TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA ENDOMETRIOSIS

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Clases de Residentes 2024 Tratamiento quirúrgico de la endometriosis 
 
María Cristina López Garrido / María Carbonell López 
UGC Ginecología 
y Obstetricia 
 
 
 
 
 
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ENDOMETRIOSIS 
María Cristina López Garrido 
Mayo 2024 
 
CLASE DE RESIDENTES: CIRUGIA EN ENDOMETRIOSIS 
 
1. Introducción 
2. Diagnóstico y planificación quirúrgica. 
3. Indicaciones 
4. Cirugía de la endometriosis en reproducción 
5. Aproximación quirúrgica en endometriosis superficial 
6. Cirugía de la patología anexial 
7. Cirugía de endometriosis intestinal 
8. Endometriosis peritoneal 
9. Cirugía de endometriosis en tabique recto-vaginal y ligamentos 
uterosacros 
10. Cirugía vesical y ureteral 
11. Complicaciones postquirúrgicas de la endometriosis y como evitarlas 
12. Seguimiento y tratamiento post-cirugía. 
13. Bibliografía 
 
INTRODUCCIÓN 
La endometriosis afecta a mujeres en edad fértil, y se caracteriza por la presencia 
de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina. Este endometrio ectópico es 
capaz de sobrevivir y generar una reacción inflamatoria responsable de los 
síntomas de la enfermedad. La presentación más frecuente es la aparición tejido 
ectópico endometrial a nivel ovárico formando quistes llamados endometriomas. 
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La presencia de tejido endometrial en la cavidad abdominal o pélvica con 
implantes con mas de 5 mm de profundidad en la superficie peritoneal se 
denomina endometriosis profunda. Su prevalencia real es difícil de establecer 
por la heterogeneidad en el diagnóstico pero se estima que afecta al 10 % de las 
mujeres en edad fértil aunque la prevalencia en aquellas pacientes que 
experimentan dolor, infertilidad o ambos se calcula que oscila entre el 35% -50. 
Los síntomas varían desde dispareunia a dolor muscular pélvico crónico siendo 
el síntoma principal la dismenorrea. También asocia otros síntomas dolorosos 
como disuria, disquecia y otras alteraciones musculoesqueléticas La 
endometriosis supone la causa más frecuente de laparoscopia por dolor pélvico 
crónico. 
La endometriosis deteriora la calidad de vida relacionada con la salud, 
especialmente en términos de dolor crónico, funcionamiento psicológico y social, 
lo que resulta en una importante perdida de productividad. La condición crónica 
y recurrente de la enfermedad supone importantes consecuencias a nivel 
personal; y asimismo entraña importantes implicaciones clínicas y sociales en 
las pacientes afectas, con tasas de recurrencia que oscilan desde 6 a 67% según 
los criterios. 
Tratamiento de la endometriosis 
El tratamiento de la endometriosis continua, hoy en día, siendo sintomático y no 
etiológico, basado fundamentalmente en el empleo de fármacos que modulan la 
producción de hormonas esteroideas implicadas en el ciclo menstrual por parte 
del ovario como son estrógenos y progesterona, los cuales favorecen el 
crecimiento y supervivencia de los implantes, y participan en los mecanismos de 
generación del dolor. 
 
A pesar del tratamiento médico, en los casos en los que la sintomatología no se 
consigue paliar con el uso de fármacos, es necesario realizar cirugía para la 
resección de los implantes y de los órganos afectos si fuera necesario. Son los 
lugares mas frecuentemente afectados por la endometriosis profunda el 
peritoneo pélvico, el intestino (recto), los uréteres y la vejiga. 
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El tratamiento quirúrgico de la endometriosis profunda tiene como objetivo la 
resección completa de las lesiones con el fin de reestablecer el funcionamiento 
normal del órgano o disminuir la sintomatología dolorosa. La técnica quirúrgica 
óptima es aquella que es radical respecto a la enfermedad, y al mismo tiempo 
conservadora con la funcionalidad de los órganos afectos. 
 
Debido a su componente inflamatorio, la presencia de múltiples adherencias, 
áreas de fibrosis y su consecuente distorsión anatómica se trata de una cirugía 
compleja, laboriosa y de tiempo prolongado incluso en manos de cirujanos 
expertos. En algunos casos precisa abordaje multidisciplinar con participación 
conjunta de los cirujanos coloproctólogos y urólogos. En condiciones de fibrosis 
avanzada con componente inflamatorio resulta complicado discernir entre tejido 
sano, fibrosis o nódulo de endometriosis y dificulta la resección completa. 
Cuando la pelvis se ve afectada por un nódulo posterior, es probable que la 
respuesta inflamatoria se extienda lateralmente a los uréteres produciendo 
compresión de los mismos, siendo imprescindible una intervención quirúrgica 
compleja para la extirpación de las lesiones endometriósicas sintomáticas y con 
posibilidad de alterar las funciones intestinal, urinaria, sexual y reproductiva. 
Es por todo ello que estas intervenciones quirúrgicas se asocian a severas 
complicaciones postoperatorias (i.e. fistulas rectovaginales (6-9%), fístula 
ureteral (2,4%), peritonitis fecal por fuga de anastomosis (3-5%), estenosis 
anastomótica severa (3%), y abscesos pélvicos (2 a 4%) y retención urinaria (3 
a 5%), debidas en parte a una deficiente anastomosis del defecto. 
 
DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN QUIRÚRGICA. 
La endometriosis debe considerarse una enfermedad crónica que requerirá́ un 
tratamiento de por vida. Por esta razón se debe de optimizar el tratamiento 
medico y evitar los tratamientos quirúrgicos repetidos. Cuando se propone el 
tratamiento quirúrgico es necesario tener muy claro cuáles son los objetivos de 
la cirugía e individualizar muy bien cada caso. 
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En la endometriosis las causas principales por la que se propone un tratamiento 
quirúrgico son: diagnóstico de la enfermedad, problemas de fertilidad o dolor 
refractario a tratamiento conservador. 
La vía de abordaje para el tratamiento quirúrgico debe ser preferentemente 
laparoscópica. La radicalidad del procedimiento depende mayoritariamente del 
objetivo principal de la cirugía. Si se opera un paciente con el objetivo de mejorar 
el dolor y la calidad de vida, la radicalidad del procedimiento será́ muy diferente 
a la del paciente en el cual se deba preservar la función reproductiva. 
Durante muchos años el Gold Standard para el diagnóstico de la endometriosis 
ha sido la cirugía laparoscópica. Esto permitía tanto la visualización de lesiones, 
así ́ como la posibilidad de clasificar su estadio y la toma de biopsias para la 
confirmación de la sospecha diagnóstica. No obstante, se trata de una técnica 
invasiva y no es coste-efectiva por lo que el diagnóstico se realiza 
fundamentalmente en base a la clínica y la ecografía sistematizada de la 
endometriosis. 
 
INDICACIONES 
 
Al tratarse de una patología crónica y recidivante se debe evitar el tratamiento 
quirúrgico a no ser que exista refractariedad a tratamiento médico. Las 
principales indicaciones de tratamiento quirúrgico en estas pacientes serían: 
 
- Pacientes con dolor pélvico refractario a tratamiento médico y analgésico 
- Contraindicaciones o negativa de la paciente a tratamiento médico 
- Necesidad de tejido para diagnóstico diferencial 
- Necesidad de exclusión de malignidad en masas anexiales 
- Obstrucción de vías urinarias 
 
Es importante así mismo tener en cuenta las principales contraindicaciones del 
tratamiento quirúrgico: 
- Mujeres con estudio de dolor pélvico incompleto 
- Cirugías previas con reaparición de cuadro doloroso 
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- Mujeres cercanas a la menopausia salvo que exista sospecha de 
malignidad 
 
Respecto a la cirugía de endometriosis en reproducción, la Sociedad Española 
de Fertilidad establece que: 
 
- En aquellas pacientes en las que el planteamiento terapéutico es 
quirúrgico, deberíamos realizar una RNM complementaria dada la mayor 
capacidad de esta de detectar focos más alejados. 
- No se debería realizar una laparoscopia con fines de confirmación 
diagnóstica. 
- No se debe realizar cirugía del endometrioma antes de la Fecundación in 
vitro, ya que no mejora los resultados y existe el riesgo de disminución de 
la reserva ovárica. 
- Antes de indicar la cirugía de la endometriosis infiltrativa profunda con el 
objetivo de mejorar las tasas de fertilidad, se debería tener en cuenta que, 
a pesar de ese eventual y dudoso beneficio sobre la fertilidad, se trata de 
una cirugía con riesgo de complicaciones y que requiere de un equipo 
quirúrgico entrenado. 
¿En que casos estaría indicada una intervención quirúrgica? 
- Mal control de los síntomas. 
- Quistes que dificulten una punción folicular previo a una FIV. 
- Endometriomas atípicos, de crecimiento rápido o sospecha de malignidad. 
- Endometriomas con riesgo de ruptura o complicaciones en la gestación. 
Como norma general es importante tener en cuenta que ante un tratamiento 
quirúrgico de la endometriosis existe alto riesgo de lesión de órganos vecinos, 
creación de adherencias y disminución de la reserva ovárica. 
 
 
 
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CIRUGÍA DE LA ENDOMETRIOSIS EN REPRODUCCIÓN 
 
En la cirugía de la endometriosis en el contexto de la medicina reproductiva, la 
intencionalidad es erradicar la patología conservando la máxima integridad 
orgánica posible. En este grupo de pacientes existe una disminución de la 
reserva ovárica por el ambiente citotóxico del endometrioma, la alteración 
anatómica que compromete el parénquima ovárico y a lo que se le añade la 
iatrogenia de la cirugía con un daño directo sobre el parénquima ovárico o 
indirecto, por lesión térmica. 
 
