Asma. Tratamiento basal. Asma de control difícil

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ASMA. TRATAMIENTO BASAL
Antes de instaurar tratamiento en un pacien-
te con asma, primero hay que llegar a un diag-
nóstico lo más cierto posible, demostrando que un
cuadro clínico caracterizado por tos, sibilancias, opre-
sión y disnea, en forma de síntoma aislado o en
cualquier combinación posible de ellos, en el que
domina la variabilidad, presenta desde el punto de
vista funcional una obstrucción reversible, una varia-
bilidad de flujo, o una hiperreactividad bronquial.
Sin embargo, la mera sospecha clínica, autoriza a
instaurar tratamiento1, 2.
El segundo paso consiste en utilizar datos clí-
nicos y de función pulmonar para clasificar al pacien-
te con arreglo a su nivel de gravedad, ya que el tra-
tamiento debe ser ajustado al mismo (Fig. 1). Por
último, instaurar el tratamiento, que actualmente
refleja el cambio de concepción de la patogenia ya
que la terapia antiinflamatoria es la que domina
el panorama.
En la primera parte del presente capítulo revi-
saremos los grupos terapéuticos y su distinto papel
dentro del tratamiento del asma estable, para al final
abordar el tratamiento del asma de control difícil. 
Arsenal terapéutico
La medicación suele clasificarse según su papel
en controladores, antiinflamatorios o de manteni-
miento, es decir, la que tomada a diario reduce
la inflamación y medicación de rescate, bronco-
dilatadora o de alivio, tomada sólo cuando se nece-
site por síntomas derivados del broncoespasmo
(Tabla I).
Asma. Tratamiento basal.
Asma de control difícil 
L.M. Entrenas Costa
321
28
Medicación antiinflamatoria
Glucocorticoides inhalados
Beclometasona
Budesonida
Fluticasona
Antagonistas de los receptores de los leucotrienos
Zafirlukast
Montelukast
Agonistas β2 de acción prolongada 
Salmeterol
Formoterol
Asociaciones Glucocorticoide inhalado +
agonista β2 retardado 
Fluticasona- Salmeterol
Budesonida- Formoterol
Glucocorticoides sistémicos
Teofilinas
Medicación broncodilatadora:
Agonista β2 de acción rápida 
Salbutamol
Terbutalina
Tabla I. Clasificación de la medicación para el asma
en fase estable.
322 L.M. Entrenas Costa
De todo el arsenal terapéutico disponible que
se referencia en las guías internacionales como la
Iniciativa Global para el Asma (GINA)1, sólo revisa-
remos los que tienen utilidad en nuestro medio.
Medicación controladora
Glucocorticoides inhalados
Constituyen el antiinflamatorio de elección en
el asma persistente en cualquiera de sus niveles
de gravedad.
Actúan fijándose al receptor glucocorticoideo
del citoplasma de las células diana3 inhibiendo la
trascripción genética de numerosos mediadores de
la inflamación y, por tanto, inhiben la función de
numerosas células inflamatorias.
La tabla II indica los principios activos comer-
cializados en nuestro país, así como en nivel de
dosis (leve, moderada o alta) para cada uno de
ellos.
Efectos secundarios más significativos: escasos
los sistémicos3. Candidiasis oro-faríngea y disfonía
como más frecuentes, que se reducen significati-
vamente si se utiliza cámara espaciadora y lavado
de boca, siendo menor la incidencia en el caso de
utilizar dispositivos de polvo seco.
Agonistas β2 inhalados de acción
prolongada
Las actuales guías de tratamiento1, 2 los
introducen cuando existen síntomas pese al uso
regular de glucocorticoides inhalados.
Actúan estimulando el receptor beta-2 rela-
jando el músculo liso de la vía aérea, mejoran el
aclaramiento muco-ciliar, disminuyen la permeabi-
lidad vascular y modulan la liberación de media-
dores por parte de los basófilos. Su efecto per-
manece, al menos, durante 12 horas.
Principios activos: salmeterol y formoterol. El
salmeterol tiene un inicio de acción lento, detec-
tándose efecto broncodilatador significativo a los
10-20 minutos de su administración, mientras que
el formoterol lo inicia a los 3 minutos, adquiriendo
el máximo entre 30 y 60 minutos después. Esta
característica lo haría teóricamente útil como medi-
cación de rescate, efecto demostrado por algunos
ensayos clínicos4, aunque las guías actuales1, 2 no
recojan esta indicación.
