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Atención inicial 
al trauma grave
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Atención inicial al trauma grave
Las primeras 24 horas
Mario Chico Fernández
Jesús Abelardo Barea Mendoza
Carolina Mudarra Reche
María del Ara Murillo Pérez
Lidia Orejón García
Marcos Valiente Fernández
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Avda. Josep Tarradellas, 20-30, 1.°, 08029, Barcelona, España
Atención inicial al trauma grave. Las primeras 24 horas, de Mario Chico Fernández, 
Jesús Abelardo Barea Mendoza, Carolina Mudarra Reche, María del Ara Murillo Pérez, 
Lidia Orejón García y Marcos Valiente Fernández
©2023 Elsevier España, S.L.U.
ISBN: 978-84-1382-037-8
eISBN: 978-84-1382-343-0
Todos los derechos reservados.
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Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o trans-
formación de esta obra solo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, 
salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos 
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experiencia y conocimientos la evaluación y el uso de cualquier información, método, 
compuesto o experimento descritos en esta obra. Los rápidos avances en el conoci-
miento científico requieren que los diagnósticos y las dosis de fármacos recomendadas 
sean siempre verificados de manera independiente. Conforme al alcance máximo 
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narse a personas o propiedades por el uso de productos o por negligencia, o como 
consecuencia de la aplicación de cualesquiera métodos, productos, instrucciones 
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ningún caso con una intención discriminatoria, en esta obra se ha podido utilizar el 
género gramatical masculino como genérico, remitiéndose con él a cualquier género 
y no solo al masculino.
Servicios editoriales: GEA Consultoría Editorial S.L.
Ilustración de cubierta: Juan Valdivia
Depósito legal: B. 18.823 - 2022
Impreso en Polonia
Página de créditos
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http://www.conlicencia.com/
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José Carmelo Albillos Merino
Jefe de Servicio
Servicio de Radiodiagnóstico
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
Antonio Arranz Esteban
Enfermero
UCI de Trauma y Emergencias. UCITE 
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
Marta Arroyo López
Médica Adjunta
Servicio de Radiodiagnóstico
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
Rosana Ashbaugh Lavesiera
MIR
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
Ismael Auñón Martín
Médico Adjunto
Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
Manuel Luis Avellanas Chavala
Médico Intensivista
Hospital de Huesca. España
Profesor del Máster en Medicina de Urgencias y Rescate 
en Montaña
Universidad de Zaragoza. España
Miembro del Comité Ejecutivo de Altitud
Federación Panamericana e Ibérica de Medicina Crítica 
y Terapia Intensiva
Marc Ayala Gallardo
Especialista en Medicina Intensiva y en Medicina 
de Emergencias en Montaña (ICAR)
Equipo de rescate en Montaña
061 Salud Aragón
María Ángeles Ballesteros Sanz
Médica Adjunta
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. España
Jesús Abelardo Barea Mendoza
Médico Adjunto
UCI de Trauma y Emergencias. UCITE 
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
Susana Bermejo Aznárez
Médica Adjunta
UCI de Trauma y Emergencias. UCITE 
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
Pilar Borrego Jiménez
Médica Intensivista. Teniente Coronel
Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Madrid. España
Susana Borruel Nacenta
Jefa de Sección
Servicio de Radiodiagnóstico
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
Ángel Luis Burgos Saco
Médico Adjunto
Servicio de Urgencia Médica de la Comunidad de Madrid 
(SUMMA 112). España
Pedro Caba Doussoux
Jefe de Sección
Servicio de Traumatología y Ortopedia
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
Ángel Francisco Carvajal Carrasco
Jefe de Servicio
Servicio de Cirugía Torácica
Hospital Universitari Son Espases. Palma. España
Ana María Castaño León
Médica Adjunta
Servicio de Neurocirugía
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
Mario Chico Fernández
Jefe de Sección
UCI de Trauma y Emergencias. UCITE 
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
Clara Cornejo Bauer
Enfermera
UCI de Trauma y Emergencias. UCITE 
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
Gema de Lama Caro-Patón
Médica Adjunta
UCI Pediátrica
Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid. España
Francisco de Paula Delgado Moya
Médico Adjunto
UCI de Trauma y Emergencias. UCITE 
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
José Luis de Unzueta Roch
Médico Adjunto
UCI Pediátrica
Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid. España
Andrea Eixeres Esteve
Médica Adjunta
Servicio de Cirugía Cardíaca
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
David Fernández Ayuso
Enfermero
Servicio de Urgencia Médica de la Comunidad de Madrid 
(SUMMA 112). España
Escuela Universitaria de Enfermería y Fisioterapia San Juan 
de Dios. Universidad Pontificia de Comillas. Ciempozuelos 
(Madrid). España
Hugo Fernández Hervás
MIR
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
Albert Figueras Castilla
Médico Adjunto
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitari Son Espases. Palma. España
Colaboradores
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vi Colaboradores
Carlos García Fuentes
Médico Adjunto
UCI de Trauma y Emergencias. UCITE 
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
Adolfo García Gutiérrez
Médico Adjunto
Servicio de Anestesiología y Reanimación
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
Mónica García Iglesias
Enfermera
UCI de Trauma y Emergencias. UCITE 
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
Daniel Gómez Pérez
Enfermero
UCI de Trauma y Emergencias. UCITE 
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
María González Fernández
MIR
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
Manuel José González León
Médico de Emergencias
Servicio de Urgencia Médica de la Comunidad de Madrid 
(SUMMA 112). España
María Begoña Guardiola Grau
Médica Intensivista
Servicio de Medicina Intensiva Hospital Son Espases. 
Palma de Mallorca. Islas Baleares. España
Judit Gutiérrez Gutiérrez
Médica Adjunta
UCI de Trauma y Emergencias. UCITE 
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
Alberto Hernández Abadía de Bárbara
Médico Intensivista. General de Brigada
Inspección General de Sanidad. Madrid. España
Laura Hernández López
Enfermera
UCI de Trauma y Emergencias. UCITE 
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
Alberto Hernández Tejedor
Médico intensivista
Jefe de Departamento de Voluntarios de Protección Civil
SAMUR-PC.Madrid. España
Laín Ibáñez Sanz
Médico Adjunto
Servicio de Radiodiagnóstico
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
María Isabel Iglesias Bouzas
Médica Adjunta
UCI Pediátrica
Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. 
Madrid. España
Luis Jiménez Roldan
Médico Adjunto
Servicio de Neurocirugía
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
Vicenç Juan Gómez
MIR
Servicio de Cirugía Maxilofacial
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
Alfonso Lagares Gómez-Abascal
Jefe de Servicio
Servicio de Neurocirugía
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
Juan Antonio Llompart Pou
Médico Intensivista
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitari Son Espases. Palma. España
Laura López García
MIR
UCI de Trauma y Emergencias. UCITE 
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
Marina López García
Médica Intensivista
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario de Getafe (Madrid). España
José Ángel Lorente Balanza
Jefe de Servicio
Servicio de Medicina Intensiva y Grandes Quemados
Hospital Universitario de Getafe (Madrid). España
Adrián Marcos Morales
MIR
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
Isaías Martín Badía
Médico Adjunto
UCI de Trauma y Emergencias. UCITE 
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
Borja Martín López
MIR
Servicio de Anestesiología y Reanimación
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
Elena Martínez Chamorro
Médica Adjunta
Servicio de Radiodiagnóstico
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
Amelia Martínez de Azagra Garde
Médica Adjunta
UCI Pediátrica
Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid. España
Carmen Martínez Rodríguez
Enfermera
UCI de Trauma y Emergencias. UCITE 
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
Iria Miguéns Casado
Médica de Emergencias
Servicio de Urgencias
Hospital Gregorio Marañón. Madrid. España
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Colaboradores vii
Paloma Miravet González
Jefa de División de Operaciones
SAMUR-Protección Civil. Madrid. España
Sandra Montmany Vioque
Médica Adjunta
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo
Consorcio Corporación Sanitaria Parc Taulí. Sabadell 
(Barcelona). España
Guillermo Morales Varas
Médico Adjunto
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Virgen de la Salud. Toledo. España
Carolina Mudarra Reche
Médica Adjunta
UCI de Trauma y Emergencias. UCITE 
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
Armando José Munayco Sánchez
Teniente Coronel Médico
Medicina de Urgencias y Emergencias en Operaciones
Ejercito del Aire
Reyes Muñoz Calahorro
MIR
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
María del Ara Murillo Pérez
Supervisora de Enfermería
UCI de Trauma y Emergencias. UCITE 
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
Kapil Laxman Nanwani Nanwani
Médico Adjunto
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario La Paz. Madrid. España
Salvador Navarro Soto
Jefe de Servicio
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo
Consorcio Corporación Sanitaria Parc Taulí. Sabadell 
(Barcelona). España
Ricardo Navarro Suay
Médico Anestesista. Teniente Coronel
Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Madrid. España
María Orejana Martín
Enfermera
UCI de Trauma y Emergencias. UCITE 
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
Lidia Orejón García
Médica Adjunta
UCI de Trauma y Emergencias. UCITE 
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
Rodrigo Pacheco Puig
Coordinador
Servicio de Urgencias
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
Iluminada Palomino Sánchez
Enfermera
UCI de Trauma y Emergencias. UCITE 
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
Igor Paredes Sansinenea
Médico Adjunto
Servicio de Neurocirugía
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
Antonio Pérez Alonso
Enfermero
SAMUR-Protección Civil. Madrid. España
Jon Pérez Bárcena
Médico Adjunto
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitari Son Espases. Palma. España
Laura Polo Araujo
Enfermera
UCI de Trauma y Emergencias. UCITE 
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
Nerea Quílez Trasobares
MIR
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
Manuel Quintana Díaz
Médico Adjunto
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario La Paz. Madrid. España
Chaim Rafalowski
Disaster Management Coordinator
Magen David Adom. Israel
Paloma C. Rey Paterna
Jefa de Unidad
Unidad de Normativas de Calidad
SAMUR-Protección Civil. Madrid. España
Javier Rodríguez Pilar
Médico Adjunto
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitari Son Espases. Palma. España
Vicente Roqués Escolar
Médico Adjunto
Servicio de Anestesiología y Reanimación
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. España
Marina Ruiz de Gopegui Sáez
Fisioterapeuta
Servicio de Rehabilitación y Fisioterapia
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
Gemma María Sala Gómez
Enfermera
UCI de Trauma y Emergencias. UCITE 
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
Gregorio Sánchez Aniceto
Jefe de Servicio
Servicio de Cirugía Maxilofacial
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
Almudena Sánchez Castillo
Técnica Auxiliar de Enfermería
UCI de Trauma y Emergencias. UCITE 
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
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viii Colaboradores
Luis Manuel Sánchez Fernández
Enfermero
UCI de Trauma y Emergencias. UCITE 
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
Marina Sánchez Pozo
Enfermera
UCI de Trauma y Emergencias. UCITE 
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
María Sánchez-Bayton Griffith
Médica Adjunta
UCI de Trauma y Emergencias. UCITE 
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
Mario Santás Alegret
MIR
Servicio de Cirugía Maxilofacial
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
Gustavo Sevilla Torrijos
Médico Adjunto
Servicio de Rehabilitación y Fisioterapia
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
Íñigo Soteras Martínez
Emergenciólogo y Especialista en MFYC
Equipo de Rescate e Intervención (ERI)
Servicio de Emergencias Médicas de Cataluña (SEM)
Luis Juan Terceros Almanza
Médico Adjunto
UCI de Trauma y Emergencias. UCITE 
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
Pedro Torres Mosquera
Médico Adjunto
Servicio de Anestesiología y Reanimación
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. España
Marcos Valiente Fernández
Médico Adjunto
UCI de Trauma y Emergencias. UCITE 
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
Javier Vecino Rubio
Fisioterapeuta
Servicio de Rehabilitación y Fisioterapia
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
Laura Whyte
Médica Intensivista
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario de Getafe (Madrid). España
Víctor Zafra Vallejo
Médico Adjunto
Servicio de Cirugía Maxilofacial
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
Ignacio Zubillaga Rodríguez
Médico Adjunto
Servicio de Cirugía Maxilofacial
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
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La enfermedad traumática es la primera causa de muerte 
en el llamado mundo occidental de alto nivel de desa­
rrollo. El riesgo, la confrontación y la violencia se cono­
cen históricamente desdela existencia del hombre en 
la Tierra, causa importante de sufrimiento humano. Las 
sociedades actuales no han sido capaces de superar esta 
lacra social, y no hay datos que nos inclinen a pensar en 
un cambio próximo en esta situación.
