Artrosis de rodilla

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Artrosis de rodilla 
Felson D T, 
N Engl J Med 2006; 354: 841-848 
Esta función del Journal comienza con una viñeta de un caso que resalta un problema clínico común. Luego 
se presentan las pruebas que respaldan las diversas estrategias, seguidas de una revisión de las pautas 
formales, cuando existen. El artículo termina con las recomendaciones clínicas del autor. 
 
Una mujer de 66 años con sobrepeso informa de dolor de rodilla bilateral de inicio gradual durante los 
últimos meses, lo que ha limitado cada vez más sus actividades. La semana pasada, cuando bajaba las 
escaleras, casi se cayó cuando su rodilla cedió. No recuerda haberse lesionado la rodilla, y no tiene 
rigidez matutina ni dolor en otras articulaciones. Ella ha intentado tomar hasta ocho tabletas de 
acetaminofeno extra fuertes (500 mg cada una) diariamente sin éxito y nunca ha tenido úlceras ni 
sangrado estomacal. ¿Cómo debe ser evaluado y tratado el paciente? 
 
El problema clinico 
Aproximadamente el 25 por ciento de las personas de 55 años de edad o más han tenido dolor de rodilla la 
mayoría de los días en un mes en el último año, 1 y aproximadamente la mitad tiene osteoartritis 
radiográfica en la rodilla, un grupo considerado con osteoartritis sintomática. Muchos de los que no tienen 
osteoartritis radiográfica de la rodilla probablemente tengan una osteoartritis que aún no es visible en la 
radiografía, un procedimiento de imagen insensible a la enfermedad temprana. 
La osteoartritis de la rodilla aumenta en prevalencia con la edad y es más común en mujeres que en 
hombres. Los factores de riesgo incluyen obesidad, lesión de rodilla, cirugía previa de rodilla y flexión y 
levantamiento ocupacional. 2 La osteoartritis de la rodilla puede ser parte de una diátesis generalizada, 
incluida la artrosis de la mano, que puede ser hereditaria. La historia natural de la osteoartritis de la rodilla 
es muy variable, ya que la enfermedad mejora en algunos pacientes, permanece estable en otros y 
empeora gradualmente en otros. La osteoartritis es una de las principales causas de movilidad reducida en 
los ancianos. 3 Muchas personas con dolor de rodilla tienen limitaciones de función que les impiden realizar 
sus actividades habituales. 
La osteoartritis afecta a todas las estructuras dentro de una articulación. No solo se pierde el cartílago 
articular hialino, sino que se produce una remodelación ósea, con estiramiento capsular y debilidad de los 
músculos periarticulares. En algunos pacientes, existe sinovitis, se produce laxitud de los ligamentos y se 
desarrollan lesiones en la médula ósea que pueden representar un traumatismo óseo. 4 La osteoartritis 
afecta a la articulación de manera no uniforme y focal. Las áreas localizadas de pérdida de cartílago pueden 
aumentar la tensión focal en la articulación, lo que lleva a una mayor pérdida de cartílago. Con un área 
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suficientemente grande de pérdida de cartílago o con remodelación ósea, la articulación se inclina y se 
produce una desalineación. La desalineación es el factor de riesgo más potente para el deterioro 
estructural de la articulación, 5ya que aumenta aún más el grado de carga focal, creando un círculo vicioso 
de daño en las articulaciones que, en última instancia, puede llevar a la falla de las articulaciones. La 
inflamación local en el sinovio y el cartílago puede contribuir al dolor y al daño articular. 6 
Los siguientes tres compartimentos articulares se combinan para formar la rodilla: el compartimento 
tibiofemoral lateral, el compartimento tibiofemoral medial y el compartimento patelofemoral. Aunque 
cualquiera de estos tres compartimentos puede ser una fuente del dolor asociado con la osteoartritis, el 
dolor emana con mayor frecuencia de la articulación patelofemoral. 7 El hueso, 8 la inflamación sinovial y una 
cápsula de la articulación estirada llena de líquido 9 probablemente sean fuentes de dolor; La bursitis 
también puede causar síntomas. 10 Es poco probable que el cartílago articular hialino sea una fuente de 
dolor, ya que no contiene fibras nociceptivas. 
Estrategias y Evidencia 
D I A G N Ó S T I CO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 1.Artrosis del lado medial de la rodilla. 
El dolor de la osteoartritis suele estar relacionado con la actividad. Para la artrosis de rodilla ( Figura 1 ), las 
actividades como subir escaleras, levantarse de una silla y caminar largas distancias causan dolor. La rigidez 
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matutina suele durar menos de 30 minutos. 11 Los pacientes a menudo notan que sus rodillas "ceden", un 
llamado síntoma de inestabilidad. 