Existen varias técnicas como: 
 
- Decapsulación del quiste vía laparoscópica 
- Drenaje y coagulación bipolar o vaporización con láser de la capsula 
- Punción-aspiración ecoguiada 
- Eclerosis de la cápsula del quiste con diversos agentes 
 
En cirugía anexial en pacientes con deseos genésicos no cumplidos cobra 
especial importancia usar la mínima cantidad de energía posible. Hemostasia 
con diferentes materiales: Floseal, surgicel, gasa con amchafibrin. 
Puede ser de utilidad el uso de láser de CO2 y plasmajet para erradicación de 
cápsula, consiguiendo una hemostasia con menor penetración en el tejido 
circundante. Aporta una tasa similar de recidivas comparada con la quistectomia 
y claro beneficio para la reserva ovárica en términos de AMH y NOR. 
 
Como normas generales en la cirugía de endometriosis en reproducción se debe 
evitar daño corteza ovárica, prevención de adherencias, lesiones térmicas. Es 
por tanto prioritario en estos casos seguir los principios básicos de microcirugía: 
 
- Manipulación cuidadosa de tejidos y uso moderado de energía 
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- Irrigación frecuente con Ringer lactato a temperatura ambiente ( se puede 
añadir 100 mg de succinato de cortisona), para prevenir la desecación del 
peritoneo y disminuir sangre coagulada en cavidad) 
- Uso de guantes sin talco, gasas y compresas sin pelusa. Humedecer 
material textil antes de introducirlo en cavidad. 
- Hemostasia precisa y meticulosa con pinzas muy finas para ser lo más 
selectivo posible 
- Identificación y uso de planos de clivaje adecuados. 
- Eliminación de adherencias gruesas y profundas 
- Deposito de 300-500 ml de Ringer al final de la cirugía en cavidad 
- Reducción de la inflamación: supositorio de diclofenaco 100 mg en la 
inducción anestésica y post-cirugía + dosis de dexametasona 
postquirúrgica. 
 
Las causas de las adherencias son: 
- Traumatismo directo en lecho quirúrgico o sangrado en cavidad 
- Daño de la capa mesotelial del peritoneo 
- Introducción de objetos extraños 
- Uso de suturas reactivas 
- Infección postoperatoria 
 
Estas adherencias en el contexto de la reproducción son de vital importancia 
dado que pueden producir un encapsulamiento de las fimbrias impidiendo que el 
ovocito sea recogido. También se ha descrito que pueden afectar negativamente 
al desarrollo folicular. 
 
APROXIMACIÓN QUIRÚRGICA EN ENDOMETRIOSIS SUPERFICIAL 
 
La endometriosis superficial suele aparecer como pequeñas lesiones “en granos 
de pólvora” sobre la serosa peritoneal. Existen otras lesiones más atípicas como 
son petequias, lesiones blanquecinas de fibrosis, adherencias etc.. 
 
Frente a la cirugía definitiva, consistente en histerectomía con doble 
anexectomía, existen algunas opciones de cirugía conservadora, con el 
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inconveniente de que presentan más riesgo de recurrencia e intervenciones 
repetidas. Estaría especialmente indicada en pacientes que no tienen deseos 
genésicos cumplidos. 
 
