Descarga la aplicación para disfrutar aún más
Vista previa del material en texto
See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.net/publication/306535413 Eficacia de las terapias psicológicas: De la investigación a la práctica clínica Article in International Journal of Clinical and Health Psychology · January 2001 CITATIONS 61 READS 19,166 2 authors: Enrique Echeburúa Universidad del País Vasco / Euskal Herriko Unibertsitatea 396 PUBLICATIONS 11,675 CITATIONS SEE PROFILE Paz de Corral Universidad del País Vasco / Euskal Herriko Unibertsitatea 47 PUBLICATIONS 2,087 CITATIONS SEE PROFILE All content following this page was uploaded by Enrique Echeburúa on 16 May 2022. The user has requested enhancement of the downloaded file. https://www.researchgate.net/publication/306535413_Eficacia_de_las_terapias_psicologicas_De_la_investigacion_a_la_practica_clinica?enrichId=rgreq-21a68356f3c36148f278ab87fd29af45-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMwNjUzNTQxMztBUzoxMTU2MzM4MzY1MjcyMDY0QDE2NTI3MDM5NTgwOTE%3D&el=1_x_2&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/publication/306535413_Eficacia_de_las_terapias_psicologicas_De_la_investigacion_a_la_practica_clinica?enrichId=rgreq-21a68356f3c36148f278ab87fd29af45-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMwNjUzNTQxMztBUzoxMTU2MzM4MzY1MjcyMDY0QDE2NTI3MDM5NTgwOTE%3D&el=1_x_3&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/?enrichId=rgreq-21a68356f3c36148f278ab87fd29af45-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMwNjUzNTQxMztBUzoxMTU2MzM4MzY1MjcyMDY0QDE2NTI3MDM5NTgwOTE%3D&el=1_x_1&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/profile/Enrique-Echeburua?enrichId=rgreq-21a68356f3c36148f278ab87fd29af45-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMwNjUzNTQxMztBUzoxMTU2MzM4MzY1MjcyMDY0QDE2NTI3MDM5NTgwOTE%3D&el=1_x_4&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/profile/Enrique-Echeburua?enrichId=rgreq-21a68356f3c36148f278ab87fd29af45-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMwNjUzNTQxMztBUzoxMTU2MzM4MzY1MjcyMDY0QDE2NTI3MDM5NTgwOTE%3D&el=1_x_5&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/institution/Universidad-del-Pais-Vasco-Euskal-Herriko-Unibertsitatea?enrichId=rgreq-21a68356f3c36148f278ab87fd29af45-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMwNjUzNTQxMztBUzoxMTU2MzM4MzY1MjcyMDY0QDE2NTI3MDM5NTgwOTE%3D&el=1_x_6&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/profile/Enrique-Echeburua?enrichId=rgreq-21a68356f3c36148f278ab87fd29af45-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMwNjUzNTQxMztBUzoxMTU2MzM4MzY1MjcyMDY0QDE2NTI3MDM5NTgwOTE%3D&el=1_x_7&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/profile/Paz-Corral?enrichId=rgreq-21a68356f3c36148f278ab87fd29af45-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMwNjUzNTQxMztBUzoxMTU2MzM4MzY1MjcyMDY0QDE2NTI3MDM5NTgwOTE%3D&el=1_x_4&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/profile/Paz-Corral?enrichId=rgreq-21a68356f3c36148f278ab87fd29af45-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMwNjUzNTQxMztBUzoxMTU2MzM4MzY1MjcyMDY0QDE2NTI3MDM5NTgwOTE%3D&el=1_x_5&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/institution/Universidad-del-Pais-Vasco-Euskal-Herriko-Unibertsitatea?enrichId=rgreq-21a68356f3c36148f278ab87fd29af45-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMwNjUzNTQxMztBUzoxMTU2MzM4MzY1MjcyMDY0QDE2NTI3MDM5NTgwOTE%3D&el=1_x_6&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/profile/Paz-Corral?enrichId=rgreq-21a68356f3c36148f278ab87fd29af45-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMwNjUzNTQxMztBUzoxMTU2MzM4MzY1MjcyMDY0QDE2NTI3MDM5NTgwOTE%3D&el=1_x_7&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/profile/Enrique-Echeburua?enrichId=rgreq-21a68356f3c36148f278ab87fd29af45-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMwNjUzNTQxMztBUzoxMTU2MzM4MzY1MjcyMDY0QDE2NTI3MDM5NTgwOTE%3D&el=1_x_10&_esc=publicationCoverPdf Eficacia de las terapias psicológicas: de la investigación a la práctica clínica Enrique Echeburúa Paz de Corral Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamie ntos Psicológicos Facultad de Psicología Avda. de Tolosa, 70 20018 San Sebastián E-mail: ptpodece@ss.ehu.es 2 RESUMEN Las terapias psicológicas han experimentado un gran desarrollo en diferentes áreas. La psicología clínica basada en la evidencia implica la integración de la experiencia clínica con los resultados de la investigación. En este artículo se describe una lista de los tratamientos de trastornos específicos que cuentan con un apoyo empírico. Sin embargo, hay muchas discrepancias entre la investigación y la práctica clínica: no siempre un tratamiento eficaz en un ensayo clínico resulta efectivo en la práctica clínica habitual. A pesar de los grandes progresos en la validación de los tratamientos eficaces, su difusión a los profesionales clínicos es aún muy limitada. Con el objetivo de reducir esta distancia entre la investigación y la práctica, los ensayos clínicos deben complementarse con estudios sobre la aplicabilidad de los mismos a la demanda terapéutica ordinaria con muestras diversas y con un coste razonable. Se analizan también los últimos desarrollos para conseguir una mayor colaboración entre los investigadores y los clínicos. Palabras-clave: Tratamientos psicológicos. Psicología clínica basada en la evidencia. Terapias validadas empíricamente. Eficacia y eficiencia. Difusión de las terapias efectivas. SUMMARY Psychological treatments are maturing on a broad front. Evidence-based psychological practice involves integrating clinical expertise with the best avalaible external evidence from systematic research. In this paper a list of empirically supported psychological treatments for specific target populations is described. However, there are lot of discrepancies between research and practice: not always an efficacious treatment can be transported from the research clinic to community and private practice settings. Despite the great strides in the development and validation of effective treatments, its dissemination to mental health professionals is still limited. In order to reduce the research-practice gap, clinical trials should be followed by research on effectiveness in clinical settings and with various populations and by cost- effectivenesss research. Recent developments to foster a more productive collaboration between clinicians and researchers are considered. Key-words: Psychological treatments. Evidence-based psychological practice. Empirically validated therapies. Efficacy/Cost-effectiveness. Dissemination of effective therapies. 1 Introducción No deja de ser sorprendente que haya inventariadas más de 250 terapias psicológicas diferentes (Herink, 1980). Que en EE UU y en Europa florezcan actualmente una plétora de centros de crecimiento personal, grupos gestálticos, seminarios de percepción extrasensorial, etcétera, no es, como resulta fácil imaginarlo, una cuestión de creatividad científica. Esta variabilidad en la práctica clínica no está relacionada con la evidencia científica o del juicio clínico. En realidad, es inconcebible que, en términos de Ramy (cit. en Vallejo Ruiloba, 1998), “la psicoterapia sea una técnica inidentificada, aplicada a problemas no especificados, con resultados impredecibles, para la cual se recomienda (eso sí) una preparación rigurosa y exigente”. La tendencia actual es a la búsqueda de programas de tratamiento estandarizados, centrados en la solución de problemas concretos de aquí y ahora, más allá de las nebulosas psicoterapias basadas en la escucha, el apoyo y el inútil buceo en la desgraciada infancia del paciente. El desarrollo reciente de las terapias breves no es ajeno a los cambios sociales, y muy en concreto a la primera crisis del petróleo en la década de los años 70, que renovó el interés por los tratamientos cortos y efectivos (cfr. Holmes, 1991). La contención del gasto vigente en la Sanidad Pública y en las Compañías de Seguros ha impulsado en los últimos años la investigación sobre la eficacia de las terapias psicológicas. No es casual, por ejemplo, que hayan desaparecido recientementeel psicoanálisis y la hipnosis de los servicios que presta la Seguridad Social en España. Al margen de los posibles excesos cometidos por un enfoque meramente economicista de la salud, no cabe duda de que esta orientación ha supuesto -y va a suponer aún más- un giro radical en la investigación sobre los tratamientos