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Parte I Introducción CONTENIDO Capitulo 1 La relación médico-paciente Capitulo 2 Calidad de vida relacionada con la salud: conceptos y campo de aplícación en Medicina Capitulo 3 Simulacíón clinica en Ia ensenanza de la Semiología booksmedicos.org CAPÍTULO 1 La relación médico-paciente Marcelo E. ÁIvarezy Horacio A. Argente INTRODUCCIÓN La relación médico-paciente (RMP) es el eje central dei desempeno profesional, no solo de los médicos sino de todos los profesionales de la saiud. Debería llamarse rela ción médico-persona, ya que el término paciente involu- cra un prejuieio, podría incluso considerarse peyorativo y suele ser la base sobre la que se estructura la asiinetria de la relación. La RMP no es comunicación médica, ni entrevista mé dica, es mucho más que eso. Una de Ias acepciones de re- iación es conexión y, más precisamente los médicos, po- dríamos llamarla compromiso. Este compromiso es profesional, a través dei juramento hipocrático, y humano a través dei caracter netamente social de la medicina como ciência, coneepto muy declamado en los discursos pero poco llevado a la práctica. Por este caracter social de la RMP, esta no es universal; hay tantas RMP como perso- nas, ya que son diferentes los contextos, las culturas, las creencias y los valores que le confieren individualidad a ese momento y Io hacen único. La relación medico-paaente esta estructurada sobre el principio de la medicina como ciência social. El tuerte desarrollo tecnológico desde mediados dei siglo pasado ha ido deteriorando esta relación y dando lugar a un fetichismo tecnocrático que ha aiejado el com promiso dei médico con las personas. Además ha incre mentado la asimetrla de la relación: de un lado todo ei poder y dei otro la sumisión. Es asi como los profesiona- ies no escuchan ni hablan con sus pacientes, les muestran sus estúdios en películas. Nuestra interpretación de los hechos exige describir Io que nosotros ilamamos dos paradigmas en pugna: el paradigma sociológico-huma- nista y el paradigma biomédico-cientificista, que estruc- turan una forma de hacer y de ser en la relación médico- paciente. i/y ■ Ser médico no solo es dominar un saber y una tec- nologra, sino también hacerse cargo de los valores y preocupaciones de las personas. CUIDAR LA SALUD Y ATENDER LA ENFERMEDAD Llama la atención la ligereza con la que se utiiizan las paiabras saiud y enfermedad como si fueran antônimos o Ias dos caras de una misma moneda. En primer término deberíamos intentar definirías. Si bien son muchas las defmiciones de saiud, nosotros pre ferimos concebirla como “una construcción cultural muy compleja > un estado progresivo de resolución de las inequidades sociales". La saiud es un fenômeno de construcción comunitária y esta construcción es cultural y dependiente de la histo ria, de las creencias, de los valores, de las redes de signi ficados comunes, de la estructura econômica, de la es tructura política, etc. Por este motivo es muy compleja y se explica por qué es muy difícil establecer estándares de saiud ya que, por ser Ia medicina una ciência social, son ias personas quienes deben definir qué es saiud para eilas. Cobra asi valor el coneepto de calidad de vida (véase el cap. 2 Calidad de vida relacionada con ta saiud: concep- tos y cam po de aplicación en Medicina), que es un valor percibido como estado saludable \ que define el para digma sociológico-humanista de la RiMP, que se centra en el cuidado de la saiud y cuyo principal objetivo es pro porcionar el mejor cuidado a las personas, que les per mita desarrollar su proyecto de vida, entendido esto, en sentido amplio, como calidad de vida. El primer paso para lograr este objetivo de calidad de vida es la resolución de las inequidades sociales, entendiéndose como inequidad una desigualdad, pero con tres características: es innece- saria v evitable y por ende injusta. El Dr. Ramón Cariillo, primer ministro de Saiud de la Republica Argentina, al co- mienzo de la década de 1950, frente al entusiasmo mun dial por el descubrimiento de los antibióticos, expresó; booksmedicos.org Parte I - Introducdón "frente a las enfermedades de Ia pobreza, la miséria v ia marginación social, los gérmenes son una pobre causa de enfermedad", estableciendo con claridad cuál debia ser ia prioridad; primero resolver las inequidades sociales. Al otro paradigma, centrado en la atención de la en fermedad, Io denominamos biomédico-cientificista. Cs necesario definir dos palabras: cuidar v atender. Cuidar es ir bacia las personas, atender es esperar que las perso- nas vengan. Estas dos palabras definen y estructuran la ideologia de cada uno de los dos paradigmas. Un ejem- plo que parecería extremo puede ayudar a ia compren- sión conceptual: un hospital es un lugar de atención y una visita domiciliaria es una actividad de cuidado. Otro ejemplo, que puede parecer banal, deja en claro esta dife rencia; dos madres dejan a sus ninos en la cuna para hacer los quehaceres domésticos; una Io va a ver cada 15 minu tos y, la otra, solo cuando lo escucha llorar; la primera Io cuida y la segunda lo atiende. I La salud es una construcción cultural muy compleja, ■ k w es un estado progresivo de resoludón de las ineqtii- dades sociales. Este contraste entre ambas vísiones se debe, a nuestro entender, a la tálta de medición dei impacto, es decir de cómo los deterioros biológicos intluyen sobre los proyec- tos vitales y cómo el accionar de los médicos modifica estas situaciones. Son las personas las que tienen que decir si están mejor o peor y qué significa eso para eilas. Xo es el valor de la glucemia o dei hematocrito o de la tensión arterial lo que define la calidad de v ida. La calidad es un valor percibido y es, en este concepto, donde se percibe con claridad el enfrentamiento entre los dos paradigmas, El sociológico- humanista cuida la salud y valora el deterioro biológico de acuerdo con sli impacto sobre la calidad de vida. El biomédico-cientifieista atiende la enferm edad e informa a las personas sobre su gravedad en relación directa con el deterioro biológico que padecem La identificación dei profesional de la salud con uno u otro paradigma va a derivar en dos relaciones médico- paciente totalmente distintas. PARADIGMAS Y RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE Definir enfermedad constituye el otro polo dei pro blema, término de etimologia hebrea, enfermedad signi fica debilídad, lo que implica una delinición mecanicista centrada en lo biológico. Encuadra con los princípios