En la tercera década del siglo XXI, no solo asistimos a 
la morbimortalidad traumática por accidentes de tráfico, 
conductas de alto riesgo, deportes y violencia interperso­
nal, destacando la violencia de género, sino que presencia­
mos impávidos cómo la culta y refinada Europa está 
siendo protagonista de una guerra, como todas, injusta, 
que nos avergüenza como especie.
Los Estados están necesariamente obligados a desa­
rrollar mecanismos de prevención, detección precoz, 
tratamiento, investigación y comunicación de los avances 
en el conocimiento, de forma inmediata y global para 
minimizar los impactos negativos de esta pandemia, que 
como todas las demás, se amplifica en los niveles sociales 
más desfavorecidos. La creciente desigualdad impacta 
decisivamente en el propio devenir de la enfermedad 
traumática.
Es una enfermedad tiempo­dependiente con caracte­
rísticas propias, en la que la toma de decisiones rápida, 
estructurada y basada en el conocimiento es capaz de 
retorcer la evolución natural del proceso. Este es el sen­
tido último del cuidado en la enfermedad traumática, 
salvar vidas y reducir secuelas. Desafortunadamente, 
existen pocos estándares paradigmáticos que nos ayu­
den a conseguir este objetivo, por lo que es de agradecer 
toda investigación, sistematización y facilitación de la 
toma de decisiones. En este contexto, aparece un nuevo 
manual de atención al trauma grave auspiciado por la 
UCI de Trauma y Emergencias del Hospital Universi­
tario 12 de Octubre. En los últimos años se ha hecho 
necesario actualizar y replantearse nuestros estándares de 
tratamiento, apoyados por el dinamismo de su manejo, 
el empuje generacional no solo basado en la juventud 
sino en el giro en la investigación, la comunicación de los 
hallazgos en inmediatez y universalidad acompañado de 
una nueva forma de aproximación a la complejidad del 
paciente. Aunque la investigación en la enfermedad trau­
mática siempre se situó en un plano secundario respecto 
a otras patologías con alto nivel de impacto, no podemos 
desviarnos de los objetivos del futuro inmediato basado 
en la medicina de precisión apoyada en la tecnología de 
la inteligencia artificial, la bioinformática y las grandes bases 
de datos gestionadas en tiempo real. El análisis genético 
que individualiza la respuesta del paciente y nos empuja 
hacia la medicina personalizada tendrá su lugar en la pre­
vención y el tratamiento del paciente traumático. Las nuevas 
técnicas endovasculares, la robótica y las salas híbridas, 
acortando tiempos, mejorando la precisión y minimizan­
do los daños colaterales, ya instaladas en el manejo agudo 
del trauma, han contribuido de manera importante en la 
mejora de los resultados.
A pesar de ser una guía la obra que tenemos en nues­
tras manos, los autores han tenido en cuenta estos aspec­
tos comentados previamente, y han sido capaces no 
solo de describir la concreción de los protocolos de mane­
jo consensuados en la actualidad, sino también de fijar este 
cambio trascendente en el concepto de enfermedad y 
cuidados actuales. Esta visión, que aúna protocolos con 
el presente­futuro de nuestro quehacer, le da a la obra 
una dimensión distinta, muy de agradecer. Esta doble 
perspectiva ya se vislumbra en su índice. Obra en la que 
también destacan una precisa iconografía y el desarrollo 
de algunos temas a través de casos clínicos, apostando por 
las nuevas concepciones docentes basadas en el debate 
y razonamiento, que no en el conocimiento memorís­
tico. Así mismo, toda la obra está impregnada del trabajo 
multidisciplinar y transversal, donde son fundamen­
tales otros actores, no solo sanitarios, implicados en el 
manejo de las lesiones traumáticas y sus secuelas físicas 
o psíquicas, sino el propio entorno del paciente, la familia 
emocional y otros, todos como elementos positivos del 
tratamiento del paciente. En estos últimos tiempos, los 
cambios espectaculares en el conocimiento, el método de 
aprendizaje y la valoración de resultados, acompañado 
de los cambios inducidos por la propia sociedad con el 
respeto a los derechos, como reseñábamos previamente, 
han hecho inevitable que los autores hayan tenido que 
actualizar todos los temas.
La coordinación por un grupo de profesionales de la 
UCI de Trauma y Emergencias del Hospital Universitario 
12 de Octubre dota a la obra de un nivel de homogeneidad 
alto a pesar de los diferentes grupos, fundamentalmente 
profesionales de hospitales de referencia en el manejo del 
paciente traumático, liderados por el Hospital Universi­
tario 12 de Octubre de Madrid y con la colaboración de 
otros especialistas destacados de otros centros de Barce­
lona, Huesca, el Hospital Central de la Defensa Gómez 
Ulla, el Hospital Universitari Son Espases de Palma de 
Mallorca, etc.
La guía consta de 39 capítulos, en los que destacan 
temas que es difícil obviar en el momento presente como 
el manejo del gran quemado, el paciente traumático en 
ambientes inhóspitos o la medicina de combate o trauma 
militar, en la actualidad uno de los focos de investiga­
ción en trauma más importantes al analizar poblaciones 
homogéneas y con mecanismos lesionales similares. Existe 
algún capítulo sobre otros aspectos de la atención en la 
fase aguda, como el excelente tema de la rehabilitación 
precoz en el paciente traumático. Otros ayudan a la 
comprensión fisiopatológica de la enfermedad hemorrá­
gica asociada al trauma grave, apostando por las técnicas 
Prólogo
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x Prólogo
point of care viscoelásticas, como el dedicado a la coagu­
lopatía en el trauma grave. Un interesante capítulo sobre 
estructuración y comunicación en los sistemas de alto 
rendimiento y algunos temas sobre el aprendizaje en trau­
ma mediante la cada vez más estandarizada simulación, 
así como un capítulo sobre las nuevas formas docentes, 
recursos bibliográficos y el papel de las redes sociales 
como base del conocimiento inmediato y la forma de 
controlarlo. La actualización de los temas más comunes se 
ha realizado con brillantez, como el de los traumatismos 
del torso y el inicio de protocolos con las técnicas más 
innovadoras. En el capítulo sobre la limitación del esfuerzo 
terapéutico se tratan aspectos como la comunicación de 
malas noticias, la humanización de los cuidados, el papel 
de la familia y aspectos sobre la dignidad del paciente.
En resumen, obra muy importante para aquellos 
profesionales en contacto con el paciente con trauma 
grave, y las urgencias prehospitalarias y hospitalarias. Escrito 
de forma homogénea, por un grupo de profesionales de 
reconocido prestigio, en un esfuerzo colosal para mini­
mizar el espacio, elevar la claridad y generar preguntas 
que posiblemente se contestarán en épocas venideras. Mi 
felicitación a los autores por los objetivos conseguidos y 
muy especialmente a los coordinadores.
