Cabre - Casos clínicos

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Victor Cabré Segarra
José A. Castillo Garayoa
Cristina Nofuentes García
Casos clínicos
Evaluación, diagnóstico
e intervención en salud mental
Herder
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Diseño de la cubierta: Dani Sanchis
Edición digital: José Toribio Barba
© 2017, Fundació Vidal i Barraquer
© 2017, Herder Editorial, S. L., Barcelona
ISBN DIGITAL: 978-84-254-4037-3
1.ª edición digital, 2017
Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo puede
ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro de
Derechos Reprográficos) si necesita reproducir algún fragmento de esta obra (www.conlicencia.com).
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Índice
Introducción
PARTE I
1. Entrevista psicodinámica
Victor Cabré Segarra
1.1. La entrevista: técnica, proceso y relación
1.2. Contenidos emocionales de los participantes en la entrevista
1.3. Transferencia y contratransferencia
1.4. Encuadre y contención
1.5. Insight, acting out y elaboración
1.6. Escenas temidas en la entrevista
1.7. Espacios de reflexión: sesión clínica y supervisión
2. Formulación clínica
José A. Castillo Garayoa
2.1. El proceso de evaluación psicológica clínica
2.2. La formulación clínica: definición y procedimiento de elaboración
2.3. Psicoterapia: criterios de indicación
2.3.1. Malestar subjetivo
2.3.2. Gravedad del problema
2.3.3. Ingreso
2.3.4. Apoyo social
2.3.5. Estilo de afrontamiento
2.3.6. Estadio de cambio
2.3.7. Alianza terapéutica
2.3.8. Modelo explicativo del paciente
2.3.9. Estructura
2.3.10. Insight
2.3.11. Apego
2.3.12. Mentalización
PARTE II
Caso 1. Fátima: estrés postraumático y apego
Caso 2. Primera entrevista en un caso de regresión histérica
Caso 3. Autolesiones, castigo, autorregulación
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Caso 4. Una mujer maltratada con dificultades de mentalización: proceso
psicoterapéutico
Caso 5. Trastorno de pareja: evaluación y diagnóstico
Carles Pérez Testor
Caso 6. El poder de la fantasía inconsciente: una viñeta clínica
Caso 7. Abordaje psicosocial de una joven madre
Caso 8. Duelos sucesivos: intervención breve y focal
Caso 9. Mauro y lo imprevisible: evaluación en la pubertad
Rosa Royo Esqués
Caso 10. Delirio paranoide por hipotiroidismo
Caso 11. La desconfianza no deja espacio para la pena
Caso 12. Michelle: una adolescente de 13 años
Laia Ferrer Tirado
Caso 13. Tratamiento psicológico on line
Caso 14. Trastorno de la alimentación: una identidad por construir
Caso 15. Conductas antisociales de un joven incapaz de mentalizar emociones
Caso 16. Estresores psicosociales en la infancia y la adolescencia: impacto en la salud
mental
Caso 17. No hay problema ninguno
Caso 18. Proceso de exploración para comprender un poco más el TOC
Caso 19. Duelo pendiente de elaborar
Caso 20. Esperanza tras el maltrato: una primera entrevista
Referencias bibliográficas
Índice analítico
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Introducción
Las publicaciones de carácter clínico han alcanzado un notable grado de sistematización
y los estudios cada vez incluyen mayores muestras de pacientes, por lo que la
presentación de tan solo un puñado de casos, como en este libro, podría parecer que
carece de especial interés. Por el contrario, nuestra convicción es que son materiales por
completo complementarios e interdependientes. Aquí nos interesa centrar la atención del
clínico en la comunicación del paciente y es por eso por lo que a menudo reproducimos
lo que el paciente refiere al profesional, tanto mediante el habla como con los registros no
verbales: qué ha sido expresado con palabras y cómo, qué ha sido expresado con
actitudes o conductas y qué es lo que se ha callado. Nos ha parecido especialmente
relevante poner el acento en el estilo individual de cada paciente, atendiendo a los
patrones de comunicación, de relación y de apego, tan importantes a la hora de construir
el entramado relacional con su entorno y tan imprescindibles para comprender a fondo
sus dificultades o trastornos.
Queremos que este libro se constituya en una obra asequible y rigurosa para
estudiantes y profesionales de distintas disciplinas relacionadas con la salud mental. De
ahí que hayamos optado por presentar el material clínico de forma muy abierta,
proponiendo reflexiones e interrogantes más que respuestas, y nos ha interesado,
especialmente, dejar solo planteadas algunas cuestiones para que el lector y el estudioso,
individualmente o en grupo, las pueda retomar y discutir. Hemos querido asumir el riesgo
que supone dejar incompletas tanto la información clínica como los comentarios
asociados a cada caso, por dos razones: una del ámbito profesional, las sesiones clínicas,
y otra del ámbito universitario, la metodología de estudio de casos.
Por un lado, es evidente que una de las actividades más enriquecedoras para el
profesional de la salud mental son las sesiones clínicas. En ellas se exponen casos de
interés por razones diversas, ya sea en relación con el diagnóstico o con la indicación
terapéutica, el éxito o el fracaso de una determinada intervención o simplemente por su
originalidad o rareza. El encargado de presentar el material recibe el beneficio inmediato
que supone sistematizar al exponerlo y sentirse contenido en el acto mismo de
compartirlo con otros compañeros o colegas. Poco después podrá incrementar su
comprensión del caso mediante las distintas miradas y experiencias de los demás
participantes, generando un verdadero proceso transformador en su función de clínico.
Al mismo tiempo es una actividad que enriquece al asistente que escucha, que opina, que
pregunta y que cuestiona, convirtiéndose así en un verdadero espacio de aprendizaje
significativo a partir de las respectivas experiencias y formaciones.
Por otra parte, la enseñanza de contenidos clínicos, tanto en los medios universitarios
como en las unidades docentes institucionales, también está siendo interpelada por las
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nuevas corrientes metodológicas. Frente a la tradicional fórmula de exponer, de forma
completa y cerrada, un concepto teórico, un recurso técnico o una categoría
psicopatológica para luego ejemplificarla mediante un material clínico, se propone una
metodología en cierta forma inversa, en la que a partir de la discusión de un caso real se
perfilan los contenidos tanto teóricos como técnicos correspondientes.
El estudio sistemático de las principales clasificaciones diagnósticas y de los manuales
de técnicas de intervención puede favorecer un modelo de aprendizaje que tienda a la
receptividad por parte del estudiante, con el consiguiente riesgo de que su pasividad
conlleve la adquisición superficial de los conocimientos, sin una participación activa en la
construcción de ese proceso. No se trata, por supuesto, de que el ejemplo, la viñeta o el
caso sustituyan el estudio profundo de la nosología psicopatológica o de las bases teóricas
que sustentan un determinado tipo de intervención, pero sí supone, en cierta medida, una
nueva propuesta de construcción conjunta, de complementariedad en la mirada y en la
comprensión del material y, en definitiva, de la persona a la que queremos ayudar.
Ambas razones nos han empujado a seleccionar los casos por su significación para
nuestra experiencia clínica, y también por las posibilidades de un desarrollo posterior.
Aunque no pretenden abarcar el amplio espectro de trastornos psicopatológicos o de
tratamientos, estamos convencidos de que trabajar sobre ellos, individualmente o en
grupo, más allá de donde nosotros lo hemos hecho, supone un aprendizaje que trasciende
en gran medida al caso concreto que ha servido como punto de apoyo.
La forma en la que hemos construido y presentado el material clínico hace de este,
como decíamos, un trabajo incompleto a la espera de que los lectores lo conviertan en
objeto de estudio y reflexión, ofreciendo posibilidades que, desde nuestra perspectiva,
son de gran utilidad clínico-práctica. Presentamos un total de 20 casos o situaciones
clínicas de naturaleza distinta y referidas a personas enmomentos vitales diferentes. Si
bien nuestra experiencia clínica se fundamenta sobre todo en la asistencia a jóvenes y
adultos, por lo que la casi totalidad de los casos presentados se sitúan en esa etapa del
desarrollo, nos ha parecido interesante incorporar los casos de dos adolescentes y el de
una pareja, presentados por compañeros expertos y que aparecen debidamente
consignados en sus capítulos correspondientes. Unos centran la atención en el proceso de
evaluación y diagnóstico, otros en el desarrollo de la intervención terapéutica; aunque nos
parece que, en el ámbito clínico, el diagnóstico y la evaluación se encuentran siempre al
servicio de la terapia y nuestra experiencia nos muestra que cuanta mayor atención se
preste a este momento inicial, no solo al servicio de la descripción y clasificación de los
individuos, mayor será su utilidad de cara a establecer una indicación terapéutica y la
planificación de estrategias de tratamiento.
Todos los casos presentados proceden de la práctica clínica real y en todos ellos hemos
procedido de la misma forma: uno de nosotros ha propuesto un material que ha sido
discutido y repensado por los otros dos hasta llegar a una nueva reelaboración. Se han
modificado, por supuesto, aquellos datos que pudieran mostrar la identidad real de los
pacientes y se han suprimido todos aquellos que no aportan información relevante para
los objetivos por los que han sido seleccionados. Algunos de ellos se eligieron por ser
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ejemplos relativamente claros de aspectos clínicos que hemos considerado importantes,
otros, por presentar profundas controversias y ambigüedades que son tan frecuentes en
la realidad cotidiana del trabajo clínico.
