12 traumafacial

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Hospital San Juan de Dios
Dr. Erwin Figueroa Lino
Trauma Facial
1/3
superior
1/3
medio
1/3
inferior
Frontal
Maxilar superior
Huesos nasales
Malar 
Orbita 
Ap Zigomática
Maxilar inferior
“El uso de vehículos de alta velocidad, el incremento de los índices de accidentalidad y violencia hacen que estas lesiones sean un motivo frecuente de atención en los servicios de urgencias”.
Trauma FAcial
Traumatismo contuso o penetrante que causa una lesión en el área de la cara que incluye el maxilar. 
Epidemiologia
5 -15% De las fracturas maxilofaciales
Clasificación según compromiso de pared posterior o anterior
Hueso frontal el hueso mas fuerte de la cara
800-2200 lb para fracturar
Indicativo de lesión de alta fuerza
FRACTURAS FRONTALES
Pared del seno frontal sirve:
 La pared anterior, formado por el hueso frontal, es el responsable de la estética contornos de la frente y los bordes superior orbital. 
La pared posterior forma la pared anterior de la fosa craneal anterior, y sirve para separar el contenido de los senos de la bóveda craneal.
FRACTURAS FRONTALES
Crepitación del reborde supraorbitario.
Enfisema subcutáneo.
Parestesia de los nervios supratrocleares y supraorbitario.
Examen Fisico
Resultan de un trauma directo sobre la región malar.
Usualmente comprometen el agujero infraorbitario y el piso de la órbita.
FRACTURAS MAXILO-ZIGOMATICAS
Hueso en proyección lateral: susceptible al trauma.
Fractura en "trípode" en referencia a las tres líneas de sutura anterior que se fractura: 
Zygomatico-frontal 
Zygomatico-temporal
Zygomatico-maxilar
Cuarta articulación con el hueso esfenoides.
FRACTURAS MAXILO-ZIGOMATICAS
Eminencia malar deprimida y dolorosa a la palpación.
Escalón infraorbitario y hemorragia subconjuntival. 
Atrapamiento del nervio infraorbitario genera parestesia del labio superior y de la región nasal lateral. 
En algunos casos puede atraparse el músculo recto inferior y generarse diplopía.
Examen Fisico
Desde los huesos nasales hasta el hueso etmoides. 
Pueden causar alteraciones o lesiones del aparato lacrimal y del conducto nasofrontal, con ruptura de dura. 
Es común la lesión del canto medio.
Fracturas naso-etmoide-orbitaria.
Clasificación Markowitz:
I - Líneas de fractura que dejan un segmento de hueso con el tendón medial cantal adjunto. 
II – Fracturas que implican una comunicación del fragmento central, pero el tendón medial cantal continua adjunto.
III - Fracturas graves con una comunicación ,con la interrupción del tendón medial cantal.
Fracturas naso-etmoide-orbitaria.
Signo patognomónico es trauma del tendón cantal.
La característica principal es el aplanamiento y ensanchamiento del puente nasal. 
Epífora.
Rinorrea.
Epistaxis.
Trauma de baja fuerza en la nariz, solo implica estos huesos.
Trauma de alta fuerza es a menudo transmitida a través de los huesos nasales que también implicara a los orbita , el etmoides y senos cercanos.
Examen Fisico
Dos tipos principales de fracturas de la órbita.
I: se produce cuando uno o varios de los muros de la órbita están fracturadas.
II: pared medial y piso orbita.
Fracturas de orbita (piso y pared)
Edema y equimosis periorbitaria.
Parestesia o anestesia infraorbitaria y lesión ocular. 
Alteración de los movimientos oculares.
Examen Fisico
Pueden verse afectados los huesos y cartílagos propios de la nariz. 
Las lesiones desplazadas pueden afectar la permeabilidad de la vía aérea. 
En golpes laterales el lado que ha recibido el golpe se hunde, haciéndose cóncavo este hueso y el hueso del otro lado convexo. 
Las fracturas con desviación hacia atrás se producen en traumatismos intensos. 
El empotramiento de la nariz en la cara va acompañado de fracturas de etmoides, de la órbita o incluso de trauma de cráneo abierto. 