dei paradigma biomédico-cientificista: atender el cuerpo no ia persona, Sin embargo, el término enfermedad puede ser interpretado de acuerdo con otra etimologia prove niente de un dialecto judio antiguo, que la traduce como “sin proyectos”, Esta acepcíón es concordante con ei concepto de calidad de vida, eie dei paradigma socioió- gico-humanista. EJ deterioro biológico dei ser piantea limítaciones, pero lo relevante es cómo estas limítaciones influyen en ei pro yecto de vida de las personas. Si lo interrumpen, la per sona estará gravemente enferma; si no lo afectan, no se modificará su condición de salud. La enfermedad es la circunstancia personal que inte- rrumpeel proyecto devida. Adviértase que no hay una relación directa entre la magnitud dei dano biológico y la magnitud dei dano sobre el proyecto vital. Así, pequenas modiíicaciones biológi cas pueden destruir un proyecto de vida y otras, de mag nitud, pueden no afectario. Es el caso de ias personas que concurren en repetidas ocasiones a la consulta en busca de avuda por sintomas menores e inespecífieos que alte- ran sli vida cotidiana, pero que el médico minimiza y, frente a los cuales, en general luego de solicitar una am plia batería de estúdios complementadospara “descartar" diferentes enfermedades, entrega como única respuesta “usted no tiene nada” Por otro lado, el famoso físico inglês Stephen Hawkíng, autor de la teoria dei agujero negro, está cuadripléjico, afásico, con incontinencia de esfínte- res y alimentado por una sonda nas-oyeyunal, El para digma biomédico-cientificista io consideraria un paciente terminal, gravemente enfermo. El paradigma sociológico- humanista lo considera sano, ya que. como êl mismo ex- presó “tengo algunos problemas pero me siento bien” y, además, no ba modificado su proyecto de vida que, últt- mamente, le ha permitido cuestionar su propia teoria. La relación médico-paciente puede ser definida por cuatro características que son diametralmente opuestas en los dos paradigmas antes descritos. En el sistema de atención de la enfermedad (SAE) dei paradigma biomédico-cientificista, la relación médico-paciente es biologicista, individualista, prag- matica y autoritaria. En el sistema de cuidado de la salud (SCSI dei paradigma sociotógico-humanista, ta relación médico- paciente es biográfica, sociológica, dogmática y responsable, En el SAE. la RMP es biologicista porque focaliza su atención en los órganos y los sistemas. Intenta hacer un mapa dei dano biológico, como si se tratara de las piezas de un motor descompuesto; el enfermo no es la persona sino el hígado. La estratégia de comunicación en la entre vista médica es el interrogatório, con preguntas y res- puestas de acuerdo con un protocolo estructurado con ante rio ridad a la relación. En ei SCS, ia RMP es biográfica porque el momento actual tiene un pasado y una historia de vida en la que suele haber claves de la sítuación presente. La enferma es la persona y no sus órganos o sistemas. La estratégia de comunicación en la entrevista médica es ia anamnesis que significa ayudar a recordar; ei médico escucha a la per sona y trata de ayudarla en sli recuerdo solo con pregun tas puntuaies. En el SAE, la RMP es individualista porque el pro blema de la enfermedad es un problema individual. El mé dico suele hacer un prontuário dei paciente y luego dieta un veredicto y una sentencia: “Usted es hipertenso, diabé tico y padece insuficiência renal avanzada, no tiene mu- chos anos de vida y en poços meses deberá someterse a hemodiálisis" El paciente esculpabie, no tiene cómpiices, no hay un contexto social y los hábitos y el estilo de vida que lo lievaron a esa situación son perversíones persona- les, La atención está centrada en las consecuencias y no en las causas, En SCS, la RMP es sociológica porque no existe un in divíduo sano en una sociedad enferma. En este contexto resulta vital comprender que el 40% de la morbimortali- dad se debe a hábitos y estilos de vida no saludables, yr ei 30% a factores ambientales; el otro 30% se lo reparten ei booksmedicos.org La relacíón médico paciente factor biológico (20%) y Ias deficiências en la atención de Ja enfermedad (10%), Como se puede ver, el 70% de ia morbimortalidad está relacionado con factores como Ia mala alimentación, el sedentarismo, el tabaquisino, el es- trés cotidiano, la polucíón ambiental y la carência de agua potabíe y de cloacas, que son claramente factores socio- comunitários. Sin embargo, al momento de asignar los re cursos, ei sistema de atención de la enfermedad se ileva el 90% de ellos porque en !a atención de ia enfermedad se concentran los intereses de rentabilidad de la atención médica, en especial el de las industrias farmacêutica y de ia tecnologia médica. Las bases de esta itiequidad son da ras: centrar la atención en las consecuencias v no en ias causas. Se escucha a diário decír que en Ia actualidad existe una pandemia de diabetes cuando Io que existe en realidad es una pandemia de hábitos v estilo de vida no saludables, que se modifican con educación, empezando por la de los propios médicos. En el SAE, ia RMP es pragmática, hay una solución para cualquier problema y no importa el costo, el para digma es la panacea (un remedio para todo). En nuestro país el 80% dei presupuesto de salud se gasta en ios 3 úl timos meses de vida de ias personas, cuando el dano ya está avanzado, suele ser irreversible v se perdieron las oportunidades dei cuidado, Entonces se aplican los fár- macos y recursos tecnológicos más costosos en las salas de terapia intensiva, no para prolongar la vida sino para prolongar una agonia. En el SCS, la RMP es dogmática, basada en el dogma que surge de la etimologia de la palabra médico (dei gríego m edeos: cuidar). Sin embargo, siempre se hace re ferencia a los médicos como "los profesionales dei arte de curar” La persona dei médico es el principal recurso terapêutico y el menos costoso. Investiga cómo el pa ciente simboliza su enfermedad y le permite actuar con la eficacia simbólica dei hombre que acompana a otro hombre, completando y enriqueciendo la eficacia dei tra- tamiento biológico. Confortar en el sentido antropoló gico es comprometerse a ayudar al enfermo en la bús- queda dei significado de su sufrimiento, porque, cuando se tiene una idea sobre ese significado, se deja de sufrir; quizá siga el doior, pero solamente el físico. En los tiem- pos de la supremacia tecnológica, se suele utilizar ei tér mino "alta compiejidad” para la apticación de recursos técnicos en medicina. Se deberá advertir, no