Efectos secundarios: aumento de la frecuencia
cardiaca, palpitaciones, temblor, nerviosismo, pro-
longación del intervalo QT, arritmias, broncocons-
tricción paradójica.
Asociaciones de β2 prolongados +
glucocorticoide inhalado
La combinación a dosis fija en un único dis-
positivo inhalatorio de un glucocorticoide y un
agonista β2 de acción prolongada es, al menos,
tan efectiva como dar cada uno de los fármacos
por separado. Además, podría incrementar el cum-
plimiento. En el momento actual, se dispone de
Síntomas diurnos Síntomas nocturnos Función pulmonar
Persistente grave Continuos Frecuentes FEV1 ó PEF < 60% Variabilidad >30% 
Crisis frecuentes
Actividad habitual 
muy alterada
Persistente Diarios > 1 / semana FEV1 ó PEF 60-80%Variabilidad >30%
moderada Afectan actividad y sueño 
Persistente grave > 2 días / semana pero > 2 veces / mes FEV1 ó PEF 80% Variabilidad 20-30%
no diario 
Intermitente 2 días / semana 2 veces / mes FEV1 ó PEF 80% Variabilidad <20%
Clasificación basada en la gravedad
Figura 1. Clasificación del asma en función de la gravedad. Basada en las referencias 1 y 2.
fluticasona-salmeterol y budesonida-formoterol
en diferentes dosis y dispositivos de inhalación
tanto en polvo seco como cartuchos presuriza-
dos (estos sólo para la fluticasona-salmeterol).
Glucocorticoides sistémicos
Su mecanismo de acción es similar al de los
inhalados, aunque por vía sistémica pueden alcan-
zar un número mayor de dianas terapéuticas. Su
papel como medicación de control queda res-
tringido al asma persistente grave, pero con uso
limitado debido a los importantes efectos secun-
darios y una vez agotadas otras posibilidades de
medicación de tercera línea como antagonistas
de los receptores de los leucotrienos y teofilina
retardada.
Antagonistas de los receptores de los
leucotrienos
Constituyen la única novedad de los últimos
años para el tratamiento del asma. Su mecanis-
mo de acción se basa en el bloqueo del receptor
de los cisteinil-leucotrienos, entre otras células, de
la fibra muscular lisa de la vía aérea, por lo que al
inhibir las acciones de los leucotrienos provocan un
efecto broncodilatador y antiinflamatorio.
Principios activos: zafirlukast y montelukast,
ambos disponibles exclusivamente por vía oral.
Se encuentran posicionados en el asma per-
sistente leve como sustituto de los glucocorticoides
inhalados y en la moderada y grave añadidos a ellos
para lograr el control2. El montelukast podría ser
una alternativa válida a los agonistas beta-2 de
acción prologada en el tratamiento del asma per-
sistente moderada5.
Teofilinas
Actualmente, y a la espera de la comercializa-
ción de los inhibidores de la fosfodiesterasa-4, sólo
están recomendados los preparados de liberación
sostenida, con efecto broncodilatador menor que
los agonistas beta-2 de acción prolongada, como
una de las opciones de tercera línea en el asma
persistente grave2.
Medicación de rescate
Agonistas beta-2 de acción rápida
Ejercen su acción broncodilatadora relajando
el músculo liso de la vía aérea al estimular el recep-
tor beta-2, aumentando así el tono simpático.
Principios activos: salbutamol y terbutalina. La
vía de administración de elección es la inhalada ya
que por ella tienen efecto comparable a la oral y
provocan significativamente menos efectos secun-
darios.
Están indicados para revertir la broncocons-
tricción episódica, para yugular las exacerbaciones
y para la prevención de síntomas desencadenados
por el esfuerzo. Deben prescribirse a demanda y
no a dosis pautada. Un aumento de sus necesi-
dades puede indicar inicio de pérdida del control
de la enfermedad. Su uso continuo puede provo-
car tolerancia al efecto broncodilatador, incluso en
presencia deun tratamiento con glucocorticoides
inhalados. El receptor beta-2 presenta un polimor-
fismo genético del receptor beta-2 cuyo papel en
el desarrollo de tolerancia o respuesta al fármaco
está aún por determinar. Los efectos secundarios
que presentan son similares a los descritos para los
de acción prolongada.
