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SALUD PÚBLICA Y ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD La presente es una publicación de: www.corpuslibros.com Lemus, Jorge Daniel Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Jorge Daniel Lemus y Valentín Aragües y Oroz. - 1a ed. - &LXGDG�$XWyQRPD�GH�%XHQRV�$LUHV��&RUSXV�/LEURV�0pGLFRV�\�&LHQWt¿FRV������� ��������S�����[���FP�� ����,6%1���������������������������� 1. Salud Pública. I. Aragües y Oroz, Valentín II. Título CDD 614 DERECHOS RESERVADOS ������&RUSXV�(GLWRULDO�\�'LVWULEXLGRUD editorial@corpuslibros.com jdlemus@corpuslibros.com www.corpuslibros.com 7XFXPiQ��������7HO�)D[����������������������������� �&����$$5��&LXGDG�$XWyQRPD�GH�%XHQRV�$LUHV���$UJHQWLQD Editor: Esteban Oscar Mestre 7LUDGD�������HMHPSODUHV 6H�WHUPLQy�GH�LPSULPLU�HQ�PD\R�GH����� Buenos Aires - Argentina ISBN: ����������������� Foto de tapa: &RQIHUHQFLD�,QWHUQDFLRQDO�GH�$WHQFLyQ�3ULPDULD�HQ�$OPD�$WD��.D]DMLVWiQ��HQWRQFHV�8566��� ����� No está permitida la reproducción total o parcial de esta obra, ni su tratamiento o transmisión por cualquier medio o método, sin autorización escrita de la Editorial. SALUD PÚBLICA Y ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD www.corpuslibros.com Jorge D. Lemus, Valentín Aragües y Oroz, María Carmen Lucioni y colaboradores JORGE DANIEL LEMUS 0pGLFR��'RFWRU�HQ�0HGLFLQD�\�HQ�6DOXG�3~EOLFD��3RVGRFWRUDGR�HQ�HO�4XHHQV�0HGLFDO�&HQWHU���7KH�8QLYHUVLW\�RI� 1RWWLQJKDP��)HOORZVKLS�GHO�%ULWLVK�&RXQFLO��5HLQR�8QLGR��6H��GHVHPSHxD�DFWXDOPHQWH�FRPR�3URIHVRU�7LWXODU�GH� (SLGHPLRORJtD��)DFXOWDG�GH�0HGLFLQD��86$/��3URIHVRU�7LWXODU�GH�6DOXG�3~EOLFD��'LUHFWRU�GHO�'HSDUWDPHQWR�GH� 6DOXG�&RPXQLWDULD�\�GH�OD�'LSORPDWXUD�HQ�(SLGHPLRORJtD��)DFXOWDG�GH�&LHQFLDV�GH�OD�6DOXG��8&(6��'LUHFWRU�GH�OD� 0DHVWUtD�HQ�$GPLQLVWUDFLyQ�GH�6HUYLFLRV�GH�6DOXG��8&(6��3URIHVRU�+RQRUDULR�GHO�,QVWLWXWR�8QLYHUVLWDULR�&(0,&�� Director del Capítulo de Epidemiología, ADMISAL, Asociación Médica Argentina 3URIHVRU�5HJXODU�7LWXODU�GH�6DOXG�3~EOLFD��H�,QYHVWLJDGRU�3ULQFLSDO��)DFXOWDG�GH�0HGLFLQD��8%$�\�3UHVLGHQWH�GHO�� Consejo Asesor de Salud del Ministerio de Salud de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires $XWRU�GH�PiV�GH�����WUDEDMRV�GH�LQYHVWLJDFLyQ�HQ�6DOXG�3~EOLFD�����OLEURV�R�FDStWXORV�GH�OLEURV��KD�UHFLELGR���� SUHPLRV�D�OD�LQYHVWLJDFLyQ��'LSORPD�GH�+RQRU�GHO�+RQRUDEOH�6HQDGR�GH�OD�1DFLyQ���������RUGHQDGR�FRQ�OD�0HGDOOD� GH�OD�+LVSDQLGDG����������3UHPLR�D�OD�([FHOHQFLD�$FDGpPLFD�HQ�6DOXG�3~EOLFD������� $FDGpPLFR�&RUUHVSRQGLHQWH�GH�OD�5HDO�$FDGHPLD�GH�0HGLFLQD�\�&LUXJtD���5$0<&*$���,QVWLWXWR�GH�(VSDxD 6H�KD�GHVHPSHxDGR�FRPR�'LUHFWRU�GHO�+RVSLWDO�*HQHUDO�GH�$JXGRV�-XDQ�$��)HUQiQGH]��*&$%$���'LUHFWRU�*HQHUDO� $GMXQWR�GH�ÈUHDV�3URJUDPiWLFDV��0&%$��\�6XEVHFUHWDULR�GH�(VWDGR�GH�3URJUDPDV�3ULRULWDULRV��06$6���DVt�FRPR� ,QYHVWLJDGRU�GHO�&21,&(7��'LUHFWRU�GHO�'HSDUWDPHQWR�GH�6DOXG�3~EOLFD��)DFXOWDG�GH�0HGLFLQD��8%$��3UHVLGHQWH� de la Sociedad Argentina de Administración de Organizaciones de Atención de la Salud y Salud Pública, AMA 0LQLVWUR�GH�6DOXG�GHO�*RELHUQR�GH�OD�&LXGDG�$XWyQRPD�GH�%XHQRV�$LUHV������������ VALENTÍN ARAGÜES Y OROZ 0pGLFR�� (VSHFLDOLVWD� HQ� &DUGLRORJtD� �8QLYHUVLGDG� GH� (O� 6DOYDGRU�� \� 0HGLFLQD� 6DQLWDULD� �$0$� �� )XQGDFLyQ� )DYDORUR��'LSORPDGR�HQ�(SLGHPLRORJtD�\�HQ�6DOXG�3~EOLFD��0DJtVWHU�HQ�$GPLQLVWUDFLyQ�GH�6HUYLFLRV�GH�6DOXG�� 8&(6��'LSORPDGR�HQ�'LUHFFLyQ�GH�(PSUHVDV�GH�6DOXG��3URJUDPD�',5(6���8QLYHUVLGDG�$XVWUDO��3URIHVRU�LQYLWDGR� GH�(SLGHPLRORJtD��)DFXOWDG�GH�0HGLFLQD��86$/��3URIHVRU�7LWXODU�GH�OD�0DHVWUtD�HQ�$GPLQLVWUDFLyQ�GH�6HUYLFLRV� GH�6DOXG��8&(6��3URIHVRU�GH�OD�&DUUHUD�GH�JUDGR�GH�0HGLFLQD�GH�OD�)DFXOWDG�GH�0HGLFLQD��8&(6��3URIHVRU�GH� 0HWRGRORJtD�GH�OD�,QYHVWLJDFLyQ�GH�OD�/LFHQFLDWXUD�HQ�6HUYLFLRV�GH�6DOXG��8&(6 'RFHQWH�$XWRUL]DGR�GH�OD�8%$��'RFHQWH�GH�6DOXG�3~EOLFD�GH�OD�)DFXOWDG�GH�0HGLFLQD�GH�OD�8%$��0LHPEUR�GH� OD�&'� GH� OD�$'0,6$/��$0$�� -HIH� GH�8QLGDG�&H6$&� ����'LYLVLyQ�ÈUHD� 3URJUDPiWLFD��+RVSLWDO�*HQHUDO� GH� $JXGRV�-XDQ�$��)HUQiQGH]��*&$%$��([�6HFUHWDULR�GHO�*UXSR�GH�7UDEDMR�HQ�(SLGHPLRORJtD�H�,QIHFFLRQHV��+RVSLWDO� )HUQiQGH]��'LUHFWRU�GHO�&DStWXOR�GH�$GPLQLVWUDFLRQ�GH�6LVWHPDV�\�6HUYLFLRV�GH�6DOXG��$'0,6$/��$0$ $XWRU� GH�PiV�GH����� WUDEDMRV�GH� LQYHVWLJDFLyQ� HQ�6DOXG�3~EOLFD��&DUGLRORJtD�\�$XGLWRUtD�0pGLFD�� ��� OLEURV�R� FDStWXORV�GH�OLEURV��KD�UHFLELGR�YDULRV�SUHPLRV��LQFOX\HQGR�HO�*RQ]iOH]�&DPEDFHUHV��HO�1iMHUD�\�HO�ILUMINIS������ �8&(6��D�OD�H[FHOHQFLD�HQ�OD�WUD\HFWRULD�HQ�6DOXG�3~EOLFD��0LHPEUR�GH�OD�&DUUHUD�GH�,QYHVWLJDGRU�GHO�*RELHUQR�GH� OD�&LXGDG�$XWyQRPD�GH�%XHQRV�$LUHV��(QWUH������\������VH�KD�GHVHPSHxDGR�FRPR�'LUHFWRU�*HQHUDO�$GMXQWR�GH� 3URJUDPDV�&HQWUDOHV��'LUHFWRU�GH�5HGHV�GH�6HUYLFLRV�GH�6DOXG��'LUHFWRU�*HQHUDO�GH�5HGHV�\�3URJUDPDV�GH�6DOXG�\� Director Médico de Programas Centrales, Ministerio de Salud del GCABA DRA. MARÍA CARMEN LUCIONI Médica, Diplomada en Administración Hospitalaria y Sistemas de Salud y Doctora en Salud Pública. Posdoctorado HQ�HO�4XHHQV�0HGLFDO�&HQWHU���7KH�8QLYHUVLW\�RI�1RWWLQJKDP��5HLQR�8QLGR 3URIHVRUD�$GMXQWD�GH�(SLGHPLRORJtD��)DFXOWDG�GH�0HGLFLQD��86$/ Profesora Adjunta de Salud Pública, Directora de la Diplomatura en Salud Pública y Directora del Posgrado en 6DOXG�6RFLDO�\�&RPXQLWDULD��)DFXOWDG�GH�&LHQFLDV�GH�OD�6DOXG��8&(6 'RFHQWH�$XWRUL]DGD�GH�6DOXG�3~EOLFD��)DFXOWDG�GH�0HGLFLQD��8%$ AUTORES 0LHPEUR�GH�OD�&RPLVLyQ�'LUHFWLYD�GH�OD�6RFLHGDG�$UJHQWLQD�GH�$GPLQLVWUDFLyQ�GH�2UJDQL]DFLRQHV�GH�$WHQFLyQ�GH� la Salud y Salud Pública, AMA -HID�GH�'LYLVLyQ�ÈUHD�3URJUDPiWLFD��+RVSLWDO�*HQHUDO�GH�$JXGRV�-XDQ�$��)HUQiQGH]��*&$%$��-HID�GHO�'HSDUWDPHQWR� 7pFQLFR��+RVSLWDO�*HQHUDO�GH�$JXGRV�-XDQ�$��)HUQiQGH]��*&$%$ 'LUHFWRUD�GH�OD�/LFHQFLDWXUD�HQ�$GPLQLVWUDFLyQ�GH�6HUYLFLRV�GH�6DOXG�\�'LUHFWRUD�GHO�'RFWRUDGR�HQ�6DOXG�3~EOLFD�� )DFXOWDG�GH�&LHQFLDV�GH�OD�6DOXG��8&(6 'LUHFWRUD�$VRFLDGD�GH�OD�0DHVWUtD�HQ�$GPLQLVWUDFLyQ�GH�6HUYLFLRV�GH�6DOXG��8&(6 Directora del Capítulo de Salud Pública – ADMISAL – Asociación Médica Argentina $XWRUD�GH�PiV�GH�����WUDEDMRV�GH�LQYHVWLJDFLyQ�HQ�6DOXG�3~EOLFD�����OLEURV�R�FDStWXORV�GH�OLEURV���KD�UHFLELGR���� SUHPLRV�D�OD�LQYHVWLJDFLyQ��LQFOX\HQGR�HO�*RQ]iOH]�&DPEDFHUHV��������\�HO�1iMHUD������� COLABORADORES IGNACIO ARAGÜES Y OROZ ))</���8QLYHUVLGDG�GH�%XHQRV�$LUHV EDUARDO CRIADO FERNÁNDEZ (ESPAÑA) 'LUHFWRU�*HUHQWH�$WHQFLyQ�3ULPDULD��ÈUHD�(O�%LHU]R�6$&</��3RQIHUUDGD��/HyQ� /LFHQFLDGR�HQ�PHGLFLQD�\�FLUXJtD�SRU�OD�8QLYHUVLGDG�GH�6DODPDQFD (VSHFLDOLVWD�HQ�FLUXJtD�JHQHUDO�\�DSDUDWR�GLJHVWLYR Diplomado en derecho sanitario 'LUHFWRU�PHGLFR�+RVSLWDO�&RPDUFDO�GH�HO�%LHU]R�3RQIHUUDGD��/HRQ� 'HVGH������'LUHFWRU�*HUHQWH�GH�$WHQFLyQ�3ULPDULD�GH�HO�%LHU]R RICARDO DURLACH Médico infectólogo. Doctor en Medicina Director médico del Hospital Alemán de Buenos Aires 3URIHVRU�3URWLWXODU�\�'LUHFWRU�GH�OD�&DUUHUD�GH�(VSHFLDOLVWD�GH�(QIHUPHGDGHV�,QIHFFLRVDV�GH�OD�8QLYHUVLGDG�&DWyOLFD� Argentina 3UHVLGHQWH�GH�OD�&RPLVLyQ�'LUHFWLYD�GHO�,7$(6��,QVWLWXWR�7pFQLFR�GH�$FUHGLWDFLyQ�GH�(VWDEOHFLPLHQWRV�$VLVWHQFLDOHV� KUMIKO EIGUCHI 3URI��7LWXODU�GH�%LRTXtPLFD�H�,QPXQRORJtD��86$/ 3URI��7LWXODU�GH�0HWRGRORJtD�GH�OD�,QYHVWLJDFLyQ��'RFWRUDGR�GH�6DOXG�3~EOLFD��8&(6 'LUHFWRUD�*HQHUDO�GH�'RFHQFLD�H�,QYHVWLJDFLyQ��0LQLVWHULR�GH�6DOXG��*&%$ DANIELA R. LEMUS Médica. Diplomada en Salud Pública. Docente de la Catedra de Salud Pública. Dpto. de Salud Comunitaria. )DFXOWDG�GH�&LHQFLDV�GH�OD�6DOXG��8&(6��,QYHVWLJDGRUD�GH�OD�)XQGDFLyQ�&,'(6��$UJHQWLQD FERNANDO AXEL LEMUS 'LSORPDGR�HQ�6DOXG�3~EOLFD��)DFXOWDG�GH�&LHQFLDV�GH�OD�6DOXG��8&(6��0pGLFR�GHO�+RVSLWDO�*HQHUDO�GH�$JXGRV� -XDQ�$��)HUQiQGH]��*&%$��3URIHVRU�GHO�,QWHUQDGR�5RWDWRULR�HQ�$36��)DFXOWDG�GH�0HGLFLQD��8%$��3URIHVRU�GH� OD�&iWHGUD�GH�(SLGHPLRORJtD��)DFXOWDG�GH�0HGLFLQD��86$/��3URIHVRU�GHO�'HSDUWDPHQWR�GH�$WHQFLyQ�3ULPDULD�GH� 6DOXG��)DFXOWDG�GH�0HGLFLQD��,QVWLWXWR�8QLYHUVLWDULR�%DUFHOy��'RFHQWH�GH�OD�&iWHGUD�GH�6DOXG�3~EOLFD��)DFXOWDG�GH� &LHQFLDV�GH�OD�6DOXG��8&(6��0LHPEUR�GH�OD�6RFLHGDG�$UJHQWLQD�GH�$GPLQLVWUDFLyQ�GH�2UJDQL]DFLRQHV�GH�$WHQFLyQ�de la Salud y Salud Pública, Asociación Médica Argentina DELIA OUTOMURO 0pGLFD��8%$���/LFHQFLDGD�HQ�)LORVRItD��8%$� 'RFWRUD�HQ�0HGLFLQD��8%$� 3URIHVRUD�5HJXODU�$GMXQWD�GH�%LRpWLFD��8%$� 3URIHVRUD�5HJXODU�$GMXQWD�GH�0HGLFLQD�,QWHUQD��8%$� ([�'LUHFWRUD�GHO�'HSDUWDPHQWR�GH�+XPDQLGDGHV�0pGLFDV��)DFXOWDG�GH�0HGLFLQD��8%$� 'LUHFWRUD�GHO�,QVWLWXWR�GH�%LRpWLFD��)DFXOWDG�GH�0HGLFLQD��8%$� -HIH�GH�'HSDUWDPHQWR�GH�&RQVXOWRULRV�([WHUQRV��+RVSLWDO�3LxHUR��0LQLVWHULR�GH�6DOXG��*&$%$ Coordinadora del Programa de Bioética, Ministerio de Salud, GCABA RAFAEL SÁNCHEZ HERRERO (ESPAÑA) /LFHQFLDGR�HQ�0HGLFLQD�\�&LUXJtD��8QLYHUVLGDG�GH�9DOODGROLG '8(�8QLYHUVLGDG�GH�9DOODGROLG Médico especialista en Medicina de familia Coordinador de equipos de Atención Primaria en Gerencia de Atención Primaria de Valladolid Este -HIH�GH�6HUYLFLR�GH�RUJDQL]DFLyQ�\�IXQFLRQDPLHQWR�GH�HTXLSRV�GH�$WHQFLyQ�3ULPDULD�GHO�6$&</ Director Técnico de Atención Primaria de SACYL CLAUDIO TABOADELLA Médico Especialista en Medicina del Trabajo ([�PLHPEUR�GHO�&RQVHMR�'LUHFWLYR�GH�OD�&RPLVLyQ�,QWHUQDFLRQDO�GH�6DOXG�2FXSDFLRQDO�������������\�6HFUHWDULR� 1DFLRQDO�SRU�$UJHQWLQD�DQWH�OD�PLVPD������������\����������� 3UHVLGHQWH�GH�OD�$VRFLDFLyQ�/DWLQRDPHULFDQD�GH�6DOXG�2FXSDFLRQDO������������ 3UHVLGHQWH�GHO�&RPLWp�&LHQWt¿FR�GH�OD�)HGHUDFLyQ�$UJHQWLQD�GH�0HGLFLQD�GHO�7UDEDMR��������������������������� ����� 9LFHSUHVLGHQWH�6RFLHGDG�GH�0HGLFLQD�GHO�7UDEDMR�GH�OD�3URYLQFLD�GH�%XHQRV�$LUHV������������ 3URIHVRU�$GMXQWR�GH�0HGLFLQD�GHO�7UDEDMR��&DUUHUD�GH�(VSHFLDOLVWD�HQ�0HGLFLQD�GHO�7UDEDMR��8&$� Gerente Médico Asociart ART SA PRÓLOGO / 17 CAPÍTULO 1: APS: EVOLUCIÓN INTERNACIONAL Y RENOVACIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD / 21 LA APS Y LAS TRES GENERACIONES DE REFORMAS DE LOS SISTEMAS DE SALUD / 21 PRIMERA GENERACIÓN DE REFORMAS / 21 SEGUNDA GENERACIÓN DE REFORMAS / 21 TERCERA GENERACIÓN DE REFORMAS Y LA APS / 22 LA UNICEF Y EL FRACASO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD / 24 DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD INTEGRAL A LA SELECTIVA / 24 DECLARACIÓN REGIONAL SOBRE LAS NUEVAS ORIENTACIONES DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD (DECLARACIÓN DE MONTEVIDEO 26/30 DE SEPTIEMBRE DE 2005) / 28 RENOVACIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD EN LAS AMÉRICAS / 28 INFORME SOBRE LA SALUD EN EL MUNDO 2008 – «LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD, MÁS NECESARIA QUE NUNCA». ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD / 31 INTRODUCCIÓN / 31 CINCO FALLOS COMUNES EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE ATENCIÓN DE LA SALUD / 33 CÓMO LA EXPERIENCIA HA MODIFICADO LA PERSPECTIVA DEL MOVIMIENTO EN PRO DE LA APS / 35 CUATRO CONJUNTOS DE REFORMAS DE LA APS / 35 APROVECHAR LAS OPORTUNIDADES / 37 CAPÍTULO 2: APS: EVOLUCIÓN NACIONAL Y EN LA CIUDAD DE BUENOS AIRES / 41 MARCO DE LA EVOLUCIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD / 41 LA ATENCIÓN PRIMARIA EN ARGENTINA / 47 ANTECEDENTES HASTA LA DECLARACIÓN DE ALMA-ATA / 47 LAS IDEAS / 47 DÉCADA DEL 80 – DEL SINCRETISMO A LA DISCUSIÓN CONCEPTUAL / 48 DÉCADA DEL 90 − DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN A LA PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA / 52 LA APS DESPUÉS DEL AÑO 2000. DE LA CAPACITACIÓN Y CONSOLIDACIÓN A LA MEDICINA INTEGRADA / 52 OBJETIVOS / 53 CAPÍTULO 3: GESTIÓN EN APS: ANÁLISIS DE SITUACIÓN Y PROPUESTAS DE MEJORA / 65 INTRODUCCIÓN / 65 CONTENIDO DE LA ACTIVIDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA / 66 DEFINICIÓN DE LA OFERTA DE SERVICIOS / 66 EL MARCO COMPETENCIAL DE LA ATENCIÓN PRIMARIA / 66 LAS FUNCIONES DE ATENCIÓN PRIMARIA / 66 ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN / 68 LA OFERTA DE SERVICIOS / 68 SERVICIOS BÁSICOS ASISTENCIALES / 68 SERVICIOS ADMINISTRATIVOS. LAS UNIDADES DE ATENCIÓN AL USUARIO EN ATENCIÓN PRIMARIA / 68 ACTIVIDADES DE SOPORTE: DOCENCIA E INVESTIGACIÓN / 69 SITUACIONES ESPECIALES / 69 LAS COMUNIDADES CON ALTO RIESGO SOCIAL / 70 ORGANIZACIÓN DE LOS EQUIPOS DE ATENCIÓN PRIMARIA / 71 GESTIÓN Y ORGANIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA / 73 ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN / 73 DEFINICIÓN DE OBJETIVOS EN SALUD COMO BASE DE LA PLANIFICACIÓN SANITARIA / 73 PLANIFICACIÓN DE LA OFERTA DE SERVICIOS EN ATENCIÓN PRIMARIA / 74 CONTINUIDAD EN LA ATENCIÓN SANITARIA / 74 MOTIVACIÓN, IMPLICACIÓN Y SATISFACCIÓN DE LOS PROFESIONALES / 75 SISTEMAS DE INFORMACIÓN COMO ELEMENTO ESTRATÉGICO / 75 RESOLUCIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA / 75 FACTORES QUE INFLUYEN EN LA RESOLUCIÓN Y DEPENDEN DEL SISTEMA / 76 HERRAMIENTAS DE APOYO, EQUIPAMIENTO Y ACCESO A PRUEBAS DIAGNÓSTICAS / 76 LA FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA / 77 ESTRATEGIAS DE MEJORA DE LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS ORIENTADAS AL CIUDADANO / 78 ESTRATEGIA 1: POTENCIAR LA TRANSFORMACIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA EN AGENCIA DE SALUD DE LOS CIUDADANOS / 78 ESTRATEGIA 2: ORIENTAR LA ORGANIZACIÓN DE SERVICIOS A LA MEJORA DE LA ACCESIBILIDAD / 78 ESTRATEGIA 3: ADECUAR LA DOTACIÓN DE RECURSOS HUMANOS Y LA GESTIÓN DE LA ORGANIZACIÓN DE LAS CONSULTAS PARA UNA ADECUADA ATENCIÓN, GARANTIZANDO LA NO EXISTENCIA DE LISTAS DE ESPERA EN ATENCIÓN PRIMARIA / 78 ESTRATEGIA 4: INTEGRAR LAS UNIDADES ADMINISTRATIVAS EN LA ESTRUCTURA ORGANIZATIVA DE LOS EQUIPOS DE ATENCIÓN PRIMARIA / 78 ESTRATEGIA 5: IMPULSAR UNA IMAGEN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA COMO UN SISTEMA DE CALIDAD Y DE CONFIANZA PARA RESOLVER LOS PROBLEMAS DE SALUD DE LOS CIUDADANOS / 78 ESTRATEGIA 6: IMPULSAR LA PARTICIPACIÓN DE LOS CIUDADANOS EN EL SISTEMA SANITARIO Y EN LA ATENCIÓN PRIMARIA / 79 Índice ESTRATEGIA 7: POTENCIAR LA AUTONOMÍA DE LOS CIUDADANOS Y LA CAPACIDAD DE DECIDIR SOBRE SU SALUD / 79 ESTRATEGIA 8: DESARROLLAR ACTUACIONES QUE PROMUEVAN LOS AUTOCUIDADOS Y QUE MODIFIQUEN LA EXCESIVA MEDICALIZACIÓN DE LA PRÁCTICA SANITARIA / 79 ESTRATEGIA 9: OPTIMIZAR LA CARTERA DE SERVICIOS PARA MEJORAR LA RESPUESTA A LAS NECESIDADES EN SALUD DE LA POBLACIÓN / 79 ESTRATEGIA 10: POTENCIAR LAS ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN / 79 ESTRATEGIA 11: POTENCIAR LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN LOS EQUIPOS DE ATENCIÓN PRIMARIA RURALES / 80 ESTRATEGIAS DE MEJORA DE LA EFECTIVIDAD Y LA RESOLUCIÓN / 80 ESTRATEGIA 12: HACER ACCESIBLES LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DISPONIBLES EN EL ÁREA SANITARIA A LOS FACULTATIVOS DE ATENCIÓN PRIMARIA / 80 ESTRATEGIA 13: MEJORAR LAS TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA / 80 ESTRATEGIA 14: MEJORAR LA EFECTIVIDAD EN LOS PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS DESARROLLADOS POR LOS PROFESIONALES SANITARIOS / 80 ESTRATEGIA 15: PROMOVER LA EFECTIVIDAD EN LA ATENCIÓN A LAS PATOLOGÍAS CRÓNICAS / 81 ESTRATEGIA 16: IMPULSAR LA ELABORACIÓN E IMPLANTACIÓN DE GUÍAS CLÍNICAS Y LOS INTERCAMBIOS DE INFORMACIÓN SOBRE BUENAS PRÁCTICAS PARA SU GENERALIZACIÓN EN EL SISTEMA SANITARIO / 81 ESTRATEGIA 17: IMPULSAR EL USO RACIONAL Y DE CALIDAD DE LOS MEDICAMENTOS / 81 ESTRATEGIA 18: PROMOVER LA EVALUACIÓN Y DIFUSIÓN DE LOS RESULTADOS EN SALUD / 81 ESTRATEGIA 19: PROMOVER UN SISTEMA DE REFERENCIA DE MEDICIÓN DE RESULTADOS EN SALUD ORIENTADO A LOS PROFESIONALES Y A LA POBLACIÓN / 82 ESTRATEGIAS DE MEJORA DE LA CONTINUIDAD ASISTENCIAL / 82 ESTRATEGIA 20: ESTIMULAR CAMBIOS EN LAS ORGANIZACIONES DE ATENCIÓN PRIMARIA Y ATENCIÓN ESPECIALIZADA QUE FAVOREZCAN LA CONTINUIDAD ASISTENCIAL / 82 ESTRATEGIA 21: POTENCIAR LA COMUNICACIÓN Y COORDINACIÓN ENTRE ATENCIÓN PRIMARIA Y ATENCIÓN ESPECIALIZADA / 82 ESTRATEGIA 22: IMPULSAR LA GESTIÓN DE LOS PROCESOS ASISTENCIALES INTEGRADOS ENTRE ATENCIÓN PRIMARIA Y ATENCIÓN ESPECIALIZADA / 82 ESTRATEGIA 23: POTENCIAR LA COORDINACIÓN DE LAS ACTUACIONES REALIZADAS DESDE ATENCIÓN PRIMARIA Y SALUD PÚBLICA / 82 ESTRATEGIA 24: IMPULSAR EN ATENCIÓN PRIMARIA MODELOS RESOLUTIVOS DE ATENCIÓN CONTINUADA / URGENCIAS QUE GENEREN CONFIANZA EN LOS CIUDADANOS / 83 ESTRATEGIA 25: FOMENTAR EL DESARROLLO DE ACTIVIDADES COMUNITARIAS DESDE ATENCIÓN PRIMARIA / 83 ESTRATEGIA 26: AUMENTAR LA IMPLICACIÓN DE LOS PROFESIONALES EN LA ATENCIÓN DOMICILIARIA Y EN LA ATENCIÓN A LAS PERSONAS CON PROBLEMAS DE DEPENDENCIA / 83 ESTRATEGIA 27: MEJORAR LA COORDINACIÓNSOCIOSANITARIA / 83 ESTRATEGIAS DE MEJORA DE LA PARTICIPACIÓN Y EL DESARROLLO PROFESIONAL / 84 ESTRATEGIA 28: FAVORECER LA FORMACIÓN CONTINUADA Y LA ACTIVIDAD DOCENTE EN LOS EQUIPOS DE ATENCIÓN PRIMARIA / 84 ESTRATEGIA 29: INCENTIVAR EL DESARROLLO DE LAS ACTIVIDADES DE INVESTIGACIÓN EN LOS EQUIPOS DE ATENCIÓN PRIMARIA / 84 ESTRATEGIA 30: AUMENTAR LA MOTIVACIÓN DE LOS PROFESIONALES Y MEJORAR EL CLIMA LABORAL / 84 ESTRATEGIA 31: INCENTIVAR EL TRABAJO DE LOS EQUIPOS DE ATENCIÓN PRIMARIA EN COMUNIDADES CON MAYOR RIESGO SOCIAL Y SANITARIO / 85 ESTRATEGIA 32: PROMOVER LA EVALUACIÓN DE LAS COMPETENCIAS PROFESIONALES Y DE LA CALIDAD DE LOS CENTROS / 85 ESTRATEGIAS DE MEJORA DE LA EFICIENCIA, GESTIÓN Y ORGANIZACIÓN / 85 ESTRATEGIA 33: GENERALIZAR UN MODELO DE CALIDAD TOTAL QUE INCIDA EN TODAS LAS ESTRUCTURAS DEL SISTEMA SANITARIO / 85 ESTRATEGIA 34: IMPULSAR LA PLANIFICACIÓN SANITARIA BASADA EN LAS NECESIDADES EN SALUD, CON LA PARTICIPACIÓN DE LOS PROFESIONALES SANITARIOS Y LOS CIUDADANOS / 86 ESTRATEGIA 35: IMPULSAR LOS CONTRATOS / PLANES DE GESTIÓN FUNDAMENTADOS EN LOS PLANES DE SALUD Y EN LOS OBJETIVOS DE POLÍTICA SANITARIA / 86 ESTRATEGIA 36: POTENCIAR QUE LA ASIGNACIÓN DE RECURSOS ESTÉ EN RELACIÓN CON EL NIVEL DE OFERTA DE SERVICIOS ESTABLECIDA EN LA PLANIFICACIÓN SANITARIA / 86 ESTRATEGIA 37: IMPULSAR EL LIDERAZGO EN LA ORGANIZACIÓN COMO UNA HERRAMIENTA FUNDAMENTAL PARA UNA ATENCIÓN PRIMARIA DE CALIDAD / 86 ESTRATEGIA 38: POTENCIAR LAS ESTRUCTURAS DE DIRECCIÓN DE LAS ÁREAS DE SALUD / 87 ESTRATEGIA 39: IMPULSAR LOS ÓRGANOS DE GOBIERNO EN LAS ÁREAS DE SALUD CON REPRESENTACIÓN DE LOS PROFESIONALES Y CIUDADANOS / 87 ESTRATEGIA 40: INCREMENTAR LA DESCENTRALIZACIÓN DE LA GESTIÓN EN LOS CENTROS DE SALUD PARA MEJORAR LOS RESULTADOS / 87 CAPÍTULO 4: LA REGIONALIZACIÓN SANITARIA Y LA ESTRATEGIA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD EN LA CIUDAD DE BUENOS AIRES / 89 CIUDAD DE BUENOS AIRES: PLANIFICACIÓN, PROGRAMACIÓN Y EJECUCIÓN / 94 PRIMERA ETAPA (1984-1988) / 94 SEGUNDA ETAPA (1989-1991) / 95 ANEXO I - DECRETO Nº 281/11 / 96 ANEXO II - DECRETO N° 642/09 / 97 ANEXO III - RESOLUCIÓN N° 1304/MSGC/11 / 99 TERCERA ETAPA (1992-2007) / 102 CUARTA ETAPA (2008 HASTA EL PRESENTE) / 103 ESTUDIO, DESARROLLO E IMPLEMENTACIÓN DE LAS REGIONES SANITARIAS / 103 EVALUACIÓN Y PERSPECTIVAS FUTURAS DE LAS ÁREAS PROGRAMÁTICAS / 105 SISTEMAS LOCALES Y DISTRITOS DE SALUD / 113 1. EL PROCESO DE REGIONALIZACIÓN / 113 2. LOS SISTEMAS LOCALES DE SALUD / 115 3. LOS DISTRITOS DE SALUD / 118 ADDENDA / 121 REFORMAS ESENCIALES EN LA CIUDAD DE BUENOS AIRES A PARTIR DEL AÑO 2008. ATENCIÓN PRIMARIA Y SISTEMA HOSPITALARIO, REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SALUD /121 CAPÍTULO 5: SISTEMA DE EFECTORES DE SERVICIOS DE SALUD COMUNITARIA DE COMPLEJIDAD ASCENDENTE / 129 HOSPITALES GENERALES – CENTROS DE SALUD Y ACCIÓN COMUNITARIA – CENTROS MÉDICOS BARRIALES – MÉDICOS DE CABECERA / 129 CENTROS DE SALUD COMUNITARIA Y UNIDADES DE ATENCIÓN DE LA SALUD DESCENTRALIZADAS. CONCEPTO, FUNCIONES Y POLÍTICAS DE OPTIMIZACIÓN / 131 DESCRIPCIÓN DEL SISTEMA DE COMPLEJIDAD ASCENDENTE EN EL QUE SE INSCRIBE LA REORGANIZACIÓN DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN / 137 OBJETIVOS DE LA REORGANIZACIÓN DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN A TRAVÉS DE CENTROS DE SALUD COMUNITARIA Y UNASAD / 138 INTERLUDIO: EL HOSPITAL / 141 GENERACIONES DE HOSPITALES / 144 PRIMERA GENERACIÓN / 144 SEGUNDA GENERACIÓN / 145 TERCERA GENERACIÓN / 145 EL HOSPITAL MODERNO: HOSPITAL EMPRESA / 146 TIPOLOGÍAS HOSPITALARIAS / 147 