Atlas de Técnicas Quirúrgicas Endócrinas

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Atlas de
técnicas quirúrgicas endocrinas 
C0080.indd 1C0080.indd 1 9/16/10 9:52:32 AM9/16/10 9:52:32 AM
C0080.indd 2C0080.indd 2 9/16/10 9:52:32 AM9/16/10 9:52:32 AM
 Atlas de 
técnicas quirúrgicas 
endocrinas 
 Volumen de la serie de Atlas de técnicas quirúrgicas 
 Editores: 
 Quan-Yang Duh, MD 
 Chief, Section of Endocrine Surgery 
Professor, Department of Surgery 
University of California, San Francisco 
San Francisco, California 
Attending Surgeon, VA Medical Center 
San Francisco, California 
 Orlo H. Clark, MD, FACS 
 Professor Emeritus, Department of Surgery 
University of California, San Francisco/Mount Zion Medical Center 
San Francisco, California 
 Electron Kebebew, MD, FACS 
 Chief, Endocrine Section 
Tenured Senior Investigator 
National Cancer Institute 
Bethesda, Maryland 
 Editores de la serie: 
 Courtney M. Townsend, Jr., MD 
 Professor and John Woods Harris Distinguished Chairman 
Department of Surgery 
The University of Texas Medical Branch 
Galveston, Texas 
 B. Mark Evers, MD 
 Professor and Robertson-Poth Distinguished Chair in General Surgery 
Department of Surgery 
Director, UTMB Comprehensive Cancer Center 
The University of Texas Medical Branch
 Galveston, Texas 
C0080.indd 3C0080.indd 3 9/16/10 9:52:32 AM9/16/10 9:52:32 AM
http://booksmedicos.org
 Edición en español de la primera edición de la obra original en inglés 
 Atlas of Endocrine Surgical Techniques 
 Copyright © MMX, Elsevier Limited. All rights reserved. 
 Revisión científica: 
 Pablo Moreno Llorente 
 Jefe Clínico de la Unidad de Cirugía Endocrina y de la Pared Abdominal 
 Coordinador Nacional de la Sección de Cirugía Endocrina de la Asociación Española de Cirujanos 
 Hospital Universitari de Bellvitge, Barcelona. 
 © 2010 Elsevier España, S.L. 
 Travessera de Gràcia, 17-21 
 08021 Barcelona, España 
 Fotocopiar es un delito. (Art. 270 C.P.) 
 Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, 
correctores, impresores, editores…). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su 
contenido. 
 Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no» existencia de 
nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. 
 Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso, fuera de los 
límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular 
a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación de almacenaje de 
información. 
 ISBN edición original: 978-1-4160-4844-2 
 ISBN edición española: 978-84-8086-718-4 
 Traducción y producción editorial: Diorki Servicios Integrales de Edición
 
 Advertencia 
 La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, 
a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir 
cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los 
últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y 
duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar 
la dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente en función de su experiencia y del conocimiento de 
cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran 
generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra. 
 El editor 
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 Sección I CIRUGÍA TIROIDEA 
 Capítulo 1 Tiroidectomía para el tratamiento de nódulos 
o cánceres de pequeño tamaño 3
 Christopher R. McHenry 
 Capítulo 2 Tiroidectomía para el cáncer localmente avanzado 25
 Ashok R. Shaha 
 Capítulo 3 Tiroidectomía para los bocios de gran 
tamaño o subesternales 47
 Shane Y. Morita y Martha A. Zeiger 
 Capítulo 4 Reintervenciones de cirugía tiroidea 60
 Jacob Moalem y Wen T. Shen 
 Capítulo 5 Vaciamiento ganglionar para el cáncer de tiroides 72
 Miriam N. Lango y John A. Ridge 
 Capítulo 6 Anatomía quirúrgica, neuromonitorización 
intraoperatoria y tratamiento quirúrgico del 
nervio laríngeo recurrente (NLR) y el nervio 
laríngeo superior (NLS) 86
 Gregory W. Randolph 
 Sección II CIRUGÍA PARATIROIDEA 
 Capítulo 7 Exploración cervical bilateral para el 
hiperparatiroidismo primario 113
 Andrew B. Greene, Mira Milas y Allan E. Siperstein 
 Capítulo 8 Paratiroidectomía mínimamente invasiva 135
 Leigh Delbridge y Todd McMullen 
 Capítulo 9 Tiroidectomía y paratiroidectomía videoasistidas 
mínimamente invasivas 145
 Paolo Miccoli, Gabriele Materazzi y Piero Berti 
 Capítulo 10 Paratiroidectomía mínimamente invasiva guiada con 
sonda gamma 165
 Susan C. Pitt y Herbert Chen 
 Sección III CIRUGÍA SUPRARRENAL 
 Capítulo 11 Adrenalectomía laparoscópica por abordaje lateral 180
 Geoffrey B. Thompson y John R. Porterfield 
 Capítulo 12 Adrenalectomía retroperitoneal laparoscópica 194
 James Lee 
 Índice de contenidos 
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x Índice de contenidos
 Capítulo 13 Adrenalectomía abierta para el tratamiento 
del cáncer 205
 Douglas B. Evans, Jean-Nicholas Vauthey y Jeffrey E. Lee 
 Sección IV CIRUGÍA PANCREÁTICA PARA LAS ENFERMEDADES 
ENDOCRINAS 
 Capítulo 14 Enucleación o resección pancreática laparoscópica 
para los tumores neuroendocrinos 220
 Andrew A. Gumbs y William B. Inabnet 
 Capítulo 15 Pancreatoduodenectomía para los tumores 
neuroendocrinos 230
 Matthew L. White y Gerard M. Doherty 
 Índice alfabético 243
C0090.indd xC0090.indd x 9/16/10 9:59:18 AM9/16/10 9:59:18 AM
 Piero Berti , MD 
 Professor, Department of Surgery
University of Pisa
Department of Surgery
Azienda Ospedaliera-Universitaria Pisana
Pisa, Italy 
 Herbert Chen , MD 
 Chief, Section of Endocrine Surgery
Department of Surgery, University of Wisconsin
Madison, WI 
 Orlo H. Clark , MD, FACS 
 Emeritus Professor
Department of Surgery
University of California San Francisco/Mt. Zion 
 Medical Center
San Francisco, CA 
 Leigh Delbridge , MD, FRACS 
 Professor of Surgery
University of Sydney Endocrine Surgical Unit
Sydney, Australia 
 Gerard M. Doherty , MD 
 Professor of Surgery
University of Michigan
Ann Arbor, MI 
 Quan-Yang Duh , MD 
 Chief, Section of Endocrine Surgery
Professor, Department of Surgery
University of California San Francisco
Attending Surgeon, VA Medical Center
San Francisco, CA 
 Douglas B. Evans , MD 
 Professor and Chairman, Department of Surgery 
Medical College of Wisconsin
Milwaukee, WI 
 Andrew B. Greene , MD * 
 Department of General Surgery
The Cleveland Clinic
Cleveland, OH 
 
 Andrew A. Gumbs , MD 
 Director of Minimally Invasive HPB Surgery
Assistant Professor of Surgery
Department of Surgical Oncology
Fox Chase Cancer Center
Philadelphia, PA 
 William Barlow Inabnet III , MD, FACS 
 Associate Professor of Clinical Surgery
Division of Gastrointestinal and Endocrine Surgery
Columbia University
Attending Surgeon
New York-Presbyterian Medical Center
New York, NY 
 Miriam N. Lango , MD 
 Department of Surgical Oncology, Head and Neck 
Section
Fox Chase Cancer Center
Philadelphia, PA 
 James Lee , MD 
 Director, Adrenal Center at the Columbia University 
Medical Center
New York, NYJeffrey E. Lee , MD 
 Professor of Surgery
The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center 
Houston, TX 
 Gabriele Materazzi , MD 
 Researcher, Department of Surgery
University of Pisa
Department of Surgery
Azienda Ospedaliera-Universitaria Pisana
Pisa, Italia 
 Christopher R. McHenry , MD 
 Vice-Chairman, Department of Surgery
Director, Division of General Surgery
MetroHealth Medical Center
Professor of Surgery
Case Western Reserve University
General, Neck and Endocrine Surgery
Cleveland, OH 
 Colaboradores 
 * Fallecido 
C0095.indd vC0095.indd v 9/16/10 10:03:37 AM9/16/10 10:03:37 AM
vi Colaboradores
 Todd McMullen , MD, PhD, FRCSC 
 Surgeon
University of Alberta
Edmonton, AB, Canada 
 Paolo Miccoli , MD 
 Professor of Surgery, Chief of Department
University of Pisa, Department of Surgery
Azienda Ospedaliera-Universitaria Pisana
Pisa, Italia 
 Mira Milas , MD, FACS 
 Staff Surgeon
Director of The Thyroid Center/Associate Professor of 
Surgery
Cleveland Clinic Lerner College of Medicine 
Department of Endocrine Surgery
Endocrinology and Metabolism Institute
Cleveland, OH 
 Jacob Moalem , MD 
 Assistant Professor
Endocrine Surgical Oncology
University of Rochester Medical Center
Rochester, NY 
 Shane Young Morita , MD 
 Assistant Professor, Department of Surgery,
Assistant Clinical Professor, Department of Pathology, 
University of Hawaii John A. Burns School
of Medicine
Honolulu, HI 
 Susan C. Pitt , MD 
 Department of Surgery, University of Wisconsin and 
Indiana University
Madison, WI 
 John R. Porterfield , MD 
 Department of Surgery
University of Alabama
Birmingham, AL 
 Gregory W. Randolph , MD 
 Department of Otolaryngology, Head and Neck Surgery
Harvard Medical School
Director, Thyroid and Parathyroid Surgery Service
Department of Otolaryngology, Head and Neck Surgery
Massachusetts Eye and Ear Infirmary
Member Division Surgical Oncology, Endocrine 
Surgery Service
Department of Surgery
Massachusetts General Hospital
Boston, MA 
 John A. Ridge , MD, PhD 
 Senior Member and Chief
Head and Neck Surgery Section
Fox Chase Cancer Center
Philadelphia, PA 
 Ashok R. Shaha , MD, FACS 
 Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
Cornell University Medical College
New York, NY 
 Wen T. Shen , MD 
 Assistant Professor
Department of Surgery
University of California, San Francisco
San Francisco, CA 
 Allan E. Siperstein , MD 
 Department of General Surgery
The Cleveland Clinic
Cleveland, OH 
 Geoffrey B. Thompson , MD 
 Department of Surgery
Mayo Clinic
Rochester, MN 
 Jan Nicholas Vauthey , MD 
 Professor of Surgery
The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center 
Houston, TX 
 Matthew L. White , MD 
 Research Fellow, Department of Surgery
University of Michigan
Resident, Department of Surgery
St. Joseph Mercy Hospital
Ann Arbor, MI 
 Martha A. Zeiger 
 Chief, Endocrine Surgery Section
Department of Surgery
The Johns Hopkins University School of Medicine 
Baltimore, MD 
C0095.indd viC0095.indd vi 9/16/10 10:03:37 AM9/16/10 10:03:37 AM
 La cirugía endocrina de las glándulas tiroides, paratiroides y suprarrenales y del páncreas ha evo-
lucionado hasta convertirse en un procedimiento más dirigido y mínimamente invasivo. Esto ha 
sido posible gracias a los avances de las pruebas de imagen y de varias tecnologías preoperatorias 
e intraoperatorias. Un cirujano endocrino integral debe conocer los fundamentos de la endo-
crinología y la oncología, además de saber el modo adecuado de emplear e interpretar diversas 
pruebas de imagen; sin embargo, estos temas se tratan en otros libros de cirugía endocrina. El 
 Atlas de técnicas quirúrgicas endocrinas hace hincapié en los aspectos técnicos de esta modalidad 
quirúrgica. En él se ilustran los pasos de cada intervención. Debe recordarse que suele haber 
varias formas de llevar a cabo una intervención quirúrgica. Estos capítulos no pretenden mos-
trar las únicas maneras de realizar las intervenciones, sino que en ellos se quieren proporcionar 
ejemplos del modo en el que pueden efectuarse con seguridad y eficacia en manos de cirujanos 
expertos. La formación de los cirujanos, la disponibilidad del instrumental y las preferencias de 
los pacientes pueden influir en el modo en el que se lleva a cabo la intervención desde el punto 
de vista técnico. Esperamos que estos capítulos sean una guía útil para los cirujanos que se ocu-
pan de los pacientes con problemas quirúrgicos endocrinos. 
