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RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
Dr. HDr. Hééctor Eduardo ctor Eduardo Sánchez Aparicio
RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
Objetivos
Conocer el impacto del error médico
Identificar las causas del error en medicina
Fortalecer la cultura de calidad en la 
prestación de servicios de salud
RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
Principios del estatuto profesional para el 
milenio en Medicina 
Competencia profesional
Ejercicio de la autonomía
Honestidad con los pacientes
Primero es el bienestar del paciente 
RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
Principios del estatuto profesional para el 
milenio en Medicina 
Mantener un trato digno
Mejorar la calidad de la atención
Fidelidad al conocimiento científico
Fortalecer la responsabilidad profesional
RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
X. Páez ULA 2006
“La medicina actual tiene un precio y un 
mercado, un sistema que la produce y un 
público que la demanda y consume. El 
paciente ha desarrollado actitudes de 
consumidor y el médico de prestador de 
servicios”
Dr. Pablo Latapí
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La sociedad no reconoce que el personal de salud:
Somos humanos, tenemos sentimientos, intereses, 
actitudes, valores, emociones, temores y deseos; somos 
capaces de sentir compasión, lastima, amor y odio; de ser 
sensibles reactivos, afectivos y de experimentar 
ambiciones y pasiones, que podemos ser presa como 
cualquier persona de distracciones y descuidos, que 
solemos trabajar cansados, que frecuentemente estamos 
abrumados por el trabajo y que sufrimos las influencias de 
nuestros deseos y temores.
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¿Es el error médico un problema de 
salud pública?
“Errar es humano pero más humano es echarle la culta 
a otro” (les Luthiers).
“Errar es humano pero más humano parece ser 
ocultarlo” (AA).
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Los errores ocurren en todos los 
órdenes de la vida humana
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¡No existe la perfección humana!
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ERRAR ES DE HUMANOS
Luego, los errores siempre ocurrirán…
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¿Una epidemia silenciosa?
�Es un problema frecuente
�Con tendencia creciente
�Potencialmente grave
�Prevenible
�Con gran impacto económico sanitario y social
�Que preocupa a profesionales, organizaciones 
sanitarias e instituciones y ciudadanos.
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Un nuevo escenario
RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
“La naturaleza del acto médico es 
trabajar mirando hacia delante, con el 
conocimiento de lo que quedó atrás, 
tratando de modificar favorablemente el 
curso de la enfermedad”
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Modelo del iceberg
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“Un hospital es un lugar peligroso,
úselo tan sabia y brevemente como sea 
posible”
C.K. Meador Sobre medicina, médicos y pacientes 2001
RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
Cotidianamente encaramos múltiples 
acciones, emitimos juicios y tomamos 
decisiones, pero simultáneamente, por 
diversos y complejos motivos, 
cometemos numerosos errores en 
aspectos que creemos conocer
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La medicina no es 
una ciencia exacta y 
eso repercute en la 
toma de decisiones 
del médico
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X. Páez ULA 2006
¿Quién es el mejor médico o 
enfermera?
Quien toma las mejores 
desiciones
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Decisiones bajo condiciones 
adversas
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Decisiones bajo condiciones 
adversas
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En medicina una fuente de error es la 
ambigüedad de la información verbal, 
la emanada de la exploración física, de 
los datos de laboratorio o gabinete, de 
los resultados terapéuticos y de la 
bibliografía.
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Lex Artis medica
(Ley de arte médica)
Se refiere a la ejecución del acto médico en el 
marco de los criterios y del proceder admitido 
en un determinado tiempo y lugar, es decir, en 
una situación históricamente concreta.
Tienen una dimensión técnica y otra 
interpersonal.
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Primum non nocere
La potencialidad de 
hacer daño en el 
ejercicio de la medicina 
es inherente a la 
práctica de esta.
Practica heroica
Encarnizamiento terapéutico
Tratamientos extraordinarios
Curación natural
omisión
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Primum non nocere
Más que no hacer daño 
considera a la 
acción / beneficio / riesgo
para el paciente.
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Atención deseada y esperada:
Servicio adecuado ““nno hay quejashay quejas””
Atención no deseada o no esperada:
Eventos adversos 
“el usuario puede ser afectado y haber quejas”
En la prestaciEn la prestacióón de salud pueden ocurrir:n de salud pueden ocurrir:
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Definición 
“Falla en la consecución de 
un resultado en salud o bien 
el uso de un plan equivocado 
para alcanzar un objetivo”
Instituto de Medicina de USA
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CLASIFICACIÓN 
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Clasificación de errores 
Rasmussen y Jensen
Errores en las habilidades
Errores en obediencia de las normas
Errores basados en el conocimiento
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Medica 
Psicológica
Física 
Legal 
Social 
Económica 
Clasificación según el impacto
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Factores que favorecen la presentación 
del error médico
Mala relación médico paciente
Mal interrogatorio
Mala exploración física
Mal uso de exámenes complementarios
Información deficiente
Mala prescripción
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“El error es la fuente de retroalimentación 
más rica en la experiencia humana, y que 
debemos estar preparados para convertir 
los errores en oportunidades de avance y 
mejora”
Karl Popper
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“Debemos saber cómo podemos aprender 
de nuestros errores y cómo los detectamos. 