TIPOLOGÍA CLAUSTRAL / 147 TIPOLOGÍA PABELLONAL / 147 TIPOLOGÍA MONOBLOQUE / 148 MODELO POLIBLOQUE / 148 MODELO BLOQUE BASAMENTO / 149 MODELO SISTÉMICO / 149 ESTRATOS FUNCIONALES EN EL HOSPITAL / 149 HOSPITALES DE ALTA RESOLUCIÓN / 151 RELACIÓN ENTRE EL HOSPITAL BASE Y EL CENTRO DE SALUD: UNA HISTORIA DE DESENCUENTROS / 151 LA RED DE SERVICIOS EN ESCENA; FLUJOS, CIRCULARIDAD, REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA / 153 COBERTURA PORTEÑA DE SALUD; MÉDICOS DE CABECERA Y CENTROS MÉDICOS BARRIALES / 157 LA RELACIÓN ENTRE EL PRIMERO Y EL SEGUNDO NIVEL – MEDICINA INTEGRADA / 165 ATENCIÓN INTEGRADA: VENTAJAS Y DESVENTAJAS / 167 INTEGRACIÓN DE LOS SERVICIOS SANITARIOS / 167 LIMITACIONES A LA INTEGRACIÓN / 168 PUNTOS FUNDAMENTALES DE LA EVALUACIÓN DE LA APLICACIÓN DE LA ESTRATEGIA MUNDIAL DE SALUD PARA TODOS / 168 TENDENCIAS DE LOS SISTEMAS INTEGRADOS DE SALUD / 168 VENTAJAS DE LOS SERVICIOS INTEGRADOS / 170 EL SISTEMA SANITARIO DE DISTRITO / 171 EL SISTEMA DE ENVÍO DE CASOS: UNA RELACIÓN BIDIRECCIONAL / 177 CAPÍTULO 6: SISTEMAS DE INFORMACIÓN EN APS / 179 PANORAMA INTRODUCTORIO / 179 EL CONTINUO HECHOS-DATOS-INFORMACIÓN Y LOS DISPOSITIVOS ORGANIZACIONALES PARA GENERAR INFORMACIÓN / 180 OBSTÁCULOS PARA ADQUIRIR INFORMACIÓN / 183 SISTEMAS DE INFORMACIÓN EN LOS SILOS Y LAS REGIONES SANITARIAS / 184 SILOS / 187 APS / 188 INFORMACIÓN EN EFECTORES DE SALUD: ÁMBITO HOSPITALARIO Y EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN / 189 ROL ESTRATÉGICO DE LA INFORMACIÓN / 191 CAPÍTULO 7: SISTEMAS DE INFORMACIÓN GEORREFERENCIAL (SIG) EN SALUD PÚBLICA Y APS / 197 ESPACIALIDAD Y CARTOGRAFÍA / 197 ESCALA / 201 DISTANCIA / 202 ALTURA / 202 ORIENTACIÓN / 202 LOCALIZACIÓN / 202 ¿QUÉ ES PRECISAMENTE UN SISTEMA DE INFORMACIÓN GEOGRÁFICA (SIG)? / 202 APLICACIONES POTENCIALES DE LOS SIG EN SALUD, EPIDEMIOLOGÍA Y GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO EN ORGANIZACIONES DE SALUD / 203 SOFT DISPONIBLE PARA ANÁLISIS SIG / 208 ANEXO IV - EXPRESIÓN GEORREFERENCIADA DE DIVERSOS PROBLEMAS Y EVENTOS DE SALUD- ENFERMEDAD / 211 CAPÍTULO 8: CALIDAD EN APS / 215 CALIDAD EN ATENCIÓN DE LA SALUD / 215 OBJETOS DEL CONTROL DE CALIDAD EN SALUD / 217 VARIABILIDAD DE LA PRÁCTICA PROFESIONAL / 219 DIALÉCTICA ENTRE VARIABILIDAD Y CALIDAD / 219 ESTUDIOS SOBRE VARIABILIDAD DE PRÁCTICA PROFESIONAL / 220 EL EFECTO GLOVER, O EL PARADIGMA DE LA AMIGDALECTOMÍA / 220 SOLUCIONES AL PROBLEMA DE LA VPP / 222 MÉTODO DE USO APROPIADO / 224 ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD Y MEJORA DE LA CALIDAD / 224 DONABEDIAN COMO PUNTO DE INFLEXIÓN / 226 AUDITORÍA MÉDICA COMO PARADIGMA DE CONTROL DE CALIDAD EN SALUD / 231 TOPOLOGÍA Y NATURALEZA DE LA AUDITORÍA MÉDICA / 232 PASOS EN EL DISEÑO DE UNA AUDITORÍA / 234 SELECCIÓN DE UN TÓPICO PARA AUDITAR / 235 IDENTIFICACIÓN DE OBJETIVOS ESPECÍFICOS / 236 ESPECIFICACIÓN DE CRITERIOS Y ESTÁNDARES / 236 ¿PARA QUÉ SE NECESITA UN ESTÁNDAR? / 237 RECOGIDA DE DATOS / 238 ANÁLISIS DE DATOS Y COMPARACIÓN CON CRITERIOS Y ESTÁNDARES / 238 ACUERDO E IMPLEMENTACIÓN DEL CAMBIO / 238 ¿CÓMO PUEDE SUPERARSE LA RESISTENCIA AL CAMBIO? / 239 ESTRATEGIAS PARA IMPLEMENTAR EL CAMBIO-DEVOLUCIONES / 239 MONITORIZACIÓN / 241 ENTENDIENDO LA VARIACIÓN. CONTROL ESTADÍSTICO DEL PROCESO / 242 QUÉ SE HACE UNA VEZ QUE SE TIENEN TODOS LOS DATOS / 245 ESTRATEGIA DE EVALUACIÓN DE CALIDAD EN APS / 246 LA EVALUACIÓN Y LA GARANTÍA DE LA CALIDAD / 247 EJEMPLO DE PROCESO NACIONAL ENCAMINADO A INICIAR O FORTALECER LA EGC / 247 GUÍA PARA LA EVALUACIÓN Y GARANTÍA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD A NIVEL DE DISTRITO / 247 CAPÍTULO 9: MEDIOS, MÉTODOS E INSTRUMENTAL EPIDEMIOLÓGICOS EN SALUD PÚBLICA Y ATENCIÓN PRIMARIA / 251 POBLACIÓN Y TÉCNICAS DE MUESTREO / 251 TIPO DE ESTUDIO / 253 TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE DATOS / 256 PROBLEMAS PARTICULARES DEL MUESTREO: CÓMO SOLUCIONAR LO IRRESOLUBLE / 256 SOLUCIONES IN EXTREMIS O QUÉ PODRÍA ENSAYARSE / 258 1) FIJAR UN PORCENTAJE DE LA POBLACIÓN COMO TAMAÑO MUESTRAL / 258 2) PARTIR DE LA IDEA DE QUE EL PORCENTAJE DE SUJETOS CON CIERTO RASGO ASCIENDE AL 50%, PARA OBTENER EL MAYOR TAMAÑO MUESTRAL POSIBLE / 258 INSTRUMENTOS TRADICIONALES DE MEDICIÓN EPIDEMIOLÓGICA / 260 MEDIDAS DE OCURRENCIA DE EVENTOS O PROBLEMAS DE SALUD / 260 RIESGO Y CONCEPTOS CONEXOS (UN DRAMA EN TRES ACTOS) / 263 ACTO UNO: DEFINICIONES, CONCEPTUALIZACIONESY BOSQUEJO EPISTEMOLÓGICO DEL RIESGO. ROTHMAN, MIETTINEN, AYRES, DE ALMEIDA: PRESENTACIÓN DE LOS DRAMATIS PERSONAE / 263 ACTO DOS: DE LOS ASÍ LLAMADOS FACTORES DE RIESGO (¿O MARCADORES DE RIESGO?) Y DE LA EPIDEMIOLOGÍA DE TALES FACTORES O FACTOROLOGÍA / 267 ACTO TRES: DE LA POSIBLE MEDICIÓN DEL RIESGO / 271 MEDIDAS DE SIGNIFICACIÓN ESTADÍSTICA / 273 ERRORES POTENCIALES DE LOS ESTUDIOS / 274 VALIDEZ Y CONFIABILIDAD / 274 PRUEBAS / 276 INSTRUMENTOS ESTRATÉGICOS DE LA EPIDEMIOLOGÍA / 279 1. ESTRATEGIAS DE TRAZADORES / 279 2. ESTRATEGIA DE UNIDADES GEOGRÁFICO-POBLACIONALES / 279 3. ESTRATEGIA DE VIGILANCIA CENTINELA / 280 4. ESTRATEGIA DE ESTUDIOS DE ESCENARIOS O NICHOS SOCIOECOLÓGICOS / 280 5. ESTRATEGIA DE MAPAS INTELIGENTES / 280 6. ESTRATEGIA DE EVALUACIONES EPIDEMIOLÓGICAS RÁPIDAS / 280 7. ESTRATEGIAS DE CONGLOMERADOS (CLUSTERS) / 281 8. ESTRATEGIAS DE INSTRUMENTOS DE PRIORIZACIÓN DE RIESGOS E INTERVENCIONES / 281 9. PAQUETES INFORMÁTICOS ESPECIALIZADOS / 281 ENDEMIAS Y EPIDEMIAS. ESTUDIO DE BROTES EPIDÉMICOS / 283 DEFINICIÓN DEL CASO / 287 CONFIRMACIÓN DE BROTE EPIDÉMICO / 288 ETAPAS DE LA INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE UN BROTE / 292 ETAPA DESCRIPTIVA / 292 ETAPA ANALÍTICA / 294 ETAPA DE INTERVENCIÓN (EXPERIMENTAL) / 298 SCREENING / 298 QUÉ HACER Y QUÉ NO EN LA INVESTIGACIÓN DE UN BROTE O EPIDEMIA / 300 ADDENDA: ESTUDIO DE BROTES / 301 PRIMERA PARTE: INTRODUCCIÓN / 301 SEGUNDA PARTE: DEFINICIÓN DE CASO / 302 TERCERA PARTE: ELECCIÓN DE CONTROLES / 302 CUARTA PARTE: PERFIL DE CASOS, TASA DE OCURRENCIA / 302 QUINTA PARTE: EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA / 303 SEXTA PARTE: COMPARACIÓN DE CASOS Y CONTROLES: LUGAR DE RESIDENCIA / 303 SÉPTIMA PARTE: COMPARACIÓN DE CASOS Y CONTROLES: HIGIENE Y ESTADO SANITARIO DEL MEDIO / 303 OCTAVA PARTE: PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES DE INTERVENCIÓN EN EL SILOS / 304 ANEXO ANÁLISIS EPIDEMIOLÓGICO Y GESTIÓN SANITARIA DE LA EPIDEMIA DE GRIPE A H1N1: EXPERIENCIA EN LA CIUDAD DE BUENOS AIRES (INVIERNO DE 2009) / 304 I. INTRODUCCIÓN / 304 II. MÉTODO Y ESTRATEGIA DE GESTIÓN / 305 III. RESULTADOS Y CONSIDERACIONES GENERALES / 308 IV. CONCLUSIONES / 309 CAPÍTULO 10: FORMACIÓN DE RECURSOS HUMANOS EN ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD / 311 INTRODUCCIÓN / 311 RENOVACIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD / 312 CAMPO DEL RECURSO HUMANO EN SALUD / 313 ARTICULACIÓN E INFLUENCIA / 314 DIFICULTADES EN EL CAMPO DEL RECURSO HUMANO / 316 LA FORMACIÓN DEL PERSONAL DE LA EDUCACIÓN SUPERIOR / 317 LOS DESAFÍOS Y METAS EN EL DESARROLLO DE LOS RECURSOS HUMANOS / 318 EDUCACIÓN MÉDICA Y ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD / 319 LA EDUCACIÓN Y LA ARTICULACIÓN AL SISTEMA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA FORMACIÓN EN APS / 322 CAPACITACIÓN DE POSGRADO EN SERVICIOS. LAS RESIDENCIAS / 326 LAS COMPETENCIAS / 328 ACCIONES PARA EL CAMBIO / 332 CONCLUSIÓN / 332 CAPÍTULO 11: EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD / 335 CAPÍTULO 12: PROMOCIÓN DE LA SALUD / 345 SOBREVUELO HISTÓRICO / 345 NOMINALISMO / 349 LA CARTA DE OTTAWA, LALONDE, CARELIA DEL NORTE Y SALUD PARA TODOS / 349 ACCIONES EN PROMOCIÓN DE LA SALUD / 350 1. CONSTRUCCIÓN DE POLÍTICAS PÚBLICAS SALUDABLES / 350 2. CREACIÓN DE ENTORNOS FAVORABLES A LA PROMOCIÓN DE LA SALUD / 351 3. FORTALECIMIENTO DE LA ACCIÓN COMUNITARIA Y EMPODERAMIENTO / 351 4. DESARROLLO DE APTITUDES PERSONALES / 351 5. REORIENTACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD / 352 CUESTIONES RECIENTES / 354 CUMBRE Y OBJETIVOS DEL MILENIO / 355 AUTOGESTIÓN COMUNITARIA / 356 ADDENDA / 359 CONCEPTOS DE LA PROMOCIÓN DE LA SALUD: DUALIDADES DE LA TEORÍA DE LA SALUD PÚBLICA (MILTON TERRIS) / 359 CAPÍTULO 13: INDIVIDUOS ENFERMOS Y POBLACIONES ENFERMAS / 361 TRASFONDO / 361 ¿TIENE SENTIDO INTERVENIR? / 361 SALUD Y ENFERMEDAD / 363 PEQUEÑOS RIESGOS DISEMINADOS: UN GRAN PROBLEMA SANITARIO / 364 PREVENCIÓN INDIVIDUAL VS. ESTRATEGIA DE ALTO RIESGO / 367 DIAGNÓSTICO PRECOZ E HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD / 368 INDIVIDUOS Y POBLACIONES: LOS EXTREMOS DEL CONTINUUM / 369 ¿QUÉ PUEDE CONSIDERARSE NORMAL? / 370 A MODO DE SÍNTESIS / 371 POR QUÉ ALGUNOS ENFERMAN Y OTROS NO / 371 EL ESTUDIO DE WHITEHALL Y EL REPORTE BLACK / 372 CAPÍTULO 14: UNA ÉTICA PARA LA BIOÉTICA EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD / 375 INTRODUCCIÓN / 375 LOS ORÍGENES DE LA MEDICINA DEL BIENESTAR / 375 EL SÍNDROME DE ULISES, LA EXPLOSIÓN DE COSTOS Y LA MUERTE DE UNA UTOPÍA / 377 DE LA MEDICINA DE CONSUMO A LA MEDICINA SOSTENIBLE / 378 LA METAS OLVIDADAS DE LA MEDICINA / 379 DE LA MEDICINA POSITIVISTA A LA APS / 380 ÉTICA COMUNITARISTA / 381 LA ÉTICA DE LA BIOÉTICA EN APS: EL COMUNITARISMO LIBERAL / 382 ALGUNAS REFLEXIONES FINALES / 385 CAPÍTULO 15: PARTICIPACIÓN COMUNITARIA / 387 ANTECEDENTES / 387 CONSIDERACIONES GENERALES / 388 LOS DISTINTOS TIPOS DE ORGANIZACIONES DE LA SOCIEDAD CIVIL Y SU RELACIÓN CON LA UNIDAD ESTRATÉGICA DE SALUD / 388 LOS DIVERSOS TIPOS DE ORGANIZACIONES DE LA SOCIEDAD CIVIL / 388 LAS ASOCIACIONES GREMIALES / 388 LAS ORGANIZACIONES COMUNITARIAS U ORGANIZACIONES DE BASE / 389 FUNDACIONES EMPRESARIAS / 390 LAS ORGANIZACIONES NO GUBERNAMENTALES / 391 EL RELEVAMIENTO DE LA INFORMACIÓN / 393 LEGISLACIÓN / 394 SITUACIÓN ACTUAL DEL RELACIONAMIENTO HOSPITAL-COMUNIDAD / 394 LAS DIVERSAS MODALIDADES DE RELACIONAMIENTO / 394 LA PARTICIPACIÓN COMUNITARIA EN EL ESCENARIO DE LOS HOSPITALES. CONCEPTOS, PROBLEMAS Y ESTRATEGIAS DE IMPLEMENTACIÓN / 396 MODELOS DE