Prólogo
 Quan-Yang Duh 
 Orlo H. Clark 
 Electron Kebebew 
C0100.indd viiC0100.indd vii 9/16/10 10:06:36 AM9/16/10 10:06:36 AM
Atlas de
técnicas quirúrgicas endocrinas
Atlas de 
técnicas quirúrgicas 
endocrinas
Volumen de la serie de Atlas de técnicas quirúrgicas
Editores:
Quan-Yang Duh, MD
Chief, Section of Endocrine Surgery 
Professor, Department of Surgery 
University of California, San Francisco 
San Francisco, California 
Attending Surgeon, VA Medical Center 
San Francisco, California
Orlo H. Clark, MD, FACS
Professor Emeritus, Department of Surgery 
University of California, San Francisco/Mount Zion Medical Center 
San Francisco, California
Electron Kebebew, MD, FACS
Chief, Endocrine Section 
Tenured Senior Investigator 
National Cancer Institute 
Bethesda, Maryland
Editores de la serie:
Courtney M. Townsend, Jr., MD
Professor and John Woods Harris Distinguished Chairman 
Department of Surgery 
The University of Texas Medical Branch 
Galveston, Texas
B. Mark Evers, MD
Professor and Robertson-Poth Distinguished Chair in General Surgery 
Department of Surgery 
Director, UTMB Comprehensive Cancer Center 
The University of Texas Medical Branch 
 Galveston, Texas
Edición en español de la primera edición de la obra original en inglés
Atlas of Endocrine Surgical Techniques
Copyright © MMX, Elsevier Limited. All rights reserved.
Revisión científica:
Pablo Moreno Llorente
Jefe Clínico de la Unidad de Cirugía Endocrina y de la Pared Abdominal
Coordinador Nacional de la Sección de Cirugía Endocrina de la Asociación Española de Cirujanos
Hospital Universitari de Bellvitge, Barcelona.
© 2010 Elsevier España, S.L.
Travessera de Gràcia, 17-21
08021 Barcelona, España
Fotocopiar es un delito. (Art. 270 C.P.)
Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, 
correctores, impresores, editores…). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su 
contenido.
Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no» existencia de 
nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes.
Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso, fuera de los 
límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular 
a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación de almacenaje de 
información.
ISBN edición original: 978-1-4160-4844-2
ISBN edición española: 978-84-8086-718-4
Traducción y producción editorial: Diorki Servicios Integrales de Edición
Advertencia
La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, 
a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir 
cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los 
últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y 
duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar 
la dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente en función desu experiencia y del conocimiento de 
cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran 
generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.
El editor
Piero Berti, MD
Professor, Department of Surgery
University of Pisa
Department of Surgery
Azienda Ospedaliera-Universitaria Pisana
Pisa, Italy
Herbert Chen, MD
Chief, Section of Endocrine Surgery
Department of Surgery, University of Wisconsin
Madison, WI
Orlo H. Clark, MD, FACS
Emeritus Professor
Department of Surgery
University of California San Francisco/Mt. Zion 
Medical Center
San Francisco, CA
Leigh Delbridge, MD, FRACS
Professor of Surgery
University of Sydney Endocrine Surgical Unit
Sydney, Australia
Gerard M. Doherty, MD
Professor of Surgery
University of Michigan
Ann Arbor, MI
Quan-Yang Duh, MD
Chief, Section of Endocrine Surgery
Professor, Department of Surgery
University of California San Francisco
Attending Surgeon, VA Medical Center
San Francisco, CA
Douglas B. Evans, MD
Professor and Chairman, Department of Surgery 
Medical College of Wisconsin
Milwaukee, WI
Andrew B. Greene, MD*
Department of General Surgery
The Cleveland Clinic
Cleveland, OH
Andrew A. Gumbs, MD
Director of Minimally Invasive HPB Surgery
Assistant Professor of Surgery
Department of Surgical Oncology
Fox Chase Cancer Center
Philadelphia, PA
William Barlow Inabnet III, MD, FACS
Associate Professor of Clinical Surgery
Division of Gastrointestinal and Endocrine Surgery
Columbia University
Attending Surgeon
New York-Presbyterian Medical Center
New York, NY
Miriam N. Lango, MD
Department of Surgical Oncology, Head and Neck 
Section
Fox Chase Cancer Center
Philadelphia, PA
James Lee, MD
Director, Adrenal Center at the Columbia University 
Medical Center
New York, NY
Jeffrey E. Lee, MD
Professor of Surgery
The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center 
Houston, TX
Gabriele Materazzi, MD
Researcher, Department of Surgery
University of Pisa
Department of Surgery
Azienda Ospedaliera-Universitaria Pisana
Pisa, Italia
Christopher R. McHenry, MD
Vice-Chairman, Department of Surgery
Director, Division of General Surgery
MetroHealth Medical Center
Professor of Surgery
Case Western Reserve University
General, Neck and Endocrine Surgery
Cleveland, OH
Colaboradores
*Fallecido
vi Colaboradores
Todd McMullen, MD, PhD, FRCSC
Surgeon
University of Alberta
Edmonton, AB, Canada
Paolo Miccoli, MD
Professor of Surgery, Chief of Department
University of Pisa, Department of Surgery
Azienda Ospedaliera-Universitaria Pisana
Pisa, Italia
Mira Milas, MD, FACS
Staff Surgeon
Director of The Thyroid Center/Associate Professor of 
Surgery
Cleveland Clinic Lerner College of Medicine 
Department of Endocrine Surgery
Endocrinology and Metabolism Institute
Cleveland, OH
Jacob Moalem, MD
Assistant Professor
Endocrine Surgical Oncology
University of Rochester Medical Center
Rochester, NY
Shane Young Morita, MD
Assistant Professor, Department of Surgery,
Assistant Clinical Professor, Department of Pathology, 
University of Hawaii John A. Burns School 
of Medicine
Honolulu, HI
Susan C. Pitt, MD
Department of Surgery, University of Wisconsin and 
Indiana University
Madison, WI
John R. Porterfield, MD
Department of Surgery
University of Alabama
Birmingham, AL
Gregory W. Randolph, MD
Department of Otolaryngology, Head and Neck Surgery
Harvard Medical School
Director, Thyroid and Parathyroid Surgery Service
Department of Otolaryngology, Head and Neck Surgery
Massachusetts Eye and Ear Infirmary
Member Division Surgical Oncology, Endocrine 
Surgery Service
Department of Surgery
Massachusetts General Hospital
Boston, MA
John A. Ridge, MD, PhD
Senior Member and Chief
Head and Neck Surgery Section
Fox Chase Cancer Center 
Philadelphia, PA
Ashok R. Shaha, MD, FACS
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
Cornell University Medical College
New York, NY
Wen T. Shen, MD
Assistant Professor
Department of Surgery
University of California, San Francisco
San Francisco, CA
Allan E. Siperstein, MD
Department of General Surgery
The Cleveland Clinic
Cleveland, OH
Geoffrey B. Thompson, MD
Department of Surgery
Mayo Clinic
Rochester, MN
Jan Nicholas Vauthey, MD
Professor of Surgery
The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center 
Houston, TX
Matthew L. White, MD
Research Fellow, Department of Surgery
University of Michigan
Resident, Department of Surgery
St. Joseph Mercy Hospital
Ann Arbor, MI
Martha A. Zeiger
Chief, Endocrine Surgery Section
Department of Surgery
The Johns Hopkins University School of Medicine 
Baltimore, MD
La cirugía endocrina de las glándulas tiroides, paratiroides y suprarrenales y del páncreas ha evo-
lucionado hasta convertirse en un procedimiento más dirigido y mínimamente invasivo. Esto ha 
sido posible gracias a los avances de las pruebas de imagen y de varias tecnologías preoperatorias 
e intraoperatorias. Un cirujano endocrino integral debe conocer los fundamentos de la endo-
crinología y la oncología, además de saber el modo adecuado de emplear e interpretar diversas 
pruebas de imagen; sin embargo, estos temas se tratan en otros libros de cirugía endocrina. El 
Atlas de técnicas quirúrgicas endocrinas hace hincapié en los aspectos técnicos de esta modalidad 
quirúrgica. En él se ilustran los pasos de cada intervención. Debe recordarse que suele haber 
varias formas de llevar a cabo una intervención quirúrgica. Estos capítulos no pretenden mos-
trar las únicas maneras de realizar las intervenciones, sino que en ellos se quieren proporcionar 
ejemplos del modo en el que pueden efectuarse con seguridad y eficacia en manos de cirujanos 
expertos. La formación de los cirujanos, la disponibilidad del instrumental y las preferencias de 
los pacientes pueden influir en el modo en el que se lleva a cabo la intervención desde el punto 
de vista técnico. Esperamos que estos capítulos sean una guía útil para los cirujanos que se ocu-
pan de los pacientes con problemas quirúrgicos endocrinos.
