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ANOREXIA Y BULIMIA Una experiencia clínica ANOREXIA Y BULIMIA Una experiencia clínica DIAZ DE SANTOS Francisco J. Tinahones Madueño (Director) © Fco. J. Tinahones Madueño, 2003 Reservados todos los derechos. «No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright.» Ediciones Díaz de Santos, S. A. Doña Juana I de Castilla, 22 28027 MADRID Internet: http://www.diazdesantos.es/ediciones E-Mail: ediciones@diazdesantos.es ISBN: 84-7978-547-0 Depósito legal: M. 5.922-2003 Diseño de cubierta: Ángel Calvete Fotocomposición: FER, S. A. Impresión: Edigrafos, S. A. Encuadernación: Rústica-Hilo Impreso en España Director Tinahones Madueño, Francisco José. FEA del Servicio Endocrinología y Nutrición. Hospital Regional Carlos Haya de Málaga. Autores Aguilar Hurtado, Juan. Psiquiatra de la Unidad de Salud Metal Infanto-Juvenil. Hospital Regional Carlos Haya de Málaga. García Almeida, José Manuel. FEA del Servicio Endocrinología y Nutrición. Hospital Clínico de Málaga. García Lozano, Antonia. Psicóloga de la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil. Hospital Regional Carlos Haya de Málaga. González Romero, Stella. FEA del Servicio Endocrinología y Nutrición. Hospital Regional Carlos Haya de Málaga. Herrera Rodríguez, Manuel. Jefe de Sección de la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil. Hospital Regional Carlos Haya de Málaga. Martínez Alfaro, Baldomera. MIR de Medicina de Familia. Hospital Regional Carlos Haya de Málaga. Matas Vázquez, Rafael. Psicólogo de la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil. Hospital Regional Carlos Haya de Málaga. Muñoz Aguilar, Antonio. FEA del Servicio Endocrinología y Nutrición. Hospital Regional Carlos Haya de Málaga. Olveira Fuster, Gabriel. FEA de Endocrinología y Nutrición. Hospital Regional Carlos Haya de Málaga. Olvera Márquez, Pilar. MIR del Servicio Endocrinología y Nutrición. Hospital Regional Carlos Haya de Málaga. Rodríguez Pérez, Manuel. FEA del Servicio de Reumatología. Hospital Regional Carlos Haya de Málaga. Soriguer Escofet, Federico. Jefe de Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Regional Carlos Haya de Málaga. Índice Presentación. Francisco José Tinahones Madueño................................................... Prólogo. Federico C-Soriguer Escofet ...................................................................... I. LA INTRODUCCIÓN 1. Historia de la anorexia. Juan Aguilar Hurtado .................................................. 2. Epidemia de TCA: ¿mito o realidad? Francisco José Tinahones Madueño ...... II. LO PSÍQUICO 3. Frustración de amor. Antonia García Lozano .................................................... 4. Sobre la identidad. Antonia García Lozano ....................................................... 5. Anorexia: El leguaje del desafío. Rafael Matas ................................................. 6. Reflexiones para un tratamiento de la anorexia-bulimia. Manuel Herrera Ro- dríguez ................................................................................................................ III. LO CLÍNICO 7. Endocrinología-anorexia rasgos de una relación terapéutica. Francisco José Tinahones Madueño ........................................................................................... 8. Presentación clínica de los trastornos de conducta alimenticia. Anorexia ner- viosa. José Manuel García Almeida, Pilar Olvera ............................................ 9. Endocrinología de la anorexia nerviosa. Stella González Romero..................... 10. La bulimia nerviosa. Francisco José Tinahones Madueño ................................ 11. Otros trastornos del comportamiento alimentario: Trastornos de la alimentación no especificados y binge eating disorder. Francisco José Tinahones Madueño 12. Densidad mineral ósea en los trastornos del comportamiento alimentario. Manuel Rodríguez Pérez.................................................................................... 13. Nutrición y maduración sexual. Federico. C-Soriguer Escofet ......................... IV. LO TERAPÉUTICO 14. Esquemas terapéuticos en el tratamiento de los TAC. Antonia García Lozano, Juan Aguilar Hurtado, y Francisco José Tinahones Madueño.......................... 15. Terapia nutricional en los trastornos del comportamiento alimentario. Gabriel Olveira Fuster, Antonio Muñoz Aguilar ............................................................. 16. Síndrome de realimentación: Historia de un exceso. Baldomera Martínez Alfaro Jose Manuel García Almeída................................................................................... 17. Experiencia en el manejo hospitalario de los trastornos de conducta alimenta- ria. José Manuel García Almeida ....................................................................... 18. Grupo terapéutico de padres. Antonia García Lozano, Francisco José Tina- hones Madueño .................................................................................................. 19. Pronóstico de los TCA. Francisco José Tinahones Madueño............................ XI XIII 1 9 17 21 27 35 43 51 63 75 87 93 103 119 125 137 145 153 159 Presentación El Programa de asistencia a los Trastornos del Comportamiento Alimentario (TCA) del Hospital Regional Carlos Haya de Málaga empezó a andar en los primeros años de la década de los noventa, sólo después de un importante bagaje clínico de los autores de este libro se empezó a gestar la idea de escribir, sobre papel, nuestra experiencia. Este libro no es un libro divulgativo. Este libro no es uno más, este libro es un libro único porque en todos los capítulos hay algo de la experiencia de los autores, una experiencia que ha sido tamizada por una masa crítica que durante estos años ha tratado a las pacientes con TCA, elaborando un cuerpo doctrinal propio. Este libro se elabora sobre la base de la experiencia clínica que elabora palabras y frases nuevas, el único mérito del editor era estimular que esa novedad quedara plasmada en papel. Una sorpresa esperada es que al ir recibiendo los capítulos encargados, estos tenían una extraordinaria homogeneidad, haciendo, como no, más livia- no el trabajo de este editor. La composición del libro refleja como no podía ser de otra forma, la natu- raleza multidisciplinar del equipo que durante años ha tratado a estas pacien- tes. Una vez recibidas las aportaciones de los diferentes autores se decidió estructurar el libro en cuatro apartados. Introducción, Psíquico, Clínico y Terapéutico. No está escrito todo sobre anorexia, pero si están tratadas casi todas las aristas de está compleja entidad clínica. Cuando se concibe la idea de escribir un libro, se imagina quiénes serán los lectores potenciales, cualquier individuo que se acerque a esta entidad clínica sin una idea preconcebida será un lector que puede encontrar en estas páginas una información que le incitará sin duda a la reflexión, quien se acerque a este libro con ideas fijas probablemente le defraudará. Francisco José Tinahones Madueño (Director) Prólogo Esta es una monografía sobre los trastornos del comportamiento alimenta- rio escrito desde la experiencia clínica de los autores. Este es su principal mérito y esta debe ser la utilidad que los lectores pueden encontrar en sus páginas. Pero la experiencia por sí sola es insuficiente, pues como decía Oscar Wilde (y Karl Popper nos recuerda en la presentación de La sociedad abierta y sus enemigos): experiencia es el nombre que damos a nuestros errores. Para que la experiencia sea válida debe pasar porla prueba de la utilidad clínica y por la prueba de la justificación. En este libro los autores justifican el porqué hacen las cosas de una manera determinada y también exponen los resultados de su experiencia. Zubiri decía que los animales viven ajustados al medio, pero que los seres humanos tienen que estar constantemente ajustándose a él y ajustándolo a sus propios intereses, y a este ajustarse Zubiri lo llamaba jus- tificación. En todos los grandes centros sanitarios y en todas las grandes ciu- dades están surgiendo unidades (a veces en el sentido más literal y personal del término) para atender a los pacientes con trastornos de la alimentación. En Málaga hace ya bastantes años se creó la actual Unidad de Trastornos de la Alimentación, que es la que ahora justifica en este libro su experiencia y las razones del modelo de organización asistencial. Probablemente justificar la manera de hacer, el cómo y el por qué no será tan necesario en áreas médicas bien establecidas como la cardiología, y otras en las que el cómo y el porqué vienen garantizados (al menos en teoría) por la tradición y por un enorme cuerpo disciplinar, sin embargo no ocurre así con el tema aquí abordado y no lo es por muchas razones. En primer lugar porque la mayoría de los trastornos del comportamiento alimentario son en última instancia de causa desconocida. Esta cuestión de la causalidad no es en absoluto irrelevante a la hora de la justificación. Al menos desde Pasteur los médicos hemos estado obsesionados con el problema de la causalidad. Un germen, una enfermedad, un tratamiento. Este era el objetivo a alcanzar para todas las enfermedades. Era la consecuencia lógica de una mane- ra de entender la ciencia. Sin embargo, aunque la ciencia pronto «descubrió» que no se ocupa de causalidades sino de explicaciones, pues la causalidad es un asunto de la teología, los