323Asma. Tratamiento basal. Asma de control difícil
Nivel de dosis estimado para los glucorticoides inhalados
Dosis bajas Dosis medias Dosis altas
Beclometasona 200- 500 500- 1000 >1000
Budesonida 200- 400 400- 800 >800
Fluticasona 100- 250 250- 500 >500
* Las dosis se indican en mcg/día.
Tabla II. Glucocorticoides inhalados y su nivel de dosis.
Anticolinérgicos
Bloquean el efecto de la acetil-colina que libe-
ran las terminaciones colinérgicas de la vía aérea
induciendo broncodilatación al disminuir el tono vagal.
Preparados: bromuro de ipratropio y bromuro
de tiotropio, ambos exclusivamente por vía inhala-
toria. No está establecido su papel como medica-
ción de control en el manejo a largo plazo del asma
estable, aunque sí mejoran levemente, pero con
significación estadística, la función pulmonar cuan-
do se dan nebulizados junto con agonistas beta-2
en las crisis, disminuyendo las hospitalizaciones6.
Efectos secundarios: en general, leves. Seque-
dad bucal y mal sabor como más significativos.
Tratamiento escalonado
Al emplear una clasificación basada en la gra-
vedad (Fig. 1)., cada paciente es colocado en un
escalón determinado al que corresponde un tra-
tamiento. Además, permite valorar con facilidad la
respuesta al mismo y, al ser dinámica, variarlo con
arreglo a la respuesta obtenida. Cada paciente debe
ser colocado en el escalón más grave del que cum-
pla al menos un criterio.
La figura 2 indica qué medicamento o combi-
nación de los mismos es adecuada para cada nivel
de gravedad. En cualquiera de los niveles siem-
pre está indicado el uso de agonistas β2 de acción
rápida como medicación de rescate.
En el asma intermitente no hay indicación de
tratamiento antiinflamatorio de fondo, sólo agonis-
tas β2 de acción rápida usados siempre a deman-
da y en ningún momento pautados, puesto que
tomarlos a intervalo regular se asocia con un aumen-
to del número de agudizaciones7. 
Al ser clasificado como persistente, en cual-
quiera de sus niveles de gravedad, está indicado
comenzar de manera precoz con tratamiento antiin-
flamatorio. Los glucocorticoides inhalados a dosis
bajas (Tabla II) siguen siendo el medicamento antiin-
flamatorio de elección para iniciar el tratamiento en
el escalón de persistente leve. Una alternativa lo
constituyen los bloqueadores de los receptores de
los leucotrienos. Si bien su efecto es menor y que
pueden ser inefectivos en una proporción de enfer-
mos que a priori no puede identificarse8, pueden
ser útiles cuando aquéllos no puedan adminis-
trarse por razones de incumplimiento, técnica de
inhalación defectuosa o efectos secundarios en la
vía aérea superior2.
En el escalón de asma persistente moderada
nos encontramos ante un paciente sintomático pese
al tratamiento antiinflamatorio, habitualmente con
glucocorticoides inhalados. La primera opción sería
cambiar el glucocorticoide o incrementar la dosis.
Sin embargo, más allá de los 800-1000 mcg/día
de budesonida (o equivalente) la curva dosis-efec-
tos secundarios empieza a ser exponencial a la vez
que la curva dosis-respuesta comienza a aplanar-
se3, por lo que las recomendaciones actuales acon-
sejan asociar un segundo fármaco. La segunda
opción se basa en el trabajo de Greening y cols.9
al demostrar que añadir un agonista beta-2 de
acción prolongada a una dosis baja de glucocorti-
coide inhalado era más efectivo que duplicar la
dosis de éste. Esta es la opción terapéutica acon-
sejada por las guías. Además, la introducción en un
dispositivo único de un glucocorticoide inhalado y
un agonista β2 de acción prolongada (fluticasona-
salmeterol o budesonida-formoterol) puede que
mejore el cumplimiento, asegura que se toma siem-
pre el β2 acompañado de glucocorticoide y no hay
evidencia de que enmascare las agudizaciones. Por
último, en este escalón cabría la posibilidad de aña-
dir al glucocorticoide inhalado un antagonista de
los receptores de los leucotrienos. Esta opción se
aparta del tradicional planteamiento de primar la
vía inhalatoria sobre la oral, pero incide directamente
sobre la patogenia del problema, es decir, poten-
cia el control de la inflamación sobre el broncoes-
pasmo. Aunque inicialmente se sugirió menos efi-
cacia de esta asociación respecto a la opción del
β2 de acción prolongada, ensayos recientes que han
evaluado el problema tras un año de tratamiento
han demostrado su igualdad5,10.