• Ablación: destrucción de las lesiones. Solo indicado en aquellas más 
superficiales. Pudiéndose realizar coagulación o vaporización con láser 
(CO2, argón, helio). 
• Resección: Se realizará el lesiones profundas de >5 mm con la ventaja de 
que nos permiten un diagnóstico histológico. 
Se suele preferir la cirugía laparoscópica por sus ventajas: mejor campo de 
visión, menor riesgo de adherencias, mejor función tubo ovárica, menor tiempo 
de ingreso y recuperación, mejor resultado estético. 
Adhesiolisis: 
Las lesiones rojas tienen una relación más estrecha con la presencia de 
adherencias que las lesiones negras o blancas. Las adherencias se pueden 
volver a organizar tras una cirugía como parte de la cicatrización, empeorando 
el dolor o la infertilidad, por tanto, la liberación de las mismas no siempre es 
efectiva en la disminución del dolor. Es por ello por lo que la adhesiolisis se 
debería realizar de manera selectiva, liberando aquellas que puedan 
comprometer la fertilidad o se correspondan con el sitio anatómico del dolor 
identificado por la paciente. 
La revisión de la Cochrane que analiza los estudios de efectividad de los 
métodos de prevención de adherencias tras cirugía pélvica incluyó dos ensayos 
clínicos con el uso de celulosa oxidada regenerada (Interceed®) tras la cirugía 
laparoscópica de la endometriosis comparada con la cirugía aislada. Ambos 
estudios demostraron disminuir de manera significativa la formación de 
adherencias en una segunda cirugía laparoscópica a los 3 - 6 meses de la 
primera. Ninguno de los dos estudios valoraba la fertilidad o el dolor. 
Ablación nerviosa de uterosacros por laparoscopia: LUNA y la neurectomía 
presacra se estudiaron como métodos de alivio del dolor, no considerándose 
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eficazes según un estudio de la Cohcrane, no demostrando beneficio en caso de 
LUNA, y presentando numerosos efectos adversos en el caso de la neurectomía 
sacra, debiéndose realizar con profesionales con amplia experiencia en este 
campo. 
CIRUGÍA DE LA PATOLOGÍA ANEXIAL 
Los endometriomas son probablemente la forma más comúnmente 
diagnosticada de endometriosis debido a la relativa facilidad yprecisión del 
diagnóstico con ultrasonidos. Aunque se desconoce su prevalencia e incidencia 
exactas, se han notificado en el 17 – 44 % de las mujeres con endometriosis. 
Cirugía conservadora: 
• Quistectomía: de elección. 
• Drenaje del quiste: la aspiración sola es ineficaz, ya que se han informado 
tasas de recurrencia del 80 al 100 por ciento a los seis meses de 
seguimiento. 
• Ablación de la pared del quiste: la fenestración y ablación (es decir, 
extirpación de parte de la pared del quiste seguida de coagulación o 
vaporización con láser del lado interno de la pared) También son menos 
efectivas que la quistectomía, tanto en términos de mejorar la fertilidad 
como de reducir el dolor. 
• Electrocoagulación. 
• Otros: (escleroterapia...). 
La extirpación del endometrioma suele ser más difícil que la extirpación de otros 
quistes ováricos benignos porque el contenido del endometrioma puede filtrarse 
crónicamente hacia la cavidad peritoneal. Esta fuga causa cicatrices densas en 
las estructuras adyacentes al quiste, haciendo que la quistectomía completa sea 
más desafiante. 
Consideraciones anatómicas: 
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Los endometriomas debido a su naturaleza suelen estar adheridos a la cara 
alteral de la pelvis femenina (a nivel de ligamento infundíbulo-pélvico), trompa de 
Falopio, cara posterior del útero e intestino. 
Debido a este síndrome adherencial, los uréteres pueden encontrarse en 
situación de hidronefrosis, o desplazados por la retracción-compresión con 
respecto a su localización habitual. En su trayecto, cuando pasa caudal al ovario, 
y debido a las frecuentes adherencias a la fosa ovárica de los endometriomas 
cabe la posibilidad de que el uréter se encuentre comprometido. 
Pasos iniciales y comunes de la cirugía laparoscópica para endometriomas 
ováricos: 
• Inspeccionar los órganos pélvicos, la cavidad abdominal incluyendo la 
parte superior del abdomen y el apéndice. 
• Separar el ovario con endometrioma de la pared lateral pélvica por 
adhesiolisis, donde generalmente está adherido. Esto habitualmente 
resulta en el drenaje del endometrioma. Es importante visualizar el uréter 
en esta etapa para evitar daños, ya que el ovario puede estar adherido a 
él. En presencia de adherencia densa, comenzar la cirugía diseccionando 
el uréter del tejido sano proximal al punto de adherencia. 
• Donde el quiste se rompe, extender la abertura en la pared del quiste 
adecuadamente para exponer la cavidad del quiste. Se deben evitar 
múltiples incisiones y apertura excesiva para evitar dañar la corteza 
ovárica, el tejido ovárico funcional y el hilio. Cuando sea posible, el quiste 
puede girarse hacia fuera para facilitar el tratamiento posterior. 
• Cuando el ovario no está adherido, la incisión debe ser idealmente sobre 
la parte más delgada de la superficie endometriósica ovárica o, si esto no 
es visible, en el borde antimesentérico, llevando a cabo la quistectomía. 
• Irrigar e inspeccionar la cavidad del quiste para descartar neoplasia 
maligna. Cualquier área sospechosa debe ser biopsiada. 
• Irrigar y aspirar a fondo para comprobar si la hemostasia y eliminar 
cualquier líquido de quistes o coágulos de sangre restantes de la cavidad 
abdomino-pélvica para evitar favorecer la aparición de adherencias. 
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Técnicas combinadas: 
Consiste en el uso de una técnica combinada que utiliza tanto la escisión como 
la ablación para prevenir el sangrado excesivo y la eliminación/daño del tejido 
ovárico del hilio. 
Para ello, se abre y drena el quiste seguido de la identificación del plano de 
clivaje, y se realiza una quistectomía parcial hasta el hilio ovárico. El láser, la 
energía plasmática o bipolar se pueden aplicar para tratar el tejido 
endometriósico restante (10 – 20 %) y se puede considerar la sutura del ovario 
para restaurar la anatomía. 
Para endometriomas muy grandes, se podría plantear un enfoque en tres pasos 
consistente en: 
1. Abrir y drenar el endometrioma e inspeccionar la cavidad del quiste y 
tomar una biopsia. 
2. Adminitrar un tratamiento agonista de GnRh (GnRHa) durante 3 meses, 
durante el cual el espesor de la pared del quiste disminuye 
significativamente, con atrofia y reducción en la vascularización estromal. 
3. Completar la cirugía con una segunda laparoscopia en forma de 
quistectomía, vaporización CO2, diatermia bipolar o ablación plasmática 
del revestimiento de la pared del quiste. 
Aunque las mujeres tienen que someterse a dos procedimientos invasivos, el 
beneficio potencial es que esto puede facilitar el manejo de endometriomas 
ováricos más grandes, reducir las tasas de recurrencia y limitar la disminución 
de la reserva ovárica. 
 
