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DEPARTAMENTO MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PUBLICA 
Facultad de Medicina 
Universidad de El Salvador 
ARTICULACIÓN SOCIAL 
DEL PROCESO SALUD-
ENFERMEDAD A TRAVÉS 
DE SU CAUSALIDAD 
ESTRUCTURAL 
Nueva Propuesta Teórica Conceptual en el 
Desarrollo del Pensamiento Epidemiológico 
 
 
 
 
POR 
Ernesto Alfonso Selva Sutter 
 
 
 
San Salvador, mayo de 1986 
 
 
 
Índice 
 
 
INTRODUCCION ............................................................................................................................................. 3 
SOBRE CONDICIONES, CAUSALIDAD, CAUSAS, EFECTOS Y DETERMINACION CAUSAL. ............................. 14 
SOBRE ENFERMEDAD Y SALUD, LO NORMAL Y LO PATOLOGICO, ETIOLOGIA Y PATOGENESIS ................. 35 
CARÁCTER SOCIAL DE LA ENFERMEDAD. LA ENFERMEDAD COMO FENOMENO SOCIAL Y SU 
ARTICULACION CON EL RESTO DEL PROCESO SOCIAL ................................................................................ 51 
SOBRE LA CONTINUIDAD DE PROCESOS SOCIALES Y BIOLOGICOS COMO PROCESO CON 
CARACTERISTICAS BIOLOGICAS DENTRO DE LOS PROCESOS DE SALUD-ENFERMEDAD. ........................... 67 
SOBRE LA ADQUISICION DE LAS MANIFESTACIONES BIOLOGICAS DEL PROCESO BIOSOCIAL 
ENFERMEDAD A TRAVES DE ESTRESORES Y DEL ESTRÉS. ....................................................................... 72 
CAUSALIDAD ESTRUCTURAL Y ARTICULACION SOCIAL DE LA ENFERMEDAD 
INFECTOTRANSMISIBLE HUMANA .......................................................................................................... 93 
CAUSA ESTRUCTURAL Y ARTICULACION SOCIAL DE LA ENFERMEDAD NO INFECCIOSA .......................... 158 
LA CAUSALIDAD ESTRUCTURAL Y LA ARTICULACION SOCIAL DE LOS PROCESOS 
CARENCIALES O DE EXCESO DE NUTRIENTES .............................................................................. 164 
LA CAUSALIDAD ESTRUCTURAL Y LA ARTICULACIÓN SOCIAL DE LOS PROCESOS 
PATOLÓGICOS EN QUE PARTICIPAN XENOBIÓTICOS .................................................................... 174 
C O N C L U S I O N E S ........................................................................................................................... 183 
 
 
 
 
 
3 
 
INTRODUCCION 
 
 
 
“Nada está perdido en la historia; 
tarde o temprano cada idea creativa 
encuentra oportunidad de desarrollo y 
añade su color a la llama de la vida “ 
Will Durant. 
 
 En la actualidad, como desde el principio de su existencia, la especie humana se 
enfrenta a los riesgos de enfermedades, injurias, desastres naturales y muertes 
prematuras así como a la necesidad de descubrir remedios y medios para prevenir 
dichas amenazas y a la necesidad de encontrar explicaciones para la ocurrencia de 
tales fenómenos. 
 
 Esta necesidad, ha estimulado al humano, para que haciendo uso de su 
inteligencia, haya desarrollado paulatinamente las ciencias, que comenzando como una 
interpretación de lo desconocido han fluido hacia el desarrollo de hipótesis, a las 
pruebas, a los logros, al descubrimiento de misterios, a constituirse como artes e 
incluso al conocimiento; mas no siempre, a la sabiduría (9) que permite penetrar los 
misterios y aprovechar al máximo los conocimientos. Situación lamentable, ya que los 
hechos pueden no representar nada por sí mismos y son incompletos, excepto en 
relación a un propósito, a un todo y tampoco tiene mayor significado sin una 
perspectiva y sin una evaluación. 
 
 De manera, que no resulta especialmente extraño el que todavía encontremos 
dificultades para conceptuar adecuadamente la naturaleza de los fenómenos de salud y 
enfermedad, a pesar del cumulo de conocimiento que se han generado en relación a 
ello. No resulta extraño que fallemos en reconocer que la práctica de la medicina 
curativa tradicional, la epidemiologia, la medicina preventiva y de la salud pública, 
inspirada en los modelos teóricos en vigencia, no nos ha conducido a resultados 
deseables, especialmente cuando evaluamos los logros a nivel colectivo; excepto en la 
selecta instancia de algunos países o regiones y específicamente para el caso de 
algunas dolencias. 
 
 Tampoco resulta extraño, que a pesar de ello, continuamos basando y 
diseñando la práctica de prevención, atención y curación de los procesos de salud- 
enfermedad en el concepto de que se trata de procesos eminentemente biológicos, 
entendidos como tales dentro de los modelos unicausal o multicausal biologista; dentro 
de las características de la triada ecológica natural de la enfermedad; haciendo poco 
caso a la evidencia que señala la necesidad de estudiar e incorporar a otros factores, 
especialmente aquellos de carácter social, en la planificación de medidas prácticas de 
efectividad. 
 
 
4 
 
 En efecto, la eficacia de la mayoría de sistemas de salud ha sido precaria para 
tratar eficientemente con los problemas de salud-enfermedad; sus limitados éxitos, han 
sido insuficientes para contrarrestar los fracasos y al igual que hace aproximadamente 
siglo y medio, ha tomado auge la idea de que la naturaleza de los problemas de salud y 
enfermedad no puede entenderse al margen de la sociedad en que ocurren y están 
articulados en la estructura económica-social (2,11,12,13,17,18,19) del medio particular 
en que se observan. 
 
 Lo anterior, es especialmente comprensible ante el fracaso evidente de la 
mayoría de “sistemas de salud” en países subdesarrollados del mundo occidental; ante 
la transformación del panorama patológico a lo largo del tiempo; el predominio de 
determinado tipo de patología en una sociedad, diferente a la predominante en otra en 
determinado momento; y ante el hecho de que la problemática de salud difiere de una 
clase social a otra, dentro de la misma sociedad (2,11,13,15,16,17,18,19). Pero sobre 
todo, es comprensible ante y es representado mas dinámicamente, por la extraordinaria 
regularidad con las que diferentes tipos de enfermedades han reemplazado unas a 
otras como problemas centrales de salud, en algunas sociedades, a medida que 
consecuentemente, se ha transformado de rurales y agrarias a urbanas y tecnológicas 
(5). En dichas sociedades, la primera consecuencia percibida en la salud, inmediata a 
esa transformación, fue un incremento en las enfermedades de masas que han 
plagado a la humanidad desde sus principios: cólera, fiebre tifoidea y tuberculosis (5). 
Luego de alcanzar un máximo, la frecuencia de tales dolencias comenzó a 
declinar……. Y este declive continuo por mucho tiempo a un ritmo estable, en ausencia 
de programas específicos efectivos, vacunaciones o drogas y comenzó antes de que 
alguien pudiera siquiera observar específicamente a algunos de los “agentes 
etiológicos” involucrados (1,2,3,5,6,8,15,16,18,19,28). 
 
 No obstante, las personas pertenecientes a los grupos más desposeídos 
continuaron manteniendo un mayor riesgo de enfermar y continuaron enfermando más 
frecuentemente, que el resto de la población (2, 15, 16, 18, 19). 
 
 A medida que se concretaba la transformación social y la frecuencia de las 
enfermedades infecciosas de masas entraba en franco declive, los problemas centrales 
de salud fueron entonces; por ejemplo, el raquitismo en Inglaterra y la pelagra en 
Estados Unidos; para ser reemplazado, a su vez, como problemas centrales de salud 
en estas sociedades, por alguna de las enfermedades de la infancia y la niñez 
temprana: diarrea, tosferina, difteria, fiebre escarlatina y otras, aproximadamente al 
tiempo del cambio de siglo (5). Tales enfermedades, no aparecieron repentinamente 
(tampoco la tuberculosis y la fiebre tifoidea han desaparecido de dichas sociedades), 
sino que alcanzaron una frecuencia predominante, reflejada en un sistema de registros; 
para luego comenzar a declinar y otro cambio fue observable entonces: el incremento 
de la frecuencia de ulcera péptica en ambas sociedades, especialmente la británica, lo 
que sucedió en el periodo entre lasdos guerras mundiales. 
 
Posteriormente, la ulcera péptica también comenzó a declinar en frecuencia, 
rápidamente, para ser sustituida por las enfermedades llamadas crónicas-
5 
 
degenerativas (hipertensión, accidente cerebro-vascular, enfermedad cardíaca 
aterosclerótica, cáncer, desordenes mentales, artritis, diabetes, etc.), que ahora ocupan 
la posición de problemas centrales de salud en tales sociedades y para las cuales 
parece haber evidencia, si bien no definitiva, de que han comenzado a declinar a partir 
de aproximadamente 1950 (5,15,32). El descenso ha sido sin embargo particularmente 
claro en el caso de la enfermedad cardiaca coronaria y del accidente cerebro vascular 
(31). 
 
