preservarla mediante trata-
miento. Todos estos aspectos van adquiriendo cada vez ma-
yor importancia en el manejo de los pacientes, e incluso 
afectan a la elección del tratamiento 12-14.
Actualmente es inexcusable informar a los padres sobre 
los efectos que sobre la fertilidad va a tener el tratamiento 
oncológico, siendo conscientes también de que es muy difí-
cil ajustar un pronóstico. Tan pronto como se realiza el diag-
nóstico, y una vez se ha informado convenientemente a sus 
padres, en el caso en el que se considere la opción de pre-
servar la fertilidad, el paciente debe ser remitido con la 
máxima prontitud a un centro especializado 15.
Daño gonadal asociado a radio o quimioterapia
Quimioterapia
La utilización de múltiples agentes quimioterápicos consti-
tuye la base de la mayoría de tratamientos oncológicos en la 
actualidad. Los ovarios, que poseen desde antes ya del naci-
miento un número limitado e irremplazable de folículos, son 
42 Llácer J
extremadamente sensibles a los citotóxicos, por lo que es-
tos producen un daño gonadal irreversible 16, correlacio-
nándose en el examen tisular con una pérdida folicular 17 y 
siendo el resultado fi nal del proceso fi siopatológico, la me-
nopausia precoz y la esterilidad permanente. Sin embargo, 
la administración de quimioterápicos no es sinónimo de fallo 
ovárico total y esterilidad permanente, sino que va a depen-
der de factores pronósticos, como son el tipo de quimioterá-
picos, la dosis y la edad de la paciente.
En la tabla I se muestran los citotóxicos, clasifi cados según 
el grado de gonadotoxicidad. Los agentes alquilantes son los 
que se asocian a un mayor riesgo de lesión ovárica, actuando 
de forma dosis dependiente 18. En estudios experimentales 
realizados en ratas a las que se administró ciclofosfamida a 
diferentes dosis confi rman claramente la dosis-dependencia 
del daño ovárico pero se apreció daño folicular a dosis tan 
bajas como 20 mg/kg 19. La administración de ciclofosfamida 
incrementó el riesgo de fallo ovárico precoz (riesgo relativo 
entre 4 y 9,3, según diferentes estudios) 20,21.
Las mujeres de edad más avanzada y, por tanto, con me-
nor reserva folicular tienen mayor riesgo de desarrollar fallo 
ovárico incluso con dosis más bajas 22. Una vez concluido el 
tratamiento, la situación hormonal regresa en muchos casos 
a la normalidad, sobretodo en las más jóvenes; sin embar-
go, las mujeres tratadas con quimioterapia tendrán siempre 
mayor riesgo de menopausia precoz y esterilidad 23,24. Por 
todo ello, las pacientes tratadas deben ser alertadas sobre 
los riesgos de demorar la búsqueda de un embarazo ya que 
la pérdida de la fertilidad ocurrirá con mayor probabilidad a 
una edad más temprana.
Radioterapia
Es bien conocido el efecto lesivo que sobre las gónadas tie-
nen las radiaciones ionizantes, provocando daño folicular y 
esterilidad permanente. El daño gonadal sucede no sólo en 
la irradiación directa de las gónadas en el caso de irradiación 
pélvica o en la parte inferior del abdomen, sino que puede 
ocurrir también cuando los ovarios están fuera de la zona de 
irradiación. El ovocito humano es muy sensible a la radiación 
y dosis mayores a 6 Gy causan fallo ovárico irreversible en la 
mayoría de los casos 25, mientras que dosis inferiores a 2 Gy 
son sufi cientes para destruir el 50 % de la población ovocita-
ria 26. La edad de la paciente y el tipo de radioterapia y su 
forma de administración son factores pronósticos sobre la 
intensidad del daño gonadal. El pronóstico empeora cuanto 
mayor es la edad de la mujer y en general las dosis fraccio-
nadas tienen un efecto más leve que las dosis simples.
Las pacientes que reciben irradiación corporal total tie-
nen un alto riesgo de desarrollar fallo ovárico, considerán-
dose cercana al 100 % la probabilidad de fallo ovárico cuando 
se recibe ciclofosfamida e irradiación corporal total 27. El re-
traso en la aparición del desarrollo puberal puede ser el 
primer signo de fallo ovárico en estas pacientes.