PARTICIPACIÓN DE LA COMUNIDAD / 398 VOLUNTARIOS COMUNITARIOS DE SALUD / 398 CONSEJOS LOCALES DE SALUD, COMITÉS LOCALES DE SALUD, ETC. / 399 CONSEJOS LOCALES DE DESARROLLO COMUNAL / 399 PARTICIPACIÓN COMUNITARIA EN LAS ESTRUCTURAS ORGANIZACIONALES DE LAS INSTITUCIONES DE SALUD / 400 PROBLEMAS QUE PLANTEA LA PARTICIPACIÓN COMUNITARIA / 400 EVALUACIÓN DE LA PARTICIPACIÓN COMUNITARIA / 402 MARCO CONCEPTUAL DE LA PARTICIPACIÓN COMUNITARIA A EVALUAR / 403 EVALUACIÓN DE LA AMPLITUD DE LA PARTICIPACIÓN / 403 ESCALA PARA LOS INDICADORES DE PARTICIPACIÓN DE LA COMUNIDAD / 405 INDICADOR / 405 CALIFICACIÓN / 405 LA PARTICIPACIÓN COMUNITARIA EN EL ESCENARIO DE LAS ÁREAS PROGRAMÁTICAS HOSPITALARIAS / 406 ACTIVACIÓN Y DIRECCIONALIDAD DE LA PARTICIPACIÓN COMUNITARIA EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO / 409 LOS ESPACIOS DE CONCERTACIÓN EN EL CAMPO DE LA PARTICIPACIÓN COMUNITARIA HOSPITALARIA / 410 LA PLANIFICACIÓN PARTICIPATIVA / 411 DESARROLLO DE LOS RECURSOS HUMANOS PARA LA PARTICIPACIÓN COMUNITARIA / 414 LA INVESTIGACIÓN EN PARTICIPACIÓN COMUNITARIA / 415 CAPÍTULO 16: CAUSA, MODELOS CAUSALES COMPLEJOS, PREDICCIÓN Y MODELIZACIÓN / 417 ¿CAUSA O MULTICAUSALIDAD? / 417 SOBRE EL AZAR / 418 INDUCCIÓN Y FALSACIÓN / 420 MÁS ALLÁ DE LA FALSACIÓN: EL «COMPLEJO TEÓRICO» Y LA TESIS DE DUHEM-QUINN / 421 POSTULADOS DE HENLE-KOCH Y CRITERIOS DE HILL: LA CAUSA DEMARCADA / 423 CAUSAS NECESARIAS, SUFICIENTES Y CONTRIBUYENTES / 425 CAUSALIDAD – MULTICAUSALIDAD EN OTROS CONTEXTOS / 428 INTERLUDIO: SOBRE LA POSIBILIDAD DE PREDECIR EL FUTURO Y EL PROBLEMA DEL ORÁCULO EN LA PLANIFICACIÓN / 433 SOBRE LA TOMA DE DECISIONES / 435 DE VUELTA LA MULTICAUSALIDAD / 437 ECOS CAUSALES / 438 LOS MODELOS CAUSALES EN ROTHMAN / 440 PARA TERMINAR: ALGUNAS FISURAS EN EL EDIFICIO CAUSALISTA / 441 COMPLEJIDAD Y CAOS / 442 EN TORNO A SOKAL O EL CABALLO DE TROYA DE LA POSMODERNIDAD / 442 PARADIGMAS DE LA COMPLEJIDAD / 444 ASOCIACIONES DÉBILES Y PREDICCIONES DE BAJA ESTABILIDAD / 445 CAOS, ESTRUCTURAS DISIPATIVAS Y MODELOS NO LINEALES / 446 REDES INDEPENDIENTES DE ESCALA / 448 TEORÍA DE LAS CATÁSTROFES / 449 LECCIONES PARA LA EPIDEMIOLOGÍA / 450 MODELIZACIÓN / 450 REED Y FROST Y SU MODELO EPIDÉMICO / 452 MODELOS ESTOCÁSTICOS / 455 MODELIZACIÓN DE LA PESTE NEGRA / 456 EL SOFTWARE DE SIMULACIÓN STELLA / 458 CAPÍTULO 17: CONDICIONES DE VIDA Y SITUACIÓN DE SALUD / 463 CONDICIONESDE VIDA / 464 ESTADO ACTUAL DE LAS CONDICIONES DE VIDA Y SITUACIÓN DE SALUD / 465 EL PRIMER QUINQUENIO DEL SIGLO XXI (2000-2004) - LA GRAN CRISIS / 467 SITUACIÓN DE SALUD / 469 MORTALIDAD Y MORBILIDAD / 470 PROBLEMAS ESPECÍFICOS DE SALUD POR GRUPOS POBLACIONALES / 471 PROBLEMAS ESPECÍFICOS DE SALUD POR TIPO DE ENFERMEDAD O DAÑO / 473 ANEXO DOCUMENTAL / 474 BASES DEL PLAN FEDERAL DE SALUD 2004 -2007, MINISTERIO DE SALUD DE LA NACIÓN, 2004 / 475 CAPÍTULO 18: INVESTIGACIÓN EN EPIDEMIOLOGÍA Y SALUD PÚBLICA / 477 PANORÁMICA / 477 METÓDICA / 479 METODOLOGÍAS RIVALES EN CIENCIA: LAS RECONSTRUCCIONES RACIONALES / 479 ESTRATEGIAS DE INVESTIGACIÓN / 481 TAXONOMÍA / 483 CONSIDERACIONES EPISTEMOLÓGICAS SOBRE MEDIDAS ABSOLUTAS Y RELATIVAS / 485 UTILIDADES Y LIMITACIONES DE LAS DIFERENTES FORMAS DE MEDIR / 486 MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Y EVIDENCIAS EN APS / 488 DISEÑOS DE INVESTIGACIÓN CUANTITATIVOS / 491 DISEÑO CASO CONTROL (RETROSPECTIVO) / 491 PLANEAMIENTO Y CONDUCCIÓN DEL ESTUDIO / 497 PLANEAMIENTO. CUESTIONES CENTRALES A TENER EN CUENTA / 497 DEFINICIÓN Y SELECCIÓN DE LOS CASOS / 497 DEFINICIÓN Y SELECCIÓN DE LOS CONTROLES / 497 CONDUCCIÓN DEL ESTUDIO / 498 PROBLEMAS EN LA MEDICIÓN DE LA EXPOSICIÓN / 498 CASOS Y CONTROLES DENTRO DE UNA COHORTE. CASOS Y CONTROLES ANIDADOS / 499 INTERLUDIO: CONFUSIÓN / 499 CONTROL DE FACTORES DE CONFUSIÓN EN ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES / 500 ESTRATEGIAS PARA EL CONTROL DE LA CONFUSIÓN / 502 EL EFECTO PROCUSTO / 505 EL SESGO DE BERKSON / 507 LA PARADOJA DE SIMPSON / 508 ¿CUÁN FIABLE ES LA INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA? / 511 EL PROBLEMA DE LA SOBREABUNDANCIA DE DATOS: CUANDO MÁS ES PEOR / 512 DISEÑO DE COHORTES (PROSPECTIVO) / 513 EL MOJÓN EPIDEMIOLÓGICO DE FRAMINGHAM / 513 VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS ESTUDIOS DE COHORTES / 517 DISEÑOS DE PREVALENCIA DE TIPO ANALÍTICO O TRANSVERSAL / 517 REPORTE DE CASO O DE SERIE DE CASOS / 521 DISEÑOS DE INTERVENCIÓN (EXPERIMENTALES) / 521 CARACTERÍSTICAS GENERALES / 521 REQUERIMIENTOS METODOLÓGICOS DEL ENSAYO CLÍNICO CONTROLADO / 523 1. DISEÑO Y EJECUCIÓN / 524 2. PROBLEMAS ESPECIALES EN UN ENSAYO CLÍNICO / 524 DISEÑOS EXPERIMENTALES ESPECIALES / 524 DISEÑOS CUASI EXPERIMENTALES / 525 INVESTIGACIONES CUALITATIVAS / 526 CAPÍTULO 19: POLÍTICAS Y SISTEMAS DE SALUD / 529 SISTEMAS DE SALUD / 535 ANEXO DOCUMENTAL. PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO / 539 RESOLUCIÓN Nº 939/2000 – ANEXO I MINISTERIO DE SALUD – ARGENTINA / 539 1. PROGRAMA DE ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA / 540 PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO DE EMERGENCIA / 541 RESOLUCIÓN N° 201/2002 MINISTERIO DE SALUD – ARGENTINA / 541 ANEXO I (FRAGMENTO) / 542 ANEXO DOCUMENTAL / 543 LEY BÁSICA DE SALUD DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES (153) / 545 CAPÍTULO 20: PLANIFICACIÓN Y PROGRAMACIÓN SANITARIAS / 549 PLANIFICACIÓN Y PROGRAMACIÓN SANITARIAS / 549 A MODO DE INTRODUCCIÓN / 549 TRIÁNGULO DE GOBIERNO / 552 POLÍTICAS Y FUNCIÓN PÚBLICAS / 552 PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA / 555 TIPOS DE PLANIFICACIÓN / 555 PROGRAMACIÓN SANITARIA / 556 IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS / 560 PRIORIZACIÓN / 562 ENFOQUES Y MÉTODOS DE IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS Y NECESIDADES DE SALUD / 564 PRIORIZACIÓN CUALITATIVA / 565 PREPROGRAMACIÓN Y PROGRAMACIÓN / 565 DESARROLLO DEL PLAN DEL PROGRAMA / 565 PRODUCTIVIDAD DE LOS RECURSOS / 565 EFICACIA POTENCIAL O TEÓRICA DE LOS RECURSOS (POTENCY) / 565 ELEMENTOS TÉCNICOS: EL PLAN DE OPERACIONES / 565 EVALUACIÓN DE PROGRAMAS SANITARIOS / 567 PROPÓSITOS DE LA EVALUACIÓN Y CUESTIONES CONEXAS / 572 INCIDENCIA DE LA POLÍTICA EN LA EVALUACIÓN / 578 ADMINISTRACIÓN ESTRATÉGICA / 580 CAPÍTULO 21: HISTORIA DE LAS IDEAS Y LOS MODELOS EPIDEMIOLÓGICOS / 585 INTRODUCCIÓN / 585 PARADIGMAS EN EPIDEMIOLOGÍA / 587 OBJETOS Y MODELOS DEL CAMPO DE LA SALUD / 589 IDEAS SOBRE LA ENFERMEDAD / 591 EN TORNO A PESTES Y PLAGAS / 592 ESTADÍSTICA COMO RECUENTO DE RECURSOS DEL ESTADO / 594 CONTADORES Y PRINCIPALMENTE ANALISTAS DE EVENTOS / 594 LEYES DE ENFERMEDAD Y TABLAS DE SUPERVIVENCIA / 596 ADOLPH QUETELET: UN PUNTO DE INFLEXIÓN / 597 LA ESTADÍSTICA ALEMANA Y LA ARITMÉTICA POLÍTICA INGLESA / 599 FARR Y LA ESTADÍSTICA EPIDEMIOLÓGICA DEL FUNCIONARIADO: EL USO ADMINISTRATIVO DE LA NOVEL DISCIPLINA / 601 EL BRUMOSO ENSAYO DE BAYES: INTERLUDIO NECESARIO HACIA OTRA MIRADA A LAS PROBABILIDADES / 602 EL CÓLERA COMO ENFERMEDAD PARADIGMÁTICAMENTE COLONIAL: SNOW Y LA INFLUENCIA DE LA POLÍTICA EN LOS MODELOS CIENTÍFICOS / 605 SEMMELWEISS Y LA FIEBRE PUERPERAL / 610 EL MÉTODO NUMÉRICO Y LA REVOLUCIÓN INDUSTRIAL / 612 EPIDEMIOLOGÍA NOVECENTISTA Y LA PREEMINENCIA DEL GERMEN / 614 REDES DE CAUSALIDAD, CAJAS NEGRAS Y CAJAS CHINAS / 615 EPIDEMIOLOGÍA CONTEMPORÁNEA / 617 BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA Y RECOMENDADA / 619 ÍNDICE ANALÍTICO / 643 Prólogo $IRUWXQDGDPHQWH�HO�GHEDWH�VREUH�ODV�HVWUDWHJLDV�GH�OD�VDOXG�FROHFWLYD�SDUD�DOFDQ]DU�OD�WDQ�GHVHDGD�PHWD�GH�HTXLGDG�HQ� VDOXG�QR�KD�¿QDOL]DGR��&HOHEUDPRV�SRU�OR�WDQWR�TXH�-RUJH�/HPXV��9DOHQWtQ�$UDJHV�\�2UR]��0DUtD�&DUPHQ�/XFLRQL�\�VX� HTXLSR�QRV�LQWURGX]FDQ�QXHYDPHQWH�HQ�HVWH�GHEDWH��<�HVWR�HV�DVt�SRUTXH�ORV�TXH�KHPRV�WUDEDMDGR�HQ�OD�LQYHVWLJDFLyQ�� OD�GRFHQFLD�\�OD�SUiFWLFD�GH�OD�VDOXG�FROHFWLYD�HQ�ORV�~OWLPRV����DxRV�QRV�KHPRV�HQIUHQWDGR�QR�VROR�FRQ�TXH�OD�DQVLDGD� meta no se logró sino también con el desafío de realizar un análisis crítico del por qué de ese fracaso. La historia de la Salud Publica desde sus inicios conocidos se ha preocupado de este problema. El mensaje sobre las FDXVDV�TXH�OOHYDQ�D�OD�LQMXVWLFLD�\�D�OD�LQHTXLGDG�HQ�VDOXG�VH�SXHGH�UHVXPLU�HQ�GRV�iPELWRV��3RU�XQ�ODGR�OD�LQMXVWLFLD� HQ�HO�GHVDUUROOR�HFRQyPLFR�VRFLDO��<�SRU�RWUR�ODGR�ORV�SUREOHPDV�HQ�OD�RUJDQL]DFLyQ�\�¿QDQFLDFLyQ�GH�OD�VDOXG��'HQWUR� GHO�PDWHULDO�WHPiWLFR�TXH�VH�GHVDUUROOD�HQ�HVWH�WUDWDGR�H[LVWHQ�DQWHFHGHQWHV�SDUD�DQDOL]DU�DPERV�FDPSRV�GHO�FRQRFLPLHQWR� Por un lado la relación entre salud y desarrollo tiene numerosas referencias históricas. La última propuesta es el DQiOLVLV�\�OD�UHÀH[LyQ�FRQWHQLGRV�HQ�HO�PHQVDMH�VREUH�ORV�GHWHUPLQDQWHV�VRFLDOHV�GH�OD�VDOXG��HODERUDGD�SRU�OD�206�� 3RU�RWUR�ODGR�WDPELpQ�VH�SXHGH�HQFRQWUDU�QXPHURVRV�LQWHQWRV�GH�UHRUJDQL]DFLyQ�VDQLWDULD�TXH�KDQ�WUDWDGR�GH�UHVROYHU�HVWH� WHPD�GHQWUR�GHO�VHFWRU�VDOXG��6LQ�HPEDUJR�VH�KD�GHPRVWUDGR�TXH��D�SHVDU�GH�HVRV�HVIXHU]RV��H[LVWHQ�FODUDV�HYLGHQFLDV�VREUH� la persistencia de las inequidades en salud. 'RFXPHQWRV�GH�RUJDQLVPRV�LQWHUQDFLRQDOHV�FRPR�RSLQLRQHV�GH�H[SHUWRV�\�GH�IXQFLRQDULRV�GH�ORV�SDtVHV�D¿UPDQ� TXH�OD�VLWXDFLyQ�GH�LQHTXLGDG�HQ�VDOXG��HQ�OD�PD\RUtD�GH�ORV�SDtVHV��QR�PHMRUy��8Q�GRFXPHQWR�KLVWyULFR�VREUH�HO� WHPD�VH�HQFXHQWUD�HQ�3ODQ�GH�6DOXG�SDUD�ODV�$PpULFDV�HGLWDGR�HQ������SRU�OD�236��GRQGH�VH�SRQtD�HQ�HYLGHQFLD�ODV� LQHTXLGDGHV�HQ�VDOXG�DO�PHQFLRQDU�TXH�HO�GHVDItR�GH�OD�GpFDGD�HUD�HO�SURYHHU�VHUYLFLRV�GH�VDOXG�DO�����GH�ORV�KDELWDQWHV� de la región que no lo recibían adecuadamente. $GHPiV��HQ�HVWH�PLVPR�GRFXPHQWR�VH�KDFtD�PHQFLyQ�GH�OD�HVWUHFKD�UHODFLyQ�HQWUH�OD�VDOXG�\�HO�GHVDUUROOR��D¿UPiQGRVH� que “la salud es un producto intersectorial y depende del desarrollo global. Las decisiones económicas no deben SHUGHU�GH�YLVWD�TXH�OD�ILQDOLGDG�GH�OD�HFRQRPtD�HV�HO�KRPEUH�\�VX�ELHQHVWDU��\�TXH�HO�KRPEUH�QR�HV�VROR�XQ�PHGLR�GH�OD� HFRQRPtD�VLQR�VX�¿Q��VX�GHVWLQR��VX�VHQWLGR�\�VX�UD]yQ�GH�VHU �´ (VWD�PLVPD�D¿UPDFLyQ�OD�YROYHPRV�D�HQFRQWUDU�HQ�ORV�GRFXPHQWRV�FRQWHQLGRV�HQ�OD�GHFODUDFLyQ�GH�OD�0HWD�GH� 6DOXG�SDUD�7RGRV�GH¿QLGD�SRU�ORV�SDtVHV�LQWHJUDQWHV�GH�OD�206�HQ�HO�DxR������\�HQ�ORV�GH�OD�FRQIHUHQFLD�GH�$OPD� $WD�GH�������GRQGH�VH�UHD¿UPDQ�ORV�SULQFLSLRV�GH�HTXLGDG��DFFHVLELOLGDG�HFRQyPLFD��FXOWXUDO�\�JHRJUi¿FD�\�HO�URO� fundamental de la comunidad, insistiéndose en que el sistema de salud es un componente del desarrollo social así como un instrumento de justicia. 