psicológicos. Ya no se trata sólo de demostrar que una terapia es eficaz para un determinado trastorno, sino que lo es más que otras alternativas y en unas mejores condiciones (más breve, en un régimen ambulatorio, etcétera). No es razonable mantener, especialmente en los centros públicos, terapias que no han mostrado ser eficaces más allá de un efecto placebo o de los efectos inespecíficos de cualquier terapia. Antes de continuar adelante hay dos conceptos polisémicos -los referidos a la mejoría y a la eficacia- que requieren una aclaración previa. No se puede entender el significado de la mejoría terapéutica sin aludir a los distintos momentos del proceso de intervención. En concreto, la reacción de un paciente a un tratamiento, sea éste psicológico o psicofarmacológico, pasa por diversas fases (figura 1) (Kupler, 1991): a) Respuesta: reducción de los síntomas en, al menos, el 50% de los presentados al inicio del tratamiento. b) Remisión: disminución significativa de los síntomas, con retorno a un nivel de funcionamiento normal. Ya no se cumplen los criterios diagnósticos del cuadro clínico. c) Recuperación: remisión mantenida durante un período de 6-12 meses. d) Recaída: aparición de sintomatología durante la remisión o durante la recuperación. e) Recurrencia: aparición de sintomatología después de la recuperación. Este fenómeno aparece con frecuencia en las enfermedades crónicas, como en ciertos tipos de depresiones o de trastornos psicóticos. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- PÓNGASE AQUÍ LA FIGURA 1 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Sólo se puede hablar, en sentido estricto, de mejoría terapéutica, referida a la eficacia de una terapia en un paciente, cuando éste se encuentra en la fase de recuperación. Asimismo el concepto de eficacia terapéutica dista mucho de ser unívoco. Resulta sorprendente la poca atención que se ha prestado en la bibliografía relacionada con las investigaciones clínicas a este aspecto y a los equívocos suscitados por las distintas interpretaciones de dicho término (Echeburúa, Corral y Salaberría, 1998). Cuando se habla de los efectos de un 2 determinado tratamiento -sea éste psicofarmacológico, psicológico o combinado-, tal término puede tener diversos significados, que figuran expuestos en la tabla 1. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- PÓNGASE AQUÍ LA TABLA 1 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- En los últimos 10 años se han producido tres avances muy importantes en el campo de los trastornos mentales. En primer lugar, se han hecho grandes adelantos en la comprensión de las bases biológicas de muchos cuadros clínicos (la esquizofrenia, la depresión o los trastornos bipolares, por ejemplo). En segundo lugar, se ha desarrollado una nueva generación de psicofármacos (antidepresivos y neurolépticos especialmente), con una mayor eficacia terapéutica y un perfil más favorable de efectos secundarios. Y en tercer lugar -pero no menos importante-, se han creado tratamientos psicológicos breves y efectivos para una amplia variedad de trastornos. Sin embargo, la difusión de estos tres avances no ha sido simétrica. En los dos primeros casos las compañías farmacéuticas multinacionales se han ocupado de difundirlos ampliamente mediante diversas publicaciones gratuitas (folletos, revistas, libros, etcétera) y congresos financiados. Por el contrario, en el tercer caso -el desarrollo de los tratamientos psicológicos-, al no contar con un órgano de difusión tan poderoso como la industria farmacéutica (que, por motivos obvios, no está interesada en este tema), los avances espectaculares habidos se han limitado a las revistas científicas y no han llegado siquiera a los sectores profesionales implicados ni se les ha prestado la atención debida (Echeburúa, 1998). Es más, el alcance de lo que es realmente importante entre lo mucho que se publica queda a veces ensombrecido porque hay demasiadas revistas y apenas el 1% de lo que se publica tiene relevancia clínica. El ruido de fondo del 99% restante impide prestar atención a lo que realmente la merece (Vieta, 1999). De hecho, los tratamientos psicofarmacológicos (especialmente en el caso de los antidepresivos y de los neurolépticos) prescritos en los centros clínicos han cambiado considerablemente en los últimos años al hilo de los nuevos descubrimientos, pero, sin embargo, los avances en las terapias psicológicas no se han reflejado en la práctica clínica habitual ni siquiera a veces en los contenidos formativos de los programas de psicología clínica. ¿Por qué hay que evaluar la eficacia de las terapia s? La evaluación de la eficacia de las intervenciones terapéuticas es una necesidad perentoria. En primer lugar, porque el progreso científico de la psicología clínica requiere la delimitación de las terapias eficaces, así como de los componentes activos de las mismas. En segundo lugar, porque esta disciplina se enfrenta, como fruto de su propio desarrollo, a retos de cada vez mayor complejidad (por ejemplo, al tratamiento de los trastornos de personalidad, de los problemas de la conducta alimentaria o de las nuevas adicciones). Y en tercer lugar -pero no menos importante-, porque las terapias psicológicas están ya incorporadas a los Centros de Salud Mental públicos. De este modo, la Sanidad Pública sólo debe ofertar terapias eficaces y, en igualdad de condiciones, breves (Barlow y Hoffman, 1997). Es decir, acortar el sufrimiento del paciente y ahorrar gastos y tiempo a los centros parecen objetivos prioritarios (Bayés, 1984; Echeburúa, 1998). Otra cuestión relacionada con la necesidad de evaluación es la preocupación actual por el incumplimiento de las prescripciones terapéuticas, que es un fenómeno mucho más frecuente de lo que habitualmente se señala. La constatación de este hecho ha llevado a la adopción de tratamientos cada vez más sencillos. Así como la ingesta de psicofármacos se realiza más adecuadamente según las pautas establecidas si el paciente entiende para qué sirven los fármacos, si toma pocos y las instrucciones son simples (Marks, 1981), las terapias psicológicas deben ser sencillas y con no muchas tareas entre sesiones. En caso contrario, como ocurre con el entrenamiento en inoculación de estrés, la probabilidad de incumplimiento pueda ser alta (Foa, Rothbaum, Riggs y Murdock, 1991). 3 No deja de ser paradójico, sin embargo, que el establecimiento de un tratamiento simple venga precedido siempre de investigaciones complejas que permiten delimitarlo y depurarlo (Marks, 1991). El hecho es que la coherencia inicial postulada entre la teoría y la práctica se ha debilitado a expensas de una atención selectiva a la utilidad de la intervención terapéutica. El énfasis actual en el carácter tecnológico de las terapias psicológicas ha llevado en muchos casos a minimizar el papel de la teoría: ha habido un tránsito de la ciencia a la tecnología y un canto al pragmatismo clínico. De hecho, la evidencia experimental se ha referido especialmente a la comprobación de la eficacia de las técnicas terapéuticas, pero no así a la verificación de los principios teóricos en que supuestamente se basan (Echeburúa, 1998). En último término, la evaluación de las terapias es útil para disminuir la variabilidad de la práctica clínica, que es responsable en buena parte de los fracasosterapéuticos obtenidos, y mejorar la calidad de las prestaciones, así como hacerlas extensibles a la mayor parte de la población necesitada (Asúa, 1999). Psicología Clínica basada en la evidencia Muchos terapeutas no actualizan la información, bien porque no tienen acceso a ella o porque, simplemente, se resisten a cambiar sus métodos tradicionales. El embrión de la Colaboración Cochrane se gestó en el Reino Unido en 1972, cuando se descubrió que administrar corticoides a una embarazada con amenaza de parto prematuro reducía la mortalidad y el sufrimiento fetal, pero los médicos hicieron oídos sordos. Sólo 17 años después se empezó a recomendar su uso sistemáticamente. La Colaboración Cochrane, creada en 1993 en el Reino Unido, pretende dotar a médicos y pacientes de las herramientas necesarias para que todo tratamiento médico esté sustentado por la evidencia científica. En líneas generales, de lo que se trata es de revisar los estudios disponibles sobre enfermedades y sus tratamientos para evitar una variabilidad excesivamente grande de la práctica profesional y fomentar una toma de decisiones