El tratamiento de elección como medicación
de rescate siguen siendo los agonistas beta-2 de
acción corta. Sin embargo, una publicación recien-
te11 indica que una combinación de budesonida
formoterol podría utilizarse como rescate. Si aña-
dimos a esto que esa misma combinación se utili-
za como medicación de control, estaríamos ante el
324 L.M. Entrenas Costa
uso de un único dispositivo inhalador para el tra-
tamiento completo del asma. Esta posibilidad abre
nuevas perspectivas para el tratamiento. El uso
de un solo dispositivo para mantenimiento y res-
cate simplificaría tremendamente algo tan complejo
como es el tratamiento del asma y, al menos en
teoría, podría mejorar el cumplimiento, auténtico
talón de Aquiles del asma. Sin embargo, ahora
queda por trasladar estos hallazgos a la vida real
para comprobar en qué nivel de gravedad y a qué
pacientes concretos sería aplicable esta opción
de tratamiento.
Por último, si bien los pacientes con asma per-
sistente grave son los que en términos porcen-
tuales representan el menor número, son los que
concentran el mayor uso de recursos sanitarios. El
tratamiento de mantenimiento en este escalón se
basa en el uso de glucocorticoides inhalados a dosis
altas junto con agonistas β2 de acción prolonga-
da. Hay evidencias de que podrían ser más efecti-
vos los glucocorticoides inhalados si la dosis total
diaria se fracciona en cuatro tomas diarias2. A este
tratamiento se le suman uno o varios de las siguien-
tes alternativas en un intento de cumplir los obje-
tivos de lograr el control, o al menos, los mejores
resultados posibles: antagonistas de los receptores
de los leucotrienos, teofilina retardada o corticoi-
des orales, estos siempre como último recurso, a
325Asma. Tratamiento basal. Asma de control difícil
Figura 2. Clasificación del asma en función de la gravedad. Basada en las referencias 1 y 2.
Medicación diaría
• Corticoides inhalados - Antileucotrieno
Dosis alta en 4 tomas - Teofilina retardada
+ β2 de acción retardada - Corticoide oral
+ 1 ó más (si es necesario)
Rescate: β2 agonistas de acción rápida
Persistente grave
{
• Corticoides inhalados • + Antileucotrieno
Dosis medias + (descender dosis
agonistas β2 de acción corticoide inhalado)
retardada
Rescate: β2 agonistas de acción rápida
Persistente moderada
• Corticoides inhalados • Antileucotrienos
Dosis bajas cada 12 ó 24 horas
Rescate: β2 agonistas de acción rápida
Persistente leve
Medicación diaria
• Ninguna
Rescate: β2 agonistas de acción rápida
Intermitente
la dosis mínima eficaz y habiéndose previamente
comprobado el cumplimiento de la medicación y
la técnica de inhalación.
ASMA DE CONTROL DIFÍCIL
Puede definirse como el asma que persiste con
un nivel de control insuficiente a pesar de mante-
ner tratamiento adecuado para su nivel de grave-
dad12. Se desconoce con exactitud su prevalencia,
citándose la cifra del 5%13, correspondiente al asma
persistente grave.
La Guía Española para el Manejo del Asma
(GEMA)2 distingue entre el asma de control difícil
verdadera y falsa, que aglutina otras causas distin-
tas de la enfermedad y que son las responsablesde originar la mala respuesta terapéutica.
La tabla III resume los criterios diagnósticos para
el asma de control difícil basados en las recomen-
daciones de la Sociedad Europea14. Éste se lleva
a cabo cuando se cumplen los dos criterios mayo-
res, o uno mayor y dos menores.
Falso asma de control difícil
Constituyen el grupo más numeroso de pacien-
tes y suele responder a una o varias de las siguien-
tes circunstancias:
1. El diagnóstico del asma es erróneo: el cuadro
clínico del asma bronquial es lo suficientemente
inespecífico como para que pueda ser confun-
dido con otra patología, incluso no neumoló-
gica (como la disfunción ventricular izquierda).
