ANESTESIA REGIONAL 2012

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Se define como la Inducción de insensibilidad en una zona corporal, en forma controlada e irreversible sin causar que el paciente pierda la consciencia.
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Vértebras: 7 cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares y 5 sacras coalescentes.
4 curvaturas fisiológicas: 
Lordosis cervical y lumbar
Cifosis dorsal y sacra
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PIEL
Tejido Celular Subcutánea
Ligamento Supraespinoso
Ligamento Interespinoso
Ligamento Amarillo
DURAMADRE
PIAMADRE
ARACNOIDES
Médula Espinal
Espacio Epidural
Espacio Subdural (virtual)
Espacio Subaracnoideo
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Referencias superficiales: Apófisis espinosas de:
C7 :sobresale de la nuca 
T3 : espina de la escapula
T7 : punta de la escapula
L4 : espina iliaca ant- sup
L5 : fosita lumbar
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Los diferentes tipos de fibras nerviosas tienen cada uno diferente groso, presencia de vaina de mielina y diferentes funciones.
D: Dolor
Tº: Temperatura
T: Tacto
A: Autonómicas
TM: Tono muscular
M: Motor
P: Presión
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Respiratorias
Mínimas
Nervio frénico: C3-C5
Disminución leve en la capacidad vital
Pérdida de músculos abdominales
Enfermedad pulmonar crónica severa
Músculos accesorios
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Gastrointestinales
Dominancia del tono vagal
Intestino contraído
Aumento peristalsis
Urinarias
Pérdida del control autonómico
Retención urinaria
Endocrinas y Metabólicas
Suprime parcial o completamente la respuesta al estrés.
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Administración de una solución anestésica en el espacio subaracnoídeo 
Se introduce una aguja que tiene que atravesar múltiples estructuras: piel, tejido subcutáneo, ligamentos (supraespinoso, intervertebral, amarillo), espacio epidural, duramadre y aracnoídes, para finalmente llegar al líquido céfalo-raquídeo
 Se inyecta el anestesico que se distribuye por el LCR y penetra estructuras neurales (raíces y médula espinal) produciendo el bloqueo sensitivo y motor. 
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 Desinfección de la zona
Infiltración piel en espacio elegido (habón subcutáneo) con anestésico local.
 Punción piel con introductor: aguja espinal se avanza hasta notar “chasquido” (perforación duramadre)
 Retirar fiador y comprobar salida LCR
Tras aspiración negativa, inyección del AL lentamente con nueva aspiracion a mitad de inyección.
 Retirar agujas y colocar apósito
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ANESTESIA REGIONAL
ANESTESIA REGIONAL
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ANESTESIA REGIONAL
Combinada con anestesia general.
Preferentemente cirugías que no requieran un nivel superior de bloqueo que sobrepase T10 y que no dure > 180 min:
 Clásicamente: 
Cx perineal (genital, proctológica)
Cx urológica baja (próstata, vejiga, uréter bajo)
Endoscopia de vías urinarias
Cx miembros inferiores (ortopedia y traumatología)
ANESTESIA REGIONAL
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Administración de solución anestésica en el espacio epidural.
la aguja debe atravesar todas las estructuras antes mencionadas salvo las meninges. 
Se inyecta el anestésico y se distribuye tanto en las raíces que pasan por el espacio epidural como también difunde a través de las meninges hacia el líquido céfalo-raquídeo donde actúa sobre las raíces y médula espinal. 
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Paciente en posición.
Técnica estéril
Ubicar línea media o paramediana e infiltrar local con lidocaína.
Fijar el trócar con la mano no dominante
Introducir lentamente guía en línea media y atravesar planos hasta llegar al espacio que se desea. 
No se debe perforar la membrana de la duramadre
Dos técnicas permiten determinar el momento en la punta de la aguja ha entrado en el espacio peridural: la "pérdida de resistencia" y "gota colgante".
Introducir cateter o inyectar anestesico
Fijar apósito en la zona de infiltración
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La pérdida de resistencia es la técnica preferida por la mayoría de los clínicos. 
La aguja se hace avanzar a través de los tejidos subcutáneos con el estilete en su lugar hasta que se introduce en el ligamento interespinoso, identificado aumento en la resistencia del tejido. 
El estilete o introductor se retira y se introduce aprox. 2 ml de líquido o aire. 