 En el caso de las enfermedades de la infancia y de la niñez temprana, se señala 
que la mejora reconocible del ambiente, desde el punto de vista de salubridad y que los 
programas de inmunizaciones, pudieron tener un impacto definido que explica tal 
descenso. Sin embargo, no lo explican en su totalidad, ya que en los países 
escandinavos que no tenían programas de vacunación específicos por ejemplo, contra 
la difteria, la enfermedad mostro un descenso tan dramático como en aquellos que si 
los tenían (5,8,15,19), en los cuales también el descenso comenzó antes, a un ritmo 
que se mantuvo aproximadamente igual al que se observo después de introducir la 
medida de vacunar (5,8,15,16,19) y en un marco de cambios operados en la sociedad 
introducidos principalmente por razones diferentes a la de mejorar directamente la 
salud de la población (2,14,15,16,18,19,28,31). 
 
 La mejora en las condiciones socioeconómicas, se ha señalado como probable 
causa del descenso de la mortalidad por enfermedades respiratorias agudas en Europa 
y América del Norte, observado durante la primera mitad del siglo, antes de que se 
aplicaran métodos específicos preventivos o terapéuticos (14,15,16,26,28); y en orden 
de eficacia, se considera que los países desarrollados han controlado la mortalidad y 
morbilidad por infecciones respiratorias agudas en niños, como resultado de tres tipos 
de medidas: mejora de las condiciones sociales y ambientales, aumento de la 
resistencia individual a la infección debido a una nutrición e inmunización más 
adecuadas y mejor tratamiento clínico de los pacientes con infecciones respiratorias 
agudas (25). Las mejoras en el nivel de vida, ambiente de vivienda, trabajo y una 
mejora nutricional, explican en mucho y por otra parte, el descenso de la tuberculosis1 y 
otras enfermedades de masas (14, 15, 16, 18, 19, 28). Este fenómeno, se presenta 
ante nosotros, con muchas características de un experimento natural que se ha 
desarrollado con tremendas proporciones, pero sin ser reconocido en toda su 
extensión. 
 
 Estos hechos, no por carecer de la difusión y reconocimiento que se desea, 
dejan de servir de apoyo al concepto del carácter histórico, social y dinámico, de los 
procesos de salud y enfermedad y justifican la inconformidad con las interpretaciones 
que más comúnmente se dan a los mismos y la necesidad de analizarlos en su relación 
con los procesos sociales que los determinan parcialmente y dentro de los que son 
interpretados como estados de salud y enfermedad. 
Parte del problema se ha derivado, de que aunque el prestigio de la medicina 
tradicional de corte occidental tiene bases muy reales y ello nos puede haber 
 
1
 A la práctica de aislar a los casos reconocidos, se le reconoce alguna influencia en el descenso de la tuberculosis. 
6 
 
conducido a institucionalizar su práctica; a menudo, se le ha dado crédito por los logros 
en los que muy poco, si es que algo ha realizado, al menos independientemente, 
directa y deliberadamente; pareciendo que en la interpretación de algunos de estos 
logros, se hace uso de una manera de pensar similar a la que señala el doctor Hanz 
Zinsser, que se usa, cuando se interpretan a la ligera algunas fases de la historia 
guerrera y resulta que “las epidemias son culpadas por las derrotas, mientras, los 
generales logran el crédito por las victorias” (34). Como nos indicaría el ejemplo de la 
disminución e incluso la desaparición de algunas enfermedades infecciosas del seno 
de algunas sociedades, cuando se interpretan tal descenso en frecuencia o las 
sucesiones de cambios, como producidos por la efectividad de programas de salud u 
otras intervenciones deliberadas, resultantes de las “maravillas de las ciencias de la 
salud”; cuando realmente estas disminuciones se iniciaron y continuaron después de 
un incremento ante el que no pudimos oponer nada deliberadamente; cuando no se 
conocían ni los rudimentos de la casualidad de las dolencias y en ausencia de 
programas específicos, vacunaciones o drogas (1,2,3,5,6,14,15,16,18,19,21). 
 
 Además toda idea que se enfrenta, discutiendo a la idea dominante, encuentra 
oposición de parte de las instituciones justificadas por la idea dominante, tanto 
espontáneamente, como porque aceptar la idea contrapuesta o impulsarla, implicaría 
un atentado a su naturaleza (2, 12, 18). Así también, como el inusitado acomodamiento 
observable en las instituciones cuando consecuentemente al logro de sus metas o más 
a menudo al fracaso en el logro de las mismas, comienzan a dirigir sus esfuerzos más 
a mantener su estructura formal o hacia cambiar sus metas. Entonces, la idea 
dominante se dogmatiza, con el consecuente rechazo rico en susceptibilidad de 
aquellas ideas que no se ajustan al dogma o si la evidencia a favor de la idea nueva es 
concreta, válida e importante, ésta se acepta como un hecho; pero, sin 
convencimiento, sin adoptar una actitud práctica coherente con la comprensión y la 
aceptación de tal idea sin entenderla. 
 
De manera que no resulta extraño, que en la actualidad, exista un 
reconocimiento casi universal de la importancia de lo social en el proceso de 
generación de las enfermedades, incluso un reconocimiento de su carácter social más 
allá de lo que ha sido científicamente demostrado; pero, una negación del mismo en la 
práctica (18,19), siendo ello más detectable a nivel institucional; y que, especialmente 
en nuestros países subdesarrollados, el concepto se aplique muchas veces, solamente 
para “señalar la generalidad infinita del mal y propone soluciones de hormiga” (7). 
 
Pero, por otra parte, muchos autores, ha venido señalando hechos que nos 
indican la imperante necesidad de abordar el estudio, la comprensión y la posible 
solución de los diversos procesos de salud-enfermedad, con un alto grado de 
responsabilidad social (2, 3, 4, 5, 6, 10, 11, 12, 13, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 
23,24,25,28,29,30,31,32,33); y algunos de ellos han señalado la necesidad de 
reconceptualizar la epidemiología, reconstruir el objeto de su estudio, de reubicar la 
práctica clínica y de desarrollar sobre todo, una nueva manera de pensar al respecto 
(2,17,18,19). 
 
7 
 
 Se ha señalado, la insuficiencia de los modelos médicos y epidemiológicos en 
vigencia para dar cuenta de la naturaleza, la casualidad y otros aspectos de los 
fenómenos de salud-enfermedad, especialmente debido a su carácter esencialmente 
agnóstico, reduccionista, biológico-fisicista, que no permite en la mayoría de casos, la 
incorporación afectiva de lo social en la explicación (2,10,13, 17,18,19). Como también 
se han señalado algunas limitaciones que se presentan para concretar un nuevo 
enfoque, para desarrollar una nueva forma de pensar y tal vez en un nuevo modelo de 
estudio, dentro de la tarea de explicar y solucionar los problemas de salud-enfermedad 
(2, 10, 12, 18,19). 
 
 Tales limitaciones consisten, principalmente, en que no hemos contado con un 
concepto satisfactorio de causa que explique este aspecto de los fenómenos de que se 
nos presentan. Esto, tiene un carácter más serio en el campo de salud-enfermedad 
puesto que aún el objeto de estudio no está claramente definido; algunas veces se 
conciben dicotómicamente la salud y la enfermedad;otras se ven como expresiones 
du un proceso dinámico. En ambos casos, se parte de un concepto empírico de cada 
componente y rara vez se le concede identidad propia en su perspectiva poblacional, 
siendo así que la salud y la enfermedad colectiva, se conceptúan como una sumatoria 
de casos individuales. Cuando hemos llegado a constatar el carácter social de tales 
fenómenos, al menos en algunos de sus aspectos, nos encontramos con la carencia de 
una base teórica para interpretarlos como fenómenos sociales, para explicarnos como 
se articulan con el resto del proceso social, lo que a la vez de exigir el análisis y 
explicación de la casualidad y de otras categorías, nos indica la urgente necesidad de 
apreciar la especificidad (relativa)2 de los social y lo biológico en su determinación e 
interpretación y consecuentemente, nos exige clarificar la forma en que los procesos 
sociales (biosociales)² se traducen (se continúan)² en procesos biológicos (biosociales)² 
(16,19), que son los que tradicionalmente terminamos interpretando como “estados” de 
salud o enfermedad, al continuarse y al expresarse de acuerdo al criterio usual, 
biológicamente en el individuo y en la población. Además, nos plantea la necesidad de 
explicar cómo, esos procesos a su vez, determinan el carácter del proceso social 
general determinante de los mismos. 
 
 Consecuentemente, apoyado en el concepto de causa estructural (27), que 
permite la incorporación efectiva de todo tipo de factores etiológicos y con importancia 
igual para la explicación de la causalidad de los fenómenos, además de con el 
convencimiento de que la naturaleza de los procesos de salud-enfermedad, no 
puede ser estudiada y comprendida adecuadamente al margen de la sociedad en que 
ocurren estos, pues se encuentran articulados en el hecho social general aún en 
cuanto a su causalidad, se encuentran articulados en la estructura económica-social 
del medio particular en que ocurren, me propongo establecer los fundamentos de tal 
convencimiento, explicando la necesidad de que factores etiológicos, de naturaleza 
social, sicosocial o de carácter natural, interactúen con otros – hasta ahora 
considerados según el caso, de naturaleza propiamente biológica, física, química, 
biofísica o bioquímica – bajo un mecanismo propio dentro de los procesos de salud-
 
2
 Los paréntesis son responsabilidad del autor 
8 
 
enfermedad, todos los procesos dotados de dinamismo, haciéndolos así proceder hacia 
lo indeseable, la incontinuidad, la disfunción y el malestar, guiando al proceso en el 
sentido de la enfermedad; fenómeno que al estar presente individual o colectivamente 
se articula al proceso social general de inmediato e influye decisivamente en él. 
 