adecuada (Gambrill, 1999). Desde la perspectiva específica de la psicología clínica, en los cinco últimos años ha habido un intento riguroso -el más serio de los emprendidos hasta el momento- para evaluar la eficacia de las terapias psicológicas. Ya no se trata de determinar la validez de las psicoterapias en su conjunto o como aplicación a problemas psicológicos inespecíficos, como se hacía en las últimas décadas (por ejemplo, Smith, Glass y Miller, 1980), sino de evaluar tratamientos eficaces para tratornos concretos en muestras clínicas claramente especificadas (Barlow, 1994; Chambless y Hollon, 1998). A iniciativa del Congreso de EE UU, se creó en 1989 una agencia federal -la Agency for Health Care Policy and Research- que tiene como objetivo determinar la eficacia de los tratamientos psicológicos para los trastornos mentales y establecer un directorio de las terapias de eficacia probada, con la finalidad última de mejorar la calidad del sistema de salud. Las guías elaboradas sirven, además, como criterio de financiación para las Compañías Aseguradoras, en cuanto al tipo y duración de una terapia, y para resolver demandas judiciales en relación con una práctica profesional supuestamente inadecuada. Se trata asimismo de orientar a los usuarios y de dotar de criterios a los responsables de los Servicios de Salud Mental para promover en los Centros Públicos sólo aquellas terapias que estén validadas empíricamente (Chambless, 1996). En la elaboración de este informe, auspiciado por la División 12 (Psicología Clínica) de la Asociación Psicológica Americana y dirigido por Chambless (Task Force on the Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, 1995) y revisado hasta la fecha en dos ocasiones (Chambless, Sanderson, Shoham et al., 1996; Chambless, Baker, Baucom et al., 1998), la determinación de la eficacia de un tratamiento viene avalada por la presencia de tres criterios: a) estar respaldado por la existencia de dos o más estudios rigurosos de investigadores distintos con diseños experimentales intergrupales (N=30 sujetos por grupo); b) contar con un manual de tratamiento claramente descrito; y c) haber sido puesto a prueba en una muestra de pacientes inequívocamente 4 identificados (por ejemplo, con arreglo a los criterios diagnósticos del DSM-IV) (cfr. Hickey, 1998). Más en concreto, las condiciones necesarias para un ensayo clínico figuran agrupadas en la tabla 2 (Seligman, 1995). ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- PÓNGASE AQUÍ LA TABLA 2 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- En cualquier caso, en el campo de la psicología clínica no se debe hablar propiamente de protocolos de actuación, sino más bien de guías de práctica clínica (tabla 3). Las guías marcan criterios flexibles de actuación; los protocolos, por el contrario, son mucho más rígidos, hasta el punto de que la violación de un protocolo debe justificarse adecuadamente. En medicina los protocolos son muy poco frecuentes, excepto en oncología, cuidados intensivos, enfermedades crónicas (diabetes), etcétera. En psiquiatría sólo está protocolizado propiamente la terapia con algunos neurolépticos de uso restringido, como la clozapina (nombre comercial: Leponex), y, en cierto modo, el tratamiento con electrochoques o con litio. Por ello, en el campo de la psicología clínica se debe hablar propiamente de tratamientos estandarizados más que de tratamientos protocolizados. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- PÓNGASE AQUÍ LA TABLA 3 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- En los grupos experimentales los tratamientos deben equipararse en dimensiones tales como la duración de las sesiones, el intervalo entre las consultas y la credibilidad de la terapia. La utilización del placebo en un ensayo clínico sólo está justificada cuando no existe ningún tratamiento de eficacia probada. A su vez, los sujetos en el grupo de control deben recibir la mejor terapia actualmente disponible. De modo complementario, Chambless y Hollon (1998) se han referido a la existencia de tres tipos de eficacia: a) tratamiento eficaz: aquel que es mejor que la ausencia de terapia en, al menos, dos estudios independientes; b) tratamiento probablemente eficaz: aquel que no ha sido replicado todavía; y c) tratamiento eficaz y específico: aquel que es mejor que un tratamiento alternativo o que un placebo. En las tablas 4, 5 y 6 figura una lista actualizada de los tratamientos psicológicos apoyados empíricamente, que está sujeta a revisiones periódicas. Se trata de una verificación empírica (experimental) y no meramente clínica (subjetiva), con una referencia clara al coste/eficacia. De esta lista se pueden obtener varias conclusiones: a) la superioridad de las terapias cognitivo-conductuales como tratamientos de elección; y b) la ausencia generalizada de las terapias psicodinámicas, a excepción de la terapia interpersonal para la depresión y la bulimia y quizá algunas intervenciones psicodinámicas breves. El tema no está, en modo alguno, cerrado. Una nueva generación de estudios debe centrarse en los fracasos del tratamiento, es decir, de qué modo predecirlos y qué alternativas terapéuticas plantear en esos casos (Wilson, 1996a). ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- PÓNGANSE AQUÍ LAS TABLAS 4, 5 y 6 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Al margen de las limitaciones del informe (por ejemplo, las diferencias de rendimiento de los terapeutas con una misma terapia, la variación de la gravedad de pacientes con un mismo diagnóstico, la inexistencia de pacientes puros, etcétera) (Garfield, 1996; Havik y VanderBoss, 1996), no deja de ser sorprendente que muchos psicológos clínicos en ejercicio no estén adiestrados en este tipo de programas y que muchos programas de formación en psicología clínica se hagan aún hoy a espaldas de estos conocimientos (Barlow y Hoffman, 1997). 5 Limitaciones de las investigaciones clínicas Las investigaciones clínicas, dotadas de una gran validez interna, permiten determinar el alcance terapéutico de un programa de intervención, es decir, su grado de eficacia. De este modo, se puede saber si los cambios observados en la variable dependiente son atribuibles al tratamiento y no a otras circunstancias (paso del tiempo, remisión espontánea, etcétera). Otra cosa es, sin embargo, la efectividad de dicho programa en la práctica clínica habitual, que es lo que leconfiere la validez externa o ecológica. Un tratamiento deja de ser eficaz para convertirse en efectivo cuando se pueden generalizar los resultados obtenidos en la investigación -sometida a un riguroso control y en condiciones óptimas- a las situaciones clínicas reales (Becoña, 1999). Por último, la eficiencia, que no puede limitarse a una mera contención del gasto, hace referencia al logro de los objetivos terapéuticos con el menor coste posible (dinero, tiempo del terapeuta, sufrimiento del paciente, etcétera) (Turner, Beidel, Spaulding y Brown, 1995) (tabla 7). ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- PÓNGASE AQUÍ LA TABLA 7 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- La relación coste/beneficio no entraña un criterio meramente economicista. Se trata de determinar que los resultados justifican una inversión a nivel terapéutico (coste de la terapia), a nivel sanitario (ahorro de tratamientos ulteriores) y a nivel social (menor absentismo laboral, menor uso de recursos sociales, prevención de problemas en otros miembros de la familia, etcétera). No hay que confundir, sin embargo, la eficiencia con una mera reducción del gasto. Así como en la eficiencia se trata de obtener el máximo beneficio de los recursos disponibles y de invertir medios con este objetivo, la reducción de costes trata simplemente de abaratar los servicios ofrecidos, con una preocupación máxima en el ahorro y mínima en la calidad. El economicismo vigente en la sanidad pública refleja más la preocupación por la reducción de costes que un interés genuino por la eficiencia (Labrador, Echeburúa y Becoña, 2000). En la investigación los pacientes son homogéneos entre sí (en cuanto a edad y sexo, por ejemplo) y puros, sin presentar comorbilidad con otros trastornos, y los terapeutas, que no suelen tener una gran experiencia clínica y que el paciente no puede elegir, están muy motivados. A su vez, los tratamientos, más bien cortos, se ajustan a una guía rígida y a un diario de sesiones. Por el contrario, en la práctica clínica habitual los pacientes están aquejados de varios trastornos simultáneamente, son heterogéneos y han sido sometidos, habitualmente, a tratamientos previos; los terapeutas cuentan con una experiencia clínica amplia y son objeto de elección por parte del paciente, al menos en la práctica privada; y, por último, los tratamientos son más largos y flexibles: no hay un número limitado de sesiones, el contenido del tratamiento es flexible y está sujeto a cambios, etcétera. En definitiva, no hay un isomorfismo entre la investigación y la clínica (Becoña, 1999) (tabla 8). ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- PÓNGASE AQUÍ LA TABLA 8 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- No se debe confundir, por otra parte, la significación estadística de una investigación con la significación clínica. De este modo, y al margen de que el control de los errores de tipo I y de tipo II en la significación estadística requiere el cálculo de la intensidad del cambio mediante el tamaño del efecto -que sólo es adecuado cuando está por encima de 0,7/0,8-, la significación clínica se calcula mediante las puntuaciones de cambio. En concreto, un paciente se considera significativamente mejorado si en el postratamiento o en el seguimiento está por debajo de 2 desviaciones típicas de la media de la muestra en el pretratamiento (Salaberría, Páez y Echeburúa, 1996). 6 La difusión de los tratamientos psicológicos eficac es No es exagerado afirmar que las terapias no validadas empíricamente se utilizan con más frecuencia que los tratamientos basados en la evidencia y que, por tanto, hay un desfase entre lo que se sabe y lo que se hace. Por chocante que pueda resultar, lo que parece hoy efectivo dista de estar disponible para la mayoría de la población. De este modo, hacer que lo útil sea utilizado se convierte en una prioridad de actuación (Echeburúa, 1998). La difusión no es algo que ocurre automáticamente, sino que está ligada a tres factores importantes: innovación (la aportación real de la nueva propuesta), canales de comunicación (el conocimiento de la nueva técnica por parte de los profesionales implicados) y transcurso del tiempo (necesario para romper con la resistencia al cambio en los profesionales) (Becoña, 1999; Rogers, 1995; Sobell, 1996). De hecho, los clínicos se muestran muy reticentes a cambiar líneas de actuación y formas de abordar los problemas que tienen sobreaprendidas (Persons, 1995; Wilson, 1996a). Los prejuicios acerca de la limitación de los ensayos clínicos para generalizar sus resultados a la práctica clínica habitual explican también la infrautilización de las terapias basadas en la evidencia. Sin embargo, algunas limitaciones de las investigaciones clínicas no son tales, al menos en muchas circunstancias. Por lo que a la comorbilidad se refiere, por ejemplo, en algunos estudios recientes está condición no ha afectado al resultado final obtenido en el tratamiento cognitivo-conductual del trastorno de pánico (Brown, Antony y Barlow, 1995) o del trastorno de ansiedad generalizada (Borkovec, Abel y Newman, 1995). Asimismo el grado de aplicabilidad de los tratamientos puestos a prueba en ensayos clínicos a la práctica clínica habitual es más bien alto, con resultados similares en uno y otro ámbito (Barlow, Levitt y Bufka, 1999). La difusión de los tratamientos psicológicos eficaces depende, entre otras variables, del coste y de la duración de los mismos, así como de la existencia de manuales de tratamiento, que suelen ser bien aceptados por los clínicos (cfr. Addis, 1997; Wilson, 1996b). En general, entre 8 y 24 sesiones se obtiene, según los cuadros clínicos de que se trate, una mejoría del 70% de los pacientes con tratamientos psicológicos (Turner et al., 1995) . Prolongar la terapia más allá de 24 sesiones y alargarla a 12 meses aumenta muy poco el porcentaje de mejoría e incrementa enormemente el gasto (figura 2). Huelga decir que las psicoterapias psicoanalíticas, que cuentan con 600 a 1000 sesiones por término medio, quedan fuera por completo de este contexto. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- PÓNGASE AQUÍ LA FIGURA 2 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Un problema de difusión importante es el relacionado con los tratamientos combinados, especialmente en los trastornos graves y de curso crónico. Permitásenos citar dos ejemplos concretos. Según estudios clínicos controlados rigurosos (Falloon, 1999; Hogarty, Anderson, Reiss, Kornblith, Greenwald, Ulrich y Cuter, 1991), el tratamiento de la esquizofrenia debe llevarse a cabo con fármacos neurolépticos y con técnicas de rehabilitación psicosociales, que son las que garantizan una mayor prevención de las recaídas y un mejor ajuste social. Y, sin embargo, los pacientes psicóticos, que, en general, están bien tratados desde un punto de vista biológico (es decir, con antipsicóticos de última generación), rara vez se benefician de los tratamientos psicológicos, administrados de forma técnicamente correcta, que cuentan con una eficacia demostrada (Uriarte, 2000). Un segundo ejemplo es el relacionado con el tratamiento del trastorno de déficit de atención con hiperactividad. Al margen del papel fundamental que desempeña en este trastorno la medicación (el metilfenidato; nombre comercial: Rubifén), el tratamiento cognitivo-conductual + fármaco, según el estudio más importante de seguimiento llevado a cabo hasta la fecha (MTA, 1999a, 1999b), resulta superior a la mera medicación porque añade, además de la reducción desíntomas, una mejora en la adquisición de habilidades y en la adaptación social. Sin embargo, los niños diagnosticados en la práctica clínica están habitualmente medicados, pero sólo una pequeña parte recibe un tratamiento cognitivo-conductual estructurado. 7 Por último, un tema de interés en la difusión de los tratamientos efectivos es la utilización del correo o del ordenador en los programas de autoayuda (Baer y Greist, 1997). De hecho, se han obtenido resultados satisfactorios con programas difundidos de este modo con la terapia de autoexposición en el tratamiento de las fobias y del trastorno obsesivo-compulsivo (Gresit, Marks, Baer et al., 1998; Marks, 1992), así como de las pesadillas recurrentes (Burgess, Gill y Marks, 1998), y con la terapia cognitivo-conductual de la depresión sin ideación suicida (Selmi, Klein, Greist, Sorrell y Erdman, 1990). Conclusiones La integración de las terapias psicológicas en el Sistema Nacional de Salud exige la evaluación rigurosa de las mismas y debe hacerse al hilo del aumento de la calidad de los servicios y de la reducción de costes (Barlow y Hoffman, 1997). Es más, la tendencia actual es a evaluar la eficacia de todos los tratamientos disponibles en cada uno de los 366 trastornos incluidos en el DSM- IV, así como los posibles efectos adversos generados por cada uno de ellos (Echeburúa et al., 1998; Nathan y Gorman, 1998). En concreto, por lo que a los instrumentos de evaluación se refiere, las entrevistas estructuradas, las escalas de evaluación heteroaplicadas y los autoinformes -cada vez más breves, específicos y sensibles al cambio terapéutico- van a constituir los pilares del diagnóstico clínico al servicio de esta tarea evaluadora. De hecho, ya ha surgido una revista electrónica (In Session) que se ocupa de cuestiones clínicas relacionadas con la efectividad de los tratamientos, sean éstos psicológicos o psicofarmacológicos, en los distintos trastornos. Las investigaciones deben hacerse, fundamentalmente, en los Centros de Salud Mental o en los Servicios de Psiquiatría o Psicología Clínica porque los resultados obtenidos en estos ámbitos son más fácilmente generalizables que los conseguidos en universidades, en la práctica privada o con voluntarios. En este sentido, España o el Reino Unido, por ejemplo, pero no Estados Unidos, están en una situación óptima porque cuentan con una Sanidad Pública universal. Al margen de las limitaciones de las investigaciones clínicas, éstas van a suponer -en realidad, han supuesto ya- un camino sin retorno en la práctica profesional de la psicología clínica. Por ello, las terapias psicológicas van a tender a estar estandarizadas, es decir, con una descripción precisa de los instrumentos de evaluación, el programa de tratamiento, el formato de aplicación (individual o grupal), el diario de sesiones, etcétera (cfr. Van Hasselt y Hersen, 1996). Las guías de tratamiento efectivas se inscriben en el marco de