obstante, que ia compiejidad que con Ileva el aprendizaje de saber escuchar y acompanar a las personas es también alta compiejidad, pero humanística. La palabra dei médico puede curar como el mejor fármaco y también puede en fermar como el peor de los gérmenes. Pero no habrã nunca fármacos ni desarrollos tecnológicos que quiten el miedo, infundan alegria y aumenten la autoestima de las personas, En el SAE, la RMP es autoritaria porque el médico or dena un curso de acción y el paciente debe cumplir, no existe el libre albedrío. En muchos casos la situación pa rece ser una amenaza de muerte: “si usted no se opera hoy, se muere mananal En el SCS, el médico es responsable porque informa sobre lo beneficioso y advierte sobre lo per judicial, pero no obliga a lo primero ni juzga ni condena si el paciente no sigue sus recomendaciones. Lo acompana en ese difí cil canrino dei sufrimiento, no lo abandona, trata de en contrar nuevos puntos de equilíbrio y se concentra en su calidad de vida. CONCLUSIÓN Las expectativas que tenemos los médicos sobre los re sultados de nuestro accionar suelen no coincidir con las percepciones que tienen nuestros pacientes sobre su saiud. Reflexionar sobre la ideologia de los paradigmas expuestos puede aumentar estas coincidências y condu- cir a una relacíón médico-paciente más gratiíicante, com pleta y eficaz. Yease Autoevaluación cap. 1 La relacíón médica - paciente % ■ booksmedicos.org CAPÍTULO 2 Calidad devida relacionada con Ia salud: conceptos y campo de aplicación en Medicina_________________ Cristina Pecei í INTRODUCCIÓN La ensenanza de Ia Medicina suele estar centrada en el diagnóstico \ el tratamiento de las enfermedades. Cs Io que podría denominarse la ensenanza dei “quê hacer” \ “como hacer'! Sin embrago, se dedica poco tiempo en las aulas y poco espacio en los textos al “por qué hacer" y “para qué hacer", a nuestro entender el destino final de todos nuestros esfuerzos como protesionales de la salud. La respuesta seria cuidar, mantener y mejorar la calidad de vida de las personas. Este puede ser un concepto nove- doso o poco conocido por los alumnos y es por ese motivo que hemos considerado pertinente dedicarie un capítulo especial al tema, Son variadas las razones que iustificart pensar en térmi nos de calidad de vida cuando se trata de intervenciones médicas. Entre ellas se consideran las siguientes: • En la toma de decisionescada vez se tienen más en cuenta las preferências de los pacientes porque eso tiene importantes implicaciones para el tratamiento. • En la práctica clínica el uso de medidas de calidad de vida relacionadas con la salud (CVRS) asegura que eí tratamiento y la evaluación se centran en el paciente v no en ia enferme dad.1 • Frente al aumento en la prevalência de enfermedades crônicas reviste inayor importância evaluar su im pacto;1 hay que considerar qué expectativas de calidad de vida están relacionadas con ellas y qué se puede es perar de los tratamientos indicados al prolongarse la vida en cantidad de anos. La CVRS es una medida de resultado apropiada cuando no hay cura v el paciente tiene que aprender a vivir con Ia enfermedad.3 • Las mediciones de CVRS son consideradas evidencia requerida en la investigación clínica como objetivo cli nico significativo.1 • Los medicamentos van a tener información sobre sus aportes a la CVRS,4 Los médicos tienen que interpre tar esta información en su significado específico \ no como si se tratara de un término más de la vida coti diana. • Ninguna enfermedad existe en un vacío; el trabajo de los médicos tampoco tiene que estar descontextuali- zado de sus coordenadas psicosocioculturaies. Las me diciones de CVRS capturan componentes de la persona v de su contexto social. Por ejemplo, las enfermedades crônicas alectan v son aíectadas por características ge- nerales de la vida de las personas, por ejemplo, am biente, estilo de vida, relaciones y soporte social con que cuenten. La información sobre estos aspectos puede influir en las decisiones sobre el tratamiento y cuidado.1 Por lo tanto, el concepto de CVRS es un nexo para fortalecer más formalmente los vínculos entre la medicina y la sociedad tanto en la visión de los proble mas de salud como en la búsqueda de soluciones. La interrelación con organizaciones de la sociedad civil (OSC) (fundaciones, asociaciones de pacientes, coope rativas, etc.) li otras institnciones dedicadas al cuidado y promocíón de la salud pueden contribuir a mejorar la CVRS mediante recursos sociales de apoyo para los pa cientes. • La CVRS es un resultado de las intervenciones; es decir, involucra aspectos mensurabies dei estado de salud que puedan servir para analizar câmbios a nivel individual o en grupos de pacientes como consecuen- cia de! proceso de cuidados e intervenciones médicas.3 • Es importante que el concepto de CVRS se incorpore más formalmente en programas educativos dirigidos a pacientes y familiares-cnidadores; en ocasiones estos últimos responden por el paciente.6 • El médico sigue siendo el principal organizador de la respuesta a los problemas de salud, pero trabajando sis- booksmedicos.org Calidad de vida relacionada con Ia saJud: conceptos y campo de aplicación en Medicina temáticamente en equipes interdisciplinarios puede sobrecargarse menos y contribuir a lograr respuestas más a !a medida de las preferências de los pacientes y sus familiares. "El objetivo de la medicina debe ser proporcionar el trata miento que mejor permite a los pacientes procu rar con êxito sus objetivos y finalidades generales, es decir, sus planes de vida." (Brock, 1996). La valoración completa de los efectos y benefícios de la in tervención médica tiene que dar evidencia dei impacto que ha tenido en el estado de salud y en la CVRS dei paciente."