Vista previa del material en texto
Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR – HSJD Año 2017 Vol 7 No II Rev Cl EMed UCR www.revistaclinicahsjd.ucr.ac.cr abril 2017 11 TEMA-2017: Prescripción del ejercicio en el paciente con cáncer Hospital San Juan de Dios, San José, Costa Rica. Fundado en 1845 Recibido: 08/03/2017 Aceptado: 15/04/2017 Vanessa Uclés Villalobos 1 Roison Ali Espinoza Reyes2 1 Médico Fisiatra. Msc. En Cuidados Paliativos. Coordinadora del Programa de Rehabilitación en Cáncer y Cuidados Paliativos del Servicio de Rehabilitación del Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia. Caja Costarricense de Seguro Social. Correo electrónico: dravanessaucles@gmail.com. 2 Fisioterapeuta. Especialista en Discapacidad y Políticas Públicas. Egresado de la Maestría de Derechos Humanos de la UNED. Servicio de Rehabilitación del Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia. Caja Costarricense de Seguro Social. Correo electrónico: roison_ali@hotmail.com. RESUMEN La atención temprana en cáncer ayuda a mejorar la funcionabilidad para las actividades de la vida diaria, también se obtiene como beneficio la adherencia al tratamiento durante el diagnóstico de la enfermedad (como quimioterapia, radiote- rapia) y postquirúrgicos, entre otros. De esta manera se pretende reducir tanto el periodo de recuperación y lograr una integración pronta para la persona, en el ámbito social, laboral, emocio- nal y espiritual. Lo que se traduce en reducción de costos en la atención de efectos secundarios. Un gran aporte es la prescripción del ejercicio que ayuda a mejorar la función fisiológica y funcional de la persona, mejorando con ello su calidad de vida. PALABRAS CLAVE Ejercicio. Cáncer. Rehabilitación. ABSTRACT Early care in cancer helps improving functionali- ty in activities of daily living, also there are other benefits gained, as adherence to treatment during the diagnosis of the disease (such as chemother- apy, radiotherapy), and postsurgical, among others. The intention is to reduce the recovery period and achieve an early integration for the person, in the social, labor, emotional and spir- itual dimension. Also, to reduce costs in the care of side effects. A great contribution is the pre- scription of exercise that helps to improve physi- ological function and functional performance, thereby improving their quality of life. KEY WORDS Exercise. Cancer. Rehabilitation. INTRODUCCIÓN ISSN 2215-2741 Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR – HSJD Año 2017 Vol 7 No II Rev Cl EMed UCR www.revistaclinicahsjd.ucr.ac.cr abril 2017 12 Aproximadamente el 66% de los pacientes so- breviven al menos 5 años después de su primer diagnóstico de cáncer3. El 30% de los sobrevi- vientes de cáncer reportan alteración en su fun- cionalidad años después de haber finalizado el tratamiento, 30% atribuible a la inactividad físi- ca1 y el 63-92% están interesados y pueden hacer actividad física1. Por lo tanto, los pacientes pue- den hacer actividad física y deben evitar la inac- tividad. Según riesgo-beneficio, se favorece la recomendación de la actividad física para todos los pacientes con cáncer3, 4. DISCUSIÓN El Cáncer El cáncer es una enfermedad sistémica, impor- tante causa de morbi-mortalidad5, 6. Todos los tratamientos del cáncer (quimioterapia, radiote- rapia y terapia hormonal y blanco, cirugía, entre otros), tienen efectos adversos significativos a corto plazo, resuelven luego de un período de tiempo, persisten a través del tiempo, a largo plazo y/o son tardíos1, 2. A pesar, de los esfuerzos para individualizar-personalizar el tratamiento, con estudios sobre quimiosensibilidad y