 Apuntalaré también la razón de este convencimiento, señalando como, la 
articulación social de la enfermedad es un hecho de causalidad, no solamente porque 
algunos factores etiológicos reconocidos como de naturaleza social, por ser o depender 
de procesos o mecanismos enramados en el sistema productivo-distributivo de la 
sociedad en que ocurren, no simplemente coinciden, sino que interactúan con otros 
factores en la instancia que se ha tenido como la de inicio de los procesos de 
enfermedad, sobre todo cuando se le conceptúa individualmente; sino, porque 
partículas, substancias o elementos considerados de naturaleza física, química o 
bioquímica (xenobióticos) - cuya presencia o ausencia (xenobióticos carenciales) ha 
sido considerada incluso “la causa” de muchas dolencias – se presentan como factores 
etiológicos en la etiopatogenia de las mismas, en la mayoría de casos al momento, 
como productos que son finalidades del sistema productivo–distributivo, son productos 
colaterales o son inherentes al sistema que se ha desviado del proyecto de realización 
colectiva (2) y que son factores que a pesar de conservar su carácter físico o químico 
original, adquieren la capacidad de actuar como factores etiológicos, cuando ya ha 
podido adquirir el carácter de productos sociales y así pueden actuar en la interacción 
que presenta un mecanismo propio, determinado a su vez en mucho, por mecanismos 
que forman parte del sistema señalado. También, porque, partículas o células, 
igualmente consideradas comúnmente “la causa” de otras muchas dolencias, 
adquieren al presente, la capacidad de actuar como factores etiológicos en la instancia 
particular de determinadas dolencias, en gran medida en virtud a procesos sociales, 
que también han sido y continúan siendo determinantes, para que sean los 
microorganismos que reconocemos como participes en ciertas dolencias y no otros de 
los miles que han podido ser, los que participen realmente en ellos; pues ello se ha 
establecido así mediante la acción determinante de procesos biológicos y sociales que 
serán analizados más ampliamente. Siendo asimismo un hecho, que estos factores, ya 
en su carácter biosocial interactúan con otros de carácter social y de carácter, en la 
instancia que se ha considerado también de inicio de los procesos de enfermedad de 
este tipo; procesos de interacción que se desarrollan como un mecanismo propio, 
determinado parcialmente por mecanismos constituyentes del sistema social 
imperante. 
 
 Es decir, porque tanto el carácter de “xenobiótico” como el de “patógeno” 
adjudicado a algunas substancias o microorganismos y que los señala con el potencial 
de causar daño al humano, no depende solamente de sus propias características 
naturales y especiales, sino, en realidad, de la interacción de estas con procesos 
sociales. 
 
 La explicación anterior, vendría a reforzar el concepto de una articulación social 
de la enfermedad o de los procesos de salud-enfermedad, pues tal relación no estaría 
limitada a que, como ya ha sido señalado, los procesos de salud-enfermedad evocan 
9 
 
reacciones sociales de interpretación, explicativas y correctivas (10, 18, 19) o a que 
independientemente de tal reacción al presentarse, los procesos de enfermedad, 
influyen decisivamente en proceso social general: sino, que la articulación existiría 
también a nivel de causalidad o determinación; en donde el carácter social seria 
determinado, más que a través de una transformación de procesos sociales en 
procesos biológicos, por una interacción de procesos sociales y biológicos conducentes 
a adjudicar un carácter físico social, químico social, sicosocial o biosocial a algunos 
elementos o factores etiológicos, que ya entonces pueden interactuar entre ellos 
mismos y con otros factores de naturaleza diversa, para que se produzca la instancia 
que usualmente se relaciona con el inicio de las enfermedades, las cuales mantienen 
su carácter biosocial en toda la línea de su desarrollo; pues, aunque se desarrollen en 
entidades biológicas, con manifestaciones que han sido consideradas de carácter 
biológico, su etiopatogenia resulta ser de carácter social también. 
 
 Aparte de que los efectos de la influencia de los procesos de salud-enfermedad 
en el hecho social general –más patentes en el caso en que el proceso puede 
caracterizarse como unas enfermedad- representan parte de la explicación para la 
tendencia a la perpetuación de ciertos tipos de patologías en el seno de algunas 
sociedades y aún parte de la explicación a que se perpetúen, afectando más frecuente 
y gravemente a los miembros más desposeídos de las mismas; encontramos en ellos y 
en otros hechos, los fundamentos para demostrar y sostener, que en cuanto al carácter 
propio de la enfermedad, el concepto de enfermedad individual es un mito y que en la 
mayoría de casos puede demostrarse que la enfermedad, en su verdadero carácter es 
colectiva, ya que entre otras cosas, en algunos casos, el establecimiento y 
mantenimiento de algunos factores etiológicos necesarios si bien insuficientes en su 
causalidad, han dependido y dependen de la existencia y de la actividad de la 
colectividad; además de que en otros casos, la existenciamisma de determinada 
substancia o elemento con carácter de factor etiológico en algunos tipos de procesos, 
depende de las acciones colectivas dentro de una sociedad siendo algunos de ellos 
incluso finalidad del sistema de producción. 
 
 Conceptuada así la etiopatogenia de las dolencias, nos resulta difícil, sino 
imposible, comprenderlas como otra cosa que no sea como procesos dinámicos, de 
naturaleza compleja pero social y biológica en todo el curso de su desarrollo, con un 
carácter histórico y con una causalidad estructurada única pero no simple, que a la vez 
que nos permite comprender la multiplicidad de factores que pueden participar en ellos, 
nos permite identificarlas, así como a sus interacciones y de esta manera seleccionar 
con cierto grado de especificidad a lo necesario y separarlo de lo casual. 
 
 Dado el carácter necesario pero insuficiente de cada uno de los factores 
componentes de la etiopatogenia de las enfermedades y ante su complejidad, la 
complejidad de su presentación como tales y de su forma de interactuar, nos resulta 
también difícil o imposible, considerar efectivas las medidas preventivas o curativas 
aplicadas individualmente o en conjunto, pero no relacionadas deliberadamente o 
aplicada de otra manera que no sea simultanea y racionalmente, para el fin de manejar 
adecuadamente a las enfermedades resultantes de tales interacciones. Esto, en unión 
10 
 
a las experiencias que señala la poca efectividad de otros enfoques al reto de las 
enfermedades, esperamos que ayude a comprender la futilidad y hasta la 
irresponsabilidad para con el género humano, de considerar otras alternativas de 
metas en cuanto al problema de las dolencias humanas, que no sea la de la 
erradicación de las mismas; a pesar de lo utópico que esto pueda parecer o de lo 
práctico o realista que otras alternativas parecen contener, pues en la realidad, en la 
mayoría de casos, hemos podido constatar que al haber establecido metas de “control”, 
a través de “campañas” que no comprenden un reproche holístico a los problemas, los 
resultados que han sido aquellos que teóricamente justifican su implementación y por 
otra parte, en las instancias en que se ha obtenido algún éxito, inconsciente o 
deliberadamente se ha trabajado enfocando esfuerzos a eliminar a la enfermedad 
mediante la acción de varias medidas, mantenidas por tiempo suficiente y apuntaladas 
por medidas de vigilancia efectiva (16). 
 
 La teoría y la práctica, nos señala la validez del criterio holístico de aproche para 
la solución de los problemas de salud-enfermedad; su causalidad estructural y su 
articulación social a la vez que nos señalan la complejidad de su naturaleza nos 
proveen de una explicación más completa, para el fenómeno, dándonos también cierto 
grado de especificidad en cuanto a las condiciones necesarias para su producción, así 
como en cuanto a su forma propia de interactuar y consecuentemente una base más 
solida para el diseño de una estrategia de solución efectiva. 
 
 Sin embargo, la tarea no es simple, exige, entre otras cosas, una actitud 
especial, una actitud fundamentada en un alto grado de responsabilidad social de parte 
de los sectores de la sociedad que serian más directamente beneficiados por el avance 
de lo que podría llamarse un nuevo pensamiento epidemiológico traducido a nuevas 
estrategias en el área; o sea, de parte de las clases trabajadoras y más desposeídas 
dentro de nuestros sistemas, los cuales poseen la capacidad de hacer que los 
esfuerzos de la sociedad sean enfocados a satisfacer las necesidades humanas. 
Responsabilidad social, de parte de los sectores de la sociedad directamente 
responsables por las decisiones políticas y de parte del sector profesional responsable 
del manejo adecuado del conocimiento científico para el diseño e implementación de 
estrategias de solución y de la asesoría correcta a los demás sectores. 
 
