Asma bronquial

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CRISIS ASMÁTICA
Dr. Carlos Asencio
R1 Medicina Interna 2014
Definición de Asma (GINA 2012)
Trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas 
Asociada a hiperactividad en las vías aéreas que condiciona episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente durante la noche o temprano por la mañana. 
Estos episodios están usualmente asociados a una obstrucción diseminada pero variable, en la vía aérea que usualmente es reversible de forma espontánea o a través del tratamiento. 
Fuente: Global Initiative for Asthma (GINA) 2012. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Disponible en: http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Report_March13.pdf
Epidemiologia
La OMS calcula que en la actualidad hay 235 millones de pacientes con asma.
Las muertes por asma aumentarán en casi un 20% en los próximos 10 años si no se toman medidas urgentes. 
El asma no se cura, pero con un diagnóstico y tratamiento adecuados y la educación de paciente se puede lograr un buen control de la enfermedad.
En Guatemala, el estudio “Asma y alergia en la infancia” (ISAAC, por sus siglas en inglés) reveló que su prevalencia es de un 33% en la población pediátrica, una de las más altas a nivel mundial, ya que uno de cada tres menores de 14 años puede desarrollar la enfermedad, representando una tasa preponderante entre varones y mujeres de 2:1
Las frecuencias por género se igualan a los 30 años. 
Asher MI, Stewart AW, Wong G, Strachan DP, García-Marcos L, & Anderson HR; (2012), the ISAAC Phase Three Study Group. Changes over time in the relationship between symptoms of asthma, rhinoconjunctivitis and eczema: A global perspective from the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Allergol Immunopathol (Madr. 2012 Jan 30). Recuperado de: http://isaac.auckland.ac.nz/publications/abstract.php?id=534 
Fuente: Asma. Harrison Principios de Medicina Interna. (Vol. II. Capítulo 254.) 18ª Edición. Edit. McGraw-Hill Interamericana. Estados Unidos -. (Pg. 2112)
Tabla1Factoresde Riesgodeasma
Endógenos:
Predisposiciongenética
Atopia
Hipersensibilidadde las vías respiratorias
Género
¿Etnia?
¿Obesidad?
¿Infecciones virales incipientes?
Ambientales:
Alergenos en espacios techados
Alérgenos en espacios abiertos
Sensibilizantes de origen laboral
Tabaquismo pasivo
Infección de las vías respiratorias.
Tabla2 Elementosdesencadenantesde asma
Infecciones víricas comunes de la vía respiratoria
Aeroalérgenosen asmáticos sensibilizados
Epitelio de animales
Alérgenos de interior
Ácaros del polvo
Cucarachas
Hongos/moho
Aeroalérgenosestacionales
Polen (árboles, gramíneas y malezas)
Hongos estacionales
Humo ambiental del tabaco
Contaminantes del aire:
Ozono
Dióxido de azufre
Partículas
Húmedo de quemar madera o carbón
Endotoxinas ymicotoxinas
Polvo
Oloreso humos fuertes y nocivos
Perfumes, lacas
Limpiadores
Exposición ocupacional
Exposición a granjas y establos
Formaldehídos, cedro, vapor depinturas
Aire frío, aire seco
Ejercicio
Llanto, risa, hiperventilación
Trastornos asociados
Rinitis
Sinusitis
Reflujogastroesofágico
Asma : Fisiopatogenia
Inflamación bronquial
Hiperrespuesta bronquial
Remodelamiento de vía aérea
Células inflamatorias
Mastocitos
Eosinófilos
Linfocitos ( Th2; NK)
Neutrófilos
Macrófagos
Cél. dendríticas
Cél. “estructurales”
Ep. Bronquial
Músculo liso
Endotelio
Fibroblastos – miofibroblastos
Nervios colinérgicos
Obstrucción variable
Exacerbaciones
Obstrucción fija
Asma . Fisiopatogenia
ESTIMULO
Alergenos inhalados
Infecciones virales
Humo de tabaco
Medicamentos
Aire frio
Ejercicio
Contaminantes atmosféricos
Activación Celular
Mastocitos
Eosinofilos Linfocitos Th2 Neutrófilos
Macrófagos
Mediadores 
De inflamación
Quimiocinas
Cisteinileucotrienos
Citocinas
IgE
Cambios en la vía aérea
Edema de V. aérea
Hipersecreción de moco
Contracción m. liso
Remodelamiento de V. aérea
OBSTRUCCIÓN DE LA VIA AEREA
5. Fisiopatogenia del asma bronquial
Asma : Fisiopatologenia
Hiperinsuflación pulmonar
Engrosamiento bronquial
Tapones mucosos
Inflamación/obstrucción 
Espirales de Curschmann
Remodelamiento
Asma : Diagnóstico
Síntomas
Examen Físico
Pruebas de función pulmonar
Disnea
Tos
Opresión torácica
Sibilancias
Espirometría
Prueba broncodilatadora
Test de broncoprovocación
Flujo espiratorio máximo
Desencadenantes
Variación estacional
Antecedentes de Atopia
5
¿Cómo se realiza una espirometría?