quimio- resistencia. Existen factores predisponentes del huésped que pueden hacer sinergia con el tratamiento para influir en la incidencia y severidad de los efectos adversos5, 6. Tratamientos del cáncer La mayoría de los pacientes son someti- dos a cirugía y quimioterapia. Aproximadamente el 50% reciben ra- diación ionizante. Las terapias hormonales se utilizan principalmente en cáncer de mama y próstata. Las terapias blanco se utilizan por ejemplo en cáncer de mama5, 6. Sindromes y cambios relacionados con el cáncer Fatiga: presente en el 70-100% de los pacientes. Interfiere con la funcionali- dad y actividades de la vida diaria (AVD). El tratamiento es abordar las causas reversibles relacionadas y el ejercicio. Desórdenes del sueño: 30% de los pa- cientes reportan insomnio, 20% usan tratamiento farmacológico y un 60% toman siestas. El tratamiento es yoga y ejercicio. Dolor: Presente en un porcentaje signi- ficativo de los sobrevivientes: secunda- rio a tratamiento intensivo anticancerí- geno, asociado también a bajo nivel so- cioeconómico. El tratamiento no farma- cológico incluye el masaje, terapia físi- ca, hipnosis y técnicas de relajación. Cambios cardiovasculares - autonó- micos: Secundarios a antraciclinas, taxanos y trastazumab y/o radioterapia en tórax. Conlleva a cardiotoxicidad, fi- brosis e isquemia. Cambios pulmonares: ocurre en el 20- 50% de los pacientes. La bleomicina, se considera la quimioterapia más tóxica para pulmón, también contribuye la ra- dioterapia. El tratamiento es la rehabili- tación pulmonar. Cambios neurológicos: por ejemplo dolor neuropático, neuropatías, ototoxi- cidad, quimiocerebro. El tratamiento no farmacológico es con TENS y terapia física. Cambios endocrinos: como hipotiroi- dismo, alteraciones en la salud repro- ductiva (por ejemplo infertilidad), os- teopenia-osteoporosis, menopausia prematura. Puede darse tratamiento con entrenamiento de resistencia. Cambios múculo-esqueléticos: Poliar- tralgias (articulaciones pequeñas). Con el uso de inhibidores de aromatasa se presenta en aproximadamente el 50% de los pacientes a los 6 meses de haber ini- ciado el tratamiento y es la causa más común de mala adherencia (20% es la tasa de descontinuación en el primer año de uso, lo cual es un predictor inde- pendiente de mortalidad)5, 6, 7. Trata- miento no farmacológico: ejercicio, que disminuye el dolor aproximadamente un 30% vrs 1.5 puntos vrs de intensidad Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR – HSJD Año 2017 Vol 7 No II Rev Cl EMed UCR www.revistaclinicahsjd.ucr.ac.cr abril 2017 13 moderada a leve7. También puede darse una disminución de la grasa magra y aumento de grasa con la terapia de de- privación androgénica, que se utiliza en cáncer de próstata y se sabe que 1/6 de los hombres tendrá cáncer de próstata y la sobreviviencia a los 5 años es de aproximadamente 100%5,6. Cambios de la función inmune: Lin- fedema especialmente en cáncer de mama, ovario, colon, próstata, testícu- lo5,6 . Cambios gastrointestinales: Estreñi- miento secundario principalmente a opioides, Estrechez esofágica-trismus, mala absorción, adherencias/diarrea como consecuencia de radioterapia cer- vical y/o abdomino-pélvica. La diarrea crónica, incontinencia fecal, urgencia, evacuación incompleta se producen se- cundario a la cirugía colorrectal5,6. Cambios en la función de orgános: Nefrotoxicidad por platinos, isofosfa- mida, metrotexate. También puede ocu- rrir hepatotoxicidad. Cambios en piel y cabello: En el carci- noma basocelular secundario a radiote- rapia (11%) y enfermedad-rechazo del huésped5,6. Tratamiento no farmacologico del cáncer Especialmente la actividad física, es importante