Prólogo
Quan-Yang Duh
Orlo H. Clark
Electron Kebebew
SECCIÓN
Cirugía tiroidea
I
© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
Tiroidectomía para 
el tratamiento de nódulos 
o cánceres de pequeño tamaño
Christopher R. McHenry, MD
Paso 1. Indicaciones para el tratamiento quirúrgico
◆ La tiroidectomía es la operación endocrina más frecuente y la enfermedad tiroidea nodular es el 
trastorno endocrino más común.
◆ La enfermedad tiroidea nodular afecta a 500-600 millones de personas en todo el mundo y la defi-
ciencia de yodo es el factor etiológico fundamental.
▲ En Estados Unidos, que es una zona con abundancia de yodo, el 4-7% de la población presenta 
nódulos tiroideos palpables, lo que subraya la relevancia de otros factores etiológicos que aún 
están por dilucidar.
▲ La incidencia anual de nódulos tiroideos palpables es de alrededor del 0,1%, aunque la de 
nódulos puede ser mayor, de hasta el 2% anual, en pacientes expuestos a radiación de la cabeza 
o el cuello.
▲ Las series de autopsias han documentado la presencia de nódulos tiroideos no diagnosticados 
en el 50% de los pacientes; varias series recientes han demostrado una prevalencia de enferme-
dad tiroidea nodular de hasta el 60-70% usando ecografía.
◆ Sólo el 5% de los nódulos tiroideos son malignos y la punción-aspiración con aguja fina (PAAF) es 
esencial para distinguir los nódulos en los que puede realizarse un seguimiento clínico de aquellos 
que requieren tratamiento quirúrgico.
◆ El tratamiento quirúrgico está indicado para los nódulos tiroideos en los que la PAAF muestra sig-
nos de malignidad o sospecha de carcinoma papilar, es compatible con tumor folicular o de células 
de Hürthle, o cuando no es diagnóstica de forma repetida.
◆ El tratamiento quirúrgico para los nódulos tiroideos benignos se recomienda en los casos de:
▲ aumento progresivo del tamaño del nódulo
▲ prolongación intratorácica
▲ síntomas compresivos
▲ documentación radiológica de compresión traqueal, esofágicao de los grandes vasos
▲ desarrollo de tirotoxicosis
▲ problemas estéticos y preferencia del paciente.
◆ La tiroidectomía total está indicada para los pacientes con nódulos tiroideos que tengan antece-
dentes de irradiación de la cabeza o el cuello en dosis bajas debido a que hay una incidencia de un 
40% de carcinoma.
Capítulo 1
4 Sección I l Cirugía tiroidea
Paso 2. Consideraciones preoperatorias
◆ En los pacientes con enfermedad tiroidea nodular debería realizarse una anamnesis y exploración 
física completas.
▲ Se les debería preguntar sobre los síntomas de hiper o hipotiroidismo, dolor cervical, disfagia, 
disnea, disfonía, tos o episodios asfícticos, antecedentes previos de irradiación de la cabeza o el 
cuello y antecedentes familiares de cáncer de tiroides y de otras endocrinopatías.
▲ La exploración física debería constar de una evaluación del tamaño y características del nódulo, 
la posición de la tráquea y si hay o no nódulos en ambos lóbulos de la glándula tiroides o metás-
tasis en los ganglios linfáticos cervicales.
◆ Se recomienda explorar las cuerdas vocales mediante laringoscopia con fibroscopio flexible en 
todos los pacientes con cáncer de tiroides avanzado, cirugía previa del cuello, o bien disfonía u 
otros cambios de la voz.
◆ En los pacientes con un adenoma único hiperfuncionante (adenoma tóxico) o con bocio multino-
dular tóxico (enfermedad de Plummer), puede haber síntomas de hipertiroidismo. El dolor cervi-
cal y los síntomas de hipotiroidismo son manifestaciones de tiroiditis.
◆ Los antecedentes de exposición a la radiación, de cáncer de tiroides en un familiar de primer grado 
o de otros síndromes familiares asociados a cáncer de tiroides (cuadro 1-1), la presencia de un 
nódulo fijo e indurado a la palpación, la parálisis de las cuerdas vocales y la linfadenopatía cervical 
asociada son características sugestivas de cáncer de tiroides.
◆ En todos los pacientes con enfermedad tiroidea nodular debería realizarse un screening de la con-
centración de tirotropina sérica (TSH) para evaluar el estado funcional de la glándula tiroides.
◆ Las concentraciones de T
4
 libre y T
3
 libre deberían analizarse en los pacientes con anomalías de 
la concentración sérica de TSH. En los pacientes con tirotoxicosis, es esencial que se normalicen 
estas concentraciones antes de la operación para evitar una tormenta tiroidea, que es una com-
plicación potencialmente mortal.
◆ El hipotiroidismo puede asociarse con un retraso del metabolismo de los anestésicos y de otros 
fármacos, por lo que debería tratarse antes de la tiroidectomía.
◆ La American Thyroid Association (ATA), la American Association of Clinical Endocrinologists 
(AACE) y la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomiendan que se realice una 
exploración ecográfica preoperatoria de la glándula tiroides para determinar la localización y 
extensión de la enfermedad tiroidea nodular.
◆ Los criterios ecográficos específicos también pueden ser útiles para diferenciar los nódulos tiroi-
deos benignos de los malignos (cuadro 1-2), aunque la sensibilidad y el valor predictivo negativo 
de la ecografía son considerablemente mayores que su especificidad y valor predictivo positivo. 
Ninguno de estos criterios puede distinguir de forma individual los nódulos tiroideos benignos de 
los malignos con una fiabilidad del 100%.
CUADRO 1-1. Síndromes familiares asociados a cáncer de tiroides
◆ Neoplasia endocrina múltiple, tipo 1A y 2B
◆ Síndrome de Gardner
◆ Poliposis adenomatosa familiar
◆ Complejo de Carney
◆ Síndrome de Cowden
◆ Carcinoma no medular de tiroides familiar
CUADRO 1-2. Características ecográficas de los nódulos tiroideos que hacen 
 sospechar un tumor maligno
◆ Hipoecogenicidad marcada (nódulo menos ecógeno que los músculos prelaríngeos)
◆ Forma irregular con una dimensión anteroposterior mayor que la dimensión transversa
◆ Márgenes espiculados, microlobulados o mal definidos
◆ Microcalcificaciones
◆ Aumento del flujo sanguíneo intranodular
◆ Halo periférico incompleto
Capítulo 1 l Tiroidectomía para el tratamiento de nódulos o cánceres de pequeño tamaño 5
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s 
un
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el
it
o.
◆ Una exploración ecográfica de la región central y lateral del cuello es esencial en los pacientes con 
nódulos que sean compatibles o sospechosos de un carcinoma papilar de tiroides para identificar 
la presencia de metástasis asociadas en los ganglios linfáticos. La exploración física puede pasar 
por alto la existencia de metástasis macroscópicas en dichos nódulos que son visibles en la eco-
grafía hasta en el 40% de los pacientes.
▲ La identificación preoperatoria de metástasis en los ganglios linfáticos puede alterar la estrategia 
quirúrgica y minimizar la presencia de enfermedad persistente o recidivante.
◆ Los ganglios linfáticos sospechosos de malignidad tienen unas características ecográficas bien defi-
nidas (cuadro 1-3).
◆ La ecografía también es útil para guiar la PAAF en los pacientes en quienes una PAAF previa con-
vencional no ha sido diagnóstica o cuando es difícil o imposible palpar los nódulos, así como para 
confirmar las metástasis en los ganglios linfáticos.
