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219 - 225, Nº 3/4, XXXV, 2018 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 219
ABUSO DE ALCOHOL Y SUSTANCIAS EN USUARIOS EN SITUACIÓN CALLE
Trabajos de reflexión: 
Abuso de alcohol y sustancias en usuarios en 
situación calle
Luis Acuña1 
Resumen
En este trabajo de revisión se llama la atención acerca de que 
los trastornos por dependencia a sustancias representan como 
conjunto el problema de salud mental más frecuente dentro de 
la población en situación calle pero que también corresponden 
a una de sus causas, soliendo asociarse a la alta mortalidad de 
estas personas. Como aporte al enfrentamiento de este tópi-
co médico y social, se hacen consideraciones relacionadas con 
las dependencias en esta población acerca de temas como el 
problema original, las necesidades, el papel de la resiliencia, el 
fenómeno de la fragilidad neurobiológica y el abordaje de la 
adicción desde el punto de vista del trauma psíquico.
Palabras claves: abuso de alcohol, usuarios en situación calle, 
esfuerzos terapéuticos.
Alcohol and substance abuse in 
street users
Summary 
In this revision work, attention is drawn to the fact that subs-
tance-related disorders represent, as a whole, the most fre-
quent mental health problem within the population in a street 
situation but that they also correspond to one of their causes, 
usually associated with the high mortality of these people. As 
a contribution to the confrontation of this medical and social 
topic, considerations related to dependencies in this population 
are made about issues such as the original problem, the needs, 
the role of resilience, the phenomenon of neurobiological fra-
gility and the approach to addiction from the point of view of 
psychic trauma.
Keywords: alcohol abuse, users in a street situation, therapeu-
tic efforts.
Introducción
Las dependencias son foco de estudio creciente en el ámbito 
del abordaje de la situación calle, las investigaciones en terreno 
están llenas de dramáticas viñetas acerca de su importancia e 
impacto (MIDESO, 2017, p. 39), las dependencias constituyen 
1. Médico Psiquiatra, SETA, Instituto Psiquiátrico Horwitz Barak. Ejerció como médico del Programa Salud Mental Calle Recoleta
también el objetivo principal de iniciativas sociales de largo 
aliento que se han asentado como referentes en este tema (Pa-
réntesis, 2017) levantando el tema frente a la comunidad pese 
al marco referencial adverso de una sociedad que se muestra 
llena de prejuicios frente al tema (Schaulsohn, 2016) y que suele 
identificar indistintamente a los sin techo con drogadictos y 
antisociales, lo que colabora a agravar la situación de insegu-
ridad y de vulneración de derechos de esta población para la 
cual el actual marco legal es insuficiente (Fundación Gente de la 
Calle, 2018), necesitándose de esfuerzos para educar y cambiar 
la opinión pública.
Este trabajo pretende revisar las características especiales que 
adquieren las dependencias en el terreno de la situación calle 
para luego intentar una comprensión de ellas y facilitar levan-
tar hipótesis que aporten a escoger planes, dimensiones y focos 
donde dirigir los esfuerzos terapéuticos de los equipos profe-
sionales.
Desarrollo
Las patologías psiquiátricas constituyen el problema de salud 
más extendido dentro de la población en situación calle y den-
tro de ellas las adicciones constituyen las enfermedades más 
importantes tanto por su frecuencia como relevancia.
Frecuencia
Chile. En la literatura biomédica nacional, las dependencias 
como problema de salud mental declarado por la población en 
situación calle registran una frecuencia de 2,7 % en la región del 
Biobío (Grandón y Saldivia, 2015) pero reportes locales sugieren 
su presencia en cerca del 60 % de los pacientes de calle atendi-
dos por causa psiquiátrica en programas dedicados —según se 
informa, por ejemplo, para la comuna de Recoleta (Acuña, So-
riano, Soto y Lara, 2016), ver tabla 1 y figura 1— dando cuenta 
de la impresión habitual de los profesionales que trabajan en 
salud mental con esta población vulnerable y acercándolo a la 
situación observada por medio del autorreporte de salud inclui-
do en el segundo catastro de situación calle (MIDESO, 2012) que 
informa de un 41,5 % de reconocimiento de problemas con el 
alcohol y casi un 20 % en relación a las drogas (ver figura 2).