Madrid, marzo­abril de 2022
Emilio Alted López
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Índice de capítulos
 1 Enfermería en la atención al trauma 
crítico 1
Iluminada Palomino Sánchez, Daniel Gómez Pérez, 
Marina Sánchez Pozo, Antonio Arranz Esteban, 
Gemma María Sala Gómez, Laura Polo Araujo
 2 Atención prehospitalaria 11
Alberto Hernández Tejedor, Ángel Luis Burgos Saco, 
Manuel José González León, Antonio Pérez Alonso
 3 Manejo de la vía aérea en trauma 21
Laura López García, Lidia Orejón García, 
Jesús Abelardo Barea Mendoza, Marcos Valiente Fernández, 
Carolina Mudarra Reche
 4 Atención inicial a la enfermedad traumática 
grave 31
Judit Gutiérrez Gutiérrez, Nerea Quílez Trasobares, 
Laura Hernández López, Daniel Gómez Pérez, 
Jesús Abelardo Barea Mendoza, Carolina MudarraReche, 
María del Ara Murillo Pérez, Mario Chico Fernández
 5 Manejo del trauma potencialmente 
grave 49
Laura López García, Lidia Orejón García, 
Rodrigo Pacheco Puig
 6 Radiología en la atención inicial 
al trauma 57
Laín Ibáñez Sanz, Elena Martínez Chamorro, 
Marta Arroyo López, José Carmelo Albillos Merino, 
Susana Borruel Nacenta
 7 Anestesia en el paciente traumático 
grave 67
Adolfo García Gutiérrez, Borja Martín López
 8 Dolor y sedación en el paciente 
traumático 81
Pedro Torres Mosquera, Vicente Roqués Escolar, 
Carolina Mudarra Reche
 9 Nutrición en trauma grave 93
Lidia Orejón García, María Sánchez-Bayton Griffith, 
María Orejana Martín, Carlos García Fuentes
 10 Cirugía de control de daños 99
Sandra Montmany Vioque, Salvador Navarro Soto
 11 Resucitación con control de daños 105
Nerea Quílez Trasobares, Rosana Ashbaugh Lavesiera, 
Carolina Mudarra Reche, Marcos Valiente Fernández
 12 Shock y objetivos de resucitación 
en trauma 115
Javier Rodríguez Pilar, Albert Figueras Castilla, 
Julio Velasco Roca, Juan Antonio Llompart Pou
 13 Coagulopatía en trauma 121
Kapil Laxman Nanwani Nanwani, Isaías Martín Badía, 
Manuel Quintana Díaz, Mario Chico Fernández
 14 Parada en el trauma. Toracotomía 
de emergencia 137
María Sánchez-Bayton Griffith, Laura López García, 
Andrea Eixeres Esteve, Clara Cornejo Bauer, 
Almudena Sánchez Castillo, Carolina Mudarra Reche
 15 Trauma craneoencefálico 143
Ana María Castaño León, Juan Pérez Bárcena, 
Alfonso Lagares Gómez-Abascal
 16 Trauma facial y de cuello 153
Vicenç Juan Gómez, Mario Santás Alegret, 
Ignacio Zubillaga Rodríguez, Víctor Zafra Vallejo, 
Gregorio Sánchez Aniceto, Marcos Valiente Fernández
 17 Trauma torácico 163
Javier Rodríguez Pilar, Ángel Francisco Carvajal Carrasco, 
Albert Figueras Castilla, Juan Antonio Llompart Pou
 18 Trauma abdominopélvico 169
Francisco de Paula Delgado Moya, Ismael Auñón Martín, 
Adrián Marcos Morales, Carolina Mudarra Reche
 19 Trauma de torso 177
Nerea Quílez Trasobares, Francisco de Paula Delgado Moya, 
Isaías Martín Badía, Marcos Valiente Fernández, 
Lidia Orejón García
 20 Trauma en el paciente pediátrico 187
María Isabel Iglesias Bouzas, 
Gema de Lama Caro-Patón, José Luis de Unzueta Roch, 
Amelia Martínez de Azagra Garde
 21 Trauma ortopédico 197
Ismael Auñón Martín, Pedro Caba Doussoux, 
Carolina Mudarra Reche
 22 Trauma vertebromedular 203
Igor Paredes Sansinenea, Luis Jiménez Roldan, 
Ana María Castaño León, Carolina Mudarra Reche
 23 Trauma en grupos poblacionales 
especiales 211
Reyes Muñoz Calahorro, María González Fernández, 
Lidia Orejón García, Juan Antonio Llompart Pou
 24 Síndromes asociados al trauma 221
Rosana Ashbaugh Lavesiera, Hugo Fernández Hervás, 
Adrián Marcos Morales, Marcos Valiente Fernández
 25 Manejo de la infección en trauma 231
Carlos García Fuentes, Adrián Marcos Morales, 
Marcos Valiente Fernández
 26 Manejo inicial del paciente gran 
quemado 239
Laura Whyte, Marina López García, 
José Ángel Lorente Balanza
 27 Atención al trauma en ámbitos inhóspitos 
e hipotermia accidental 251
Manuel Luis Avellanas Chavala, Marc Ayala Gallardo, 
Jesús Abelardo Barea Mendoza, Íñigo Soteras Martínez
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xii Índice de capítulos
 28 Síndrome de disfunción multiorgánica 
en trauma 265
Juan Antonio Llompart Pou, 
María Begoña Guardiola Grau, 
María Ángeles Ballesteros Sanz
 29 Rehabilitación en UCI de trauma 269
Gustavo Sevilla Torrijos, Javier Vecino Rubio, 
Marina Ruiz de Gopegui Sáez, Clara Cornejo Bauer
 30 Limitación del esfuerzo en trauma. 
Familia y dignidad 281
Rosana Ashbaugh Lavesiera, Reyes Muñoz Calahorro, 
Mónica García Iglesias, Mario Chico Fernández
 31 Registros, escalas de gravedad y mortalidad 
evitable 291
Francisco de Paula Delgado Moya, 
Hugo Fernández Hervás, Isaías Martín Badía, 
Carlos García Fuentes
 32 Atención a incidentes de múltiples víctimas 
y catástrofes 301
Paloma C. Rey Paterna, Paloma Miravet González, 
Chaim Rafalowsky, Judit Gutiérrez Gutiérrez, 
Mario Chico Fernández
 33 Calidad y seguridad en la atención 
al trauma 309
María González Fernández, Adrián Marcos Morales, 
María Orejana Martín, Susana Bermejo Aznárez
 34 Organización asistencial a la patología 
traumática 315
Jesús Abelardo Barea Mendoza, 
Juan Antonio Llompart Pou, Mario Chico Fernández
 35 Equipos de alto rendimiento en trauma 
y emergencias 323
Judit Gutiérrez Gutiérrez, María del Ara Murillo Pérez, 
David Fernández Ayuso, Carmen Martínez Rodríguez, 
Luis Manuel Sánchez Fernández, Mario Chico Fernández
 36 Formación de equipos de trauma 
basada en simulación 333
Luis Juan Terceros Almanza, David Fernández Ayuso
 37 Recursos bibliográficos y redes sociales 
vinculadas al trauma 343
Guillermo Morales Varas, Reyes Muñoz Calahorro, 
Hugo Fernández Hervás, Jesús Abelardo Barea Mendoza
 38 Manejo del trauma grave en el ámbito 
militar 351
Iria Miguéns Casado, Alberto Hernández Abadía de Bárbara, 
Pilar Borrego Jiménez, Ricardo Navarro Suay, 
Armando José Munayco Sánchez
 39 Técnicas en patología traumática 
crítica 369
María González Fernández, Judit Gutiérrez Gutiérrez, 
María Sánchez-Bayton Griffith, Carolina Mudarra Reche
Índice alfabético 371
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Índice de vídeos
Vídeo 39-1. Inmovilización con collarín cervical.
Vídeo 39-2. Ventilación con bolsa autohinchable.
Vídeo 39-3. Intubación orotraqueal con control cervical.
Vídeo 39-4. Intubación con videolaringoscopio tipo 
Airtraq®.
Vídeo 39-5. Intubación con videolaringoscopio tipo 
Glidescope®.
Vídeo 39-6. Colocación de mascarilla laríngea tipo i-gel®.
Vídeo 39-7. Colocación de camilla cuchara mediante 
movilización en bloque y colocación simultánea de faja 
pélvica.
Vídeo 39-8. Colocación de faja pélvica y adecuación de 
miembros inferiores.
Vídeo 39-9. Colocación de faja pélvica mediante 
dispositivo deslizante.
Vídeo 39-10. Colocación de torniquete tipo CAT® 
(combat application tourniquet).
Vídeo 39-11. Colocación de torniquete tipo 
«bota de esquí».
Vídeo 39-12. Colocación de torniquete SOF® TTW 
(tactical tourniquet wide).
Vídeo 39-13. Realización de Doppler transcraneal.
Vídeo 39-14. Realización de medición de vaina del nervio 
óptico.
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1© 2023. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
C A P Í T U L O 1
Enfermería en la atención al trauma crítico
Iluminada Palomino Sánchez, Daniel Gómez Pérez, Marina Sánchez Pozo, 
Antonio Arranz Esteban, Gemma María Sala Gómez, Laura Polo Araujo
INTRODUCCIÓN
La pandemia de COVID-19 ha puesto de manifiesto la 
gran importancia de la enfermería en las unidades de 
cuidados intensivos, así como la importancia de contar 
con personal de enfermería con una formación específica 
en dicha especialidad que permita prestar cuidados de 
calidad y promover un entorno de cuidados seguro.
El paciente que sufre un trauma grave presenta 
además un elevado nivel de complejidad de cuidados, 
estamos ante un paciente con múltiples lesiones graves 
asociadas y diferentes complicaciones donde las enferme-
ras desempeñan un papel indispensable para la detección 
de dichas complicaciones y la prevención de lesiones 
secundarias.