Tabla 1.Características que distinguen varias causas de dolor crónico de rodilla por osteoartritis. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Debido a que la rodilla no se dobla mucho al caminar sobre un terreno nivelado, la rótula no se articula con 
el fémur subyacente, y es probable que el dolor durante esta actividad no se origine en la articulación 
patelofemoral. Con más flexión de la rodilla, como la que ocurre al sentarse, subir escaleras o saltar, la 
rótula se articula con la tróclea femoral, y el dolor durante estas actividades es típico del originado en la 
articulación patelofemoral. Una historia de ceder a la rodilla puede indicar la presencia de un trastorno 
interno, como un desgarro de menisco o un desgarro del ligamento cruzado anterior. Sin embargo, 
también puede reflejar debilidad de los músculos que sostienen la articulación. El dolor en la rodilla 
durante la noche refleja una enfermedad sintomática grave o dolor por causas distintas a la osteoartritis, 
como artritis inflamatoria, tumores, infección,Tabla 1 ). 
El examen del paciente debe incluir pruebas para varias causas posibles de dolor de rodilla ( Tabla 1 ). Dado 
que la artritis de la cadera puede causar dolor referido a la rodilla, se debe evaluar el rango de movimiento 
de la cadera para ver si el movimiento en la articulación de la cadera induce dolor en la rodilla o si hay 
dolor en la ingle. También se debe descartar la bursitis (ya sea anserina o trocantérica). La bursitis 
trocantérica es parte de un síndrome de dolor lateral de cadera y muslo que puede extenderse distalmente 
al tensor de la fascia lata e incluso a la banda iliotibial, causando un dolor lateral de rodilla que se produce 
especialmente con la flexión de la rodilla. El examen de la banda iliotibial y las estructuras más proximales 
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en el muslo lateral pueden identificar la fuente de dolor ( Tabla 1). Tanto la bursitis anserina como la 
trocantérica se pueden tratar de manera efectiva con una inyección local de un corticosteroide. 
Debe evaluarse la sensibilidad en la unión del fémur y la tibia (la línea articular), así como la presencia de 
un derrame. El examen del paciente debe incluir una evaluación de si las piernas son en varo (en tazón) o 
en valgo (rodillazos), un hallazgo físico que generalmente significa una mala alineación. Las rodillas están 
más separadas que los pies en el plano frontal cuando una persona con mala alineación en varones está de 
pie, y las rodillas están más juntas que las piernas en una persona con mala alineación en valgo. La mala 
alineación del varo y el valgo son factores de riesgo importantes para empeorar la enfermedad 
radiográfica4,5 y probablemente estén asociados con limitaciones funcionales. 5Además, se debe observar 
la marcha para determinar si hay antalgia (una cojera secundaria al dolor) y si la marcha ha disminuido 
debido al dolor de rodilla. Si el paciente usa un bastón, se debe evaluar el uso apropiado del bastón 
durante la marcha. 
La localización de la sensibilidad en la rodilla a veces es útil para el diagnóstico, aunque su reproducibilidad 
es limitada. 13 La sensibilidad sobre las líneas de la articulación medial o lateral a menudo señala una 
enfermedad allí, pero también es común en los desgarros del menisco. 12 La sensibilidad patelofemoral 
proporciona evidencia de afectación del compartimiento patelofemoral con osteoartritis, artritis 
inflamatoria u otras afecciones ( Tabla 1). Las lágrimas del ligamento cruzado anterior, si son agudas, 
pueden causar dolor. El ligamento cruzado anterior evita la traslación de la tibia en sentido anterior 
durante la flexión de la rodilla, y cuando hay insuficiencia del ligamento cruzado anterior, la prueba de 
Lachman es más a menudo positiva que la prueba del cajón anterior ( Tabla 1 ). 12En pacientes con 
osteoartritis avanzada, los desgarros de menisco son casi universales 14 y los desgarros del ligamento 
cruzado anterior son comunes 15 ; diagnosticarlos no es probable que cambie el tratamiento. Es improbable 
que la reparación de los desgarros de menisco en pacientes con osteoartritis mejore el curso de la 
enfermedad o alivie el dolor; los desgarros meniscales no se asocian con dolor en la osteoartritis. 14,16 
P R U E B A S D E L A B O R A T O R I O 
No se indican rutinariamente exámenes de sangre en el tratamiento de un paciente con dolor crónico de 
rodilla a menos que los síntomas y signos sugieran artritis reumatoide u otras formas de artritis 
inflamatoria ( Tabla 1 ). El examen del líquido sinovial está indicado si se sospecha artritis inflamatoria o 
gota o seudogota o si la infección de una articulación es una preocupación; un recuento de glóbulos 
blancos por debajo de 1000 por milímetro cúbico en el líquido sinovial es compatible con la osteoartritis, 
mientras que los recuentos de glóbulos blancos más altos sugieren artritis inflamatoria. La presencia de 
cristales es diagnóstica de gota o seudogota. 
 