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2018, XXXV, Nº 3/4, 219 - 225220
Tabla Nº1
Tipo diagnóstico principal
Tabla Nº2
Mortalidad población en situación calle, Canadá *
Figura Nº1
Diagnóstico principal frec. %
Adicciones 13 46,4
Neurosis 5 17,9
Orgánico 5 17,9
Psicosis 4 14,3
Carácter 1 3,6
Causa de mortalidad razón (IC) ♂ 
Atribuida a sustancias 11,5 (8,8 to 15,0)
Atribuida a alcohol 6,4 (5,3 to 7,7)
Trastornos mentales 4,8 (3,9 to 5,9)
Suicidio 2,3 (1,8 to 3,1)
Durante el periodo 2015-2016, el número mensual de personas en control en el 
Programa Salud Mental Calle Recoleta fue de 36, de los cuales un total de 28 
distintos pacientes asistieron a un número suficiente de atenciones psicológicas 
y psiquiátricas como para confirmar alguna categoría diagnóstica clara.
El estudio de Hwang et al (2009) siguió una cohorte de 15.100 personas en 
situación calle desde 1991 al 2001, periodo durante el cual hubo 3.280 falleci-
mientos. La mortalidad fue más alta que la del quintil más pobre de la población 
y fue especialmente alta en grupos etáreos jóvenes. †
* Hwang, S. W., Wilkins, R., Tjepkema, M., O’Campo, P. J., & Dunn, J. R. (2009). 
Mortality among residents of shelters, rooming houses, and hotels in Canada: 
11 year follow-up study. BMJ, 339, b4036. doi: 10.1136/bmj.b4036
† Las razones de tasas de mortalidad están calculadas en base a tasas de morta-
lidad estandarizadas por edad (por 100.000 persona años en riesgo).
Durante el periodo 2015-2016, las adicciones estaban presentes en un 57,1%, 
esto es, en 16 de los 28 pacientes que asistieron a un número suficiente de 
atenciones en el Programa Salud Mental Calle Recoleta. Diagrama elaborado 
con la aplicación de Bioinformatics & Evolutionary Genomics disponible en lí-
nea en http://bioinformatics.psb.ugent.be/webtools/Venn/
0
0
0
07
03
0
0
0
0
2
2
2
0
1
1
11
1
1
4
0
0
0 0
0
0
0
0
neurosis
orgánico
personalidad
adicciones
psicosis
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ABUSO DE ALCOHOL Y SUSTANCIAS EN USUARIOS EN SITUACIÓN CALLE
Internacional. Los estudios extranjeros concuerdan también 
en la alta prevalencia de las dependencias y que van desde el 
12 % en Grecia (Madianos et al, 2013) hasta el 82 % reportado 
para Canadá (Krausz el al, 2013), prevalencia siempre superior al 
de otras condiciones psiquiátricas.
Relevancia
Como causa. El abuso de sustancias corresponde muchas veces 
a la causa directa de que una persona resulte viviendo en calle. 
Cuando se revisan los estudios chilenos, se comprueba que las 
dependencias han sido utilizadas como parte de las caracterís-
ticas de dos de las tres propuestas de tipología por atributo de 
las personas en calle:
• Según Rojas (2008), las adicciones son distintivas del llama-
do grupo en autosuficiencia, personas que están por sobre la 
línea de indigencia, reticentes a apoyo social, con recursos 
para trabajar, suelen desplazarse grandes distancias y tienen 
baja autoestima.
• Según Larenas y Muñoz (2015), las adicciones son clave en 
dos perfiles:
• Perfil 1, personas con largo tiempo en calle, sin contacto 
con instituciones, escasa escolaridad, antecedentes pe-
nales, marginados del trabajo, enfermedades producto 
del consumo.
• Perfil 3, personas con largo tiempo en calle, con mayor 
nivel de estudios, insertos en mercado laboral, no portan 
enfermedades crónicas productos de un consumo pro-
blemático de sustancias.
Chamberlain y Johnson (2013) la identifican como una de las 
cinco vías hacia la situación calle (ver figura 3) y, aunque a nivel 
nacional todavía no se ha propuesto alguna tipología de ruta a 
calle en particular —a diferencia de las tipologías de persona en 
callemencionadas anteriormente (MIDESO, 2015)— asistimos a 
una coincidencia con los autores australianos cuando compro-
bamos que MIDESO (2012) informa que el consumo de alcohol 
y drogas es reconocido como razón para haber quedado en calle 
por parte de un 24,4 % de los encuestados (ver figura 4).
En este mismo documento se señala que la dependencia es 
identificada por los sin techo como el principal suceso estre-
sante que les ha ocurrido, sobre todo durante la adolescencia 
(38 %).