(Ga rratt A, et at„ 200Z). TÉRMINOS Y DEFINICIONES Calidad de vida (C V) es un concepto muy amplio y en sü sentido más general puede considerase como una "buena vida"’ Amartva SeiV' tiene un enfoque de CY rela cionado con la capacidad para lograr funcionamientos va liosos como parte de la vida; capacidades para ser o hacer con libertad, Dice; “ia calidad de vida de una persona no es solo cuestión de io que logra sino también de cuá- ies eran ias opciones entre las que esa persona tuvo ia oportunidad de elegir". Calman9 destaca que el concepto de CV no solo in- cluye el impacto de los tratamientos y efectos colaterales sino que implica el reconocimíento dei paciente como in divíduo, como persona total, cuerpo, mente y espíritu. Considera que la CV de una persona es buena cuando sus esperanzas y expectativas coinciden con sus logros. A mayor distancia, o desajuste, entre expectativas y resul tados, peor CV. Hay que identificar problemas y priori dades de los pacientes; estas pueden cambiar con el tiempo y ser modificadas por ia edad y las experiencias. Para Calman, la definición de CV tiene las siguientes im- piicaciones; - Solo puede ser descrita por el propio individuo. - Requiere tomar en cuenta vários aspectos de la vida. - Se relaciona con los objetivos y metas de cada persona. - Su mejora se vincula con la capacidad de identificar y lograr esos objetivos, - La eníermedad y los tratamientos pueden modificar los objetivos y expectativas. - Los objetivos tienen que sei' realistas. - Se requieren acciones para disminuir la brecha entre las expectativas y la realidad. Estas acciones puede re alizarias el paciente mismo o pueden lograrse a través de la ayuda de otros. - Esta brecha puede ser la iuerza motora de atgunos in divíduos. - En la medida en que se logran los objetivos, apareceu otros nuevosy de nuevo se producen desajustes. La CV mide estas diferencias, en un momento particular dei tiempo, entre ias esperanzas y expectativas dei indivi duo y sus propias experiencias reaies. La definición de salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS): sugiere que la eníermedad compromete * En .su CõnsLlLUeión la O M S ílcflne a Ia salud curtiu "Un estado de com pleto bienestar tísico, mental y social y no m eramente com o ausência de eníermedad o lesiúti" (O M S, 194S). no solo aspectos biológicos o fisiológicos sino que tam bién afecta el bienestar psicológico, social y econômico; es una definición amplia e inclusiva que trasciende e! mo delo médico.1" Por su parte, para la OMS el concepto de "calidad de vida" incluye ai ambiente.11 La define como “la percepción de los indivíduos de su posición en la vida en el contexto de la cultura y sistema de valores en ei que viven y en reiación con sus objetivos, expectativas, están- dares y preocupaciones" (WHOQOL Group, L995), Patrick sostiene que toda pretensión de tener una Vi sion más amplia de los problemas médicos in\'oca el con cepto de calidad de vida ya que su descripción muestra corno !a salud influencia y es influenciada por la experien- cia dei cuerpo y de ia mente dentro de un contexto socio- cultural1- determinado. Para mostrar esta específicídad se utiliza el concepto de “calidad de t ida relacionada con la salud” (CVRS)." Este concepto de CVRS indica que la evaluación se centra en ia salud e involucra las experiencias que tiene ta persona con la eníermedad, el dolor, lafatiga y la discapacidad y también con aspectos más ampiios que impactan sobre el bienestar físico, emocional y social dei indi viduo.11 Brock lo expresa de esta manera: hay enfermedades y accidentes que por sus secuelas y desenlaces generan dis capacidad funcional; entonces es cuando es fundamental para el paciente la reevaluación dei proyecto o plan de vida y de sus prlncipales objetivos v expectativas. Me diante el trabajo de rehabilitacSón física y psicosocial, y con el paso dei tiempo, puede ser que, a pesar de la tun- ción reducida, no esté disminuida su CVRS porque sus aspiraciones y expectativas fueron replanteadas, reduci- das o cambiada st, La autodeterminación es un compo nente fundamental de la CVRS: en respuesta a circuns tancias adversas de la vida, muestra que la persona mantiene su dignidad en la capacidad de reterser el con- trol de su vida dentro de los limites posibles frente a las nuevas e inesperadas circunstancias.’ Cuando ias limita-ciones funcionales, debido a una eníermedad, accidente o secuelas, restringen significativamente las actividades que de otra manera hubiera realizado, es decir, restringe las elecciones o el rango de oportunidades disponibles, disminuirá su calidad de vida, Brock considera que los dos objetivos centrales de la medicina rehabilitadora son los afustes para que no dismmuya la función primaria (movilidad, por ejemplo) o para redirigir el plan de vida de la persona afectada hacia áreas donde las funciones se realizarán mejor; así. aunque disminuya el rango de oportunidades, no necesariamente va a disminuir la ca lidad de vida." Hay que destacar que no hay una única definición dei concepto de CVRS que haya sido universalmente adop- * * L.u referenda frecuenLe a este Lérimnu en pubticadtines escritas en m glês es "heálh rclaLed qualíty ol Site (H RQ L)t t "discapacidades físicas graves nu sieniprc disminuyen la calidad de % ida si las persunas incapacitadas lian podido o se [es lia avudado lu su ficiente para com pensar sus carências de mudo que el nivcl dc discapa cidad iunciurial prim aria iki se vea esencialm enle d j ‘iminuido [... (Brock, 1996: 170). La 'parado)a de la discapacidad" se da cuando per- stmas que lienen una eníerm edad muy gru\e o severa sin embargo no evaJuan su CA' sígnlUcalivamenlc peor que otros con eníermedad m o derada o que la de gente saludable ( I ligginson If. Clarr A] 2001.. • • • • • M N M • • booksmedicos.org Parte I - Introducdón tada; no obstante, es uno de los resultados más importan tes de la atención de la salud.11 Representa el etecto fun cional de una eníermedad y de sus consiguientes trata- mientos sobre el paciente, tal como es percibido por este.115-16 La Food and Drug Administration (FDAF de Estados Unidos incluye a Ias evaluaciones de CVRS dentro de las medidas de resultados informados por los mismos pa cientes. En inglês se las conoce como patients reported outcomes y PRO es su sigla habitual de referencia en las publicaciones. Una evaluación PRO es cualquier informe o reporte que viene duectamente de los pacientes sobre una condición de salud y su tratamiento. Incluye infor mes de sintomas, CVRS, estado de salud, adherencia y satisfacción con ei tratamiento.171 ■" La Agencia de Medi camentos Europea (EMAlt también incluye las evalua ciones de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) dentro de los instrumentos denominados PRO. ‘ Mediante esta estratégia se destaca la genuína importân cia de incluir ia perspectiva dei paciente en estas evalua ciones, se enfatiza la fuente de información (el paciente) antes que su contenido y se evitan los problemas de la definición conceptual dei término CVRS/1 Ambas Agencias, la PDA y ia EMA, están muy intere- sadas en que ios medicamentos den evidencia de benefí cios a partir de los resultados informados por los pacien tes (PRO). Sirve para mostrar que entre produetos de similar eficacia clínica algunos se distinguen por trasla dar