◆ Se debería recomendar a los pacientes que interrumpan la toma de aspirina, AINE y clopidogrel en 
los 7 días previos a la cirugía. También se debería aconsejar que suspendan la toma de vitamina E 
y de cualquier suplemento de fitoterapia que pueda afectar a la coagulación en los 10 días previos 
a la intervención. La warfarina debería interrumpirse 5 días antes del procedimiento.
◆ El hematoma cervical, aunque infrecuente, es una complicación potencialmente mortal de la tiroi-
dectomía. La acumulación de sangre en el cuello puede afectar al drenaje venoso de la laringe, 
llegando a desarrollar una estenosis o cierre glótico, que se manifiesta con estridor, compromiso 
respiratorio agudo o incluso el fallecimiento. Por consiguiente, nosotros no utilizamos heparina 
subcutánea como profilaxis contra la trombosis venosa profunda, debido al riesgo de hematoma 
de la herida.
▲ Los dispositivos de compresión secuencial son la alternativa de elección para la profilaxis de la 
trombosis venosa profunda en todos los pacientes.
CUADRO 1-3. Criterios ecográficos que aumentan las sospechas de un ganglio 
linfático metastásico
◆ Diámetro >1 cm
◆ Forma redondeada irregular, caracterizada por una relación entre el eje mayor y el eje 
menor de un ganglio linfático <1,5
◆ Pérdida del hilio (ausencia de ecos hiliares)
◆ Ecogenicidad heterogénea
◆ Necrosis quística
◆ Márgenes irregulares
◆ Microcalcificaciones
6 Sección I l Cirugía tiroidea
Tratamiento quirúrgico
◆ En los pacientes con enfermedad tiroidea nodular y una PAAF con datos de malignidad, la tiroi-
dectomía total es el tratamiento estándar, salvo en aquéllos con carcinoma papilar de tiroides 
menor de 1 cm y limitado a la glándula tiroides, sin metástasis. En estos últimos la hemitiroidec-
tomía más istmectomía es el tratamiento adecuado.
◆ Los pacientes con carcinoma medular de tiroides se tratan con tiroidectomía total y vaciamiento 
del compartimento central del cuello, con o sin vaciamiento ganglionar funcional lateral uni o 
bilateral.
◆ En los pacientes con cáncer de tiroides diferenciado y metástasis documentadas en los ganglios 
linfáticos prelaríngeos, pretraqueales, paratraqueales o mediastínicos anteriores debería realizarse 
un vaciamiento del compartimento central del cuello. Algunos expertos recomiendan este vacia-
miento de forma sistemática en los pacientes con carcinoma papilar o de células de Hürthle.
◆ En los pacientes con cáncer de tiroides diferenciado se realiza un vaciamiento ganglionar cervical 
funcional (radical modificado) si hay metástasis macroscópicas en los ganglios linfáticos cervicales.
◆ Los pacientes con un nódulo tiroideo y en quienes la PAAF es sospechosa de carcinoma papilar 
de tiroides o no ofrece datos diagnósticos de forma repetida se tratan mediante hemitiroidectomíamás istmectomía y estudio histológico mediante cortes por congelación.
◆ Cuando el estudio histológico mediante cortes por congelación establece el diagnóstico de carci-
noma, se realiza una tiroidectomía total.
◆ Los pacientes con un nódulo tiroideo compatible con una neoplasia folicular o de células de 
Hürthle se tratan mediante hemitiroidectomía más istmectomía sin estudio mediante cortes por 
congelación. Se recomienda completar la tiroidectomía cuando el diagnóstico anatomopatológico 
final es de carcinoma folicular invasivo o de células de Hürthle.
◆ La hemitiroidectomía más istmectomía es adecuada para el carcinoma folicular «mínimamente 
invasivo», que se define como un carcinoma folicular encapsulado con mínima invasión capsular.
◆ En los pacientes intervenidos por enfermedad nodular benigna limitada a un lóbulo tiroideo, la 
resección quirúrgica consiste en una hemitiroidectomía más istmectomía. En todos los pacientes 
candidatos a cirugía, se descarta la existencia de enfermedad contralateral mediante palpación 
preoperatoria, exploración con ecografía y palpación intraoperatoria. Los pacientes con enferme-
dad tiroidea nodular benigna bilateral se tratan con una tiroidectomía casi total o total.
Anatomía clínica
◆ El término tiroides deriva de la palabra griega thyreos, que significa escudo. La forma de la glándula 
tiroides normal se parece a un escudo (fig. 1-1).
▲ La glándula consta de dos lóbulos y un istmo. Tiene un peso aproximado de 15-20 gramos. 
Alrededor del 30-50% de los pacientes también tienen un lóbulo piramidal, que representa la 
persistencia del conducto tirogloso embrionario (fig. 1-2). En la figura 1-2 la P indica el lóbulo 
piramidal y la N el nódulo.
▲ El lóbulo piramidal se extiende en sentido superior desde el istmo o desde uno de los lóbulos 
laterales de la glándula tiroides. Si se pasa por alto en la cirugía, este lóbulo puede ser una 
fuente de persistencia de captación de yodo131 en pacientes con cáncer. También puede aumen-
tar de tamaño en pacientes con bocio esporádico o endémico.
◆ La glándula tiroides está situada entre la cara anterolateral de la parte alta de la tráquea y la 
laringe.
▲ El istmo de la glándula tiroides se sitúa justo por debajo del cartílago cricoides (v. fig. 1-1).
▲ La glándula tiroides está fijada a los anillos traqueales superiores y al cartílago tiroides por un 
ligamento suspensorio posterior denominado ligamento de Berry.
◆ La irrigación sanguínea de la glándula tiroides procede sobre todo de las arterias tiroideas superior 
e inferior (v. fig. 1-1).
▲ La arteria tiroidea superior es la primera rama de la arteria carótida externa. Proporciona una 
gran rama al lóbulo piramidal y al istmo de la glándula tiroides.
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Figura 1-1 
Figura 1-2 
8 Sección I l Cirugía tiroidea
▲ La arteria tiroidea inferior es una rama del tronco tirocervical procedente de la arteria 
subclavia.
▲ También puede haber una arteria tiroidea ima o de Neubauer, que se origina directamente en el 
tronco braquiocefálico o en el cayado aórtico.
◆ En el ser humano, suele haber cuatro glándulas paratiroides. En el 10-15% de la población puede 
haber cinco o más glándulas paratiroides y sólo tres en el 3% de las personas.
◆ Las glándulas paratiroides normales son ovaladas, con forma de alubia o esféricas; su color es ama-
rillo-cobrizo (ocre) y están rodeadas por tejido adiposo (fig. 1-3).
◆ Cada glándula paratiroides tiene unos 5 mm de eje mayor y pesa unos 35 mg. Puede tener un 
aspecto aplanado cuando se sitúa en el interior de la cápsula tiroidea.
◆ La irrigación sanguínea de las glándulas paratiroides procede de las arterias tiroideas inferior y 
superior, así como de pequeños vasos de la cápsula tiroidea, según se ha documentado con flujo-
metría Doppler.
◆ La glándula paratiroides superior suele estar a 1 cm por encima de la unión del nervio laríngeo 
recurrente y la arteria tiroidea inferior a nivel del cartílago cricoides, donde el nervio laríngeo recu-
rrente entra por detrás del músculo constrictor inferior de la faringe (fig. 1-4). La glándula parati-
roides superior ocupa una posición posterosuperior respecto al nervio laríngeo recurrente.
◆ La glándula paratiroides inferior se localiza en la cara posterolateral del polo inferior de la glándula 
tiroides, a 1 cm por debajo de la unión del nervio laríngeo recurrente y la arteria tiroidea inferior 
(v. fig. 1-4). La glándula paratiroides inferior se sitúa en la mayoría de los casos por delante del 
nervio laríngeo recurrente y en menos ocasiones a nivel subcapsular. La glándula paratiroides infe-
rior es la que tiene más probabilidades de ocupar una posición ectópica, debido a que su migra-
ción en la etapa embrionaria es de mayor recorrido.
◆ En el 85-90% de los pacientes, una porción del parénquima tiroideo protruye desde el borde pos-
terolateral de uno o de ambos lóbulos de la glándula tiroides, lo que se denomina asta posterior o 
tubérculo de Zuckerkandl (fig. 1-5). Es una referencia anatómica relevante, debido a su relación 
con el nervio laríngeo recurrente y las glándulas paratiroides. Su tamaño suele ser de tan sólo 
8-10 mm.
▲ El nervio laríngeo recurrente suele discurrir por el surco traqueoesofágico, entre el cuerpo prin-
cipal del lóbulo lateral de la glándula tiroides y la porción inferior del tubérculo de Zuckerkandl 
antes de girar en sentido posterior e introducirse en la laringe. En la mayoría de los pacientes, la 
glándula paratiroides superior está adherida a la porción craneal del tubérculo de Zuckerkandl, 
o a menos de 5 mm de él, por detrás del nervio laríngeo recurrente y de la arteria tiroidea infe-
rior.
▲ La glándula paratiroides inferior se sitúa en una posición adyacente a la porción caudal del 
tubérculo de Zuckerkandl frente al nervio laríngeo recurrente y la arteria tiroidea inferior. La 
identificación de esta referencia anatómica es esencial para conservar el nervio laríngeo recu-
rrente y las glándulas paratiroides durante la cirugía tiroidea.
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Figura 1-4 Figura 1-5 
Figura 1-3 
10 Sección I l Cirugía tiroidea
◆ El nervio laríngeo superior es un ramo del nervio vago (v. fig. 1-1). A unos 2-3 cm por encima de 
los vasos del polo superior, el nervio laríngeo superior se divide en un ramo interno, que propor-
ciona la inervación sensitiva a la región supraglótica de la laringe y a la base de la lengua, así como 
un ramo externo, que aporta la inervación motora al músculo cricotiroideo.