Los autores de este libro trabajamos, fundamentalmente, con una perspectiva
psicodinámica y relacional del psiquismo humano, que queda reflejada en la forma de
presentar, comprender y comentar los diferentes casos seleccionados. Lejos de suponer
una limitación, la forma en que ha sido tratado y presentado aquí el material clínico
permite que el lector cuestione, discuta y sobre todo complemente las opiniones que lo
acompañan. Estamos convencidos de los beneficios que representa el hecho de que un
mismo caso sea comprendido desde diferentes miradas teóricas y técnicas, sin que ello
suponga la disminución de la profundidad y del rigor de esa comprensión. Al mismo
tiempo, somos conscientes de que el volumen de conocimientos en el ámbito de la salud
mental se ha incrementado de manera notable en las últimas décadas y que la necesidad
de especialización demanda con fuerza el trabajo en equipo, preferentemente
interdisciplinar. Solo desde el reconocimiento de una visión rigurosa pero incompleta es
posible acercarse a la construcción conjunta que integre distintos saberes de un mismo
fenómeno humano. Esta ha sido siempre nuestra actitud con los estudiantes en la
universidad y con los pacientes en la clínica, y lo es también ahora con los potenciales
lectores de este libro.
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PARTE I
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1. Entrevista psicodinámica
Victor Cabré Segarra
La entrevista es el instrumento principal de los que dispone el clínico en su trabajo. El
objetivo de este capítulo es ofrecer algunas reflexiones que permitan entender lo que
llamamos entrevista psicodinámicamente orientada, y facilitar así la comprensión del
material clínico que presentamos en los capítulos posteriores. Lo que confiere ese valor
tan esencial a la entrevista es el hecho de que dos (o más) personas se encuentran para
poner en contacto algo de la vida de cada uno. Un contacto que no solo es explicado
verbalmente, narrado, sino expuesto y dramatizado a muy diversos niveles, algunos de
los cuales pueden no ser ni directa ni fácilmente observables a simple vista. Se trata, por
lo tanto, de una verdadera experiencia humana, que es vivida por ambos protagonistas
desde una necesaria asimetría según la cual uno de ellos espera ser ayudado por el otro,
quien, a su vez, está en disposición de brindar esa ayuda.
Por supuesto, los objetivos de la entrevista, en la práctica clínica, pueden ser muy
diversos y en función de ello se articularán diferentes elementos técnicos, como el uso
del espacio, del tiempo, de las preguntes y de los silencios. Bleger (1971) utiliza el
término «entrevista psicológica» para acentuar el objetivo de llevar a cabo un diagnóstico
psicológico, una evaluación de la personalidad del entrevistado que incluya tanto sus
aspectos enfermos o trastornados como los sanos. Otros autores, como Sullivan (1959)
prefieren el término de «entrevista psiquiátrica», apuntando directamente al diagnóstico,
y otros, como Etchegoyen (1986), «entrevista psicoanalítica», más enfocada a evaluar
los indicadores que permitan establecer, o no, un tratamiento de orientación
psicoanalítica. En la base conceptual de todos estos autores está la idea de la entrevista
como forma primordial de evaluación previa a cualquier posible intervención terapéutica,
y en este sentido queremos destacar el trabajo realizado por profesionales que han
inspirado directamente el enfoque desarrollado en este capítulo: Coderch (1987), Torras
(1991), Mitjavila (1994), Aguilar (1998) y Pérez Sánchez (2006).
En cualquier caso, si la experiencia de la entrevista es vivida desde una actitud de
escucha abierta, de genuino interés por el otro ser humano sentado enfrente, los distintos
objetivos se alternarán y se podrán articular hasta conseguir una cierta figura del otro, de
lo que le puede estar pasando al entrevistado. Conviene no tener prisas. Aún si se
dispone de un tiempo limitado, que a veces es realmente escaso, podremos escuchar
mejor y comprender más si nuestro estado interior es pausado, si nuestro ritmo interno es
lento, lo que no equivale, evidentemente, ni a pasividad ni a largos silencios. Tal vez lo
que subyace tras este planteamiento es la idea de que, mediante la entrevista, debemos
recoger información sobre lo que supone un sufrimiento para el paciente (y quizá
también para los que lo rodean), sobre su vida y los principales acontecimientos vitales,
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sobre sus relaciones y sobre su personalidad, pero también con la certeza de que, con
todo, lo que llegaremos a conocer será siempre una muy pequeña porción de lo que en
realidad es la vida de otra persona. Entonces, frente a la idea de que cuanta más
información tengamos será mejor, se podría plantear que es preferible una comprensión
precisa, rigurosa y significativa de lo que somos capaces de registrar y comprender, a
pesar de su necesaria parcialidad.
1.1. La entrevista: técnica, proceso y relación
Desde el punto de vista técnico, la entrevista supone la utilización consciente e
intencionada de conocimientos teóricos y metodológicos por parte del profesional, que le
confieren unas características particulares. Así, solemos hablar de entrevistas más
directivas o más libres, cerradas o abiertas, en las que se utilizan de formas diferentes
elementos como la interpretación, el consejo o el silencio. Al mismo tiempo, a otro nivel,
diferenciamos entre lo que entendemos como primera entrevista o el primer contacto con
el paciente, entrevista biográfica o de anamnesis, entrevista de devolución, entrevista de
seguimiento, así como otras modalidades de entrevista, o sesiones, que tienen lugar en el
curso de un tratamiento.
La primera entrevista conviene que sea tan poco directiva como el tiempo y el
encuadre lo permitan, lo que no significa que se inhiban las intervenciones adecuadas por
parte del profesional. El saludo inicial puede ser la mínima expresión según la costumbre
social correspondiente, seguida de un pequeño silencio para permitir que sea el mismo
entrevistado quien empiece a hablar. El profesional puede introducir alguna expresión
abierta que invite a la explicación de cuál es el motivo de la consulta, el problema actual,
su duración y si hay desencadenantes, y quién le ha aconsejado o indicado realizar la
consulta. Por parte del entrevistador, los silencios deben ser breves pero convenientes,
para no pretender calmar la ansiedad de estos primerosmomentos evitándolos, y los del
entrevistado conviene respetarlos, aunque es preferible intervenir si se prolongan
excesivamente o si observamos que no se corresponden con un momento de reflexión o
recuerdo. En todo momento, las intervenciones del profesional deberán ser prudentes y
de escasa profundidad interpretativa, observando la correspondiente respuesta del
paciente.
Durante el primer contacto se deberá estar muy atento a lo que dice el entrevistado, a
cómo lo dice y a lo que calla, al orden en el que explica las cosas y si se ha producido
una evolución a lo largo de la entrevista en el sentido de aumentar su confianza. Se
valorará su actitud colaboradora o controlada y defensiva, así como las principales
esperanzas, quejas y temores. Junto con todo lo referente al motivo de consulta y los
síntomas, convendrá realizar una primera aproximación a sus estilos de relación con las
personas más representativas en su vida: familiares directos, amistades, pareja e hijos y
compañeros de trabajo. En el momento de finalizar este primer contacto conviene evitar
brusquedades, anticipándolo con un breve retorno de los aspectos más destacables e
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informando de lo que seguirá, tanto si se trata de una nueva entrevista para completar la
exploración como de una derivación a otro especialista.
Si se lleva a cabo una entrevista específicamente biográfica, conviene que el
profesional tenga en mente la relación completa de aspectos a explorar para que los
pueda introducir en el transcurso de la conversación, de forma natural y sin transmitir la
impresión de que está más pendiente de las preguntas que debe realizar que de lo que
responde el paciente. Será necesaria información referente a los antecedentes personales
y familiares, con el correspondiente genograma para representar gráficamente la
composición familiar y sus datos más relevantes. Siempre es oportuno realizar un
recorrido, a veces más detallado y otras más superficial, a lo largo de la vida del paciente,
desde su nacimiento hasta el momento actual, poniendo atención en momentos vitales
como la infancia, la escolaridad, la adolescencia, el trabajo, las amistades, las parejas y
los hijos, la sexualidad, la salud y las principales aficiones. Conviene terminar esta
entrevista con una pregunta abierta que invite al entrevistado a hablar de cualquier otra
cosa que no se le ha preguntado, de algo que quiera añadir.
En el transcurso de las entrevistas iniciales o en otra posterior específica, conviene
realizar una devolución de los aspectos más relevantes de lo que hemos comprendido
sobre lo que nos ha explicado, con el objetivo de que el paciente pueda valorar
adecuadamente la propuesta de intervención. Se trata de explicarle, de forma
comprensible, las conclusiones de la formulación clínica que hemos planteado (véase
capítulo 2), pero también es conveniente hacer referencia a las distintas entrevistas
realizadas; asimismo, se incorporarán los instrumentos psicodiagnósticos (tests y
cuestionarios) que ocasionalmente se hayan administrado. La información debe ser
amplia, clara y directa, dejando espacios disponibles para observar la respuesta del
paciente y poder así adaptarnos a su capacidad de hacerse cargo de lo que se le muestra
de sí mismo. Forma parte de este momento determinar si conviene tener nuevas
entrevistas con el paciente o en conjunto con otros familiares.
Cuando nos referimos a un período inicial o de exploración, la entrevista nos permite
evaluar, y sobre todo comprender, algunas de las principales dimensiones del
funcionamiento del paciente:
1. Las capacidades cognitivas, psicomotrices y emocionales.
2. Las capacidades para establecer una alianza terapéutica.
3. Sus propias hipótesis sobre el problema (organicista, proyectivo, integrador,
etc.).
4. Su deseo de conocerse, la curiosidad hacia sí mismo.
5. El grado y el tipo de ansiedad predominante, así como su capacidad para
tolerar esa ansiedad.
6. El funcionamiento de los mecanismos de defensa, el tipo y su rigidez o
flexibilidad.
7. La capacidad y tipo de insight.
8. Otros aspectos relacionados con la situación laboral o cultural, con la red
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familiar o social, etc.