En este apartado cabe incluir a las denomina-
das pseudoasmas, es decir, alteraciones de la
vía aérea superior como la disfunción de cuer-
das vocales, tumores, cuerpos extraños, mala-
cias traqueales, etc. que cursan con obstrucción.
Ante un asma de control difícil siempre debe
cuestionarse el diagnóstico clínico de asma y
corroborarlo mediante la demostración de la
existencia de una obstrucción reversible, varia-
bilidad de flujos o hiperreactividad bronquial.
2. Hay realmente un asma, pero además se dan
otras circunstancias:
2.1 Otra enfermedad coexistente la agrava y
ha pasado desapercibida al tener sínto-
mas que total o parcialmente coinciden
con los del asma, por lo que permanece
sin tratamiento. A la cabeza de este apar-
tado, los problemas rino-sinusales y el
reflujo gastro-esofágico. Con frecuencia,
el asma y la rinitis coexisten en el mismo
paciente2. Datos epidemiológicos indican
que entre el 30 y el 99% de los pacien-
tes con asma tienen síntomas nasales y
entre el 15 y 40% de los pacientes con
rinitis tienen asma. Recientemente, se ha
propuesto el término de enfermedad de
la vía respiratoria única o síndrome de
asma y rinitis alérgica combinadas, pero
sin que cuente con consenso definitivo.
La poliposis nasosinusal se asocia con
frecuencia al asma, su incidencia oscila
entre el 10-15% de los asmáticos, pero
puede llagar hasta el 36-96% de los que
simultáneamente presentan intolerancia
a salicilatos u otros antiinflamatorios no
esteroideos15.La existencia de una sinu-
326 L.M. Entrenas Costa
Criterios mayores
Uso de esteroides orales continuos o más de 6
meses el último año
Uso de glucocorticoides inhalados a dosis altas
junto con otro fármaco
Criterios menores
Necesidad diaria de agonista beta- 2 de acción
rápida de rescate
FEV1 < 80%, o variabilidad de pico de flujo >
20%
Una o más visitas a urgencias el último año
Tres o más ciclos de glucocorticoides orales el
último año
Episodio de asma de riesgo vital previo
Deterioro rápido y progresivo de la función
pulmonar
Se diagnostica asma de control difícil cuando están
presentes los dos criterios mayores o uno mayor y dos
menores. Basado en las referencias 12 y 13.
Tabla III. Criterios diagnósticos de asma de control
difícil.
sitis se asocia con aumento de los sín-
tomas de asma. De hecho, hay trabajos
que han detectado que en más del 80%
de las agudizaciones que precisan con-
sultar a urgencias existen anomalías radio-
lógicas de los senos paranasales. Entre
los pacientes con asma bronquial, la pre-
valencia de reflujo gastro-esofágico osci-
la, dependiendo de las series y del méto-
do de diagnóstico entre 15 y el 72%16,
condiciona un aumento de los síntomas
y de la variabilidad de los flujos espira-
torios así como un deterioro del control
del asma. Algunos pacientes muestran
una clara correlación entre la presencia
de síntomas de reflujo y el empeora-
miento de la enfermedad, pero no exis-
te evidencia que el uso de inhibidores de
la bomba de protones mejore el asma o
su sintomatología17, pero algunos sub-
grupos de pacientes, no identificables a
priori, sí pueden mostrar beneficio al ser
tratados del reflujo. En este apartado ade-
más debe descartarse la existencia de
bronquiectasias, ansiedad, hipertiroidis-
mo, etc.
2.2 Existen factores que impiden el control:
bien hay exposición continua a un alerge-
no doméstico u ocupacional, bien mantie-
ne tratamiento con fármacos desencade-
nantes como beta-bloqueantes (incluso
oculares) o ácido acetil-salicílico u otro
antiinflamatorio no esteroideo. La preva-
lencia del asma inducida por aspirina es
variable según la serie consultada. Los valo-
res más altos se dan cuando se utilizan
pruebas de provocación oral para detec-
tarla y puede estimarse entre el 14 y el
29% en adultos y entre el 0 y el 14% en
niños. Son frecuentes los pólipos en la
exploración de las fosas nasales. La intole-
rancia se manifiesta por la aparición de una
exacerbación del asma junto con frecuen-
te rinorrea, enrojecimiento conjuntival y
cutáneo en cara y cuello a los pocos minu-
tos de ingerir aspirina18. El broncoespasmo
así inducido suele ser grave, pudiendo
acompañarse de shock, pérdida de con-
ciencia e incluso parada respiratoria. La reac-
ción depende no sólo de factores indivi-
duales sino también del propio medica-
mento (potencia anticiclo-oxigenasa) y de
la dosis administrada. No existe prueba de
laboratorio diagnóstica, excepto el test de
provocación con aspirina oral o inhalada.