18 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni 1XHYDPHQWH�HQ�HO�DxR������OD�2UJDQL]DFLyQ�0XQGLDO�GH�OD�6DOXG�LQVLVWtD�HQ�OD�QHFHVLGDG�GH�UHGXFLU�HO�H[FHVR�GH�PRUWDOLGDG�\�GH�PRUELOLGDG�H[SHULPHQWDGD�SRU�OD�SREODFLyQ�HQ�H[WUHPD�SREUH]D�\�OD�236�D¿UPDED�TXH��³HO����� GH�OD�SREODFLyQ�GH�$PpULFD�/DWLQD�\�HO�&DULEH��HV�GHFLU��DOUHGHGRU�GH�����PLOORQHV�GH�SHUVRQDV��QR�UHFLEH�DWHQFLyQ� GH�OD�VDOXG�HQ�IRUPD�DGHFXDGD �´ La misma situación de desigualdad se encuentra en las tasas de mortalidad infantil reportadas por la OPS para el SHUtRGR�����������HQ�GRQGH�VH�PXHVWUD�TXH�ORV�SDtVHV�FRQ�LQJUHVRV�DOWRV�WHQtDQ�XQD�WDVD�GH���SRU�PLO�PLHQWUDV�TXH� ORV�GH�PHQRUHV�LQJUHVRV�OOHJDED�D����SRU�PLO� 0iV�UHFLHQWHPHQWH�HVWH�SDQRUDPD�SRFR�DOHQWDGRU�VH�GHVFULEH�GH�QXHYR�HQ�GRFXPHQWRV�R¿FLDOHV�GH�OD�236��D¿UPiQGRVH� TXH�³ORV�SURJUHVRV�GH�ODV�PHWDV�VDQLWDULDV�IXHURQ�PHQRUHV�GH�OR�SUHYLVWR��PHQFLRQiQGRVH�FRPR�FDXVDV�GH�OD�PLVPD�D� OD�IDOWD�GH�FRRUGLQDFLyQ�LQWUD�H�LQWHUVHFWRULDO��DO�Gp¿FLW�GH�UHFXUVRV�¿QDQFLHURV�\�D�OD�GpELO�SDUWLFLSDFLyQ�GH�OD�SREODFLyQ� HQ�ODV�GHFLVLRQHV��FRQFOX\HQGR�TXH����³D~Q�SHUVLVWH�OD�IDOWD�GH�HTXLGDG�HQ�HO�DFFHVR�D�ORV�VHUYLFLRV�GH�VDOXG�\�KD\�XQ� QRWDEOH�JUDGR�GH�H[FOXVLyQ�FRQ�UHODFLyQ�D�ORV�PHFDQLVPRV�GH�SURWHFFLyQ�VRFLDO�GH�VDOXG �´�<�HVWDV�PLVPDV�D¿UPDFLRQHV� VREUH�HO�HYLGHQWH�IUDFDVR�HQ�ORV�ORJURV�SDUD�XQD�VDOXG�FROHFWLYD�FRQ�HTXLGDG�VH�YXHOYHQ�D�HQFRQWUDU�HQ�HO�GRFXPHQWR�GH� DSR\R�D�OD�UHVROXFLyQ�GH�OD�UHQRYDFLyQ�GH�OD�HVWUDWHJLD�GH�$36�GHO�������$OOt�VH�D¿UPD�TXH�³D�SHVDU�GH�TXH�H[LVWLHURQ� ORJURV�SURPHGLR��JOREDOHV��VH�DGPLWH�TXH�ODV�LQHTXLGDGHV�HQ�VDOXG�DXPHQWDURQ´� (O�HYLGHQWH�IUDFDVR�GH�ORV�~OWLPRV����DxRV�GH�ODV�SROtWLFDV�GH�VDOXG�VH�REVHUYD�FXDQGR�VH�DILUPD�TXH��D�SHVDU�GH�TXH�VH� LQWURGXMR�XQD�YDULHGDG�GH�UHIRUPDV��LQLFLDGDV�SRU�HO�DXPHQWR�GH�ORV�FRVWRV��SRU�PDOD�FDOLGDG��LQHILFLHQWHV�VHUYLFLRV��OLPLWDGRV� SUHVXSXHVWRV��QXHYDV�WHFQRORJtDV��\�SRU�HO�FDPELR�GHO�URO�GHO�(VWDGR��OD�PD\RUtD�GH�ODV�UHIRUPDV�DOFDQ]DURQ�UHVXOWDGRV� OLPLWDGRV�\�KDVWD�QHJDWLYRV��PHGLGRV�HQ�WpUPLQRV�GH�PHMRUDU�OD�VDOXG�\�OD�HTXLGDG��<�OR�TXH�HV�PiV�FRQWXQGHQWH�D~Q��VH� UHFRQRFH�TXH�³OD�H[SHFWDWLYD�LQKHUHQWH�GH�TXH�OD�HVWUDWHJLD�GH�$36�LED�D�GLVHPL�QDU�QDWXUDOPHQWH�ORV�EHQH¿FLRV�GH�VDOXG� HQ�IRUPD�HTXLWDWLYD��QR�RFXUULy �´ Concluimos: la promesa de Salud Para Todos no se cumplió. )UHQWH�D�HVWD� UHDOLGDG�QRV�SUHJXQWDPRV�FXiOHV�GHEHQ�VHU� ODV�SROtWLFDV�\�HVWUDWHJLDV�HQ�VDOXG�SDUD� ODV�SUy[LPDV� décadas. Como lo hemos mencionado antes, el debate sobre las desigualdades de la sociedad, la relación de la pobreza FRQ�OD�VDOXG��KD�HVWDGR�VLHPSUH�SUHVHQWH��(Q�HO�FDPSR�HVSHFt¿FR�GH�ODV�DFFLRQHV�GH�VDOXG�WDPELpQ�VH�DYDQ]y�PXFKR�HQ� temas propios, tanto en lo que hace a las políticas de salud como a metodología sanitaria. 5HVXOWDUi�~WLO�UHSDVDU�PX\�EUHYHPHQWH��GHVGH�OD�GpFDGD�GH�ORV�DxRV����KDVWD�QXHVWURV�GtDV��HO�QXPHURVR�\�YDOLRVR� FRQMXQWR�GH�PDWHULDO�\�GH�H[SHULHQFLDV�HQ�VDOXG�FROHFWLYD�RULHQWDGDV�D�OD�HTXLGDG�HQ�VDOXG��(OORV�VH�SXHGHQ�HQFRQWUDU�HQ� la literatura internacional y nacional en libros y documentos disponibles. 6yOR�SDUD�PHQFLRQDU�ORV�PiV�UHOHYDQWHV�HQFRQWUDPRV��\D�HQ�OD�GpFDGD�GH�ORV�DxRV����\�����DPSOLRV�GHEDWHV�VREUH�OD� UHODFLyQ�GH�OD�SREUH]D�FRQ�ORV�QLYHOHV�GH�VDOXG�\�OD�QHFHVLGDG�GH�HQIRFDU�QXHYRV�HVTXHPDV�GH�GHVDUUROOR��<D�HQ�HVRV� DxRV�VH�PHQFLRQDED�FODUDPHQWH�WDPELpQ�OD�FULVLV�GHO�VHFWRU�VDOXG�\�OD�QHFHVLGDG�GH�ORJUDU�FREHUWXUD�XQLYHUVDO��OLJDGD� D�OD�SURJUDPDFLyQ�ORFDO�\�D�OD�SDUWLFLSDFLyQ�VRFLDO��6H�UHTXHUtD�DGHPiV�OD�PRYLOL]DFLyQ�\�FRQWULEXFLyQ�GH�ORV�UHFXUVRV� KXPDQRV�\�¿QDQFLHURV�SDUD�WDO�¿Q��6H�GH¿QtDQ�\�HMHFXWDEDQ�LPSRUWDQWHV�H[SHULHQFLDV�HQ�SURJUDPDV�GH�VDOXG�UXUDO�\� GH�UHJLRQDOL]DFLyQ�VDQLWDULD�DVt�FRPR�OD�IRUPDFLyQ�GH�UHGHV�GH�DWHQFLyQ��FRPR�XQD�IRUPD�GH�LGHQWL¿FDU�QHFHVLGDGHV�GH� SREODFLRQHV�SRVWHUJDGDV��$O�PLVPR�WLHPSR�VH�GHVDUUROODURQ�PHWRGRORJtDV�GH�SODQL¿FDFLyQ�\�GH�DGPLQLVWUDFLyQ�VDQLWDULD� aplicadas a los sistemas de salud y a los establecimientos sanitarios. El hospital y los centros de salud fueron también REMHWR�GH�DQiOLVLV�SDUD�ORJUDU�PD\RU�FDOLGDG�\�H¿FLHQFLD� $GHPiV�� VH� DYDQ]y� HQ� H[SHULHQFLDV� UHODFLRQDGDV� FRQ� SURJUDPDV� GH� VDOXG� FRPXQLWDULD�� KDFLHQGR� pQIDVLV� HQ� OD� formación de RRHH en salud, contribuyendo a enriquecer la teoría y práctica de la medicina comunitaria y la medicina VRFLDO��8Q�DYDQFH�LPSRUWDQWH�OR�FRQVWLWX\y�OD�LQWURGXFFLyQ�GH�OD�WHRUtD�JHQHUDO�GH�VLVWHPDV��OD�LQYHVWLJDFLyQ�RSHUDWLYD�\�OD� LQYHVWLJDFLyQ�GH�VLVWHPDV�GH�VDOXG�\�VX�DSOLFDFLyQ�DO�DQiOLVLV�\�GHVDUUROOR�GH�ORV�VLVWHPDV�GH�VDOXG��/D�LQYHVWLJDFLyQ� HSLGHPLROyJLFD�� ODV� HQFXHVWDV� GH� VDOXG� \� GH� XWLOL]DFLyQ� GH� VHUYLFLRV�� ORV� SURJUDPDV� GH� HVWDGtVWLFDV� VDQLWDULDV�� ODV� LQYHVWLJDFLRQHV�FOtQLFDV�\�GH�VHUYLFLRV�GH�VDOXG�WRPDURQ�XQ�DPSOLR�GHVDUUROOR��FRQWULEX\HQGR�DO�IRUWDOHFLPLHQWR�GHO� VHFWRU�HQ�EDVH�D�HYLGHQFLDV�FLHQWt¿FDV�HQ�ODV�LQWHUYHQFLRQHV�VDQLWDULDV�\�GH�WHFQRORJtDV�PpGLFDV� 3DUDOHODPHQWH�VH�REVHUYD�DGHPiV�OD�FRQWULEXFLyQ�GH�OD�UHÀH[LyQ�¿ORVy¿FD�DO�FDPSR�GH�OD�VDOXG�FROHFWLYD��HQ�HVSHFLDO� el tema de la Bioética aplicada tanto a la ética de la distribución de recursos como a la utilización de tecnologías. Los Prólogo 19 SURJUDPDV�GH�¿QDQFLDFLyQ�GHO�VHFWRU��ORV�VLVWHPDV�SURYLQFLDOHV�GH�SURWHFFLyQ�\�GH�REUDV�VRFLDOHV�WUDWDURQ�GH�DX�PHQWDU� OD�FREHUWXUD�¿QDQFLHUD� (QFRQWUDPRV�DGHPiV�H[SHULHQFLDV�HQ�OD�HMHFXFLyQ�GH�SURJUDPDV�GH�DWHQFLyQ�LQWHJUDO�GH�JUXSRV�SULRULWDULRV�±PDGUH \� QLxR�� DGROHVFHQWHV�� YHMH]� \� HQIHUPHGDGHV� LQIHFFLRVDV�� SDUDVLWDULDV�� GH� SDWRORJtDV� SUHYDOHQWHV�� SURJUDPDV� GH� UHKDELOLWDFLyQ�GH�OD�VDOXG±��GHVWDFiQGRVH�HQWUH�HOODV�ODV�FDPSDxDV�GH�LQPXQL]DFLRQHV�HQ�E~VTXHGD�GH�FREHUWXUDV�WRWDOHV�� Se iniciaron los estudios sobre tecnologías médicas y el desarrollo y utilización de los medicamentos. Se asiste también D�DPSOLRV�GHEDWHV�VREUH�OD�QHFHVLGDG�GH�XQD�LQWHJUDFLyQ�GH�VHUYLFLRV�GH�VDOXG�SDUD�XQD�DWHQFLyQ�LQWHJUDO�GH�OD�SREODFLyQ�� SDUD�HQIUHQWDU�OD�VHJPHQWDFLyQ�GHO�VHFWRU��\�SDUD�ORJUDU�XQD�DGHFXDGD�UHODFLyQ�GHO�GHVDUUROOR�VRFLDO��VH�DYDQ]y�HQ�ODV� acciones de protección del medio y el control del saneamiento básico. Estas propuestas se analizan tanto en ámbitos rurales como especialmente enfrentando los desafíos de la urbanización y los problemas de las grandes ciudades. &RPR�FRQWLQXLGDG�GH�HVWDV�GpFDGDV�GH�IUXFWtIHUD�SURGXFFLyQ�FRQFHSWXDO��PHWRGROyJLFD�\�GH�H[SHULHQFLDV�FRQFUHWDV�VH� GH¿QH��HQ�������OD�PHWD�GH�VDOXG�SDUD�WRGRV�\��HQ�������OD�HVWUDWHJLD�GH�DWHQFLyQ�SULPDULD�GH�VDOXG��6H�SURGXFH�GH�HVD� IRUPD�XQD�QXHYD�UHD¿UPDFLyQ�GH�ORV�SULQFLSLRV�GH�VROLGDULGDG��MXVWLFLD��HTXLGDG�\�GH�OD�E~VTXHGD�GHO�FRPSURPLVR� JOREDO�GHO�GHVDUUROOR�SDUD�ORJUDU�VDOXG��FRQ�pQIDVLV�HQ�OD�SURPRFLyQ��SUHYHQFLyQ��\�DWHQFLyQ��(Q�OD�GpFDGD�GH�ORV�DxRV� ���\��WUDQVFXUULGRV����DxRV�GH�OD�GH¿QLFLyQ�GH�OD�PHWD�GH�VDOXG�SDUD�WRGRV��VXUJH�XQD�QXHYD�SROtWLFD�GH�VDOXG�PXQGLDO� Tanto en los países de las Américas como en todos los integrantes de la OMS y como una continuación conceptual, se propone una reorganización total del sector salud, tomando como antecedentes las políticas y estrategias anteriores, potenciados por los cambios políticos ocurridos en los países hacia la democratización, la participación, la descentralización y el desarrollo local. En las Américas, este proceso de cambio fue impulsado por la Resolución ;9��GH�VHSWLHPEUH�GH������DSUREDGD�SRU�OD�;;;,,,�5HXQLyQ�GHO�&RQVHMR�'LUHFWLYR�GH�OD�236��(Q�HOOD�VH�VXEUD\D� la urgente necesidad de acelerar la transformación de los sistemas nacionales de salud mediante el desarrollo y IRUWDOHFLPLHQWR�GH�ORV�VLVWHPDV�ORFDOHV�GH�VDOXG��6,/26��FRPR�WiFWLFD�RSHUDWLYD�GH�OD�HVWUDWHJLD�GH�DWHQFLyQ�SULPDULD�� TXH�VH�FRQVLGHUD�FODYH�SDUD�DOFDQ]DU�OD�PHWD�GH�VDOXG�FRQ�HTXLGDG� 'H¿QLy�HO�SURFHVR�GH�HVWDEOHFLPLHQWR�\�GHVDUUROOR�GH�ORV�6,/26�FRPR�XQD�SROtWLFD�VRFLDO�HQ�OD�TXH�ORV�DVSHFWRV� UHODFLRQDGRV�FRQ�ODV�HVWUXFWXUDV�GH�SRGHU�\�ODV�SROtWLFDV�GH�JRELHUQR�VH�HQWUHOD]DQ�FRQ�IDFWRUHV�FXOWXUDOHV��GH�¿QDQFLDPLHQWR� y desarrollo económico, y de organización y administración del Estado en general, y de los sistemas de salud en particular. Estas propuestas son posteriormenteapoyadas por la relación de la promoción de la salud a los ámbitos PXQLFLSD�OHV��GH¿QLpQGRVH�GH�HVD�PDQHUD�HO�FRQFHSWR�GH�PXQLFLSLR�R�FLXGDG�VDOXGDEOH��DVt�FRPR�HO�DQiOLVLV�GH�OD� RUJDQL]DFLyQ�GH�ORV�VLVWHPDV�GH�VDOXG��OD�DGPLQLVWUDFLyQ�KRVSLWDODULD��OD�FDOLGDG�GH�DWHQFLyQ��OD�DXWRHYDOXDFLyQ�\�OD� DFUHGLWDFLyQ�GH�HVWDEOHFLPLHQWRV��([LVWHQ�QXPHURVDV�SXEOLFDFLRQHV�TXH�GHWDOODQ�GLFKDV�H[SHULHQFLDV�TXH�GHPXHVWUDQ� la decisión de políticas hacia el proceso de descentralización de la acción sanitaria. 'H�HVWD�PDQHUD�OOHJDPRV�D�¿QHV�GH�OD�GpFDGD�GH�ORV�����GRQGH�VH�FRQWLQ~D�D¿UPDQGR�TXH�HO�VLVWHPD�GH�VDOXG�HV�XQD� parte integrante del sistema social, lo que hace que sea el resultado de su entorno histórico, social, cultural, técnico y SROtWLFR��3DUD�TXH�HVWR�VHD�IDFWLEOH��HV�HVHQFLDO�TXH�OD�UHIRUPD�VH�OOHYH�D�FDER�GH�PDQHUD�TXH�WRGDV�ODV�IXHU]DV�VRFLDOHV� puedan manifestarse. Por lo tanto, el componente político territorial es fundamental. Aparecen además propuestas orientadas a los denominados subsidios a la demanda y un predominio de la teoría de mercado aplicada a la organización de los sistemas de salud. Continuando con nuestro desarrollo histórico encontramos que, a partir del DxR������\�IUHQWH�D�QXHYDV�HYLGHQFLDV�GH�TXH�OD�PHWD�GH�VDOXG�SDUD�WRGRV�QR�VH�ORJUy�VH�SRQH�pQIDVLV�D�XQ�GHEDWH� UHQRYDGR�VREUH�HTXLGDG�HQ�VDOXG�\�VH�GH¿QHQ�ODV�PHWDV�GHO�PLOHQLR��6H�UHQXHYDQ�ORV�DSRUWHV�FRQFHSWXDOHV�GH�OD� ¿ORVRItD�pWLFR�PRUDO��ODV�FLHQFLDV�GH�OD�VDOXG��ODV�FLHQFLDV�PpGLFDV��ODV�FLHQFLDV�VRFLDOHV�DSOLFDGDV�D�OD�VDOXG�FROHFWLYD�� OD�HSLGHPLRORJtD�VRFLDO��HQWUH�RWUDV��GRQGH�XUJHQ�GH¿QLFLRQHV�FRQ�FHSWXDOHV�\�RSHUDWLYDV�UHODFLRQDGDV�FRQ�OD�VDOXG�\� la equidad. 