 
 
 
 
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Figura 2.Radiografía que muestra la osteoartritis del lado medial de la rodilla. 
 
 
 
 
La radiografía está indicada en el tratamiento de un paciente si el dolor de rodilla es nocturno o no está 
relacionado con la actividad. Si el dolor de rodilla persiste después de una terapia efectiva para la 
osteoartritis, una radiografía puede revelar pistas de un diagnóstico perdido. En los pacientes con 
osteoartritis, los hallazgos radiográficos se correlacionan mal con la gravedad del dolor ( Figura 2 ) y las 
radiografías pueden ser normales en personas con enfermedad. 17 Aunque la condrocalcinosis se puede 
observar en la radiografía, es un hallazgo relacionado con la edad que se asocia de manera inconsistente 
con el dolor de rodilla. 18La necrosis avascular se puede diagnosticar con una radiografía, aunque si se 
observa, a menudo es demasiado tarde para tratarla. Es probable que las imágenes de resonancia 
magnética (IRM) revelen cambios que indiquen la presencia de osteoartritis, pero no se sugiere en el 
tratamiento de las personas mayores con dolor crónico de rodilla. Los hallazgos de osteoartritis en la RMN, 
incluidos los desgarros del menisco, son comunes en adultos de mediana edad y mayores de 14 años con y sin 
dolor de rodilla. 
T R A T A M I E N T O 
El tratamiento de la osteoartritis consiste en aliviar el dolor, intentar rectificar la desalineación mecánica e 
identificar y tratar las manifestaciones de inestabilidad articular. 
Medicamentos antiinflamatorios no esteroides, inhibidores de la ciclooxigenasa-2 y acetaminofén 
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Tabla 2.Tratamiento farmacológico para la osteoartritis de la rodilla.
 