	A partir de una inspiración máxima le pedimos al paciente que realice una espiración lo más fuerte y mantenida posible y medimos:
	1.- Volumen de aire espirado
	2.- Velocidad del aire espirado con el máximo esfuerzo posible durante al menos 6 seg
Habitualmente suelen ser el personal de enfermería quien realiza las espirometrías y el personal médico quien lo interpreta. Esto tiene sus ventajas y sus inconvenientes. Lo mejor es que quien realiza la espirometría sepa interpretarla y quien la interpreta sepa realizarla. De esta forma se evitarán errores y la prueba, de por sí algo laboriosa, lo será menos.
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 El volumen que es capaz de expulsar el paciente durante el primer segundo de la espiración forzada:
		 FEV1
 Volumen Espiratorio Forzado 	en el 1° segundo
¿Qué parámetros medimos en una espirometría?
¿Cómo se interpreta?
El FEV1 (Volumen Espiratorio Forzado en el 1º segundo), es el volumen de aire que el paciente expulsa durante del primer segundo de una espiración forzada correctamente realizada. Es fundamental que el paciente expulse el aire de forma fuerte y brusca desde el comienzo de la maniobra, ya que, si sopla con poca fuerza el FEV1 aumenta de forma equívoca. Para que el FEV1 sea válido el inicio de la maniobra tiene que ser lo más fuerte y brusco posible; en la gráfica Flujo/Volumen aparecerá un ascenso brusco y no progresivo.
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El volumen que es capaz de expulsar el paciente durante toda la espiración forzada:
F V C
Capacidad Vital Forzada
¿Qué parámetros medimos en una espirometría?
¿Cómo se interpreta?
La FVC (Capacidad Vital Forzada) es el volumen expulsado por el paciente en una espiración forzada a partir de una inspiración máxima previa. Es fundamental que el paciente llene inicialmente el pulmón y que después lo expulse con toda la fuerza que pueda “hasta que no quede nada”. Se ha establecido que, para homogeneizar datos, la espiración forzada dure alrededor de 6 segundos. 
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La relación (en porcentaje): 
	 		 FEV1 
			 FVC
(%)
¿Qué parámetros medimos en una espirometría?
¿Cómo se interpreta?
El Indice FEV1/FVC nos indica qué parte del total de volumen expulsado corresponde al primer segundo y en este índice se va a basar el diagnóstico de obstrucción. Por ello es fundamental que tanto el FEV1 con la FVC sean correctas.
12
VALOR OBSERVADO (paciente)
VALOR DE REFERENCIA (población)
%
FVC (litros)
2,78
3,19
87
FEV1 (litros)
2,05
2,50
82
FEV1/FVC ( % )
73,55
FET 100 %
6.01
¿Dónde se ve la obstrucción ó la restricción?
¿Obstrucción? 
¿Restricción?
¿Cómo se interpreta?
Para hacer el diagnóstico con la espirometría sólo vamos a necesitar unos pocos parámetros. Para saber si el paciente tiene OBSTRUCCION sólo necesitamos saber el INDICE FEV1/FVC DEL PACIENTE en porcentaje. Para sospechar la RESTRICCION nos basta con ver la FVC del paciente COMPARADO CON LA POBLACION.