médicos hemos tardado mucho más en resignarnos. De hecho aún hoy para muchos médicos la verdadera medicina es la medicina etiológica y aquellas enfermedades de las que no se conoce la causa suelen que- dar relegadas en el, más o menos, inconsciente de la profesión a enfermedades de segunda categoría. La revolución de la biología molecular vino a revitalizar el ya adormecido pensamiento causalista médico del final del milenio anterior. Sin embargo los éxitos de la biología molecular anunciados para el final del milenio hoy ya empiezan a emplazarlos para el siglo que viene. En segundo lugar hoy es ya un lugar común que la causa de la mayoría de los trastornos de la alimentación no es orgánica en el sentido tradicional que se viene aplicando este término en la jerga biomédica. Si no es orgánica quie- re decir que es psicológica, aceptando este dualismo psicofísico, válido para la explicación religiosa del alma humana, pero cada vez menos útil para comprender la complejidad de la biología y del comportamiento del ser humano. Desde luego decir que es una enfermedad psíquica es mucho por- que cambia el ámbito prioritario de atención, pero es tan poco como decir que no es orgánica. Como explicación causal es casi nada o nada. Ante la ausencia de identidad etiológica no orgánica la psiquiatría y la psicología ela- boran teorías para la comprensión del proceso morboso. Pero una teoría es un modelo —sólo un modelo del mundo— que tiene que enfrentarse con la realidad que es en este caso una realidad clínica, la práctica clínica y una rea- lidad humana, el paciente. En tercer lugar es una enfermedad que hemos dado en considerar de causa psicológica o psicosocial, cualquiera que sea el modelo que intente explicarla, que tiene una riquísima y —por otro lado en ocasiones muy grave— expresión sintomática orgánica. Menospreciar la organicidad de los síntomas en nombre de la desconocida causalidad psicológica es volver a mitificar la racionalidad de la medicina etiológica frente a la medicina sintomática, una medicina, esta últi- ma, menospreciada y pretérita que ha llegado hasta en el argot médico a ser con- siderada como una descalificación de la competencia profesional, cuando no, hasta un insulto. Así pues llegamos a la conclusión de que estamos ante unos problemas clí- nicos de causa no orgánica, sobre cuyo conocimiento se ha avanzado muy poco, en los que hay una basta expresión de síntomas orgánicos sobre cuya fisiopatología y etiopatogenia sí se sabe bastante y a los que hay que dar res- puesta de manera disciplinar. Este carácter disciplinar de la respuesta es de gran importancia. Los trastornos relacionados con problemas nutricionales, no están históri- camente englobados dentro de ninguna disciplina del árbol de la ciencia médi- ca. Aunque conocidos desde casi siempre, la aparición del problema de mane- ra algo explosiva en los últimos años ha cogido desprevenidos a los profesionales y a los sistemas sanitarios, que han tenido que ir construyendo el carácter disciplinar, en el sentido arriba definido, para poder dar respuesta con «disciplina» y rigor al problema. No ha sido ni está siendo fácil la tarea. De hecho se crean estructuras asistenciales (Unidades de Anorexia) que en ocasiones parecen diseñadas para el curriculum de alguna persona o para la inauguración electoral de alguna autoridad sanitaria. Esto ha creado una enor- me confusión y una enorme heterogeneidad en la calidad de la prestación asis- tencial que no está beneficiando precisamente al único destinatario de cual- quier inversión en sanidad que es, el paciente. La atención a las personas con trastornos de la alimentación sólo puede ser hoy considerada desde el punto de vista multidisciplinar. Pero decir esto es hoy decir poco porque es ya un lugar común del lenguajear médico-sanitario. XIV ANOREXIA Y BULIMIA, UNA EXPERIENCIA CLÍNICA Hemos dicho que los trastornos del comportamiento alimentario son un con- junto heterogéneo de problemas clínicos de causa no orgánica que pueden ser interpretados desde diversos marcos conceptuales o modelos teóricos. En otro lugar (¿Es la clínica una ciencia?), hemos hablado de que en nues- tro tiempo el paradigma que define la manera de acercarse al conocimiento es el paradigma de las elecciones. No hay un único procedimiento, un único método para acercarse al conocimiento sino muchos, y la manera de hacer frente a la complejidad es, precisamente, a través del encuentro interdiscipli- nar entre los diversos paradigmas y métodos. Es esto lo que define hoy a un equipo de trabajo, o como se suele llamar en nuestros hospitales, a una Unidad Asistencial. En nuestro caso la Unidad de Trastornos de la Alimentación del Hospital Civil de Málaga, es el resultado de la coordinación entre la Unidad de Salud Mental Infantil del Servicio de Psiquiatría y el Servicio de Endocrinología y Nutrición del Complejo Hospitalario Carlos Haya. En esta Unidad coexisten el método clínico de raíz biologicista, con diversas aproxi- maciones de los métodos psicológicos, que además de complementarse y retroalimentarse, permiten que los terapeutas y los pacientes encuentren el método más adecuado para su manera de enfermar, tan distinta para cada uno de ellos. Confundir una unidad (en este caso asistencial) con la unicidad (generalmente jerárquica) es uno de los grandes errores conceptuales y orga- nizativos que aún anidan en nuestras instituciones en forma de estructuras obsoletas que, generalmente, tienen como sustento la confusión entre autori- dad y complejidad, pues una unidad es una estructura organizada y no jerar- quizada en la que conviven culturas y valores diferentes en profesionales que han descubierto que entre todas ellas hay siempre unos nexos o puentes de unión, y sobre todo que «saben» que ninguno de ellos posee en solitario la res- puesta a los problemas ni la solución a las preguntas, en este caso a las pre- guntas clínicas. La palabra competencia tiene en castellano una doble acepción: la agóni- ca, de carácter guerrero o deportivo, cuyo significadoencierra siempre la lucha por el poder, por el primer puesto, por la primacía en el mercado, etc., y la menos frecuente en nuestros días, como medida de la capacidad para hacer algo. En el primer caso el todo es siempre menor que la suma de las partes, pues buena parte de la energía del conjunto ha habido que emplearla en des- truir. En cambio, en los modelos de competencia que asumen la segunda acep- ción de la palabra, el todo es siempre mayor que la suma de las partes, pues cada una de ellas no sólo no destruye sino que completa y enriquece a las res- tantes, contribuyendo a un resultado de suma mayor que cero, como dirían en la teoría de los juegos o a un final anentrópico como diría un cibernetista. Hoy todo el mundo habla de unidades funcionales pero pocas se ajustan al modelo de unidad arriba definido. Un espacio que es sobre todo un lugar de encuen- tro para resolver los problemas mediante el paradigma de las elecciones. Y no las hay porque una unidad de este tipo es ante todo una opción ideológica y una opción cultural. PRÓLOGO XV Desde el punto de vista cultural implica un reconocimiento de los límites de cada uno de los componentes, al tiempo que una ambición «desmedida» por el conocimiento. Esta aparente contradicción, este desideratun de conci- liar la modestia del reconocimiento de los límites con la ambición por traspa- sarlos, no es más que la manera de nuestro tiempo de volver los ojos al mode- lo del hombre renacentista —hoy ya imposible— que todos añoramos y al que todos en algún momento de nuestra adolescencia probablemente hemos que- rido imitar. Si yo no puedo ni ya nunca podré —ni nadie ya— ser como Leonardo sí es posible conseguir sus logros integrando sus genialidades mediante la colaboración. Mediante la creación de una unidad multidisciplinar tal como aquí la concebimos. La segunda opción necesaria —decía antes— es ideológica, presume la ruptura con las estructuras jerárquicas, verticales, y antiguas, que han venido sirviendo de modelo organizativo en empresas y demás sistemas productivos. En nuestros Hospitales o en nuestras Universidades, sin ir más lejos, es pa- tético ver aún como sobrevive un sistema cuartelero, chusco e ineficaz y es patético ver aún a muchos jefes de servicio que se creen generales con mando en plaza, engolados e ineficaces, manteniendo el tipo a base de estirar una autoridad que no a todos les acompaña y un poder del que todos carecen. Hay una tercera exigencia de una unidad así concebida: su utilidad. Sólo la utilidad justifica la creación de estructuras organizadas, cualquiera que sea la manera de hacerlo. Una unidad desjerarquizada y plural se justifica sobre todo por su versatilidad a la demanda, por su capacidad de dar respuesta a una necesidad, ya sea esta de mercado, de conocimiento o en el caso que hoy nos sirve de referencia, clínica o asistencial. Es posible que a algunos esta afirma- ciones aquí vertidas les parezcan utópicas y a otros radicales e impertinentes. Quienes así piensan les recomendaría que leyeran la (monumental) obra de Manuel Castell en la que, entre otras muchas cosas, nos cuenta cómo, por qué y donde, se produce la tercera gran revolución, la postindustrial o informa- cional, aquella que nos ha introducido en pocos años en lo que Castell llama, y es también el título de su obra: La era de la información. Una era en la que de manera creciente hay una integración entre