'HVWDFDPRV�HQWUH�HOODV�OD�SURSXHVWD�TXH��D�SDUWLU�GH�OD�GH¿QLFLyQ�GH�LQHTXLGDG�FRPR�³DTXHOODV�GLIHUHQFLDV�HQ�VDOXG� LQQHFHVDULDV��HYLWDEOHV�\�DGHPiV�LQFRUUHFWDV�H�LQMXVWDV �´�OOHJD�D�XQD�H[SOLFLWDFLyQ�RSHUDWLYD�FRPR�³ODV�GLIHUHQFLDV� sistemáticas en el estado de salud y en la atención de la salud recibidas por grupos de población debidas a factores VRFLDOHV��HFRQyPLFRV��FXOWXUDOHV�\�R�SRU�HO�GLIHUHQWH�DFFHVR��XWLOL]DFLyQ��FDOLGDG�\�¿QDQFLDPLHQWR�GH�ORV�VHUYLFLRV�GH� DWHQFLyQ�GH�OD�VDOXG�´ <�HQ�OR�TXH�KDFH�D�OD�GH¿QLFLyQ�GH�ODV�GHFLVLRQHV�GH�SROtWLFD�H�LQWHUYHQFLRQHV�VREUH�HTXLGDG�VH�SURSRQHQ�³DTXHOODV� GHFLVLRQHV�GH�SROtWLFD��HVWUDWHJLDV��\�DFFLRQHV�SURJUDPiWLFDV�GH¿QLGDV�SRU�XQD�VRFLHGDG��WDQWR�D�QLYHO�QDFLRQDO� 20 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni FRPR�ORFDO��D�WUDYpV�GH�VXV�OtGHUHV�H�LQVWLWXFLRQHV��WDQWR�HQ�HO�iPELWR�S~EOLFR�FRPR�SULYDGR�\�FRPXQLWDULR��HQ�XQ� FRQWH[WR�GH�GHVDUUROOR�GHPRFUiWLFR�SDUWLFLSDWLYR��RULHQWDGR�D�HYLWDU�\�FRUUHJLU�ODV�GHVLJXDOGDGHV�VRFLDOHV��HFRQyPL� FDV��HGXFDFLRQDOHV�\�ODV�GHVLJXDOGDGHV�HQ�HO�DFFHVR��XWLOL]DFLyQ��FREHUWXUD�HIHFWLYD��FDOLGDG�\�¿QDQFLDPLHQWR�GH�ORV� VHUYLFLRV�GH�VDOXG´��'H�HVWD�GHILQLFLyQ�UHVXOWD�HYLGHQWH��FUHHPRV��OD�QHFHVLGDG�GH�GHMDU�H[SOtFLWRV�QR�VROR�ORV�SUREOHPDV� sino las responsa bilidades del sector salud, las que se resumen en el informe anual de la OMS sobre la salud mundial del DxR�������GRQGH�VH�D¿UPD�TXH�³OD�GLIHUHQFLD�HQWUH�XQ�VLVWHPD�GH�VDOXG�TXH�IXQFLRQD�DGHFXDGDPHQWH�\�RWUR�TXH�QR�OR� KDFH�SXHGH�PHGLUVH�HQ�PXHU�WHV��GLVFDSDFLGDGHV��HPSREUHFLPLHQWR��KXPLOODFLyQ�\�GHVHVSHUDQ]D �´�&RQFOXLPRV�SRU�OR� WDQWR�TXH�OD�VDOXG�FROHFWLYD�HQIUHQWD�KR\�YLHMRV�\�QXHYRV�GHVDItRV� 6HUi�QHFHVDULR�GH�HVWD�PDQHUD�XQ�GHEDWH�VREUH�OD�SURGXFFLyQ�\�DUWLFXODFLyQ�GH�FRQRFLPLHQWRV��OD�GH¿QLFLyQ�GH�ODV� necesidades, las acciones prioritarias y la organización adecuada para la aplicación de esos conocimientos. Para HOOR�HO�VHFWRU�VDOXG�GHEHUi�PRYLOL]DUVH�KDFLD�XQ�QXHYR�SDUDGLJPD� Estamos seguros de que los contenidos de este libro contribuirán a un apropiado debate para orientar a los VLVWHPDV�GH�VDOXG�D�FXPSOLU�FRQ�VXV�UHVSRQVDELOLGDGHV�GH�SURPRYHU�OD�VDOXG��SUHYHQLU�OD�HQIHUPHGDG�\�DWHQGHU�D� OD�SREODFLyQ�FRQ�HTXLGDG�\�FDOLGDG��/RV�FRQRFLPLHQWRV�\�H[SHULHQFLDV�SUHVHQWDGDV�SHUPLWLUiQ�VLQ�OXJDU�D�GXGDV�D� SURPRYHU�ORV�FDPELRV�HQ�HVH�VHQWLGR� José María Paganini 'LUHFWRU�IXQGDGRU�GHO�&HQWUR�,QWHUGLVFLSOLQDULR�8QLYHUVLWDULR�SDUD�OD�6DOXG��,186� �GH�OD�)DFXOWDG�GH�&LHQFLDV�0pGLFDV�GH�OD�81/3�$UJHQWLQD 3UHVLGHQWH�GHO�&HQWUR�(VSHFLDOL]DGR�SDUD�OD�1RUPDOL]DFLyQ�\�$FUHGLWDFLyQ�HQ�6DOXG��&(1$6� ([�'LUHFWRU�GH�6LVWHPDV�\�6HUYLFLRV�GH�6DOXG���236�206��([�&RRUGLQDGRU�GH�3URJUDPDV�GH�236�HQ�SDtVHV�ODWLQRDPHULFDQRV La APS y las tres generaciones de reformas de los sistemas de salud 6HJ~Q�HO�,QIRUPH�VREUH�OD�6DOXG�HQ�HO�0XQGR�HQ�HO�DxR� ������a lo largo del siglo XX se podrían describir tres generaciones superpuestas de reformas de los sistemas de salud. Estas surgieron no solo por fallas percibidas en los sistemas de salud, sino también porque se busca- ED�PD\RU�H¿FLHQFLD�� MXVWLFLD�\� FDSDFLGDG�GH� UHVSXHVWD� D�ODV�H[SHFWDWLYDV�GH�ODV�SHUVRQDV�D�TXLHQHV�VLUYHQ�ORV� sistemas. Primera generación de reformas ,QYROXFUy�OD�FUHDFLyQ�GH�VLVWHPDV�QDFLRQDOHV�GH�DWHQ- FLyQ� VDQLWDULD� \� H[WHQVLyQ� D� ORV� SDtVHV� GH� LQJUHVRV� medianos de los sistemas de seguro social, principal- PHQWH�HQ�ORV�DxRV�FXDUHQWD�\�FLQFXHQWD�HQ�ORV�SDtVHV� más ricos y un poco después en los más pobres. Para ¿QDOHV�GH�ORV�VHVHQWD��PXFKRV�VLVWHPDV�IXQGDGRV����R� ���DxRV�DQWHV�HVWDEDQ�VRPHWLGRV�D�IXHUWHV�SUHVLRQHV�� los costos se incrementaban, en especial a medida TXH�HO�YROXPHQ�\�OD�LQWHQVLGDG�GH�OD�DWHQFLyQ�KRVSL- talaria aumentaban por igual en los países desarrolla- dos y en desarrollo. En los sistemas de cobertura no- minal para toda la población, quienes más utilizaban ORV�VHUYLFLRV�GH�VDOXG�VHJXtDQ�VLHQGR� ORV�TXH� WHQtDQ� mejor situación económica, y los intentos para llegar a los pobres solían ser incompletos. Demasiadas per- sonas seguían dependiendo de sus propios recursos SDUD� SDJDU� ORV� VHUYLFLRV� GH� VDOXG�� \� D�PHQXGR� VROR� podían obtener atención de poca calidad. Segunda generación de reformas /RV�GHVYtRV�GH� ODV� UHIRUPDV�GH�SULPHUD�JHQHUDFLyQ�VH� caracterizaron, en la mayoría de los países en desarro- llo, por recibir los principales hospitales urbanos las dos terceras partes del presupuesto de salud del gobierno, D�SHVDU�GH�TXH�DWHQGtDQ�DSHQDV�GHO����DO�����GH�OD�SR- blación. Los estudios sobre lo que en realidad hacían ORV�KRVSLWDOHV� UHYHODEDQ�TXH� OD�PLWDG�R�PiV�GHO�JDVWR� de hospitalización se destinaba a tratar afecciones que a menudo podrían haberse resuelto mediante la atención DPEXODWRULD��(VWR�OOHYy�D�OD�QHFHVLGDG�GH�KDFHU�XQ�FDP- ELR�SURIXQGR�TXH�KLFLHUD� ORV�VLVWHPDV�PiV�H¿FDFHV�HQ� IXQFLyQ�GH�ORV�FRVWRV��PiV�HTXLWDWLYRV�\�PiV�DFFHVLEOHV�� /D�VHJXQGD�JHQHUDFLyQ�GH�UHIRUPDV�YLR�HQ�OD�SURPRFLyQ� de la atención primaria de salud una ruta para alcanzar la cobertura asequible de toda la población. Se estable- FLy�XQ�IXHUWH�FRPSURPLVR�GH�YHODU�SRUTXH�WRGRV�ORV�KD- ELWDQWHV�UHFLELHUDQ�XQ�QLYHO�PtQLPR�GH�VHUYLFLRV�GH�VD- lud, alimentos y educación, junto con un suministro su- ¿FLHQWH�GH�DJXD�SRWDEOH�\�VDQHDPLHQWR�EiVLFR��/D�$36� WUDMR�OD�LQVLVWHQFLD�HQ�PHGLGDV�GH�VDOXG�S~EOLFD�UHODWLYDV� D� OD�DWHQFLyQ�FOtQLFD�� OD�SUHYHQFLyQ�HQ� UHODFLyQ�FRQ� OD� curación, los medicamentos esenciales y la educación de la gente por los trabajadores comunitarios de salud. Al adoptar la APS como la estrategia para alcanzar la meta de salud para todos��&RQIHUHQFLD�,QWHUQDFLRQDO�GH� $OPD�$WD�������íKR\�$OPDW\�.D]DMVWiQ�� OD�206�GLR� XQ�QXHYR�LPSXOVR�D�ODV�LQLFLDWLYDV�SDUD�OOHYDU�DWHQFLyQ� sanitaria esencial a todas las personas en todo el mun- do. El término primario� SURQWR�DGTXLULy�XQD�YDULHGDG� de connotaciones, algunas de ellas de carácter técnico, 1 APS: Evolución internacional y renovación de la Atención Primaria de Salud 22 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni relacionadas con el primer contacto con el sistema de VDOXG��HO�SULPHU�QLYHO�GH�DWHQFLyQ��ORV�WUDWDPLHQWRV�VHQ- FLOORV�TXH�SRGtDQ�VHU�VXPLQLVWUDGRV�SRU�SURYHHGRUHV�FRQ�SRFR�DGLHVWUDPLHQWR�R�ODV�LQWHUYHQFLRQHV�SDUD�DWDFDU�ODV� causas primarias de las enfermedades, y otras de índole política, dependiendo de la acción multisectorial o de la participación comunitaria. La multiplicidad de signi- ¿FDGRV�\� VXV� FRQVHFXHQFLDV� D�PHQXGR� FRQWUDGLFWRULDV� SDUD�OD�SROtWLFD�H[SOLFDQ�SRU�TXp�QR�KD\�XQ�VROR�PRGHOR� de atención primaria y por qué ha sido difícil imitar los HMHPSORV�H[LWRVRV�GH�ORV�SDtVHV�R�HVWDGRV�TXH�DSRUWDURQ� las primeras pruebas de que podía lograrse un mejora- miento sustancial de la salud a un costo asequible. En muchos países se hicieron considerables esfuerzos por adiestrar a trabajadores comunitarios de salud para que SUHVWDUDQ� VHUYLFLRV� EiVLFRV� \� H¿FDFHV� HQ� IXQFLyQ� GHO� costo, en establecimientos rurales sencillos, a la pobla- ción que hasta ese momento tenía poco o ningún acceso a la moderna atención de salud. A pesar de estas inter- YHQFLRQHV��PXFKRV�GH�HVRV�SURJUDPDV�VH�FRQVLGHUDURQ�� FRQ�HO� WLHPSR��FXDQWR�PHQRV� IUDFDVRV�SDUFLDOHV��(O�¿- nanciamiento era inadecuado, los trabajadores tenían SRFR� WLHPSR�SDUD�GHGLFDUOR�D� OD�SUHYHQFLyQ�\�D� OD�H[- tensión hacia la comunidad; su adiestramiento y equipo HUDQ�LQVX¿FLHQWHV�SDUD�ORV�SUREOHPDV�TXH�DIURQWDEDQ��\� OD� FDOLGDG�GH� OD� DWHQFLyQ�HUD� WDQ�GH¿FLHQWH�TXH� VH� FD- racterizaba como primitiva en lugar de primaria, en particular cuando la atención primaria se limitaba a los SREUHV�\�VROR�D�ORV�VHUYLFLRV�PiV�VHQFLOORV� Ha quedado demostrado que resulta particularmente difícil hacer que los sistemas de envío��UHIHUHQFLD�FRQWUD- UUHIHUHQFLD���SURSLRV�GH�ORV�VHUYLFLRV�GH�VDOXG�H�LQGLVSHQ- VDEOHV�SDUD�VX�GHVHPSHxR�DGHFXDGR��IXQFLRQHQ�GH�IRUPD� DGHFXDGD��/RV�VHUYLFLRV�GH�ORV�QLYHOHV�LQIHULRUHV�GHO�VLV- tema a menudo se utilizaban mal, de manera que quienes SRGtDQ�HYLWDEDQ�SRU�OR�FRP~Q�HVRV�QLYHOHV�H�LEDQ�GLUHFWD- PHQWH�D�ORV�KRVSLWDOHV��8QD�FRQVHFXHQFLD�GH�HOOR�IXH�TXH� ORV�SDtVHV�VLJXLHURQ�LQYLUWLHQGR�HQ�FHQWURV�GH�WHUFHU�QLYHO�� ubicados en las ciudades. En los países desarrollados, la atención primaria se ha integrado mejor en la totalidad del sistema, quizás porque se ha asociado más con el ejercicio de la medicina gene- UDO�\� IDPLOLDU�\�FRQ�SURYHHGRUHV�GH�XQ�QLYHO�PiV�EDMR�� como las enfermeras de atención directa y los asistentes PpGLFRV��8QD�PD\RU�GHSHQGHQFLD�GH�HVWH�WLSR�GH�SHUVR- nal forma el núcleo de los programas actuales de reforma GH� PXFKRV� SDtVHV� GHVDUUROODGRV�� (IHFWLYDPHQWH�� FRPR� KDFH�QRWDU�6WDU¿HOG�OD�DWHQFLyQ�SULPDULD�VH�KD�GH¿QLGR�� GHVFULWR�\�HVWXGLDGR�DPSOLDPHQWH�HQ�ORV�FRQWH[WRV�HQ�TXH� VH�GLVSRQH�GH�UHFXUVRV�VX¿FLHQWHV��D�PHQXGR�HQ�UHODFLyQ� con especialistas en medicina de familia o medicina ge- neral. Los programas correspondientes a esas descripcio- nes son mucho más ambiciosos que los planes inacep- WDEOHPHQWH�UHVWULFWLYRV�\�GHVDOHQWDGRUHV�SDUD�OD�DWHQFLyQ� primaria que se han propuesto a los países de ingresos EDMRV��/D�OODPDGD�DWHQFLyQ�UHJXODGD��managed care���SRU� ejemplo, procura sobre todo fortalecer la atención prima- ULD�\�HYLWDU�ORV�WUDWDPLHQWRV�LQQHFHVDULRV��HQ�HVSHFLDO�OD� hospitalización. Las críticas más importantes al enfoque SULQFLSDO�GHO�PRYLPLHQWR�GH�DWHQFLyQ�SULPDULD�VH�EDVDQ� en que presta poca atención a la demanda de asistencia VDQLWDULD�SRU�SDUWH�GH�OD�JHQWH��\�VH�FRQFHQWUD�FDVL�HQ�H[- FOXVLYD� HQ� VXV� QHFHVLGDGHV� SUHVXQWDV�� /RV� VLVWHPDV� QR� cumplirían su cometido cuando estos dos conceptos no