Pruebas de función pulmonar
Espirometría 
Capacidad vital forzada (CVF)
Volumen espiratorio forzado en el 1er. Segundo (VEF1)
VEF1/CVF : < 70% valor de referencia →Obstrucción
Prueba broncodilatadora
Adminstración de 4 puff de salbutamol ( 100ug c/u)
Evaluar VEF1 15 min. después
Aumento de VEF1 mayor a 12% ó más de 200 ml
→ Reversibilidad
Asma : Diagnóstico
Pruebas de función pulmonar
Medición del flujo espiratorio máximo ( PEF)
Gran variabilidad entre individuos
Valoración de tendencias y cambios de flujos en respuesta a tratamiento
Como prueba diagnóstica →evalua variabilidadAmplitud de los valores de PEF con respecto a la media
Asma : Variabilidad > a 20 %
Test de broncoprovocación
Indicado en presentaciones atípicas de asma con espirometría normal
Valor como predictor negativo
Hiperrespuesta bronquial
Dilución de la sustancia ( metacolina, sol. Salina hipertónica, histamina, manitol) que reducen 20% el VEF1
¿QUÉ ES? Formas diversas de decir lo mismo
	FEM: 		Flujo Espiratorio Máximo
	PEF: 		Pico Espiratorio Flujo
	PEAK FLOW: 	Pico de flujo
	Es la máxima velocidad que llega a conseguir el aire durante una espiración forzada.
INSTRUCCIONES DE USO
MEDICIÓN AISLADA DE PEAK FLOW
1.	Elegir la mejor de tres determinaciones, desechando la primera.
FEM medido
FEM teórico
X 100
3. Se sospecha obstrucción si el valor obtenido está por debajo del 80 % del valor de referencia mediante la siguiente fórmula:
2. Comparar con los valores de referencia hasta que conozcamos el verdadero valor normal del paciente.
TABLA REFERENCIA ADULTOS
Algoritmo para el diagnóstico de asma
Síntomas asmáticos
Espirometría con prueba broncodilatadora
Patrón obstructivo ( < 70% ref.)
Normal ( > 70% referencia)
Respuesta broncodilatadora positiva
∆ VEF1 > 12% ó > 200 ml
ASMA
Respuesta broncodilatadora negativa
∆ VEF1 <12% ó < 200 ml
Respuesta broncodilatadora negativa
∆ VEF1 < 12% ó < 200 ml
Variabilidad domiciliaria de PEF
FENO
Prueba de broncoconstricción
y/o
y/o
FENO
> 20%
>30ppb
Positiva
Prednisona 40 mg/ día 14-21 d.
Repetir espirometría
>30ppb
Tabla 2.5 Iniciativa global para el asma (GINA 2007) sobre severidad de las manifestaciones clínicas 
Grado de severidad
Síntomas
Función pulmonar
Asma intermitente
Menos de una vez a la semana, y síntomas nocturnos no más de dos veces al mes. Crisis breves.
FEV1 > 80% del esperado, o FEM > 80% de la marca personal. Variabilidad en FEM < 20%.
Asma persistente leve
Síntomas al menos una vez a la semana, no diarios, o síntomas nocturnos más de dos veces al mes. Crisis que afectan la actividad o el sueño.
FEV1 > 80% del esperado, o FEM > 80% de la marca personal. Variabilidad en FEM 20 – 30 %.
Asma persistente moderado
Síntomas diarios, uso diario de agonistas2 o nocturnos más de una vez a la semana. Crisis que afectan la actividad o el sueño.
FEV1 60 – 80% del esperado o FEM 60 – 80% de la marca personal. Variabilidad en FEM > 30 %.
Asma persistente grave
Síntomas diarios, o nocturnos frecuentes. Crisis frecuentes. Limitación de las actividades físicas.
FEV1 < 60 del esperado, o FEM < 60 de la marca personal. Variabilidad en FEM > 30 %.