▲ El ramo externo del nervio laríngeo superior se encarga de tensar las cuerdas vocales y de pro-
porcionar el tono normal a la voz.
▲ El ramo externo del nervio laríngeo superior se denomina nervio de Amelita Galli-Curci, en 
honor a una famosa cantante de ópera cuyo nervio se lesionó durante una cirugía tiroidea, lo 
que puso fin a su carrera operística.
◆ El recorrido del ramo externo del nervio laríngeo superior y su relación con los vasos del polo 
superior son variables.
▲ En la mayoría de los pacientes, el ramo externo del nervio laríngeo superior cruza los vasos 
tiroideos superiores a más de 1 cm por encima de su unión con el polo superior de la glán-
dula tiroides, con un recorrido descendente a lo largo del músculo constrictor inferior de la 
faringe.
▲ En alrededor del 20% de los pacientes, el ramo externo del nervio laríngeo superior cruza o es 
inmediatamente adyacente a los vasos tiroideos superiores en su unión con el polo superior de 
la glándula tiroides, lo que hace que sea muy vulnerable a las lesiones.
◆ El nervio laríngeo recurrente tiene unos 2 mm de diámetro.
▲ El nervio laríngeo recurrente derecho se origina a partir del nervio vago derecho en el tórax anivel de la arteria subclavia (v. fig. 1-1). Discurre por detrás de la arteria subclavia y asciende a 
través del estrecho torácico hacia el surco traqueoesofágico del cuello.
▲ El nervio laríngeo recurrente izquierdo se origina del nervio vago izquierdo y discurre alrededor 
del cayado aórtico justo lateral al ligamento arterioso, entra en el estrecho torácico y asciende 
por el surco traqueoesofágico en el cuello (v. fig. 1-1). El nervio laríngeo recurrente izquierdo 
entra en el cuello en una situación más medial o paratraqueal que su homólogo derecho.
◆ A medida que el nervio laríngeo recurrente (NLR) discurre por el cuello en sentido superior, pasa 
de lateral a medial, cruzando la arteria tiroidea inferior (ATI) y después ocupa una posición para-
traqueal en el último centímetro de su recorrido antes de entrar en la laringe por detrás del borde 
inferior del músculo constrictor inferior de la faringe (v. figs. 1-3 y 1-4). En la figura 1-3, P indica 
la glándula paratiroides y T la tráquea.
◆ Antes de entrar en la laringe, el nervio laríngeo recurrente puede bifurcarse en una rama sensitiva 
posterior y una rama motora anterior (fig. 1-6).
◆ La relación anatómica del nervio laríngeo recurrente con la arteria tiroidea inferior y sus ramas 
presenta muchas variaciones.
▲ El nervio laríngeo recurrente pasa entre las ramas de la arteria tiroidea inferior en el 50% de los 
casos, por detrás de las ramas de la arteria tiroidea inferior en el 25% y anterior a las ramas de 
la arteria tiroidea inferior en el 25% de los pacientes.
▲ El nervio laríngeo recurrente se divide en dos o más ramos antes de entrar en la laringe en el 
40-80% de los pacientes.
▲ Alrededor del 0,5-1% de los pacientes tendrán un nervio laríngeo no recurrente que se origina 
del nervio vago a nivel del cartílago cricoides y discurre directamente hacia la laringe. La pre-
sencia de un nervio no recurrente se produce en la mayoría de los casos en el lado derecho, 
debido al desarrollo embriológico aberrante de la arteria subclavia derecha, que en estos casos 
se origina directamente del cayado aórtico a la izquierda de la línea media y sigue un trayecto 
retroesofágico (arteria lusoria).
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Figura 1-6 
12 Sección I l Cirugía tiroidea
Paso 3. Etapas quirúrgicas
◆ Theodore Kocher es considerado el padre de la cirugía tiroidea moderna. Recibió el Premio Nobel 
de medicina y fisiología en 1909 en reconocimiento a sus aportaciones en las áreas de la fisiología, 
anatomía patológica y cirugía de la glándula tiroides. Fue el primer cirujano que recibió el Premio 
Nobel.
◆ Sus progresos en la técnica quirúrgica y la hemostasia permitieron una reducción considerable de 
la hemorragia, sepsis, tetania y mortalidad global postoperatorias secundarias a la tiroidectomía. 
Kocher fue capaz de reducir su tasa de mortalidad de un 12,8% en 101 tiroidectomías realizadas 
durante sus primeros 10 años en la universidad de Berna, a un 0,5% en las alrededor de 5.000 
tiroidectomías que realizó durante su carrera.
◆ Además de mejorar la técnica de la tiroidectomía, Kocher fue fundamental para identificar que la 
tiroidectomía total bilateral provocaba mixedema.
◆ William Stuart Halsted, MD, que fue el primer jefe de cirugía en el Johns Hopkins Hospital, tam-
bién hizo muchas contribuciones relevantes en la cirugía tiroidea.
▲ Fue fundamental para estandarizar la técnica de la tiroidectomía y basarla en principios anató-
micos y fisiológicos fundamentales.
▲ Realizó estudios de inyección que permitieron describir la irrigación sanguínea de las glándulas 
paratiroides y confirmó que la tetania podía revertirse mediante la inyección de extractos para-
tiroideos y evitarse con el trasplante de las paratiroides.
▲ Ayudó a desarrollar y diseñar instrumentos quirúrgicos esenciales que mejoraron la seguridad 
de la tiroidectomía. En 1920, formuló su famosa cita: «La extirpación de la glándula tiroides en 
los casos de bocio representa, quizá mejor que cualquier otra operación, el triunfo supremo del 
arte del cirujano».
◆ Thomas Peale Dunhill, un cirujano australiano, ostenta el mérito de ser reconocido como pio-
nero de la cirugía de la tirotoxicosis. Introdujo la tiroidectomía subtotal para el tratamiento de los 
pacientes con tirotoxicosis y fue fundamental para desarrollar una cirugía segura y satisfactoria.
◆ El Dr. Charles Mayo, considerado como el padre de la cirugía tiroidea en América, propuso reali-
zar la sección de los músculos prelaríngeos para lograr una mayor exposición. Hizo hincapié en la 
relevancia de conservar las glándulas paratiroides para prevenir la tetania.
▲ Junto con otros gigantes de la cirugía, como el Dr. George W. Crile y Frank H. Lahey, Mayo se 
construyó su reputación basada en la realización de la tiroidectomía.
◆ Como resultado de las contribuciones de estos líderes de la cirugía, la tiroidectomía se ha conver-
tido en una de las operaciones más seguras realizadas por los cirujanos generales, con una morta-
lidad a los 30 días del 0,19%.
Colocación
◆ El paciente se coloca en decúbito supino en la mesa de operaciones, con un rodillo situado en 
longitudinal debajo de los hombros para extender el cuello, lo que facilita el acceso a la glándula 
tiroides (fig. 1-7). Debajo del occipucio se coloca un reposacabezas de gomaespuma blanda para 
mantener la estabilidad de la cabeza durante la operación. Los brazos se fijan a los lados del 
paciente y los puntos de presión se almohadillan con gomaespuma.
◆ Se aplica un dispositivo de compresión secuencial en ambas piernas para la profilaxis contra la 
trombosis venosa profunda. La mesa de operaciones se sitúa en posición de anti-Trendelenburg 
para reducir la presión venosa, con el fin de intentar reducir la hemorragia.
◆ La intervención suele realizarse bajo anestesia general con intubación endotraqueal. También se 
puede efectuar bajo anestesia local con sedación en pacientes seleccionados.
◆ El campo quirúrgico se prepara con povidona yodada o con una solución de clorhexidina y se 
aplican paños estériles.
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Figura 1-7 
14 Sección I l Cirugía tiroidea
Incisión
◆ Lo ideal es realizar una incisión curvilínea transversa en un pliegue normal de la piel, a unos 
4-5 cm por encima de la escotadura esternal. La longitud de la incisión varía según el tamaño de 
la glándula tiroides que se va a extirpar. En la mayoría de los pacientes con enfermedad tiroidea 
nodular y cánceres de pequeño tamaño, basta con una incisión de 4-6 cm.
◆ La identificación de la anatomía superficial más relevante es útil a la hora de decidir dónde situar 
la incisión (fig. 1-8).
▲ Las referencias son la prominencia del cartílago tiroides (CT), la escotadura esternal (EE) y el 
cartílago cricoides (C).
▲ La relación del nódulo tiroideo (N) con estas referencias también debería determinarse.
◆ El lugar de la incisión cutánea se marca aplicando presión en el cuello con una sutura de seda del 0 
(fig. 1-9). Esto asegura que la incisión siga la curvatura del cuello y que sea simétrica. Se mide 
la longitud de la incisión con una y se marca sobre la piel usando punto medio de la escotadura 
esternal como referencia para identificar la línea media.
◆ Se realiza una incisión de 2-3 cm a cada lado de la línea media para asegurar la simetría y optimizar 
el resultado estético.
◆ Al igual que en todas las operaciones, es necesario tener una exposición óptima e identificar las 
estructuras anatómicas para minimizar las complicaciones. Sin embargo, una exposición óptima 
no significa por fuerza una incisión grande.
◆ Como medida analgésica preventiva, antes de realizar la incisión se inyecta bupivacaína al 0,5%, 
lo quemejora el confort del paciente en el postoperatorio.
Elevación de los colgajos cutáneos
◆ Los tejidos subcutáneos y el músculo platisma se inciden con el bisturí eléctrico. Los músculos 
esternocleidomastoideos se exponen en sentido lateral.
