Guia para História Clínica

Vista previa del material en texto

©  Vicente E. Caballo �
GUÍA PARA LA CONFECCIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
(Pérez, Ausín y Muñoz, 2006)
Introducción
1. La historia clínica es el documento básico de los contactos del usuario con los servicios sanitarios. 
Debe contener la información necesaria para que a través de ella él o los usuarios estén ubica-
dos en su momento preciso del proceso terapéutico.
2. La historia clínica no se limita pues a recoger datos del usuario, sino que contiene una evaluación 
de su situación y un plan terapéutico en cada fase del proceso del tratamiento.
3. La cantidad de información que la historia contenga debe ser suficiente para explicar las decisio-
nes tomadas y justificar el plan en marcha, pero no debe resultar inmanejable por su volumen 
desmedido.
4. La información considerada relevante es diferente según la orientación del autor y la indicación 
terapéutica efectuada. La información seleccionada debe ser suficiente para establecer hipótesis 
desde cualquier modelo y, en cualquier caso, para justificar la indicación efectuada; para facilitar 
esta tarea y la ordenación uniforme de la información, se adjunta la siguiente guía:
 Motivo de consulta
— Formulación de la demanda
— Remitentes
— Acompañantes
— Cadena de eventos
— Diagnóstico previo
— Expectativas ante el tratamiento
 Enfermedad actual
— Episodio actual
— Desencadenantes
— Otras circunstancias
— Diagnóstico actual
— Manifestaciones anteriores
— Tratamientos anteriores
— Evaluación previa
 Biografía
— Historia familiar
— Primera infancia
— Adolescencia
— Estudios
— Actividad laboral
— Acontecimientos y relaciones relevantes
— Personalidad previa
� / Manual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos
©  Ediciones Pirámide
 Antecedentes personales
— Somáticos
— Psíquicos
 Antecedentes familiares
— Somáticos
— Psíquicos
 Exploración clínica
— Examen psicopatológico
— Exploraciones físicas, si procede
 Otras exploraciones
 Diagnóstico
— Juicio clínico razonado
— Diagnóstico CIE-9
— Diagnóstico personalidad
— Enfermedades somáticas
— Factores estresantes
— Adaptación en el año previo
— Actitud ante la enfermedad
 Tratamiento
— Indicación
— Plan global de tratamiento
 Evolución