Para tratar el dolor de la osteoartritis de la rodilla, los ensayos aleatorizados cabeza a cabeza demostraron 
que los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los inhibidores de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) 
son más eficaces que el paracetamol. 19,20 Sin embargo, la superioridad de los AINE sobre el paracetamol 
(en dosis de 4 g por día) es modesta. 20 En un gran ensayo cruzado, 19la reducción promedio del dolor 
durante el primer período de tratamiento, en una escala de 0 a 100, fue de 21 en los pacientes tratados 
con AINE y 13 en los que recibieron acetaminofén (P <0,001). Debido a la mayor toxicidad de los AINE, el 
paracetamol debe ser la primera línea de terapia. Sin embargo, el acetaminofeno parece ser menos 
efectivo entre los pacientes que ya han recibido tratamiento con AINE; en el ensayo cruzado no hubo 
mejoría general con el paracetamol en pacientes tratados después de un curso de seis semanas de 
AINE. 19 Las dosis bajas de medicamentos antiinflamatorios (por ejemplo, 1200 mg de ibuprofeno por 
día) 21 son menos eficaces pero mejor toleradas que las dosis altas (por ejemplo, 2400 mg de ibuprofeno 
por día). 22Una estrategia para disminuir la toxicidad gástrica potencial de los AINE convencionales ha sido 
el uso de inhibidores de la COX-2 23 , aunque los resultados de ensayos recientes que muestran un mayor 
riesgo cardiovascular con estos agentes han limitado su uso. 24 Alternativamente, se ha demostrado en 
ensayos aleatorios que la combinación de AINE y misoprostol o inhibidores de la bomba de protones 
reduce el número de úlceras confirmadas endoscópicamente asociadas con AINE ( Tabla 2 ). 
Inyecciones de ácido hialurónico 
Las inyecciones de ácido hialurónico en la articulación de la rodilla han sido aprobadas por la 
Administración de Medicamentos y Alimentos para el tratamiento de la osteoartritis. Sin embargo, los 
datos sobre la eficacia son inconsistentes. Dos metaanálisis recientes 27,28 informaron una eficacia 
estadísticamente significativa pero limitada. En un metanálisis, se observó un sesgo de publicación 
(publicación preferencial de estudios positivos), que puede inflar las estimaciones del metanálisis de los 
estudios publicados. La identificación de dos ensayos grandes, no publicados, cuyos datos no mostraron 
eficacia, 28 y la observación de que las inyecciones de ácido hialurónico parecieron ser menos efectivas en 
grandes ensayos que en ensayos pequeños, sugiere que incluso una eficacia limitada puede ser una 
sobreestimación. 
Glucosamina y sulfato de condroitina 
La glucosamina y el sulfato de condroitina se usan ampliamente para el tratamiento de la osteoartritis, 
aunque sus mecanismos de acción no están claros. La mayoría de los ensayos controlados aleatorios han 
reportado un mayor alivio del dolor con el tratamiento con cualquiera de los compuestos que con el 
placebo 28 y han encontrado poca toxicidad, generalmente no más que la asociada con el placebo. El sesgo 
de publicación se encontró como parte de un metanálisis de los ensayos publicados que evaluaron estos 
tratamientos, y esto sugiere que los resultados de eficacia de solo los informes publicados pueden estar 
inflados. 28,29 Cuatroensayos publicados desde este metanálisis, incluidos dos que eran lo suficientemente 
grandes para detectar efectos de tratamiento modestos, no han demostrado la eficacia de la 
glucosamina. 30,31Los resultados de un ensayo multicéntrico recientemente completado de glucosamina y 
condroitina, que fue financiado por los Institutos Nacionales de la Salud, aparecen en este número de 
la revista . 32 
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Otras terapias farmacológicas 
En los ensayos aleatorios, las inyecciones de corticosteroides intraarticulares han aliviado el dolor más 
eficazmente que el placebo durante una a tres semanas en promedio, después de lo cual su eficacia 
comparativa disminuye. 33Faltan datos sobre el número o la frecuencia óptimos de las inyecciones de 
corticosteroides. Los agentes analgésicos opiáceos son más eficaces que el placebo para controlar el dolor, 
pero los efectos secundarios y la dependencia son preocupaciones. Los compuestos tópicos como la 
capsaicina han sido moderadamente mejores que el placebo para reducir el dolor de la osteoartritis de la 
rodilla ( Tabla 2 ). 34 
Tratamiento no farmacológico 
Tabla 3.Tratamiento no farmacológico para la osteoartritis de la rodilla.' 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Se presta poca atención a los tratamientos no farmacológicos ( Tabla 3 ). En los pacientes con osteoartritis 
de la rodilla, la debilidad de los músculos del cuadríceps se debe a un desuso y a la inhibición de la 
contracción muscular en presencia de una inflamación capsular adyacente (la llamada inhibición de los 
músculos artrógenos). 35La severidad del dolor se correlaciona directamente con el grado de debilidad 
muscular. 36 Aunque los músculos fuertes pueden promover un deterioro estructural en las rodillas mal 
alineadas, 37 elfortalecimiento de los músculos sigue siendo importante porque los músculos más fuertes 
mejoran la estabilidad de las articulaciones y disminuyen el dolor. 
Es probable que los ejercicios sean más efectivos si entrenan los músculos para las actividades que una 
persona realiza diariamente. Es poco probable que los ejercicios de rango de movimiento, que no 
fortalecen los músculos, y los ejercicios isométricos, que fortalecen los músculos, pero no a través de un 
rango de movimiento, sean efectivos. Para reducir el dolor y mejorar la función, los ensayos aleatorios han 
demostrado la eficacia del fortalecimiento isocinético o isotónico (es decir, el fortalecimiento que se 
produce cuando una persona flexiona o extiende la rodilla contra la resistencia). 38,39 El ejercicio aeróbico 
de bajo impacto también es efectivo 38 para disminuir el dolor. Los regímenes de ejercicio pueden diferir 
para las personas con síntomas patelofemorales. Si la rodilla duele durante un ejercicio, entonces ese 
ejercicio debe evitarse. La participación de un fisioterapeuta a menudo se justifica. 
En un ensayo aleatorio reciente, la combinación de ejercicio y pérdida de peso moderada (media, 4,6 kg), 
pero no solo la pérdida de peso, redujo el dolor y mejoró la función física en pacientes con osteoartritis de 
la rodilla en comparación con la educación sobre nutrición, ejercicio y artritis. 40 En un ensayo controlado 
grande, se demostró que la acupuntura reduce el dolor en pacientes con osteoartritis de la rodilla, 41 en 
comparación con ninguna acupuntura y acupuntura simulada, pero el efecto fue pequeño. 
 