Por otro lado, si centramos la atención en las fases que tienen lugar en la entrevista,
observadas como un proceso, conviene estar atentos al menos a cuatro momentos
relevantes: la recepción, en la que ya han tenido lugar unas condiciones previas al
encuentro y a la que le siguen unas impresiones recíprocas; la exploración, mediante
preguntas iniciales y ofrecimiento de información además de otras preguntas o
intervenciones; el intercambio (o aclaración), cuando ya se dispone de información
suficiente para orientar, solicitar ampliación, verificar o hacer una síntesis; y el final, o la
fase de despedida en la que conviene mantener hasta el último momento la misma actitud
de la recepción.
Con frecuencia, la interacción o dinámica entre entrevistador y entrevistado o, lo que
es lo mismo, la entrevista como relación, ya se ha iniciado antes de la entrevista misma y
continúa más allá de ella. Por parte del profesional la relación puede iniciarse con una
llamada telefónica o con la recepción de un informe; por parte del paciente, con la
reserva de una entrevista o a partir del mismo momento en que toma la decisión de
consultar. Es una situación nueva entre dos personas (o dos grupos de personas) en la
que cada una tiene una serie de fantasías (expectativas, temores, esperanzas, etc.).
Podemos afirmar, pues, que la relación asistencial engloba tanto los elementos externos
como los internos de la situación misma a través de sus participantes y que es oportuno
un estudio sistematizado de estos: del entrevistador, sus actitudes, sentimientos y
acciones; del entrevistado, sus conductas, personalidad, ansiedades y defensas; de la
relación entre ambos, todo lo referente a la comunicación y a la interacción misma.
En la entrevista, toda la información (psicológica, social o cultural) se considera desde
el punto de vista de la realidad externa y de la realidad interna (elaboración personal). Por
lo tanto, por parte del profesional es importante disponer de un «espacio mental» que
permita entrar en contacto con los sentimientos profundos del entrevistado para conocer
su realidad externa e interna. En la figura del entrevistado es importante tener en cuenta y
valorar tres aspectos:
1. Expectativas: por lo general basadas en experiencias anteriores, en
características personales y en la urgencia o importancia de la demanda.
2. Necesidad y demanda: que puede consistir en un alivio rápido de los síntomas,
encontrar una guía, averiguar la causa, etc. A menudo no hay una
correspondencia entre necesidad y demanda explícita, y entonces es
importante conocer aquella implícita, ya sea una inespecífica o la ausencia de
demanda, que no de necesidad.
3. Propuesta relacional: ya que además de plantear problemas y demandas, el
entrevistado propone un tipo de relación, intenta provocar en el profesional
una determinada respuesta.
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1.2. Contenidos emocionales de los participantes en la
entrevista
El profesional debe situarse tan cerca del entrevistado para que pueda comprenderlo
realmente pero no tanto como para sentirse invadido por su problemática. Se trata de que
esté dispuesto a escuchar y observar todo cuanto el entrevistado le comunique con
palabras, silencios, gestos o síntomas, y que pueda experimentar la relación con él,
observando al mismo tiempo cómo siente lo que nosotros le comunicamos (rechazo,
indiferencia o sumisión) y qué sentimos de lo que él nos comunica (transferencia y
contratransferencia). Es importante que tenga conciencia de sus propios sentimientos,
para que estos no le impidan conocer realmente a su entrevistado, conocerlos y si puede,
eliminar ideas preconcebidas, presiones externas o internas. En este punto debemos tener
en cuenta que existe un cierto grado de ansiedad en el profesional, que forma parte del
trabajo mismo y que conviene no rechazar, ya que nos informa de que estamos en
contacto connuestros propios sentimientos y que tratamos de enfrentarlos. Por otra
parte, el trabajo en equipo y la supervisión supondrán una actividad indispensable para
verificar si estas emociones, además de conflictos propios, pueden llegar a interferir en la
ayuda profesional.
Recuperando algunas de las valiosas ideas de una obra ya clásica, la de Salzberger-
Wittenberg (1970), se puede hablar de una serie de esperanzas y temores en el
entrevistador que, aunque perfectamente lícitas y hasta beneficiosas, si se experimentan
de forma extrema se convierten en una presión excesiva que puede dificultar su trabajo
profesional y la propia relación asistencial. Así, por ejemplo, las expectativas de ser útil,
de ser tolerante y de comprender al entrevistado, o el temor a provocarle daño y de no
comprenderlo suficientemente, pueden implicar actitudes omnipotentes en el profesional,
intervencionistas en la vida del paciente o hasta colusivas en la relación con él, si son
experimentadas como implacables exigencias internas. Igualmente, en el caso del
entrevistado, las esperanzas de librarse del dolor y de ser valorado o incluso apreciado, y
el temor a ser culpado o abandonado, determinarán actitudes dependientes, seductoras o
autoinculpadoras cuando se viven de forma muy intensa. Si las condiciones terapéuticas
son las adecuadas, permitirán la identificación de estas esperanzas y de estos temores en
ambos participantes de la relación, incorporándolas a su trabajo y a la elaboración del
resto de conflictos.
1.3. Transferencia y contratransferencia
Hemos visto que, incluso antes de la primera entrevista, tanto el profesional como el
entrevistado tienen expectativas sobre el otro que se basan en sus pautas de relación
anteriores y entonces decimos que son «transferidas» a la situación presente. Estos
sentimientos transferidos son muy importantes en cada nueva relación e influyen en la
forma como percibimos, interpretamos y actuamos en ellas. Por lo tanto, es fundamental
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que el profesional conozca cuáles son los sentimientos transferidos del pasado del
entrevistado. Sentimientos de amor, odio o dependencia, tal vez tienen poco que ver con
el profesional y en cambio sí con una reactivación de esos sentimientos, en una
«repetición» gracias, en parte, a la neutralidad del profesional que permite que el
entrevistado se encuentre más libre para expresar sus conflictos y para transferir
sentimientos. En un principio era considerada un obstáculo en la relación de ayuda, una
interferencia, pero más tarde se observó que, en la medida en que refleja formas de
relación del paciente, constituye un elemento muy útil para comprenderlo.
Gracias a elaboraciones posteriores de este concepto hemos logrado entender que se
trata de un fenómeno inconsciente y automático por el cual teñimos nuestra percepción
del presente o del pasado, y que no solo se transfieren las emociones del pasado o de
relaciones externas al tratamiento, sino también en el aquí y ahora de la sesión. A su vez,
la condición de transferencia positiva o negativa ha dejado de estar ligada a la valoración
del tipo de sentimientos predominantes para centrarse en la valoración de si es una
transferencia que colabora con el desarrollo del tratamiento o, por el contrario, lo
dificulta.
De forma complementaria, la contratransferencia ha dejado de ser concebida solo
como la expresión de conflictos no resueltos del profesional que son proyectados en el
paciente, para delimitar, en la actualidad, el conjunto de sentimientos y respuestas
emocionales que la comunicación del paciente despierta en el profesional.
Tanto la transferencia como la contratransferencia son fenómenos que se dan en toda
relación y que, a nivel asistencial, pueden constituir un grave inconveniente para la
relación si no son percibidos, si influyen sin que los conozcamos en la medida de lo
posible, pero que son de gran utilidad si los tenemos en cuenta y los utilizamos para
comprender más lo que representan en el paciente y en nosotros mismos. Por eso es tan
importante preguntarnos «¿cómo me hace sentir este individuo? y ¿qué me dice esto
respecto de él, de la naturaleza de la relación y del efecto que él ejerce en los demás?».
También conviene preguntarnos si se trata de una intuición resultante de lo que el
entrevistado nos está comunicando o si estamos reaccionando en función de lo que
nosotros mismos introducimos en la situación. Estos interrogantes pueden determinar una
comprensión más amplia de uno mismo, del entrevistado y del tipo de relación en el
«aquí y ahora».
1.4. Encuadre y contención
En la relación asistencial, el encuadre (o setting) es un conjunto de elementos estables
que permiten el desarrollo de esta relación, el trabajo conjunto. Habitualmente se habla
de dos niveles: uno externo y otro interno. En el externo encontramos aspectos como el
espacio físico, el tiempo y todo aquello que pueda estar al servicio de garantizar un buen
grado de privacidad y confidencialidad. El encuadre interno se refiere a la idea metafórica
de un espacio mental común en el cual se establece un punto de comunicación, está
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relacionado con la actitud del profesional y con la expresión de su propia función. Incluye
aspectos como la neutralidad, dejar de lado las ideas preconcebidas, interés por conocer
al paciente, capacidad de escuchar y tener paciencia, de tomarse en serio los sentimientos
y las fantasías del entrevistado, y la actitud abierta hacia el aquí y ahora conocida como
«atención flotante». Otro de los aspectos en los que coinciden la mayoría de autores se
refiere a la empatía, un proceso que, en el profesional, implica hasta cierto punto
colocarse en el lugar de su paciente, utilizando su propia mente para imaginar cómo será
sentirse como la otra persona.
Un encuadre adecuado permite una de las funciones primordiales de la relación de
ayuda terapéutica: la contención. Por lo general, el paciente acude con un alto grado de
ansiedad que le resulta insoportable, doloroso y difícil de tolerar. Si el profesional le
ofrece la posibilidad de desahogarse y actúa como una especie de receptáculo del exceso
de ansiedad que el paciente no puede enfrentar, por un lado le proporcionará bienestar y,
por otro, dará la oportunidad a sus recursos más maduros de recobrar la capacidad de
comprender, elaborar e integrar la situación dolorosa en vez de activar en exceso los
mecanismos de defensa. Por lo tanto, la función de contención implicaría, en primer
lugar, tolerar los aspectos más difíciles del paciente para poder retornarle comprensión
después de que el profesional ha podido elaborar con suficiencia la información recibida.