Fuente: Global Initiative for Asthma. GINA 2007. Global strategy for asthma management and prevention. Hamilton, Ontario: Disponible en: http://www.seicap.es/documentos/archivos/GINA2007general.pdf
Tabla 2.7 Clasificación del asma de acuerdo a niveles de control (GINA 2012)
Evaluación del control actual (preferiblemente de las últimas 4 semanas)
Característica
Controlado (todas las siguientes)
Parcialmente Controlado (Cualquiera presente en semana)
No controlado
Síntomas diarios
No ( 2 o menos/semana)
Más de 2 veces/Semana
Tres o más características del asma parcialmente controlada *ŧ
Limitación de actividades
No
Cualquiera
Síntomas nocturnos /despiertan paciente
No
Cualquiera
Necesidad de medicamento rescate
No (2 o menos/semana)
Más de 2 veces/ Semana
Función pulmonar (PEF/FEV1) ŧŧ
Normal
< 80% valor predictivo o mejor valor personal
B. Evaluación del riesgo futuro (riesgo de exacerbaciones, inestabilidad, rápida disminución de la función pulmonar, efectos adversos)
Las características que se asocian con mayor riesgo de eventos adversos en el futuro son: mal control clínico, exacerbaciones frecuentes en el último año *, ingresos a la unidad de cuidados intensivos por asma, FEV1 disminuido, exposición al humo de cigarrillo, alta dosis de medicamentos.
Fuente: Global Initiative for Asthma (GINA) 2012. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Disponible en: http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Report_March13.pdf
Asma : Crisis / Exacerbación
Episodios caracterizados por un aumento progresivo de la dificultad para respirar, sensación de falta de aire, sibilancias, tos y opresión torácica, o una combinación de estos síntomas; asociados a una disminución en el flujo de aire espirado que puede ser documentada y cuantificada a través de la medida de la función pulmonar (volumen espiratorio máximo en el primer segundo [FEV1] o flujo espiratorio máximo [FEM])
Guía : ALERTA 2008
Fuente: Global Initiative for Asthma (GINA) 2012. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Disponible en: http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Report_March13.pdf
Exacerbación asmática: Fisiopatogenia
Estrechamiento progresivo de la vía aérea
Inflamación bronquial
Broncoespasmo
Aumento de la resitencia al flujo aéreo
Hiperinsuflación pulmonar
Alteración de la relación V/Q
Aumento del trabajo respiratorio
Fatiga muscular
Insuficiencia respiratoria
Muerte
CAUSAS DE LA EXACERBACION
Asma por AINE
Se cree que es consecuencia de la liberación de leucotrienos.
IMPORTANTE…
 Cuando el paciente asmático inhala un antígeno, la respuesta inmediata es la broncoconstricción. En la respuesta inmediata la degranulación de los mastocitos y la liberación de mediadores broncoconstrictores desempeñan el papel fundamental.
CLINICA EN EL ESTADO ASMÁTICO
CLINICA
Anamnesis
Disnea que ha progresado en días o incluso horas.
Antecedentes de exacerbaciones severas y uso de esteroides para control de estas.
Se quejan de piidos y sibilancias audibles.
Examen físico
Taquipnea
Piidos y sibilancias espiratorias al inicio, luego en inspiración también.
El tórax se ve hiperinsuflado, uso de músculos accesorios.
En etapas mas tardías puede no auscultarse piidos, y puede indicar obstrucción aérea severa.
VALORACION DE LA GRAVEDAD
Evaluación de la gravedad de la exacerbación asmática
Crisis Leve
Crisis moderada/
Grave
Paro respiratorio
inminente
Disnea
Leve
Moderada/Intensa
Muy intensa
Habla
Párrafos
Frases/Palabras
Frec. Respiratoria
< 20
20-30
Frec. Cardíaca
< 100
100-120
Bradicardia
Uso Musc. accesoria
Ausente
Presente
Resp. paradojal
Sibilancias
Presentes
Presentes
Silencio auscult.
Nivel de conciencia
Normal
Normal
Disminuído
Pulso Paradójico
Ausente
10-25 mmhg
Ausencia (fatiga)
VEF1ó FEM
> 70%
<70%
Sa O2
> 95%
90-95 %
<90 %
PaO2 mmhg
Normal
80-60
<60
PaCO2 mmhg
< 40
>40
> 40
Características evolutivas de la
exacerbación asmática
Tipo I (progresión lenta)
Tipo II (Progresión rápida)
Inicio progresivo
Inicio súbito (asma hiperagudo)
Deterioro progresivo ( > 6 hs.; días ó semanas)
Deterioro rápido ( < 6 hs)
80-90% de los ptes.
10-20 % de los ptes.