mente y máquina y en la que por primera vez en la historia, la mente humana es una fuerza productiva, directa y no sólo un elemento decisivo (y jerarquizado) en el sistema de pro- ducción. Una era, en fin, que no hubiera sido posible si en algún lugar de California no hubieran comenzado a surgir estructuras autoorganizadas y autoorganizadoras, dinámicas y flexibles, democráticas y creativas, integra- doras de la complejidad y a su vez capaces de generarla a partir de la simpli- cidad de cada una de las partes, multiplicando con ello el conocimiento y con él la comprensión y la resolución de los problemas. Un proceso espontáneo, voluntario y abierto de organización, no utópica sino real, que ha cambiado la historia del mundo. Esta es la lección que todos hemos aprendido de expe- riencias como la Unidad de Trastornos de la Alimentación del Hospital Civil (Complejo Hospital Universitario Carlos Haya) en donde se produce un feliz XVI ANOREXIA Y BULIMIA, UNA EXPERIENCIA CLÍNICA encuentro entre la tradición positivista de las ciencias biológicas y la más reciente cultura de la investigación cualitativa, encuentro imprescindible para que la medicina sea un humanismo científico. Dos son las reglas de validación para saber del acierto. Una es la utilidad del proyecto pues la utilidad es el referente funcional de la realidad: medida última de todas las cosas. Por eso la valoración clínica de los resultados, la contrastación de los modelos teóricos con la realidad, es imprescindible para poder defender la experiencia individual como la más acertada. La segunda es la coherencia, pues sin coherencia entre las ideas y la práctica y sin coheren- cia entre el grupo de terapeutas, el proyecto deviene imposible, pues la inco- herencia es o un síntoma de la locura de las personas, o expresión última de la incompetencia, de la obscenidad o de la amoralidad que anida en la estructu- ra íntima de estos mismos grupos humanos. Una coherencia que en la prácti- ca clínica sólo se puede alcanzar con el trabajo sistemático entre todos los pro- fesionales en torno a sesiones clínicas y a sesiones de procedimiento. En la Unidad de Málaga las sesiones clínicas semanales y las sesiones periódicas de grupo con los familiares y pacientes han sido el instrumento para ir acercan- do posiciones en los procedimientos, en las intervenciones y sobre todo en el lenguaje, pues en última instancia la coherencia en el discurso (en el lenguaje común) de todo el grupo de terapeutas y la perseverancia, son los dos únicos instrumentos terapéuticos y las mejores garantías de la curación. Federico C-Soriguer Escofet PRÓLOGO XVII La actualidad de la patología relacionada con la ingesta de alimentos pare- ce continuamente llevarnos a un entendimiento de este fenómeno como fruto del deterioro social de nuestra época, siendo continua la búsqueda de causali- dades más o menos complejas, que nos acerquen a la complejidad de esta tan irracional, misteriosa, y para muchos ambivalentemente fascinante conducta humana; sin embargo, una mirada retrospectiva a la historia de nuestras socie- dades nos enseña que siempre hubo situaciones humanas que llevaron a seres de esas épocas a posiciones semejantes a las que hoy causan tanta alarma. Por otra parte, también nos demuestran la enorme importancia de la alimentación no solo en cuanto a permitir la subsistencia humana desde un plano biológico sino también al convertirse en uno de las mayores fuentes de simbología humana, actividad esta que podríamos considerar como la más genuinamente humana. Durante más de dos mil años la historia de la civilización occidental se ha entendido mayoritariamente como fruto de un conflicto entre comer y no comer; en efecto, los orígenes mitológicos de nuestra sociedad son expuestos en el libro del Génesis bíblico, donde se plasma el enorme poder simbólico del acto de la alimentación. La metáfora de la prohibición de ingerir la manzana del árbol prohibido parece constituirse, de alguna manera, en la antítesis del fenómeno de la anorexia; en el relato bíblico el ser humano (la primera mujer) desafia una orden divina y, por lo tanto, de un ser superior y todopoderoso, bajo la amenaza de la expulsión del paraíso con la consiguiente desaparición de la felicidad original y el encuentro con la enfermedad, la desdicha y el sufrimiento; mientras que en el fenómeno humano que nos ocupa (la anorexia) el ser humano desafia una orden no menos superior que procede de su propio cuerpo, el instinto biológicoque le requiere la alimentación también bajo la amenaza de la enfermedad, el sufrimiento e incluso la muerte; pero el desafío 1 Historia de la anorexia JUAN AGUILAR HURTADO iria más alla de su propio ser, llegando a la familia, amigos, y toda la sociedad que se oponen con todas sus fuerzas a que lleve a cabo sus objetivos patoló- gicos. Este ejemplo pondría claramente de manifiesto la enorme importancia que tiene el acto de la alimentación como actividad relacional del ser huma- no, podríamos por tanto claramente considerar la comida no solo como fuen- te de nutrientes para el organismo sino como una imponente fuente de carga simbólica. Este hecho es así no solo en nuestro ambiente sociocultural sino que lo podemos considerar como un universal del individuo, todas las religio- nes tienen una serie de premisas, prohibiciones, etc. en relación a la alimenta- ción. En el Islam existen algunos alimentos prohibidos y durante determina- das épocas no se puede comer a determinadas horas. En el Cristianismo el acto supremo es la comunión consistente en la ingesta de pan que simboliza la asi- milación del propio Cristo, existe ayuno durante épocas del año, etc. Así podríamos repasar todas las religiones que han fundamentado las creencias espirituales del hombre y que han sido motor de las diferentes sociedades. Fuera de la religión, el hombre primitivo pensaba que al ingerir determinados alimentos incorporaba propiedades de estos, así al comer león pensaba que incorporaria valores propios de éste. La fuente más extrema de estas creencias constituyó el canibalismo. Dadas todas estas consideraciones no nos debería sorprender que el terreno de la alimentación se convirtiera en un terreno ade- cuado donde cristalizarían los conflictos relacionales humanos, como conse- cuencia de la enorme carga simbólica que posee. En el momento en que el hombre consigue desarrollar métodos para solu- cionar la necesidad inmediata de adquisición de la comida, es decir, cuando pasa de la caza y la recolección a la ganadería y la agricultura, es cuando puede empezar a surgir el valor simbólico de la comida que se convierte en eminente manifestación del poder del hombre, adquiriendo cuerpo incluso de moneda en los sistemas económicos primitivos, agasajo a los visitantes, repre- sentante de la divinidad, símbolo de poder, etc.; donde el papel primitivo de nutrición se perdía adquiriendo importancia el fenómeno del tener y del comer hasta llegar al extremo de requerir el vómito para poder reiniciar la comilona, como ocurría en los festines o bacanales romanos, máximo exponente del poder de sus comensales. El que adquiere poder es el que tiene las llaves que dan acceso a la comida, el que se niega a asumir ese poder y rebelarse ante esto puede ir por el camino de la negación a asumir esa comida símbolo del poder. Tal vez este sea el sustrato de vocablos que todavía perduran en nues- tros pueblos donde gobernar es sinónimo de cocinar. Los trastornos de la conducta alimentaria han adquirido una gran impor- tancia en los últimos años, son muchos los artículos, debates, congresos, etc. que tratan de estos problemas hasta el punto que más de un autor considera que estamos ante una auténtica epidemia social. Podemos preguntarnos si estos problemas son nuevos o si por el contrario los casos descritos en la his- toria desde el Corpus Hipocraticum presentan las mismas características, o al menos si existen unos fundamentos comunes. 2 ANOREXIA Y BULIMIA, UNA EXPERIENCIA CLÍNICA El término Anorexia mental o nerviosa procede del siglo pasado, momen- to donde podemos considerar que surge la concepción teórica y la preocupa- ción médica por el fenómeno del rechazo voluntario por la alimentación, de la mano fundamentalmente de dos autores William Gull en Londres y E.C. Lassègue médico del hospital «La Pitie» de Paris, que son los primeros clíni- cos que realizan descripciones completas y se plantean investigar la naturale- za de estos procesos y establecen un proceso reflexivo respecto al mismo. Ambos, con diversas diferencias, tienen en común el concluir con el recono- cimiento de la existencia de factores psicológicos en el cuadro clínico, des- cartando que pudiera deberse a una enfermedad orgánica, como pudiera ser la tuberculosis latente tan proclive a ser diagnosticada en aquella época, siendo su descripción clínica imponente y totalmente superponible a situaciones actuales, prediciendo un pronóstico optimista a pesar de la gravedad de los casos descritos, y haciendo un meritorio gesto de crítica hacia la polifarmacia de la época así como a la necesidad de una actitud absolutamente intervensio- nista sobre estas pacientes. En un primer momento, Gull (5) denominó al cua- dro «apepsia histérica» mientras que Lassègue (4) la llamó «anorexia histérica» término que, en principio, fue del agrado de Gull, aunque con posterioridad en un articulo del año 1873 aparece por primera vez el término «anorexia ner- viosa» de tanto