Este proceso, además de disminuir el grado de ansiedad en el paciente, le proporciona
tiempo para que sus propios recursos se activen o desbloqueen y, finalmente, para que
pueda incorporar él mismo la función que le permita contenerse a sí mismo. Conviene
apuntar aquí que esta función de contención solo es posible desde la experiencia de
sentirse, uno mismo, contenido. De ahí la importancia de que el profesional de la relación
asistencial tenga en el equipo, en la institución o en la supervisión, la experiencia de
sentirse contenido en relación con sus propias ansiedades inherentes a la práctica
profesional.
1.5. Insight, acting out y elaboración
Llamamos insight a la capacidad de mirar dentro de uno mismo, de estar en contacto
con el propio mundo interno. Puede realizarse de forma intelectual o implicar también un
nivel más emocional; no se trata de dos tipos de insight, ni se excluyen mutuamente,
sino que ambos son complementarios e indispensables: cuando un insight es más
descriptivo o verbal se pueden comprender fenómenos inconscientes mediante las
palabras y cuando se experimenta uno más ostensivo la persona entra en contacto
emocional con un determinado contenido de su psiquismo. Esta capacidad permite iniciar
un proceso a través del cual obtener una visión nueva y distinta de nosotros mismos, un
enriquecimiento en el conocimiento de uno mismo.
Por el contrario, el actingout se ha considerado como la tendencia a actuar para evitar
el pensamiento acerca de determinados contenidos que son ubicados fuera de uno
mismo. La incapacidad de verbalizar sentimientos, de contener frustraciones o
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necesidades y «pararse» a pensar supone un riesgo para la persona, por lo que, en vez de
pensar, actúa. Obviamente, las personas que presentan más tendencia al acting out
poseen una capacidad de contención disminuida (lo que sienten lo actúan), que impide o
dificulta fomentar su capacidad de insight. Aun así, en desarrollos posteriores, ha sido
posible percibir una vertiente comunicativa del acting out cuando supone una forma de
colaboración con el tratamiento, diferenciándolo de la actuación puramente oposicionista
o defensiva.
Insight y elaboración son inseparables. El insight es un momento específico del
proceso de elaboración. Por lo general, el proceso de elaboración se inicia con el insight
ostensivo que deriva hacia el descriptivo y, por lo tanto, a convertirse en conocimiento
intelectual gracias al lenguaje, mientras que un buen número de autores contraponen los
conceptos de elaboración y acting out, argumentando que la actuación de las ansiedades
provocadas por un conflicto impedirá su elaboración, pues con ella tendemos a atribuir a
causas externas lo esencial y se intentará resolver en el mundo externo y no en ambos
(interno y externo).
1.6. Escenas temidas en la entrevista
En el trabajo de formación práctica con estudiantes, residentes o profesionales de
distintas especialidades, se pueden observar algunas constantes relacionadas con
situaciones que generan ansiedad o preocupación añadidas a las inherentes de la relación
asistencial. Son las que se conocen con la expresión «escenas temidas» y que aparecen
repetidamente al inicio de la práctica clínica pero que, de una u otra forma, pueden ser
identificadas a lo largo de la trayectoria profesional.
Algunas de ellas giran en torno al tema de la agresividad, tanto si se muestra de forma
explícita como si lo hace de forma latente. Por un lado estaría el paciente que proyecta
toda la rabia en el profesional, atacándolo de forma continuada y haciéndolo responsable
de una buena parte de su malestar o, cuando menos, de que no desaparezca. Por otra
parte, cuando se percibe un alto grado de agresividad reprimida que aun así invade al
otro e impregna la relación, aparece inevitablemente el miedo por lo que pueda llegar a
hacer, tanto consigo mismo como con otras personas, incluido el profesional. Cuando en
el servicio de atención infantil una madre, en presencia de su hijo, amenaza directamente
con pegarle una bofetada por algo que es percibido como desproporcionado, el
profesional tenderá a sentirse violentado por una reacción que interpela directamente al
trabajo que intenta realizar y, por consiguiente, hacia sí mismo. En esta misma categoría
estaría el reproche narcisista del paciente que, de forma sutil, pero continuada, desprecia
todo lo que el profesional hace o intenta hacer para ayudarlo.
En otras ocasiones, las preguntas directas e insistentes representan claramente lo que
llamamos una escena temida en la entrevista: interrogar al profesional, cuando este
todavía no tiene elementos suficientes, sobre la gravedad o el pronóstico, sobre qué hacer
o sobre el significado de un síntoma o respecto de una pretendida solución rápida y
17
eficaz; en definitiva, sobre todas aquellas situaciones intensamente demandantes en las
que el profesional puede experimentar un bloqueo de su capacidad de pensar y, por lo
tanto, de reaccionar de forma adecuada.
A menudo, aunque no se haga explícita la demanda, el silencio puede revestir las
mismas características; por ejemplo, un paciente que presenta un mutismo persistente
pero que, con la mirada, interroga expectante al profesional esperando alguna cosa de él,
o cuando apenas aparece una reacción suya como respuesta a la demanda del
profesional, a su explicación o a la devolución de algún contenido. Con frecuencia, la
incomodidad de este tipo de silencios se asocia al miedo del profesional a quedarse «en
blanco», lo que supone sentirse atrapado en la relación que el paciente, de forma
intencionada o no, ha conseguido manipular y controlar. Curiosamente, la posibilidad de
que el paciente lleve a cabo este control de la relación terapéutica mediante la seducción
o la idealización, muy pocas veces aparece como una escena temida, aun cuando a
menudo conlleva parecidas dificultades e incomodidades.
Por último, cabe destacar un grupo de situaciones en las que la incomodidad aparece
desplazada hacia «el exterior» de la relación, a través de la narración pormenorizada de
accidentes dramáticos, enfermedades devastadoras, muertes traumáticas y todas aquellas
narraciones de gran intensidad emocional que pueden amenazar la capacidad del
profesional para seguir realizando su función como corresponde.
1.7. Espacios de reflexión: sesión clínica y supervisión
En todos los foros profesionales la sesión clínica y la supervisión gozan de muy buena
consideración, aunque a veces condiciones adversas o difíciles de trabajo, en las
organizaciones, las pongan en una situación de riesgo o inestabilidad. Pensamos que
ambas revierten innegociablemente en la fortaleza y el rigor tanto del profesional como
de la misma institución de la que forma parte y por eso consideramos necesario
reivindicarlas mediante estas líneas al final del capítulo.
En la sesión clínica, un miembro del equipo presenta un caso al resto de profesionales,
de distinto nivel de formación, grado de experiencia y tal vez especializados en otras
disciplinas distintas de la suya. El principal objetivo es reflexionar en grupo sobre el
material clínico, a partir de los datos disponibles, casi siempre parciales y provisionales,
para contrastar y complementar las diferentes visiones y experiencias, en un verdadero
trabajo de equipo. Tanto la elección del caso como la presentación son ya dos aspectos
de gran importancia. Toda presentación está precedida de un difícil trabajo de análisis y
de síntesis con el objetivo de seleccionar los datos más relevantes, las expresiones
textuales más significativas, las observaciones más destacables y las impresiones, siempre
subjetivas, que el profesional brinda al grupo en un verdadero acto de humildad y
generosidad. Puede elegir un caso o simplemente una situación asociada a este, a veces
con el objetivo de ejemplificar un aspecto con finalidades docentes cuando a la sesión
clínica asisten profesionales en formación o, a menudo, para pensar y debatir sobre un
18
diagnóstico difícil, dudoso o todavía inexistente. En numerosas ocasiones se persigue el
objetivo de establecer una indicación terapéutica, considerando especialmente las
modalidades más indicadas y los núcleos donde conviene focalizar la intervención. Tal
vez cobre protagonismo el tema del pronóstico, mediante la cuidadosa valoración tanto
de las posibilidades como de las limitaciones, tomando buena nota, además, de la
conveniencia de realizar exploraciones complementarias o una adecuada derivación del
caso.
Otro de los motivos frecuentes a la hora de elegir un caso es su excepcionalidad a
causa de particularidades específicas, sobre todo cuando se trata de situaciones agudas o
críticas en las cuales aparecen conductas y actuaciones graves, tanto en relación con
transgresiones del encuadre terapéutico que lo pongan en peligro como con intentos de
suicidio o riesgo de comportamientos agresivos que aconsejen un ingreso o la
participación de otros profesionales, organismos o instituciones.
Prácticamente la totalidad de los aspectos comentados, referidos a la sesión clínica,
también son aplicables al espacio de supervisión. En ella, ya sea realizada en grupo o
individualmente, el momento en que se unen varias personas para pensar un mismo caso
tiene un efecto multiplicador evidente en lo que se refiere a la comprensión y, por ende, a
la mentalización que luego ha de revertir en beneficio del paciente. Aun así, lo que hay
de específico enla supervisión es el hecho de que existe un foco permanente situado en
el profesional en relación con el caso en particular. Al mismo tiempo que aumenta su
comprensión del material supervisado, el profesional tiene una oportunidad única de
pensar en su actitud, sus acciones y sus comunicaciones con el paciente, sus sentimientos
contratransferenciales y hasta sus fantasías, a veces no suficientemente conscientes.
Acceder a este nivel de comprensión es lo que ha de permitirle trabajar con un mayor
grado de profesionalidad y contención personal, además de aumentar de forma muy
relevante su autoconocimiento e insight.