VRQ�FRQJUXHQWHV��SRUTXH�HQWRQFHV�ORV�VHUYLFLRV�RIUHFLGRV� QR�SXHGHQ�FRLQFLGLU�FRQ�DPERV��/D�DWHQFLyQ�LQVX¿FLHQWH� D�OD�GHPDQGD�VH�UHÀHMDUtD�HQ�HO�KHFKR�GH�TXH�OD�'HFODUD- FLyQ�GH�$OPD�$WD�KDFH�FDVR�RPLVR�GHO�¿QDQFLDPLHQWR�\� OD�SUHVWDFLyQ�GH�VHUYLFLRV�SRU�HO�VHFWRU�SULYDGR��D�PHQRV� que se interprete que la participación comunitaria com- SUHQGH�¿QDQFLDPLHQWR�SULYDGR�HQ�SHTXHxD�HVFDOD� Se estima que la pobreza es una de las razones por ODV�TXH�TXL]iV�ODV�QHFHVLGDGHV�QR�VH�H[SUHVHQ�HQ�OD�GH- PDQGD��\�HVR�SRGUtD� UHVROYHUVH�RIUHFLHQGR� OD�DWHQFLyQ� VDQLWDULD�D�FRVWR�OR�VX¿FLHQWHPHQWH�EDMR��QR�VROR�HQ�WpU- minos monetarios, sino también en tiempo y en gastos H[WUDPpGLFRV��+DEUtD�PXFKDV� UD]RQHV�TXH�GHWHUPLQDQ� una incongruencia entre lo que la gente necesita y lo que quiere; por eso, limitarse a facilitar establecimien- WRV�PpGLFRV� \� RIUHFHU� VHUYLFLRV� WDO� YH]� QR� EDVWD� SDUD� UHVROYHUOD� Tercera generación de reformas y la APS En general, tanto las reformas de la primera generación como las de la segunda se han regido mucho por la oferta. La preocupación por la demanda es más carac- terística de los cambios de la tercera generación, que actualmente está en marcha en muchos países e incluye reformas tales como «hacer que el dinero siga al pacien- te» y abandonar la costumbre de simplemente dar a los SURYHHGRUHV� XQ� SUHVXSXHVWR�� TXH� D� VX� YH]� VXHOH� HVWDU� determinado por necesidades presuntas. Si la base de organización y la calidad de la atención primaria de salud a menudo no alcanzaron su potencial, JUDQ�SDUWH�GH�ORV�IXQGDPHQWRV�WpFQLFRV�VLJXH�VLHQGR�Yi- lida y se ha mejorado continuamente. Este logro puede FRQVLGHUDUVH�D�JUDQGHV� UDVJRV�FRPR�XQD�FRQYHUJHQFLD� SDXODWLQD�KDFLD�OR�TXH�OD�206�OODPD�HO�QXHYR�FRQFHSWR� del acceso para toda la población, según el cual se pre- tende facilitar atención sanitaria esencial de alta calidad, GH¿QLGD�VREUH�WRGR�SRU�HO�FULWHULR�GH�H¿FDFLD�HQ�IXQFLyQ� GH�ORV�FRVWRV��D�WRGRV��HQ�YH]�GHO�DFFHVR�D�WRGD�OD�DWHQ- ción posible para toda la población o solo la atención más sencilla y más básica para los pobres. /DV� LQWHUYHQFLRQHV� VDQLWDULDV� \� QXWULFLRQDOHV� SXH- den lograr un cambio sustancial en la salud de grandes 1. APS: Evolución internacional y renovación de la Atención Primaria de Salud 23 poblaciones y obtener buena salud a bajo costo, si los HVIXHU]RV�VH�FRQFHQWUDQ�GH�PRGR�VHOHFWLYR�HQ�ODV�HQIHU- PHGDGHV�TXH�RFDVLRQDQ�XQD�FDUJD�JUDQGH�SHUR�HYLWDEOH� de mala salud, constituyendo la base de los conjuntos de LQWHUYHQFLRQHV� OODPDGRV�esenciales o prioritarios, que VH�KDQ�HODERUDGR�HQ�YDULRV�SDtVHV�D�SDUWLU�GH�LQIRUPD- FLyQ�HSLGHPLROyJLFD�\�FiOFXORV�GH�H¿FDFLD�HQ� IXQFLyQ� GH�ORV�FRVWRV�GH�ODV�LQWHUYHQFLRQHV� (VWD�HYROXFLyQ� WDPELpQ�VXSRQH�DVLJQDU�PD\RU� LP- SRUWDQFLD�D�ODV�¿QDQ]DV�S~EOLFDV��JDUDQWL]DGDV�\�UHJOD- mentadas por el sector público, pero no necesariamente D� OD� SUHVWDFLyQ� GH� VHUYLFLRV� SRU� ORV� HVWDEOHFLPLHQWRV� públicos. $�PHQXGR�ORV�ULFRV�XVDQ�PiV�ORV�VHUYLFLRV�GH�DWHQ- ción sanitaria prestados por el gobierno, aunque por lo JHQHUDO�HVWiQ�GHVWLQDGRV�D�ORV�SREUHV��(VWH�VHVJR�D�IDYRU� de los más ricos se debe en gran parte al uso despropor- FLRQDGR�GH�ORV�VHUYLFLRV�KRVSLWDODULRV�SRU�ODV�SHUVRQDV� adineradas. La distribución de la atención primaria es casi siem- SUH�PiV�EHQH¿FLRVD�SDUD�ORV�SREUHV�TXH�OD�DWHQFLyQ�KRV- SLWDODULD��OR�TXH�MXVWL¿FD�OD�LPSRUWDQFLD�TXH�VH�DVLJQD�D� DTXHOOD�FRPR�XQD�IRUPD�GH�OOHJDU�D�ORV�PHQRV�IDYRUHFL- GRV��$XQ�DVt��ORV�SREUHV�D�YHFHV�REWLHQHQ�PHQRV�EHQH¿- cios de la APS que los ricos. Los pobres suelen recibir gran parte de su atención DPEXODWRULD� SHUVRQDO� GH� SURYHHGRUHV� SULYDGRV�� \� HVRV� VHUYLFLRV�ORV�SXHGHQ�IDYRUHFHU�PiV�R�PHQRV�TXH�OD�DWHQ- ción ofrecida por el sector público. En muchas de las reformas actuales de la tercera generación se incorporan las ideas de responder más a la demanda, tratando cada YH]�PiV�GH�ORJUDU�HO�DFFHVR�SDUD�ORV�SREUHV�\�KDFLHQGR� KLQFDSLp� HQ� HO� DVSHFWR�¿QDQFLHUR�� LQFOXLGRV� ORV� VXEVL- GLRV��\�QR�VROR�HQ�OD�SUHVWDFLyQ�GH�VHUYLFLRV�SRU�HO�VHFWRU� público. (Q�SDUWH��UHÀHMDQ�ORV�SURIXQGRV�FDPELRV�SROtWLFRV�\� HFRQyPLFRV�TXH�VH�KDQ�YHQLGR�SURGXFLHQGR�HQ�HO�PXQ- GR�� /D� DFHQWXDGD� LQWHUYHQFLyQ� HVWDWDO� HQ� OD� HFRQRPtD� SHUGtD�FUHGLELOLGDG�� OR�TXH�FRQGXMR�D� OD�YHQWD�R� OLTXL- dación de las empresas del Estado, a la promoción de PiV�FRPSHWHQFLD�WDQWR�LQWHUQD�FRPR�H[WHUQD��D�OD�UHGXF- ción de controlesy reglamentaciones gubernamentales y, en general, a dejar la situación librada a las fuerzas GHO�PHUFDGR��'HVGH�HO�SXQWR�GH�YLVWD� LGHROyJLFR��HVWR� VLJQL¿FDED�DVLJQDU�PD\RU�LPSRUWDQFLD�D�OD�FDSDFLGDG�GH� GHFLVLyQ�\�OD�UHVSRQVDELOLGDG�LQGLYLGXDOHV��3RU�HO� ODGR� SROtWLFR�� VLJQL¿FDED� OLPLWDU� ODV� SURPHVDV� \� ODV� H[SHF- WDWLYDV�DFHUFD�GH�OR�TXH�GHEtDQ�KDFHU�ORV�JRELHUQRV��HQ� particular por conducto de los ingresos generales, para DMXVWDUVH�PHMRU� D� VX� YHUGDGHUD� FDSDFLGDG�¿QDQFLHUD� \� de organización. /RV� VLVWHPDV� GH� VDOXG� QR� KDQ� TXHGDGR� D� VDOYR� GH� HVWRV�FDPELRV�D�JUDQ�HVFDOD��8QD�GH�ODV�FRQVHFXHQFLDV� ha sido el aumento considerable del interés por los me- FDQLVPRV�H[SOtFLWRV�GH�VHJXUR��HQ�HVSHFLDO�ORV�GH�¿QDQ- FLDPLHQWR� SULYDGR�� (Q� ORV� SDtVHV� GHVDUUROODGRV� KXER� cambios en otras áreas, tales como quién determina cómo se utilizarán los recursos, y en los arreglos me- diante los que se mancomunan los fondos y se paga a ORV�SURYHHGRUHV��6H�KD�UHVSRQVDELOL]DGR�D�ORV�PpGLFRV� generales y los médicos de atención primaria, en su ca- lidad de porteros del sistema sanitario, «no solo de la salud de sus pacientes sino también de las consecuen- cias más generales del uso de recursos para cualquier tratamiento prescrito. En algunos países, esta función se ha formalizado mediante el establecimiento de la asig- nación de presupuestos por los médicos generales y los médicos de atención primaria, por ejemplo, mediante la asignación de fondos para el ejercicio de la medicina JHQHUDO�HQ�HO�5HLQR�8QLGR�\�HQ�ODV�2UJDQL]DFLRQHV�SDUD� HO�0DQWHQLPLHQWR�GH�OD�6DOXG�HQ�ORV�(VWDGRV�8QLGRV��(O� SRGHU�KD�SDVDGR�HQ�JUDQ�PHGLGD�GH� ORV�SURYHHGRUHV�D� ORV�DVHJXUDGRUHV��TXH�DFWXDOPHQWH�HQ�((88�FRQWURODQ� en gran parte el acceso de los médicos a los pacientes \�YLFHYHUVD� En todo caso, está claro lo siguiente:�� +R\�� HO�PXQGR� HVWi� H[SHULPHQWDQGR� FRQ�PXFKDV� YDULDQWHV�\�QR�HVWi�FODUR�FXiO�HV�OD�PHMRU�PDQHUD�GH� proceder.��1R�H[LVWH�XQ�PRGHOR�SDUD�FRQVWUXLU�R�UHFRQVWUXLU�XQ� sistema de salud.� Sí parece haber algunas conclusiones claras acerca GH�ODV�RUJDQL]DFLRQHV��ODV�UHJODV�\�ORV�LQFHQWLYRV�TXH� más contribuyen a que un sistema de salud utilice sus recursos para alcanzar sus metas. Al respecto, se hace referencia a que la declaración GH�$OPD�$WD�HQ������� HQ�SDUWLFXODU� VX�DUWtFXOR����KD� sido tan poco concreta y tan polisémica, que no ha lo- JUDGR�VXV�ORDEOHV�REMHWLYRV��WUDQVIRUPDU�ORV�VLVWHPDV�GH� salud, en especial en los países pobres, con el objeti- YR�GH�ORJUDU�VHUYLFLRV�GH�VDOXG�FRPR�ORV�GH�,QJODWHUUD�� )UDQFLD��&XED�R�&RVWD�5LFD��HQ�ORV�TXH�\D��HQ�DTXHOORV� PRPHQWRV��VH�YHQtD�GHVDUUROODQGR�XQD�EXHQD�DWHQFLyQ� VDQLWDULD�HQ�HO�SULPHU�QLYHO��D�SDUWLU�GH�OD�FRPELQDFLyQ� del uso racional y razonable de la tecnología, la coor- dinación de las acciones sanitarias con otros sectores de la sociedad, la participación de la gente en la toma GH�GHFLVLRQHV�\� OD� LQWHJUDFLyQ�\�H[WHQVLyQ�DUPyQLFD�H� LQWHOLJHQWH�GH�ODV�H[SHULHQFLDV�GH�ORV�3URJUDPDV�GH�6D- lud Basados en la Comunidad, a los sistemas de salud nacionales. 'RV� FRQMXQWRV� GH� UD]RQHV� SRGUtDQ� H[SOLFDUOR�� SRU� XQ� ODGR�XQD�GH¿QLFLyQ� WDQ�SROLVpPLFD�����FRPR�OD�GHO� concepto de APS enunciado en Alma-Ata, permitió que FXDOTXLHU�FRQFHSFLyQ�SROtWLFD�GH�OD�VRFLHGDG��GHVGH�ODV� YLVLRQHV� XOWUDFRQVHUYDGRUDV� \� QHROLEHUDOHV� KDVWD� SRVL- FLRQHV� SURJUHVLVWDV� \� UHYROXFLRQDULDV�� OR� XVDUD� HQ� VX� 24 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni SURSLR�EHQH¿FLR�D�SDUWLU�GH�XQD�LQWHUSUHWDFLyQ�SDUWLFX- lar que hacían de él en función de sus intereses. Para algunos es sinónimo de atención general ambulatoria, para otros atención cerca del hogar, en Inglaterra se la considera como el campo de acción del médico general. En otros países como Dinamarca incluye enfermeras y otras personas que trabajan en salud. Para muchos es implementación y desarrollo de la medicina familiar. Pero, concretamente, lo que se decidió en Alma-Ata fue que la estrategia metodológica para alcanzar la meta SURSXHVWD�©6DOXG�SDUD�WRGRV�HQ�HO�����ª��HV�OD�$36��/D� $36� HQ� VX� FRQWH[WR� DPSOLR� LQFOX\H� WRGR� OR� TXH� WLHQH� SRVLELOLGDGHV�GH�LQÀXLU�HQ�OD�VDOXG��HQIDWL]DQGR�YDORUHV� FRPR�OD�SURPRFLyQ�GH�OD�VDOXG�D�WUDYpV�GH�OD�HGXFDFLyQ� y la participación comunitaria. La UNICEF y el fracaso de la Atención Primaria de Salud Segredo Pérez y col. publican un documento que des- FULEH� ODV� GL¿FXOWDGHV� KDOODGDV� HQ� OD� DSOLFDFLyQ� GH� OD� HVWUDWHJLD� GH�$36�� TXH� QRV� SDUHFH� QHFHVDULR� H[SRQHU� íntegramente. De la Atención Primaria de Salud Integral a la Selectiva Por las razones que hemos comentado, el modelo de Alma-Ata de Atención Primaria de Salud fue atacado casi desde el principio. Este ataque surgió incluso del mismo sector de la salud pública. Ya en 1979, antes de que la crisis de la deuda y los programas de ajuste estructural fueran usados como argumento en contra, Julia A. Walsh y Kenneth S. Warren de la Fundación Rockefeller argumentaban que la versión integral de la Atención Primaria de Salud (APS-I) enunciada en la declaración de Alma-Ata era demasiado cara y dema- siado poco realista. Si se querían mejorar las estadís- ticas de salud, planteaban, habría que «apuntar» a los JUXSRV�GH�DOWR�ULHVJR�PHGLDQWH�LQWHUYHQFLRQHV�H¿FLHQWHV� elegidas con mucho cuidado. Esta nueva intervención más limitada se conoce como Atención Primaria de Sa- lud Selectiva (APS-S). Este nuevo planteamiento despoja a la APS de sus conceptos clave. La insistencia en el desarrollo social y económico fue eliminada, de la misma forma que lo fue la necesidad de incluir a todos los sectores relacio- nados con la salud en el planteamiento