 En cuanto al diseño e implementación de nuevas estrategias de solución, 
debemos evitar encontrarnos guiados por la idea simplista, que probablemente nos 
conduciría a nuevos fracasos, de que si la causa de los problemas es estructural y si de 
esta manera el carácter necesario de cada factor vuelve insuficiente al resto para que 
se produzca el efecto, lo vuelve insuficiente para actuar produciendo el fenómeno, en 
consecuencia podríamos esperar, que el ataque y la consecuente eliminación de un 
factor, resultaran en la inhabilitación de la causa y en la solución al problema; puesto 
que, la naturaleza de los componentes de la interacción y la naturaleza compleja de la 
misma, nos indican teóricamente y a menudo nos han demostrado en la práctica, que 
más bien, si no enfocamos nuestros esfuerzos a cambiar todo lo concerniente, tan 
simultáneamente como sea necesario y posible, de acuerdo al conocimiento existente y 
con la profundidad requerida, no cambiaríamos nada en la realidad. 
11 
 
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salud – enfermedad. Maestría en Medicina Social. Universidad Autónoma 
Metropolitana, Unidad Xochimilco, México. 
 
20. Mata L. 1982. Sociocultural factors in the control and prevention of parasiticdiseases. Rev. Infectious Diseases, 4:4. 
 
21. Mata L. 1983. Epidemiology of acute diarrhea in childhood, an overview. In 
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22. Mata L.J. and, Behar, M. 1975. Malnutrition and infection in a typical rural 
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23. Mata, L. et. Al. 1978. Modern views on diarrheal and its relation to nutrition. 
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13 
 
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26. Pio, A., Leowski, J. y Luelmo, F. 1984. Programa de la organización Mundial de 
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Panam.96, (4). 
 
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28. Scrimshaw, N.S. 1974. Myths and Realities in International health planning 
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de medicina preventiva y salud pública. Facultad de Medicina. Universidad de 
El Salvador. 
 
30. Selva-Sutter, E.A. 1984. Un Punto de vista sobre la enfermedad diarreica 
infecciosa, principalmente de carácter agudo, un proceso biológico, expresión 
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preventiva y salud pública. Facultad de Medicina. Universidad de El Salvador. 
 
31. Stark, E. 1977. The epidemic as social event. Int J. Health, Serv. 7:4 
 
32. Terries, M. 1985. The changing relationships of epidemiology and society, J. 
Pub. Health Policy 6 (1985). 
 
33. Nald, N. 1972. Morbidity and Mortality in relation to social class. Lancet. 
January 1972. 
 
34. Zinsser, Hans. 1971. Rats, lice and history. A. Bantam book. 228p. 
 
 
14 
 
SOBRE CONDICIONES, CAUSALIDAD, CAUSAS, EFECTOS Y 
DETERMINACION CAUSAL. 
 
 
 Como toda categoría o concepto filosófico fundamental, el de causalidad se ha 
formado en el proceso de desarrollo histórico del conocimiento, sobre la base de la 
práctica social y denota la conexión necesaria de los fenómenos, uno de los cuales 
(denominado causa), condiciona a otro (denominado efecto) (16). Dentro de esta línea 
de pensamiento se distinguen causa absoluta y la causa específica; siendo la causa 
absoluta, el conjunto de todas las circunstancias, cuya presencia, determina 
necesariamente el efecto. La causa específica, es el conjunto de circunstancias, cuya 
aparición ante muchas circunstancias que existen ya en la situación dada con 
anterioridad a que se produzca el efecto y que además forman las condiciones para 
que la causa actúe, lleva justamente a la aparición del efecto (16). 
 
Como por un lado, establecer la causa absoluta de un fenómeno está, en la 
mayoría de casos y en la práctica, fuera de nuestro alcance y el manejo de tal concepto 
en las ciencias ha sido concebido como dificultoso, comúnmente en la investigación 
científica, se orienta hacia el descubrimiento de las “causas especificas” de un 
fenómeno dado. Sin embargo, esto ocurre así también influido por el hecho de que, en 
la causa específica, se unen los componentes de la causa absoluta más esenciales en 
las situaciones dadas y los componentes restantes aparecen entonces como 
condiciones de la acción de la causa específica. 
 
Así como el estudio de este tipo de problemas, es el que nos lleva más allá de lo 
que consideramos los límites de la medicina y ponen en contacto intimo a las Ciencias 
Naturales y a la Filosofía y dentro de esta área, el problema de la causalidad es campo 
de lucha entre el materialismo y el idealismo; también es un hecho que los conceptos 
filosóficos en realidad evolucionan influenciados por el desarrollo de conceptos 
científicos, por lo que podemos y es de utilidad adentrarnos en su estudio; con una 
visión práctica, enfrentando el problema a partir del concepto causalidad dentro del 
área de la salud. 
 
 En dicha área, corrientemente se entiende por causa, un fenómeno que 
necesariamente provoca otro fenómeno denominado consecuencia o efecto (18). 
Muchas veces, se niega la necesidad, el carácter inevitable de esta provocación y se 
dice que la causa provoca una consecuencia o se reconoce la necesidad de que la 
causa provoque una consecuencia exclusivamente ante determinadas condiciones, lo 
que convierte al concepto de causa en algo ambiguo (18). 
 
 Sagatovsky y Antipov (10), analizan el problema partiendo de que causa es un 
fenómeno que necesariamente provoca un efecto; pero, que para satisfacer tal 
definición, la causa debe constituir la unidad de las condiciones internas y externas y 
ser simultanea con su efecto. 
 
15 
 
 Para los autores, todo fenómeno está condicionado por algo y las condiciones 
son todos los fenómenos relacionados con el fenómeno dado, infinitos, externos o 
internos. Las infinitas condiciones pueden ser: CAUSALES (aquéllas sin las cuales 
puede producirse el fenómeno) y NECESARIAS (sin las cuales no se produciría el 
fenómeno): perteneciendo las causas a las últimas, de manera que dota causa es 
condición, pero no toda condición es una causa (13). 
 
 Sin embargo, un creciente cúmulo de evidencia, nos señala la validez del 
concepto de la conexión universal de los fenómenos3, que nos indica la conexión 
cualitativa y cuantitativamente infinita entre los objetos, fenómenos o procesos; con 
manifestaciones también infinitamente diversas. Este hecho, no reconoce fronteras 
fisicoquímicas, biológicas o sociales; no es posible reducir el nexo, la interacción entre 
los fenómenos, a la mera interacción física química, biológica o social; a pesar de que 
es posible estudiarlos como componentes de los mismos y subordinados a sus propias 
leyes. 
 
 La necesidad de conocer al mundo objetivo, nos guía a delimitar los nexos y 
conexiones más esenciales entre objetos y fenómenos; pero, así mismo, a caes en la 
cuenta, de que el proceso del conocimiento, depende de la evolución del pensamiento 
y que ante los hechos, se debe igualmente reconocer la necesidad de establecer 
conexiones más profundas y generales entre los fenómenos. Es necesario pues, cierto 
grado de especificidad, sin menos cabo de su relación profunda con lo general. 
 
Siendo que un fenómeno observado, está vinculado con otros fenómenos y que 
ambos tipos de fenómenos tienen existencia real y devienen en objetos de estudio, de 
acuerdo a lo expuesto, podemos apreciar ya varias conclusiones de importancia para 
este planteamiento. 
Los fenómenos bajo estudio, están condicionados en su producción o ausencia, 
a la existencia de otros fenómenos que igualmente son objeto de estudio. El tipo de 
 
3
 Algunos Autores como Bunge (3) señalan que la hipótesis de la Interrelación Ilimitada la interconexión universal 
causal o no, es falsa. Que su prueba perfecta significaría la derrota total de la Ciencia: si las cosas estuvieran tan 
estrechamente vinculadas entre sí, si todo tuviera influencia sobre todo lo demás no sería posible conocer parte 
alguna del universo sin conocer su totalidad, cosa que evidentemente no ocurren, pues no sabemos siquiera en 
qué consiste el todo y si tiene o no una extensión espacial finita. Nada podría conocerse del conjunto sin 
conocimiento completo de cada una de sus partes (3). 
 
No existen sin embargo comienzos nifinales absolutos (3); y los existentes materiales revelan múltiples 
interconexiones; de donde el Universo no es un cúmulo de objetos sino un sistema de sistemas interactuantes (3). 
 
“Las cosas concretas no son autosuficientes, pues en realidad siempre se hallan en interacción con una cantidad 
ilimitada de otras existentes; ni lo son tampoco los objetos ideales, que carecen por completo de automovimiento, 
pues para su misma existencia dependen de una mente” (3). 
 
No existen hechos, aislados; todo lo existente procede de alguna otra cosa y deja a su vez rastros en otras (3). 
Especialmente el proceso del área de la coacción en ecología microbiana nos deja apreciar la importancia de la 
influencia de que las actividades de algún microorganismo no asociado íntimamente a otros tienen en éstos; y 
especialmente a través del sintrofismo nos deja apreciar, como actividades aparentemente aisladas de algunos 
influencian decididamente en la vida de otros microorganismos (21). 
16 
 
relación que mantienen entre sí es de interacción, que es en sí, un proceso de influjo 
reciproco entre ellos, que cambia constantemente a sus componentes sin exigir 
necesariamente contacto directo entre los mismos. Los componentes del medio 
objetivo y de su interacción, son las condiciones, sin las que los objetos y fenómenos 
no podrían existir; pero que algunas pueden ser directamente necesarias o no, para 
que un fenómeno se produzca materialmente o no se produzca y que sufren la acción 
de los fenómenos producidos. 
 