Como agravante. Las dependencias se han establecido como 
un factor que hace más difícil resolver la situación calle y cuya 
presencia ensombrece el pronóstico vital de la población. En 
Finlandia, el único país europeo que ha conseguido reducir la 
proporción de personas en esta condición, las dependencias 
son reconocidas como un desafío creciente que se recomien-
da enfrentar caso a caso y siempre desde un trabajo profesio-
nal multidisciplinario (Y-Foundation, 2017), un desafío que en 
parte guarda relación con la recíproca dificultad de contacto 
entre servicios y población calle, el estilo de organización y las 
políticas relacionadas (Krausz et al, 2013). Esta consideración es 
clave cuando hablamos de una población tan vulnerable que su 
mortalidad supera incluso a la de los grupos socieconómicos 
más pobres y en la cual las dependencias tienen tal peso como 
causa de muerte que se ha recomendado en base a la evidencia 
que se consideren como foco de intervención para reducir la 
mortalidad prematura de este grupo (Hwang, Wilkins, Tjepke-
ma, O’Campo y Dunn, 2009) (ver tabla 2), lo que resulta espe-
cialmente impactante cuando ponemos atención en los niños y 
adolescentes pues el grupo en situación calle es el que tiene el 
peor pronóstico de sobrevida y calidad de vida que se pueda re-
conocer dentro de la población infanto-juvenil en países como 
el nuestro (Watters, 2017).
Las estadísticas mostradas pueden ser resumidas del siguiente 
modo: la gente en calle sufre con mayor frecuencia de depen-
dencias y se muere a más temprana edad por su causa. Así, 
resulta un imperativo ético el diagnóstico, tratamiento y pre-
vención de las adicciones en esta población, aun cuando las 
adicciones adquieren en calle características particulares que 
dificultan su abordaje. La literatura nos da algunas luces inicia-
les acerca de las intervenciones que se han mostrado más efec-
tivas y que incluyen el abordaje multidisciplinario, la implemen-
tación de programas residenciales y el foco sobre la resiliencia 
(Watters y O’Callaghan, 2016), pero no hay acuerdo acerca de 
un marco teórico acerca de la comprensión del fenómeno de las 
dependencias en calle que permita escoger focos de interven-
ción terapéutica. En adelante este trabajo se propone contribuir 
al desarrollo de tal marco destacando aspectos que nos parecen 
especialmente apropiados para las adicciones en calle.
Consideraciones
Aunque se pueden sostener diversos fundamentos al consumo 
de alcohol y sustancias podemos postular que, aun estando en 
situación calle, la persona tiene bajo su tutelaje la capacidad 
de decidir de tal modo que sus esfuerzos, realizados sin trabas, 
apunten a producir soluciones realmente adecuadas a su entor-
no. Su ambiente y familia deben propiciar un medio tolerable en 
el cual poder hacer lo que realmente tenga importancia para sí 
mismo, sin obstáculos en el libre ejercicio de la capacidad de de-
cidir libremente (Latner, Hunneus y Ortiz, 1996): la dependencia 
a sustancias se da en tal contexto. Al respecto destacamos el 
concepto de socialización nutricia observado en ex combatien-
tes de la II Guerra Mundial y de Vietnam en que remitían su 
consumo de sustancias al cambiar el ambiente tras el retorno 
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Figura Nº2
Problemas de salud en situación calle
Figura Nº4
Razones de situación calle
Problemas con el alcohol
Problemas con las drogas
Úlceras varicosas
Epilepsia
Esquizofrenia
Diabetes
Tuberculosis
Cáncer
Enf. transmisión sexual
0 10
1,7
1,9
2,5
6,5
6,5
7,1
8,2
19,9
41,5
20
%
30 40
Problemas de salud reconocidos por los 
encuestados en el segundo catastro de la 
MIDESO.
Traducido de Chamberlain & Johnson: 
Pathways into adult homelessness. Los 
autores consideraron 4.291 personas en 
situación calle en Australia.
Figura Nº3
Tipología Vías a Situación Calle
Crisis de vivienda
Ruptura familiar
Abuso de sustancias Situación de calle
Salud mental
Joven a adulto
Razones aducidas por los encuestados 
para explicar su situación calle en el se-
gundo catastro de la MIDESO.
Problemas con su familia
Consumo de alcohol
Problemas económicos
Otros motivos
Consumo de drogas
Problemas de salud
Problemas con la justicia
0 10
1,8
4,6
8,9
12,8
13,8
15,5
20
%
30 40
36,9
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ABUSO DE ALCOHOL Y SUSTANCIAS EN USUARIOS EN SITUACIÓN CALLE
a sus hogares. También algunos estudios experimentales deno-
minados Rata Park (Díaz, 2017) corroboran este fenómeno al 
verificar que los roedores dejan de consumir compulsivamente 
sustancias si son gratificados con entretención o comida y no 
sólo con drogas como ha sido destacado habitualmente.