CIRUGIA DE ENDOMETRIOSIS INTESTINAL 
La afectación intestinal por la endometriosis es una entidad poco frecuente, 
siendo la mayoría de las lesiones localizadas en la serosa del asa y multifocales. 
Con un espectro clínico desde asintomáticas, alteraciones del tránsito intestinal, 
dolor abdominal, hematoquecia o síntomas obstructivos. Su localización más 
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frecuente es el recto-sigma. Cuando estas lesiones se limitan a serosa, no suelen 
producir mucha sintomatología, siendo cuando llegan a la capa muscular y 
mucosa, donde se encuentran los plexos nerviosos, cuando comienzan a 
producir dolor y sintomatología obstructiva. 
Las técnicas empleadas en la cirugía del recto por endometriosis profunda son 
tres: 
- Extirpación superficial del nódulo (shaving o “afeitado) 
- Resección discoide 
- Resección segmentaria, en orden creciente de complejidad. 
En cualquiera de las tres técnicas, la precisa localización del nódulo de 
endometriosis es esencial para su completa extirpación, pero también para poder 
elegir la cirugía menos agresiva en cada paciente. 
 
Shaving 
 
Consiste en realizar la exéresis del nódulo endometriosico sin entrar en la luz 
intestinal. Para ello se usa normalmente tijera, energía baja, plasma de argón o 
incluso láser CO2. Puede no ser necesario realizar una sutura instestinal. 
Es la técnica de elección siempre que sea posible, dejando márgenes libres de 
afectación. Generalmente se usa para tratar lesiones de pequeño tamaño 
(nódulos menores de 3 cm), con mínima infiltración (infiltración menor de 7 mm) 
y a nivel rectal o cercanas al borde anal. 
 
Resección discoide 
Se reseca la porción de la pared intestinal afecta por el implante en todo su 
espesor, precisando siempre reparación del defecto con una sutura en bicapa. 
Nunca se debe realizar esta técnica si la extensión de la lesión afecta a más del 
50% del diámetro de la luz del asa, porque en el momento de la reconstrucción 
puede resultar en una estenosis postquirúrgica. 
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Está indicada en caso de nódulos endometriósicos menores o iguales a 3 cm 
que infiltran entre 7 y 9 mm el espesor del asa. Un 5-6% experimentarán una 
recidiva (con respecto a la excisión shaving que supone un 8-10%). 
Resección y anastomosis segmentaria 
Se realizará en los casos de: la afectación del sigma, lesiones endometriósicas 
que producen una estenosis del asa, nódulos que afectan a más del 50 % de la 
circunferencia de la pared intestinal, lesiones multifocales en un segmento 
intestinal y nódulos mayores o iguales a 3 cm. 
Es la que menos riesgo de recidivatiene, a expensas de una gran tasa de 
complicaciones psotquirúrgicas como son la fístula recto- vaginal y la fuga 
anastomótica. También asocia hasta un 20% de alteraciones de la motilidad 
intestinal y alteraciones funcionales vesicales por afectación de los plexos 
nerviosos durante la resección. Es de vital importancia, que la cirugía sea 
realizada por cirujanos expertos que sepan aislar correctamente y preservar el 
plexo hipogástrico. 
 
Procedimientos quirúrgicos en la endometriosis profunda en función del tamaño 
y la profundidad de infiltración del nódulo. Ota Y, An- dou M, Ota I. Laparoscopic 
surgery with urinary tract reconstruction and bowel endometriosis resection for 
deep infiltrating endometriosis. Asian J Endosc Surg. 2018;11(1):7-14. 
 
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CIRUGÍA DE ENDOMETRIOSIS EN TABIQUE RECTO-VAGINAL Y 
LIGAMENTOS UTEROSACROS 
 