Lógicamente las condiciones son prácticamente infinitas en tipo y cantidad y aún 
dentro de los objetos o fenómenos, existen componentes particulares, que 
interaccionando, condicionan la existencia material concreta y todas las peculiaridades 
específicas de ellos. No podemos considerarlas solamente como la multiplicidad del 
mundo objetivo y externas al objeto de estudio; tampoco como conocidos en su 
totalidad y menos como de distribución igual, en cantidad y tipo, en diversas 
situaciones cuando las desconocemos. Las condiciones son entonces, los 
componentes totales del medio, de la situación de donde existen y se desarrollan los 
fenómenos, relacionadas entre sí por interacción. 
 
En el estudio de determinados fenómenos, los efectos y sus causas, podemos 
distinguir entre todas aquellas condiciones infinitas, interactuantes, que pueden tener o 
que tienen necesariamente relación con el fenómeno efecto; y aquellas condiciones 
que una vez presentes, necesarias e inmediatamente, engendran al efecto, que 
directamente provocan el aparecimiento del mismo, siendo éstas las causas. 
 
En rigor, en nuestro concepto, es difícil concebir condiciones que, existiendo, no 
se relacionen con la existencia de los demás; todo lo existente puede relacionarse y 
tiene el potencial de influir en lo existente4. Esto obliga a aclarar, sin embargo, que si 
bien todos los componentes del medio o condiciones se pueden comprender en algún 
tipo de relación o intercambio, en interacción, no es meramente el conjunto, sino el 
conjunto interactuante, el que puede conducir a que algo exista con peculiaridades 
específicas y que cuando algo se presenta así, es como resultado de infinitas 
interacciones de condiciones (fenómenos, objetos, y sus componentes) existentes, que 
han mantenido o mantienen nexos y relaciones en movimiento e infinitamente diversas; 
y que de esta manera, tales nexos, pueden concebirse como directos o indirectos, 
permanentes o temporales, esenciales o inesenciales, casuales o necesarios, 
funcionales o no funcionales, etc. 
 
4
 Pero no desde ni por siempre, ni en forma directa necesariamente, ni vinculado necesariamente, en todos los 
aspectos, mucho menos casualmente en el concepto estrecho de causación. No es necesario interpretar esto como 
que creamos que todo cuanto hay en el mundo está vinculado a todo lo demás y en todos los aspectos o que todo 
esté causalmente vinculado. Solamente que especialmente en el área biológica, cada vez que se profundiza en el 
estudio de las relaciones entre organismos, se encuentra soporte para la idea de que todo lo que existe es parte 
del ambiente y se ha originado de algo más; que consecuentemente a su existencia y su naturaleza posee el 
potencial de cambiar al medio en donde pueden originarse otros fenómenos y que los cambios provocados por las 
actividades de los seres vivientes y otras cosas existentes, provocan cambios en los mismos; cambios que cuando 
nos es posible conocerlos (adaptación, muerte, desaparición, etc.) se producen por vías y tienen consecuencias, 
que han retado a la imaginación y tienen un significado esencial para explicarnos la naturaleza tanto de los seres 
vivientes como de las cosas que los rodean (14,21). 
17 
 
 
Consecuentemente, esto nos permite alejarnos de diluir la causa en una 
inmensidad compleja de condiciones y de caer en el condicionalismo; puesto que para 
la producción del momento del efecto, solamente algunas condiciones en cantidad 
definida, si bien aún en conjunto, serán, actuando como mecanismo único, las 
relevantes. Su interacción, definida, particular, habría conducido a determinada forma 
de expresión sobre el conjunto de condiciones que engendró su producción. Es decir 
en el concepto de causalidad, se incluye la existencia de ciertas condiciones, que en 
virtud del tipo de nexo que mantienen entre sí, interactúan bajo cierto mecanismo para 
producir necesariamente una forma definida, inmediata y momentánea de expresión, 
que presenta acción inversa sobre el fenómeno productor; expresión, que a su vez es 
el único criterio confiable del carácter causal del fenómeno productor. 
 
En la situación de la presencia o ausencia de determinado fenómeno, las 
condiciones podrían, desde el punto de vista expuesto, dividirse en: INNECESARIAS 
para la presencia o ausencia del fenómeno (las condiciones causales de Sagatovsky y 
Antipov, aquéllas, sin las causales pueden producirse el fenómeno en su 
planteamiento), puesto que su relación con las demás condiciones pudo haber sido, en 
el proceso de producción del fenómeno: temporal, indirecta, casual o no funcional e 
incluso pueden no existir como tales al momento de la expresión particular de la 
interacción, pues incluso podrían haber sido cambiados esencialmente en el proceso; y 
las condiciones NECESARIAS para la presencia del fenómeno (las condiciones 
necesarias de Sagatovsky y Antipov, aquéllas, sin las cuales no se produciría el 
fenómeno, en su definición), cuyas relaciones dentro del proceso de formación y 
aparecimiento del fenómeno son de carácter necesario, directo, esencial, funcional y 
con tendencia a la permanencia; debiendo existir inmediatamente antes del momento 
de la observación de la expresión concreta de la interacción particular, 
simultáneamente con la expresión. Las causas, pertenecerían a las condiciones 
necesarias, las condiciones que podríamos identificar concreta y directamente, con 
regularidad máxima, en la presencia de fenómenos altamente similares o iguales, como 
lo que identificamos como enfermedades de tipo específico. 
 
Como expresaran Sagatovsky y Antipov (18), la importancia de la labor teórica y 
práctica, consiste en saber identificar con nitidez a la causa entre el conjunto de 
condiciones necesarias. Siendo, sin embargo, tal causa, carácter unitario, pero no 
simple como es la tendencia a concebir a lo responsable de ocasionar cualquier 
suceso; tendencia que fue llevada al extremo por el monocausalismo. 
 
Las expresiones definidas de la interacción de las condiciones causales, los 
efectos, además de ser consecuencia necesaria de la interacción y de existir con 
peculiaridades específicas y a pesar de poder ser considerados como objetos 
concretos de estudio, son realmente componentes de los procesos de causa y efectos, 
que se vuelven cada caso otro fenómeno en sí, puesto que al concretarse, el efecto 
comenzaría a interactuar conlas condiciones causales, también componentes del 
nuevo fenómeno, como todos los fenómenos, dotado de dinamismo. 
 
18 
 
En el proceso de producción del efecto, la causa, podría considerarse el 
mecanismo interno de un fenómeno y su efecto, el indicador de su existencia (18); 
pero, al producirse el efecto, éste formaría parte del mecanismo de un nuevo 
fenómeno, con sus propios efectos, que no necesariamente presentan cambios 
cualitativos relevantes, al menos desde nuestro punto de vista en la práctica, lo que nos 
permite apreciarlos como esencialmente iguales en el tiempo que las observamos. 
 
No obstante, lo anterior señala la necesidad de considerar a la causa y al efecto, 
como una interacción de múltiples condiciones necesarias internas de un proceso 
dinámico e indica la futilidad de asignar PREPONDERANCIA a lo interno sobre lo 
externo o viceversa; y más aún, la futilidad de asignar preponderancias a determinada 
condición sobre otra, ya que sería prácticamente imposible considerarla inalterable, 
absolutamente principal, en toda ocasión. 
 
Por otra parte, el mejor criterio, el más confiable, para el establecimiento de la 
acción de la causa, de la existencia del mecanismo de interacción de los componentes 
causales en el proceso de formación del efecto, es el EFECTO MISMO. De aquí, que 
para poder asignar con seguridad que algo es causa, necesariamente debe producir un 
efecto, debe producirlo siempre, necesariamente y de inmediato. 
 
Al respecto Sagatovsky y Antipov (18), han expuesto lo imprescindible de la 
necesidad de que la causa produzca un efecto y citando a Engels, enfatizan que “causa 
que no actúa no es causa” y han planteado que si la causa provoca un efecto 
necesariamente y sí ella está a la vista, entonces debe producirse simultáneamente un 
efecto. 
 
Aunque, en atención a la teoría de la Relatividad; el concepto de la 
simultaneidad absoluta, no es sostenible (3) y a pesar de que al identificar los 
momentos en el tiempo de dos o más acontecimientos, nos pueden parecer 
simultáneos, cuando los examinamos dentro de los límites de determinado sistema de 
cálculo; pero, no resulta así, dentro de los limites de otro sistema de referencia (3), la 
palabra simultáneamente, en el sentido que la usan los autores citados, llaman la 
atención al hecho de que si se ha identificado a determinada condición o conjunto de 
condiciones como causales y el efecto no se produce de inmediato o simultáneamente 
a la presencia de tal condición o conjunto, la relación entre las “causas” y los posibles 
efectos, no sería absolutamente necesaria. Aunque la probabilidad de que algunos 
efectos se conduzcan se aproxime a 1, el hecho de no ser igual, impide que sea 
valorada como igual a 1 y permite establecer cierto grado de probabilidad de que no se 
produzcan tales efectos. 
 