y beneficiosa: Aumenta calidad de vida Disminuye fatiga, depresión, insomnio Alivianamuchos de los efectos adver- sos del tratamiento El ejercicio es importante como adyuvante del tratamiento oncológico, es decir, es tratamiento necesario esencial para la recuperación y rehabi- litación de los sobrevivientes de cáncer 4, 5, 6,8,9. Debe considerarse una terapia complementaria9. Útil para mejorar las secuelas deletéreas8. Los sobrevivientes deberían comprometerse con la actividad física durante y después del tratamiento. La mejoría más importante se observa general- mente cuando el ejercicio se hace luego de com- pletar el tratamiento activo para el cáncer, lo cual no significa que no debe hacerse durante el tra- tamiento. La evidencia que existe en la literatura de fisiología del ejercicio, es principalmente de sobrevivientes de cáncer de mama y próstata (también de cáncer ginecológico y colon)5,6 Características de los sobrevivientes de cáncer que pueden afectar la prescripción de ejercicio: Baja esperanza de vida Extensa comorbilidad Dolor Lesiones dinámicas Potencial rápido de progresión Tratamiento antineoplásico concomitan- te Recursos económicos Aceptación de la familia Necesidades nutricionales5,6. Sobre el cáncer y el ejercicio físico existe evidencia importante Prevención primaria Bajos niveles de actividad física se rela- ciona con cáncer8. De 10-30% de 6 tipos de cáncer5,6. Se mencionan como ejemplos: mama, colorrectal, páncreas, próstata, endome- trio, ovario, pulmón8. Prevención secundaria Sobrevivencia Período libre de enfermedad5,6 Durante el tratamiento del cáncer se do- cumenta éxito para mejorar síntomas fi- siológicos y psicosociales5,6,8. Disminu- ye fatiga, atrofia muscular, transporte insuficiente de oxígeno a los múscu- los5,6. Después de completar el tratamiento de cáncer, revierte pérdidas durante el tratamiento, manejo de efectos a largo plazo o tardíos del tratamiento, promueve la funcionalidad a largo plazo, la salud y supervivencia9. Mejora la calidad de vida, entre otros muchos beneficios5,6. Entonces quiere decir, que el ejercicio tiene un rol fundamental en todos los puntos de interés en la trayectoria de la supervivencia del cáncer8. Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR – HSJD Año 2017 Vol 7 No II Rev Cl EMed UCR www.revistaclinicahsjd.ucr.ac.cr abril 2017 14 Posibles metas del ejercicio en cáncer: Acondicionamiento cardiovascular Flexibilidad Composición corporal Restaurar/mantener fuerza muscular- resistencia Alivio de síntomas10 ¿Cómo prescribir el ejercicio en pacientes con cáncer? Evaluación previa al ejercicio El ejercicio es una actividad usualmente segura y bien tolerada durante y después del tratamiento adyuvante en los pacientes oncológicos, debe hacerse con historia clínica y examen físico cui- dadosos previos, especialmente: Cardiaco Respiratorio Neurológico Musculoesquelético5,6. La seguridad se basa en la historia clínica y exa- men físico, para conocer, predecir y anticipar riesgos. Exámenes de laboratorio: Sangre, Pla- quetas, Lípidos Función pulmonar Evaluación de riesgo de fracturas, si el paciente recibió terapia hormonal Test de estrés cardiaco Evaluación específica según localiza- ción del tumor: Mama: arcos de movimiento de miem- bros superiores y hombro Próstata: fuerza muscular y desgaste Colon-ostomizados: prácticas para la prevención/ manejo del riesgo de infec- ción Obesos (especialmente en el anteceden- te de cáncer de endometrio): supervi- sión adicional Ginecológicos: linfedema de miembros inferiores5,6. Es decir, que los programas de ejercicio deben ser diseñados y ejecutados cuidadosamente, considerando las complicaciones