Es una de las presentaciones de la enfermedad que ocasiona mayor y más 
invalidante sintomatología. Muchas sufren dolor pélvico crónico, dispareunia, 
dismenorrea, disquecia y alteraciones de la función intestinal. 
Técnica quirúrgica 
Para la resección de los nódulos del TRV se diseca el espacio pararrectal de 
forma bilateral (o los laterales del nódulo). Una vez identificadas las estructuras 
nerviosas (especialmente nervios hipogástricos) y habiendo conseguido acceso 
lateral, pueden seccionarse los ligamentos úterosacros. Dichos ligamentos, son 
una estructura de sostén del útero y el sitio más frecuente de endometriosis 
profunda. Los nervios hipogástricos cruzan a los ligamentos úterosacros a 30 
mm del torus uterino. Se dirigen al espacio pararrectal, 20 mm por debajo del 
uréter y se unen al plexo hipogástrico inferior al nivel de la intersección del uréter 
y la pared posterior de la arteria uterina, a 20 mm del torus uterino. 
Según la técnica clásica para nódulos del TRV primero se diseca la pared rectal 
anterior y una vez liberado del recto se diseca de la vagina (o se reseca en bloque 
con la mucosa vaginal). La técnica reversa consiste en primero liberar el nódulo 
por su cara anterior (pared de vagina/ cérvix), ya que eso permite traccionar del 
nódulo y facilita entonces, su disección de la pared posterior (rectal). 
Actualmente la mayoría de los equipos utiliza la técnica reversa, ya que ha 
demostrado tener menor tasa de complicaciones que la técnica clásica (5 vs 22.9 
%). 
Una vez liberado el nódulo de la pared vaginal puede completarse la cirugía 
mediante el afeitado de la lesión (“shaving”) o, en caso de infiltrar la pared rectal, 
puede ser necesaria una resección intestinal (mayormente será en el caso de las 
lesiones tipo III). En casos seleccionados puede optarse por una resección 
discoide. 
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Dependiendo de la extensión de la lesión, se realiza mayor o menor resección 
de tejido, llegando en los casos más graves a ser necesario resecar todo el 
tabique recto vaginal. 
Posteriormente a la cirugía rectal, es recomendable comprobar la estanqueidad 
de la pared del recto insuflando 120 ml de aire a través del ano y llenando la 
cavidad peritoneal con ringer lactato (test de Michelin) o también puede 
realizarse introduciendo una solución de azul de metileno vía rectal. Estos test 
no excluyen la lesión rectal térmica que se podría hacer evidente al cabo de unos 
días de la cirugía al caerse la escara. 
Hay estudios en marcha y algunas publicaciones recientes que tienen por 
objetivo evaluar el verde de indocianina como método para comprobar la 
vascularización intestinal tras cirugía colorrectal, ya que la falta de una adecuada 
irrigación es una de las principales causas de fuga anastomótica. 
En nódulos de más de 3 cm de diámetro los uréteres están involucrados hasta 
en el 10 % de los casos por lo que van a requerir ureterolisis con o sin 
cateterización ureteral. Cuando la función renal sea inferior al 15 % la liberación 
ureteral no conlleva una recuperación de la función por lo que algunos autores 
recomiendan la nefrectomía laparoscópica en el mismo acto quirúrgico de la 
cirugía de endometriosis. 
Por tanto, si hay sospecha de endometriosis que afecte a los uréteres habrá que 
realizar la ureterolisis a fin de liberar la luz de los mismos si fuera por compresión 
extrínseca, o técnicas más agresivas si hubiera infiltración de su pared. En caso 
de adherencias importantes y/o con mucha distorsión de la anatomía también es 
útil liberarlos para poder lateralizarlos a fin de protegerlos de lesiones durante la 
cirugía. 
CIRUGÍA VESICAL Y URETERAL 
El sistema urinario es el segundo lugar más común de endometriosis pélvica 
después del tracto gastrointestinal. La prevalencia de la enfermedad en lugares 
específicos entre las mujeres con endometriosis del tracto runiario es la 
siguiente: vejiga, 85 %; uréter, 10 %; riñón, 4 %; y uretra, 1 % . 
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La endometriosis vesical cursa con clínica de cistitis, con hematura, disuria y 
dolor abdominal. Por el contrario, la afectación ureteral suele ser asintomática, 
pudiendo causar hidroureter y fallo renal en casos avanzados. 
Afectación vesical 
Cuando hay hematuria demostrada o un nódulo vesical visible en la ecografía 
transvaginal o en la RMN, se considera útil la realización de una 
cistouretroscopia. Este procedimiento tiene especial utilidad para descartar 
malignidad y medir la distancia entre la lesión y los orificios ureterales para 
ayudar a los urólogos y ginecólogos a anticipar el tipo de procedimiento urológico 
necesario (especialmente si la extirpación de la lesión también requerirá la 
resección ureteral y la reimplantación con ureteroneocistostomía). 
En su tratamiento, es importante la valoración de la presencia de hidronefrosis, 
o si la endometriosis se encuentra en el trígono, donde es preferible el 
tratamiento médico, ya que la extirpación quirúrgica de la endometriosis del 
trígono puede causar vejiga neurógena postoperatoria y reflujo vesical 
retrógrado. El tratamiento de elección es la escisión del nódulo vía laparoscópica. 
Una vez resecado, se debe hacer una evaluación de forma concomitante la 