◆ Las venas yugulares anteriores (VYA), que se sitúan sobre los músculos esternohioideos, se expo-
nen y se conservan (fig. 1-10). Si es necesario, se pueden ligar y seccionar sin problemas.
◆ Con el bisturí eléctrico, se crean unos colgajos subplatismales superior e inferior, justo anteriores 
a las venas yugulares anteriores, en un plano que es avascular en su mayor parte. Se utilizan eri-
nas dobles para elevar los colgajos cutáneos. Cuando se requiere una exposición más profunda, 
se emplean separadores de Richardson (v. fig. 1-10). Los colgajos subplatismales se disecan en 
sentido superior, hasta la prominencia del cartílago tiroides; en sentido inferior, se hace lo propio 
hasta la escotadura esternal y, en sentido lateral, hasta los músculos esternocleidomastoideos.
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Figura 1-8 
Figura 1-9 
Figura 1-10 
16 Sección I l Cirugía tiroidea
Separación de los músculos prelaríngeos
◆ Los músculos esternohioideos se separan en la línea media a lo largo del rafe medial, que es la 
fascia que recubre la glándula tiroides (fig. 1-11). Esto expone la superficie anterior de dicha glán-
dula.
◆ El músculo esternotiroideo se diseca a continuación, separándolo del lóbulo de la glándula tiroi-
des, para lo que se usa sobre todo disección roma, con el fin de exponer la enfermedad nodular 
subyacente (fig. 1-12).
◆ El músculo esternotiroideo se separa en sentido lateral y el lóbulo de la glándula tiroides se eleva 
en sentido anteromedial.
◆ Los músculos esternohioideo y esternotiroideo pueden seccionarse para aumentar la exposición 
cuando sea necesario.
◆ Los músculos prelaríngeos deberían seccionarse a nivel del cartílago cricoides para conservar el asa 
cervical, que entra en los músculos a nivel inferior. Esto facilita la movilización anteromedial de la 
glándula tiroides y minimiza la hemorragia en los pacientes con una hiperplasia tiroidea marcada. 
Sin embargo, en los pacientes con nódulos o cánceres de pequeño tamaño, casi nunca es necesa-
rio.
◆ La vena tiroidea media, que constituye el drenaje venoso principal de la glándula tiroides, se liga 
y se secciona (fig. 1-13). El tejido areolar entre la glándula tiroides y la arteria carótida común se 
diseca mediante una combinación de disección roma y cortante. Esto se facilita aplicando trac-
ción al lóbulo de la glándula tiroides mediante su elevación en sentido anteromedial hacia la línea 
media mientras se separa la arteria carótida común en sentido lateral.
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Figura 1-13 
Figura 1-12 Figura 1-11 
18 Sección I l Cirugía tiroidea
Sección de los vasos del polo superior
◆ Se aplica tracción en sentido caudal y lateral al parénquima del polo superior de la glándula tiroi-
des para ayudar a exponer los vasos del polo superior. El espacio cricotiroideo se abre mediante 
disección suave utilizando un mosquito.
◆ Los vasos del polo superior se ligan de forma individual cerca de la cápsula tiroidea para proteger 
el ramo externo del nervio laríngeo superior (fig. 1-14). Yo prefiero ligar estos vasos con suturas 
de seda de 2/0.
▲ El sistema bipolar electrotérmico para el sellado de los vasos o el bisturí armónico se aplica al 
lado del vaso más próximo a la glándula tiroides.
▲ Se ha documentado que el uso de cualquiera de estos dispositivos es seguro y eficaz para ligar los 
vasos tiroideos; ambos han demostrado reducir la duración de la operación. Yo prefiero ligar la 
vena tiroidea media y las arterias tiroideas superior e inferior con sutura y emplear el bisturí 
armónico para los vasos de menor diámetro.
◆ El nervio laríngeo superior no suele identificarse siempre. En al menos el 20% de los casos, la 
parte distal del ramo externo del nervio laríngeo superior está totalmente cubierta por las fibras 
del músculo constrictor inferior de la faringe, por lo que no puede identificarse sin una disección 
intramuscular.
◆ Para no lesionar el nervio laríngeo superior, hay que mantenerse en una posición lateral a los mús-
culos de la faringe y la laringe, además de seccionar de forma individual los vasos del polo superior 
cerca de la cápsula tiroidea (v. fig. 1-14). El ramo externo del nervio laríngeo superior, que inerva 
el músculo cricotiroideo, es delgado y suele pasar a lo largo del borde medial de los vasos del polo 
superior (v. fig. 1-14).
Identificación del nervio laríngeo recurrente y movilización del polo inferior de la glándula 
tiroides
◆ El nervio laríngeo recurrente suele identificarse y seguirse a lo largo de todo su recorrido 
(v. figs. 1-3 y 1-4). Se ha demostrado que la identificación visual rutinaria de este nervio 
reduce la incidencia de lesión.
◆ El recorrido del nervio se delimita utilizando un mosquito de punta fina para disecar el tejido 
areolar justo anterior y paralelo al nervio. La arteria tiroidea inferior y el tubérculo de Zuckerkandl 
son referencias útiles para delimitar el nervio laríngeo recurrente. Yo prefiero identificar en un 
principio el nervio justo por debajo de la arteria tiroidea inferior, donde su trayecto es más cons-
tante.
◆ En la mayoría de los casos, el nervio laríngeo recurrente pasa entre las ramas de la arteria tiroidea 
inferior (v. fig. 1-13).
◆ La arteria tiroidea inferior y las estructuras lineales situadas cerca de la glándula tiroides no debe-
rían ligarse hasta haber identificado el nervio laríngeo recurrente y haber determinado su relación 
con la arteria tiroidea inferior. Sólo en ese momento se moviliza el polo inferior de la glándula 
tiroides; las ramas terciarias de las arterias y venas se ligan y se seccionan en la cápsula tiroidea 
para conservar la irrigación sanguínea de la glándula paratiroides inferior (fig. 1-15; v. también 
fig. 1-13).
◆ La superficie anterior de la tráquea se expone. Los polos superior e inferior de la glándula tiroides 
se separan en sentido anteromedial, lo que aumenta la exposición del resto del nervio laríngeo 
recurrente en la porción cefálica respecto a la arteria tiroidea inferior.
◆ Se debería evitar la tracción sobre el nervio laríngeo recurrente, porque es causa de lesión del 
mismo.
◆ Una vez que el nervio laríngeo recurrente se expone por encima de la arteria tiroidea inferior, las 
ramas de ésta se ligan con seda de 3/0 y seccionan cerca del parénquima tiroideo con tal de pre-
servar la irrigación sanguínea de las glándulas paratiroides (representado por la línea de puntos de 
la fig. 1-13).
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Figura 1-15 
Figura 1-14 
20 Sección I l Cirugía tiroidea
◆ El resto del lóbulo tiroideo y el ligamento de Berry se disecan separándolos del nervio laríngeo 
recurrente con un disector de tipo Gemini o con un mosquito, ambos de punta fina, y se seccionan 
entre ligaduras de seda de 3/0.
▲ Es esencial mantener a la vista el nervio laríngeo recurrente cuando se separa el lóbulo de la 
glándula tiroides del nervio.
▲ El punto más vulnerable a la lesión del nervio laríngeo recurrente es su zona de contacto con la 
glándula tiroides en el ligamento de Berry, justo antes de entrar en la laringe.
▲ Se puede dejar un pequeño resto de tejido tiroideo in situ para conservar la integridad del ner-
vio.
◆ El mecanismo más frecuente de lesión del nervio laríngeo recurrente es la tracción del ramo motor 
anterior a nivel del ligamento de Berry(v. figs. 1-3, 1-4 y 1-6). El atrapamiento del nervio con una 
ligadura aplicada a un pequeño vaso dentro o cerca del ligamento de Berry es una causa menos 
habitual. Se debe evitar el uso de diatermia en el área que rodea al nervio. La lesión térmica tam-
bién es una causa bien conocida de paresia y parálisis del nervio laríngeo recurrente.
Conservación de las glándulas paratiroides
◆ Las glándulas paratiroides deberían tratarse como si cada una de ellas fuese la última del paciente. 
Lo ideal es conservarlas in situ. Esto se realiza disecando las glándulas paratiroides en sentido des-
cendente para separarlas de la cápsula tiroidea. Las ramas vasculares destinadas a la glándula tiroi-
des se ligan y se seccionan cerca de la cápsula tiroidea para conservar la irrigación sanguínea de 
las glándulas paratiroides (v. figs. 1-13 y 1-15). Se debe evitar ligar el tronco de la arteria tiroidea 
inferior para conservar las pequeñas ramas arteriales destinadas a estas glándulas. Si es necesario, 
se puede dejar in situ un pequeño resto de tejido tiroideo normal para ayudar a conservar una 
glándula paratiroides in situ.
◆ Cuando no se puede conservar una glándula paratiroides in situ, se extirpa. Una pequeña porción 
de la glándula se remite para su estudio mediante cortes por congelación a fin de confirmar la 
presencia de tejido paratiroideo.
◆ El resto de la glándula se trocea usando una hoja nueva de bisturí del n.° 15, a fin de aumentar su 
superficie. A continuación, la glándula troceada se autotrasplanta a un bolsillo creado en el mús-
culo esternocleidomastoideo. El bolsillo se cierra con sutura no reabsorbible. Se debe evitar la 
formación de un hematoma al crear el bolsillo en dicho músculo, porque podría comprometer la 
viabilidad de la glándula paratiroides trasplantada.
Resección del tiroides
◆ Una vez que el lóbulo de la glándula tiroides se ha separado con éxito del nervio laríngeo recu-
rrente, se retrae medialmente y el resto del ligamento de Berry puede separarse de la tráquea con 
unas tijeras de Metzenbaum con tal de separar el istmo de la tráquea. En este punto es donde 
debería resecarse el lóbulo piramidal, si está presente. Se encuentra en la línea media, ascendiendo 
hasta un nivel alto en el cuello, desde el istmo o la cara medial de uno de los lóbulos tiroideos.