que podrían presentarse en esta población. Tanto para retar- dar como prevenir las mismas, así como para obtener las mejoras de la función física y los beneficios clínico significativos2. Beneficios potenciales del ejercicio en pacientes con cáncer Los efectos beneficiosos del ejercicio son iguales para los sobrevivientes de cáncer que para la población general17. La mejoría de la calidad de vida es mediada por el aumento de la capacidad física y funcional del enfermo, incluso hasta revertir la situación de desacondicionamiento físico y psicosocial9. Mejora significativamente la fatiga, también la depresión y calidad de vida, en pacientes reci- biendo terapia adyuvante. Incluso con una pres- cripción relativa de baja dosis (< 12 MET h/semana) por aproximadamente 90-120 minutos por semana de ejercicio moderado, es más eficaz que dosis más altas 2,4, 5,6, 11, 12, 13. También mejora: Ansiedad, pero la evidencia es limitada5, 6, 11, 12, 13. Regulación de la insulina Prevención primaria y secundaria del cáncer 5, 6 ,14, 15 Composición y peso corporal 4, 5, 6, 14 Función inmunológica 4, 5, 6, 11 Disminución de osteoporosis y desmi- neralización ósea, disminución del ries- go de fracturas 2, 5, 6 , 14 Funcionabilidad de miembros superio- res 5, 6 Dolor Disnea Constipación Insomnio Apetito 1 Tasas de supervivencia, recurrencia y mortalidad 2, 14, 16 Potencia la disminución de gastos o cos- tos relacionados a la atención de la sa- lud 1 Sentido de dominio o control. 17 Restaurar el autoestima 17 Construir un significado a su experien- cia del cáncer y su impacto en sus vidas 17. Imagen corporal. 17 Sensación de atractivo sexual.17 Mejora las tasas de adherencia a la qui- mioterapia, menos necesidad de dismi- nuir la dosis y más tolerancia a la qui- mioterapia.16 Facilita el regreso al trabajo16. Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR – HSJD Año 2017 Vol 7 No II Rev Cl EMed UCR www.revistaclinicahsjd.ucr.ac.cr abril 2017 15 Los pacientes que hacen ejercicio de resistencia durante su sobreviviencia del cáncer garantizan tener un menor riesgo para todas las causas de mortalidad, especialmente en los pacientes ma- yores 16. Un programa supervisado de ejercicio de moderada-alta intensidad aeróbico y de resis- tencia durante quimioterapia adyuvante mejora la adherencia. Sin embargo un programa de baja intensidad en casa es una alternativa 16. Prescripción del ejercicio Tiene dos fases: la rehabilitación 6 meses des- pués de terminado el tratamiento 4, 5, 6. Y la pre- vención de la enfermedad o promoción de la salud. Debe ser: Individualizada para cada paciente. Según nivel de actividad física previa- capacidades de base. Condiciones premórbidas – comorbili- dades asociadas. Contexto. Según objetivos. Etapa de tratamiento, seguimiento, diagnostico, estadío de la enfermedad.- Tolerancia. Diagnóstico de expectativa de vida o sobrevida. Método FITT: Frecuencia, Intensidad, Tipo y Tiempo-Duración 5, 6 Todas estas consideraciones para promover la seguridad, salud y bienestar, mientras se minimizan los riesgos potenciales asociados al ejercicio 8. Recomendaciones de ejercicio para pa- cientes con o sobrevivientes de cáncer Ejercicio aeróbico moderado: 30 minu- tos 3-5 veces por semana Entrenamiento de resistencia: 2-3 veces por semana; no en días consecutivos Ejercicios de flexibilidad: 2-7 veces por semana; idealmente antes y después de las otras modalidades de ejercicio. No existe evidencia suficiente que sus- tente unas guías de prescripción de ejer- cicio específicas para cada tipo de cán- cer más precisas 3, 4, 5, 6 Se requiere investigación para modelos de actividad física con guías claras1. Es decir, que