El problema es que en el intervalo, por pequeño que sea, la relación puede ser 
alterada en calidad o incluso totalmente interrumpida, pues existe oportunidad de que 
actúen otros factores, los cuales no podrían considerarse con certeza, debido a la 
imperfección de los medios de conocimiento y a la complejidad de condiciones 
externas e internas involucradas en el fenómeno de causa-efecto particular (18). 
 
19 
 
Lo anterior, es de singular importancia al considerar las relaciones entre causas 
y efectos a largo plazo. Siempre existiría la probabilidad de que una vez identificadas 
las “causa”, el efecto no se produjera. De producirse a largo plazo, ¿Porqué no de 
inmediato o simultáneamente? ¿Habrían sido identificados todos los componentes de 
la causa? ¿Estaban todos y solamente ellos actuando pero en forma alterada? ¿Qué 
condujo a su alteración? Más dudosa sería la situación cuando tuviéramos ante 
determinadas “causas” identificadas, “efectos” inmediatos algunas veces y otras veces, 
efectos a largo plazo. Lo inmediato, lo simultáneo así considerado, es requisito 
indispensable para la sensibilidad y especificidad y precisión de muestreo indicador. 
Sería manifiesto ante todo lo que se espera que sea manifiesto, y solamente ante ello; 
guardaría cercanía, total, íntima relación, con el verdadero valor y se produciría 
siempre que pudiera suceder, con cercanía máxima en diferentes momentos, ante 
diferentes observadores. 
La causa, entendida como la más de las veces lo es, como factor externo o aún 
como factor interno, representa en realidad solamente unas de las condiciones 
indispensables que juega a veces, pero no siempre, un papel principal en la causalidad. 
De no insistir en que la causa es un fenómeno que siempre, por necesidad, provoca un 
efecto, aceptaríamos tácitamente la definición anterior y a un concepto sin significado, 
pues aun considerando la explicación de que las causa así concebidas, actúen de 
manera diferente, en diversas condiciones; no tendrían mayor valor una casa 
concebida como no actuante en algunas ocasiones, como actuante en otras y que 
cuando lo hace, no siempre es como principal. Para mantener este carácter de 
necesidad en la relación causa y efecto, la simultaneidad comprendida en los términos 
planteados o lo inmediato es indispensable (18). 
 
Consecuentemente a estos hechos, no nos es posible aceptar la validez de la 
concepción de causa de fenómenos de salud y enfermedad, mantenida dentro del 
monocausalismo, la multicausalidad clásica, la multicausalidad en su interpretación 
particular dentro del modelo ecológico, plasmado en la Historia Natural de la 
Enfermedad de Leavell y Clarck; o aún más dentro de la nueva corriente 
epidemiológica social; siéndonos igualmente imposible aceptar la explicación 
condicionalista. 
 
El monocausalismo, ha sido abrumadoramente y efectivamente expuesto en su 
insuficiencia explicativa y sus limitaciones son obvias. La multicausalidad, en sus 
formas más conocidas, aun partiendo de que filosóficamente causa es “El total de 
contingencias de una descripción, que siendo realizadas, la consecuencia sigue 
invariablemente (6); tiende a caer en un extremo agnosticismo y de allí, en un extremo 
reduccionismo, que en la práctica se traduce en una monocausalidad elaborada. 
 
Efectivamente, entre las explicaciones de algunos de los autores más 
influyentes, partidarios de la multicausalidad, encontramos por ejemplo, las de 
MacMahon y Pugh (15) y Clark y MacMahon (6), que en la práctica parten de la 
identificación de factores de principal interés y a pesar de aceptar el carácter esencial 
de otros factores conocidos y desconocidos en la causalidad de las enfermedades, 
explican que: los factores esenciales conocidos, ajenos al factor principal pueden estar 
20 
 
presentes en una proporción de los expuestos al factor principal y así, solamente una 
proporción de los expuestos al factor principal, sufrirá la enfermedad. Con respecto a 
los factores desconocidos, esenciales, nos presentan la alternativa de considerarlos 
bajo la asunción, de que todos los individuos expuestos y no expuestos al factor 
principal, tengan igual probabilidad de ser expuestos a estos otros factores (6). 
 
De tal manera que en su criterio, la frecuencia es determinante para establecer 
responsabilidad causal de un factor y dentro de él, se espera, que el efecto 
enfermedad, se produzca con mayor frecuencia entre aquellos expuestos al “factor”, 
que entre aquellos no expuestos. De aquí, que para los autores (6,15), la asociación 
estadística entre dos categorías de eventos, se convierta en el primer requisito para 
establecer si un factor es o no causal. La frecuencia y la calidad de la asociación, 
producen la fuerza de asociación; de manera que, alteraciones en la frecuencia o 
calidad de la categoría causa, producen cambios en la frecuencia y calidad de la otra 
categoría, el efecto. La cercanía del factor principal al efecto, su secuencia en el tiempo 
y la consistencia con el conocimiento existente, con los demás requisitos (6,15). 
Con todas las limitantes, esto permite a los autores formar cadenas y redes de 
causación;pero, dentro de las cuales, los factores, tienden a perder su identidad real y 
aparecen como simples eslabones. Los mismos agentes biológicos pierden su 
naturaleza activa, todo lo cual lleva a un conjunto de causas, a una pluralidad 
conjuntiva de causas (3); reductible a la causalidad simple, pues las redes articulan a 
un complejo de componentes, los cuales deben estar presentes, pero existiendo un 
nexo último y simple, las más de las veces identificables como Agente, que en la 
práctica al menos, resulta lo determinante para la producción del efecto. Siendo lo 
anterior resultado de la forma agnóstica y extrapolando el término, funcionalista, de 
cómo los autores citados plantean el problema de las causas de las enfermedades; ya 
que nos señalan, que por una parte, las cadenas de causación representan solamente 
una fracción de la realidad y por otra parte, que la genealogía completa de la causa, 
puede concebirse más apropiadamente como una red, que en complejidad y en sus 
orígenes está fuera de los alcances de nuestro entendimiento (15). Señalándonos 
además, que la demanda por pruebas absolutas de la causalidad de enfermedad en 
seres humanos no es realista y que la pregunta sobre si es posible que entendamos la 
causa en los términos de los que ellos mismos parten en su explicación, es filosófica y 
de la cual, en la práctica, no necesitamos ocuparnos (6). De manera que para ellos, en 
la práctica, la causa es múltiple5, pero, reductible al factor principal: el AGENTE. 
 
Los autores H. Rodman Leavell y Gurney Clark (13), se explican la causa de la 
enfermedad, como el resultado de la interacción de agentes, ambiente y huésped; 
donde el agente, definido ampliamente como elemento, sustancia o fuerza, viviente o 
 
5
 Bunge (3) señala que la multicausalidad genuina no se produce con la aplicación conjunta sino con la aplicación 
alternada de causas, cuando el efecto es producido por cada causa separadamente como es el caso de la 
producción de calor por fricción o por un artefacto nuclear. Aunque aún la acción de dos o más, causas a la vez 
no alteraría al efecto; producción de calor; la intensidad si podría variar, al igual que varía cuando es producido 
por fricción o por un artefacto nuclear. Aunque estrictamente esto bastaría para señalar que no sería el mismo 
efecto el producido; además, el concepto no se ocupa de la intimidad del proceso de producción y es reductible 
en casos concretos, a la causalidad simple. 
21 
 
extrabiótica, cuya presencia y ausencia, que puede originarse de dentro o de fuera del 
organismo, ya en contacto con el organismo del huésped y bajo condiciones 
ambientales propias, sirve como “estímulo” para iniciar o perpetuar un proceso de 
enfermedad (13). Con todo lo que de positivo tiene su planteamiento, en síntesis, 
termina asegurando un papel preponderante a los agentes demostrados o 
conceptuales de enfermedad, prácticamente volviendo el monocausalismo; pues, fuera 
de los agentes, todos los demás elementos del ambiente terminan en la categoría de 
mediadores de la actividad de los agentes y una vez producido el “estímulo” los 
factores de huésped asumen su papel similar al del ambiente. 
 
Leavell y Clark, (13) consideran a la inmensa mayoría de agentes parte del 
ambiente, pero los tratan como una categoría aparte del mismo, en virtud a que “los 
agentes específicos de enfermedad y sus características inherentes son tan 
importantes y tienen un papel tan preponderante en la causalidad de enfermedad” (13). 
El humano es excluido del ambiente, pero su papel como “factor causal” es destacado 
por los autores, aunque indirectamente, como huésped ocasional o principal de 
microorganismos o como diseminador de los mismos; y como productor y diseminador 
de agentes extrabióticos (13). 
 
Las características del ambiente son también destacadas limitadamente en 
cuanto a que ellas pueden relacionarse a factores causales de enfermedad; quedando 
así relegados a un segundo nivel los aspectos físicos, biológicos, sociales y 
económicos del medio que sin embargo consideran importantes para la salud física y 
mental del humano (13). 
 
De manera que no resulta extraño, que en síntesis, los procesos de salud y 
enfermedad sean vistos en constante alteración, pero como “una batalla de parte del 
humano por mantener un balance positivo contra fuerzas biológicas, físicas, mentales y 
sociales tendientes a causar disturbios en su equilibrio de salud”; y los procesos de 
enfermedad dependan de las características de agentes de enfermedad, (vivientes y no 
vivientes), las características del humano y las respuestas de el humano a los 
estímulos productores de enfermedad que emergen del ambiente o del hombre (13). 
 