La atención al paciente con trauma grave requiere 
de un equipo de atención altamente cualificado donde 
los profesionales de enfermería precisan de una forma-
ción específica que les permita desarrollar habilidades 
y competencias, así como los conocimientos necesarios 
para asegurar unos cuidados de calidad y garantizar la 
seguridad del paciente.
La evidencia científica muestra la reducción de la mor-
bimortalidad de estos pacientes cuando existen equipos 
de atención especializados en esta patología; sin embargo, 
al revisar la evidencia científicaexisten pocos artículos 
de cuidados de enfermería específicos hacia este tipo de 
pacientes, por lo que el presente capítulo pretende servir 
de guía para las enfermeras que en algún momento de su 
carrera profesional deban planificar y prestar cuidados a 
pacientes críticos con trauma grave.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA 
EN EL TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO
El trauma craneoencefálico (TCE) constituye una de 
las causas fundamentales de discapacidad y muerte, 
sobre todo entre niños, adultos jóvenes y mayores 
entre los 60 y los 65 años de países desarrollados. Es 
una de las principales urgencias neuroquirúrgicas. En 
España la incidencia corresponde aproximadamente 
a 100 casos/100.000 habitantes/año en el año 2018. Y 
según el Registro de Trauma en UCI (RETRAUCI), el 
64,9% de las lesiones traumáticas corresponden al área 
de la cabeza.
El daño cerebral puede dividirse en dos fases: 1) pri-
maria, accidente cerebrovascular y TCE (laceraciones y 
contusiones directas, interrupción de flujo sanguíneo, 
etc.), y 2) secundaria, comienza tras el daño primario en 
un 35% de casos originándose: una respuesta inflamato-
ria, edema, isquemia y alteraciones metabólicas que pro-
vocan la muerte neuronal. El tratamiento y la prevención 
de las lesiones secundarias son lo más importante.
La atención de los pacientes con TCE requiere un 
enfoque multidisciplinar, una estrecha vigilancia y el uso 
de múltiples tratamientos para disminuir las lesiones 
secundarias y mejorar los resultados. Dentro del equipo 
multidisciplinar, la enfermera es una pieza clave en la 
vigilancia y asistencia de los pacientes con TCE tanto 
en su fase aguda como en el período de recuperación y 
rehabilitación.
Cuidados de enfermería 
en la fase de emergencia
El manejo inicial en la cama de la emergencia comienza 
con el reconocimiento y la atención inicial del paciente, 
y el papel de la enfermera implica los cuidados que se 
exponen a continuación.
Neurológicos
•	 Valoración del nivel de conciencia mediante la escala 
de coma de Glasgow (Glasgow Coma Scale [GCS]).
•	 Valoración pupilar, fundamental para la evaluación 
neurológica. Deben valorarse de forma regular su 
diámetro, reactividad a la luz, forma y presencia de 
anisocoria. Cambios en estas características pueden 
indicar deterioro neurológico. La medición se realiza 
en milímetros en un rango que oscila entre los 2 y los 
6 mm. Las dos pupilas suelen tener el mismo diámetro, 
pero si existe una diferencia entre ellas de menos de 
1 mm, también se considera normal.
•	 Administración de medicación analgésica, sedante o 
bloqueantes neuromusculares para control del dolor 
o agitación.
Hemodinámicos
•	 Asegurar la monitorización completa: cardíaca, pul-
sioximetría y capnografía si es necesario.
•	 Canalización de vías intravenosas periféricas para la 
extracción de analíticas, la administración de medica-
mentos y el balance de fluidos.
•	 Mantenimiento de una presión arterial sistólica 
(PAS) > 90 mmHg.
Respiratorios
•	 Ayuda en el manejo del mantenimiento de la vía 
aérea con un tubo endotraqueal (en pacientes que lo 
requieran por una puntuación de la GCS ≤ 8). Habrá 
que eliminar las secreciones y los cuerpos extraños 
mediante extracción manual o aspiración, teniendo 
en cuenta que la estimulación traqueal puede elevar 
la presión intracraneal (PIC).
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2 Atención inicial al trauma grave
•	 Administración de oxígeno por mascarilla (10-12 l/
min) si no se requiere intubación.
•	 Proporcionar una oxigenación adecuada (PaO
2
 
> 60 mmHg).
Renales
Colocación de una sonda vesical.
Movilización
La movilización del paciente, teniendo siempre en 
cuenta la restricción del movimiento de la columna 
cervical, manteniendo la alineación del cuello con el 
cuerpo con la utilización de un collarín cervical rígido 
o semirrígido. La lesión de la columna cervical puede 
ser difícil de diagnosticar en el paciente inconsciente y 
debe suponerse que está presente hasta que pueda des-
cartarse con seguridad.
Cuidados de enfermería en la fase aguda 
(primeras 72 h)
La complejidad de la fisiopatología del daño cerebral 
agudo hace que se encuentren implicados factores como 
la hemodinámica, el flujo sanguíneo cerebral (FSC), la 
oxigenación, el metabolismo o parámetros electrofisioló-
gicos. Es por ello por lo que se hace necesaria una neuro-
monitorización multimodal cuyo objetivo principal es la 
prevención y el tratamiento precoz de lesiones cerebrales 
secundarias. La principal función de la enfermería será 
entonces detectar cambios en cada tipo de monitorización 
y saber interpretarlos.
Neurológicos
•	 Continuación de la valoración pupilar, como se des-
cribió anteriormente.
•	 Monitorización de la presión intracraneal (PIC) y el 
riesgo de hipertensión intracraneal (HTIC). La moni-
torización de la PIC en pacientes con TCE grave ha sido 
un elemento fundamental en la neuromonitorización. 
De acuerdo con la teoría de Monro-Kellie, cuando la 
presión dentro del cráneo aumenta se pueden producir 
daños en el tejido cerebral e incluso llegar a la hernia-
ción y la muerte, y estos signos clínicos se manifiestan 
tardíamente. Por ello se hace fundamental la monitori-
zación de la PIC en tiempo real para evaluar, interpre-
tar y tratar en tiempo real. El objetivo, aunque variable, 
suele ser mantener umbrales de PIC < 20-22 mmHg.
•	 Dispositivos para la medición de la PIC:
– Catéter intraparenquimatoso. Se coloca en 
parénquima cerebral y se ajusta al cráneo con 
un tornillo, el cual permite monitorizar hasta tres 
catéteres al mismo tiempo. Su inserción es más 
sencilla que el dispositivo de drenaje intraven-
tricular; debe calibrarse antes de ser insertado. 
No permite drenaje de líquido cefalorraquídeo 
(LCR).
– Catéter intraventricular. Colocado en el ventrícu-
lo lateral a nivel del agujero de Monro, permite 
monitorizar de forma continua la PIC y el dre-
naje de LCR. Permitiría, además, la inyección de 
soluciones dentro del espacio ventricular. Pueden 
producirse complicaciones, como obstrucción o 
infección.
•	 Monitorización de la presión de perfusión cerebral 
(PPC). La autorregulación cerebral es un fenómeno 
de la vascularización cerebral que tiene como obje-
tivo mantener constante el FSC dentro de unos ran-
gos de presión sanguínea sistémica. Es fundamental 
monitorizar la PPC para garantizar un adecuado 
FSC, especialmente cuando su autorregulación 
está dañada para guiar el tratamiento específico 
mediante la adecuación de la presión arterial media 
(PAM). La PPC se obtendrá a partir de la diferencia 
entre la PAM y la PIC. Los valores deseables de PPC 
normalmente se sitúan entre 50 y 70 mmHg. Se 
deberá prestar atención a los signos de hipotensión 
y/o de hipoxia, ya que valores < 50 mmHg pueden 
producir isquemia cerebral, y valores > 70 mmHg 
pueden favorecer el edema cerebral.
•	 Monitorización de la oxigenación cerebral, ya que un 
inadecuado FSC puede conllevar una inadecuada 
oxigenación cerebral. Esta puede medirse mediante:
– Saturación venosa de oxígeno de bulbo yugular 
(SjvO
2
). El bulbo yugular corresponde a una 
zona dilatada de la vena yugular situada en la 
base del cráneo. Recibe la sangre venosa proce-
dente de hemisferios cerebrales, cerebelo y tronco 
encefálico. La SjvO
2
 informa sobre el equilibrio 
entre el suministro y el consumo de oxígeno 
por el cerebro. La medición se realiza a través 
de un catéter intravascular mediante punción 
de la yugular interna hasta el bulbo. Los valores 
normales se sitúan entre el 55 y el 75%. Si el valor 
es < 55%, indica que la demanda de oxígeno 
cerebral supera al suministro (estado isquémico); 
si el valor es > 75%, indica relativa hiperemia. 
Se recomienda una saturación venosa yugular 
de < 50% como umbral de tratamiento.
– Presión tisular de oxígeno (PtiO
2
). Consiste en la 
medición de la oxigenación del tejido cerebral 
de forma directa sobre él mediante un catéter, 
insertado por medio de una únicaluz o doble 
luz (junto a otra fibra para medición de la PIC) 
y fijado con un tornillo. También permite medir 
la temperatura a nivel local. Se recomienda una 
tensión de oxígeno tisular cerebral < 15 mmHg 
como umbral de tratamiento.
Otros sistemas de neuromonitorización cerebral 
menos utilizados son:
•	 Monitorización de la oxigenación cerebral. La near-infra-
red spectroscopy (NIRS) es una tecnología que emplea 
ondas de luz que penetran en los tejidos y son captadas 
por la oxihemoglobina, la desoxihemoglobina y la cito-
cromo oxidasa a nivel arteriovenoso cerebral de la zona 
frontal del cerebro, permitiendo así medir la oxigenación, 
y cuyo valor normal se sitúa alrededor del 75%.