las recomendaciones-programas vigentes no consiguen adaptarse específicamente a la enfermedad y sus tratamientos, resultandoexcesivamente genéricos, incompletos, poco flexibles a los síntomas8, 18. Además la efectivi- dad está supeditada a la gestión y el control de las variables que determinan las características de la actividad, por el profesional tratante- prescriptor y su pericia 9. Por lo tanto, han de ser adaptadas y transformadas según los síntomas más habituales identificadas en el proceso de enfermedad y tratamiento y a la comorbilidad del paciente, por profesionales con capacitación- formación y experiencia 9. Recomendaciones según el método Fitt 1) Intensidad Moderada 5, 6 Vigorosa: estudios sugieren que el ejer- cicio vigoroso tiende a aumentar el daño de ADN 5, 6. Además, posibles efectos inmunosupresores 19. Según frecuencia cardiaca: edad, fórmu- la de Karnoven, percepción del paciente, Escala de Borg 11-14; entre otros 5, 6 Sin embargo, se sugiere que debe seguirse inves- tigando sobre la evidencia de los efectos del ejercicio a alta intensidad (modalidad de trabajo a intervalos) , ya que pareciera ser una estrategia factible, segura, bien tolerada por el paciente y de bajo costo 19. 2) Tipo Caminata: tipo preferido Bicicleta estacionaria: si trastorno de la marcha/ desórdenes de la coordinación No en antecedente de cirugía de próstata o recto o metástasis y osteoporosis Ejercicio acuático: No con catéteres, sondas, glóbulos blancos < 5000, antecedente de radiote- rapia 5, 6, 20 3) Duración Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR – HSJD Año 2017 Vol 7 No II Rev Cl EMed UCR www.revistaclinicahsjd.ucr.ac.cr abril 2017 16 Ejercicio aeróbico 20-60 minutos por sesión Ejercicio de resistencia menos de 60 minutos Flexibilidad 10-30 segundos 2-4 veces por sesión 5, 6 Precauciones para la práctica de ejerci- cio: Expansores de tejido Catéteres Sondas Limitaciones posquirúrgicas 5, 6 Monitorización del ejercicio Lo que se debe monitorizar médicamente y de forma apropiada antes, durante y después del ejercicio es: presión arterial, frecuencia cardiaca, otros signos vitales, como saturación de oxígeno, frecuencia respiratoria, dolor. La monitorización de problemas específicos, sería por el médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación 5, 6. Cuando suspender el ejercicio y con- traindicaciones Cuando hay aparición de síntomas anormales como, dolor torácico, mareos, naúseas 5, 6. Contraindicaciones específicas para ciertos gru- pos, son por ejemplo: Pacientes con laringecto- mía, no pueden nadar o con neutropenia, no ir al gimnasio a clase grupal de baile 10. El ejercicio de resistencia parece no tener efectos negativos en el estado de linfedema prexistente secundario a cáncer de mama, ni tampoco au- menta el riesgo de desarrollar linfedema, sin embargo se requieren más estudios. El ejercicio es seguro y beneficioso en pacientes recibiendo quimioterapia y radioterapia 1, 11, también en cáncer avanzado-terminal o con pro- nóstico impredecible e incurable como los tumo- res malignos de cerebro 1. No aumenta la morta- lidad, ni efectos adversos serios 12. Se ha docu- mentado una tasa de evento adverso asociado a la actividad física de 6% 1. Aproximadamente 4 de cada 5 sobrevivientes de cáncer no siguen las recomendaciones de activi- dad física-ejercicio 14. Las barreras responsables de la baja actividad física, son complejas ya que se encuentran rela- cionadas con percepciones de la enfermedad y sus secuelas de tratamiento, funcionamiento psicológico y respuestas sociales-culturales, también el apoyo familiar y el “in-sight” que tenga el paciente de la importancia, acceso