19
2. Formulación clínica
José A. Castillo Garayoa
2.1. El proceso de evaluación psicológica clínica
Dicho de manera simple y directa: antes de tratar hay que evaluar. En efecto, queremos
empezar este capítulo recordando la importancia de realizar un proceso de evaluación
que permita conocer al paciente, concretar sus dificultades y sus capacidades,
comprender su manera de relacionarse, su personalidad, sus circunstancias familiares y
sociales, así como los hechos principales de su trayectoria vital desde la infancia. Sin
suficiente conocimiento de todo ello, empezar una psicoterapia es cuando menos
temerario y a menudo negligente. Además, un proceso de evaluación bien realizado es
una experiencia valiosa para la persona que consulta y, como demuestra tanto la
experiencia clínica como la investigación, puede promover cambios significativos (a veces
muy notables) en los pacientes (Hilsenroth, 2007; Kubiszyn et al., 2000).
Exceptuando que la persona que consulta esté viviendo una situación de crisis
psicosocial o psicopatológica grave, que exija una intervención inmediata (si hay riesgo de
suicidio o de otra actuación que comprometa la salud del paciente, por ejemplo), lo más
adecuado es iniciar un proceso de evaluación psicológica clínica que permita generar y
contrastar hipótesis sobre las dificultades del paciente. En el modelo que proponemos,
dicho proceso de evaluación clínica estaría integrado por: 1) una primera entrevista
(véase capítulo 1); 2) una entrevista biográfica o anamnésica; 3) la elaboración de una
formulación clínica, y 4) una entrevista de devolución que incluye la indicación
terapéutica. La administración de tests no es imprescindible, pero puede ser adecuada en
función del contexto y de las circunstancias del paciente; sin embargo, cada vez se da
más peso a la evaluación del resultado del tratamiento, y para ello sí resulta ineludible
utilizar tests.
El proceso de evaluación clínica también ha de permitir establecer una alianza
terapéutica suficientemente sólida y explorar los síntomas del paciente para comprobar si
se ajustan a los criterios de alguno de los trastornos psicopatológicos incluidos en los
manuales diagnósticos de referencia, ya sea el DSM (Manual diagnóstico y estadístico de
los transtornos mentales) o la CIE (Clasificación internacional de enfermedades).
Aunque siempre se debe explicar al paciente con el mayor detalle posible aquello que
hemos comprendido de su situación clínica, exponerle el diagnóstico o no hacerlo variará
en función de si hacerlo puede suponer beneficios o perjuicios: algunas personas se
sienten aliviadas al poner un nombre psicopatológico a lo que les pasa, si bien, según
nuestra experiencia, son más frecuentes los casos en que explicitar el diagnóstico genera
20
ansiedad o se utiliza inadecuadamente como una explicación universal de las dificultades
personales y como una forma de no responsabilizarse de ellas.
La entrevista biográfica o anamnésica es otro de los puntos clave del proceso de
evaluación. Como decíamos antes, algunos pacientes se encuentran en un momento vital
de crisis, de agitación, viviendo circunstancias ambientales, personales o familiares
especialmente duras, de modo que puede ser inadecuado, al menos inicialmente, dedicar
tiempo a esta entrevista. Pero si la situación del paciente lo permite, la entrevista
anamnésica ofrece información de gran valor clínico. Una propuesta de aspectos a
preguntar/explorar en dicha entrevista sería la siguiente:
1. Realización del diagrama familiar y recogida de datos de identificación del
paciente que no aparecieron en la primera entrevista (edad del paciente y de
personas significativas, estudios, detalles sobre su vida laboral, etc.).
2. Primer recuerdo que tiene el paciente sobre su vida.
3. Embarazo y parto.
4. Primeros desarrollos: marcha, habla, control de esfínteres, alimentación (puede
preguntarse también por la presencia de dificultades de alimentación actuales).
5. Aprendizaje: dificultades y capacidades, escuelas a las que ha asistido el
paciente, relaciones con profesores y compañeros.
6. Trabajo, relaciones con superiores/subordinados y compañeros.
7. Relaciones de amistad y de pareja, exploración de posibles dificultades y/o
preocupaciones asociadas a la sexualidad.
8. Descripción de personas significativas para el paciente (padre, madre, pareja,
amigos(as) más destacados, etc.). Autodescripción («¿Cómo se definiría usted
a sí mismo?»).
9. Posibles problemas de salud y consumo de drogas.
10. ¿Qué desea cambiar el paciente? (en caso de que no quede suficientemente
claro en lo que nos ha explicado).
Un breve comentario sobre la estructura de esta entrevista anamnésica: es muy
interesante escuchar cuál es el primer recuerdo del paciente y a qué etapa de su vida
corresponde. Parecerá imposible, y seguramente lo es, pero un paciente creía «recordar»
un fragmento de vida intrauterina; otros pacientes ubican el primer recuerdo a los 10 o a
los 12 años de vida. Más allá de que el recuerdo sea «real» o se trate de una fantasía o
de una ensoñación, o de algo que se le ha explicado al paciente y que este ha asumido
como «recuerdo», esta información permite discernir un aspecto significativo para él: el
recuerdo de una pelea entre sus padres, de haberse perdido en la playa, de estar jugando
o de una fiesta familiar, nos comunican un aspecto de la vida y un clima emocional que
son relevantes. La información del pasado del paciente también es significativa: ¿Tiene
muchos recuerdos o pocos? ¿Cómo rememora y describe su infancia, qué niño o niña
fue, qué vínculos familiares aparecen? Respecto al tema del pasado, recordemos que nos
interesa, claro que sí, pero sobre todo porque nos da información sobre el presente; en
21
definitiva, nos interesa el pasado en la medida en que está presente. También resulta muy
útil pedir al paciente que describa a las personas más significativas de su vida y que se
autodescriba: qué nos dice sobre los demás y sobre sí mismo, la profundidad de sus
descripciones, qué aspectos destaca o subraya, nos permiten evaluar su visión de los
demás y del self.
A partir de la información que hayamos obtenido en la primera entrevista y en la
entrevista anamnésica, elaboraremos la formulación clínica.
2.2. La formulación clínica: definición y procedimiento de
elaboración
La formulación clínica vincula los síntomas clínicos, la personalidad del paciente y sus
circunstancias pasadas y presentes. La formulación clínica es
un conjunto de hipótesis contrastadas expresado de forma narrativa o mediante diagramas de flujo que ponga
en relación toda la información disponible sobre el caso (biológica, psicológica y social) para explicar la
etiología, el curso, el mantenimiento actual y el pronóstico del mismo. (Muñoz, 2003, p. 173)
Se trata, por lo tanto, de hipótesis que describen la naturaleza de los problemas del
paciente, incluyendo posibles causas, precipitantes y aspectos que hacen que esos
problemas se mantengan en el tiempo (Eells y Lombart, 2003).
¿Cómo se puede realizar una formulación clínica? Presentamos a continuación un
modelo de formulación clínica y un procedimiento de elaboración que facilita la docencia
al mismo tiempo que permite profundizar y sistematizar el estudio de casos clínicos en la
formación de psicólogos y de otros profesionales de la salud mental. Según el modelo
que proponemos, la información obtenida en las entrevistas(primera entrevista y
entrevista anamnésica) se clasifica así:
1. SÍNTOMAS CLÍNICOS: cómo se siente el paciente, si hay tristeza, llanto, inquietud, ansiedad, miedo, insomnio,
problemas con la alimentación, consumo de sustancias, etc. También pueden anotarse en este apartado
síntomas que el paciente haya podido tener en otras épocas de su vida, así como los tratamientos psicológicos
y farmacológicos asociados a esos síntomas (pasados o presentes).
2. PERSONALIDAD: cómo es el paciente, cuáles son sus rasgos «normales» y «patológicos» de personalidad,
qué recursos y capacidades tiene, si es una persona dependiente o autónoma, si se valora en exceso o se
infravalora, si es optimista, trabajador, responsable, tímido, distante, etc. Pueden incluirse también opiniones
de otros sobre el paciente, y que este nos explica (por ejemplo, «mi padre dice que soy…»).
3. CIRCUNSTANCIAS BIOGRÁFICAS Y SOCIOFAMILIARES: aspectos pasados y presentes de la vida del paciente que
pueden incidir en su situación actual, cómo fueron las relaciones con sus padres, si sufrió algún tipo de
maltrato, si emigró, la calidad de la relación de pareja, el apoyo social con el que cuenta, sus estudios, su
trabajo y situación socioeconómica, la presencia de alguna enfermedad o discapacidad, etc.
4. DIAGNÓSTICO: a partir de la información recogida en el apartado 1 (síntomas clínicos) y en el 2
(personalidad), establecemos un diagnóstico DSM-CIE.
5. ESTADIOS DE CAMBIO DE LOS PROBLEMAS PRINCIPALES: tras delimitar aquellos síntomas y/o rasgos de
personalidad que desde un punto de vista clínico deberían considerarse un problema psicológico, es importante
22
delimitar el grado de conciencia y la concepción que tiene el paciente. Para ello resulta útil el modelo de
estadios de cambio de Prochaska y DiClemente (Norcross, Krebs, y Prochaska, 2011; Prochaska y
DiClemente, 1983): a) precontemplación: la persona no considera que tenga un problema. Si consulta será más
por presiones de otros que por ser consciente del problema; b) contemplación: predomina la ambivalencia
respecto a la necesidad de cambiar, en ocasiones aparece la inquietud y en otros momentos desaparece; c)
acción: la persona no solo está convencida de la necesidad de cambiar, sino que ya está implicada en acciones
que implican cambio; d) mantenimiento: estadio en el que el cambio se ha producido y se trata de mantenerlo
en el tiempo y de prevenir recaídas; e) recaída: después de un tiempo de cambio, la persona ha recaído en su
conducta problema (vuelve a consumir, por ejemplo) y experimenta dolor y desmoralización. En el proceso de
evaluación psicológica clínica, lo fundamental será delimitar bien —sobre todo— en qué problemas el paciente
se encuentra en un estadio precontemplativo (poca conciencia y/o escasa predisposición al cambio) y en qué
problemas se halla en estadio contemplativo (conciencia y predisposición al cambio): es fácil entender que la
intervención deberá ajustarse al estadio de cambio en que se encuentra el paciente.