terapias breves (10/15 sesiones) y específicas, lo que no es incompatible con la necesaria flexibilidad en la aplicación de estos tratamientos en función de las peculiaridades concretas de cada paciente. De hecho, y al margen de la dificultad de aceptación de las terapias largas por parte de los pacientes (Pekarik, 1993), el alargamiento de un tratamiento no aumenta necesariamente la utilidad o la eficacia del mismo (Bergin y Garfield, 1994). Incluso hay una probabilidad muy alta de que la intervención clínica sea ineficaz para un problema específico si el paciente no responde de forma satisfactoria tras las primeras sesiones (Echeburúa, Corral, García y Borda, 1993). Otra línea sugerente, en un intento de tomar en consideración las diferencias individuales de los pacientes, es asignar tratamientos distintos a tipos de pacientes específicos en el ámbito de un mismo trastorno -el denominado emparejamiento paciente-tratamiento-, como ya se ha empezado a hacer en el estudio del alcoholismo (cfr. Allen y Kaden, 1995). Asimismo el control de la relación terapeuta-paciente es otra línea de investigación atractiva, especialmente en los trastornos caracterizados por una negación del problema. Así, por ejemplo, en la terapia conductual dialéctica de Linehan (1993) con el trastorno borderline de la personalidad, se concede una gran importancia al establecimiento de una relación empática, no directiva y de aceptación como paso previo para el establecimiento de las técnicas específicas de intervención. Hay una superioridad clara de la terapia cognitivo-conductual -una de las aportaciones más eficaces e ingeniosas del sentido común terapéutico- sobre otro tipo de tratamientos (terapia psicodinámica, terapia sistémica, enfoque humanista y terapia ecléctica) en una gran variedad de trastornos (Seligman, 1998). Algunas otras orientaciones clínicas (sistémicas, interpersonales, etcétera) pueden ser a veces útiles en la medida en que incorporan técnicas procedentes del enfoque cognitivo- 8 conductual. Ello no obsta para que haya cuadros clínicos, como las psicosis, los problemas somatomorfos y los trastornos de personalidad (a excepción quizá del tratamiento dialéctico conductual para el trastorno borderline del grupo de Linehan, 1991), en que la terapia de conducta haya pinchado en hueso y los resultados obtenidos sean aún escasos. Desde esta perspectiva, es sugerente la investigación reciente sobre el efecto potenciador de los tratamientos combinados (terapia cognitivo-conductual + psicofármacos) en diferentes cuadros clínicos (cfr. Echeburúa et al., 1998; Labrador et al., 2000). Los fármacos pueden actuar sobre la reducción de síntomas; los tratamientos psicológicos, sobre el aumento de competencias. Se trata, en último término, de aprovechar, por un lado, la potencialidad terapéutica de los psicofármacos a corto plazo para conseguir cambios de conducta rápidos, motivar al paciente al tratamiento y ponerle en disposición conductual y cognitiva de asumir las tareas propuestas por la terapia psicológica; por otro, de hacer desaparecer paulatinamente los fármacos y de integrar el tratamiento psicológico. De este modo, el paciente puede atribuir los logros terapéuticos a sí mismo y evitar así la dependencia psicológica de los fármacos y del terapeuta. Quedan aún, sin embargo, por determinar los cuadros clínicos tributarios de estos tratamientos combinados y los parámetros significativos implicados en la interacción (dosis, duración, desvanecimiento gradual, etcétera) (Nathan y Gorman, 1998). Las combinaciones terapéuticas parecen sugerentes, pero no se deben soslayar los problemas planteados, como la posibilidad de interacciones negativas, la atribución del éxito terapéutico al fármaco, la inoculación de un mayor sentimiento de enfermo al paciente, el costo excesivo en términos económicos y de dedicación terapéutica y, desde un análisis metodológico, la dificultad en el análisis diferencial de los componentes del éxito terapéutico. Respecto al inmediato futuro, los enfoques terapéuticos basados en la resolución de problemas del aquí y ahora -un tema que puede ser común a distintas orientaciones- parecen desempeñar un papel importante en el desarrollo de los nuevos avances. De este modo, lo que puede explicar la eficacia similar de la terapia cognitiva y la terapia interpersonal en el tratamiento de la depresión es el acento puesto por una y otra en la estrategia de solución de problemas (Marks, 1992). Desde otro punto de vista, la evaluación de los resultados de las terapias psicológicas (es decir, del grado de eficacia) no debe soslayar la necesidad de evaluar el proceso de las mismas: cómo funcionan y a qué tipo de factores se puede atribuir el cambio de comportamiento. Este proceso no ha hecho sino comenzar (cfr. Caro, 1993; Hersen y Michelson, 1986). No se puede tampoco desatender al peso específico de las características personales del terapeuta en el resultado final de la terapia. Ante laconstatación empírica de que hay una gran variabilidad en los logros obtenidos de unos terapeutas a otros, al margen de las técnicas terapéuticas utilizadas, el perfil personal idóneo del clínico requiere estudios más precisos. Hay, sin embargo, algunas características que facilitan la alianza terapéutica: equilibrio emocional, sentido común, ausencia de rigidez y ganas genuinas de ayuda (Echeburúa, 1998). Asimismo, en un plano legal, la evaluación de las terapias permite establecer operativamente la práctica profesional inadecuada, que da lugar a hipotéticas responsabilidades civiles o penales (artículo 1902 del Código Civil y artículos 12 y 621 del Código Penal). En concreto, la mala praxis se configura cuando un profesional se separa de la "lex artis" (normas o guías de actuación profesional consensuadas) y actúa de forma técnicamente inadecuada. Esto es más claro cuando existen guías de actuación profesional en los distintos trastornos (Barlow et al., 1999). Por último, conviene hacer una autocrítica, a modo de reflexión ante el futuro inmediato. Las terapias biológicas han experimentado un avance espectacular. Se ha llegado incluso a calificar a los años 90 como la década del cerebro. Pero no hay una correspondencia directa entre el descubrimiento de los receptores sinápticos y de los nuevos fármacos con la mejoría real de los pacientes con trastornos graves (esquizofrenia y depresión, por ejemplo). Todas las novedades aportadas están bien sustentadas científicamente, pero no ofrecen unas repercusiones clínicas tan claras (Kane, 1999). A veces pasa como con los malos nadadores: que salpican mucho, pero que avanzan poco. 9 En cuanto a los tratamientos psicológicos, el avance en los últimos años ha sido claro. Ya no se puede adoptar un ecumenismo políticamente correcto, según el cual todas las terapias son igual de eficaces y, por ello, lo mejor es una visión integradora. Nada está tan lejos de la realidad como el veredicto del pájaro Dodó en “Alicia en el país de las maravillas” (Lewis Carroll): “todos hemos ganado, todos tenemos premio”. Sin embargo, los enfoques cognitivo-conductuales -sin duda, los más efectivos- distan aún mucho de resolver problemas clínicos significativos: el incumplimiento de las prescripciones terapéuticas; la falta de motivación para el tratamiento en algunos trastornos (adicciones, parafilias, conductas violentas, etcétera); la terapia de los cuadros clínicos más graves de la psiquiatría pesada (psicosis, trastorno bipolar, etcétera). Por otra parte, la mejoría lograda en otros trastornos no siempre se corresponde con una calidad de vida similar a la de las personas normales. En definitiva, no es un consuelo que la psiquiatría y la psicología clínica avancen a pasos agigantados, pero que los pacientes lo noten poco. Esta última reflexión, sin llevar consigo una carga pesimista, trata de salir al paso de un cierto triunfalismo que se regodea en pseudoavances científicos sin repercusión clínica o en verdaderos alcances científicos de los que queda al margen la mayoría de la humanidad afectada (África, Asia, Europa del Este, Sudamérica, etcétera). Así, sería más adecuado, según la propuesta de Uriarte (1999), considerar a la década del 2000 como década de la persona, como sucesora de la denominada década del cerebro. 