•	 Microdiálisis cerebral. Se realiza mediante la colocación 
de un catéter de dos luces con membrana semiper-
meable en el parénquima cerebral y ajustado con un 
tornillo, que permite la difusión de sustancias como 
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Capítulo 1 Enfermería en la atención al trauma crítico 3
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glucosa, glicerol, lactato, piruvato y glutamato entre la 
solución que se infunde a través del catéter y el líquido 
extracelular del cerebro. Constituye una técnica larga y 
laboriosa, aún poco desarrollada, usada principalmente 
como instrumento de investigación.
•	 Valoración de los niveles de sedorrelajación y analgesia. 
El aumento de la PIC puede evitarse administrando 
sedación. Los fármacos más frecuentemente usados 
son: propofol, midazolam, morfina, fentanilo, barbitú-
ricos o dexmedetomidina, según los protocolos locales, 
el tipo de TCE y el momento evolutivo del enfermo. 
A veces el tratamiento de analgosedación es insuficien-
te para controlar la PIC, en ese caso se recurre a agentes 
osmóticos como el manitol o la solución hipertónica 
de cloruro sódico.
•	 Monitorización del índice biespectral. Consiste en 
el registro, de forma numérica, de la actividad eléc-
trica del córtex prefrontal cerebral. Es empleado cada 
vez más en UCI para valorar el grado de sedación en 
pacientes con perfusiones continuas de sedorrelajación. 
Se mide con valores de 0 a 100, donde el 100 representa 
la conciencia plena, y valores entre 40 y 60, una seda-
ción profunda.
•	 Estimulación auditiva/interacción. Considerada una 
intervención segura, aunque no existe suficiente evi-
dencia sí se ha demostrado que no se produce aumento 
de la PIC y hasta puede descender con voces familiares.
Hemodinámicos
•	 La canalización de una vía arterial nos permitirá 
realizar gasometrías seriadas, el registro continuo de 
la presión arterial (PA) y el cálculo de la PPC, como 
expusimos en el apartado anterior. La monitorización 
temprana de la PA invasiva será útil para evaluar la 
adecuación de la reanimación, ya que la hipotensión es 
un signo tardío de shock hipovolémico. Recomiendan 
la monitorización de la PA y el mantenimiento de una 
PAS > 90 mmHg.
•	 Manejo de la temperatura y mantenimiento de la 
normotermia (35-37 °C) para evitar aumentos de 
PIC. La hipotermia reduce la PIC y el FSC, tiene efec-
tos positivos en el metabolismo cerebral y limita las 
lesiones cerebrales secundarias. La normotermia debe 
mantenerse con el uso de medicamentos antipiréticos, 
dispositivos de enfriamiento de superficie o incluso 
catéteres de gestión de la temperatura endovascular. Sin 
embargo, no se recomienda la hipotermia profiláctica 
temprana (antes de 2,5 h) y a corto plazo (48 h después 
de la lesión) en pacientes con lesiones difusas.
Respiratorios
•	 Adecuación de la ventilación. Puede evaluarse clíni-
camente y mediante controles gasométricos. La pul-
sioximetría y la capnografía son valiosas para medir 
indirectamente el grado de oxigenación del paciente. 
Normalmente se debe optimizar una ventilación con 
FiO
2
 y ventilación minuto ajustadas para establecer una 
SatO
2
 > 93%, una PaO
2
 > 60 mmHg y/o una PaCO
2
 
establecida entre 35 y 45 mmHg. El tratamiento de 
hiperventilación reduce la PaCO
2
 y la PIC mediante la 
autorregulación cerebral, pero se recomienda la hiper-
ventilación como medida temporal para la reducción 
de la PIC elevada. Debe evitarse durante las primeras 
24 h después de la lesión, cuando el FSC suele estar 
reducido de forma crítica, y si se utiliza, se recomien-
dan las mediciones de SjvO
2
 o PtiO
2
 para controlar el 
suministro de oxígeno.
•	 Prevención de la neumonía asociada a ventilación 
mecánica (NAVM). Es un reto central también en estos 
pacientes, ya que el síndrome de respuesta inflamatoria 
sistémica persistente que se produce después del TCE 
aumenta el riesgo de sepsis nosocomial.
•	 Aspiración de secreciones endotraqueales. Es un cui-
dado fundamental, aunque de nuevo hay que recordar 
que la estimulación traqueal puede producir elevación 
de la PIC.
•	 Utilización de sistemas de aspiración subglótica en 
pacientes con ventilación mecánica > 72 h.
•	 Realización de la higiene bucal. Descrita como inter-
vención segura, fundamental para la disminución de 
la NAVM.
•	 Descontaminación orofaríngea.
Renales
Limitar el uso de la sonda vesical y minimizar el tiempo 
que esta permanece puesta son las estrategias principales 
para la prevención de las infecciones urinarias asociadas 
a la sonda. Deben insertarse solo cuando sean necesarias 
y dejarlas colocadas solo si persisten las indicaciones. Para 
su prevención, debe realizarse la higiene de las manos 
inmediatamente antes de su colocación, y antes y después 
de cualquier manipulación. Debemos asegurarnos de que 
los catéteres se insertan utilizando una técnica aséptica y 
con un equipo estéril.
Digestivos
•	 Control del nivel de glucemia. Los niveles extremos 
de glucosa en sangre, ya sean muy altos o bajos, deben 
controlarse, ya que las alteraciones en el metabolismo 
pueden producir empeoramiento del TCE. Un rango 
objetivo de hasta 140 mg/dl o incluso 180 mg/dl puede 
ser apropiado, y los pacientes con hiperglucemia deben 
ser tratados con un protocolo de insulina en los casos 
con un valor > 200 mg/dl.
•	 Se recomienda el inicio de la alimentación enteral tem-
prana en las primeras 72 h, para alcanzar la reposición 
calórica basal completa entre el quinto y como máximo 
el séptimo día posterior a la lesión. Esto ayuda a dis-
minuir la mortalidad de los pacientes, pues inmediata-
mente después del trauma, estos pueden experimentar 
un estado hipermetabólico sistémico y cerebral.
Movilización
•	 El paciente debe colocarse adecuadamente con el cue-
llo en posición neutra evitando la rotación o flexo-
extensión para mejorar el retorno venoso a través de las 
venas yugulares y la redistribución del líquido cefalo-
rraquídeo (LCR).
•	 El cabecero de la cama debe elevarse entre 30 y 45°; 
esto facilita el drenaje venoso cerebral para favorecer 
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4 Atención inicial al trauma grave
la disminución de los valores de PIC y su vez ayuda a 
la prevención de la NAVM.
•	 Los collares cervicales rígidos deben aflojarse siempre 
con atención para disminuir la PIC.
•	 El traslado de estos pacientes debe ser realizado con la 
máxima precaución y cuidado, por personal entrenado 
y adecuadamente equipado. Se debe prestar además 
una cuidadosa supervisión a las drogas de soporte 
vital, los sistemas de monitorización continua y a la 
prevención de daños en la columna vertebral.
•	 Los pacientes con TCE son propensos a desarrollar 
úlceras por presión (UPP), ya que existen factores 
que influyen en la aparición más temprana de estas 
como son: un peor resultado de la GCS, un retraso en 
el inicio de la alimentación enteral, una caída > 10% 
en la hemoglobina o una caída > 10% en la albúmina. 
Se debe garantizar que los tubos y dispositivos no se 
coloquen entre las superficies de la piel y no provoquen 
tensiones; para ello podemos utilizar dispositivos de 
alivio de la presión, como loscolchones especiales, 
los collares cervicales acolchados, los instrumentos 
de elevación de talones y las almohadas, las cremas de 
barrera para la piel y los dispositivos de contención 
fecal, para prevenir las UPP. La intervención enfermera 
puede evitar complicaciones asociadas a la pérdida de 
la integridad cutánea y a la inmovilidad; sin embargo, 
es posible que tenga efectos sobre la PIC provocando 
su aumento de forma temporal durante el reposicio-
namiento. En situaciones de pacientes portadores 
de drenaje intraventricular, debe valorarse de forma 
frecuente su posición y nivel para realizar una movili-
zación segura, debiendo también cerrar el drenaje antes 
de las movilizaciones para evitar una salida excesiva 
de LCR.
•	 Las contracturas son una complicación común del 
paciente con TCE y pueden producirse hasta en el 84% 
de los casos. Las articulaciones más habitualmente 
afectadas son el hombro, el codo, la cadera, la rodilla y 
el tobillo, con un porcentaje significativo de pacientes 
que desarrollan contracturas en cinco o más de estas 
articulaciones. Los estiramientos y la movilización 
pasiva, ejercicios suaves y mantenidos, son las técnicas 
más utilizadas para el tratamiento y la prevención de 
las contracturas. También pueden utilizarse férulas o 
realizar en la medida de lo posible cambios posturales 
a intervalos regulares. La movilización temprana tiene 
además efectos positivos, favoreciendo la disminución 
del tiempo de ventilación mecánica y posible traqueos-
tomía o un alta más precoz de la UCI.
•	 Los pacientes con TCE tienen mayor riesgo de sufrir 
una trombosis venosa profunda (TVP). Esto puede 
minimizarse con los ejercicios de amplitud de movi-
miento, la utilización de medias o dispositivos de com-
presión neumática y los fármacos como la heparina de 
bajo peso molecular si fuera necesario.
•	 Es recomendable realizar las intervenciones enfermeras 
de forma individual, valorando el efecto que tiene cada 
una de las intervenciones y observando la monitoriza-
ción del paciente.
Cuidados de enfermería en la fase 
de recuperación y rehabilitación
El manejo de la fase postaguda del paciente por parte 
de enfermería no carece de importancia, ya que se ha de 
seguir prestando atención a los siguientes aspectos:
Neurológicos
•	 Continuación de la valoración pupilar.
