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© Vicente E. Caballo � GUÍA PARA LA CONFECCIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA (Pérez, Ausín y Muñoz, 2006) Introducción 1. La historia clínica es el documento básico de los contactos del usuario con los servicios sanitarios. Debe contener la información necesaria para que a través de ella él o los usuarios estén ubica- dos en su momento preciso del proceso terapéutico. 2. La historia clínica no se limita pues a recoger datos del usuario, sino que contiene una evaluación de su situación y un plan terapéutico en cada fase del proceso del tratamiento. 3. La cantidad de información que la historia contenga debe ser suficiente para explicar las decisio- nes tomadas y justificar el plan en marcha, pero no debe resultar inmanejable por su volumen desmedido. 4. La información considerada relevante es diferente según la orientación del autor y la indicación terapéutica efectuada. La información seleccionada debe ser suficiente para establecer hipótesis desde cualquier modelo y, en cualquier caso, para justificar la indicación efectuada; para facilitar esta tarea y la ordenación uniforme de la información, se adjunta la siguiente guía: Motivo de consulta — Formulación de la demanda — Remitentes — Acompañantes — Cadena de eventos — Diagnóstico previo — Expectativas ante el tratamiento Enfermedad actual — Episodio actual — Desencadenantes — Otras circunstancias — Diagnóstico actual — Manifestaciones anteriores — Tratamientos anteriores — Evaluación previa Biografía — Historia familiar — Primera infancia — Adolescencia — Estudios — Actividad laboral — Acontecimientos y relaciones relevantes — Personalidad previa � / Manual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos © Ediciones Pirámide Antecedentes personales — Somáticos — Psíquicos Antecedentes familiares — Somáticos — Psíquicos Exploración clínica — Examen psicopatológico — Exploraciones físicas, si procede Otras exploraciones Diagnóstico — Juicio clínico razonado — Diagnóstico CIE-9 — Diagnóstico personalidad — Enfermedades somáticas — Factores estresantes — Adaptación en el año previo — Actitud ante la enfermedad Tratamiento — Indicación — Plan global de tratamiento Evolución
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