10 TABLA 1 ¿QUÉ QUIERE DECIR "EFICACIA DEL TRATAMIENTO"? (Marks y O'Sullivan, 1992) COMPONENTES DE LA EFICACIA SIGNIFICADO Especificidad ¿Qué síntomas mejoran? Intensidad ¿Cuánto mejoran los síntomas? Plazo ¿Cuánto tarda en comenzar la mejoría? Duración a corto plazo ¿Dura el efecto terapéutico mientras el tratamiento se mantiene? Duración a largo plazo ¿Continúa el efecto tras la interrupción del tratamiento? Costes Rechazos, efectos secundarios y abandonos Interacciones ¿Cómo interactúa con otros tratamientos? Balance ¿Cuáles son las ventajas e inconvenientes en relación con otros tratamientos disponibles? 11 TABLA 2 REQUISITOS CONVENIENTES EN LOS ENSAYOS CLÍNICOS SO BRE LA EFICACIA DE TRATAMIENTOS (Seligman, 1995, modificado) • Asignación aleatoria de los pacientes (no sujetos análogos) a las condiciones experimentales y de control. Mínimo de 30 sujetos por cada modalidad terapéutica. • Evaluación detallada con arreglo a criterios diagnósticos operativos del DSM-IV. Medidas de evaluación múltiples. • Entrevistadores ciegos respecto al grupo de tratamiento asignado al paciente evaluado. • Ensayo clínico concurrente (los tratamientos en las distintas condiciones se aplican al mismo tiempo) y prospectivo (proyectado de ahora en adelante, no con datos anteriores). • Exclusión de pacientes con trastornos múltiples. • Tratamientos claramente descritos y estandarizados. • Fijación de un número determinado de sesiones. • Seguimiento de los pacientes a largo plazo (al menos, 12 meses). 12 TABLA 3 DIFERENCIAS ENTRE LOS PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO Y L AS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA PROTOCOLOS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA • Normas de actuación con valor legal. • Proceden del consenso profesional. • Son exclusivas y excluyentes. • No son exclusivas ni excluyentes. • Proceden de evidencias científicas firmes. • Basadas en las pruebas disponibles. • Normas de atención obligada. • No son normas de atención obligada. • Sólo son modificables tras un proceso formal. • Abiertas a modificaciones. 13 TABLA 4 TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFECTIVOS (1)* (Chambless et al., 1996, 1998, modificado) TIPOS DE TRATAMIENTOS EVIDENCIA EMPÍRICA TRASTORNOS DE ANSIEDAD Terapia cognitivo-conductual para el trastorno de pánico. Barlow et al. (1989) Clark et al. (1994) Terapia de exposición para las fobias (específica, social y agorafobia) y el trastorno de estrés postraumático. Öst et al. (1991) Heimberg et al. (1990) Trull et al. (1988) Foa et al. (1991) Terapia cognitivo-conductual para el trastorno de ansiedad generalizada. Butler et al. (1991) Borkovec et al. (1987) Terapia de exposición y prevención de respuesta para el trastorno obsesivo-compulsivo. Van Balkom et al. (1994) DEPRESIÓN Terapia cognitiva para la depresión. Dobson (1989) Terapia conductual para la depresión. Jacobson et al. (1996) Psicoterapia interpersonal para la depresión. DiMascio et al. (1979) Elkin et al. (1989) Terapia dinámica breve. Gallangher-Thompson y Steffen (1994) TRASTORNOS SEXUALES Y DE PAREJA Terapia de pareja conductual. Jacobson y Follette (1985) Terapia de conducta para las disfunciones sexuales. LoPiccolo y Stock (1986) Hurlbert et al. (1993) Zimmer et al. (1987) Tratamiento conductual-cognitivo con los ofensores sexuales. Marshall et al. (1991) * Las referencias bibliográficas correspondientes a esta tabla figuran en el Apéndice. 14 TABLA 5 TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFECTIVOS (2)* (Chambless et al., 1996, 1998, modificado) TIPOS DE TRATAMIENTOS EVIDENCIA EMPÍRICA TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Terapia cognitivo-conductual para la bulimia. Agras et al. (1989) Thackwray et al. (1993) Psicoterapia interpersonal para la bulimia. Fairburn et al. (1993) Wilfley et al. (1993) TRASTORNOS ADICTIVOS Terapia cognitivo-conductual multicomponente para dejar de fumar. Hill et al. (1993) Stevens y Hollis (1989) Terapia cognitivo-conductual para la dependencia de cocaína y de opiáceos. Higgins et al. (1993) Carroll et al. (1994) Woody et al. (1990) Terapia dinámica breve para la dependencia de opiáceos. Woody et al. (1990) Terapia de conducta multicomponente en el tratamiento del alcoholismo. Azrin (1976) Drummomnd y Glautier (1994) Eriksen et al. (1986)O'Farrell et al. (1992) TRASTORNOS PSICÓTICOS Programas de educación familiar para la esquizofrenia (en combinación con la medicación neuroléptica). Falloon et al. (1985) Randolph et al. (1994) Entrenamiento en habilidades sociales para mejorar la adaptación social en la esquizofrenia. Marder et al. (1996) * Las referencias bibliográficas correspondientes a esta tabla figuran en el Apéndice. 15 TABLA 6 TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFECTIVOS (y 3)* (Chambless et al., 1996, 1998, modificado) TIPOS DE TRATAMIENTOS EVIDENCIA EMPÍRICA TRASTORNOS INFANTILES Terapia de conducta para la enuresis. Houts et al. (1994) Programa de entrenamiento para padres de niños con problemas de conducta. Walter y Gilmore (1973) Wells y Egan (1988) Técnicas de control de hábitos inadaptativos. Azrin et al. (1980) Terapia cognitivo-conductual para niños ansiosos. Kendall (1994) Kendall et al. (1997) * Las referencias bibliográficas correspondientes a esta tabla figuran en el Apéndice. 16 TABLA 7 CRITERIOS DE ÉXITO EN LA TERAPIA CONCEPTOS FUNDAMENTALES DEFINICIÓN Eficacia Resultados favorables en un contexto de investigación. Efectividad Resultados favorables en la práctica clínica habitual. Eficiencia Buenos resultados al menor coste posible. Validez interna Validez externa 17 TABLA 8 DIFERENCIAS ENTRE LA INVESTIGACIÓN Y LA PRÁCTICA CL ÍNICA VARIABLES INVESTIGACIÓN PRÁCTICA CLÍNICA Pacientes • Homogéneos. • Sin comorbilidad. • Muy interesados por el tratamiento. • Heterogéneos. • Con diversos trastornos. • Menos interesados por la terapia. Terapeutas • Muy motivados, pero con poca experiencia. • Con menor motivación, pero con mayor experiencia profesional. Tratamiento • Contenido rígido. • Número prefijado de sesiones. • Menor número de sesiones. • Contenido flexible. • Sin limitaciones prefijadas en el número de sesiones. • Mayor número de sesiones. Seguimiento • Largos (6-12 meses). • Cortos o inexistentes. 18 FIGURA 1 FASES DEL TRATAMIENTO (Kupler, 1991) Tiempo S ev e rid ad Normalidad Síntomas Síndrome Fases del tratamiento Aguda (6-12 sem.) Continuación (3-12 meses) Mantenimiento (1 o más años) Inicio del trastorno Respuesta Recaída Remisión Recaída Recuperación Recurrencia FIGURA 2 RELACIÓN Nº DE SESIONES-EFECTOS TERAPÉUTICOS (Howard et al., 1986) 0 5 0 7 0 8 5 0 2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 0 0 8 2 4 5 2 % d e m e j o r ia Número de sesiones % de m ej or ía 19 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Addis, M.E. (1997). Evaluating the treatment manual as a means of disseminating empirically validated psychotherapies. Clinical Psychology: Science and Practice, 4, 1-11. Allen, J.P. y Kadden, R.M. (1995). Matching clients to alcohol treatment. En R.K. Hester y W.R. Miller (eds.). Handbook of alcoholism treatment approaches. Effect ive alternatives (2nd. ed.). Boston. Allyn and Bacon. Asúa, J. (1999). “International Network of Agencies for Health Technology Assessment” o la necesidad de colaboración en evaluación de tecnologías sanitarias. Medicina Clínica, 112 (Supl. 1), 86-89. Baer, L. y Greist, J.H. (1997). An interactive computer-administered self-assessment and self-help program for behavior therapy. Journal of Clinical Psychiatry, 58 (suppl. 12), 23-28. Barlow, D.H. (1994). Psychological interventions in the era of managed competition. Clinical Psychology: Science and Practice, 1, 109-123. Barlow, D.H. y Hoffman, S.G. (1997). Efficacy and dissemination of psychological treatments. En D.M. Clark y C.G. Fairburn (eds.). Science and practice of cognitive behavior therapy. Oxford. Oxford University Press. Barlow, D.H., Levitt, J.T. y Bufka, L.F. (1999). The dissemination of empirically supported treatments: a view to the future. Behaviour Research and Therapy, 37, 147-162. Bayés, R. (1984). ¿Por qué funcionan las terapias comportamentales?. Anuario de Psicología, 30-31, 127-147. Becoña, E. (1999). La discrepancia entre la investigación y la práctica clínica de la terapia de conducta. Revista de Psicopatología y Psicología Clínica, 4, 71-103. Bergin, A.E. y Garfield, S.L. (eds.) (1994). Handbook of psychotherapy and behavior change. New York. Wiley. 