éxito en la psiquiatría contemporánea hasta el punto que ha perdurado hasta la actualidad. Estos pueden considerarse los orígenes de la anorexia en la medicina moderna pero, previas a estas descripciones, son múltiples las descripciones, tanto escritas como iconográficas, recogidas en la historia, de personas que han presentado conductas alimentarias anómalas. En la Grecia clásica el escrito de Aristóteles «Retórica» acerca de las características de los jóvenes, aunque no precise nada acerca de problemas ali- mentarios, nos hace pensar que aquellos adolescentes no serían muy diferen- tes de los que hoy sufren desordenes alimentarios. «Los jóvenes tienen fuer- tes pasiones, y suelen satisfacerlas de manera indiscriminada... Son mudables y volubles en sus deseos, que mientras duran son violentos, pero pasan rápi- damente... En su mal genio con frecuencia exponen lo mejor que poseen, pues su alto aprecio por el honor hace que no soporten ser menospreciados y que se indignen si imaginan que se los trata injustamente... Anhelan ser superiores a los demás... Su vida no transcurre en el recuerdo sino en la expectativa... Tienen exaltadas ideas... Su vida está más por el sentido moral que por el razo- namiento... Todos sus errores apuntan en la misma dirección: cometen exce- sos y actúan con vehemencia. Aman demasiado y odian demasiado, y asi con todo. Creen que lo saben todo, y se sienten muy seguros de ellos; este es el motivo de que todo lo hagan con exceso. Si dañan a otros es porque quieren rebajarlos, no provocarles un daño real». Durante varios siglos, fundamentalmente hasta el siglo XVI, es la literatura teológica la que ha presentado descripciones de personas que ayunaban hasta el total rechazo del alimento, con la curiosa circunstancia que podrían consi- HISTORIA DE LA ANOREXIA 3 derarse tanto como fenómenos procedentes de la divinidad como por el con- trario de la posesión diabólica. Describiéndose un número importante de mujeres canonizadas que habían presentado durante su vida una conducta de características anoréxicas, sobre todo en la Italia de los siglos XIII al XVI; dán- dose una explicación dentro de la cosmovisión absolutamente místico-religio- sa vigente en aquellos momentos, explicación que hoy nos podrían parecer absurdas o carentes de ningún fundamento. Igualmente hay referencias hacia casos en los que la explicación era la intervención diabólica por lo que la investigación del fenómeno era llevada a cabo por la Santa Inquisición con el presumible fin de la mujer en la hoguera, método terrible que destruía su cuer- po pero conseguía el fin piadoso de salvar su alma. En definitiva, tenemos una clara constancia de que en nuestro pasado existieron personas que presentaron voluntariamente una actitud de rechazo a su propia alimentación, llevándolas a la desnutrición; actitud ésta que se suponía irracional, por lo que se trataba de explicar sobre la base del conjunto de herramientasusadas en el conoci- miento humano de la época. Además, estas personas causaban en los demás un fuerte impacto con admiración, miedo, fascinación, recelo, etc. que facilitaba el final tan extremo de la persona que podía ser quemada públicamente para escarnio y ejemplo de lo que no debe hacerse; o bien, podría ser catalogada como santa, subida a los altares públicos para devoción y ejemplo de valores e ideales colectivos; finales estos que tal vez tengan una curiosa semejanza con las enfermas que son mostradas en los medios de comunicación para tratar de evitar que las jóvenes actuales sigan sus caminos patológicos en contraposi- ción con los modelos ideales que pasean por las pasarelas más famosas cuyos cuerpos, a veces, quizas demasiadas, no se distancian tanto de las primeras. Probablemente el primer caso descrito sea en el año 895 por el monje Wofhard de Baviera al describir una obra milagrosa de Santa Walpurgis. Se trata del caso de una joven llamada Friderada von Treuchtlingen que presen- tó una paraparesia y una ceguera junto a diversos desordenes alimentarios, entre los que destacó un periodo de rechazo prácticamente total a la alimenta- ción, vomitando tras las comidas, siendo observada por orden del obispo durante seis meses, desapareciendo tras una visita al monasterio de dicha Santa (1). En este caso desconocemos datos que nos puedan dar una idea apro- ximada de la situación de la joven, pero parece aproximarse a lo que es un desorden alimentario. Los casos más notorios, mas conocidos y de mayor trascendencia de muje- res que alcanzaron la santidad en la religión católica y que suponen una férrea decisión en cuanto a un cese en su alimentación son los de Santa Liberata y Santa Catalina de Siena. En primer lugar nos encontramos a Santa Liberata, hija del rey de Portugal, ésta se opuso con tal tenacidad a los proyectos que el rey tenía para ella que murió a manos de su propio padre (3). Por otra parte, Santa Catalina de Siena, considerada por diversos autores como la más famo- sa anoréxica de la historia; en su biografía observamos una renuncia a la comi- da desde la infancia, como rechazo a un proyecto de vida claramente decidi- 4 ANOREXIA Y BULIMIA, UNA EXPERIENCIA CLÍNICA do por los padres quienes plantean su pronto matrimonio al que ella se nega- rá con total rotundidad ingresando en la orden de las dominicas. Santa Catalina alcanzó una influencia importantísima dentro de la jerarquía ecle- siástica de la época hasta el punto de ser consejera del Papa Gregorio XI, Papa de Avignon, en plena crisis del catolicismo. Ante el fracaso de sus intentos de impedir un cisma religioso, presenta su sacrificio de cese de alimentarse hasta el punto que le lleva a la muerte y posteriormente a los altares. En su momen- to las explicaciones que se pudieron dar fueron, como hemos dicho anterior- mente, fruto de la epistemología de aquel tiempo, probablemente, hoy con nuestra diferente visión podríamos dar una explicación muy diferente que nos daría tanta seguridad como la que tuvieron los pensadores de aquella época. Remontándonos a tiempos más remotos la literatura teológica refiere fenó- menos sociológicos en relación con ayunos prolongados, como son los ana- coretas de los primeros siglos del cristianismo que se aislaban en el desierto alimentándose durante años de una forma que hoy podría horrorizarnos, hasta el punto que fácilmente entrarían en diagnósticos psiquiátricos mayores como la psicosis o la anorexia; en cualquier caso habría un punto claramente en común con nuestras pacientes actuales: el importante menosprecio hacia su propia corporalidad. En los propios evangelios bíblicos se plantea una situa- ción similar con la retirada de Jesús al desierto ayunando durante cuarenta días. Tras esta larga época de abordaje teológico empieza también la literatura médica ha ocuparse de casos en los que se producían rechazos alimentarios, sin que ahora tuviesen justificación o explicación religiosa, sino como con- ductas curiosas, anormales o patológicas; aunque el primer fin que parecen tener los médicos de la época es el de esclarecer la verdad o la mentira de sus conductas; estos casos parece que nuevamente volvieron a causar admiración y recelo entre la población de la época. Probablemente, y previo a esta nueva época, el primer caso registrado en la literatura médica sea el descrito por Avicena médico, filósofo y místico árabe-islámico en su Canon de la Medicina en el siglo XI: acerca de un joven príncipe iraní que se niega a comer dentro de un contexto depresivo. A partir del siglo XVII van apareciendo sucesivos documentos escritos en los que se refieren a personas que presentan un rechazo activo y voluntario a la ingesta de comida, sin que la información sea muy clara y profusa, rodeada más bien de un cierto halo de misterio y oscurantismo; por supuesto, no hay una consideración estructurada de cual puede ser su origen o comprensibili- dad. Una de las primeras referencias que encontramos es un texto de Mexio de 1613 The treasurie of ancient and Moderne Times en el que se cita un caso de una chica de 14 años que presentó, según el texto, una total abstinencia de ali- mentación durante tres años. Poco después, en el año 1667 adquiere una gran popularidad el caso de Marthe Taylor, por el gran interés que suscitó en varios médicos debido a la aparatosidad del cuadro clínico de la paciente hasta el HISTORIA DE LA ANOREXIA 5 punto de plantearse que pudiera tratarse de una farsante. Aparte del cuadro en sí, es interesante que Reynolds uno de los médicos de la época que la atendió comenta en sus escritos que éste no era el primer caso que encontraba entre jóvenes de 14 a 20 años, por lo que éste era uno de los máximos defensores de la existencia de una patología que afectaba a dichas jóvenes, y por lo tanto a Marthe Taylor. Esta paciente que es descrita incorporando diversas circuns- tancias de naturaleza psicopatológica, desarrollará más tarde un cuadro de res- tricción alimentaría así como de vómitos, además se introduce por primera vez en las descripciones clínicas de la época el importante dato de la presencia de amenorrea. En 1689, Richard Morton en su libro A treatise of consumptions describe con criterios estrictamente médicos un cuadro clínico, que hoy podríamos considerar bastante claro de anorexia nerviosa al presentar los principales sín- tomas del mismo: restricción alimentaria, pérdida de peso, amenorrea, e hipe- ractividad. Pero no se limita a una descripción clínica sino que, por