Estos planteamientos, resultan en el mejor de los casos, en situaciones que no 
ofrecen una idea concreta acerca de la correlación entre la causa (o agentes causales) 
y otras condiciones (18). Algunas condiciones pueden resultar de una importancia 
mayor que “la causa”, “factor determinante” o “factor principal”; entonces, ¿Por qué, no 
considerar como causa, factor determinante o principal a tales condiciones, las 
condiciones sociales, por ejemplo? (18). Porqué, no habríamos más que cambiar de 
factor principal o de causa y caeríamos en similares errores a los en que han caído los 
que han manejado la causa de esa manera; ya que como lo exponen Sagatovsky y 
Antipov (18), tomando como ejemplo la tuberculosis, ésta requiere toda una serie de 
condiciones; pero, ninguna de ellas puede considerarse absolutamente principal de una 
vez por todas. No existe tal factor que siempre en todas partes parezcan como verdad 
absoluta (18). No es la importancia de determinado factor lo que se discute, es la 
22 
 
posición preponderante que se le puede asignar lo que no se considera correcto, libre 
de error, para explicar la causalidad de un fenómeno. 
 
El descubrimiento de microorganismos y su relación con las enfermedades; el 
haber demostrado que en la causalidad de algunas enfermedades participaban 
gérmenes y que otras se pueden asociar frecuentemente a sustancias concretas 
extrabióticas, es de inmensurable importancia. La tendencia a llamar causa, a aquel 
factor que en los casos por nosotros conocidos, resulte el principal, con mayor 
frecuencia (sobre todo cuando antes no considerábamos posible ni su propia 
existencia), es totalmente comprensible y de utilidad práctica, hasta que no se 
observan casos contrarios directamente (18). Pero, a partir de aquí, sería reconocer a 
los fenómenos observados como acabados, invariables e independientes de otros ante 
evidencia que indica lo contrario e implicaría negar la calidad de sus contradicciones 
internas como fuentes de desarrollo natural, el elevar dicha interpretación, aceptable 
como provisional, a la categoría de concepto científico (18). 
 
Sin embargo, exactamente y repetidamente, es eso lo que se ha venido 
haciendo, probablemente por el gran impacto, que el descubrimiento de 
microorganismos y su relación con la enfermedad ha tenido en el pasado y continúa 
teniendo sobre el pensamiento científico; reforzado por la relación establecida entre 
elementos nutricionales, elementos químicos, físicos, mecánicos, sociales, psicológicos 
o inmunológicos y diversas entidades clínicas. Esto a pesar de que la microbiología y 
otras áreas de estudio, nos han venido demostrando casi constantemente, que lejos de 
que en algunos de estos elementos elevados a la categoría de “factores causales”, 
pueda demostrarse la propiedad natural, infalible e invariable de producir un “efecto 
patógeno”; a pesar de “factores cuerda”, toxinas, enzimas especiales, cápsulas, 
paredes celulares, lípidos y otros (8,11,22,), tal efecto más bien depende de las 
circunstancias en que los microorganismos actúen. Y cuando cada vez es mayor la 
evidencia aún desde el punto de vista microbiológico tradicional, de que son más bien 
las situaciones “naturales”,sociales o individuales y específicas, las que resultan 
patógenas y cuando cada vez es más grande la lista de microorganismos “oportunistas” 
y otros elementos que se ven involucrados en un creciente número de tales situaciones 
(8, 11,22). 
 
Así, se ha caído en errores, como el de asignar primero la responsabilidad 
causal total y luego un carácter preponderante en la causalidad de una enfermedad, a 
determinado microorganismo o complejo de microorganismos. Por ejemplo, desde su 
identificación y su aislamiento, el “bacilo tuberculoso de los mamíferos” (Complejo 
Micobacterium tuberculosis – Micobacterium bovis) (17) ha venido siendo señalado 
como la “causa” de la tuberculosis y los criterios de mayor importancia para alcanzar tal 
conclusión han sido; su asociación constante con la enfermedad; su aislamiento en 
“cultivo puro” y la reproducibilidad de la tuberculosis en animales de laboratorio. Sin 
embargo, pronto fue evidente, que el bacilo era, si acaso necesario, pero insuficiente 
para que la enfermedad se produjera. La reacción tuberculínica de carácter casi 
universal en algunas poblaciones como la de USA, así lo demostraba (10), puesto que 
por mucho, la mayoría de reaccionantes no eran tuberculosos. La incidencia anual de 
23 
 
tuberculosis en esa población era de 500 por 100 000 habitantes en 1900 (10); su 
prevalencia, determinada por la incidencia y la duración natural de casos, pudo ser 
mayor y se reflejaba a la vez en la incidencia y la tasa de mortalidad de 
aproximadamente 200 x 100 000 habitantes (10), cuando no existía una media efectiva, 
como la quimioterapia, para obstaculizar su desarrollo natural (4, 5, 10, 12, 22)6. 
 
La reactividad tuberculínica genuina, ha sido considerada resultante de una 
experiencia previa o actual con el bacilo tuberculoso en el pasado y en la opinión actual 
de los expertos, el resultado de la presencia de bacilos del complejo M. tuberculosis 
(17) viables, aunque adormecidos, en el reaccionante (9,11, 12, 19, 20); salvo una 
pequeña proporción de reacciones asignadas a la presencia de micobacterias de los 
grupos de Rubyon (7, 8, 9, 11, 12, 19, 20, 22). O sea, que de acuerdo a estos datos, la 
gran mayoría de personas o se había asociado con el supuesto factor causal y no se 
había producido el efecto esperado, la tuberculosis o estaba presente éste en ellas y no 
se producía el efecto. En todo caso, era demostrable, que la asociación estadística, 
experiencia previa o actual con el bacilo y no tuberculosis, era más frecuentemente 
demostrable que la experiencia y tuberculosis dentro de dichas poblaciones7. Aun 
considerando las experiencias de la asociación con no tuberculosis, como 
exclusivamente previas, la insuficiencia causal del complejo estaría establecida así 
como, su no preponderancia y que algo además de la presencia del complejo 
bacteriano, participa en la producción de la tuberculosis, sea visto, esto último como 
agregado o faltante en los enfermos. 
Por otra parte, los microorganismos y otros elementos, existen; su relación 
íntima con muchas dolencias es un hecho y dentro del actual sistema de clasificación y 
de nomenclatura de enfermedades, su carácter de condiciones necesarias en tal 
relación, es magnificado. Por estas y otras razones, la tarea de clarificar nuestros 
conceptos respecto a las causas y de ordenar nuestra forma de pensar y proceder para 
identificarlas con nitidez merece mayor elaboración. 
 
Las causas, en nuestro concepto, pertenecen a las condiciones necesarias y 
actúan siempre, necesariamente, provocando un efecto simultáneo o inmediato a su 
presencia, en virtud a la interacción de sus componentes. 
 
No es una acción unidireccional de lo que consideremos interno, a lo externo, 
sino la interacción tal de los mismos (18); o sea, la interacción de los aspectos 
esenciales y los superficiales, lo que provoca el efecto. 
 
Podríamos, por ejemplo, en un medio social similar (lo externo), reconocer la 
presencia de M. tuberculosis en dos individuos (lo externo incorporado), con 
características orgánicas similares en apariencia (lo interno) y apreciar posteriormente, 
dos manifestaciones diferentes; tuberculosis y no tuberculosis. Determinando cada 
 
6
 Antes de la introducción de la quimioterapia las tasas de mortalidad eran aceptadas como el mejor índice 
(reflejo) de prevalencia de tuberculosis en poblaciones (4). 
7
 Es decir que solamente una minoría de los que hubieran tenido o tuvieran experiencias con el complejo dentro 
de estas poblaciones sufrieron tuberculosis y no quiere decir de que los tuberculosos no tuvieran una 
asociación absoluta con el complejo. 
24 
 
fenómeno por una forma diferente de interacción de componentes, esencialmente 
considerados similares, sin serlo realmente. La causa es más bien un sistema de 
asociación entre los componentes, en el que los mismos cambian en virtud a esta 
asociación mutua y como un todo, es más que la suma de sus partes (1). 
 
Las condiciones necesarias interactuantes pueden apreciarse también desde 
otros puntos de vista: su precedencia en el tiempo y su eficiencia respecto al efecto. En 
este sentido, Sagatovsky y Antipov (18), han clarificado el camino, proponiendo el uso 
de dos términos: CAUSA GENETICA Y CAUSA ESTRUCTURAL, las han definido y les 
han asignado posiciones en la causalidad. 
 