El oral es peligroso, pero la provocación
bronquial es menos sensible, aunque algo
más segura. El desarrollo de intolerancia
a la aspirina implica su permanencia de por
vida, debiendo recomendarse su evitación,
la de cualquier otro producto que la con-
tenga, así como otros analgésicos que inhi-
ban la ciclooxigenasa. Estos pacientes sue-
len presentar sensibilidad cruzada con otros
antiinflamatorios no esteroideos que tam-
bién pueden desencadenar asma en una
proporción variable de los intolerantes a la
aspirina. El 98% no suele tolerar ibuprofe-
no, el 100% naproxeno y el 93% diclofe-
naco, mientras para el que el paracetamol
sólo muestran intolerancia una baja pro-
porción, en torno al 7%.
2.3 Incumple la medicación. Quizá deba ser
por su frecuencia el primero en sospe-
charse, pero también el más difícil de
demostrar fehacientemente. Otro factor no
despreciable dentro de este apartado es
el mal manejo de dispositivos inhalatorios.
Actitud diagnóstica
Para llevar a cabo el diagnóstico de asma de
control difícil, debe seguirse un protocolo reglado,
pero no existe consenso internacional. La GEMA2
propone una aproximación diagnóstica y la Socie-
dad Española de Neumología y Cirugía Torácica
(SEPAR) ha publicado una normativa de manejo
del asma de control difícil12 basada en diferentes
consensos y revisiones2, 13, 14. Los autores proponen
un proceso diagnóstico estructurado a lo largo de
un mínimo de 3 visitas, pero que a veces debe de
extenderse en el tiempo hasta confirmar el diag-
nóstico (Fig. 3).
327Asma. Tratamiento basal. Asma de control difícil
Primera visita
• Debe realizarse de nuevo toda la historia clíni-
ca, empezando por síntomas, crisis, desenca-
denantes, incluyendo historial exposicional
(doméstico y laboral) y comorbilidad, espe-
cialmente dirigida a patología rino-sinusal y reflu-
jo gastro-esofágico.
• Exploraciones complementarias:
- de tórax en dos proyecciones.
- Curva flujo-volumen, con prueba de bron-
codilatadores. Si es normal y los bronco-
dilatadores son negativos, plantear provo-
cación bronquial inespecífica o monitoriza-
ción domiciliaria del pico de flujo. En este
punto, debe plantearse descartar la exis-
tencia de alguna forma de pseudoasma,
especialmente si hubiera alteraciones de la
rama inspiratoria de la curva flujo-volumen.
• Descartar ansiedad-hiperventilación, incluso uti-
lizando para ello estudio psicológico con cues-
tionarios específicos.
• Iniciar el proceso educativo, especialmente
adiestramiento en el uso de inhaladores y deter-
minación domiciliaria del pico de flujo.
• Clasificar la gravedad del asma e instaurar el tra-
tamiento (Fig. 2) y estimular elcumplimiento.
Segunda visita (7-30 días después)
Valoración de la evolución, respuesta al trata-
miento, cumplimiento, registro domiciliario de pico
de flujo y realización de espirometría con bronco-
dilatadores. En caso de persistir con la sospecha de
un verdadero asma de control difícil y no se pudie-
ra demostrar que fuera uno falso, o de enferme-
dades con síntomas similares, realizar:
• Exploración funcional con determinación de
volúmenes estáticos y difusión.
• Analítica que incluya inmunoglobulinas, IgE, p-
ANCA y hormonas tiroideas.
• Estudio de alergenos mediante prick-test o RAST.
• Tomografía axial computarizada realizada con
técnica de alta resolución.
• Estudio de reflujo, recurriendo incluso a pH-
metría de 24 horas.
• Test del sudor.
• Fibrobroncoscopia.