Predominio en mujeres
Predomino en hombres
Desencadenante : Infección respiratoria
Desencadenante: Alergenos, ejercicio, stress
Obstrucción menos severa al inicio
Obstrucción más severa al inicio
Lenta respuesta al tto. Más internaciones
Rápida respuesta al tto. Menos internaciones
Inflamación de la vía aérea
Broncoespasmo
Fuente: Global Initiative for Asthma (GINA) 2012. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Disponible en: http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Report_March13.pdf
Factores de riesgo para asma mortal
Historia de asma
Ingreso previo a UTI y/o necesidad de ventilación mécánica
Hospitalizaciones en el año previo
Múltiples consultas a urgencias/emergencias en el año previo
Uso de > de 2 envases de β2 adrenérgicos de corta duración en 1 mes
Dificultad de percibir la intensidad de la obstrucción
Antecedentes familiares (1er. 2do. Grado) de asma mortal
Historia social y psicológica
Bajo nivel socioeconómico y residencia urbana
Trastornos psicológicos
Comorbilidades
Enfermedad cardiovascular
Otra enfermedad pulmonar crónica
Enfermedad psiquiátrica
Importancia del Tratamiento Temprano de las Exacerbaciones Agudas del Asma
El tratamientotemprano es vital en el manejo de un episodio agudo.
De manera óptima, el tratamiento es iniciado antes de que el paciente llegue al hospital.
Las metas de tratamiento incluyen:
Oxigenación arterial.
Alivio de la obstrucción de las vías aéreas. 
Reducción de la inflamación.
Prevención de las recaídas.
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IMPORTANCE OF EARLY TREATMENT OF ACUTE ASTHMA
EXACERBATIONS
Early treatment is vital in the management of acute asma episodes, including initiating treatment before the patient reaches the hospital. Patients may initiate management of an exacerbation at home to minimize treatment delay by inhaling short-acting beta agonists and, depending on the severity and response, adding an oral corticosteroid. This approach also reduces the attack’s severity.1
When managing an acute exacerbation, the goals are to maintain adequate arterial oxygenation, relieve airflow obstruction, reduce airway inflammation, and prevent relapse.2
National Asma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asma, 2007. 
Link at http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/index.htm
2. Rodrigo GJ, Rodrigo C, Hall JB.Acute asthma in adults: a review. Chest. 2004 Mar;125(3):1081-102. 
Comment in: Chest. 2005 May;127(5):1867. 
Departamento de Emergencia, Hospital Central de las Fuerzas Armadas, Montevideo, Uruguay. gurodrig@adinet.com.uy
All patients with asthma are at risk of having exacerbations. Hospitalizations and emergency department (ED) visits account for a large proportion of the health-care cost burden of asthma, and avoidance or proper management of acute asthma (AA) episodes represent an area with the potential for large reductions in health-care costs. The severity of exacerbations may range from mild to life threatening, and mortality is most often associated with failure to appreciate the severity of the exacerbation, resulting in inadequate emergency treatment and delay in referring to hospital. This review describes the epidemiology, costs, pathophysiology, mortality, and management of adult AA in the ED and in the ICU.
PMID: 15006973 [PubMed - indexed for MEDLINE]
R1, p 105, col 1, ¶1
R2, p 1087, col 1, ¶2, li 2-9
NAEP, p 105, col 1, ¶1
NAEP, p 105, col 2, ¶4, li 5-6
Rodrigo, p 1087, col 1, ¶2, li 2-9
1.	National Asma Education and Prevention Program Expert Panel Report 2: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asma. National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute; 1997. Publication 97-4051.