Sostener como hipótesis de trabajo que la dependencia no es el 
problema inicial representa el punto de partida de reconocidos 
programas de tratamiento de adicciones de corte humanista 
(Cafiero, 2002) y viene al caso entonces reflexionar acerca de 
la siguiente cita:
«…se ha planteado que las dependencias son compensa-
ciones al problema y no el problema original; frecuente-
mente, el paciente se queja de su incomodidad refente a 
los consecuencias de sus excesos: la comida engorda, la 
droga envenena, el trabajo asfixia, se empobrece la vida 
ya que el paciente se afana solo en su compensación: su 
adicción…» (Baiocchi, citado en Naranjo, 2006)
En el abordaje de los pacientes adictos se ha propuesto poner 
foco inicial en el llamado problema original que no sería re-
conocido por el paciente en sus primeras interacciones con el 
sistema de salud. El paciente suele solicitar a su terapeuta el 
alivio de las evidentes complicaciones generadas por el consu-
mo pero no la resolución del problema de fondo, quizás porque 
el placer del consumo actúe como anestésico. Las recaídas se 
originarían en momentos de recrudecimiento del dolor llevando 
a la búsqueda de su compensación omnipotente por intermedio 
del consumo tal como lo había hecho hasta ahora (Baiocchi, 
citado en Naranjo, 2006). Al respecto proponemos considerar 
a las dependencias desde una perspectiva psicosomática: uno 
o varios problemas pueden llevar a la adicción, sin embargo el 
paciente deberá hacerse luego cargo de su problemática ade-
más de la adicción generada en forma similar a como sería una 
enfermedad psicosomática que cursa o culmina con la lesión de 
órganos (Nasio, 2006).
Citando a E. Fromm se puede hacer mención de que el hombre 
debe sobrevivir físicamente y luchar por ello constantemente 
y que, a diferencia de los animales, no sólo debe luchar para 
evitar el daño fisico sino también el daño de lo específicamente 
humano: la enajenación (Ubilla, 2009). Las siguientes necesida-
des se han considerado como requisitos básicos de la condición 
humana, (Fromm según es citado en Ubilla, 2009) al permitir su 
estabilidad física y mental:
• La necesidad de vínculo. Libertad y vínculo pueden contra-
ponerse.
• La necesidad de objeto. En el plano existencial esta necesidad 
determina el marco de referencia para salud o enfermedad y en 
el plano de la calidad de vida determina felicidad o desgracia.
• La necesidad de arraigo. El echar raíces se logra relacionán-
dose con otros.
• La necesidad de identidad. Individuación y pertenencia, «yo 
soy nosotros».
• La necesidad de trascendencia. Con dos facetas, un aspecto 
positivo creativo-constructivo y un aspecto negativo con de-
tención de la vida y del logro.
Sin querer ahondar en este trabajo acerca de las necesidadesy su relación con nuestros pacientes, de la sola descripción de 
ellas se desprende que esta población se encuentra afectada 
y desprovista de un sinnúmero de condiciones básicas, lo que 
se refuerza con el hallazgo de que los catastros consideren la 
condición familiar como el factor más prevalente en la genera-
ción y mantención de la vida en situación calle (MIDESO, 2012, 
p. 59).
Una observación a este fenómeno en la misma línea de pen-
samiento de Fromm es que si la sociedad crea antídotos que 
permiten «vivir con defecto sin enfermarse» como la TV, el fút-
bol, etc., ¿por qué no protegen por igual a todas las personas? 
Quizás porque hay factores determinados por la constitución 
física-genética, otros dados por la condición humana con nece-
sidades básicas por resolver y por último factores en que resul-
tan gravitantes la sociedad y la familia. Por supuesto, esto nos 
lleva a sostener que es imposible una separación entre la salud 
mental individual y el concepto sociedad o social, ya que ambas 
se integran entonces en una unidad indivisible (Ubilla, 2009).
El estudio clásico sobre resiliencia efectuado en Hawái puso 
en evidencia la estrecha relación que existe entre resiliencia y 
apego, los llamados «niños invulnerables» que superaron las ad-
versidades psicosociales mostraron provenir de familias en que 
sus cuidadores les propiciaban un apego satisfactorio y estable. 