6. APEGO: el estilo de apego del paciente también es una información relevante y valiosa, ya que nos permite
discernir la vivencia que tiene de sí mismo y de los demás. En nuestra práctica clínica utilizamos un
instrumento para evaluar el apego (el Cuestionario de Relación, CR, de Bartholomew y Horowitz, 1991),
aunque también tenemos en cuenta las narrativas del paciente. (Lucena, Cifre, Castillo Garayoa y Aragonés,
2015)
Estos 6 apartados son, a nuestro juicio, una base general adecuada para realizar la
formulación clínica. Base que deberá complementarse con conceptos teórico-clínicos
específicos de la orientación teórica que sustente el trabajo de cada profesional. Al igual
que abogamos por la importancia de realizar un proceso de evaluación psicológica clínica
previo a la terapia, defendemos también la importancia de la teoría. Tanto la evaluación
como el tratamiento necesitan ser guiados por un marco teórico coherente y flexible. Un
psicólogo sin teoría es muy probable que dé «palos de ciego», que aplique intervenciones
incoherentes y/o parciales, y no es descartable que alguno de esos palos de ciego dañe al
paciente. Abogamos, pues, por una práctica clínica que no pierda nunca de vista los
referentes teóricos que la sustentan; abogamos por un uso reflexivo y, por lo tanto, no
dogmático de las teorías. Y cuando hablamos de «uso reflexivo» estamos apuntando a la
importancia de conocer potencialidades y límites. Más que criticar a las orientaciones
teóricas diferentes a la propia (pernicioso hábito todavía presente, pero por fortuna en
menor medida que hace años), damos un valor extraordinario a la autocrítica. Mientras
que a menudo la crítica a otra orientación se basa en tópicos y deformaciones, la crítica a
la propia orientación teórica es mucho más rica porque está basada (o debería estarlo) en
un conocimiento profundo de aquello que se cuestiona.
Pero volvamos a la formulación clínica. La presencia en ella del apego ya apunta al
valor que otorgamos a ese referente teórico. Además, desde la perspectiva psicoanalítica
que sustenta nuestro trabajo, se pone énfasis en aspectos como el tipo de ansiedad
predominante, los mecanismos de defensa que usa el paciente, su autoconcepto y sus
patrones relacionales, algunos de los cuales se desplegarán también en la relación con el
terapeuta (transferencia) y generarán la correspondiente reacción (contratransferencia).
Deténgamonos brevemente en el tema de los patrones de relación. Muchas de las
consultas de los pacientes tienen que ver con dificultades interpersonales, dificultades que
a menudo se van repitiendo en diferentes vínculos, pasados y presentes (Strupp y Binder,
23
1993). Desde el modelo psicoanalítico, el método CCRT (Core Conflictual Relationship
Theme) de Luborsky es una forma sencilla de operativizar conflictos de relación. A partir
de lo que el paciente nos comunica en el proceso de evaluación (primera entrevista,
entrevista anamnésica) sobre sus relaciones con los demás, se explicitan o podemos
inferir tres componentes relacionales del método CCRT (Luborsky y Crits-Christoph,
1990):
1. Deseos, necesidades o intenciones del paciente hacia los demás (D): qué
espera, qué busca en sus relaciones, cuáles son sus expectativas.
2. Respuesta que el paciente recibe, anticipa o percibe de los otros (RO): cómo se
siente tratado.
3. Respuesta del paciente ante la respuesta de los demás (respuesta del self, RS):
cómo reacciona el paciente ante el trato recibido o percibido.
Los múltiples estudios empíricos realizados con el CCRT (Cabré et al., 2005; Luborsky et
al., 2004) ponen de manifiesto que los deseos más frecuentes de los pacientes (D) son
afecto, proximidad, aceptación y comprensión, autonomía e independencia; sin embargo,
lo que caracteriza a los pacientes es que con más frecuencia reciben o perciben
respuestas negativas en los otros (RO-), rechazo, oposición, control, de manera que su
reacción final (RS) implica malestar y sufrimiento (decepción, depresión, enfado). Los
deseos, respuestas del otro y respuestas del self más frecuentes constituyen el patrón
relacional del paciente; por lo tanto, uno de los principales objetivos terapéuticos
consistirá en trabajar con el paciente para que pueda observarlos y modificarlos.
Sin caer en un determinismo simplista, se da también valor a las experiencias infantiles,
sobre todo porque podemos vislumbrar en ellas la fuente de conflictos relacionales
actuales, tanto consigo mismo como con los demás. Por último, sin ánimo de
exhaustividad, cabe destacar los esfuerzos por operativizar conceptos clásicos como
«conflicto» o «estructura», así como el creciente peso que en la evaluación y en el
tratamiento psicoanalítico tiene la capacidad de mentalización y de regulación de las
emociones, a la que volveremos a referirnos más adelante (Fonagy, 2004; Grupo de
Trabajo OPD, 2008).
Pues bien, a partir de esta información, clasificada de la manera que acabamos de
describir, estamos ya en disposición de realizar la formulación clínica en forma de
diagrama.Para ello, situaremos lo que sabemos del paciente en tres niveles:
1. Aspectos de la biografía del paciente que han podido influir en su personalidad
(en sus recursos y en sus dificultades) y/o en sus conductas-problema.
2. Personalidad, patrones de relación, estilo de apego, formas de verse a sí
mismo y a los demás que no son coyunturales, sino que perduran en el tiempo.
En este nivel situaremos el «eje vertebrador del caso», es decir, aquella
característica que consideramos que define y explica mejor las dificultades del
paciente.
24
3. Síntomas, conductas específicas, cómo actúa y se desenvuelve el paciente en
su vida actual.
Algunos de estos niveles pueden subdividirse para ajustarlos mejor a la particularidad de
cada paciente. Para completar la formulación clínica, relacionaremos mediante flechas los
distintos elementos que la componen. Por lo tanto, lo que nos ha comunicado el paciente
queda esquematizado en un diagrama que presenta un elemento central vertebrador, el
cual permite relacionar pasado y presente, aspectos más profundos y estructurales con
aspectos más sintomáticos y conductuales, vincular la biografía del paciente con su
personalidad, sus síntomas y lo que hace o deja de hacer en su vida cotidiana.
Siempre hay que incluir los recursos personales y relacionales del paciente, sus
capacidades, fortalezas y aspectos preservados. A partir de ese diagrama realizaremos la
devolución y la indicación terapéutica. En algunos casos puede ser útil mostrar la
formulación clínica al paciente, utilizándola como esquema de apoyo a lo que explicamos
en la entrevista de devolución. Como es obvio, de dicha devolución podemos omitir
aquellos aspectos que si los explicitamos pueden provocar al paciente más daño que
beneficio. La formulación clínica, pues, sintetiza el proceso de evaluación psicológica que
se ha realizado. A medida que la psicoterapia avance, esa formulación clínica inicial se
puede completar, matizar y ajustar al cambio que presente el paciente (más adelante, el
caso 1 es una aplicación práctica de esta forma de elaborar la formulación clínica).
2.3. Psicoterapia: criterios de indicación
En el apartado anterior vimos que una formulación clínica bien elaborada debería
permitirnos ajustar la indicación terapéutica, una de las decisiones más difíciles de la
práctica clínica. Conviene tener presente que toda psicoterapia ha de tener criterios de
indicación y de contraindicación. Ningún tratamiento, por óptimo que sea, sirve para todo
el mundo y en todas las circunstancias. Nadie duda de la bondad de los antibióticos, pero
sabemos el perjuicio que pueden causar si se toman de manera inadecuada, para tratar un
resfriado o una gripe, por ejemplo. Todo lo que es capaz de ayudar también puede dañar,
de modo que tengamos siempre presentes los criterios de indicación y contraindicación
de las psicoterapias.
En general, hay tres estrategias básicas de intervención: la intervención de apoyo, la
que persigue un cambio conductual específico y la intervención de insight. Toda
psicoterapia resulta de la combinación de esas tres estrategias, cada una de las cuales
busca promover capacidades específicas en el paciente (Crittenden, 1992):
a. APOYO: el terapeuta expresa empatía y procura contener el malestar del
paciente. Siempre dentro de los límites de una relación profesional, el
terapeuta se muestra disponible y tiene una actitud de cuidar y de promover
confianza, seguridad y autovaloración.
25
b. CAMBIO CONDUCTUAL: el terapeuta intenta promover que el paciente se
comporte de manera diferente o que pase a la acción (si estaba paralizado), lo
cual permitirá desarrollar autonomía, sentimiento de autoeficacia y control
sobre la propia vida.
c. INSIGHT: el terapeuta ayuda al paciente a definir, reconocer, poner palabras,
aclarar y comprender sentimientos, conductas, relaciones, etc. Se busca
promover el conocimiento de uno mismo y de los demás, la función reflexiva y
la regulación de las emociones, ya que sin comprensión ni reflexión se
incrementan la agitación, la ira, el conflicto.
¿Cuál o cuáles de las tres estrategias terapéuticas son las más adecuadas para un paciente
en concreto? ¿Debemos plantear una intervención focalizada y breve o prolongada en el
tiempo? Estas son algunas de las preguntas que se hace el terapeuta en el momento de
plantear la indicación de tratamiento. Las respuestas a estas preguntas no solo dependen
de las particularidades del paciente, pues las características institucionales y de los
profesionales también inciden en la decisión final.