lesión vesical mediante cistoscópica para asegurar unos márgenes correctos. Se 
aconseja la colocación de endoprótesis de doble J cuando la lesión está cerca 
del trígono, a unos 2 cm del meato ureteral. En ultimo caso, sería necesaria la 
realización de una ureteroneocistostomía. 
Afectacion ureteral 
En el 60% de las ocasiones, la endometriosis que afecta al uréter suele ser 
extrínseca, creando un problema compresivo. Un 40% va a ser intrínesa, con un 
nódulo endometriosico en la pared interna del ureter causante de fibrosis e 
hipertrofia de la muscularis propia. 
Para comprobar su funcionalidad se suelen usar: 
- Ureterocistografía previa intervención 
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- Verde indocianina intraquirúrgico; pudiendo evaluar una eventual restauración 
del flujo después de la liberación de adherencias o nódulos compresivos. 
Dado que el tratamiento médico no revierte necesariamente el componente 
fibrótico de la endometriosis ureteral que produce la obstrucción ureteral, suele 
ser necesario el tratamiento quirúrgico tanto de la endometriosis ureteral 
extrínseca como de la intrínseca 
Independientemente del procedimiento previsto, se pueden utilizar catéteres 
ureterales o stents antes de tratar quirúrgicamentela endometriosis ureteral. 
El tratamiento quirúrgico de la endometriosis ureteral incluye la ureterolisis 
conservadora con la extirpación de la endometriosis adyacente, o enfoques 
radicales como la ureterectomía con anastomosis de extremo a extremo, la 
ureteroneocistostomía o la nefroureterectomía. 
El procedimiento quirúrgico de ureterolisis y ureterectomía con anastomosis 
ureteroureteral es el procedimiento de elección para la endometriosis que afecta 
al tercio medio o superior del uréter. 
Mientras que, la ureterolisis con ureterectomía y ureteroneocistostomía es, en 
términos generales, el procedimiento de elección para la endometriosis que 
afecta el tercio distal del ureter. Tras la liberación del uréter proximal a la 
estenosis, generalmente se reimplanta en la cúpula vesical para conseguir una 
anastomosis sin tensión con plastia antirreflujo de la válvula vesical. 
ENDOMETRIOSIS EXTRA-PERITONEAL 
La localización extrapélvica más frecuente en la endometriosis, es la afectación 
torácica. Típicamente los síntomas son predominantemente catameniales, es 
decir aparecen entre 24 horas antes y 72 horas después del inicio de la 
menstruación, aunque con la cronificación del proceso o si se producen 
alteraciones anatómicas importantes, pueden dejar de aparecer de forma cíclica 
y hacerse continuos. 
Endometriosis torácica 
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El diagnóstico definitivo se realiza mediante la identificación de tejido endometrial 
en muestras histológicas obtenidas por aspiración del tubo torácico, toracotomía 
o broncoscopia. Debe sospecharse ante la presencia de neumotórax o 
hemotórax catamenial en mujeres en edad reproductiva. 
Afecta el diafragma (78,8 %), la pleura (14.33 %) y el pulmón (4.45 %) en 
ocasiones de forma aislada en alguna de estas localizaciones, pero más 
frecuentemente de forma combinada. El 80 % de los casos se desarrollan en el 
hemitórax derecho. 
El tratamiento de la endometriosis torácica es principalmente quirúrgico, dado 
que se ha demostrado una alta tasa de fracaso del tratamiento hormonal, aunque 
se tratan de cirugías muy complejas de entrada por el difícil acceso y la 
necesidad de abordaje multidisciplinar. Se estima que un tercio de las pacientes 
con una afectación torácica presentara recurrencias, por lo que debe ser un 
tratamiento ambicioso. 
Cuando se trata de una afectación diafragmática, el abordaje quirúrgico de 
elección es la cirugía toracoscópica asistida por video (VATS) que generalmente 
se realizará con fines diagnósticos y terapéuticos. 
Para el tratamiento de las lesiones diafragmáticas, la colocación de un puerto 
de 10 mm en el ombligo y dos o tres puertos adicionales en el cuadrante 
superior izquierdo o derecho, según la ubicación del implante. 
Las lesiones superficiales diafragmáticas se tratan mediante diatermia bipolar, 
láser de CO2, láser Nd-YAG, láser de argón o energía de plasma. 
En comparación con el electrocauterio, el láser de CO2 es más preciso con una 
profundidad de penetración significativamente menor y una menor dispersión 
térmica. Además, permite llegar a áreas, como detrás del hígado, que a menudo 
son de difícil acceso. Se debe evitar el uso de la energía monopolar puede 
potencialmente inducir arritmias cardíacas o contracciones musculares 
diafragmáticas errantes. 
Endometriosis extraperitoneal abdominal parietal 
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Su lugar más frecuente de afectación suelen ser los músculos rectos anteriores, 
aunque también se ha descrito en otras localizaciones como los músculos 
piramidales. Muy característico, aunque poco frecuente es el nódulo de Villar de 
la endometriosis umbilical. 
El tratamiento general suele consistir en la escisión local amplia con márgenes 
negativos. La escisión quirúrgica debe incluir 5 - 10 mm de tejido sano 
circundante como margen quirúrgico y se debe tener cuidado de no romper la 
masa para evitar la reimplantación de restos microscópicos de tejido 
endometrial. 
 
COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS DE LA ENDOMETRIOSIS Y COMO 
EVITARLAS 
 
Lesiones del tracto urinario 
La identificación de la lesión de forma intraoperatoria es fundamental para una 
reparación precoz y prevención de secuelas, que aumentan la morbilidad y 
costes. 
En cirugías de alta complejidad como es la endometriosis, se incrementa el 
riesgo de lesiones, es por ello que se deben extremar las precauciones: 
1. Conocer con meticulosidad la anatomía de la pelvis femenina. 
2. Inspección durante la cirugía del sistema urinario. Observar la peristalsis 
del uréter no es una prueba valida para comprobar su integridad aunque 
es la más utilizada. 
3. Si existe duda: utilizar azul de metileno a cistoscopia para valorar la 
integridad vesical, o verde indocianina y cateterización, en caso de uréter. 
Para el manejo de estas lesiones, la secuencia de prioridades debe ser: 
tratamiento de la infección si la hubiese, aliviar la obstrucción renal y parar la 
pérdida de orina por los trayectos fistulosos o lesiones. La reparación de daño 
ureteral requiere abordaje especializado mediante reanastomosis o 
ureteroneocistotomías. La reparación vesical depende del sitio de la lesión, tipo 
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y gravedad del daño, teniendo en cuenta que las lesiones en la zona del trígono 
vesical son las de mayor complejidad. La vejiga se puede reepitelizar en 3 - 4 
días y funcionar con normalidad en 21 días. 
Lesión intestinal 
En las lesiones intestinales, las abrasiones sobre la serosa no necesitan 
reparación, sin embargo, los daños que producen afectación de la capa muscular 
o de la muscular y la mucosa, deben ser reparados. Se suelen emplear suturas 
reabsorbibles atraumáticas no 3 - 0. 
El manejo inicial se basa en fluidoterapia endovenosa y dieta absoluta, junto a 
tratamiento con antibióticos de amplio espectro, aunque la elección del 
antibiótico se debe basar en la localización de la perforación. La mayoría de las 
pacientes van a precisar intervención quirúrgica urgente para reducir la 
contaminación abdominal y reparar la perforación, incluso si solo se tiene la 
sospecha de esta. Si existiera gran cantidad de aire intraabdominal o tensión 
abdominal, la exploración debe hacerse directamente en el quirófano, sobre 
todo, si se acompaña de obstrucción completa o suboclusión intestinal, sepsis 
de origen abdominal o de isquemia intestinal. 
Utilización de verde indocianina 
Parece lógico, pensar que la utilización de ICG es de gran utilidad en la 
valoración de la integridad ureteral, para ir valorando su trayecto de forma 
intraquirúrgica, con una anatomía distorsionada, así como valorar su reperfusión 
tras liberar adherencias o compresiones 
A día de hoy, también se ha descrito su utilidad para prevenir y delimitar mejor 
las lesiones intestinales, tanto la identificación del límite de la lesión de 
endometriosis, la valoración de la vascularización de la pared rectal tras la 
resección y el reconocimiento de las estructuras pélvicas involucradas, se realiza 
de forma visual; se trata, de este modo, de una acción subjetiva que depende 
enteramente de la experiencia del cirujano. 
 
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La utilización del verde indocianina, permite una visualización en tiempo real de 
determinadas estructuras anatómicas y ayuda al cirujano a reducir el estrés 
intraoperatorio y mejorar su rendimiento.En concreto, el uso intraoperatorio del verde de indocianina ha mostrado 
ventajas en la cirugía intestinal de endometriosis. 
 
La inyección de ICG es muy segura y ha demostrado su utilidad en el chequeo 
de la vascularización de las anastomosis digestivas tras las resecciones colo-
rectales por endometriosis profunda. 
 
En el caso concreto de la endometriosis intestinal, estudios recientes 
demuestran la alta angiogénesis que tiene lugar en los nódulos del 
compartimento posterior, lo cual hace más necesario si cabe el empleo de esta 
técnica en la endometriosis profunda del compartimento posterior y lateral. El 
ICG se acumula en el tejido vascularizado y dependiendo de la proporción de 
fibrosis del nódulo de endometriosis, permite visualizar el límite entre tejido 
patológico y normal. 
En un reciente estudio preliminar, De Neef y colaboradores mostraron que la 
laparoscopia guiada por fluorescencia parecía ayudar a separar el nódulo 
rectovaginal del tejido rectal sano, sin perforación rectal. También se ha descrito 
que el uso de ICG endovenosa para permitir la visualización en tiempo real de la 
perfusión intestinal en mujeres con endometriosis recto-sigmoide que pueden ser 
candidatas para la resección segmentaria, asi como el uso de ICG en la cirugía 
de endometriosis para evaluar la vascularización intestinal tras la técnica de 
shaving rectal. 
Por todo ello, la utilización del verde de indocianina (ICG) podría suponer un 
cambio en el manejo quirúrgico y evolución de estas pacientes. De este modo, 
las imágenes fluorescentes con indocianina podrían ayudar a los cirujanos a 
evaluar mejor la perfusión de la anastomosis después de la resección intestinal 
tras procedimiento realizado. Hasta la fecha no existe un método validado, 
objetivo e intraoperatorio para evaluar la delimitación del área de resección 
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quirúrgica del nódulo así como para valorar la perfusión de la anastomosis 
intestinal y del uréter después de la cirugía de endometriosis. 
Adherencias peritoneales 
Ya abordado en el apartado de reproducción 
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