•	 Administración de medicación analgésica, sedante o 
ansiolítica.
•	 Estimulación neurocognitiva. La cognición en TCE 
siempre está relacionada con el resultado del paciente. 
Esta fluctúa, aunque mejora con el tiempo, y será 
estable de 3 meses a 1 año; por lo tanto, se recomienda 
la detección temprana de la función cognitiva para 
la planificación de la rehabilitación en un entorno 
clínico. Los problemas de memoria, sueño, ansiedad, 
depresión y la fatiga son comunes en los pacientes 
durante el período de rehabilitación. El personal de 
enfermería tiene un papel importante para preve-
nir, detectar y apoyar al paciente y su familia, sobre 
todo en esta fase, adaptando diferentes técnicas de 
cognición, comunicación y educación para prevenir 
además problemas de seguridad o agitación en el 
paciente.
Respiratorios
•	 Vigilancia del manejo de la vía aérea y realización de 
la aspiración de secreciones endotraqueales.
•	 Realización de la higiene bucal y complementar con 
la descontaminación orofaríngea. Recordemos que es 
fundamental para disminuir la NAVM.
Digestivos
Continuar con la progresión de la nutrición en pacientes 
con TCE según protocolos, ya que las necesidades cam-
bian evolutivamente.
Movilización
•	 Mantenimiento de los cambios posturales para evitar 
complicaciones asociadas a la pérdida de la integridad 
cutánea y a la inmovilidad.
•	 Realización de ejercicios de movilización pasiva, 
así como promover la movilización temprana. Los 
supervivientes de un TCE sufren múltiples pro-
blemas, como deformidad física, alteraciones de la 
memoria, discapacidad funcional, disfunción cog-
nitiva y dificultad para realizar diversas actividades. 
Una rehabilitación precoz da lugar a mejores resul-
tados.
•	 Los beneficios potenciales de la rehabilitación tem-
prana en UCI incluyen la mejora de la fuerza mus-
cular, la función física y la calidad de vida, así como la 
reducción de la duración de la estancia en la UCI y en 
el hospital, la duración de la ventilación mecánica y los 
costes sanitarios.
La adherencia por parte del personal de enfermería 
a todas estas prácticas puede mejorar la atención y los 
resultados sobre los pacientes, por todo ello es importante 
el aprendizaje práctico y clínico de todo el equipo para 
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Capítulo 1 Enfermería en la atención al trauma crítico 5
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promover el cumplimiento de todas estas medidas de 
tratamientos y cuidados.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA 
EN EL TRAUMA MEDULAR AGUDO
La lesión traumática aguda de la médula espinal (LME) 
afecta a más de 250.000 personas en EE. UU., con 17.000 
nuevos casos al año. Sigue siendo una de las causas más 
importantes de morbimortalidad relacionada con el trauma.
Además, la LME frecuentemente se acompaña de múl-
tiples lesiones y trastornos generalizados (solo el 20% de 
los pacientes presentan única y exclusivamente LME). 
Esto requiere un manejo y seguimiento en la unidad de 
cuidados intensivos; el papel de estos cuidados juega un 
papel vital en el tratamiento agudo de estos pacientes, tan-
to para prevenir la lesión secundaria como para detectar 
y manejar las complicaciones que suelen ir asociadas a 
este tipo de lesiones.
Complicaciones hemodinámicas
La presentación inicial del shock medular es la hipoten-
sión, causada por la pérdida del tono vasomotor, que 
produce disminución del retorno venoso y de la con-
tractilidad arterial, lo que da lugar a vasodilatación y dis-
minución de la resistencia vascular sistémica.
La bradicardia cuando está presente (común por 
encima de T4) se debe a la interrupción de la inervación 
simpática en el corazón. Esta pérdida simpática origina 
un predominio vagal que explica la bradicardia.
Existen pacientes traumáticos en los que se solapan el 
shock medular y el shock hipovolémico, por lo que hay 
que controlar las causas que producen hipovolemia. Más 
del 60% de los pacientes con lesión medular presentan 
lesiones adicionales que pueden afectar al estado hemo-
dinámico, por lo que se hace necesario una evaluación 
constante de los parámetros hemodinámicos, ya que la 
hipotensión es especialmente dañina en los lesionados 
medulares dado que contribuye a la hipoperfusión y per-
petúa el daño secundario. En estos pacientes es necesaria 
la canalización de un catéter arterial para mantener una 
monitorización constante de la presión arterial.
Debemos mantener, salvo contraindicación, una PAM 
de 80-85 mmHg durante la fase aguda (al menos los 
primeros 7 días). El tratamiento de primera línea para la 
hipotensión es la reanimación controlada de volumen con 
cristaloides, seguidos por transfusiones de sangre, depen-
diendo de la presencia de lesiones adicionales y del hemato-
crito. Sin embargo, si el aumento del volumen sanguíneo 
es insuficiente para aumentar la presión arterial, deben 
iniciarse vasopresores. Dada la pérdida de tono simpático, 
el agente de elección debe tener propiedades tanto α- como 
β-adrenérgicos, como la noradrenalina o la dopamina.
Complicaciones respiratorias
Las complicaciones respiratorias son la principal causa 
de mortalidad y morbilidad durante la fase aguda de la 
lesión medular, con una incidencia del 36 al 83%. Casi 
dos tercios de los pacientes con lesión medular aguda 
van a experimentar complicaciones como atelectasias, 
neumonía e insuficiencia respiratoria, lo que requerirá 
ventilación mecánica.
El grado de disfunción respiratoria depende del alcance 
y el nivel de la lesión neurológica, de tal forma que las lesio-
nes cervicales y las torácicas sonlas que más riesgo tienen.
Las lesiones cervicales que afectan a las vértebras entre 
C1 y C3 van a producir una pérdida de la inervación del 
diafragma, por lo que estos pacientes requieren ventila-
ción mecánica.
El reflejo de la tos se conserva en la lesión medular cer-
vical y torácica superior; sin embargo, la incapacidad de 
toser adecuadamente está causada por la debilidad de los 
músculos principales de la tos, lo que produce una acu-
mulación de secreciones. Además, en algunos pacientes 
con tetraplejia aguda se produce una producción excesiva 
de moco bronquial; se especula que esta hipersecreción de 
moco puede ser causada por una actividad vagal no «con-
trapuesta» por el tono simpático.
Los pilares del tratamiento precoz de la disfunción 
respiratoria en la lesión medular son un manejo intensivo 
de las secreciones y las atelectasias, estando demostrado 
que mejoran los resultados en los pacientes medulares. 
El objetivo más importante del tratamiento es la expan-
sión pulmonar y la limpieza de secreciones. Las técnicas 
comúnmente usadas para ayudar a la eliminación de 
secreciones incluyen la tos asistida (cough-assisted) y el 
drenaje postural, siendo imprescindible la fisioterapia 
respiratoria. Desde el punto de vista de los cuidados 
de enfermería, debemos tener muy en cuenta con res-
pecto a las aspiraciones de secreciones, la posibilidad de 
bradicardias extremas por estimulación bronquial; es 
recomendable disponer de adrenalina precargada para la 
realización de estas técnicas.
En un paciente inmovilizado, el drenaje postural y las 
técnicas de posicionamiento pasivo que usan la gravedad 
pueden facilitar las secreciones. El objetivo es movilizar 
las secreciones desde las regiones más periféricas de los 
pulmones a la vía aérea principal, donde las secreciones 
pueden ser más fácilmente retiradas utilizando la tos o 
métodos de aspiración. En caso de atelectasia, se colocará 
al paciente en decúbito lateral, con la zona afectada en 
posición superior para que la gravedad ayude al drenaje. 
Cada posición debe mantenerse al menos 1 h dependien-
do de la tolerancia del paciente.
Destete: cómo y cuándo
Los pacientes con lesión cervical tienen comprometida 
la función respiratoria y requieren ventilación mecánica 
dependiendo de la localización y el grado de la lesión; 
estos van a afectar también al proceso de destete del res-
pirador. La modalidad respiratoria más común del destete 
es el uso de presión de soporte hasta la progresión hacia 
el tubo en T, aunque la ventilación mecánica no invasiva 
(VMNI) y la traqueostomía también desempeñan un rol 
importante.
Los pacientes necesitan una evaluación de la fun-
ción respiratoria antes y durante el destete. Los mejores 
parámetros de evaluación son la gasometría arterial o la 
capnografía y la efectividad de la tos.
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6 Atención inicial al trauma grave
En el destete con tubo en T se debe ir aumentando 
de forma gradual el tiempo de respiración espontánea, 
lo que conlleva un incremento de la fuerza muscular. 
La retirada de la ventilación mecánica se puede valorar 
cuando el paciente tolera 48 h sin soporte respiratorio. 
Independientemente de la modalidad de destete, todos 
los estudios han observado que el tiempo de retirada 
del respirador en pacientes con lesión medular varía de 
semanas a meses.
Tromboembolismo
La trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar 
son complicaciones graves después de un trauma de la 
médula espinal debido a la pérdida de la movilidad. En 
ausencia de contraindicaciones, la profilaxis del trom-
boembolismo debe comenzar antes de las 72 h tras el 
trauma. Dicha profilaxis incluye métodos mecánicos 
como las medias de compresión y las medias de com-
presión neumática y, por supuesto, los anticoagulantes. 
La heparina de bajo peso molecular es el anticoagulante 
profiláctico de primera elección en pacientes con trauma 
medular agudo.
Úlceras por presión
Existe un gran riesgo de desarrollo de UPP en los pacien-
tes con lesión medular debido a la inmovilidad y a la 
falta de sensibilidad. En estos pacientes se hacen impres-
cindibles superficies adecuadas para la prevención de las 
áreas de presión (colchones antiescaras). Así mismo, el 
adecuado posicionamiento y las técnicas de cambio de 
peso a través de camas rotacionales que permiten man-
tener la alineación de la columna durante la fase aguda 
son esenciales en la prevención del desarrollo de UPP en 
estos pacientes.