◆ El lóbulo y el istmo de la glándula tiroides se movilizan hasta el lado contralateral de la tráquea 
(fig. 1-16). En la figura 1-16, I indica el istmo, LTI el lóbulo izquierdo y LTD el lóbulo derecho. Se 
clampa con una Kelly el tiroides contralateral a nivel de su cara medial, se secciona el tiroides con 
bisturí y se extirpan el lóbulo ipsilateral y el istmo de la glándula tiroides (v. fig. 1-16).
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Figura 1-16 
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◆ En el borde seccionado del lóbulo tiroideo remanente se realiza una sutura continua de poliglac-
tina de 2/0 (fig. 1-17). El istmo de la glándula tiroides se reseca para evitar la recidiva de la enfer-
medad tiroidea nodular directamente sobre la tráquea y la hipertrofia del istmo, que en ocasiones 
puede plantear problemas estéticos. Sistemáticamente, el lóbulo contralateral de la glándula tiroi-
des se palpa superficialmente, por encima los músculos prelaríngeos, para descartar la presencia 
de enfermedad nodular.
Cierre de la herida
◆ La herida se explora para detectar puntos de sangrado y se realiza hemostasia.
◆ Para la hemorragia en sábana en la zona del segmento proximal del nervio laríngeo recurrente, 
se puede utilizar un pequeño cuadrado de esponja de gelatina absorbible, con o sin trombina, 
en lugar de arriesgarse a causar una lesión interna térmica del nervio con el bisturí eléctrico o a 
atrapar el nervio con una sutura. La gelatina es una superficie para la agregación plaquetaria y es 
biodegradable, por lo que puede dejarse en el paciente sin problemas.
◆ Los músculos esternohioideos se reaproximan en la línea media con una sutura continua de poli-
glactina de 2/0.
◆ La porción más inferior de los músculos esternohioideos se deja abierta a lo largo de 3-4 cm para 
que si se produce una hemorragia postoperatoria, la sangre pueda drenar a los tejidos subcutá-
neos. Esto ayuda a identificar dicha hemorragia de un modo más precoz y retrasa la aparición de 
un compromiso respiratorio.
◆ El tejido subcutáneo y el músculo platisma se reaproximan con suturas de poliglactina de 3/0. No 
se requiere un drenaje quirúrgico.
◆ La piel se cierra con una sutura intradérmica de poliglecaprona de 4/0, tras lo que se aplica un 
adhesivo líquido, tiras adhesivas estériles, unas gasas de 5 × 5 y un apósito oclusivo (fig. 1-18).
Paso 4. Consideraciones postoperatorias
◆ Después de una hemitiroidectomía e istmectomía tiroideas no complicadas, los pacientes se obser-
van en la unidad de cuidados postambulatorios durante 4 horas.
◆ Antes del alta, los pacientes se exploran en busca de tumefacción cervical. Los hematomas cervi-
cales potencialmente mortales son infrecuentes y sólo se producen en el 0,3% de los pacientes; la 
mayoría aparecen en las primeras 4 horas tras la cirugía.
◆ Si se sospecha una hemorragia postoperatoria o si los pacientes han estado tomando fármacos 
anticoagulantes o antiplaquetarios, la observación suele ampliarse a 23 horas.
◆ Un hematoma cervical potencialmente mortal es más común después de una tiroidectomía total 
(bilateral), y ocurre en el 1,1% de los pacientes. Como resultado, los pacientes sometidos a una 
tiroidectomía total se observan de forma sistemática durante 23 horas en el postoperatorio.
◆ Se debería medir la calcemia la mañana siguiente a la intervención en los pacientes sometidos a 
tiroidectomía total.
▲ En todos los pacientes sintomáticos y en aquéllos con calcemias menores de 8 mg/dl se inicia 
un tratamiento con calcio oral.
▲ En los pacientes con hipocalcemia sintomática persistente a pesar del calcio oral se instaura un 
tratamiento con vitamina D.
◆ Se debe instruir a los pacientes para que mantengan el vendaje durante 48 horas. El seguimiento 
se realiza a las 2 semanas tras la cirugía.
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Figura 1-17 
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24 Sección I l Cirugía tiroidea
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Figuras 1-1, 1-4, 1-5, 1-9, 1-11, 1-13, 1-14 y 1-15. Por cortesía de Michael T. Muster, ilustrador médico, MetroHealth 
Medical Center.
Figuras 1-2, 1-3, 1-6, 1-7, 1-8, 1-10, 1-12, 1-16, 1-17 y 1-8. Por cortesía de Vince Messina, fotógrafo biomédico, 
MetroHealth Medical Center.
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parathyroid operations. Clin Rev Bone Miner Metab 2007;5:89-102; fig. 1, pág. 90.
http://www.nccn.org/physician_gls/f_guidelines.html
© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
Tiroidectomía 
para el cáncer 
localmente avanzado
Ashok R. Shaha, MD, FACS
◆ La incidencia del cáncer de tiroides está incrementándose rápidamente en Estados Unidos, donde 
se atiende a 35.000 pacientes al año. Un aspecto interesante es que la mortalidad por cáncer de 
tiroides no se ha modificado en los últimos 25 años.
◆ El aumento de la incidencia de los cánceres de tiroides puede estar relacionado con el hallazgo 
incidental de esta neoplasia durante el estudio de otros problemas o por los cortes seriados reali-
zados por los anatomopatólogos, que permite la identificación de microcarcinomas.
◆ El pronóstico a largo plazo de los pacientes con cáncer diferenciado de tiroides sigue siendo 
excelente, con una supervivencia a los 5 años superior al 95%. A pesar de esto, en alrededor del 
10-15% de los pacientes el diagnóstico se establece en una fase de cáncer de tiroides localmente 
avanzado que afecta a las estructuras circundantes en el compartimento central del cuello. El tra-
tamiento quirúrgico de estos pacientes consiste en la exéresis de todo el tumor macroscópico, una 
valoración cuidadosa de la extensión extratiroidea de la enfermedad y una resección quirúrgica 
apropiada con la conservación de las estructuras vitales.
◆ La incidencia del cáncer de tiroides localmente avanzado es superior en los tumores tiroideos de 
larga evolución, así como en varones ancianos, en los que suelen desarrollarse variedades histo-
patológicas agresivas, como carcinomas de células altas, insulares y poco diferenciados. Cuanto 
mayor sea el tamaño del tumor, más probabilidades tendrá de ser localmente agresivo, con afecta-
ción de otras estructuras en el compartimento central del cuello. En estas personas se observa con 
claridad una incidencia elevada de recidiva local y una mayor incidencia de metástasis regionales 
y a distancia.
Capítulo 2
26 Sección I l Cirugía tiroidea
◆ Según datos de una serie de pacientes del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC), 
aquéllos con extensión extratiroidea (EET) tuvieron una incidencia del 48% de recidiva local, del 
41% de afectación ganglionar y del 37% de metástasis a distancia (fig. 2-1; datos del MSKCC). Por 
tanto, es crucial lograr un buen control local de la enfermedad para el aumento de la superviven-
cia a largo plazo. Las estructuras afectadas con más frecuencia son los músculos prelaríngeos, el 
nervio laríngeo recurrente y la pared traqueal (fig. 2-2; datos de la Clínica Mayo). La invasión del 
esófago y la laringe es bastante infrecuente.
◆ Los pacientes en quienes recidiva el cáncer en el compartimento central pueden tener tumores 
que afecten también a las estructuras circundantes a dicho compartimento. La mayoría de estos 
pacientes requerirá una escisión quirúrgica apropiada del tumor macroscópico; en pacientes selec-
cionados, se requiere un tratamiento adyuvante con yodo radiactivo y radioterapia externa.
Paso 1. Anatomía quirúrgica
◆ El nervio laríngeo recurrente derecho se origina a partir del nervio vago y rodea la arteria subcla-
via, tras lo que sigue un trayecto a lo largo del surco traqueoesofágico hasta el cartílago cricoides, 
donde entra en la laringe.
◆ En alrededor del 25% de los casos, el nervio puede ser anterior a la arteria tiroidea inferior o puede 
situarse entre las ramas de la arteria tiroidea inferior.
◆ El nervio laríngeo recurrente puede lesionarse en el surco traqueoesofágico, en su cruce con la 
arteria tiroidea inferior o, en la mayoría de las ocasiones, en el ligamento de Berry. Los pequeños 
vasos de la región de dicho ligamento pueden causar una hemorragia molesta y el nervio puede 
lesionarse al intentar controlar la hemorragia de esta región.
◆ Se puede encontrar un nervio laríngeo recurrente que no siga su trayecto recurrente en un 1% de 
las personas en el lado derecho del cuello. Si la tomografía computarizada (TC) es sugestiva de la 
existencia de una arteria subclavia retroesofágica (arteria lusoria), es probable que la persona tenga 
un nervio laríngeo inferior no recurrente. El nervio no recurrente pocas veces se encuentra en el 
lazo izquierdo. El tumor puede estar adherido al cartílago cricoides o al primer anillo traqueal, 
donde la resección quirúrgica completa es crucial porque, si se produce una recidiva en esta región, 
el control y la nueva resección quirúrgica puede ser bastante difícil en el futuro.
◆ El nervio laríngeo superior se origina en el ganglio inferior del nervio vago y discurre a lo largo de 
los vasos tiroideos superiores en posición medial a la arteria, tras lo que se introduce en el músculo 
cricotiroideo. La mejor forma de no lesionar este nervio es traccionar del polo superior en sentido 
inferolateral, abrir el espacio existente entre los vasos tiroideos superiores y el músculo cricofarín-
geo (triángulo de Joll) y ligar los vasos cerca de la glándula tiroides.