2.	Rodrigo GJ, Rodrigo C, Hall JB. Acute asma in adults: a review. Chest. 2004;125:1081-1102.
VALORACIÓN GASOMÉTRICA
Estadio
pH
PCO2
PO2
Función Pulmonar (%)
I
N
N
N
70 – 100
II
N
50 – 70%
III
N
N
25 – 50%
IV
(falla respiratoria)
<25%
Asma : Tratamiento
Objetivos:
CONTROL DEL ASMA
Control actual
Riesgo futuro
Medicación de alivio
Síntomas
Actividad
Función Pulmonar
Empeoramiento
Inestabilidad
Exacerbaciones
Disminución de la función Pulmonar
Efectos adversos del tratamiento
Alcanzar
Reducir
Asma : Tratamiento
CONTROL DEL ASMA
Estrategia global / individualizada a largo plazo
Educación
Medidas de 
supervisión
Control 
ambiental
Tratamiento 
Farmacológico
Óptimo/Ajustado
Tratamiento de mantenimiento/
Prevención de las exacerbaciones
Tratamiento de las exacerbaciones
Tipos de Broncodilatadores
B2agonistas
Anticolinérgicos
Corta acción
Salbutamol
Terbutalina
Ipratropio
Oxitropio
Larga acción
Salmeterol
Formoterol
Tiotropio
Reserva
Teofilina yBambuteroloral
Efectos adversos de los Anticolinérgicos
OCULAR
Glaucoma con drogas
nebulizadas
RESPIRATORIO Y DIGESTIVO
Boca seca y tos
Infección del tracto
respiratorio superior
Lengua amarga
Náuseas y vómitos
Taquicardia
Arritmia
Retención urinaria
Enfermedad prostática
Constipación
LOCAL
SISTÉMICO
Efectos anticolinérgicos sistémicos
farmacológicamente predecibles, 
pero infrecuentes
Tratamiento Inicial
Oxígeno para alcanzar una saturación de O2 >90% (95% en niños)
Inhalación continua de un β2-agonista de rápida acción por 1 hora
Glucocorticosteroides sistémicos si no hay respuesta inmediata, o si el paciente recientemente tomó glucocorticosteroides orales, o si el episodio es severo
La sedación está contraindicada en el tratamiento de una exacerbación
Reevaluación luego de 1 hora
Examen físico, FEP, saturación de O2, y otras pruebas según sean necesarias
Reevaluación luego de 1-2 horas
Criterio de un Episodio Moderado
Flujo espiratorio pico de 60%-80% pronosticado/mejor valor personal
Examen físico: síntomas moderados, uso de músculos accesorios
Tratamiento
Oxígeno
β2-agonista inhalado y anticolinérgico inhalado cada 60 minutos
Glucocorticosteroides orales
Continuar el tratamiento por 1-3 horas, siempre que haya mejoría
Criterio de un Episodio Severo
Historia de factores de riesgo de asma fatal
Flujo espiratorio pico <60% pronosticado/mejor valor personal
Examen físico: síntomas severos en reposo, contracción torácica
No hay mejora luego del tratamiento inicial
Tratamiento
Oxígeno
β2-agonistas inhalados y anticolinérgicos inhalados 
Glucocorticosteroides parenteral
Magnesio intravenoso
Evaluación Inicial
Historia y examen físico
Recomendaciones de GINA para el Manejo de las Exacerbaciones del Asma en un Entorno de Cuidado Agudo—Parte 1
Fuente: Global Initiative for Asthma (GINA) 2012. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Disponible en: http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Report_March13.pdf
44
	GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA RECOMMENDATIONS FOR MANAGING ASTHMA EXACERBATIONS IN ACUTE CARE SETTINGS: PART 1
Clinical guidelines have been developed for managing acute exacerbations, including these from the Iniciativa Global para el Asma. As shown in this slide, corticosteroids are recommended for all degrees of severity.
 
GINA, p 67 top half of p.
GINA, p. 67, top half of page
Iniciativa Global para el Asma. Global Strategy for Asma Management and Prevention. Revisada en el 2006. Iniciativa Global para el Asma Web site. Available at: http://www.ginasthma.org/Guidelineitem.asp?l1=2&l2=1&intId=60. Accesado January 25, 2007. 