Cuando el útero es irradiado y la paciente gesta con poste-
rioridad (bien sea por persistencia de su propia función ovári-
ca o, con mayor frecuencia, por utilización de la do nación de 
ovocitos para gestar) hay que considerar ese embarazo como 
de alto riesgo ya que las secuelas fundamentalmente en 
cuanto a la vascularización uterina aumentan la probabilidad 
de aborto, parto prematuro y bajo peso el nacimiento 28-30.
Opciones para la preservación de la fertilidad
Criopreservación embrionaria
Consiste en la realización de un ciclo FIV, y por tanto precisa 
de la práctica de una hiperestimulación ovárica controlada 
así como de una punción ovárica transvaginal para la recogi-
da ovocitaria.
Es una técnica bien establecida y desarrollada, con bue-
nas tasas de éxito. Las tasas de supervivencia embrionaria 
se aproximan al 90 % con tasas de embarazo superiores al 
35 % por transferencia (Instituto Bernabeu, 2008. Datos no 
publicados).
Es la única técnica que podríamos defi nir como no experi-
mental y, por tanto, sería la de primera elección. Sin em-
bargo, precisa de una serie de condicionantes que no la 
hacen apta para un gran número de pacientes. Por una par-
te, requiere de función ovárica adecuada, por lo que no 
puede utilizarse en pacientes prepuberales. Por otra parte, 
no es viable cuando la mujer no tiene pareja, salvo que uti-
licemos semen procedente de banco, lo cual no es una op-
ción razonable para la mayoría de mujeres. Por último, 
precisa de un tiempo para su preparación y realización, lo 
que hace imposible su práctica cuando el tratamiento onco-
lógico debe iniciarse sin demora.
Criopreservación de ovocitos
En pacientes con función ovárica adecuada, ya iniciada la 
pubertad, y sin tiempo sufi ciente para la realización de fer-
tilización in vitro antes del inicio de la radio-quimioterapia, 
la congelación de ovocitos puede ser una opción adecuada.
El primer nacimiento descrito en la literatura tras congela-
ción-descongelación de ovocitos fue publicado por Chen en 
1986, es decir, hace ya más de 20 años 31. Posteriormente, el 
grupo de Porcu publicó los primeros casos de nacidos con 
ovocitos previamente congelados utilizando microinyección 
intracitoplasmática de espermatozoides 32, siendo reproduci-
do por diversos autores 33,34. Sin embargo, la utilización de 
esta técnica no se generalizó debido a que los resultados 
fueron claramente inferiores a los obtenidos en FIV con ovo-
citos frescos e incluso a las tasas de embarazo obtenidas con 
embriones criopreservados 35. Sin embargo, en los últimos 
años se han publicado trabajos con mejores resultados con 
las técnicas de congelación tradicionales, al mismo tiempo 
que ha irrumpido una nueva técnica de congelación, denomi-
nada vitrifi cación, que ha hecho renacer el interés por la 
Tabla I Citotóxicos según el grado de gonadotoxicidad
 Alto riesgo Riesgo intermedio Bajo/no riesgo
Ciclofosfamida Cisplatino Mototrexate
Clorambucil Carboplatino 5-fl uorouracilo
Melfalan Doxorrubicina Mercaptopurina
Busulfan Vincristina
Dacarbacina Bleomicina
Mostaza nitrogenada Actinomicina-D
Ifosfamida
Procarbacina
Preservación de la fertilidad en pacientes sometidos a tratamientos oncológicos 43
criopreservación de ovocitos, practicándose en la actualidad 
de forma sistemática en muchos centros en el mundo.
La vitrifi cación ha simplifi cado enormemente el proceso 
de congelación y los resultados son actualmente casi equi-
parables a los obtenidos con ovocitos frescos, sobre todo 
cuando utilizamos ovocitos de pacientes no estériles, como 
es el caso de mujeres que quieren preservar su fertilidad 36.