Eso nos puede ayudar a comprender qué
poco es lo que conocemos y a lograr una 
actitud más crítica”
Karl Popper
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El error médico ya no es más asunto de 
“rumores” o “críticas”, ahora es un tópico:
De absoluto interés para cualquiera en la 
comunidad médica obligado en la 
gerencia de salud estudiado y tratado 
como otro tema médico
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Error 
médico 
Sin
daño
Con daño
Evento adverso
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Eventos adversos:
Resultan de la intervención médica
Dejan incapacidad
No están relacionados con la 
enfermedad del paciente
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Causa de eventos adversos
Errores diagnósticos
Fallas en equipos y tecnologías
Infecciones nosocomiales
Daños por la hemoterapia
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Evento adverso
reporte
Sistema cerrado
Se determina el culpable
Castigo
Sistema abierto
Análisis
Desarrollo de solución
Implementación
Monitoreo 
Retroalimentación
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Los casos 
Libby Zion 18 años
Betsy Lehman.
Josie King 2 años 
Jessica Santillan 17 años 
Ningún sistema de
salud es infalible
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El Instituto de Medicina de los U.S.A. en su publicación “To 
err is human: building a safer health system” 1999 estimó
que los errores médicos causaron entre 44,000 y 98,000 
defunciones al año en los hospitales de Estados Unidos de 
Norte América que son más de los pacientes que fallecen por 
accidentes por vehículo automotor, cáncer de mama y VIH.
RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
11.71191.0141999 U. K.
TASA E. A. %NO. DE E. A.INTERNAMIENTOSFECHAESTUDIO
3.247514.5651992UTAH
9.01761.0971998DNK
16.62.35314.1791992AUST
3.81.13330.1951984HARVARD
ESTUDIOS DE EVENTOS ADVERSOS EN TODAS LAS EDADES EN 
VARIOS PAISES
RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
El Dr. Lucien Leape, reconoce que el número 
de muertos porerrores médicos equivale a 
que se estrellen tres jumbo jets cada dos 
días y mueran todos sus ocupantes
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El estudio de 1989 Denver, Col. Estimó que en la 
UCI se trabaja con un factor de acierto del 99 %.
Si en algunas empresas trabajaran con el 99.9 % 
de efectividad por ejemplo habría dos aterrizajes 
no seguros por día, 16.000 cartas por hora se 
perderían y 32.000 cheques serían rechazados 
diariamente por error.
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El error médico en la literatura científica
� Revistas especializadas en el reporte de 
errores y seguridad del paciente
BMJ sección Seguridad del Paciente
NEJM sección Políticas de Salud
JAMA sección calidad en medicina
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Fallos latentesFallos latentes Condiciones deCondiciones de
trabajotrabajo
Fallos deFallos de
actividadactividad
(actos inseguros)(actos inseguros)
Barreras/Barreras/
defensasdefensas
¡¡EfectoEfecto
AdversoAdverso!!
� Omisión
� Distracciones
� Errores
� Fallos de atención
Organización
Gestión
� Sobrecarga de trabajo
� Indefinición de tareas
� Formación insuficiente
� Supervisión insuficiente
� Fallos de comunicación 
� Recursos obsoletos
� Escaso nivel de automatización
� Incorrecto mantenimiento de 
instalaciones
� Insuficiente estandarización 
de procesos.
Modelo explicativoModelo explicativo
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Modelo explicativo
Peligros
Daños
Defensas del sistema
Fallos humanos y del sistema
Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:769.
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Error en cirugError en cirugííaa
Error diagnError diagnóóstico stico 28%28%
DiagnDiagnóóstico tardstico tardíío o 13%13%
DiagnDiagnóóstico errado stico errado 15%15%
Error de tratamiento Error de tratamiento 72%72%
TTéécnicos cnicos 42%42%
MedicaciMedicacióón n 24%24%
Monitoreo Monitoreo 6%6%
RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
Error en urgenciasError en urgencias
Error diagnError diagnóóstico stico 42%42%
DiagnDiagnóóstico tardstico tardíío o 32%32%
DiagnDiagnóóstico errado stico errado 28%28%
Error de tratamiento Error de tratamiento 58%58%
TTéécnicos cnicos 17%17%
MedicaciMedicacióón n 31%31%
Monitoreo Monitoreo 10%10%
RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
¿DondeDonde ocurren?
¿En que parte del proceso de la atención?
¿QueQue tipos hay?
Errores médicos
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¿Y... cucuááll será la frecuencia aquí?
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Hospital General Balbuena
N:114
Alerta EA 22 19.30%
Eventos adversos4 3.5%
Infecciones nosocomiales 3
Fallecimiento 1
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¿CualesCuales son más frecuentesfrecuentes?