◆ Se deben identificar las glándulas paratiroides en la superficie de la glándula tiroides y realizar la 
disección entre ambas, conservando intacta la irrigación sanguínea de las paratiroides.
◆ Si la glándula paratiroides se desvasculariza, debe remitirse un pequeño fragmento de tejido para 
su estudio mediante cortes por congelación y autotrasplantar el resto de la glándula troceándola 
en pequeños fragmentos e insertándola en el músculo esternocleidomastoideo contralateral. En 
los pacientes con un cáncer de tiroides localmente agresivo, las glándulas paratiroides pueden ser 
difíciles de identificar. En tal caso, se observa claramente una incidencia elevada de hipoparatiroi-
dismo transitorio y permanente.
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Figura 2-1 
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28 Sección I l Cirugía tiroidea
Paso 2. Consideraciones preoperatorias
◆ La evaluación de la extensión exacta de la enfermedad es esencial. Los pacientes que presentan un 
cáncer de tiroides localmente avanzado pueden tener síntomas de ronquera, compresión cervical, 
disfagia o disnea. Si aparece cualquiera de estos síntomas, la evaluación clínica puede sugerir un 
compartimento central «congelado» o bien un tumor adherido a las estructuras cervicales circun-
dantes. Como parte de la evaluación preoperatoria debería realizarse una laringoscopia indirecta 
para analizar la función de las cuerdas vocales, así como las pruebas de imagen adecuadas (p. ej., 
ecografía y TC).
◆ Lo mejor es realizar la TC sin contraste para facilitar el tratamiento postoperatorio con yodo 
radiactivo. Sin embargo, si las pruebas de imagen no son satisfactorias, se puede efectuar una 
TC con contraste para evaluar mejor la extensión de la enfermedad. La biopsia preoperatoria con 
aguja fina confirmará el diagnósticode tumor maligno en la mayoría de los casos. Las pruebas de 
imagen son útiles para evaluar si el tumor está adherido a la tráquea o la laringe, o bien si invade 
estas estructuras con afectación de la submucosa o de la luz. La extensión de la cirugía variará 
según cada caso. La evaluación médica preoperatoria, incluidas las pruebas de función respirato-
ria, es esencial. La esofagoscopia, traqueoscopia y broncoscopia preoperatorias ayudarán a evaluar 
la posible existencia de extensión submucosa o intraluminal de la enfermedad. La figura 2-3 mues-
tra la naturaleza avanzada de un cáncer de tiroides localmente agresivo que afecta a todo el lóbulo 
izquierdo con extensión al istmo y a la musculatura esofágica. En la figura 2-4 se muestra un cán-
cer de tiroides localmente agresivo con una parálisis de la cuerda vocal izquierda y calcificación.
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Figura 2-3 Figura 2-4 
30 Sección I l Cirugía tiroidea
◆ Los pacientes que presentan afectación luminal requieren una resección apropiada de la tráquea. 
En la figura 2-5 se observa una afectación amplia del cartílago cricoides con destrucción del 
mismo, que requirió una laringectomía total. La invasión de la mucosa esofágica es bastante infre-
cuente. Sin embargo, la afectación de estas estructuras es bastante habitual en las recidivas del cán-
cer de tiroides. Si el paciente se ha sometido a operaciones previas, es esencial incluir en el estudio 
preoperatorio un análisis exhaustivo de los informes quirúrgicos, de la anatomía patológica, de la 
extensión de la cirugía y de la enfermedad previos, así como de las características de la recidiva.
◆ Es fundamental documentar la función de las cuerdas vocales. Si el paciente presenta una pará-
lisis ipsilateral de la cuerda vocal se debe hacer todo lo posible por conservar el nervio laríngeo 
recurrente contralateral y por lograr una resección quirúrgica satisfactoria del tumor en el surco 
traqueoesofágico ipsilateral mediante la resección del nervio laríngeo recurrente no funcionante si 
se precisa.
◆ La ecografía y la biopsia con aguja guiada por ecografía son útiles para confirmar el diagnóstico de 
tumor maligno, de modo que pueda realizarse una resección completa adecuada. En los pacientes 
ancianos con un cáncer de tiroides avanzado que requiera el sacrificio de órganos vitales debería 
realizarse un estudio mediante tomografía por emisión de positrones (PET) para evaluar la posibi-
lidad de que haya metástasis a distancia. La biopsia guiada por ecografía es útil para confirmar el 
diagnóstico y descartar la presencia de un cáncer de tiroides anaplásico. Si se sospecha esta neo-
plasia por su rápido crecimiento y/o por la invasión del nervio y/o tráquea se puede considerar la 
realización de una biopsia con aguja gruesa, porque la mayoría de los pacientes con un carcinoma 
de tiroides anaplásico no son candidatos para una resección quirúrgica radical. En la figura 2-6 se 
muestra un cáncer de tiroides localmente agresivo de larga evolución con una extensión masiva en 
el área retrotraqueal y la región esofágica, con calcificación.
◆ Aunque los antibióticos no son necesarios para una tiroidectomía de rutina, si se prevé una disec-
ción extensa en el compartimento central, puede considerarse su administración preoperatoria y 
continuarlos durante un período de 24 horas. Se suele preferir el uso de antibióticos de amplio 
espectro, como cefalosporina o clindamicina.
Paso 3. Etapas quirúrgicas
Anestesia
◆ La evaluación clínica preoperatoria orientará al anestesista para facilitar la intubación en aquellos 
pacientes con cáncer de tiroides localmente agresivo.
◆ La intubación no debería ser traumática con tal de evitar cualquier grado de edema laríngeo o irri-
tación traqueal en el postoperatorio.
◆ Se debería utilizar un tubo endotraqueal de pequeño diámetro, como del n.° 6 o 6½.
◆ El extremo del tubo endotraqueal debería estar bastante por debajo de las cuerdas vocales para 
evitar así cualquier traumatismo sobre ellas con el balón.
◆ El tubo endotraqueal debería colocarse a 24-26 cm, ya que se produce un aflojamiento y retroceso 
del mismo, que puede hacer que el balón contacte con las cuerdas vocales.
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Figura 2-5 Figura 2-6 
32 Sección I l Cirugía tiroidea
Colocación
◆ La posición estándar de la tiroidectomía es el decúbito supino con la cabeza sobre el cabecero, de 
modo que pueda extenderse según se precise. Se deberían colocar tres sábanas plegadas bajo los 
hombros para lograr una extensión adecuada del cuello.
◆ El cuello debería prepararse de forma estéril desde los labios a los pezones. Si se duda sobre la 
extensión de la cirugía, el tórax debería prepararse por si fuese necesario seccionar el esternón, 
bien para lograr la escisión adecuada del tumor, bien para controlar una hemorragia en el medias-
tino.
◆ El tubo endotraqueal debería fijarse bien. Es útil colocar un paño transparente en el tubo y en la 
zona del mentón para poder observar la posición del tubo endotraqueal y las conexiones de la 
anestesia.
◆ La nuca debería separarse por completo con paños estériles del campo quirúrgico para evitar la 
contaminación y la caída de instrumentos quirúrgicos en esa zona no estéril.
◆ Las manos del paciente deben fijarse a ambos lados del cuerpo.
Instrumental especial
◆ Aunque la mayoría de estos pacientes no requieren un instrumental especial, los lazos vasculares 
y las microclamps son bastante útiles para realizar una disección delicada y meticulosa alrededor 
del nervio laríngeo recurrente.
◆ Se utiliza el bisturí eléctrico tanto en su forma monopolar como bipolar, sobre todo para controlar 
la hemorragia cerca del nervio laríngeo recurrente.
◆ El bisturí armónico puede ser de utilidad en los procedimientos quirúrgicos radicales para seccio-
nar los músculos prelaríngeos y para ligar el pedículo tiroideo superior. Sin embargo, se debe tener 
en cuenta el elevado coste de estos instrumentos.
◆ Incluso aunque no se necesita un sistema de monitorización neural en todos los casos, puede 
merecer la pena utilizarlo en las personas que presenten inicialmente una parálisis ipsilateral de la 
cuerda vocal, para evitar cualquier lesión y proteger el nervio del lado contralateral. Sin embargo, 
es fundamental que el cirujano conozca los peligros de los falsos negativos de estos sistemas. La 
monitorización neural requiere usar un tubo endotraqueal especial.
◆ Se pueden utilizar agentes hemostáticos apropiados (como celulosa oxidada, esponja de gelatina o 
colágeno microfibrilar) al final de la intervención quirúrgica.
Vaciamiento paratraqueal y del compartimento central, incluido el mediastino superior
◆ La incidencia de metástasis ganglionares en el compartimento central es bastante elevada en los 
pacientes que presentan un cáncer de tiroides invasivo. Se debe identificar el nervio laríngeo recu-
rrente y disecarlo en la región paratraqueal.
◆ Debe hacerse todo lo posible para evitar cualquier lesión de las glándulas paratiroides. Esta disec-
ción puede ser bastante tediosa debido a los pequeños vasos sanguíneos, y resulta de utilidad uti-
lizar de forma adecuada unas pinzas bipolares.
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◆ Los ganglios paratraqueales deberían disecarse hasta la zona más baja posible en el mediastino 
superior, incluyendo la resección de los niveles VI y VII. El mediastino superior puede vaciarse 
con facilidad, hasta los vasos braquiocefálicos. De nuevo, es muy importante prestar especial aten-
ción a la hemostasia para evitar cualquier hemorragia en la región tímica.
▲ El timo puede traccionarse hacia