estos efectos clínicos a resultados más significativos para los pacientes, familiares \ para sus médicos tratantes. En consecuencia, los investigadores de la industria far macêutica deben presentar suficiente evidencia basada en resultados de estas medidas antes de la aprobación dei nuevo fármaco. MODELOS DE SALUD PARA INTERPRETAR LA CVRS COMO MEDIDA DE RESULTADOS INFORMADOS POR EL PACIENTE Wilson y Cleary21 en la década de 1990 reconoeen el uso creciente de medidas de CVRS en la evaluación de la efectividad, en ensayos clínicos, y también en la investiga- ción sobre calidad de los servidos de saiud. Ellos anali- zan cómo se interrelacionan las intervenciones clínicas con sus potenciales impactos en parâmetros de CVRS, en Ja función t ísica, social o en Ja salud mental. Proponen partir de la comparación entre dos modelos conceptuales de salud derivados de tradiciones acadêmicas diferentes: por un lado el paradigma clínico, el modelo biomédico y, por otro, el paradigma de ia ciência social o modelo de ''calidad de vida” El primero, con ratees en Ja biologia, la bioquímica y la fisiologia, está centrado en la considera- ción de factores etiológicos, procesos patológicos y resul tados biológicos, fisiológicos y clínicos; el segundo, fun damentado en la sociologia, la psicologia y la economia, ' Agencia J i11 gobierno de los Estadas Unidos responsable de ia prolec- eiún de Ia salud pública (www.ltia.gov). " También sc inciuyen eu esüs las evaluaciones lieclias por los cuida- dores, especialnu:nlL‘ en pediatria o en los casos de LrasLoMtos menta- les.1 - Agenda de la Union Europea euya principal responsabilidad cs la pro le et ion y promociõn de la saiud pública, > de la salud animal. Lruvés de Ja evaluación y supcrvisíón de los medicamentos I v, ww.enia.etlropa.eu,-. está centrado en dimensiones dei funcionarmento y en el bienestar global y presta atención a las maneras en que las estrueturas sociales y las instituciones influencian a los indivíduos. Wilson y Cleary proponen un modelo con ceptual integrador de ambas tradiciones que sirva para categorizar los resultados y medidas informadas por los pacientes de acuerdo con los conceptos subyacentes de salud que ellos representan y que permita el análisis cau sai entre los diferentes aspectos relacionados con ia salud. Su punto de partida es que ei concepto de calidad de vtda es diferente dei de salud; los factores econômicos, políti cos, cuiturales y espirituales pueden afectar la CV pero quedan, por Io general, fuera dei área de actívidad de los médicos y de los sistemas de salud. Estos autores propo nen pensar las mediciones de ia salud sobre un continuam de creciente complejidad biológica, social y psicológica. En un extremo de este continuam están las medidas bio lógicas, como el hematocrito o la hemoglobina; a medida que se avanza en el continuam hay otras medidas más complejas e integradas, como las dei funcionam iento fí sico, la movilidad por ejemplo, y las percepciones genera- Jes de la salud. Otros autores destacan que el estado de salud no es lo mismo que categoria diagnosticay proponen entender (a experiencia de saiud como un conjunto que incluye: una condición de salud subyacente (dolencia, trastorno, trauma, discapacidad); niveles de funcionalidad o dismi- nución de funcionalidad (discapacidad) corporal, indivi dual o social; evaluaciones dei estado de salud v ev alua ciones subjetivas de las experieneias de salud y de los factores de riesgo. Las categorias diagnosticas son indis- pensables para clasificar la condición de salud subya cente/1 El modelo propuesto en la Clasifkación Internacional dei Funcionamiento (GIF) aprobada por la Organización Mundial de la Salud (OMS)11 propone una clasificaeión abarcadora dei funcionamiento humano en todas sus di mensiones con la expectativa de facilitar comparaciones internacionales. Conceptualiza el nível de funciona miento de una persona como una interacción dinâmica entre su condición de salud, factores dei ambiente y fac tores personales. Este modelo propone tres dimensiones de análisis para el funcionamiento: la t uncionalidad de las estrueturas corporales (deficiências), la funcionalidad de las personas (limitación de activ idades) y los desem peitos en el contexto (restricciones en ia participaciónjtt de acuerdo con los factores dei ambiente en el desempeno real de acciones y comportamientos. Las enlermedades y otros trastornos se clasifican de acuerdo con la Clasifica- ción Internacional de Enlermedades en su décima versión (CIE-10).2* Valderas v Alonso parten de la revisión de modelos an teriores y en su artículo11 presentan el desarrollo de un sistema para la clasiticación de instrumentos (cuestiona- rios) de resultados informados por el paciente sobre la base de un modelo conceptualde resultados de salud. La -4- Las Ires dimensiones son ittdepetlilienl.es y Lieríen que ser lieseriLus y medidas de manera separada. Una persona puede lener una deficiência sin Lener una discapacidad (p. cj., una desiiguraeiun asociada a lepra): □ Iro puede Lener Umilaciunes en La capacidad u el desempetki sin lener deliciencias evidenLes (liffiitaciones en aclividades de la vida diana de- bldó al dolor por epemplo).ú puede Lener lim iU dones en e! desempetnt Sin deficiências O l iu iu d u a e s en su capaeidad. por cicmplü, Una pér- suna que es discriminada luboraimenLc por ser HLV positiva.-’ • « * • * * • • • • * • • • • • • M N M • • booksmedicos.org Calidad de vida relacionada con Ia saJud: conceptos y campo de aplicación en Medicina Fig. 2-1. ün modelo integrado para evaluar resultados de salud. Modificado de Wilson y Cleary (1995). Reproducido con autoriza ción de: Valderas JM. Alonso J. Patient reported outcome measures: a model-based classification system for research and clinicai practice. Qual Life Res 2008:17:1 125-1135. clasilicación que proponen se basa en tres conceptos: a) el objeto de medición o construe to, b) ía población que va a ser estudiada y c) ei modelo de medición (Ia métrica). Aqui tomaremos solo Io referido al priiner punto porque retoma el tema de modelos conceptuales para evaluar CVRS. Estos autores, para Ia clasilicación dei construe to, es decir dei conjunto de rasgos v estados medidos por ei instrumento, se basan en el modelo biopsicosocial de Wilson y Cleary.