Los errores de medicación
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Ilegibles
Instrucciones 
incomprensibles
Confusión de nombres, 
dosis y presentaciones
Errores en las ÓÓRDENESRDENES (recetas)
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Unas drogas por otras
Cantidad diferente
Presentaciones equivocadas
Errores en el DESPACHODESPACHO (farmacia)
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¿Son: el paciente, la droga, la dosis, 
la vía y el tiempo correctos?
Fallas en verificar órdenes incompletas,
ilegibles o cuestionables
Errores en la ADMINISTRACIADMINISTRACIÓÓNN
(enfermería)
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Están a mayor riesgo de errores 
de medicación:
Niños 
Ancianos
Pacientes con alteraciones de conciencia 
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La mayoría de los médicos no quiere 
revelarlos pero la mayoría de los 
pacientes quisiera que se informaran
¿Que pasa cuando ocurre un error?
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¿Qué hacer cuando ocurre 
un error?
¡Revelar el error, discutirlo 
y no ocultarlos! 
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A partir de julio 2001,los 
hospitales de USA tienen 
obligación de revelar a los 
pacientes TODOS los resultados 
inesperados en su atención
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Revelar errores requiereRevelar errores requiere
Poner los intereses del pacientePoner los intereses del paciente
primeroprimero
HonestidadHonestidad
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¿PorPor qué el personal de salud no 
revela los errores de la atención?
Temor a las consecuencias
Ignorancia del deber de informar
No saber como hacerlo
No molestar al paciente
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Revelar los errores
Permite aprender de ellos
Es una oportunidad para mejorar 
Mejora la información con el paciente
Permite la participación del paciente 
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No revelar los errores conduce a:
Mayor daño físico y mental
Empeora la seguridad del paciente
Falla en el compromiso de servir
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“Puede ser parte de la 
naturaleza humana errar,
pero también crear 
soluciones”
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CaracterCaracteríísticas de un sistema de sticas de un sistema de 
notificacinotificacióón de erroresn de errores
No punitivoNo punitivo
ConfidencialConfidencial
AnAnáálisis de expertoslisis de expertos
ÁÁgilgil
Orientado hacia el sistemaOrientado hacia el sistema
SensibleSensible
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Educar sobre el error médico 
es un deber de universidades 
e instituciones asistenciales
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El Instituto de Medicina de EUA
recomienda para otorgar calidad:
Seguridad en procedimientos 
Efectividad en el manejo
Satisfacción del paciente
Oportunidad
Eficiente 
Equidad
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SEGURIDAD DEL PACIENTE
Es el conjunto de elementos estructurales, 
procesos, instrumentos y metodologías, basadas en 
evidencia científicamente probada, que propenden 
minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en 
el proceso de atención de salud o de mitigar sus 
consecuencias.
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Prevención de errores
Existen errores
Reducir la confianza en la memoria 
Acceso a la información
Utilizar funciones obligantes
Eliminar precursores psicológicos
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Prevención de errores
Estandarización de procesos
Entrenamiento
Evaluación 
Certificación
Institucionalizar la seguridad
RROR EN MEDICINARROR EN MEDICINA
Aspectos claves para reducir Aspectos claves para reducir 
errores merrores méédicosdicos
Mejora del conocimientoMejora del conocimiento
Condiciones optimas de trabajoCondiciones optimas de trabajo
Entrenamiento efectivoEntrenamiento efectivo
Cambio culturalCambio cultural
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X. Páez ULA 2006
En medicina el líder necesita:
Utilizar tecnología de punta
Analizar y sintetizar la 
información.
Su objetivo, el bienestar del 
paciente reintegrándolo a 
la sociedad.
Ser un motivador excelente 
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X. Páez ULA 2006
El experto de medicina
Debe ser estudioso para saber 
Ordenado para prescribir
Prudente para responder 
Fiel a sus promesas
Discreto, moderado 
Nunca asegurar la salud 
Benévolo con el paciente 
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La seguridad de los paciente no reside en los 
individuos, sino que es una característica de 
un sistema en su conjunto. Se deben de 
analizar desde la perspectiva de que se 
producen porque existen fallos en el sistema 
y no por incompetencia de los individuos.
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No basta establecer como se debe de No basta establecer como se debe de 
actuar (algoritmos, normas, etc.)actuar (algoritmos, normas, etc.)
Interesa mInteresa máás mostrar por qus mostrar por quéé debemos debemos 
actuar de esa maneraactuar de esa manera
(determinar principios morales)(determinar principios morales)
Marcelino PMarcelino Péérezrez
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Ante un error en 
medicina siempre hay 
varias victimas: el 
paciente, el profesional 
que lo provoca y la 
institución donde se 
realizó
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Conclusiones
Los errores médicosson un problemaproblema de 
salud pública
La primera y mejor estrategia para su 
reducción es no ocultarlos
Pacientes y médicos educados educados contribuyen 
a reducirlos
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