Corrección de desalineación 
La desalineación se induce durante un largo período por alteraciones anatómicas de la articulación y el 
hueso, y su corrección es un desafío. La evidencia de los ensayos aleatorios es escasa con respecto a la 
eficacia de las terapias para corregir la falta de alineación en la articulación de la rodilla. En un ensayo de 
pacientes con artrosis del lado medial de la rodilla y mal alineación en varo, el uso de una manga de 
neopreno sobre la rodilla disminuyó el dolor de rodilla moderada y significativamente en comparación con 
ningún tratamiento 42 ; el uso de una abrazadera en valgo (que también puede disminuir la desalineación 
en varo) 41 disminuyó el dolor significativamente más que la manga. 42 
Otras formas de corregir la desalineación en la rodilla incluyen el uso de plantillas u ortesis en el 
calzado. En pacientes con osteoartritis y mal alineación de las rodillas en varo, una cuña de zapato (más 
gruesa lateralmente) mueve el centro de carga lateralmente al caminar, un cambio que se extiende de pie 
a rodilla, disminuyendo la carga medial a través de la rodilla. Aunque tales modificaciones al calzado 
disminuyen la desalineación en varo, 43 un ensayo aleatorizado 44 no mostró reducción del dolor en 
comparación con un inserto neutro. 
El dolor patelofemoral puede ser causado por la inclinación o la mala alineación de la rótula. La 
realineación patelar con el uso de tirantes o cinta adhesiva para tirar de la rótula hacia el surco troclear del 
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fémur o reducir su inclinación puede disminuir el dolor. En los ensayos clínicos en los que se usó una cinta 
para volver a colocar la rótula en el surco sin inclinación, el dolor de rodilla se redujo en comparación con el 
placebo. 45,46 Sin embargo, a los pacientes les puede resultar difícil aplicar una cinta, y la irritación de la piel 
es común. También se dispone de aparatos ortopédicos comerciales, pero su eficacia no se ha estudiado 
formalmente. 
 
Pautas 
Existen pautas disponibles para el tratamiento de la osteoartritis de rodilla 47-49,pero son anteriores a la 
publicación de muchos de los ensayos de intervenciones discutidos en esta revisión. 
 
Resumen y recomendaciones 
El dolor de rodilla relacionado con la actividad, como en la mujer en la viñeta, es característico de la 
osteoartritis. Se debe realizar un examen físico para descartar los hallazgos que sugieran otras causas de 
dolor de rodilla y evaluar las anomalías asociadas con la osteoartritis, como la deformidad en varo o 
valgo. Las radiografías de la rodilla no se indican de forma rutinaria, aunque las ordenaría en el caso 
descrito en la viñeta, dada la falta de respuesta al paracetamol. Si hay un derrame, debe considerarse la 
artrocentesis. 
Sobre la base de los datos de los ensayos aleatorios y la falta de eficacia del paracetamol, trataría al 
paciente con un AINE según sea necesario (con alimentos) y, dada su edad, agregaría un inhibidor de la 
bomba de protones. La capsaicina tópica ha demostradoser de beneficio moderado para reducir el dolor y 
también podría considerarse. Una inyección de corticosteroides intraarticular podría aliviar el dolor a corto 
plazo. 
Dirigiría a la paciente a fisioterapia para que hiciera ejercicios para fortalecer los cuadriceps y para evaluar 
la función, y reforzaría la importancia del ejercicio pidiéndole a la paciente que demuestre sus ejercicios e 
informe con qué frecuencia los realiza. La pérdida de peso debe recomendarse junto con el ejercicio. 
Aunque los datos se limitan a respaldar el uso de una funda de neopreno, recomendaría que la paciente la 
use cuando camina, incluso en ausencia de deformidad en varo, debido a sus síntomas de dolor y porque la 
rodilla cede. Si la manga fuera ineficaz, la colocaría para una rodillera de valgo si estuviera dispuesta a usar 
una y si tuviera una deformidad en varo. 
Apoyado por una subvención (AR47785) de los Institutos Nacionales de Salud. 
No se informó ningún conflicto de intereses potencial relevante para este artículo. 
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Estoy en deuda con Douglas Gross por sugerencias útiles sobre el ejercicio y con Jennifer Mendez por 
asistencia técnica. 
Afiliaciones de autor 
Desde la Boston University School of Medicine, Boston. 
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