primera vez, y de una forma muy esquemática, planteará que no se encuentra una causa física que la determinara, atribuyéndola más a la tristeza y las preocu- paciones de la paciente, conceptualizando con el término de «consunción ner- viosa» poniendo, pues, el énfasis en su posible naturaleza. A partir de este momento van apareciendo continuas referencias más o menos estructuradas a cuadros, que podríamos considerar de características anoréxicas, con diversas denominaciones y ubicaciones nosológicas; así, en 1764 Robert Whytt profesor de medicina en Edimburgo, describe un cuadro similar al que él llamará atrofia nerviosa. Más tarde, en 1860 Marcé, médico de la Universidad de París, describe lo que él considerara una forma de deli- rio hipocondríaco en el que se producía de forma preponderante un marcado rechazo a los alimentos. Todo este periodo culminará con la aparición de los escritos de Gull y Lasségue anteriormente mencionados y que hemos consi- derado como el punto de partida de la consideración de la anorexia dentro de la psiquiatría contemporánea. En estos primeros momentos figuras claves de los inicios de la psiquiatría moderna tuvieron encuentros más o menos impor- tantes con esta patología; asi Charcot (1885) preconizó el aislamiento con fines terapéuticos, Gilles de la Tourette (1908) trata de diferenciar diferentes tipos patológicos, planteando con decisión queno se trataria de una perdida del apetito sino de un rechazo activo hacia el alimento fruto de una alteración de la propia percepción de su cuerpo, considerando el origen psíquico de esta conducta. Janet describirá diversos casos en su obra Les obsessions et la psychasthènie. A partir de este momento podemos considerar que de una forma clara, tenaz, y hasta la actualidad la Medicina se ocupa, preocupa y apuesta por el tratamiento de estas personas que, desde este momento, serán consideradas claramente como enfermas estableciéndose diferentes hipótesis que tratan de dar una explicación médica y, por lo tanto, científica de su conducta autodes- tructiva. 6 ANOREXIA Y BULIMIA, UNA EXPERIENCIA CLÍNICA Al ser prácticamente contemporáneos del advenimiento del psicoanálisis al mundo de la medicina es fácil entender que las primeras hipótesis plantea- das provinieran de esta nueva forma de entender el trastorno psíquico, siendo estas muy diferentes en función de la multiplicidad de escuelas que surgieron en aquellos momentos; pero todas tratarian de arrojar alguna luz a la oscuri- dad. Durante todo el siglo XX los diferentes paradigmas psiquiátricos se han planteado el abordaje de los trastornos alimentarios. Cabe destacar el trabajo de Mara Selvini Pallazolli, representante del paradigma sistémico y creadora de la Escuela de Milán, que se ocupó, desde sus primeros encuentros casuales con mujeres anoréxicas al final de la Segunda Guerra Mundial y, durante años, de esta patología, haciéndola el centro de todas sus teorizaciones acerca de los juegos familiares que estaban involucrados en la patología psíquica. Llevándola a escribir diversos libros, el primero de los cuales data de 1963 L’anoressia mentale. A partir de 1960 asistimos a una popularización del fenómeno que va dejando de ser algo puramente anecdótico y empieza la consideración de la anorexia como una enfermedad común, por lo que pasa a ser considerado prioritario en los sistemas públicos sanitarios de diversos países del entorno occidental; multiplicándose los estudios, publicaciones, investigaciones, etc. que tratan de precisar los orígenes, pronóstico, epidemiología, tratamientos más adecuados, etc. La medicina va dando sus pasos implacables, profundi- zando en la neurobiología de esta conducta humana, ¿cuáles son los neuro- transmisores implicados? ¿cuál es el papel de la dieta en el inicio de la enfer- medad? ¿cómo influye la sociedad?... múltiples preguntas que irán dando paso a nuevas preguntas que permitirán explicar el porqué de estas conductas abe- rrantes, insanas y destructoras; mientras tanto hay que realizar intervenciones terapéuticas que pongan fin a este estado patológico que en definitiva es lo verdaderamente importante; dado nuestro desconocimiento, los medios pue- den ser secundarios, aunque nuestro desconocimiento alcance incluso a los efectos de los métodos utilizados, el viejo aforismo «primun non nocere» es difícil de mantener en una situación de alarma; la investigación irá aclarándo- nos poco a poco todos estos asuntos. Por otra parte, en los ultimos años al ir saltando progresivamente las alarmas sociales en cuanto a la peligrosidad, de lo que cada vez se va presentando como una verdadera epidemia, los poderes públicos inician su particular entrada en el nuevo asunto buscando culpables, encontrándose un lógico chivo expiatorio en la moda a la que prácticamente se le demoniza. Durante el siglo XX también podemos encontrar fenómenos sociológicos emparentados fenomenológicamente con la anorexia en cuanto a que suponen una restricción alimentaria de tal calibre que pueden llevar al sujeto al borde de la muerte o incluso a ésta, se trata de las llamadas «huelgas de hambre» cuyo objetivo es tratar de conseguir un resultado que el sujeto presupone abso- lutamente justo, actuando en bien de un tercero en contra de un supuesto opre- HISTORIA DE LA ANOREXIA 7 sor. Fenómeno este que por tener una motivación que la sociedad de la época comprende es alejado de la consideración de patológico y respetado en cual- quier sociedad que tenga como fundamentos la democracia y, por lo tanto, la libertad individual. Sin embargo, la presentación actual de fenómenos como el de los anacoretas cristianos seria claramente considerada como patológica; y sin duda lo es. BIBLIOGRAFÍA 1. Habermas T. Friderada: acase of miraculous fasting. Int J Eat Dis 1986; 5: 555-562 2. Jeammet Ph. L’anorexie mentale. Encycl Med Chir Paris. Psychiatrie 37350, A10-A15, 2.1984. 3. Lacey JH. Anorexia nervosa and a bearded female saint. Br Med J 1982; 285: 1816-1817. 4. Lassègue C. De l’anorexie histerique. Arch Gen Med 1873; 21: 385-403. 5. Gull W: Anorexia hysterica. Br Med J 1873; 2: 527-528. 6. Morgan HG. Fasting girls and our attitudes to them. Br Med J 1977; 2:1652-1655. 7. Silverman J. Richard Morton, 1637-1698: Limmer of anorexia nervosa: His life and times. J Psychiatr Res 1985; 19: 83-88. 8. Guillemot A; Laxenair M. Anorexia nerviosa y bulimia. Barcelona: Masson, 1994. 8 ANOREXIA Y BULIMIA, UNA EXPERIENCIA CLÍNICA Es la anorexia nerviosa una patología seductora; en la sociedad de la opu- lencia y del exceso, estas mujeres se mantienen con nada. Esta heroicidad difí- cil de entender en nuestra sociedad actual hace que esta patología sea atra- yente para los medios de comunicación, medios que en los últimos años han sido también seducidos por la anorexia. La anorexia y la bulimia se han con- vertido en protagonistas de muchas páginas de diarios y de espacios televisi- vos. Existe una importante alarma en la sociedad. Por otro lado los medios han coronado esta enfermedad como la nueva epidemia del siglo XXI, se habla de alarmantes cifras de incidencia y prevalencia y se afirma que esta incidencia y prevalencia crecen de forma vertiginosa. Se han organizado asociaciones de familiares con alto carácter reivindicativo tanto en la importancia cuantitativa de la enfermedad como en la atención cualitativa que se les presta a estas pacientes en el sistema público de salud. Además existen en el país algunos profesionales sanitarios que ejercen de lideres de opinión que se han sumado al alarmismo. Todo estos aspectos han hecho que esta patología sea motivo de debate en el Congreso de los Diputados, pasando de ser un tema sanitario a un tema político, llegando incluso a plantearse en una patología donde su géne- sis es realmente multivariante que la solución pasa por medidas políticas, medidas muchas de ellas que pasan por creer que las pacientes anoréxicas son unas niñas caprichosas que han enfermado por que no encontraban tallas de ropa adecuada, incluso muchas de estas pacientes se sienten ofendidas por estas medidas, pero esto suele ocurrir cuando se descontextualiza el análisis de un problema. Los trastornos de la alimentación no se encuentran distribuidos de manera uniforme en la población. De los pacientes que se presentan con signos y sín- tomas clásicos de anorexia o bulimia, más del 90 % son de sexo femenino, más del 95 % son de raza blanca y más del 75 % son adolescentes. 