-' Encuentran además que este modelo, en una medida considerable, puede integrarse al modelo de la Clasilicación Internacional dei Funcionamiento (ÇIF) que está basado en una perspectiva sociológica de la salud v considera la discapacrdad a Io largo de todo un continuuni de funcionamiento.23 En la figura 2-1 se puede observar la integración de los modelos propuesta, en la que Ias variables biológicas y fisiológicas dei modelo de Wilson y Cleary correspondeu al componente de estruc- tura corporal de la CIF, y las variables funcionales dei pri- mer modelo equivaleu a! componente de actividades ) participación dei segundo. \'alderas v Alonso agregan "Otros resultados relacionados con !a salud" donde inclu- yen conceptos como la satisfacción con el semeio de salud 1.1a experiencia dei indivíduo con la asistencia reci- bida comparada con sus expectativas) o la resiliencia (la capacidad para enfrentar o manejar el estrés y la eníèr- medad). Esta ligura presenta una integración conceptual biopsicosocial que permite visualizar dónde se ubican los resultados de CVRS e incluye la interacción con factores personales y factores dei ambiente. *"> I Las evaluaciones de calidad de vida miden câmbios en la salud fisiea, funcional, mental y social para eva- luar los costos humanos y financieros y tos benefícios de ias intervenciones o nuevos programas.-1 Evaluar el funcionamiento y e! bienestar físico, mentai y social puede resultar útil para mejorar la comunicación médico- paciente sobre problemas incipientes y para detectar limita- ciones o enfer medades en mascaradas/'1 En una revisión sobre los modelos conceptuales de peso en la concepción de CVRS, Fleck:<1 cita el modelo basado en las necesidades (needs based model) y hace re- booksmedicos.org 10 Parte I - Introducdón Necesidad de realización personal — ► Problemas de calidad de vida Necesidad de auloestima Problemas de Identidad Necesidad de pertenencia socia: Marginación social Necesidad de seguridad Vulnerabilidad Necesidades físicas o de supervivencia Carencialidad ♦ Problemas que se presenlan cuando esas necesidades no son satisfechas Fig. 2-2. Modeto de Maslow. ferenda a la contribución de Maslow, psicólogo ameri cano, en la década de 1950. Se comentará este aporte de Maslow a los tines de mostrar una concepción más gene ral de CV y para ejemplificar cómo !a presencia de una entermedad altera el conjunto de necesidades vitales de la persona; por eso, no alcajiza tratar solo ia entermedad sino que es necesario intentar al menos la evaluación de otras necesidades dei paciente. El modelo de Maslow (fig. 2-2) supone que existen necesidades universales que se comportan de acuerdo con cierto orden jerarquico, es decir, se aecede a Ias de más alto nivel si ias anteriores están relativ amente satis- fechas. Representada en forma de pirâmide, en la base se encuentran Ias necesidades básicas cuya satisfacción Liende a garantizar la existência dei indivíduo y de la es- pecie: acceso a agua, alimentación, abrigo, vivienda, descanso, satisfacción de relaciones sexuales. Si están compensadas estas necesidades fisiológicas dei primer nivel, en el segundo, surgen Ias necesidades de seguri- dad y protección frente a riesgos y amenazas (seguri- dad física, salud, segurídad de ingresos, empleo, etc.). Si estas necesidades están compensadas, surgen Ias dei tercer nivel, ias necesidades de afiliación y pertenencia, necesidad de sentirse aceptado, dar y recibir atecto, par ticipar. En el cuarto nivel están Ias necesidades de auto- estima \ de reconocimiento de Ias capacidades propias por parte de otros. Por último, en e! nivel más elevado, ias necesidades de autorrealización, de desarrollo pleno de la persona. La entermedad tíene impacto sobre el conjunto de necesidades dei paciente. De acuerdo con el profesor Dr. Francisco Suárez\ la no satisfacción de Ias nuevas necesidades debidas a la entermedad puede causar, o acentuar, distintos tipos de problemas, por ejemplo: a. Problemas de carencialidad: el paciente puede no con tar con recursos propios para enfrentar situaciones de desvalimiento y/o discapacidad asociadas a la enfer- medad o condición de salud. Se instala la necesidad de acceder a medicamentos y tratamientos. Asi también la ' DoCtor 1:11 Sociologia. Pj ulL.Hor EimrriLo de Iü UnivcrSÍdad de SllHlM Aires. CumUnicariõn persona!. necesidad de acceso a información específica sobre la enfermedad y recursos de apoyo. b. Vulnerabilidad: de acuerdo con el tipo de enfermedad y a su evolución varían el riesgo de pasar de una situa- ción de estabilidad a una etapa de declinación \ mayor minusvalía. Riesgo de mayor dependencia de otros. Riesgos por falta de conocimientos y preparación para enfrentar ias limitaciones y discapacidades, o cumplir con el tratamiento. Riesgo de no saber cuándo, a quién y qué ayuda pedir. La falta de apoyo aumenta la vulne rabilidad. c. M arginaclón social; la trama de relaciones sociales puede verse menoscabada por la enfermedad, en espe cial cuando hay perdida de capacidades laborales, cuando hay marginación de roles sociales o cuando hav discriminación de grupos sociales, de grupos labora les, de los familiares. d. Problemas de identidad: los pacientes refieren que re- cibir el diagnóstico de una enfermedad crônica crea un “antes1' y un "después" en la vida y que ya no se sienten los mismos, En especial si la enfermedad impone limi taciones y si no pueden cumplir con Ias distintas res ponsabilidades (laborales, familiares, cívicas, etc.). Según cuál sea, la enfermedad puede ocasionar un fe nômeno de ruptura en la identidad. Si la ruptura es abrupta equivale a una "catástrofe" personaI. Si es pro- gresiva, permite una socialización anticipada. e. C alidad de vida: por lo que se menciono anterior mente en este capítulo, es importante identificar con los métodos adecuados de qué manera la enfermedad aíeeta la CVTíS, Sobre esta base hay que promover câmbios en la lógica de Ias valoraciones, vivências y modos de apreciar y planificar la vida. Las expectativas con respecto a la salud v la habiiidad para enfrentar limitaciones afecta de manera particular ia percepción de una persona sobre su salud y satisfac ción con ia vida; tantoes así que dos personas con ei mismo estado de salud pueden tener grandes diferen cias en calidad de vida debido, por ejemplo, a variacio- nes en ei umbral de tolerância al malestar. Es por esto que las evaluaciones sobre CY'RS incorporan indicado res subjetivos sobre la percepción dei paciente y no se booksmedicos.org Calidad de vida relacionada con Ia saJud: conceptos y campo de aplicación en Medicina basan solamente en indicadores objetivos en relación con su estado de salud, coino los informes de sintomas relevados por ei médico.27' EJ instrumento de medición de calidad de vida debe abarcar