a equipo para ejercicio: Falta de conocimiento sobre la seguri- dad del ejercicio después del cáncer y cuál ejercicio podría realizar 14, no creer en que la actividad física adecuada pue- de ayudar a prevenir el cáncer, sobrevi- vencia y pronóstico, sino sólo los resul- tados físicos tradicionales, percepción de limitación por la cirugía, quimiotera- pia y/o radioterapia, preferencia por ac- tividad física grupal, expectativas de supervivencia 21. Factores intrapersonales: estado ocupa- cional, estado funcional, dolor, fatiga, para la mayoría de autores es considera- da la principal barrera, interés-actitud hacia el ejercicio, creencias sobre la im- portancia del ejercicio, valores Factores ambientales: falta de tiempo y mal clima. Por lo tanto, todos estos fac- tores o barreras deben considerarse- negociarse a la hora de prescribir el ejercicio al paciente 22. Se consideran moderadores del ejercicio, por ejemplo en cáncer de próstata, el estado marital, tiempo desde el diagnóstico y el uso de bifosfo- natos. Y como mediador, está la disminución del desempeño corporal 23. CONCLUSIONES La promoción de la actividad física en la pobla- ción con cáncer es uno de los componentes clave del tratamiento, por lo que es crucial aconsejarlo desde los oncólogos con el apoyo del resto del equipo interdisciplinario, que debería incluir un especialista en Medicina Física y Rehabilitación, así como acompañado de herramientas motiva- cionales para el ejercicio 25. El ejercicio supervi- sado tiene un efecto favorable comparado con el cuidado convencional. Los programas de ejercicio aeróbico pueden complementarse con técnicas de cuerpo-mente como el yoga, en la rehabilitación de los pacien- Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR – HSJD Año 2017 Vol 7 No II Rev Cl EMed UCR www.revistaclinicahsjd.ucr.ac.cr abril 2017 17 tes con cáncer para mejorar la recuperación fun- cional y bienestar psicosocial 28. El ejercicio después del diagnóstico de cáncer es una de las áreas de la rehabilitación del cáncer con sólida evidencia de eficacia, por lo que debe considerarse por los encargados de políticas públicas para su eficaz implementación 24. BIBLIOGRAFÍA 1. Tara A. Albrecht, Ann Gill Taylor. Physical activity in patiens with avanced-stage can- cer: A systematic review of leterature. Med- icine. Clinical Journal of oncology nursing 2012: 293-300. 2. Galvão et al.: Efficacy and safety of a modu- lar multi- modal exercise program in pros- tate cancer patients with bone metastases: a randomized controlled trial. BMC Cancer 2011 11:517. 3. Jaime F. Burr, Lee Jons, Roy J. Shepard. Physical activity for cancer patients clinical risk assessment for exercise clearance and prescription. Canadian Family Physician. 2012: 970-973. 4. Irwin, Melinda L. ACSM ´S guide to exer- cise and cancer survivorship. United States. Human Kinetics. Edition 2012. 5. Melinda L. Irwin. , Guide to exercise and cancer survivorship. American College of Sports Medicine. Editons 2012. 6. M.J. Azevedo, S. Viamonte, A. Castro. Exercise prescription in oncology patients: General principles. Elsevier, España 2012:47 :170-178 7. Melinda L. et al. Randomized Exercise Trial of Aromatase Inhibitor–Induced Arthralgia in Breast Cancer Survivors. American Soci- ety of Clinical Oncology. J Clin Oncol. New York, U.S.A. 2014; 33:1104-1111. 8. Justin C. Brown et al. Cancer, Physical Activity, and Exercise. University of Penn- sylvania Compr Physiol. 2012 ; 2 : 2775– 2809. 9. Bernat C. Serda , Pilar Monreal y Arantza Del Valle. El ejercicio físico como terapia complementaria en el cáncer de próstata. Apunts Med Esport. Elsevier, España 2010;45 :81–93. 