2 Epidemia de TCA: ¿mito o realidad? FRANCISCO JOSÉ TINAHONES MADUEÑO Pocos trabajos de investigación epidemiológica de la prevalencia e inci- dencia de los TCA se han realizado en España. Al margen de la constatación de que se están incrementando las consultas por estas patologías en todos los hospitales españoles, pocos datos existen que valoren realmente la magnitud del problema. En España existen algunos estudios que se han intentado apro- ximar a la epidemiología de los trastornos del comportamiento alimentario en los últimos años. Cuatro trabajos recogen la prevalencia en población de ries- go en España (Tabla 2.1). Y la polémica parece estar servida. Morande G hacia la siguiente afirmación en un artículo científico: «Algunos datos parecen mos- trar que la anorexia y la bulimia afectan a muchos adolescentes y que la pobla-ción de riesgo crece», a esta afirmación un tanto imprecisa, el titular añadía que se observa un incremento de los casos en los últimos años. Este artículo era contestado en la misma revista por el presidente de la sección de psiquia- tría infantil de la AEP que aparte de corregir algunas de las citas utilizadas por Morande G, califica de aparente el incremento de los TCA y es mucho más prudente en sus afirmaciones. En estos cuatro estudios españoles se observa una gran dispersión en la prevalencia de actitudes anoréxicas que van del 12.8 % al 24.9 %. Los dife- rentes tests empleados para esa identificación pueden ser una de las causas. Algunos autores utilizan el EDI (Eating Disorder Inventory) (3,4) y otros el EAT (Eating Attitudes Test) (1,2) e incluso el punto de corte de los tests son diferen- tes en función de los autores. A pesar de estas discordancias lo que sí parece evidente es que el significado clínico de estos hallazgos está por determinar. Esta alta prevalencia de actitudes anoréxicas contrasta con una relativa baja prevalencia de anorexia nerviosa y bulimia, donde también los resultados son dispares. El estudio realizado en Madrid dobla la prevalencia de anorexia ner- viosa y bulimia (3) al que se realizó en Navarra (2), una de las causas puede ser los diferentes criterios diagnósticos utilizados: Morande et al. utilizaron el DSM III-R y Pérez et al. el DSM IV. 10 ANOREXIA Y BULIMIA, UNA EXPERIENCIA CLÍNICA Diagnósticos Ciudad Edad Actitudes Bulimia Anorexia Síndromes anoréxicas parciales Martínez Gijón Escuela 12,8 % et al. (1) secundaria Pérez et al. (2) Pamplona 12-21 años 0,8 % 0,3 % 4,1 % Morande Madrid Adolescentes 24,9 % 1,2 % 0,70 % 2,8 % et al. (3) Saiz et al. (4) Oviedo Escuela 15,4% secundaria Tabla 2.1. Estudios españoles de prevalencia en mujeres adolescentes sobre trastornos del comportamiento alimentario En varones las actitudes anoréxicas oscilan entre el 3.41 % (3) al 1.8 % (1). En Europa los estudios de incidencia y prevalencia se han realizado sobre- todo en los países del Norte. Los estudios en población general estiman una incidencia que oscila entre 4-8 casos/100.000 de anorexia nerviosa y de buli- mia alrededor de 10 casos/100.000. En población en edad susceptible de pade- cerla, la incidencia en anorexia nerviosa oscila entre 10 y 100 casos/100.000 y en la bulimia nerviosa entre 5 y 65 casos/100.000. En otros estudios sobre prevalencia en población susceptible de padecer TCA. La prevalencia de anorexia nerviosa oscila entre el 0,1-0,26 %. Incluso hay algunos que no encuentran ningún caso pero en la mayoría el número de muestra era pequeño. En bulimia nerviosa los números son sensiblemente superiores. La prevalencia de bulimia nerviosa en población susceptible osci- la entre el 0,1-2,4 %. EPIDEMIA DE TCA: ¿MITO O REALIDAD? 11 Tabla 2.2. Prevalencia e Incidencia de TCA en Europa entre 1950 y 2000 Prevalencia Incidencia* Ciudad Edad Año Bulimia Anorexia Bulimia Anorexia Hoek Holanda Población 1974-1982 5 et al. (5) General Hoek Holanda Población 1985-1989 11,5 8,1 et al. (6) General Hoek Holanda Población 1990 9,9 6,3 et al. (7) General Turnbull Londres Población 1993 12,2 4,2 et al. (8) General Joergensen Dinamarca 10-24 años 1977-1986 0,06% 0,12% 5.5 11 et al. (9) Cullberg Suecia 16-24 1986 0,47% 0,26 % 65 43 et al. (10) Pagsber Dinamarca 10-24 1989 0,22 0,09% 45 136 et al. (11) Azevedo Portugal Estudiantes 1990 0,16 % 0,48%(a) et al. (12) Azores Whitehouse Cambridge 16-35 1990 1,5% 0,2 % et al. (13) Rooney Londres 15-29 1991-1992 0,1% 2,7 et al. (14) Tury Hungría Estudiantes 1992 0,3 % 0 % et al. (15) Santonastaso Italia 16 1994 0,5 % 0 % et al. (16). Cotrufo Italia 13-19 1997 2,3 % 0,2% et al. (17) King Londres Medicos 1988 1,1% 0 % et al. (18) generales * por 100.000. (a) Incluyendo síndrome parciales. Sin embargo algunos autores señalan que la mayoría de los trabajos pre- sentan una serie de problemas comunes sobre todo en la valoración de la pre- valencia de bulimia, entre ellos que se estudie la prevalencia sólo en un rango de edad. Se ha valorado la prevalencia de bulimia en una población de edad entre 18-20 años, y se comprobó que 5 o 10 años más tarde se incrementaba la prevalencia en la misma muestra. Otra objeción es que la mayoría de los estu- dios se han realizado en muestras restringidas (estudiantes de universidad, etc...) lo que limita la generalización de los resultados. Otro problema impor- tante es el hecho de que la bulimia no se incluyera hasta 1980 en el DSM como un diagnóstico, por tanto la variabilidad en los criterios diagnósticos empleados para definir la bulimia hace a los estudios difícilmente comparables. Existen tres estudios que examinan una muestra de población con un amplio rango de edad. En Nueva Zelanda se determinó que la prevalencia de bulimia, siguiendo los criterios diagnósticos del DSM-III, era del 1.9 % en una muestra de 994 mujeres de edad entre 18-64 años. En Virginia, utilizando el registro de gemelos, se estudio una población de 2.163 mujeres de edad com- prendida entre 17-55 años, encontrando una prevalencia del 2.8 %; en este estudio se siguieron los criterios diagnósticos del DMS III-R. En Ontario en una muestra de 4.285 de mujeres entre 15-65 años se estableció una preva- lencia del 1,1 % y se habían seguido también los criterios diagnósticos del DMS-III-R. Como pueden observar, las prevalencias de estos tres estudios se encuentran en el rango de prevalencia anteriormente señalado. ESTUDIOS DE INCIDENCIA Por todo lo señalado al comienzo del capítulo se esperaría un incremento importante de estas patologías en estas últimas décadas. Existen algunos estudios de seguimiento de la incidencia de anorexia en Europa en la línea de este incremento (Tabla 2.3). En Dinamarca Moller et al. (19) encuentran un incremento de la incidencia entre los años 1970 al 1988 pasando de 0,42/100.000 en población general en 1970 a 1.36/100.000 en 1988. Willi et al. (20) en Suecia encuentra un incremento entre los años 1956- 1975, sin embargo el mismo autor ya no encuentra incremento entre 1975 y 1985 (21). En EE UU el citadísimo estudio de Rochester va en la línea de afirmar un incremento de estas patologías (22). En ese estudio se ha seguido la inciden- cia de anorexia en la población de Rochester desde 1935 a 1985. La población donde se ha calculado esa incidencia, era de 23.000 habitantes en 1935 y de 60.000 en 1985. Estos autores encontraron ya en los años 1935-1945 altas tasas de incidencia en mujeres (12-17 casos/100.000). Esta incidencia des- cendió entre 1950-1965 (7-9 casos/100.000) para incrementar a partir de 1965-70 hasta 1985 con las cifras de incidencia más altas (26 casos/100.000). Este incremento de incidencia se produjo en el rango de edad entre 10-19 12 ANOREXIA Y BULIMIA, UNA EXPERIENCIA CLÍNICA años, por el contrario en el rango entre 20-59 y en varones no se objetivo nin- gún incremento en la incidencia de anorexia nerviosa. Si se incluían sólo las pacientes entre 15-24 años sí se producía un incremento en la incidencia de forma lineal desde 1935-1985. No todos los autores comparten que exista un incremento de la enfermedad en las últimas décadas. Nielsen en Dinamarca concluye que el incremento en la incidencia de anorexia nerviosa no es real, y que este aparente incremento está relacionado con los cambios dermográficos y los cambios en la práctica clínica (23). Algunos autores consideran que este incremento es sólo aparente y que las causas de este, se explican por tres factores: 1) una atención aumenta- da por parte de los medios de comunicación; 2) mejoría en la detección; 3) cri- terios diagnósticos menos estrictos. En 1987, años en los que en el norte de Europa se vivía un cierto alarmis- mo en cuanto al incremento de casos de anorexia, se publicó un artículo en Lancet con un título muy sugestivo: ¿La «epidemia»de anorexia nerviosa otro mito médico?. En este trabajo después de analizar los casos de anorexia ner- viosa registrados en Inglaterra, encontraban que el incremento en el número de casos desde 1972 al 1981 era explicado exclusivamente por un aumento de la población en edad de riesgo (10-24 años) y concluían que el término epi- demia no se podía aplicar a la anorexia nerviosa en el periodo estudiado. Sí encuentran un incremento en la tasa de readmisión y hipotetizan que la eleva- ción de la tasa de readmisión puede contribuir a tener la impresión de que la incidencia de anorexia nerviosa ha incrementado (24). Este artículo fue contes- tado por varios autores en varias cartas al director en la misma revista (25). Hasta 1995 continua la polémica y es en esta fecha donde un contundente metaanálisis realizado por Fomboonne (26) titulado: «Anorexia nerviosa, no evi- dencia de incremento» concluye de que no hay datos para hablar de un incre- mento en la incidencia de anorexia en las últimas décadas. Establece que hay una serie de causas que provocan que parezca que existe este ficticio incre- mento: 1. Los cambios en los métodos diagnósticos. Han existido importantes cambios diagnósticos en las últimas décadas. Por ejemplo, previo a 1966 las pacientes con anorexia nerviosa eran recogidas como neurosis histéricas en los registros del noroeste de Escocia. EPIDEMIA DE TCA: ¿MITO O REALIDAD? 13 Tabla 2.3. Estudios de evolución de la incidencia de anorexia nerviosa Moller-Mandsen Dinamarca Población 0.42/100.000 1.36/100.000 et al. (19) general 1970 1988 Willi et al. (20) Suecia Población 0.38/100.000 0.55/100.000 1.12/100.000 general 1956-58 1963-65 1973-75 Willi et al. (21) Suecia 12-25 años 1973-1975 igual a 1983-1985 2. Disponibilidad de los servicios médicos: Por ejemplo, hay alguna evi- dencia que el incremento de frecuencia de anorexia nerviosa registrado en el condado de Monroe (27) puede ser producido, por lo menos en parte, por una mejor disponibilidad y uso de los servicios locales de salud mental para niños y adolescentes. 