ambos componentes, el objetivo y el subjetivo, con indicadores que sean importantes para la enferme- dad o condición de interés, susceptibles de modificarse, positiva o negativamente, como consecuencia de la inter- vención clínica.23 La interpretación dei valor relativo de Ja salud y de los diferentes aspectos de esta, en comparación con otras fi nalidades, es el que varia para ias diferentes personas y circ unstancias.7 Concepto de CVRS: • Su definidor conceptual no es univoca. • Hay acuerdo en que es un resultado muy importante de Ias intervenciones medicas. • Representa la perspectiva dei paciente expresada sin la inter- vención dei médico odeotros (que pueden serotros profe- sionaies de Ia salud o familiares/cuidadores dei paciente}, • Su comprensión depende de la concepción dei modelo de salud. • El enfoque de CVHS es multidimensional: hace referencia a una evaluación global de la salud y dei funcionamiento en distintas dimensiones de su estado o desempeno (aspecto físico, social, emocional). INTEGRACIÓN DE DISCIPLINAS EN EL SERVIDO DE SALUD YCVRS Dada Sa naturaieza multidimensional dei enfoque de CVRS, para poder aplicar una medicina centrada en las necesidades dei paciente, y no en el tratamiento de ias en- fermedades, hace falta ajustar la concepción y práctica de ia gestión dei equipo de salud. Es importante lograr que la dinâmica de trabajo dei equipo de salud sea interdíscíplinaria. Esta surge como producto de un mayor acercamiento entre profesionales de distintas disciplinas, que comparten mísiones similares en la atencíón de problemas comple jos de salud y de la integración de sus estructuras concep- tuales, metodologias, terminologias, datos y proce dimientos. Io fundamental de las personas es su realización como seres sociales; por lo tanto, el principal punto de referen cia de una vtda con calidad deben ser ias circunstancias de la vida diaria. Agregan que la calidad es función de las interacciones permanente mente cambiantes de la vida cotidiana; que no tiene naturaieza unidimensional; los es- tãndares de calidad no son independientes de la dinâmica histórica \ situacional. Depende de la capacidad: la dad se alcanza si las personas desarrollan capacidades aun en las circunstancias más compiejas que tengan que afrontar. La calidad no es solo una cuestíón de resultados sino de procesos: ia naturaieza de ias intervenciones, la eiección de las estratégias para ia acción y el tipo de orga- nización tienen un peso importante en el proceso de c a lid a d /7 El concepto de CVRS incorpora estas nociones en su priinera palabra, LJ trabajo de los médicos, en sus es- fuerzos conjuntos con otros profesionales de la salud, no debería perder de vista ei escenario de la vida cotidiana dei paciente, sus circunstancias personales y sociales ge- nerales e identificar ia interdependencia entre lo que ofrece el servicio de saJud y los potenciales resultados en calidad para el paciente. Desde esa perspectiva, en- tonces, vale considerar los temas de CVRS ya vistos en este capítulo y atender la condición de salud o enferme- dad con los propósitos de disminuir el impacto negativo, Ja dolencia, las restrícciones y limitaciones y fomentar Ja salud. Este proceso debería estar acompanado de: a) una estratégia de comunicación, para asegurar que las personas reciban información v puedan decidir con co nocimiento sobre aquellas cuestiónes que afectan su salud y circunstancias de vida; b) una estratégia de socia- lización para promover la aceptación de la enferme- dad/condición v potenciar capacidades para el cambio en planes de vida, si fuera necesario. Para logar un nivel aceptable de calidad en la vida de relación social, se postulan hipoteticamente cuatro condiciones: 1) tener acceso a la seguridad socioeco- námica; 2) tener la experiencia de indusionsocial porque esta hace a la dudadanía;3) tener posibilidades de vivir en comu nidades y sociedades que tengan cohesión social, solidaridad; 4) ser autônomo en la medida de lo posible; tener acceso a oportunidades de desarrollo personal a través de la potencia- ción de capacidades individuaies (por el conocimiento, apren- dizaje de habilidades., experiencias).2'' La interdisciplinariedad puede ser auxiliar, cuando una disciplina recurre a métodos o conceptos de otras áreas dei conocimiento; o compuesta cuando, para la so- iución de determinados problemas, se recurre a la ínter- vención de equipos de especialistas de varias disciplinas; es complementaria cuando se produce una superposición dei trabajo entre especialidades que coinciden en un mismo objeto de trabajo o estúdio; y unificadora cuando ya se ha logrado una autêntica integración de dos o más disciplinas como resultado de la construcción de un marco teórico y metodologias comunes. CVRS, MEDICINA Y SOCIEDAD Todapersona tiene derecbo a un nivel de vida adecuado que le asegure, asícoma a su família, la salud y el bie- nestar, y en especial la alimentación el vestido, la vl- vienda, la asistencia médica y los servidos sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempieo, en - fermedad, invalidez, viudez, vejezy otros casos de perdida de sus médios de subsistência por circunstancias independientes desu voluntad. Articulo 25 de la Declaración Universal de los Derechos Hu manos. Asamblea General de las Naciones Unidas, diciembre de 1948. CVRS, vida cotidiana e interacciones sociales Muchas sociedades en la actualidad ya han promul- Walker \ Van der Maesen se preguntan por el sígniti- gado una ley de respaldo constitucional a los derechos cado dei término calidad . En primer lugar destacan que dei paciente en su relación con los profesionales e ins- • t •** M Ht* • • booksmedicos.org 12 Parte I - Introducdón tituciones de Ia salud \ La doctrina dei consentim lento informado, tanto en la ética médica como en la juris prudência, le da al paciente, o a su representante, la au- toridad para participar en la toma de decisíones, de acuerdo con sus preferencias y valores, En síntesis, puede decirse que la visión de CVRS es solidaria con la práctica de una medicina humanista. que se sostiene sobre una perspectiva de equidad, que respeta Ia expresión de la autonomia, que es compasiva con ei sufrimiento y comprensiva de la complejidad, que busca ante todo ei beneficio y bienestar de los pa cientes t pone al servicio de ello, con responsabilidad, su saber y competências. Véanse Referencias bibliográficas cap. 2 Calidad de vida relacionada con la salud; conceptos y campo de aplicación en Medicina “v Véase Autoevaluación cap. 2 Calidad de vida relacionada con la salud: conceptos y campo de aplicación en Medicina C:, ■■ * * En la Argentina, por eiempiu, La lev 26.529 ile Dcreclms dei PacicnLe, Historia Clinica y Conseiiumicnlo Informado iuc promulgada en llOvlem bre de 2009. EsLablece ei dereeliu a ia asistencia, siri menoscabo o dislincinn alguna ísea por creencias. situación econôm ica, raza, « » i , cdad, etc.