Buena respuesta en 1-2 horas
Respuesta sostenida por 60 min luego del último tratamiento
Examen físico normal: Sin dolor
Flujo espiratorio pico 70%
Saturación de O2 >90% (>95% en niños)
Respuesta incompleta en 1-2 horas
Factores de riesgo de asma casi fatal
Examen físico: signos leves a moderados
Flujo espiratorio pico <60%
Saturación de O2 no mejorada
Admisión en cuidado intensivo
Oxígeno
β2-agonista inhalado + anticolinérgico
Glucocorticosteroide intravenoso
Considerar β2-agonista intravenoso
Considerar teofilina intravenosa 
Posible intubación y ventilación mecánica
Respuesta pobre (ver arriba)
Admisión en cuidado intensivo 
Respuesta incompleta en 6-12 hrs (ver arriba)
Considerar la admisión a cuidados intensivos si no hay mejora en 6-12 horas
Mejoría
Mejorado: Criterio para dar 
un alta
Flujo espiratorio pico >60% pronosticado/mejor valor personal
Medicación oral o inhalada sostenida
Tratamiento en casa:
Continuar con el β2-agonista inhalado
Considerar, en la mayoría de los casos, glucocorticosteroides orales
Considerar el añadir una combinación de inhaladores
Educación del paciente :
Tomar las medicinas correctamente
Revisar el plan de acción
Tener un seguimiento médico cercano
Respuesta pobre en 1-2 horas
Factores de riesgo de asma casi fatal
Examen físico: síntomas severos, modorra, confusión
Flujo espiratorio pico <30%
PCO2 >45 mm Hg
PO2 <60 mm Hg
Reevaluar a intervalos
Admisión en cuidado agudo
Oxígeno
β2-agonista inhalado ± anticolinérgico
Glucocorticosteroide parenteral
Magnesio intravenoso
Monitorizar el flujo espiratorio pico, saturación de O2, pulso
Recomendaciones de GINA para el Manejo de las Exacerbaciones del Asma en un Entorno de Cuidado Agudo—Parte 2
Fuente: Global Initiative for Asthma (GINA) 2012. Global Strategy for AsthmaManagement and Prevention, Disponible en: http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Report_March13.pdf
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GINA RECOMMENDATIONS: MANAGING ASTHMA
EXACERBATIONS IN ACUTE CARE SETTINGS: PART 2
Corticosteroids should be included when the patient is admitted to the hospital and in the discharge regimen.
GINA, p 67, Fig 4.4-2 lower half
GINA, 67, fig. 4.4-2
Iniciativa Global para el Asma. Global Strategy for Asma Management and Prevention. Revisada en el 2006.
Iniciativa Global para el Asma Web site. Available at:
http://www.ginasthma.org/Guidelineitem.asp?l1=2&l2=1&intId=60. Accesado January 25, 2007.
BETA-DOS AGONISTAS DE ACCION CORTA: 
Salbutamol.
Fenoterol.
ANTICOLINERGICOS:
Bromuro de Ipatropio.
EPINEFRINA.
MEDICAMENTOS DE ALIVIO RAPIDO
Salbutamol o Fenoterol en aerosol 100 mcgm/puff: 4 puff cada 10 minutos.
Salbutamol 0.5% nebulizado: 0.10 - 0.15 mg/Kg/dosis.
Mínimo: 1.25 mg (2-3 gotas)
Máximo: 5 mg (10 gotas)
Fenoterol 0.5% nebulizado: 0.10 mg/Kg/dosis.
Máximo: 2.5 mg (10 gotas)
Bromuro de Ipatropio:
Rango: 20 - 80 ugm/dosis cada 10 minutos.
Dosis mayores resultan en una broncodilatación de mayor duración pero no de mayor magnitud
Presentaciones: B. Ipratropio: 20 ugm/puff
CBN O MASCARA , MANTENER SAT O2 MAYOR 90%.
EN NIÑOS SAT O2> 95%.
GESTANTES Y PACIENTES CON ANTECEDENTES DE ANGINA O IMA MAYOR DE 92%
 
OXIGENO
CORTICOTERAPIA INICIAL 
Metilprednisolona: 1 - 2 mg/kg/dosis IV ó 4 mg/Kg/dosis IM. 
Hidrocortisona: 8 - 10 mg/Kg/dosis IV ó IM
Dexametasona: 0.3 - 0.6 mg/Kg/dosis IV ó IM.
DOSIS DE MANTENIMIENTO DE CORTICOTERAPIA
METILPREDNISOLONA: 1-2 mg/Kg/dosis cada 6 horas IV (Dosis máxima: 125 mg/dosis)
HIDROCORTISONA: 4 mg/Kg/dosis cada 6 horas IV (Dosis máxima: 250 mg/dosis)
DEXAMETASONA: 0.15 mg/Kg/dosis cada 6 horas IV (Dosis máxima: 4 mg/dosis)
AMINOFILINA
DOSIS INICIAL: Pasar en 30 minutos.	
6 mg/Kg (sin tto previo)
3 mg/Kg (con tto previo)
Luego 1 mg/Kg las primeras 12 horas.