• Estudio de senos paranasales con TAC y con-
sulta a otorrinolaringología si fuera preciso.
• Estudio psiquiátrico.
En este punto, el estudio debe comenzar por
las pruebas menos agresivas, reservando las más
invasivas para el caso de que, una vez recibidas las
primeras, todavía permanezca sin establecerse el
diagnóstico definitivo. Debe seguir manteniéndose
el tratamiento ajustado al nivel de gravedad, así
como la estrategia educativa.
Tercera visita (1-3 meses después)
Valorar la respuesta, espirometría con bronco-
dilatadores y evaluación del registro domiciliario de
328 L.M. Entrenas Costa
Figura 3. Algoritmo diagnóstico para el asma de control difí-
cil. Modificado de la referencia 12.
¿Es asma?
Si No Considerar otrosdiagnósticos
¿Sólo es asma?
Si No Valorarcomorbilidades
¿Hay agravantes?
Si No Criterios tabla III
Tratamiento
¿Cumple el 
tratamiento?
Si No programa educativo
pico de flujo. Resultados de lo solicitado. Seguir
algoritmo diagnóstico (Fig. 3) para confirmar que
se trate de un verdadero asma de control difícil.
PROGRAMAR TRATAMIENTO Y
SEGUIMIENTO
Tratamiento
Para el escalón de asma persistente grave, las
normativas sólo aspiran a conseguir los mejores
resultados posibles con el mínimo de efectos secun-
darios1, 2 pero en ninguna de ellas suelen figurar
recomendaciones específicas para el tratamiento
del grupo de pacientes con asma de control difícil.
El esquema ideal debería seguir las siguien-
tes recomendaciones12:
1. Intentar incentivar el cumplimiento lo máxi-
mo posible. Investigar y corregir comorbilida-
des, como reflujo o alteraciones rino-sinusales,
o exposición a desencadenantes (domésticos
o laborales).
2. Tratamiento médico según las recomendacio-
nes del escalón de asma persistente grave,
comenzando incluso con ciclo de esteroides
orales (40 mg/día de prednisolona durante 15
días). Si al retirarlos, o durante el mismo no hay
control, añadir: teofilina retardada, antagonis-
ta de los receptores de los leucotrienos, anti-
colinérgicos o esteroides orales. La combina-
ción más eficaz es imprevisible y dependerá
de cada paciente. Prever tratamiento para la
osteoporosis.
3. Si no hubiera respuesta a los corticoides ora-
les deben investigarse varias posibilidades:
• Farmacocinética alterada: existen trastornos
digestivos que condicionan una absorción
incompleta, hay problemas enzimáticos que
impiden el paso de prednisona a prednisolo-
na (forma activa) o algún otro fármaco conco-
mitante induce el citocromo P450, con lo cual,
hay un metabolismo incrementado de los glu-
cocorticoides.
• Resistencia: en pacientes con FEV1 menor del
70% del teórico y respuesta broncodilatado-
res, si tras un ciclo de 40 mg/día de predni-
sona o prednisolona en dos tomas diarias y de
dos semanas de duración no hay respuesta,
puede duplicarse la dosis otras dos semanas.
Si no existe respuesta tampoco, nos encontra-
mos ante una auténtica resistencia a los glu-
cocorticoides. En caso de que tras esta segun-
da dosis haya sólo una respuesta parcial, nos
encontramos una respuesta alterada, pero no
ausente. Cualquier tipo de respuesta conlleva
una bajada de la dosis hasta conseguir la míni-
ma eficaz en toma única matutina, preferible-
mente de prednisona.
4. No hay estudios suficientes como para reco-
mendar tratamientos con intención de dismi-
nuir la dosis de glucocorticoides orales (ciclos-
porina, metotrexate, sales de oro, colchicina,
cloroquina, dapsona,...). Una excepción puede
ser el rhuMAb-E25, omalizumab, anticuerpo
monoclonal humanizado con alta afinidad por
la IgE libre de tal forma que actúa formando
inmunocomplejos al ligar moléculas de IgE cir-
culante (no actúa contra las ya alojadas en el
receptor celular) de tal manera que impide su
fijación a las células efectoras pero no está aún
comercializado en España. 
5. Planear un seguimiento estrecho, personaliza-
do, con planes de actuación escritos y mane-
jo práctico basado en picos de flujo o síntomas.
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