Una de las preguntas que nos hacíamos en el párrafo anterior tiene que ver con la
duración de la intervención. En ocasiones sí puede establecerse a priori durante cuánto
tiempo se extenderá la terapia, pero no siempre es posible preverlo. Está indicada una
intervención breve (entre 6 y 24 sesiones) cuando ha aparecido una situación de estrés
externo que ha generado malestar, pero el paciente tenía un buen funcionamiento
premórbido y una sólida red relacional. Por el contrario, se requiere un tratamiento más
frecuente y largo cuando deben trabajarse patrones relacionales persistentes y patologías
de mayor gravedad y/o cronicidad, sobre todo en personas de pobre funcionamiento
premórbido y escaso apoyo social.
Un comentario final alrededor del tema de la frecuencia y duración de la psicoterapia:
en algunos casos una ayuda terapéutica puntual, durante unas semanas o unos meses,
permite a la persona seguir adelante y no requerir nunca más ayuda; en otros casos, sin
embargo, el paciente necesita lo que podríamos denominar una «terapia intermitente», es
decir, realizar psicoterapia durante un tiempo en diferentes momentos de su vida.
Si centramos la mirada en el terapeuta, la indicación de tratamiento se verá afectada
por su orientación teórica y su formación. La personalidad y las capacidades y
limitaciones de cada profesional harán que aplique mejor unas técnicas que otras: hay
buenos y malos terapeutas, como en cualquier profesión, pero, centrándonos en los
buenos profesionales, algunos se manejan mejor con técnicas directivas, conductuales,
que con técnicas de diálogo e insight; o conectan muy bien (o muy mal) con
adolescentes; o son especialmente hábiles en las terapias breves. Las preferencias y los
límites del profesional influyen en la opción terapéutica que indicará, y es imprescindible
que esas preferencias y límites sean conocidos.
El entorno institucional (práctica privada, centros públicos ambulatorios de salud
mental, hospitales de día, etc.) también influirá en la duración, la frecuencia y el tipo de
tratamiento ofrecido. Pero claro, las características del paciente son las que deberían
26
determinar la indicación terapéutica. Repasemos a continuación algunas consideraciones
sobre indicación terapéutica y sobre las características clínicamente relevantes para dicha
indicación. Como veremos, algunas de las observaciones se refieren a indicación
terapéutica de apoyo, de cambio conductual o de insight, aunque al final del apartado
incluimos criterios de indicación específicos de una modalidad de psicoterapia incluida en
las terapias de insight: las terapias psicoanalíticas. La confección de las próximas líneas
se basa sobre todo en Groth-Marnat (2009) y en el manual desarrollado por el Grupo de
Trabajo OPD (2008), si bien se añaden referencias específicas en otros apartados.
2.3.1. Malestar subjetivo
Es un buen indicador pronóstico que exista un cierto grado de malestar subjetivo, ya que
ejercerá un efecto motivador para buscar ayuda y trabajar las dificultades. Tanto el
sufrimiento extremo como la ausencia de sufrimiento (pensemos por ejemplo en
personalidades psicopáticas) empeoran el pronóstico. Si el malestar subjetivo es fuerte, si
el sufrimiento es intenso, la intervención podrá estar dirigida al cambio conductual y/o al
insight, dependiendo de las características globales del paciente, y deberá tener un alto
contenido de apoyo.
2.3.2. Gravedad del problema
La gravedad del problema es una característicafundamental para la indicación
terapéutica, en especial por lo que respecta a la frecuencia y duración del tratamiento
requerido. La gravedad está determinada por la intensidad del malestar subjetivo y por el
grado en que el problema interfiere y compromete la vida del paciente (trabajo, estudios,
roles familiares, salud, etc.).Una mayor gravedad también está asociada, como decíamos,
a mayores dificultades del paciente para afrontar sus responsabilidades cotidianas, a una
fuerza yoica precaria y, en general, a una escasa capacidad de insight. En el extremo
contrario, hay que estar atentos a personas que consultan pero que probablemente no
requerirán iniciar una psicoterapia, ya que pueden estar viviendo algunas dificultades
asociadas a nuevas situaciones vitales que generan un estrés pasajero (un cambio de
trabajo que genera inquietud, por ejemplo) o bien porque están en duelo, todo ello con
una personalidad preservada y un buen apoyo social. Cuando se ha perdido a alguien
querido, por ejemplo, es absolutamente normal y saludable sentir malestar, de modo que
conviene abstenerse de intervenir para que así la persona pueda desplegar los recursos
propios de elaboración del duelo, sin interferencias externas. Sí requerirá intervención,
por supuesto, el duelo que se complica y enquista.
2.3.3. Ingreso
El ingreso puede estar indicado en trastornos que requieren una intervención intensiva
27
porque implican riesgo de actuaciones que comprometen seriamente el bienestar y la vida
del paciente y/o de los demás: psicosis aguda, depresión con riesgo de suicidio, trastorno
bipolar, trastorno límite de la personalidad, consumo crónico y grave de drogas, etc.
2.3.4. Apoyo social
En párrafos anteriores hacíamos referencia a esta característica, a que el paciente cuente
con una red relacional no necesariamente muy amplia pero sí de calidad: pareja, familia,
amigos, vínculos sólidos en el ámbito laboral, etc. El apoyo social promueve la confianza
y el sentimiento de ser respetado y querido. En pacientes con alto apoyo social no será
tan importante el componente terapéutico de apoyo, y una intervención breve de insight
puede ser el tratamiento de elección. Las personas con bajo apoyo social se benefician
más de las intervenciones que combinan estrategias de apoyo con la promoción de
cambios conductuales específicos.
2.3.5. Estilo de afrontamiento
Los pacientes más externalizadores, en los que hay menos sufrimiento interno y
predomina la impulsividad y la actuación, tienden a responder mejor a terapias centradas
en el cambio conductual. Por el contrario, los pacientes internalizadores tienen más
malestar subjetivo (ansiedad, depresión, obsesividad) y para ellos está más indicada una
terapia de insight.
2.3.6. Estadio de cambio
Ya nos hemos referido a la importancia de evaluar en qué estadio de cambio se encuentra
el paciente respecto a cada uno de sus problemas principales. Delimitar bien este aspecto
es determinante para la indicación terapéutica. Cuando predomina la precontemplación,
si la conciencia de problema es escasa o nula, no es adecuado plantear de entrada un
trabajo para lograr algún cambio conductual ni una terapia de insight: el tratamiento
deberá tener un fuerte componente de apoyo, será prioritario fortalecer la relación
terapéutica y ayudar poco a poco al paciente a darse cuenta de las dificultades. Los
pacientes en estadio de cambio contemplativo pueden mostrarse motivados y receptivos
a cualquier tipo de terapia, y serán otras características las que determinarán si ha de ser
preferentemente de insight o si ha de buscar un cambio conductual específico.
2.3.7. Alianza terapéutica
En la indicación terapéutica influye la solidez de los componentes de la alianza
terapéutica (vínculo emocional entre paciente y terapeuta; acuerdo en los objetivos de la
28
terapia; acuerdo en cómo conseguir esos objetivos). La presencia de elementos de apoyo
es imprescindible cuando la alianza es baja, mientras que si la alianza terapéutica es alta,
el paciente se mostrará receptivo a las propuestas de tratamiento que haga el terapeuta.
2.3.8. Modelo explicativo del paciente
En las entrevistas de evaluación debemos estar atentos a la «teoría» o modelo explicativo
que todo paciente tiene sobre su problema, si lo considera a) fruto de influencias
externas, del entorno, de los demás, de las circunstancias de la vida; b) producto de una
disfunción de tipo orgánico-cerebral, por ejemplo de un «desequilibrio químico»; o bien
c) el paciente se da cuenta de que sus puntos de vista, sus actitudes y la forma de
relacionarse están asociadas al desarrollo de esos problemas. Hay personas que presentan
combinaciones de esas tres perspectivas, y uno de los trabajos de la psicoterapia puede
ser precisamente modular o matizar la teoría del paciente sobre sus problemas. En
cualquier caso, al menos de entrada, deberían prevalecer los elementos de apoyo cuando
la teoría explicativa del paciente apunta a su entorno y a sus circunstancias vitales.
El paciente probablemente se mostrará receptivo al tratamiento farmacológico si tiene
una hipótesis biologista sobre sus problemas; y una terapia de insight será una buena
opción terapéutica si considera que en sí mismo está la clave de sus dificultades, sobre
todo si muestra buena capacidad de introspección. Esas hipótesis del paciente sobre la
causa de sus problemas acostumbran a estar acompañadas de unas expectativas sobre el
cambio a lograr, pudiendo predominar la necesidad de apoyo emocional, de desahogo o
consuelo (apoyo), la búsqueda de consejos, de técnicas concretas encaminadas a reducir
síntomas específicos (cambio conductual) o el interés por incrementar la conciencia y la
comprensión del mundo interno (terapia de insight). Hay, pues, pacientes más propensos
a un tipo de terapia o a otro.
2.3.9. Estructura
Señalábamos en párrafos anteriores la importancia de la operacionalización de conceptos
psicoanalíticos realizada por el Grupo de Trabajo OPD (2008). Uno de ellos es el de
«estructura de la personalidad», definido como el conjunto de funciones psíquicas que
facilitan la regulación del self y de las relaciones interpersonales. Una estructura fuerte
implica que la persona se percibe y percibe a los demás de manera realista, regula
adecuadamente sus impulsos y es capaz de relacionarse de manera apropiada. Los
pacientes con estructura fuerte pueden realizar cualquier tipo de psicoterapia, en especial
terapias de insight. En pacientes con estructura débil, estarían más indicadas las terapias
de cambio conductual, con un componente importante de apoyo.