3. Tasas de incidencia: Las tasas de incidencia se expresan a menudo como tasas crudas. Las tasas crudas de incidencia relacionan el número de casos con el total de la población y esto induce a error en la anorexia ner- viosa ya que hay algunos grupos de la población que tienen virtualmente un riesgo cero de padecer un trastorno del comportamiento alimentario. Cambios en la composición de la población como en edad o sexo por cam- bios dermográficos pueden producir cambios importantes en las tasas crudas de incidencia. 4. Tasas de readmisión. Muchas tasas de incidencia se calculan por los ingresos que ocurren por estas patologias, pero para no errar en el cálculo deben detraerse las tasas de readmisión, datos que son obviados por muchos estudios. 5. Estudio de Rochester. Eric Fombonne dedica un apartado para analizar este estudio que es el único teoricamente bien diseñado donde se encuentra un considerable aumento de la incidencia de anorexia nerviosa. El autor del meta- análisis indica cuatro limitaciones de este estudio: a) Existen importantes diferencias en la tendencia de la incidencia en fun- ción del grupo de edad escogido. Por ejemplo, si el grupo población estudiado es de 10-19 años sólo se observa un incremento en la inci- dencia a partir de 1960, si el grupo es entre 15-24 años se observa un incremento desde 1935 hasta 1985 y sin embargo cuando se estudia la población entre 20-59 años no existe incremento en la incidencia. b) Los propios autores reconocen que el incremento en la incidencia pudiera ser producido por cambios migratorios. La población de estu- dio comenzo con 23.000 habitantes y en 1985 la población era de 60.000. c) Durante el tiempo de seguimiento se ha producido en Rochester un importante cambio en la economía local que ha pasado de ser agrícola a ser fundamentalmente industrial. d) Los criterios diagnósticos variaron con el paso del tiempo. Podemos por tanto concluir: 1. No existen datos para afirmar que exista un verdadero incremento en la incidencia de anorexia nerviosa en la era moderna. 2. La prevalencia de anorexia nerviosa en el Occidente industrializado oscila entre 1-2 por mil. 14 ANOREXIA Y BULIMIA, UNA EXPERIENCIA CLÍNICA 3. La bulimia es una patología más prevalente que la anorexia nerviosa y está por valorarse si se está produciendo un incremento real de esta patología en las últimas décadas. BIBLIOGRAFÍA 1. Martínez A, Menéndez D, Sánchez MJ, Seoane M, Suárez Gil P. Anorexic behavior in a population of high-school students of a health area. Aten Primaria 2000; 25: 313- 319. 2. Perez-Gaspar M, Gual P, de Irala-Estevez J, Martínez-González MA, Lahortiga F, Cervera S. Prevalence of eating disorders in a representative sample of female adolescents from Navarra. Med Clin 2000; 114: 481-486. 3. Morande G, Celada J, Casas JJ. Prevalence of eating disorders in a Spanish school-age population. J Adolesc Health 1999; 24: 212-219. 4. Sáiz PA, González MP, Bascaran MT, Fernández-Dominguez JM, Bousono M, Bobes J. 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Am J Psychiatry 1991; 148: 917-922. 23. Nielsen S. The epidemiology of anorexia nervosa in Denmark from 1973 to 1987: a nationwide register study of psychiatric admissions. Acta Psychiatr Scand 1990; 81: 507- 514. 24. Williams P, King M. The epidemic of anorexia nervosa: another medical myth?. Lancet 1987; 24: 205-207. 25. Reynolds R. Trends in anorexia nerviosa. Lancet 1987; 28: 751-752. 26. Fombonne E. Anorexia Nervosa. No evidence of an increase. Br J Psychiatry 1995; 166: 462-471 27. Jones DJ, Fox MM, Babigian HM et al. Epidemiology of anorexia nervosa in Monroe County, New York: 1960-1976. Psychosomatic Med 1980; 42: 551-558. 16 ANOREXIA Y BULIMIA, UNA EXPERIENCIA CLÍNICA Empezaré con una definición del síntoma que nos ocupa. La anorexia nerviosa se trata de una alteración de la conducta alimentaria que revela un problema psíquico. Si partimos de esta definición, lo primero a tener en cuenta cuando recibimos un paciente con esta problemática, es la implicación subjetiva, es decir, hasta qué punto el sujeto está dispuesto a hacerse cargo de su malestar. Al mismo tiempo, esto nos lleva al problema de la responsabilidad. Porque al tratarse de un síntoma que elige como escenario el cuerpo, tendríamos que ir más allá de lo orgánico, para saber lo que se está jugando a nivel psíquico. Y para abordarlo desde este lugar nos encontramos con la primera dificultad: No hay demanda. Estamos ante un paciente que «No pide Nada», entre otras cosas porque teme que se le dé lo que no quiere, es decir, que se le ati- borre de comida. Cuando de lo que se trata es de otra cosa. Y para descubrir qué otra cosa está en juego, la condición de posibilidad para iniciar un tratamiento es que el sujeto asuma la responsabilidad en el malestar que motiva su queja. Porque cuando alguien viene a consulta porque otro lo trae; se coloca en una posición infantil, en la medida que no está dispuesto a hacerse cargo del sufrimiento que le lleva a una muerte en vida, porque lo que falta son las ganas de vivir. Para comprender lo que está más allá del deterioro físico que conlleva el síntoma, tendríamos que remontarnos a la infancia del sujeto y para ello toma- remos como punto de partida el «Don de Amor», que es algo que transmite la madre y que no podemos referir a un objeto de la realidad sino más bien lo situamos del lado de lo simbólico. 3 Frustración de amor ANTONIA GARCÍA LOZANO Porque cuando un niño llora, la madre puede responder de diversas mane- ras, siendo ella la que tiene el poder de interpretar lo que quiere, en cada momento. Cuando una madre responde a la llamada del hijo satisfaciendo las necesidades biológicas estamos ante una madre que prioriza la satisfacción de la necesidad en contra del deseo. Y sobre esto tenemos el ejemplo clínico del cólico del tercer mes, como una forma de tapar con comida el malestar que manifiesta el niño mediante el llanto, sin preguntarse si se tratará de otra cosa. Son estos niños los que a medida que van creciendo siguen planteando una batalla a la hora de comer, a veces llegando a un auténtico rechazo de la papi- lla que los asfixia. Podríamos decir que estas madres confunden el objeto de la necesidad (la comida), con el don de amor, dando lugar a una relación mediatizada por la comida. El objeto de la necesidad adquiere un lugar central en la relación madre-hijo. De esto se deduce que priorizar la satisfacción de las necesidades viene a compensar la frustración en el terreno del amor. La adolescencia es un periodo de cambios; es el momento de asumir la identidad sexual, surge la diferencia puesto que se da el pasaje del autoerotis- mo del niño, a una sexualidad en la que se da entrada al otro sexo. Y es en ese encuentro donde se desencadena el síntoma que borra la dife- rencia; puesto que el cuerpo permanece asexuado, el sujeto queda etiquetado de forma anónima por una identificación común. Mediante la identificación sintomática queda borrada la particularidad subjetiva y permanece fijado a una posición infantil en la que tiene lugar un predominio de la oralidad, bien bajo el dominio de la privación, negando la erotización del cuerpo y privándose de todo placer corporal, bien a al manera del exceso, atiborrándose de comida para llenar el vacío existencial que dejó la falta de amor. Pero tanto una como otra son las dos caras del mismo pro- blema, el resultado es quedarse con «La Nada». Teniendo en cuenta dicha predominancia de la libido oral, podríamos, desde ahí, entender la satisfacción sustitutiva que supone atiborrarse de comi- da cuando en realidad de lo que se trata es de llenar un vacío, que podríamos relacionar con la frustración de amor, de la que hablamos al principio. Cuando escuchamos el relato de la novela familiar encontramos un enfren- tamiento en el que se echa de menos un tercero, cuya función sería introducir la ley, pero una ley que permita el intercambio simbólico, haciendo posible que circule el don de amor, donde antes existía la Nada. (El don de amor intro- duce la dialéctica del intercambio). El sujeto que elige esta identificación sintomática, nos dice, de distinta manera, que puede privarse de casi todo, el sacrificio no le asusta, es su forma de valentía. Y si entendemos el sacrificio como una pérdida consentida, inclu- 18 ANOREXIA Y BULIMIA, UNA EXPERIENCIA CLÍNICA so buscada, estaría en juego un modo de gozar privándose. Este modo de gozar se podría pensar como una apuesta por el ser, en oposición a la lógica del tener. Se sacrifica el tener en beneficio del ser porque lo que está en juego es la propia existencia. De esta forma el sujeto se considera alguien especial, tanto para él mismo como para los otros, busca una identidad que le sitúa en un lugar donde pre- valece la Nada, en oposición al Todo que estaría representado por la figura de una madre omnipotente que privilegia la satisfacción de la necesidad en con- tra del deseo. La respuesta a esa figura controladora es un intento desespera- do de separación, apareciendo la muerte como una promesa de liberación, que le permita preservar el deseo. Un deseo puro que no pasa por la sexualidad puesto que al faltar el don