Criopreservación y autotrasplante de tejido ovárico
La corteza ovárica contiene folículos primordiales con ovo-
citos detenidos en la fase de diplotene de la profase de la 
primera división meiótica; su estado de inmadurez con me-
tabolismo bajo y ausencia de zona pelúcida lo hace menos 
susceptible al daño por congelación lo que, unido a la no 
necesidad de ningún proceso relacionado con la FIV, pudien-
do obtenerse la muestra de forma inmediata, lo convierten 
en una alternativa para muchas pacientes con deseo de pre-
servar su fertilidad, siendo la única estrategia posible cuan-
do la paciente no ha llegado a la pubertad o la quimioterapia 
debe iniciarse inmediatamente. Por lo tanto, el objetivo del 
tratamiento es la reimplantación de tejido cortical ovárico 
en la paciente, bien sea en la cavidad pélvica (localización 
ortotópica) o en otro lugar de la anatomía, como el brazo o 
la pared abdominal (localización heterotópica).
El autotrasplante ortotópico tiene la ventaja de permitir la 
gestación espontánea; sin embargo, su realización es mucho 
más compleja, requiriendo anestesia general y la práctica de 
una laparoscopia o laparotomía. El heterotópico tiene múlti-
ples ventajas, como son la no necesidad de cirugía abdominal 
y anestesia general, es fácil de extraer si se presentan com-
plicaciones y, sobre todo, es mucho más fácil monitorizar el 
crecimiento folicular y la extracción de los óvulos para la rea-
lización de un ciclo de fertilización in vitro.
Los primeros estudios sobre criopreservación y trasplante de 
tejido ovárico datan de mediados del siglo pasado, cuando el 
único crioprotector utilizado era el glicerol, completamente 
inefectivo para congelar ovocitos o tejido ovárico. Por este 
motivo, los resultados fueron pésimos hasta la introducción de 
crioprotectores mucho más efectivos, como el etilenglicol, 
DMSO y propanediol 37. Con la utilización de estos últimos se 
 realizaron estudios animales publicándose embarazos con éxi-
to en varias especies 38-40. Esto animó a su utilización en huma-
nos, publicándose casos en los que se constataba la restauración 
del desarrollo folicular tras la reimplantación de tejido ovárico 
previamente congelado 41,42. Posteriormente se han publicado 
nacimientos tras descongelación de tejido ovárico y trasplante 
ortotópico 43-46 y desarrollo embrionario tras FIV en implantes 
ováricos heterotópicos 47 (tabla II). Hasta julio de 2008 sólo han 
nacido en el mundo 5 niños a través de esta técnica y se desco-
noce el número de mujeres que han sido reimplantadas con 
tejido ovárico. Varias asociaciones profesionales, como el Ro-
yal College of Obstetricians and Gynaecologists en 2000, la 
British Fertility Society en 2003 49, The PracticeCommittee of 
the American Society for Reproductive Medicine en 2004 50, o 
la FIGO Committee for the Ethical Aspects of Human Repro-
duction and Women’s Health en 2006 51, han establecido pau-
tas para la introducción de esta técnica insistiendo en su 
carácter experimental y su resultado incierto.
El autotrasplante presenta un riesgo teórico de reinser-
ción de células malignas y, por tanto, la reintroducción de la 
enfermedad en una paciente teóricamente curada 52. Ante 
esta situación debe considerarse en principio la tendencia a 
metastatizar en ovario de cada tipo de tumor. Mientras 
 algunos tipos de cáncer, como los linfomas o el tumor de 
Wilms, muy excepcionalmente metastatizan en ovario, las 
leucemias sí presentan un riesgo a considerar en este órga-
no 53. Por otra parte, es obligatorio tomar las medidas ade-
cuadas desde el punto de vista histológico para detectar 
células tumorales en las muestras ováricas obtenidas.
Otras alternativas
Criopreservación de folículos primordiales 
y posterior cultivo in vitro
Se basa en aislar y criopreservar folículos primordiales para 
su posterior descongelación y maduración in vitro hasta 
conseguir folículos antrales, con lo que resolveríamos el 
problema de la reinserción de células tumorales.
Hasta la actualidad se han conseguido desarrollos folicu-
lares completos e incluso iniciar el desarrollo embrionario in 
vitro pero sólo en ratones 54,55.