10. Eileen Hacker. Exercise and Quality of Life: Strengthening the Connections. Department of Biobehavioral Health Sciences in the Col- lege of Nursing at the University of Illinois at Chicago. Clin J Oncol Nurs. 2009 February ; 13: 31–39. 11. M. Carayol et al. Psychological effect of exercise in women with breast cancerre- ceiving adjuvant therapy: what is the opti- mal dose needed?. Annals of Oncology. Published by Oxford University Press on behalf of the European Society for Medical Oncology 2013; 24: 291–300. 12. Bergenthal Nils, Will Andrea, Streckmann Fiona, Wolkewitz Klaus-Dieter, Monsef Ina, Engert Andreas, Elter Thomas, Skoetz Ni- cole. Aerobic physical exercise for adult pa- tients with haematological malignancies. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014: 10-1002. 13. Robyn Murphy, Richard Wassersug, Gail Dechman. The role of exercise in managing the adverse effects of androgen deprivation therapy in men with prostate cancer. Physi- cal Therapy Reviews .W. S. Maney & Son Ltd 2011; 269-277. 14. Maribel Tirado-Gómez et al. Physical Ac- tivity in Puerto Rican Breast Cancer Survi- vors. P R Health Sci J 2016;35:62-68. 15. Christopher Chyu, Nancy Halnon. Exercise Training in Cancer Survivors. University of California. Curr Oncol Rep 2016;18: 38. 16. Justin P. Hardee et al. The Role of Re- sistance Exercise on All-cause Mortality in Cancer Survivors. Mayo Clin Proc. 2014 August ; 89 (8): 1108–1115. 17. Minna Lissa Luoma et al. Experiences of Breast Cancer Survivors Participating in a Tailored Exercise Intervention −A Qualitative Study. Anticancer research 2014; 34: 1193-1200. 18. L.M. Buffart et al. Evidence-based physical activity guidelines for cancer survivors: Current guidelines, knowledge gaps and future research directions. Cancer Treat- ment Reviews. Elsevier 2014; 40: 327– 340. 19. Silva G., Francisca; Araya C., Paulina y Merino O., Catalina. Ejercicio de alta in- tensidad en pacientes con cáncer. Una re- visión bibliográfica. Rev. Arch. Soc. Chil. Med. Deporte 2016; 07-23. 20. Irene Cantarero-Villanueva et al. The Effec- tiveness of a Deep Water Aquatic Exercise Program in Cancer-Related Fatigue in Breast Cancer Survivors: A Randomized Controlled Trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2013;94:221- 30. 21. Kristina Karvinen, Jeff Vallance. Breast and Colon Cancer Survivors’ Expecta- Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR – HSJD Año 2017 Vol 7 No II Rev Cl EMed UCR www.revistaclinicahsjd.ucr.ac.cr abril 2017 18 tions About Physical Activity for Improv- ing Survival. Oncology Nursing Forum. Canada and the United States 2015; 42: 527–533. 22. Yun-Jen Chou et al. Factors Influencing Amount of Weekly Exercise Time in Colo- rectal Cancer Survivors. Wolters Kluwer Health, Inc. All rights reserve 2016: 1-8. 23. Laurien M. Buffart et al. The Effect, Mod- erators, and Mediators of Resistance and Aerobic Exercise on Health-Related Qual- ity of Life in Older Long-Term Survivors of Prostate Cancer. American Cancer So- ciety 2015;121:2821-2830. 24. Julie Midtgaard, Nanna Maria Hammer, Christina Andersen, Anders Larsen, Ditte- Marie Bruun & Mary Jarden. Cancer sur- vivors’ experience of exercise-based can- cer rehabilitation a meta-synthesis of qualitative research, Acta Oncologica, 2015; 54:5, 609-617. 25. Ji-Hye Park et al. The Effect of Oncologists’ Exercise Recommendations on the Level of Exercise and Quality of Life in Survi- vors of Breast and Colorectal Cancer: A Randomized Controlled Trial. American Cancer Society 2015;121:2740-2748. CONFLICTO DE INTERÉS Y/O AGRADE- CIMIENTOS Los autores declaran que no existió ningún con- flicto de interés en el presente reporte.