Ocasionalmente los senos paranasales se ven afectados 
Fractura nasal
Hemorragia nasofaringea. 
Epistáxis. 
Hiperestesia. 
Crepitación. 
Examen 
Fisico
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Áreas mas débiles del complejo facial medio, a diferentes niveles con dirección frontal (Rene Lefort, 1901)
Son las fractura del maxilar superior 
 y tercio medio de la cara, suelen ser 
 bilaterales y con frecuencia se 
 acompañan de otras lesiones. 
FRACTURAS LE FORT
Fractura horizontal del maxilar superior, que separa el proceso alveolar y el paladar del resto de la maxila. 
FRACTURAS LE FORT I
Examen Fisico
Mal oclusión de dientes.
Tercio medio de la Cara alargada.
Maxilar móvil.
Edema .
Equimosis facial.
Es una fractura piramidal que inicia en el hueso nasal y se extiende al hueso lacrimal. 
FRACTURAS LE FORT II
Examen Fisico
La nariz y el arco dental se mueven juntos.
Epistaxis.
Edema facial y peri orbital
Equimosis
Hemorragia subjuntival.
Parestesia suburbicaria
Rinorrea del liquido cefalorraquídeo
Mal oclusión dental.
Fractura de Le Fort III (Disyunción craneofacial): El trazo de fractura pasa por la sutura nasofrontal, por la pared medial de la órbita hasta la fisura orbitaria superior, de ésta a la fisura orbitaria inferior y por la pared lateral de la órbita hasta la sutura cigomaticofrontal y cigomaticotemporal. Hacia atrás se fracturan las apófisis pterigoides del esfenoides, normalmente a un nivel superior al que aparecen en las otras fracturas de Le Fort.
FRACTURAS LE FORT III
Examen Fisico
Sangrado masivo.
Perdida de la conciencia.
Rinorrea del liquido cefalorraquídeo.
Epistaxis.
Edema periorbital y facial.
Hemorragia subjuntival.
Parestesia suborbitaria.
Mal oclusión de los dientes.
Apariencia facial elongada y aplanada.
Movilidad dentaria.
Hueso facial que se fractura con mas frecuencia. 
Puede haber pérdida de órganos dentarios. 
También puede sufrir luxación al ser el único hueso móvil de la cara. 
El desplazamiento dependen de la fuerza y dirección del cuerpo traumático. 
Fractura Mandibula
Incapacidad funcional. 
Espasmo de músculos masticatorios. 
Prognatismo. 
Inflamación. 
Equimosis. 
Sialorrea. 
Maloclusión. 
Examen
fisico
Tomografía axial computarizada: Standard de oro. Dependiendo del equipo usado pueden realizarse reconstrucciones tridimensionales que pueden orientar mas sobre las características espaciales de las fracturas para su resolución.
Resonancia magnética : Para lesiones de partes blandas principalmente. 
Arteriografía : Para diagnóstico y terapéutica por embolizaciones de zonas con hemorragia no controlable. 
imagenologia
Proyección de Caldwell: PA de cráneo.
Permite evaluar seno frontal, hueso frontal, celdas etmoidales, unión cigomático frontal, reborde orbitario.
Posición : prona, frente y nariz sobre placa 
 y el rayo 
 entra posterior 
 al nivel de 
 la boca.
RADIOGRAFIAS
Seno frontal
Septum nasal
Angulo mandibular
Proyección de Waters:
Principalmente usada para Fx de tercio medio facial.
Evalúa órbitas, malares, arcos zigomáticos, maxilares, seno maxilar, hueso nasal, reborde orbitario.
RADIOGRAFIAS
 Posicion: Posicion prona, con menton apoyado sobre placa y la nariz elevada a 4 cm de la misma; el rayo entre por el occipucio.
Seno maxilar
Arco 
zigomático
Apófisis coronoides
Huesos 
nasales
Malar
Proyección de Towne:
Se aprecia los cóndilos, el hueso occipital y el septum nasal.
Posicion: Occipucio sobre placa; rayo entra en angulo de 35º caudal a traves del frontal.
Radiografias
Proyecciones AP, lateral y oblicuas:
Permite la apreciacion de la rama y cuerpo de la mandíbula.