INFUSION CONTINUA: 
		1 a 6 meses: 0.3-0.5 mg/Kg/hr
		> 6 meses: 0.6-1 mg/Kg/hr
Rango terapéutico: 10-15 ugm/ml.
No es un potente broncodilatador.
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Decisión de Hospitalización
Luego de 2 a 3 hs de tto intensivo en emergencias:
Sibilancias significativas persistentes.
Uso de músculos accesorios.
Requerimiento de O2 permanente para mantener SaO2 ≥ a 92%
Valores de VEF1 o FEM ≤ a 40%
Presencia de factores de alto riesgo de asma fatal
Admisión en UTI
Paro respiratorio
Alteración del estado mental
SaO2 ≥ a 92% a pesar de Oxigenoterapia
Aumento de la CO2 con signos clínicos de deterioro
Sensación subjetiva del paciente de empeoramiento
Asma bronquial / Crisis asmática : Puntos clave
Alta prevalencia global / elevados costos
Los fenómenos de inflamación, hiperrespuesta y remodelamiento bronquial se combinan para producir los síntomas con sus características típicas de variabilidad y distintos grados de reversivilidad
El diagnóstico de asma requiere la suma de signos/síntomas y evaluación de la función pulmonar ( VEF1 ó FEM )
El tratamiento de mantenimiento del asma tiene por objetivo el control de síntomas y mejorar el grado de obstrucción ( control actual) , además de controlar el deterioro progresivo de la función pulmonar (riesgo futuro)
El enfoque del tratamiento de mantenimiento en escalones terapéuticos permite el uso racional de fármacos en base a los requerimientos mínimos para el control de los síntomas y minimizar las exacerbaciones
La exacerbación asmática ( asma agudo, crisis asmática) es un evento potencialmente fatal y requiere una identificación rápida del problema y medidas urgentes para su resolución.
La exacerbación asmática ( asma agudo, crisis asmática) definido como aumento progresivo de la dificultad para respirar asociados a una disminución en el flujo de aire espirado es un evento potencialmente fatal y requiere medidas una identificación rápida del problema y medidas urgentes para su resolución.
En la crisis asmática es fundamental la evaluación inicial de su gravedad (evaluación estática) con posterior determinación de la respuesta al tratamiento (evaluación dinámica) además de los factores de riesgo para asma fatal
En base a estas evaluaciones dentro de las primeras 3 hs. de inicio del tratamiento se debería decidir la posibilidad de alta o ingreso hospitalario
En pacientes con falta de respuesta al tratamiento se podría intentar precozmente el uso de ventilación no invasiva , método que ha demostrado utilidad
Un pequeño porcentaje de pacientes requieren VM invasiva lo que implica un peor pronóstico
Asma bronquial / Crisis asmática : Puntos clave
CRITERIOS PARA EGRESO
Buena respuesta con uso de B2 c/3-4 horas.
SaO2 > 90%
Paciente puede caminar sin dificultad
Ex. Físico lo mas normal posible.
PEF o FEV1 >70% de lo predicho después del B2.
El Broncoespasmo puede recurrir
72 h
Caso clínico
Pte. de 22 años con antecendentes de asma bronquial mal controlado que presenta desde hace 3 días episodios de disnea, tos y opresión en el pecho. Ingresa a la guardia del hospital taquipneico, tiraje supraesternal, espiración prolongada y sibilancias diseminadas a la auscultación.
Problemas
¿ Como definimos asma y crisis asmática?
¿ Como evaluamos la gravedad del asma y de la crisis?
¿ Exámenes diagnósticos le pedirían a este paciente?
¿Cuál es el tratamiento indicado para aliviar los síntomas?
¿ Que complicaciones se pueden presentar?
¿ Qué tratamiento de mantenimiento estaría indicado luego de superar la crisis?
MUCHAS GRACIAS
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EL LLEGAR A LA CIMA NO ES TAN FÁCIL, PERO CUANDO VEZ QUE ESTÁS CERCA, NO IMPORTA QUE TAN DURA HA SIDO LA CUESTA, ES MAS FÁCIL AGUANTAR LO POCO QUE TE QUEDA, QUE REGRESARTE Y EMPEZAR DE NUEVO.