La resiliencia se construye gracias a los afectos que se tejen a 
lo largo de la vida de la persona (Werner, 2001). La calidad del 
apego es un factor predictivo de cuan resilente se mostrará el 
niño y del tipo de relaciones que establecerá con su entorno 
social; así un vínculo fuerte con una persona que se encargue 
de los cuidados del niño (y que no necesariamente puede co-
rresponder a su madre biológica), con mayor razón si es más de 
una cuidadora (apego múltiple), con un patrón de apego satis-
factorio: seguro y estable (Agnafors, 2017; Bouvier, 2004; Be-
coña, 2007; Domato, sf). La persona puede así adoptar distintas 
estrategias: abandonarse al dolor y sufrimiento, ser indiferente 
o asumir el rol de víctima, puede utilizar sin embargo su capa-
cidad de resiliencia y mejorar su proyecto de vida utilizando los 
recursos que el sistema social pone a su disposición, más aún 
si es un adulto para enfrentar sus problemáticas mejorando su 
repertorio conductual (Cyrulnik, Sánchez y Gutiérrez, 2016).
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Es de destacar que frente a la adversidad o sufrimiento mante-
nido se ha observado la aparición de lesiones neurobiológicas 
en determinadas áreas cerebrales especialmente en el hipotála-
mo (van der Hart, 2011). Dependiendo de su magnitud, puede 
haber distinto grado de regresión de las lesiones con tratamien-
to, quedando no obstante una fragilidad neurobiológica y se 
describe también la asociación de alteraciones físicas y carac-
terológicas (Cyrulnik, 2016). El maltrato y el abandono infantil 
crónico generan disociación cognitiva en relación al trauma y 
su rememoración, una fobia al apego y la pérdida de éste en 
relación con los cuidadores maltratadores o abandonadores, 
lo cual puede generalizarse a otras relaciones interpersonales 
llevando a que las víctimas puedan volverse fóbicas a los cam-
bios o a correr riesgos normales e incluyen tendencias de ac-
ción desadaptativas derivadas del modelo deficitario adoptado 
(Cyrulnik, 2009). Las fobias así establecidas evolucionan como 
resultado de defensas psicológicas rigidificadas, cogniciones 
desadaptativas y deficiencias sociales y relacionales, se asocian 
a alteraciones neurobiológicas como la desregulación del eje 
hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, alteraciones electroencefa-
lográficas, falta de inhibición frontal del cerebro emocional y 
volumen reducido del hipocampo y girus parahipocámpico (van 
der Hart, 2011) (Cyrulnik, 2016).
Las estrategias desarrolladas en relación a la recuperación del 
TEPT buscan, por medio de las terapias narrativas verbales o es-
critas, poner en palabras la situación de trauma no elaborada, 
que tiende a disociar a la persona, y así empoderarla (Schmoller, 
2007; Horowitz, 2017).También se han sumado estrategias de 
abordaje corporal y por medio de actos simbólicos que mate-
rialicen el trauma, que reside de modo no consciente, en forma 
de imágenes y símbolos, en objetos capaces de ser verbalizados 
(Horowitz, 2017).
Discusión
Sabemos que el tiempo promedio que una persona vive en si-
tuación calle es de 5,8 años y que este tiempo y las posibilidades 
de salir de tal situación varían según la edad (MIDESO, 2012); 
que la mortalidad en estas condiciones asciende a poco más 
del 21% a diez años (Hwang et al, 2009) y también que los 
problemas familiares son el principal factor condicionante de 
esta situación, seguido por el consumo de alcohol o sustancias 
(MIDESO, 2012). No obstante, hemos destacado antes que las 
personas tienen capacidad para decidir acerca de su futuro pese 
a las limitantes socioeconómicas o de salud: la situación calle 
y la dependencia a sustancias no los inhabilita para emprender 
nuevas metas y salir de esta condición que se asemeja a lo cita-
do por Jung referente a la sombra psíquica.
Desde una perspectiva psicosocial podemos hablar de este gru-
po de personas como uno en el cual habitar la calle «como un 
desdibujar del yo por un nosotros, con lazos sociales particula-
res, con códigos que dan cuenta de una identidad, estrategias 
distintas a los integrados […] es decir, los otros, y con maneras 
propias de vincularse a las redes del sistema social» (Retamales, 
F, según es citada por Lara y Miranda, 2017). Desde este punto 
vista debemos destacar que las instituciones de acogida pasan 
a constituir —además de otras redes de apoyo como familiares 
y pares que suplen las carencias de las cuales ha sido despojada 
la persona— tal vez la parentalidad simbólica de un usuario cró-
nicamente privado en forma afectiva.
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ABUSO DE ALCOHOL Y SUSTANCIAS EN USUARIOS EN SITUACIÓN CALLE
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