RADIOGRAFIAS
Huesos Propios Nasales
Proyeccion de Hirtz
Para diagnosticar fracturas de arco cigomático.
RADIOGRAFIAS
Situaciones que amenazan la vida del paciente
Evaluacion/Manejo
 Evaluar estado de conciencia 
Vía aérea permeable 
Oxigenación 
Circulación: 
Coloración. 
Temperatura 
Pulso. 
Llenado capilar 
Control hemorragia
Solución I.V. 
Déficit neurológico. 
Exponer. 
Inmovilización. 
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Obstruccion de la via aerea: Ocurre en lesiones
con edema de piso de boca, faringe, cuello o fracturas dentales o mandibulares que pueden bloquear la vía aérea. Amerita intubación o traqueostomía o cricotiroidotomía. 
Hemorragia: ocurre por 2 mecanismos: 
Sangrado de las laceraciones faciales 
Provenientes de ramas de la arteria maxilar interna o laceraciones de arterias y venas adyacentes a los senos paranasales 
Aspiración: secreciones orales, contenido gástrico, sangre o cuerpos extraños, especialmente si existe lesión concomitante. Se aprecia respiración ruidosa, baja saturación de oxígeno y disminución de la elasticidad pulmonar. Los Rayos x revelan infiltrados blandos. Está indicada la aspiración del árbol traqueobronquial. 
Manejo de emergencia
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Las obstrucciones de vía aérea y las hemorragias deben tratarse antes de la evaluación maxilofacial 
Pacientes con fracturas en el tercio medio facial (fracturas nasales), pueden presentar lesión de lámina cribosa del etmoides, contraindicándose la colocación de sonda nasogástrica, debiéndose realizar por vía oral. 
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Cauterización no controla hemorragia.
No se identifica lugar de sangrado.
Usar tira de gasa enrollada sobre la cual
 se haya aplicado ungüento antibiótico.
Adecuada anestesia y vasoconstricción tópica.
Tapón se deja entre 5 y 7 días.
Antibióticos de amplio espectro.
Taponamiento anterior
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El tapón se introduce formando pliegues que semejan el fuelle de un acordeón.
Se empieza por el piso de la fosas nasales y se termina en el atico.
Porciones anteriores de las cámaras nasales, hasta las coanas si es necesario. (dos puntas por fuera de las narinas).
Debe quedar suficientemente apretado para cohibir el sangrado.
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No es controlada eficazmente por taponamiento anterior.
Sangrado profuso
Formas:
Sonda de Foley
Tapon con tira de gasa y paquete de gasa
Taponamiento posterior
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Sonda Foley
Sonda Foley No.14 se introduce a través de la narina con hemorragia con el globo desinflado hasta que su extremo se vea por detrás de la úvula. 
Se infla el balón con 10 ml de agua y se tracciona suavemente hasta que el globo quede anclado a las coanas
 Se taponan ambos orificios nasales con gasas impregnadas con ungüento antibiótico; es aconsejable la administración de antibióticos por vía oral (amoxicilina)
5-8 días
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Tapon con tira de gasa y paquete de gasa
Materiales:
Una sonda de Nelaton número 10 
 ó 12
Espéculo nasal
Pinza de bayoneta
Hebras de hilo de seda trenzada o hilo de poliéster calibre 1
Tiras de gasas y torundas
Bajalengua
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Se introduce la sonda de nelaton por la nariz y se extrae la punta por la boca.
Se amarra a la punta de la sonda una rienda doble de hilo de seda grueso de 15cm.
En el extremo distal de la rienda doble de hilo se le amarra un paquete de gasa comprimido.
En el paquete de gasa comprimido se amarra otra rienda doble de hilo de 15cm.
Se tracciona la sonda hasta lograr que el paquete de gasa comprimido se ubique en las coanas y la rinofaringe.
Se fijan las riendas nasales y orales
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HAGA CLICK
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Taponamiento posterior
"La cirugía tiene cinco funciones: eliminar lo superfluo, restaurar lo que se ha dislocado, separar lo que se ha unido, reunir lo que se ha dividido y reparar los defectos de la naturaleza.
Ambroise Paré