Si una condición o un conjunto de condiciones (interactuantes, incluso en rigor 
infinitas), son necesarias para la producción y preceden al efecto en el tiempo, pero 
resultan insuficientes para provocar su aparición; el conjunto, que es un fenómeno en 
sí, recibe el nombre de causa genética (18), pudiendo también ser llamada 
COMPONENTE GENETICO DE LA CAUSA. Si a este componente genético, 
insuficiente, se agrega otra condición o conglomerado de condiciones (interactuantes) 
necesarias, cuya presencia hace suficiente a este (nuevo) conglomerado para producir 
(la aparición) del efecto; entonces, éste se produciría necesaria y simultáneamente con 
la presencia de este conglomerado, que ya no es (claramente) precedente en el 
tiempo, ya no es genético y se denomina Causa Estructural (18) (8). Salvo los reparos 
anteriormente expuestos respecto a la simultaneidad absoluta y haciendo uso del 
sistema de referencia de los autores, para identificar los momentos en el tiempo de dos 
fenómenos, bajo el cual aparecen como simultáneos: el calor y el movimiento caótico 
de moléculas; variación de la presión y variación del volumen de un gas; o una 
determinada alteración del estado del organismo y una interacción de determinado 
carácter, entre el microbio y el organismo (18); la proposición explicativa resulta de 
mucha utilidad. 
 
Dentro de esta línea de pensamiento, la causa resultaría de la interacción de una 
condición o condiciones necesarias e interactuantes entre sí, precedentes en el tiempo 
al efecto e insuficientes para provocar la aparición del mismo y llamadas causas 
genéticas o componentes genéticos de la causa con otra u otras condiciones 
interactuantes, necesarias e interactuantes por sí mismas, para provocar la aparición 
del efecto; pero, con la propiedad de integrarse al conjunto de componentes genéticos 
y con presencia interactuante, volver suficiente al nuevo conglomerado para provocar la 
aparición del efecto. Por lo que propongo el uso del término, COMPONENTE DE 
SUFICIENCIA de la causa, para su identificación. El nuevo conglomerado completo de 
componentes genéticos y componentes de suficiencia, e interacción, necesaria y 
suficiente para provocar la aparición del efecto, siempre y simultáneamente a su 
conformación, es la causa; CAUSA ESTRUCTURAL, en congruencia con su naturaleza 
compuesta e interactuante. 
 
 
8
 Los paréntesis son del autor. 
25 
 
En este concepto, aún condiciones genéticas diversas pueden llevar a un mismo 
efecto; pero, la causa estructural de determinadofenómeno, seria siempre la misma. Si 
está presente la causa estructural, se producirá su acción; condiciones precedentes, 
como la irritación de la mucosa de la parte superior del tracto gastrointestinal, la 
excitación del aparato vestibular o el reflejo condicional, pueden o no provocar el 
vómito. Pero, cuales sean las condiciones que provoquen las circunstancias tales, que 
con el esfínter cardíaco abierto, se produzca una contracción suficientemente fuerte 
del diafragma y los músculos abdominales que oprimen el estómago, el vómito se 
producirá de inmediato, inevitablemente (18). 
 
Tendríamos así, una causa invariable con respecto a su efecto, única, completa; 
compleja pero definida, concreta, así como versátil, en la que las diversas condiciones 
necesarias (incluyendo “factores causales”) no deben ser consideradas, per se, como 
componentes genéticos o componentes de suficiencia, sino su presencia tangible, su 
precedencia al efecto y la aparición necesaria, inevitable y simultánea del mismo ante 
su presencia. 
 
La causa estructural, podría verse como el mecanismo interno de un fenómeno, 
y su efecto, como el indicador que revela su existencia (18) y que puede a la vez 
alterarla; de manera que la causa y el efecto constituyen los dos lados de un mismo 
proceso, en el que simultáneamente, una definida cantidad de condiciones necesarias, 
actuando como un todo único, como un mecanismo único, es evidente con su efecto. 
 
La proposición de Sagatovsky y Antipov, de considerar una causa estructural 
para explicar por qué y cómo; el origen, desarrollo y mecanismo de los fenómenos 
identificados como de causa y efecto, entre los que encontramos a los procesos 
morbosos y otros de importancia en medicina y salud pública, representa su avance 
conceptual cuyo valor; podría verse limitado por un problema esencialmente de 
significado de palabra. 
En el área de salud, el problema de por qué y cómo suceden los fenómenos, es 
de importancia indiscutible y las más de las veces, en ella, éste se ha identificado como 
el problema de causalidad o causación; habiéndose entendido que su componente, 
causa, es un fenómeno que necesariamente provoca a otro que se denomina 
consecuencia o efecto. 
 
Probablemente, relacionado con este tipo de situaciones, ponen en íntimo 
contacto a las disciplinas del campo de la salud y la filosofía y a especialistas del área 
de la salud insuficientemente entrenados en el área filosófica, con problemas de este 
tipo y también relacionados al hecho, de que aún dentro de la filosofía, ha prevalecido 
una enorme confusión con respecto al significado de algunos términos, como: 
causación, determinación, causalidad y determinismo (3), es que en la literatura del 
área de la salud, tales términos y otras palabras como: causa, origen, condicionamiento 
o condicionar, provocación, producción, engendro, génesis, etiología y aún 
patogénesis, se han usado prácticamente como sinónimo para identificar al proceso de 
origen, desarrollo y mecanismos de los fenómenos estudiados en el área. 
 
26 
 
Probablemente, además, hemos incurrido en una excesiva tolerancia al uso 
incorrecto de los términos, probablemente debido a su vez a un reconocimiento tácito, 
de que el problema radica más en la capacidad (o incapacidad) explicativa que tenga el 
concepto, al que se ha identificado de una u otra manera, que en el propio significado 
de la palabra usada con tal finalidad. 
 
En otras ocasiones, la situación se complica conceptual, explicativa y 
semánticamente, pues algunos autores al reconocer esta confusión prevalente intentan 
solucionarla haciendo un análisis general de la situación, fijando la terminología y 
proponiendo cierta nomenclatura para; por ejemplo, esbozar la ubicación de conceptos 
como de “determinación causal” en el marco del “determinismo general” (3); tipología 
especial que luego es utilizada por algún otro autor (2), en el área de salud, donde es 
esencialmente desconocida y su uso, conducente a la obtención de las limitadas 
bondades explicativas que ofrece, implica enfrentar una nueva problemática conceptual 
y semántica, sin que la tarea de afrontarla, resulte en una clara solución a los 
problemas en el área, con el riesgo de incurrir en los mismos errores conceptuales, que 
hasta han representado limitantes al progreso en el desarrollo de un marco teórico-
conceptual más apropiado. 
 
En efecto, Bunge (3) comienza por señalar que la palabra causalidad tiene al 
menos tres significados; como categoría (correspondiente al vínculo causal), como 
principio y como doctrina. El autor identifica luego a la categoría, como la de causación 
o determinación o determinación causal y la define como la conexión causal general, 
así como todo nexo causal particular. Esto, en un contexto donde el principio causal es 
el enunciado de la Ley de Causación: de la misma causa siempre se produce el mismo 
efecto y le da forma a la causación; mientras, la doctrina denominada determinismo 
causal o causalismo afirma que todo ocurre de acuerdo a la ley Causal (3). 
 
La causación, no es solo un componente de la experiencia, sino, una forma 
objetiva de interdependencia que se da entre acontecimientos reales, naturales y 
sociales; no es solo una categoría de relación de experiencias o ideas, sino, de 
conexión y de determinación que corresponde a un rasgo del mundo factico (3). 
 
Pero, determinación, designa también varios conceptos diferentes entre los que 
se destacan: el de propiedad o característica; el de proceso mediante el cual un objeto 
adquiere sus características y el de conexión necesaria que puede significar lo mismo 
que conexión constante y univoca (de la misma forma o valor), que es el sentido en que 
el termino determinación es más frecuentemente usado en las ciencias; cuando por 
necesario se quiere dar a entender lo de constante y univoco que puede haber en una 
conexión (2,3). De esta manera, hay una aproximación en el significado de 
determinación como se usa en ciencias y el de causación como categoría, que es a su 
vez uno de los significados de causalidad, lo que explica la facilidad con que a pesar de 
sus diferencias, los términos se usen como sinónimos corrientemente y señala que ello 
no se hace completamente en forma arbitraria. 
 
27 
 
A fin de clarificar la problemática expuesta, se nos presenta al principio de 
determinación: todo es determinado según leyes, por alguna otra cosa, entendiéndose 
por esta ultima las condiciones externas, tanto como las internas, del objeto en cuestión 
(3), como base del determinismo general, teoría ontológica cuyos componentes 
necesarios y suficientes son el principio genético o de productividad, según el cual 
nada puede surgir de la nada ni convertirse en nada; y el principio de legalidad u orden, 
según el cual nada sucede de modo ilegal o arbitrario, en forma incondicional, ni 
completamente irregular (3). O sea, que el determinismo general, presupone la 
aceptación de las siguientes hipótesis para su operatividad: los acontecimientos 
ocurren en una o más formas definidas (determinadas); tales formas de devenir no son 
arbitrarias sino, legales y todo objeto adquiere sus características a través de procesos 
que se desarrollan a partir de condiciones preexistentes (3). 
 
Todo parece bien, hasta que nos encontramos con que el determinismo general, 
incluye y asigna un sitio a la causación o determinación causal como una entre varias 
categorías jerarquizadas de determinación; esta es definida como: “la determinación 
del efecto por la causa eficiente (externa)” y se señala que la causación es 
“particularmente notable cuando los principales cambios son producidos por factores 
externos” (3). El término causa, es restringido al de causa eficiente definida como “el 
agente motor extrínseco o influencia externa productora del cambio por opción a otras 
clases de causas, tales como la final, la interna, etc.”; es concebida como “el agente 
que produce algún cambio en lo que se concibe