4th. edition. Borkovec, T.D., Abel, J.F. y Newman, H. (1995). Effects of psychotherapy on comorbid conditions in generalized anxiety disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 479-483. Brown, T.A., Antony, M.M. y Barlow, D.H. (1995). Diagnostic comorbidity in panic disorder: effect on treatment outcome and course of comorbid diagnoses following treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 408-418. Burgess, M., Gill, M. y Marks, I.M. (1998). Postal self-exposure treatment of recurrent nightmares: A controlled trial. British Journal of Psychiatry, 172, 257-262. Caro, I. (Ed.) (1993). Psicoterapia e investigación de procesos. Valencia. Promolibro. Chambless, D.L. (1996). In defense of dissemination of empirically supported psychological interventions. Clinical Psychology: Science and Practice, 3, 230-235. Chambless, D.L. y Hollon, S.D. (1998). Defining empirically supported therapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 3-18. Chambless, D.L., Sanderson, W.C., Shoham, V. et al. (1996). An update on empirically validated therapies. The Clinical Psychologist, 49, 5-18. Chambless, D.L., Baker, M.J., Baucom, D.H. et al. (1998). Update on empirically validated therapies: II. The Clinical Psychologist, 51, 3-15. 20 Echeburúa, E. (1998). ¿Qué terapias psicológicas son eficaces? Un reto ante el 2000. Revista de Psicopatología y Psicología Clínica, 3, 149-160. Echeburúa, E., Corral, P. y Salaberría, K. (1998). Terapia de conducta y tratamientos psicofarmacológicos. En M.A. Vallejo (ed.). Manual de terapia de conducta (vol. 1). Madrid. Dykinson. Echeburúa, E., Corral, P., García, E. y Borda, M. (1993). Interactions between self-exposure and alprazolam in the treatment of agoraphobia without current panic: an exploratoy study. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 21, 219-238. Falloon, R.H. (1999). Optimal treatment for psychosis in an international multisite demonstration project. Psychiatric Services, 50, 615-618. Foa, E.B., Rothbaum, B.O., Riggs, D.S. y Murdock, T.B. (1991). Treatment of posttraumatic stress disorder in rape victims: A comparison between cognitive-behavioral procedures and counseling. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59 , 715-723. Gambrill, E. (1999). Evidence-based clinical behavior analysis, evidence-based medicine and the Cochrane Collaboration. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychi atry, 30, 1-14. Garfield, S.L. (1996). Some problems associated with "validated" forms of psychotherapy. Clinical Psychology: Science and Practice, 3, 218-229. Greist, J.H., Marks, I.M., Baer, L. et al. (1998). Self-treatment for obsessive-compulsive disorder using a manual and a computerized telephone interview: A U.S-U.K. study. MD Computing, 15, 149-157. Havik, O.E. y VanderBoss, G.R. (1996). Limitations of manualized psychotherapy for everyday practice. Clinical Psychology: Science and Practice, 3, 264-267. Herink, R. (ed.) (1980). The psychotherapy handbook: the A to Z guide to mor e than 250 different therapies use today. New York. New American Library. Hersen, M. y Michelson, L. (1986). Issues in psychotherapy research. New York. Plenum Press. Hickey, P. (1998). DSM and behavior therapy. The Behavior Therapist, March 1998, 43-46. Hogarty, G.E., Anderson, C.M., Reiss, D.J., Kornblith, S.J., Greenwald, D.P., Ulrich, R.F. y Cuter, M. (1991). Family psychoeducation, social skills training, and maintenance chemotherapy in the aftercare treatment of schizophrenia: II. Two-year effects of a controlled study on relapse and adjustment. Archives of GeneralPsychiatry, 48, 340-347. Holmes, J. (1991). Psychotherapy 2000. Some predictions for the coming decade. British Journal of Psychiatry, 159, 149-155. Howard, K.I., Krause, M.S. y Orlinsky, D.E. (1986). The dose-effect relationship in psychotherapy. American Psychologist, 41 , 159-164. Kane, J.M. (1999). Editorial. Current Opinion in Psychiatry, 12, 17-18. Kupler, D.J. (1991). Long-term of treatment of depression. Journal of Clinical Psychiatry, 52 (suppl. 5), 28-34. Labrador, F.J., Echeburúa, E. y Becoña, E. (2000). Guía de tratamientos psicológicos. Madrid. Dykinson. Linehan, M.M., Arinstrong, H.E., Suárez, A., Allmon, D. y Heard, H.L. (1991). Cognitive behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Archives of General Psychiatry, 48, 1060- 1064. 21 Linehan, M.M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline person ality disorders. New York. Guilford Press. Marks, I.M. (1981). Cure and care of neurosis. New York. Wiley and Sons (traducción, Martínez Roca, 1986). Marks, I.M. (1991). Self-administered behavioural treatment. Behavioural Psychotherapy, 19, 42-46. Marks, I.M. (1992). Behavioural psychotherapy towards the millenium. En J. Cottraux, P. Legeron y E. Mollard (eds.). Which psychotherapies in year 2000?. Amsterdam. Swets and Zeitlinger. Marks, I.M. y O’Sullivan, G. (1992). Psicofármacos y tratamientos psicológicos en la agorafobia/pánico y en el trastorno obsesivo-compulsivo. En E. Echeburúa (ed.). Avances en el tratamiento psicológico de los trastornos de ansiedad. Madrid. Pirámide. MTA Cooperative Group (1999a). A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/hiperactivity disorder. Archives of General Psychiatry, 56, 1073-1086. MTA Cooperative Group (1999b). Moderators and mediators of treatment response for children with attention-deficit/hiperactivity disorder. Archives of General Psychiatry, 56, 1088-1096. Nathan, P.E. y Gorman, J.M. (eds.) (1998). A guide to treatments that work. Oxford. Oxford University Press. Pekarik, G. (1993). Beyond effectiveness. Uses of consumer-oriented criteria in defining treatment success. En T.R. Giles (ed.). Handbook of effective psychotherapy . New York. Plenum Press. Persons, J.B. (1995). Why practicing psychologists are slow to adopt empirically validated treatments. En S.C. Hayes, V.M. Follette, R.M. Dawes y K.E. Grady (eds.). Scientific standards of psychological practice. Issues and recommendations. Reno, Nevada. Context Press. Rogers, E.M. (1995). Lessons for guidelines from the diffussion of innovation. Commisssions Journal of Quality Improvements, 21, 325-328. Salaberría, K., Páez, D. y Echeburúa, E. (1996). Evaluación de la validez del cambio inducido por los tratamientos psicológicos: una propuesta metodológica. Boletín de Psicología, 52, 71-96. Seligman, M.E.P. (1995). The effectiveness of psychotherapy. The Consumer Reports Study. American Psychologist, 50, 965-974. Seligman, M.E.P. (1998). Foreword-A purpose. En P.E. Nathan y J.M. Gorman, J.M. (eds.). A guide to treatments that work. Oxford. Oxford University Press. Selmi, P.M., Klein, M.H., Greist, J., Sorrell, S.P. y Erdman, H.P. (1990). Computerised cognitive behavior therapy for depression: a controlled study. American Journal of Psychiatry, 147, 51-56. Smith, M.L., Glass, G.V. y Miller, T.I. (1980). The benefits of psychotherapy. Baltimore, Maryland. John Hopkins University Press. Sobell, L.C. (1996). Bridging the gap between scientists and practitioners: The challenge before us. Behavior Therapy, 27, 297-320. Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures (1995). Training and dissemination of empirically-validated psychological treatments: Report and recommendations. The Clinical Psychologist, 48, 3-29. Turner, S.M., Beidel, D.C., Spaulding, S.A. y Brown, J.M. (1995). The practice of behavior therapy: A national survey of cost and methods. The Behavior Therapist, 18, 1-4. Uriarte, J.J. (1999). Editorial: De la década del cerebro al milenio de las personas. THMNews, 50, 1-3. 22 Uriarte, J.J. (2000). Editorial: Psiquiatría social. THMNews, 53, 1-2. Vallejo Ruiloba, J. (1998). Introducción a la psicopatología y la psiquiatría ( 4ª edic.). Barcelona. Salvat. Van Hasselt, V.B. y Hersen, M. (eds.) (1996). Sourcebook of psychological treatments manuals for adult disorders . New York. Plenum Press. Vieta, E. (1999). La investigación psiquiátrica en España: luces y sombras. Medicina Clínica, 112, 737- 738. Wilson, G.T. (1996a). Empirically validated treatments: Reality and resistence. Clinical Psychology: Science and Practice, 3, 241-244. Wilson, G.T. (1996b). Manual-based treatments: the clinical application of research findings. Behaviour Research and Therapy, 34, 295-314. APÉNDICE Agras, W.S., Schneider, J.A., Amow, B., Raebum, S.D. y Telch, C.F. (1989). Cognitive-behavioral and response-prevention treatments for bulimia nervosa. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57, 215-221. Azrin, N.H. (1976). Improvements in the CR approach to alcoholism. Behaviour Research and Therapy, 14, 339-348. Azrin, N.H. Nunn, R.G. y Frantz, S.E. (1980). Habit reversal vs. Negative practice treatment of nailbiting. Behaviour Research and Therapy, 18, 281-285. Barlow, D.H., Craske, M.G., Cemy, J.A. y Klosko, J.S. (1989). Behavioral treatment of panic disorder. Behavior Therapy, 20, 261-282. Borkovec, T.D., Mathews, A.M., Chambers, A., Ebrahimi, S., Lytle, R. y Nelson, R. (1987). The effects of relaxation training with cognitive or nondirective therapy and the role of relaxation-induced anxiety in the treatment of generalizad anxiety. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 883-888. 23 Butler, G., Fennell, M., Robson, P. y Gelder, M. (1991). Comparison of behavior therapy and cognitive behavior therapy in the treatment of generalizad anxiety disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 167-175. Carroll, K.M., Rounsaville, B. J:, Gordon, L.T., Nich, C., Jatlow, P., Bisighini, R.M. y Gawin, F.H. (1994). Psychotherapy and pharmacology for ambulatory cocaine abusers. Archives of General Psychiatry, 51, 177-187. Clark, D.M., Salkovskis, P.M., Hackman, A., Middleton, H., Anastasiades, P. y Gelder, M. (1994). A comparison of cognitive therapy, applied relaxation, and imipramine in the treatment of panic disorder. British Journal of Psychiatry , 164, 759-769. Di Mascio, A. Weissman, M.M., Prusoff, B.A., Neu,C., Zwilling, M. y Klerman, G.L. (1979). Differential symptom reduction by drugs and psychotherapy in acute depression. Archives of General Psychiatry, 36, 1450-2456. Dobson, K.S. (1989). A meta-analysis of the efficacy of cognitive therapy for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57, 414-419. Drummond, D.C. y Glautier, S. (1994). A controlled trial of cue exposure treatment in alcohol dependence. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 809-817. Elkin, L., Shea, M.T., Watkins, J.T., Imber, S.D., Sotsky, S.M., Collins, J.F., Glass, D.R., Pilkonis, P.A., Leber, W.R., Docherty, J.P., Fiester, S.J. y Parloff, M.B. (1989). National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program: General effectiveness of treatments. Archives of General Psychiatry, 46 , 971-982. Eriksen, L., Bjomstad, S. y Gotestam, K.G. (1986). Social skills training in groups for alcoholics: One-year treatment outcome for groups and individuals. Addictive Behaviors, 11, 309-329. Fairburn, C.G., Jones, R., Peveler, R.C., Hope, R.A. y O'Conner, M. (1993). Psychoteraphy and bulimia nervosa: Long-term effects of interpersonal psychotherapy, behavior therapy, and cognitive behavior therapy. Archives of General Psychiatry, 50, 419-428. Falloon, I.R.H., Boyd, J.L., McGill, C.W., Williamson, M., Razani, J., Moss,H.B., Gilderman, A.M. y Simpson, G.M. (1985). Family management in the prevention of morbidity of schizophrenia: Clinical outcome of a two year longitudinal study. Archives of General Psychiatry, 42, 887-896. Foa, E.B., Rothbaum, B.O., Riggs, D.S. y Murdock, T.B. (1991). Treatment of posttraumatic stress disorder in rape victims: A comparison between cognitive-behavioral procedures and counseling. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59 , 715-723. Gallagher-Thompson, D. y Steffen, A.M. (1994). Comparative effects of cognitive behavioral and brief dynamic therapy for depressed family caregivers. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62 , 543-549. Heimberg, R.G., Dodge, C.S., Hope, D.A., Kennedy, C.R. y Zollo, L.J. (1990). Cognitive behavioral group treatment for social phobia: Comparison with a credible placebo control. Cognitive Therapy and Research, 14, 1-23. Higgins, S.T., Budney, A.J., Bickel, W.K., Hughes, J.R., Foeg, F. y Badger, G. (1993). Achieving cocaine abstinence with a behavioral approach. American Journal of Psychiatry, 150, 763-769. Hill, R.D., Rigdon, M. y Johnson, S. (1993). Behavioral smoking cessation treatment for older chronic smokers. Behavior Therapy, 24, 321-329. Houts, A.C., Berman, J.S. y Abrainson, H. (1994). Effectiveness of psychological and pharmacological treatments for nocturnal enuresis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 737-745. 24 Hurbelt, D.F., White, C.L. y Powel, R.D. (1993). Orgasm consistency training in the treatment of women reporting hypoactive sexual desire: An outcome comparison of women-only groups and couple-only groups. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychi atry, 24, 3-13. Jacobson, N.S., Dobson, K.S., Truax,P.A., Addis, M.E., Koemer, K. Gollan, J.K., Gortner, E. y Prince, S.E. (1996). A component analysis of cognitive-behavioral treatment for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 295-304. Jacobson, N.S. y Follette, W.C. (1985). Clinical significance of improvement resulting from two behavioral marital therapy components. Behavior Therapy, 16, 249-262. Kendall, P.C. (1994). Treating anxiety disorders in children: Results of a randomized clinical trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 100-110. Kendall, P.C., Flannery-Schroeder, E., Panichelli-Mindel, S.M., Southam-Gerow, M., Henin, A. y Warman, M. (1997). Therapy for youths with anxiety disorders: A second randomized clinical trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65, 366-380. LoPiccolo, J. y Stock, W.E. (1986). Treatment of sexual dysfunction. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 54, 158-167. Marder, S.R. Wirshing, W.C., Mintz, J., McKenzie, J., Johnston, K., Eckinan, T.A., Lebell, M., Zimmerman, K. y Lieberinan, R.P. (1996). Two-year outcome of social skills training and group psychotherapy for outpatients with schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 153, 1585-1592. Marshall, W.L., Jones, R., Ward, T., Johnston, P. y Barbaree, H.E. (1991). Treatment outcome with sex offenders. Clinical Psychology Review, 11, 465-485. O'Farrell, T.J., Cutter, H.S.G., Choquette, K.A., Floyd, F.J. y Bayog, R.D. (1992). Behavioral marital therapy for male alcoholics: Marital and drinking adjustment during the two years after treatment. Behavior Therapy, 23, 529-549. Öst, L-G., Salkovskis, P.M. y Hellstrom, K. (1991). One-session therapist-directed exposure vs. self exposure in the treatment of spider phobia. Behavior Therapy, 22, 407-422. Randolph, E.T., Eth, S., Glynn, S., Paz, G.B., Leong, G.B., Shaner, A.L., Strachan, A., Van Vort, W., Escobar, J. y Liberina, R.P. (1994). Behavioural family management in schizophrenia: Outcome from a clinic-based intervention. British Journal of Psychiatry, 144, 501-506. Stevens, V.J. y Hollis, J.F. (1989). Preventing smoking relapse, using an individually tailored skills-training technique. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57, 420-424. Thackwray, D.E., Smith, M.C., Bodfish, J.W. y Meyers, A.W. (1993). A comparison of behavioral and cognitive-behavioral interventions for bulimia nervosa. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 639-645. Trull, T.J., Nietzel, M.T. y Main, A. (1988). The use of meta-analysis to assess the clinical significance of behavior therapy for agoraphobia. Behavior Therapy, 19, 527-538. Van Balkom, A.J.L.M., Van Oppen, P., Verineulen, A.W.A., Nauta, N.C.E., Vorst, H.C.M. y Van Dyck, R. (1994). A meta-analysis on the treatment of obsessive- compulsive disorder: A comparison of antidepressants, behaviour and cognitive therapy. Clinical Psychology Review, 14, 359-381. Walter, H.I. y Gilmore, S.K. (1973). Placebo versus social learning effects in parent training procedures designed to alter the behavior of aggresive boys. Behavior Therapy, 4, 361-377. Wells, K.C. y Egan, J. (1988). Social leaming and systems farnily therapy for childhood oppositional disorder: Comparative treatment outcome. Comprehensive Psychiatry, 29, 138-146. 25 Wilfley, D.E., Agras, W.S., Telch, C.F., Rossiter, E.M., Schneider, J.A., Cole, A.G., Sifford, L. y Raeburn, S.D. (1993). Group cognitive-behavioral therapy and group interpersonal psychotherapy for the nonpurging bulimic individual: A controlled comparison. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 296-305. Woody, G.E., Luborsky, L., McLellan, A.T. y O'Brien, C.P. (1990). Corrections and revised analyses for psychotherapy in methadone maintenance patients. Archives of General Psychiatry, 47, 788-789. Zimmer, D. (1987). Does marital therapy enhance the effectiveness of treatment for sexual dysfunction? Journal os Sex and Marital Therapy, 13, 193-209. View publication stats https://www.researchgate.net/publication/306535413
Compartir