2.3.10. Insight
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Buena parte de las psicoterapias (en especial las psicoanalíticas) requieren una cierta
capacidad de insight inicial, que lógicamente aumentará a medida que se desarrolle el
tratamiento. El paciente debe mostrarse abierto a considerar que sus síntomas tienen una
base psicológica, que son producto de conflictos internos y relacionales, y estar también
suficientemente motivado para explorar y comprender esos conflictos. La
autocomprensión característica del insight tiene un componente intelectual
(reconocimiento cognitivo del origen o propósito de los síntomas), pero debe prevalecer
el componente emocional: vivir un conflicto o dificultad de manera diferente, con mayor
sensación de dominio, sin la confusión que era habitual (Barber, Muran, McCarthy y
Keefe, 2013).
2.3.11. Apego
Diferentes investigaciones señalan la necesidad de ajustar la indicación y la estrategia
terapéutica al tipo de apego del paciente. Así, en los pacientes de «apego evitativo», en
los que predomina la desactivación emocional, se debería respetar la necesidad de
distancia interpersonal, la precaución del paciente a la hora de establecer confianza y
ayudarlo poco a poco a conectar con experiencias emocionales dolorosas. En el caso de
pacientes de «apego preocupado-temeroso», más propensos a la hiperactivación
emocional, deberíamos ser muy prudentes a la hora de explorar experiencias traumáticas
y ayudar a «pensar sobre el sentir»(McBride, Atkinson, Quilty y Powell, 2006).
2.3.12. Mentalización
Procedente de la teoría del apego, en los últimos años ha irrumpido con fuerza en el
psicoanálisis (y en otras orientaciones) el concepto de «mentalización», que hace
referencia al proceso mental por el que una persona interpreta que las acciones de sí
misma y de los demás están determinadas por estados mentales intencionales, por
deseos, necesidades, sentimientos, creencias, etc. (Fonagy, 2004). Simplificando, el
concepto de mentalización recogería la capacidad de insight (mentalización sobre uno
mismo) y añadiría lo que podríamos denominar «insight sobre el otro», es decir, la
capacidad de entender por qué otra persona actúa como actúa. Cierta capacidad de
mentalización es necesaria para realizar una terapia psicoanalítica y, tal como decíamos
respecto al insight, uno de los objetivos del tratamiento psicoanalítico será justamente
potenciar la capacidad de mentalización del paciente. En síntesis, un paciente con cierta
capacidad de mentalización y que presente problemas o síntomas que puedan explicarse
por sus dificultades de relación, sería un paciente óptimo para una psicoterapia
psicoanalítica.
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PARTE II
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Caso 1
Fátima: estrés postraumático y apego
En este caso aplicaremos el modelo de elaboración de la formulación clínica que hemos
explicado en el capítulo anterior.
Fátima es una chica de 19 años, de origen marroquí. Su madre se fue de casa cuando
Fátima era pequeña debido al maltrato de pareja que sufría, y no sabe nada de ella desde
entonces. Fátima también fue maltratada por su padre, sobre todo al llegar a España, a
los 10 años. Debido a ello, a los 16 años ingresó en un centro de protección, donde
estuvo hasta los 18 años. Fátima vive actualmente con dos chicas en un piso compartido.
En la primera entrevista hace un resumen de su vida y de lo que le preocupa. Se
expresa con claridad y vehemencia, aunque a menudo se para de repente y pronuncia un
exaltado «¡no sé!», como si la hubiera invadido la confusión y lo que estaba narrando se
hubiera hecho absurdo e ilógico. Sin desaparecer la sensación de fortaleza que transmite,
en esos momentos del «¡no sé!» también comunica que puede sentirse perdida y
desorientada.
Fátima explica que para ella es muy importante vivir con otras personas, poder hablar
y relacionarse, y echa de menos el centro donde estuvo desde los 16 años: «Allí siempre
había alguien con quien hablar, una educadora, una chica, la cocinera… ¡alguien!».
Considera que es demasiado joven para vivir de manera autónoma y se queja de que le
faltan capacidades que para otros son sencillas: «No sé freír ni un huevo», dice.
Sí reconoce su habilidad para influir sobre la gente, y dice que es protagonista allí
donde está, en clase, en el piso, en el centro donde vivió: «En el centro yo llegaba y me
dejaban mi sitio en el sofá en el que siempre me ponía, y me daban el mando de la tele…
¡lo pienso ahora y lo veo muy fuerte!».
Como hemos dicho, desde pequeña sufrió maltrato por parte de su padre: «Era
alcohólico, bueno, supongo que lo sigue siendo, y me pegaba hostias porque sí, porque le
daba la gana, patadas, golpes con su correa, me encerraba en una habitación a oscuras…
¡eso me daba terror!». Recuerda también el maltrato de su padre hacia su madre: «Vi
muchas veces cómo le pegaba con una manguera, y una vez mi padre le puso un cuchillo
a mi madre en el cuello y decía que la iba a matar. Apareció un vecino en casa y
paró…». El terapeuta pregunta si esos recuerdos le vienen a menudo a la mente: «Parece
que no me puedo quitar todo eso de la cabeza, estoy haciendo cualquier cosa y me
vienen los recuerdos, y muchas noches sueño lo mismo, eso del cuchillo… (llora)».
Cuando tenía 16 años, el tutor de su colegio se dio cuenta de que tenía moratones en
los brazos y las piernas, y lo denunció a la policía; intervino Servicios Sociales e ingresó
en un centro de protección. Desde entonces no sabía nada de su padre, aunque hace
unos días una persona conocida le ha dado noticias suyas y eso le ha provocado
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ansiedad: «¡Yo solo quiero que me deje tranquila!».
Fátima explica por qué viene a terapia: «A veces me siento como inestable por dentro,
con ganas de llorar… a veces también tengo ganas como de pegar a alguien, o de romper
cosas… no sé qué me pasa, ¡no sé!». Refiriéndose a sus compañeras de piso, también a
otras personas que la conocen, dice: «La gente cree que me conoce, pero no me
conoce… (duda) ¡bueno, no sé!». Comenta que tampoco se conoce a sí misma y que
quiere que la terapia le ayude en ese tema.
Finalizada la primera entrevista, se encuadra para la siguiente semana una anamnesis
(véase capítulo 2), y se plantea también la administración de un test de sintomatología
clínica (SCL-90-R) y uno de evaluación del apego (CR, Cuestionario de Relación de
Bartholomew). El SCL-90-R permite cuantificar la presencia e intensidad de los síntomas
psicopatológicos que han aparecido en las entrevistas iniciales, y en muchas ocasiones
revela otros que no han sido verbalizados; además, la administración de dicho test al final
de la terapia facilita la evaluación del tratamiento. El CR, por su parte, evalúa el apego,
aspecto muy significativo para comprender los procesos interpersonales, sobre todo en
personas que han sufrido maltrato. Veamos los aspectos más destacados que aparecen en
la entrevista anamnésica.
Primer recuerdo: «Cuando estaba en el pueblo, con mis padres y con mis
abuelos, ir al colegio, en casa… y sobre todo lo que te expliqué el otro día del
cuchillo…».
Embarazo, parto: «No sé… mi abuela me explicó que nada más tenerme mi
madre se fue un tiempo a casa de sus padres, por lo del maltrato de mi padre.
Después volvió, pero cuando yo tenía 8 años se fue para siempre».
Primeros desarrollos (alimentación, marcha, habla, control de esfínteres): «No
sé, creo que todo bien. En este tema [control de esfínteres] he sido una
campeona». El terapeuta pregunta en qué más ha sido una «campeona»:
«También a nivel de estudios, de cuidar a mi hermano… aunque mi padre lo
valoraba más a él… ¡pues que se vayan a la mierda los dos! En el tema del
pañuelo (hiyab) no, en eso he sido muy rebelde».
Escolaridad: comenta que ha estado en muchos colegios, en demasiados:
«¡Odio los cambios, he pasado por tantos!». Señala que los estudios se le han
dado siempre bien: «Tenía nivel, pero mi padre me fue interrumpiendo los
estudios. Ahora mi padre ha reaparecido y eso me está afectando, es como si
el pasado volviera». Respecto a la relación con los compañeros, explica que de
pequeña era «muy miedica, sobre todo hacia los chicos, porque me decían que
ni se me ocurriera acercarme. A partir de la ESO* me solté un poco más, y
ahora me relaciono con quien quiero». Su rendimiento en los estudios ha
bajado, y no tiene claro que pueda superar el curso (estudia un grado medio de
formación profesional en el ámbito socioeducativo): «¡Soy imbécil, estoy
enviándolo todo a la mierda!».
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El ingreso en el centro de protección lo vivió como algo traumático, aunque después de
unos meses se sintió muy bien: «Han sido los mejores años de mi vida, nunca he sido tan
feliz como ahí, he dado mucho y he recibido mucho. Las educadoras y los educadores
eran como mis padres». Comenta la importancia de un educador en concreto: «Me
gustaría que fuera mi padre, es inteligente, culto, cariñoso, tiene carácter. Me daban
miedo los hombres y con él confié».
Sobre sí misma, señala: «Me cuesta mostrar mi yo, aunque pueden contar conmigo.
Tengo facilidad para hacer amigos, yo soy muy de risas, pero no me resulta fácil abrirme.
A veces estoy escuchando a alguien que me explica su vida, pero yo no hago lo mismo
(…). Últimamente estoy más amargada. Si no hubiera pasado lo pasado, mi vida sería
perfecta. El respeto, la generosidad, son valores marroquíes que he perdido… me he
abierto tanto que lo he perdido. En los estudios estoy perdiendo tiempo y capacidades.
Las mujeres que fuman van al infierno: pues empecé a fumar por rebeldía. En
Marruecos quieren