Si la punta de la aguja está dentro del ligamento, continuara la resistencia y no se puede inyectar.
La aguja se introduce poco a poco, milímetro a milímetro
Cuando la punta de la aguja entra en el espacio epidural hay una pérdida repentina de la resistencia y el contenido es facilmente introducido.
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La aguja se hace avanzar a través de los tejidos subcutáneos con el estilete en su lugar hasta que se introduce en el ligamento interespinoso, identificado aumento en la resistencia del tejido. El estilete o introductor se retira.
Con la aguja en el lugar se introduce una gota de solucion.
La aguja se introduce poco a poco, milímetro a milímetro
Cuando la punta de la aguja entra en el espacio epidural hay una succion de la gota.
Si se tapa la aguja puede puncionarse la medula
Es de preferencia en abordaje paramediano y puncion cervical
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ANESTESIA REGIONAL
ANESTESIA PERIDURAL
ANESTESIA REGIONAL
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ANESTESIA REGIONAL
Cirugía de cadera y rodilla
 Revascularización de la extremidad inferior
Partos obstétricos
 Tratamiento postoperatorio
ANESTESIA REGIONAL
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Respuesta fisiológica exagerada
Retención urinaria
Bloqueo alto
Espinal total
Paro cardíaco
Sd. de arteria espinal anterior
Sd. Horner
Toxicidad drogas
Toxicidad por anestésicos locales sistémico.
Síntomas neurológicos transitorios.
Colocación de aguja/catéter
Trauma
Lumbago
Cefalea postpunción
Daño Neural
Sd. cauda equina
Hemorragia
Hematoma intraespinal(epidural)
Mala ubicación
Infección
Absceso epidural
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Inyección intravascular
SNC
Convulsiones
Pérdida de conciencia
Cardiovascular
Hipotensión
Arritmia
Colapso cardiovascular
Espinal Total
Inyección intratecal en anestesia epidural.
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Paro cardíaco durante anestesia espinal
Alta incidencia, tal vez tan alta como 1:1500.
Precedidos de bradicardia.
Respuesta vagal y disminución de la precarga.
Expansión de volumen profiláctico.
Tratamiento agresivo de la bradicardia.
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Mecanismo
Por fuga de LCR desde un defecto dural.
Disminución de la PIC.
Tracción de estructuras
Factores de riesgo
Jóvenes
Sexo femenino
Embarazo
Tamaño de la aguja
Orientación del bisel
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Tratamiento Conservador
Posición
Analgesia
Cafeína
Facilitar la defecación
Parche de sangre
15-20 mL de sangre autóloga en el espacio epidural a nivel de la punción dural.
90% responde en la primera administración y 90% del resto responde en la segunda.
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Los anestésicos locales son fármacos que bloquean la conducción nerviosa. 
Tronco nervioso: parálisis sensitiva y motora en el área inervada
Piel: impiden la generación y transmisión de los impulsos sensitivos. 
Todo ello de una manera reversible, con preservación de la estructura y función de los nervios y la piel.
Objetivo: Facilitan la recuperación y la deambulación temprana del paciente.
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Los AL inhiben la producción y conducción del impulso nervioso alterando la propagación del PA de los axones.
 Bloquean los canales de Na+ voltaje-dependientes de la mb neuronal uniéndose a ellos (subunidad alfa) e inhibiendo los cambios conformacionales que llevan a su activación.
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Absorción sistémica: 
Está determinada por el lugar de inyección, dosis, vasoconstrictor y perfil farmacológico.
Bloqueos intercostales > Anestesia peridural > plexo braquial > tejido celular subcutáneo.
Una dosis determinada puede ser potencialmente tóxica en un área y no en otra.
Anestésico más Vasoconstrictor Epinefrina 5ug/ml:
Prolongación del efecto anestésico
Mejorar calidad y profundidad del bloqueo.
Reducir potencial de Toxicidad sistémica al disminuir la absorción vascular
Contraindicaciones de asociación a Vasoconstrictor:
Angina Inestable
HTA
Arritmia Cardiaca
Zonas con
irrigación de tipo terminal. Dedos de manos y pies, colgajos, etc. 
Metabolismo: Las amidas son a nivel hepático.
Excreción: Renal por metabolitos en orina.