de los progra- mas. Además, desapareció la piedra angular que era la SDUWLFLSDFLyQ�GH� ODV� FRPXQLGDGHV� HQ� OD�SODQL¿FDFLyQ�� decisión y control de la APS. Esta versión selectiva y sin contenido político (y por tanto inofensiva) de la APS se redujo así a unas pocas intervenciones tecnológicas de alta prioridad, determinadas no por las comunidades sino por expertos internacionales en salud. De esta for- ma, la Atención Primaria de Salud Selectiva fue rápida- mente aceptada por gobiernos nacionales, ministros de salud y muchas de las organizaciones internacionales más grandes e importantes. Los gobiernos de las minorías privilegiadas –con intereses creados para mantener las desigualdades del orden establecido– tenían pocas ganas de aplicar la APS-I. Aunque nadie se atrevió a decir públicamente que el modelo de APS de Alma-Ata era subversivo, ya desde el principio hubo muchas voces importantes pro- clamando que no llegaría a funcionar. Estos fueron los mismos gobiernos y las mismas voces que corrieron a apoyar a la APS-S. Otro contratiempo para la Atención Primaria de Salud Integral: la recesión mundial de los años 80. Los años 80 trajeron una combinación de recesión mundial, deuda externa sofocante, políticas de ajuste devastado- ras, escalada de los gastos militares, empeoramiento de la pobreza y destrucción medioambiental masiva; y cada uno de estos agravando a los otros en un círculo vicioso. Los países subdesarrollados, en especial sus ciudadanos más pobres, sufrieron grandes retrocesos íWDQWR�TXH�HO�81,&()�DSRGy�D�ORV����FRPR�OD�©GpFD- GD�GH�OD�GHVHVSHUDQ]Dªí��(Q�HO�(VWDGR�0XQGLDO�GH�OD� ,QIDQFLD�������81,&()�LQIRUPD�TXH� x�'XUDQWH� OD� GpFDGD�GH� ORV� ���� ORV� LQJUHVRV�PHGLRV� han descendido entre un 10% y un 25% en casi toda ÈIULFD�\�HQ�OD�PD\RU�SDUWH�GH�$PpULFD�/DWLQD� Los más afectados fueron familias que incluso antes de la bajada de ingresos no ganaban lo bastante para la adecuada alimentación de sus hijos. En muchos países [...] comienzan a detectarse indicios de un aumento de la desnutrición. x�En los 37 países más pobres se han registrado [...] reducciones del 50% enel gasto per cápita en aten- ción de salud. x�En estos 37 países el gasto en educación bajó un 25%. Y en casi la mitad de los 103 países en desa- rrollo con datos recientes se aprecia un descenso en el porcentaje de niños y niñas de 6 a 11 años escolarizados en la enseñanza primaria. Esto tiene especial importancia para la salud, ya que el nivel medio de educación femenina suele relacionarse con la mortalidad infantil. Ante estos crecientes obstáculos para el objetivo de VDOXG�SDUD�WRGRV��D�FRPLHQ]RV�GH�ORV����HO�81,&()�VH� enfrentó a algunas decisiones difíciles. Una de las más duras fue si fomentaría la Atención Primaria de Salud ,QWHJUDO�R�OD�6HOHFWLYD��¢'HEHUtD�81,&()�FRQWLQXDU�VX� dura batalla a favor de un planteamiento amplio y li- berador como se anunciaba en Alma-Ata? O, ¿debería QDYHJDU� FRQ� ORV� YLHQWRV� FRQVHUYDGRUHV� GH� OD� GpFDGD�� apuntándose a un planteamiento más selectivo que po- 1. APS: Evolución internacional y renovación de la Atención Primaria de Salud 25 dría contar más fácilmente con el apoyo de poderosos JRELHUQRV��LQVWLWXFLRQHV�\�IXHQWHV�GH�¿QDQFLDFLyQ"�(UD� una elección difícil y crucial. 3RU� GHVJUDFLD�� HO� 81,&()� FRPHQ]y� D� UHWLUDU� VX� apoyo a una atención de salud integral y equitativa. En vez de renovar su petición de los años 70 de un orden económico internacional más justo, expresada en la de- FODUDFLyQ�GH�$OPD�$WD��HO�81,&()�FRPHQ]y�D�KDEODU� de una «fuerza contraria que afecta a la infancia del mundo: la continua recesión económica» como si las políticas socialmente regresivas impuestas a los países pobres fuesen una fuerza inevitable de la naturaleza. El KHFKR�GH�TXH�HO�81,&()�KDEODUD�GH�PRGL¿FDU�ORV�DMXV- tes estructurales, en lugar de cuestionar la injusticia de los ajustes en sí mismos, era equivalente a aceptar la desigualdad y la pobreza como hechos inalterables de la vida. Al aceptar la tesis de que las condiciones mundiales que incrementan la desigualdad y la pobreza no podrían ser corregidas, se hizo más fácil argumentar que el obje- tivo de Alma-Ata de «salud para todos» no era realista. &ODUDPHQWH��HO�©FRPSOHWR�ELHQHVWDU�ItVLFR��PHQWDO�\�VR- cial» resultaba inalcanzable para los cada vez más mi- llones de personas viviendo en una pobreza espantosa. ,QFOXVR�HO�REMHWLYR�PpGLFR�GH�©DXVHQFLD�GH�HQIHUPHGDGª� era inalcanzable dados los recortes en los servicios de salud y el incremento del hambre y la pobreza. Ya que salud para todos dejó de ser una meta viable, HO�81,&()�RSWy�SRU�OD�VXSHUYLYHQFLD�LQIDQWLO� La Revolución en pro de la Supervivencia Infan- til: una política de ajuste para la Salud: en 1983, el 81,&()�DQXQFLy�TXH�HVWDED�DGRSWDQGR�XQD�QXHYD�HV- trategia diseñada para lograr una «revolución en pro del desarrollo y la supervivencia infantil», a un costo accesible para los países pobres. &ODUDPHQWH�GHQWUR�GHO� modelo de la APS-S, la Revolución en pro de la Super- vivencia Infantil fue presentada como una versión más SHU¿ODGD��EDUDWD�\�IDFWLEOH�GH�OD�$WHQFLyQ�3ULPDULD�GH� Salud diseñada para proteger a los niños del impacto de las cada vez más deterioradas condiciones económicas. Dirigida principalmente a niños menores de cinco años, su objetivo era reducir a la mitad la mortalidad infantil HQ�HO�7HUFHU�0XQGR�HQ�HO�DxR������&RQ�HVWH�¿Q��GDED� prioridad a cuatro importantes intervenciones sobre la VDOXG�TXH��HQ�LQJOpV��IRUPDQ�HO�DFUyQLPR�©*2%,ª� x�Monitorización (control) del crecimiento (Growth Monitoring) x�Terapia de rehidratación oral (Oral rehydratation therapy) x�Lactancia materna (Breastfeeding) x� Inmunización (Immunization) (Q�UHVSXHVWD�D�OD�SUHRFXSDFLyQ�GH�TXH�*2%,�SXGLH- UD�VHU�GHPDVLDGR�VHOHFWLYR��HO�81,&()��DO�DxR�VLJXLHQ- WH�� UHFRPHQGy� XQD� YHUVLyQ� DPSOLDGD�� ©*2%,�)))ª�� DxDGLHQGR�SODQL¿FDFLyQ�IDPLOLDU��VXSOHPHQWRV�DOLPHQWL- cios ()RRG�6XSSOHPHQWV) y educación femenina. Aunque OD�UHVSXHVWD�D�OD�YHUVLyQ�OLPLWDGD�GH�*2%,�KDEtD�VLGR� HQWXVLDVWD�� OD� YHUVLyQ� DPSOLDGD�*2%,�)))� KD� WHQLGR� SRFR�p[LWR�HQWUH�ORV�GRQDQWHV�\�ORV�PLQLVWHULRV�GH�VDOXG�� 'H�KHFKR��HQ�OD�SUiFWLFD�UHDO��*2%,�IXH�D�PHQXGR�D~Q� más recortado. Muchas naciones limitaron sus princi- pales campañas de supervivencia infantil a la terapia GH�UHKLGUDWDFLyQ�RUDO�H�LQPXQL]DFLRQHV��TXH�HO�81,&()� comenzó a llamar los «dos motores» de la Revolución en pro de la Supervivencia Infantil. Algunos países in- cluso utilizaban la mayor parte de sus presupuestos en sólo uno de estos «motores», descuidando el otro. (Q�DSDULHQFLD��HO�DUJXPHQWR�GH�81,&()�D�IDYRU�GH� *2%,�SDUHFH�FRQYLQFHQWH��%HQ�:LVQHU��IXHUWH�FUtWLFR�GH� *2%,��OR�KD�UHVXPLGR�HQ�FXDWUR�SDVRV� 1. /RV� UHFXUVRV�¿QDQFLHURV� \�KXPDQRV�SDUD� OD�$WHQ- ción Primaria de Salud en los países pobres son escasos, y se hacen más escasos por la persistente crisis económica internacional. 2. Existen tecnologías sencillas, baratas y muy accesi- bles para salvar vidas infantiles. 3. 7DPELpQ� H[LVWHQ� PpWRGRV� SDUD� SRSXODUL]DU� HVWDV� tecnologías a bajo coste (por ejemplo, el «marke- ting social»). ���3RU�OR�WDQWR��*2%,�GHEHUtD�GH�VHU�SXHVWR�HQ�PDUFKD� ya de manera prioritaria. 6L�VH�XVD�HO�DSR\R�¿QDQFLHUR�\�JXEHUQDPHQWDO�FRPR� indicador determinante, la Revolución en pro de la Su- SHUYLYHQFLD�,QIDQWLO�SXHGH�YHUVH�FRPR�XQ�p[LWR�FDVL�LQ- mediato. Los gobiernos protectores de las empresas de ambos hemisferios, que apenas habían apoyado la APS ,QWHJUDO��UHFLELHURQ�HO�*2%,�FRQ�HQWXVLDVPR��86$,'�\� HO�%DQFR�0XQGLDO�SURPHWLHURQ�PD\RU�D\XGD�HFRQyPL- FD��OD�6DQWD�6HGH��EDVH�FHQWUDO�GH�OD�,JOHVLD�&DWyOLFD�� \� HO�5RWDU\� ,QWHUQDWLRQDO� WDPELpQ� VH� VXELHURQ�DO� WUHQ�� A mediados de los 80, prácticamente todos los países subdesarrollados habían lanzado una campaña promo- FLRQDQGR�DOJXQDV�R�WRGDV�ODV�LQWHUYHQFLRQHV�GHO�*2%,� No obstante, no todo el mundo ha estado contento con la Revolución en pro de la Supervivencia Infantil. *2%,�KD�VLGR�FULWLFDGR�SRU�GDU�DOWD�SULRULGDG�D�XQDV� pocas intervenciones de salud seleccionadas. Indiscuti- blemente, las terapias de inmunización y rehidratación RUDO�VRQ�LQWHUYHQFLRQHV�H¿FDFHV�\�EDUDWDV�TXH�SXHGHQ� ayudar a salvar la vida de muchos niños, aunque algu- nas veces sólo de forma temporal. Muchos activistas so- ciales y promotores de salud, sin embargo, argumentan que el cambio desde una Atención Primaria de Salud ,QWHJUDO�D�XQD�6HOHFWLYD�\�DO�*2%,�IXH�SDUD�ORV�JRELHU- nos y los profesionales de la salud una forma de evitar profundizar en las causas sociales y políticas de la falta de salud, para conservar así las desigualdades del or- GHQ�HVWDEOHFLGR��&RPR�XQ�DXWRU�DSXQWy��©(O�HIHFWR�GH� 26 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni esta [especie de] promoción de la APS-S bajo el para- guas de la APS es mantener las intervenciones de salud EDMR�¿UPH�FRQWURO�PpGLFR�\�SRVSRQHU�OD�QHFHVLGDG�GH� un cambio social, económico y político a largo plazo». (O�81,&()�KD�UHFLELGR�IXHUWHV�FUtWLFDV�SRU�VX�DFHS- tación, aunque haya protestado a veces, de las «políticas de ajuste» impuestas por los gobiernos y por haberse re- signado a planteamientos muy limitados de atención de VDOXG��*HRUJH�.HQW��DXWRU�GH�The Politics of Children Sur- YLYDO (/DV�SROtWLFDV�GH�VXSHUYLYHQFLD�LQIDQWLO), señala que: «Tal resignación no es la única respuesta posible. Incluso adaptándose a las restricciones económicas de- VDUUROODQGR�WpFQLFDV�EDUDWDV�GH�LQWHUYHQFLyQ�HQ�VDOXG�� es posible resistir y luchar contra dichas restricciones. En vez de limitarse a preguntar cómo pueden adaptar- se los ciudadanos y los empleados de la salud pública, XQR�SXHGH�WDPELpQ�SUHJXQWDUVH�FyPR�SRGUtDQ�YROYHUVH� ¿UPHV�GHIHQVRUHV�GH�VX�FDXVD��FXOWLYDQGR�XQD�EDVH�GH� poder propia y haciendo notar sus exigencias». Por representar un abandono del potencial más libe- UDGRU�GH�OD�$36�,�D�IDYRU�GHO�PiV�OLPLWDGR�\�FRQVHUYDGRU� GH�OD�$36�6��DOJXQRV�FUtWLFRV�KDQ�OODPDGR�D�OD�5HYROX-
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