Tabla II Embarazos tras criopreservación y trasplante de tejido ovárico
 Diagnóstico Edad Método quirúrgico Implantación Embarazo Referencia
Linfoma de Hodgkin 25 Biopsia ovárica unilateral Ortotópico Espontáneo. Donnez et al (2004) 45
 Nacido vivo
Linfoma no Hodgkin 28 Biopsia ovárica unilateral Ortotópico FIV. Nacido vivo Meirow et al (2005) 46
Linfoma de Hodgkin 29 Ooforectomía unilateral Ortotópico Espontáneo. Demeestere et al (2007) 44
 y heterotópico Aborto
Linfoma de Hodgkin 28 Ooforectomía unilateral Ortotópico FIV. Embarazo Rosendahl (2006) 61
 y heterotópico bioquímico
Linfoma de Hodgkin 31 Biopsia ovárica unilateral Ortotópico Espontáneo. Demeestere et al (2007) 44
 y heterotópico Nacido vivo
Linfoma de Hodgkin 25 Ooforectomía unilateral Ortotópico FIV. Aborto Andersen et al (2008) 43
 y heterotópico 
Linfoma de Hodgkin 26 Ooforectomía unilateral Ortotópico FIV. Nacido vivo Andersen et al (2008) 43
Sarcoma de Ewing 27 Ooforectomía unilateral Ortotópico FIV. Nacido vivo Andersen et al (2008) 43
44 Llácer J
Xenotrasplante
Consiste en la implantación de tejido ovárico en ratas genéti-
camente modifi cadas para conseguir una inmunodefi ciencia 
combinada grave 56. Se han publicado diversos trabajos demos-
trando el desarrollo folicular adecuado en tejido ovárico trans-
plantado a ratas estimuladas con gonadotropinas 57,58. Hasta el 
momento, no se ha publicado aplicación clínica alguna de esta 
técnica, siendo su puesta en práctica difi cultosa por los riesgos 
de transmisión de infecciones retrovirales entre especies. El 
elevado número de animales sacrifi cados necesarios para la 
aplicación de la técnica lo hace por el momento inviable.
Congelación del ovario completo y reimplantación 
vascular
Uno de los factores que impiden un mejor pronóstico del teji-
do ovárico criopreservado es la isquemia folicular. Esto podría 
minimizarse si fuéramos capaces de congelar el ovario entero 
con su pedículo con la máxima urgencia tras la extracción y 
posteriormente autotrasplantarlo mediante anastomosis del 
pedículo vascular, bien sea orto o heterotópico. Esto ha sido 
demostrado en animales 59,60 pero no ha sido posible su reali-
zación en mujeres, fundamentalmente porque el tamaño del 
ovario humano es mucho mayor y además deben optimizarse 
las técnicas de congelación para conservar de forma adecua-
da la vascularización cortical ovárica. En cualquier caso, la 
investigación continúa y en un futuro puede ser una técnica 
útil para preservar la fertilidad.
Donación de ovocitos
Cuando las opciones de conservar la función ovárica son inexis-
tentes o el esfuerzo para conseguir preservar la fertilidad no es 
razonable para la paciente, la donación de ovocitos constituye 
una alternativa con unas expectativas de éxito altas (es la téc-
nica de reproducción asistida con mayores tasas de éxito), con 
un esfuerzo físico mucho menor y con una aceptación y satis-
facción de las parejas magnífi ca. Las pacientes y sus progenito-
res deben ser informados de esta posibilidad antes de la toma 
de decisiones para preservar la fertilidad.
Conclusiones
— El aumento de las tasas de supervivencia con los modernos 
tratamientos oncológicos ha provocado una atención cre-
ciente a los efectos a largo plazo de dichos tratamientos.
— Los tratamientos de quimio y radioterapia tienen un efec-
to nocivo sobre la función ovárica y la fertilidad posterior 
de las pacientes tratadas.
— Es inexcusable la aportación de información adecuada so-
bre los efectos sobre la fertilidad de los tratamientos, así 
como de las posibilidades de preservarla.
— Existen diversas opciones para intentar preservar la ferti-
lidad en las pacientes oncológicas.
— Actualmente, la única técnica aceptada como no experi-
mental es la congelación de embriones. Desgraciadamen-
te esta técnica no es asumible por muchas mujeres y no 
es posible realizarla en niñas ya que requiere de una fun-
ción ovárica para la realización de FIV.
— La congelación de tejido ovárico es la única alternativa 
en la paciente prepuberal. Aunque los casos publicados 
sobre nacidos a través de esta técnica nos alientan a seguir 
por esta vía de investigación, hay que insistir en lo experi-
mental del tratamiento así como en su resultado incierto.
— Cuando la preservación de la fertilidad es imposible o su 
realización no es razonable para la paciente, la donación 
de ovocitos puede constituir una alternativa satisfactoria.
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