Los collarines cervicales son indispensables en el 
manejo de pacientes con sospecha o confirmación de 
lesión cervical aguda. Una de las complicaciones de estos 
dispositivos es el desarrollo de UPP. La distribución de 
estas úlceras responde a las zonas donde los dispositivos 
ejercen una mayor presión: barbilla, zona occipital y 
zona supraescapular. La zona occipital es la que puede 
presentar lesiones de una mayor gravedad debido a la 
dificultad para valorar esta zona y por tanto la tardanza 
en el diagnóstico de estas úlceras.
La prevención de úlceras en esta zona incluye una 
adecuada elección de la talla del collarín, retirar el collarín 
de extricación en cuanto sea posible y cambiarlo por un 
collarín adecuadamente almohadillado. La mejor forma 
de cuidar la piel de estas zonas es liberarla de la presión 
que ejerce el collarín, por lo que en pacientes con ventila-
ción mecánica con un nivel profundo de sedoanalgesia se 
aconseja la retirada del collarín manteniendo la alineación 
cabeza-cuello y recolocar el collarín para las movilizacio-
nes y cuando empieza a retirarse la sedación. Así mismo, 
el collarín debe retirarse cada 8 h para mantenerlo limpio 
y seco y aplicar cuidados en la piel; esto se hace entre 
dos personas, manteniendo una inmovilización cervical 
manual mientras se inspecciona en busca de lesiones, 
se limpia y seca la piel y se aplica hidratación. Es muy 
importante evitar la humedad bajo el dispositivo, pues 
maceraría la piel. El occipital, por su difícil acceso, se 
debe observar detenidamente cada 24 h en la higiene del 
paciente o cada vez que sea necesario elevar al paciente 
en bloque con medios mecánicos.
Movilización
La movilización del paciente siempre ha sido uno de los 
pilares básicos de los cuidados de enfermería; la principal 
razón de esta movilización es mantener la integridad de 
la piel y evitar la UPP. Sin embargo, en los pacientes con 
lesión medular, el cuidado de las zonas de presión no es lo 
único para tener en cuenta, ya que, en estos pacientes, los 
riesgos y beneficios de la movilización son muy variables. 
Se considera vital la inmovilización y los cambios poco 
frecuentes de posición hasta la fijación de la columna 
para reducir el riesgo de una mayor lesión; sin embargo, 
aumentamos el riesgo de desarrollo de UPP y de deterioro 
respiratorio debido a la inmovilidad.
En estos pacientes se hacen imprescindibles los col-
chones antiescaras y las camas de rotación lateral para 
prevenir las atelectasias manteniendo la alineación de 
la columna.
Asimismo, para elevar la cabeza de estos pacientes y 
prevenir la neumonía asociada a ventilación mecánica 
en los pacientes intubados, se debe elevar enteramente 
la cama en posición de Trendelenburg inversa, y no el 
cabecero de forma aislada.
Debemos mantener la alineación de la columna en 
todo momento, por lo que se debe considerar el uso del 
tablero espinal o la camilla de cuchara para el traslado 
del paciente a pruebas diagnósticas o quirófano, así como 
las superficies planas de elevación cuando se requieran 
cambios de sábanas, higiene, curas, revisión del occipital 
y de la integridad de la piel en sacro, espalda y glúteos.
Problemas digestivos
La disfunción gastrointestinal es una complicación 
común en el lesionado medular. Cursa con distensión 
abdominal y estreñimiento como signos y síntomas 
principales. El diagnóstico más habitual para estas dis-
funciones suele ser gastroparesia e íleo paralítico. Es de 
origenmultifactorial, aunque la causa principal puede 
deberse a ruptura del equilibrio entre estimulación sim-
pática y parasimpática. Estudios más actuales añaden 
como causa un aumento bacteriano importante en el 
intestino delgado como otro factor desencadenante de 
esta situación.
La primera alerta de las complicaciones digestivas sue-
le aparecer como dificultad en la tolerancia a la nutrición, 
si se ha iniciado, o vómitos, unido a una importante dis-
tensión abdominal. La mayor parte de nuestros pacientes 
son portadores de sonda nasogástrica (orogástrica si se 
sospecha lesión de base del cráneo), con lo que un correc-
to control del drenado gástrico con descansos habituales 
de la nutrición puede alertarnos, de manera más tem-
prana, ante estas complicaciones y así evitar problemas 
asociados mayores.
Ante la sospecha de este tipo de cuadros, descom-
primir la cámara gástrica y conseguir un adecuado reposo 
del aparato digestivo es fundamental. Los cuadros suelen 
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resolverse en 3-4 días, aunque si se alargan en el tiempo 
debe considerarse la colocación de una sonda nasoyeyunal 
que nos permita reintroducir nutrición y la administra-
ción de fármacos por sonda (analgesia para dolor neuro-
pático principalmente).
Con respecto al estreñimiento, el registro adecuado de 
las deposiciones, la valoración del tipo de heces y la esti-
mulación digital con extracción de fecalomas de la ampo-
lla rectal, si existiesen, serían los cuidados de enfermería 
más adecuados, además del control y la administración 
de las medidas farmacológicas (laxantes, procinéticos). 
Los masajes a nivel abdominal (sentido ciego-sigma) para 
intentar el progreso de heces a través del colon son una 
práctica habitual en algunas unidades, aunque también es 
cierto que cuenta con un bajo nivel de evidencia.
Control del dolor
La International Spinal Cord Injury Pain establece tres 
tipos de dolor en el lesionado medular:
1. Dolor nociceptivo, definido como un dolor punzante 
o presión. Es causado por lesión tisular, se produce en 
zonas con sensibilidad conservada y suele empeorar 
con el movimiento. Suele estar provocado por traumas 
asociados a la lesión medular.
2. Dolor neuropático, se define como un dolor agudo, pul-
sátil, quemazón y/o calambre. Los síntomas se podrían 
diferenciar entre los que se generan con algún estímulo 
(alodinia o hiperalgesia) y los que surgen de manera 
espontánea (quemazón, dolor lancinante y dolor pro-
fundo y opresivo). También se distingue entre dolores 
a nivel de la lesión o por debajo de la lesión. En las 
unidades de cuidados intensivos nos encontraremos 
con los primeros, pues son los que aparecen en la fase 
aguda. Los dolores por debajo de la lesión aparecen de 
forma más tardía y suelen cronificarse.
3. Dolores que no podemos incluir en los otros dos grupos.
En torno al 75% de los enfermos con LME refieren 
dolor. La ansiedad añadida que este tipo de lesión gene-
ra potencia la sensación dolorosa. Advertir y anticipar 
estas situaciones en enfermos no sedados nos facilitará, 
muy probablemente, el manejo del dolor. Adecuar las 
pautas de analgesia al tipo de dolor y la correcta adminis-
tración de analgésicos tanto i.v. como por sonda gás-
trica (principalmente los antiepilépticos y ansiolíticos 
utilizados como analgésicos neurolépticos) es parte de 
los cuidados de enfermería.
No existen escalas óptimas ni validadas para este tipo 
de enfermos cuando están bajo los efectos de sedaciones 
profundas. Diversos estudios se encaminan a la valora-
ción de mímica facial y reactividad pupilar para la cuan-
tificación del dolor en las manipulaciones. Aun así, es 
esencial valorar si se precisa una correcta premedicación 
analgésica ante técnicas o manipulaciones que puedan 
generar dolor.
Cambios de posición y movilización de las articu-
laciones son medidas no farmacológicas adecuadas 
para intentar disminuir el dolor y, a largo plazo, evitar 
deformidades. También conseguir posiciones funcionales 
con las ortesis adecuadas en manos y pies evita dolores 
y lesiones futuras.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA 
EN EL TRAUMA TORÁCICO
El trauma torácico constituye la tercera causa más común 
de muerte después de la lesión abdominal y el TCE en los 
pacientes traumáticos.
Las fracturas costales constituyen la lesión más habi-
tual, y en el 75% de los pacientes con trauma torácico se 
produce la fractura de tres o más costillas. Es importante 
destacar la importancia dentro del trauma torácico del 
tórax inestable por el compromiso respiratorio que esta 
patología produce; más del 80% de estos pacientes requie-
ren ingreso en una unidad de cuidados intensivos y casi 
el 60% requerirán ventilación mecánica.
Son indicadores de gravedad del trauma torácico la 
edad superior a 65 años, la presencia de tres o más fractu-
ras costales y la existencia de enfermedad cardiopulmonar 
previa. La población de mayor edad requiere mención 
especial debido a la fisiología relacionada con el enve-
jecimiento, que provoca una reducción de la capacidad 
de adaptación a las situaciones de estrés, y la presencia 
de comorbilidades, muchas veces asociada a la toma de 
múltiples fármacos.
La gente más joven y los niños presentan mayor fle-
xibilidad en las costillas, por lo que se pueden producir 
lesiones pulmonares severas con ausencia de fractura 
costal.
Neumonía e insuficiencia respiratoria
El trauma torácico tiene un impacto significativo en el 
curso clínico tras un trauma (mayor tiempo de venti-
lación mecánica y, por lo tanto, estancia prolongada en 
UCI). Las lesiones pulmonares, además, deterioran de 
forma importante la función pulmonar. Estos aspectos 
podrían explicar la incidencia de NAVM de los pacientes 
traumáticos, que es cuatro veces superior a la de la pobla-
ción en UCI no traumática; por este motivo, la atención 
adecuada del trauma es imprescindible para evitar el desa-
rrollo de complicaciones.