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Efecto máximo:
- I.V. (efectos antiarrítmicos) 1 – 2 minutos
- Infiltración / Bloqueo nervioso / Epidural < 30 minutos
Duración:
- I.V. (efectos antiarrítmicos) 10 – 20 minutos
- Intratraqueal 30 – 50 minutos
- Infiltración 30 – 60 minutos, con adrenalina 2 – 6 horas
- Epidural 1 – 3 horas
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Inyección intravascular accidental  concentración pl. elevada
Absorción AL desde la inyección tisular
 Bupivacaina
MAGNITUD ABSORCION TISULAR:
DOSIS 
VASCULARIDAD
c/s VASOCONSTRICTOR
Manifestación: 
sabor metálico (lidocaina)
Tinitus 
Hormigueos en labios
Parestesias Convulsiones (bupivacaina)
Agitación
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Administración de anestésico donde se realizará la intervención
Dermis y Subcutáneo
Poco frecuente complicaciones. No paquetes vasculonerviosos.
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Iniciar Habón intradérmico con aguja pequeño calibre y bisel hacia abajo.
A partir de este habón infiltrar a medida que avanza la aguja. Formar «salchicha».
En zonas amplias utilizar agujas largas para maniobras de reacomodación de la aguja en el espacio subcutáneo.
Inyectar de planos profundos a superficiales
Velocidad de inyección lenta
Evitamos ardor por disección de los tejidos.
Utilizar jeringas volúmenes bajos, mejor control sobre el émbolo.
Útil es utilizar vasoconstrictor
Cualquier intervención
Reduce riesgo toxicidad sistémica
Permanece más masa de AL cercana al nervio
Menos sangrado
Reconstrucción con > facilidad
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Rodea el sitio a intervenir de forma de barrera que bloquea la transmisión de impulsos nerviosos en el tejido intervenido.
Tratamiento quirúrgico de lesiones superficiales de piel
Infiltración a través de habón intradérmico con aguja larga.
Sin bloqueo selectivo
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Técnica geométrica de infiltración en «ROMBO»
Utilizar a aguja que idealmente cubra el lado del rombo imaginario
Si no es posible aumentar número de lados y punciones.
Si lesión profunda (fascia, músculos) construir pirámide invertida con base romboidal en superficie y punta en punto perpendicular a la base de la lesión
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Solución anestésica en contacto con tronco nervioso o nervio periférico
Complemento Anestesia general: 
Menos requerimiento anestesia general intraoperatorio y analgesia en postoperatorio.
Requiere paciente con capacidad cognitiva adecuada
Conocimiento anatómico adecuado
Con o sin sedación
Benzodiazepinas (hasta mantener capacidad de referir parestesias y dolor)
Eleva umbral convulsivo
Encubre signos precoces de intoxicación 
Monitorización: Sat O2, PA, EKC, Contacto verbal permanente
Lugar físico apto para tratar complicaciones
«RCP avanzado»
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Desventajas:
Posibilidad daño neural
Inicio acción más lento (8-10min)
Aumento riesgo inyección intravascular con intoxicación
Ventajas:
Anestesia de grandes superficies con mínima cantidad
No deforma por tumefacción
Larga duración del efecto anestésico
Evita la manipulación de zonas dolorosas 
Para objetivar la cercanía al nervio:
Buscar parestesias que se produce al contactar la aguja con el perineuro
Al inyectar la droga esta debiese ceder, dado que la solución aleja la aguja del nervio
Si inicia dolor intenso retirarse. 
Riesgo daño nervioso
Actualmente: agujas con neuroestimulador (motor)
Aguja guiada por ECO, Radioscopía
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Dañar estructuras
Neumotórax/Hemotórax
Enfisema subcutáneo
Hematoma
Intoxicación por AL
Falla del bloqueo
Efectos fisiológicos no deseados
Paresia N frénico asociada a parálisis diafragmática
Sd Horner
Disfonía
Paresia Extremidad inferior
Daño neurológico Permanente
Neuropatía transitoria (cede 3-6m) 0,04-0,2%
Daño mecánico, químico o isquémico
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FIN
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Lig amarillo
Mb duramadre aracnoides
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Lig amarillo
Mb duramadre aracnoides
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ete
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Lidocaina: alt gusto, parestesias y agitacion 
Bupivacaina: primer signo convulsiones.
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