de amor, el encuentro sexual siempre lo deja insatisfecho. En este sentido para sentirse querido se somete a los ideales familiares o sociales, de manera tal que cumpliendo con el Otro desaparece como sujeto, quedando reducido a un objeto de desecho. Objeto descarnado puesto que niega la necesidad, sintién- dose culpable por estar vivo, se interna en la soledad, siendo la propia exis- tencia el núcleo del conflicto. Buscando modelos para imitar queda petrificado en una identidad que le da el síntoma; de ahí el empeño en presentarse como enfermos, dando lugar a seres unificados por la homogeneidad sintomática. En el proceso terapéutico, la cuestión no es tanto curar, sino mas bien pro- ducir la emergencia de la particularidad subjetiva, rompiendo el anonimato del síntoma, para que surja el nombre propio del sujeto. Hay una pregunta que insiste en el debate y que me parece importante resaltar aquí: ¿por qué este síntoma tiene más incidencia en las mujeres? Podríamos decir que para la niña en la relación con la madre se juega algo del orden de la feminidad. Y cuando esta relación es problemática la identifi- cación a lo femenino se complica, incluso se podría hablar de un rechazo. Tanto para el niño como para la niña, la madre es el primer objeto de amor. Cuando llega el momento estructural del Edipo el niño sigue el camino que había emprendido; sin embargo, la niña tiene que cambiar su objeto de amor, pasar de la madre al padre. Al mismo tiempo la madre sigue jugando un papel importante en lo que a la identidadse refiere. Por lo tanto la niña cambia de objeto de amor siempre y cuando la madre posibilite ese paso, dirigiendo su deseo al hombre que eligió como partenaire. Cuando este paso no se da, la hija queda atrapada en una relación dual, fijada a una posición infantil en la que le reprocha a la madre que no le «enseñó» el camino de la feminidad. Estando problematizada la identidad, le resulta difícil situarse del lado femenino, puesto que la mujer es difícil de localizar, incluso en la familia, donde encontramos la figura de la hija, la hermana, la madre, pero la mujer como tal sigue siendo un enigma, incluso para la propia mujer. FRUSTRACIÓN DE AMOR 19 BIBLIOGRAFÍA 1. Jorge Alemán. El inconsciente: existencia y diferencia sexual. Ed Síntesis. Madrid, 2001. 2. Lacan J. Seminario 4. Relación de objeto. Ed Paidós. Buenos Aires, 1994. 20 ANOREXIA Y BULIMIA, UNA EXPERIENCIA CLÍNICA Desde un enfoque biologicista se apuntaría hacia la herencia como causa de todos los males, por tanto el sujeto quedaría eximido de toda responsabili- dad, puesto que todo le vendría dado de antemano sin que él decida nada. Sin embargo desde un enfoque psicoanalítico hablaríamos de identificación como algo que viene dado por las elecciones que hace el sujeto a lo largo de la vida. Desde el psicoanálisis la identificación es conocida como la manifestación más temprana de un enlace efectivo a otra persona, Freud plantea la identifi- cación como investidura libidinal de otra persona; en otras palabras como per- mutación entre los dos mecanismos. Por otro lado habría que preguntarse: ¿por qué, en un momento dado el sujeto con el que existía una vinculación libidinal, se convierte en objeto de identificación? Intentaremos responder a esta pregunta a lo largo de este capí- tulo. La madre juega un papel fundamental en la infancia del sujeto, tiene la capacidad de interpretar las manifestaciones vitales del recién nacido, esta capacidad de respuesta hace que su función se desarrolle en tres niveles: el de las necesidades, el del amor y el del deseo. Necesidades. La madre ha de responder de aquellas cosas que un niño necesita para la vida de su cuerpo, sus necesidades biológicas. Teniendo en cuenta que no debe «cebar», no debe darlo todo en este nivel, pues si lo hace se convierte en una madre asfixiante. Amor. En este nivel decepciona al niño porque no puede dar todo a uno sólo. La demanda de amor que es incondicional y exclusiva, encuentra a los rivales que serían el mismo padre y los hermanos. Tampoco en este nivel se trata de darlo todo. 4 Sobre la identidad ANTONIA GARCÍA LOZANO Deseo. Pero lo determinante es el deseo para que un niño pueda encon- trarse con una mujer-madre que dirige su deseo a un hombre. De esta forma el niño no queda situado como tapón de las frustraciones maternas; esto haría posible la transmisión del deseo de vida, aunque no se trata de la vida del cuer- po solamente, sino del deseo de querer vivir. A veces los sujetos reprochan a la madre el no haberle trasmitido un deseo, lo cual los deja en una especie de exilio de la vida, petrificados, es un hecho clínico que concierne al sujeto como ser viviente. Por otro lado al considerar al sujeto como un ser sexuado entramos en una dimensión clínica relacionada con la falta de identidad y que tiene especial incidencia en la mujer. Se podría decir que el cuerpo juega un papel funda- mental en la identidad sexual de la mujer, puesto que al investirlo libidinal- mente ocupa un lugar preferente en la relación con el otro sexo. Y es en este encuentro, que podríamos situar en la adolescencia, donde se hablaría de una identificación fallida puesto que no se puede asumir un cuerpo de mujer, teniendo en cuenta que la relación con la madre esta problematizada. Es el momento donde la autonomía se hace difícil, predominando las relaciones de dependencia, aunque bajo la apariencia de un alto grado de autosuficiencia que le lleva a privarse de cualquier placer, bien en el terreno de la alimenta- ción, bien en lo relacionado con la sexualidad, su deseo deberá permanecer insatisfecho, en definitiva «quedarse con la ganas. Este deseo de privación es lo que alimenta el ideal de sacrificio que las lleva a un lugar fronterizo entre la vida y la muerte. Llegado este punto nos podríamos preguntar sobre lo que está en juego en esta demostración de fuerza de alguien que elige el cuerpo como escenario para expresar su malestar. Se podría pensar que un síntoma como la anorexia, con el que se expresa una defensa a ultranza del deseo en contra de la necesi- dad, nos sitúa en una de las vertientes sintomáticas de la identificación, dán- dose una identificación sintomática en la que entra en juego el deseo de reco- nocimiento. Mientras que no haya reconocimiento del deseo por parte del Otro familiar permanecerá como exigencia de reconocimiento; hasta el punto de fomentar la dependencia del sujeto con relación a los Otros, ya que se con- vierte en un imperativo que domina la relación. Se siente obligado a some- terse a los ideales tanto familiares como sociales, para responder a lo que se espera de él. Se acomoda a las demandas que se le imponen de forma super- yoica, en contra de su propio deseo. De este tipo de relación se traduce un imposible de recibir, del cual se deduce un imposible de dar, entre otras cosas porque la ley del intercambio simbólico no funciona, por lo tanto no circula el don de amor. De esta manera entramos en el registro de la demanda, el deseo y la nece- sidad. La demanda de amor se convierte en algo prioritario, incluso arries- gando la propia vida, puesto que las necesidades básicas son negadas. La paciente pide pruebas de amor de forma ilimitada, de ahí que se rechace el ali- 22 ANOREXIA Y BULIMIA, UNA EXPERIENCIA CLÍNICA mento como objeto de satisfacción, mostrando que se trata de otra cosa, que sería el reconocimiento de su propio deseo. Y para que el deseo no se extinga, el sujeto no se deja alimentar, rehusa satisfacer la demanda del Otro materno « déjate alimentar» (función que no necesariamente ejerce la madre como tal, sino que puede ejecutarla cualquiera que se sitúe en ese lugar). De esta forma, evita el aplastamiento del deseo, por la satisfacción de la necesidad, dejando al Otro materno en la impotencia más absoluta. Ante el deseo caprichoso de la madre el sujeto responde con el único poder que posee, la voluntad de dominio sobre el cuerpo, diciendo NO y alimentándose de NADA pone fin a su dependencia, así invierte la relación, siendo la madre quién esta a merced de su capricho. En esta confrontación con la demanda que viene del Otro materno, se hace imposible la identidad sexuada y la libido se vuelve destructiva para el sujeto. Si partimos de que el padre como soporte simbólico, ha fallado o está en decadencia, podríamos pensar que el síntoma cumple una función de llamada que hay que descifrar. Se trata de un síntoma que desafía el orden familiar establecido, haciendo una llamada a un padre que no ha cumplido su función de corte, que no ha separado al sujeto de una madre omnipotente y omnipre- sente, dejándolo atrapado en una relación dual donde prevalece la satisfacción de la necesidad, de la que se defiende con un deseo descarnado que le lleva a privarse no sólo de comida, sino de cualquier satisfacción sustitutiva. En esta reflexión el acento lo ponemos en la dinámica libidinal y no sobre la conducta, por lo tanto nos colocamos en un plano diferente y cuando habla- mos de identificación nos estamos refiriendo a un proceso formador del Yo como tal, se trata del yo corporal en la medida que lo que esta en juego es la constitución del narcisismo, la imagen especular del sujeto en definitiva. En el caso que nos ocupa, el síntoma anoréxico, la libido esta replegada sobre el Yo corporal y no se dirige sobre un objeto externo de tal manera que el objeto y el Yo forman una misma
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