Tras un trauma torácico, la insuficiencia respiratoria 
y la neumonía son los problemas potencialmente más 
prevenibles. Dichas complicaciones están directamente 
relacionadas con la gravedad de la lesión, el tipo de lesión 
anatómica, la edad y el estado previo del paciente.
Son fundamentales los programas dirigidos al control 
intensivo del dolor, la movilización y la fisioterapia res-
piratoria para reducir este riesgo de insuficiencia respira-
toria, neumonía y muerte del paciente. El establecimiento 
y adherencia a protocolos basados en la evidencia mejoran 
la calidad de los cuidados. Dentro de estos protocolos 
encontramos el proyecto Neumonía Zero, publicado 
en 2011, con una serie de recomendaciones dirigidas a 
la reducción de las neumonías asociadas a ventilación 
mecánica:
•	 Aspiración de secreciones endotraqueales de manera 
estéril previa higiene de manos, uso de catéter estéril y 
manipulación aséptica. Higiene estricta de manos antes 
de cualquier manipulación de la vía aérea.
•	 Control y mantenimiento del neumotaponamiento 
(20-30 cmH
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O).
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8 Atención inicial al trauma grave
•	 Elevación del cabecero 30-45° salvo contraindicación, 
en cuyo caso se elevará el cabecero en posición de 
Trendelenburg inversa.
•	 Evitar cambios programados de tubuladuras, humidi-
ficadores y tubos endotraqueales.
•	 Higiene oral con uso de clorhexidina (0,12-0,2%) cada 
6-8 h.
Prevención de atelectasias
Dentro de los cuidados del paciente con trauma torácico 
es fundamental el manejo de secreciones y la prevención 
de atelectasias que producen insuficiencia respiratoria.
Se hace imprescindible la fisioterapia respiratoria: el 
espirómetro incentivador en los pacientes sin intubar, la 
realización de respiraciones profundas y la incentivación 
de la tos son aspectos fundamentalespara favorecer la 
eliminación de secreciones y, por tanto, prevenir las ate-
lectasias y el riesgo de desarrollo de la neumonía.
Con respecto a los cambios posturales continuos como 
parte del tratamiento del trauma torácico, no existen 
estudios que evidencien mejorías significativas con res-
pecto a función respiratoria, intercambio de gases, días 
de ventilación mecánica y estancia en UCI. Las camas de 
nueva generación que permiten cambios programados 
sobre plano con mínima manipulación del paciente faci-
litan que los cambios se realicen con poca carga de trabajo 
y sin generar dolor.
Control del dolor
El correcto control del dolor en el paciente con trauma 
torácico supone una de las variables más importantes con 
respecto a complicaciones, días de ventilación mecánica y 
días de ingreso en UCI, de este tipo de enfermos.
La correcta analgesia es fundamental para un manejo 
óptimo de secreciones por parte del enfermo y avanzar 
de manera fluida en el destete de la ventilación mecánica.
Debemos tener en cuenta que el dolor de la pared 
torácica puede limitar la tos efectiva, así como la fisiote-
rapia respiratoria, por lo que es importante una adecuada 
evaluación del dolor a través de escalas adecuadas al tipo 
de paciente: escala verbal numérica (EVN) en pacientes 
comunicativos y escalas conductuales en pacientes no 
comunicativos (ESCID). Esto nos permitirá establecer 
un adecuado tratamiento del dolor.
El dolor en las fracturas costales afecta negativamente 
a la función pulmonar, aumentando la morbimortalidad. 
Es por esto por lo que el control analgésico es funda-
mental. Este manejo analgésico consiste en una escala 
ascendente de AINE, opiáceos, analgesia controlada por 
el paciente (PCA) y epidural, todo ello acompañado 
por fisioterapia respiratoria y movilización del paciente 
en los casos en los que su situación lo permita.
Actualmente, las técnicas de bloqueo paravertebral 
y bloqueos intercostales empiezan a utilizarse con más 
frecuencia que las técnicas de anestesias epidural. Varios 
estudios han demostrado que pueden ser igual de efecti-
vos y no presentan los efectos adversos que aparecen con 
las técnicas epidurales; además, permiten una anestesia 
más selectiva de la zona afectada.
Debemos, en todo caso, ante la inserción de estos 
catéteres, controlar frecuentemente la zona de punción 
para vigilar la correcta colocación, hematomas y signos de 
infección, y manipularlo con la máxima asepsia posible. 
Además, con respecto a los catéteres epidurales, es impor-
tante valorar los posibles efectos adversos, como hipoten-
sión, retención urinaria (si el paciente se encuentra con 
diuresis espontánea), disfunción respiratoria y pérdida 
importante de sensibilidad en miembros inferiores como 
posible complicación en la técnica de punción.
Además, estudios actuales ponen de manifiesto la efec-
tividad de medidas no farmacológicas, como la aplicación 
de geles fríos en tórax y técnicas de relajación respiratoria 
como complemento de todo lo anterior para el manejo 
del dolor.
Drenaje torácico
Los traumas torácicos precisan drenaje pleural en un 
18% de los casos.
La colocación de drenaje pleural es una técnica que 
lleva a cabo el personal médico. La enfermera, por su 
parte, es responsable de los cuidados durante la inserción, 
el mantenimiento y su posterior retirada.
Previo a la inserción es preciso preparar la unidad 
de drenaje (Pleurevac®). Este dispositivo consta de tres 
cámaras:
1. La primera es la cámara de recolección, formada por 
tres columnas calibradas en las que se evacua el con-
tenido líquido drenado.
2. La segunda es la cámara del sello de agua, que deberá 
ser rellenada con agua estéril hasta la marca de los 2 cm. 
Es en esta cámara donde se visualiza el burbujeo que 
evidencia la salida de aire del espacio pleural, actuando 
además como válvula unidireccional que impide que el 
aire pase del exterior de nuevo al espacio pleural.
3. La tercera cámara constituye el control de aspiración. 
Deberá ser llenada generalmente hasta los 20 cm, nivel 
que determinará el grado de aspiración.
Una vez colocado en tubo de tórax, este se conectará al 
Pleurevac®, conexión que debe ser reforzada con bridas. 
El Pleurevac® siempre permanecerá en posición vertical 
y por debajo de la altura del pecho del paciente, evitando 
acodamientos del sistema y vigilando su permeabilidad.
Con frecuencia horaria la enfermera debe vigilar el 
burbujeo en el sello de agua. Por norma general la sali-
da de aire se observará durante la espiración cuando el 
paciente se encuentra en ventilación espontánea, y duran-
te la inspiración, si se encuentra sometido a ventilación 
mecánica. Si este burbujeo es continuo hay que revisar el 
sistema de drenaje, pues puede existir una fuga en él. No 
hay que confundir el burbujeo del sello de agua ocasiona-
do por el sistema de aspiración, con la fuga de burbujas de 
aire procedentes del espacio pleural, indicadoras de que 
se está drenando el neumotórax.
En cada turno la enfermera debe revisar el nivel de 
agua en la cámara del control de aspiración, que tiende a 
evaporarse y es preciso rellenarla.
La naturaleza y la cantidad de débito que se recoge en 
el Pleurevac® serán evaluadas por la enfermera en cada 
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turno y se anotará en el balance de líquidos del paciente 
como mínimo una vez cada 24 h.
El lugar de inserción debe ser valorado y curado una 
vez al día y siempre que los apósitos aparezcan manchados 
o mojados.
En cuanto al tradicional ordeño del sistema para 
mantener su permeabilidad, se desaconseja como rutina 
debido a que produce un aumento brusco de la presión 
negativa en el espacio pleural, aunque sí se puede prac-
ticar en situaciones excepcionales en las que se sospecha 
obstrucción.
En caso de vuelco accidental del Pleurevac®, hay que 
revisar su estado. Si, como ocurre de manera habitual, se 
han mezclado los líquidos de las cámaras, hay que cambiar 
por otro, siempre pinzando el tubo de tórax durante el 
cambio.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA 
EN EL TRAUMA ABDOMINAL Y PÉLVICO
Los pacientes que sufren un trauma abdominal o pélvico 
tienen riesgo de aparición de hipertensión intraabdomi-
nal (HIA), pudiendo derivar en una grave complicación 
como es el síndrome compartimental abdominal (SCA), 
que implica no solo la existencia de presiones abdomina-
les elevadas, sino la aparición de disfunción orgánica con 
afectación circulatoria, respiratoria, renal o neurológica 
como resultado del bloqueo del flujo sanguíneo.
El SCA puede clasificarse en primario, como resultado 
de un daño directo sobre la zona abdominal o pélvica 
(traumas cerrados o penetrantes, ruptura de aneurisma 
abdominal, etc.), o secundario (derivado de transfusión 
masiva de fluidos por hemorragia en situación de shock, 
sepsis, grandes quemados, etc.).
Existen algunos factores que influyen en el aumento 
de la presión intraabdominal (PIA): resucitación agresiva 
con volumen durante la atención inicial, cirugía abdo-
minal, sepsis, ventilación mecánica, inmovilidad, dis-
minución de la función gastrointestinal, aumento del 
volumen residual gástrico, mayor distensión abdominal, 
peso, posición o tensión muscular. El riesgo de HIA en 
pacientes críticos puede aumentar un 50%.
Hay ciertas medidas que ayudan a disminuir el riesgo 
de SCA: durante la resucitación mantener la PAM en 
torno a 80 mmHg, suficiente para mantener las presiones 
de perfusión orgánicas, la hemostasia precoz y la realiza-
ción correcta de una resucitación con control de daños 
(resucitación hemostática, limitación de cristaloides y 
coloides, etc.).
Los cuidados de enfermería deberán basarse entonces 
en la valoración de la PIA, valoración de la herida quirúr-
gica abdominal (signos de infección, posibles perforacio-
nes gastrointestinales,