}: Irato digno y respcLuosu: inliniidad. conlidcncialidad. rcspelo a la autonomia de la vuiunlad dei paciente: a la intormacicin sobre su salud (inelü- vendo ei clcreckoa nu recibirla); v el deitcliu a la inLereonsulta médica. Asimismo deline el crmsentimienlu informado, su alcance, ubligatoriedad, fcvocauon y excepciones a su aplicación. Doline la historia clínica (HC) como un documento obJigaLurio, cronológico, foliado y completo en el que consta Ioda la actuacidn realizada al paciente por proicsionales y auxiliares de la salud. EsLablece que ei paciente es el titular de la HC v csiablece quiénes inásesíãn legitimados para solicitar la 11C. Indica qué debe asenLarse en la IIC: menciona sus características principalcsr integridad, uni- cidad, invfolabilidad. La I IC informatizada debe asegurtr la prescrvación de su iriLegridad, auleclLícidad. JnalLerabllldad y recuperabdidad de los daLos contemdos en tiempu y forma. booksmedicos.org CAPÍTULO 3 Simulación clínica en Ia ensenanza de Ia Semiología Adalberto Amaya A. IINTRODUCCIÓN La simulación clínica es una estratégia didáctica y evaluativa que se ha introducido vertiginosamente en los currículos de !as Facultades de medicina debido a su de mostrada utilidad en el marco de las tendências pedagó gicas de la educación médica actual que orienta sus esfuerzos a lograr que los estudiantes de medicina alcan- cen determinadas competências durante ei proeeso de formación. De la mano de este objetivo fundamental en el que se centra la educación médica dei siglo xxi, la si mulación se ha convertido entonces en un elemento muy valioso para la formación de los estudiantes de grado y de posgrado en múltiples áreas dei conocimiento entre las que se incluye la semiología médica. La implementación de esta herramienta no es nueva ni se encuentra en fase de experimentación como piensan muchos educadores que continúan ejerciendo un modelo de educación tradicional, centrado en una visión conduc- tista dei aprendlzaje, que considera ai profesor como el eje de desarroilo dei proeeso educativo v poseedor dei co nocimiento y al estudiante como ignorante dentro dei mismo proeeso* El cambio de paradigma educativo desde la reunión de Bolonia ha hecho evidente la necesidad de medir las com petências y hacerlo de una manera homologabie entre Sos diferentes currículos. Además se ha puesto de maniflesto que, para alcanzarlas, es necesario establecer y uniformar los denominados créditos acadêmicos \ que estos debe- rán ser calculados con base en el modo como debe utilizar el tiempo de formación el estudiante desde el punto de vista teórico y práctico con el fin de alcanzar una compe tência determinada. Así, los créditos dependen, para su cálculo, de ia estratégia didáctica (tiempo teórico y prác- tieo) utilizada para el desarroilo de la competência y no de un número de horas con las cuales cuentan los programas acadêmicos tradicionales para "dictar" las asignaturas. De acuerdo con el concepto anterior, hoy se debe de mostrar la forma de utilización dei tiempo por parte dei estudiante para su formación y la coherencia que esta tiene con respecto a la competência esperada. Esto im plica un cambio en el proeeso educativo ya que entonces no son suficientes las denominadas sesiones teóricas, sino que se hace necesaria la práctica o experiencia en ei pro- ceso de aprendlzaje v es alli donde otras estratégias como ia simulación clínica han ganado importância. UTILIDAD Y VENTAJAS DE LA SIMULACIÓN CLÍNICA Existen determinadas acciones en las que el estu diante puede entrenarse a través de la simulación clínica y son denominadas elementos que componen las com petências. Es claro que resulta posible entrenarse, por ejemplo, en la forma de establecer la relación médico- paciente utilizando un paciente estandarizado o simu lado, pero también es claro que esto no asegura ei desa rroilo pleno de la competência puesto que esta se expresará cuando el médico se enfrente en su práctica real con el paciente. Debe quedar muy ctaro que la simulación clínica no reemplaza una clase magistral, una sesión clínica ni un trabajo de campo: es simplemente una estratégia didáctica más, que no forma las competências, puesto que la competência solo puede hacerse evidente en el momento en el que el estudiante enfrenta la realidad dei paciente. Tarn- poco pretende reemplazar la práctica con los pacientes puesto que dicha práctica es fundamental e irreemplazabte en el aprendizaje de ia medicina, La simulación clínica soia mente ayuda en ia formación de los elementos que compo nen las competências profesionales y técnicas, de tal manera que, a la hora de enfrentar al paciente, el aprendiz tenga la se- guridad, ia organización y la destreza para lograr una compe tência óptima. Es conoeido que, a ia luz de los conceptos bioéticos do minantes en el ejercicio actual de la medicina, no es con- booksmedicos.org 14 Parte I - Introducdón Fig. 3-1. Ejercicio de simulación clínica. Aprendizaje colaborativo {A} y sala de debriefing (B). Centro de Simulador» Clínica, Pontifi- cia Universidad Javeriana ÍBogotá-Colombia). cebíble que el paciente (ser humano) sea utilizado como el único instrumento dei aprendizaje, ya que existen otros médios (simuladores) que favorecen el entrenamiento prévio de múitiples elementos que componen las compe tências antes de que el estudiante acceda a la práctica con ios pacientes. Si bien la práctica con el paciente corresponde al mo mento real en el cual se ponen en evidencia ias compe tências, también es importante reconocer la necesídad actual de entrenar al estudiante para el desarrolio de ellas sin producir dano al paciente durante el proceso de fbr- mación dei estudiante. Este concepto ha generado en la actuaiidad un mov úniento de tendencia mundial hacia ia denominada seguridad dei paciente (Aggarwal, 2010). La simulación clínica favorece además el entrena miento de habilidades y destrezas técnicas, actitudinaies, profesionales, de comunicación v otras como el trabajo en equipo e interdisciplinario, lundamentales en la for- mación médica contemporânea. Ei aprendizaje colabo rativo se potência a través de la simulación pues permite aprender de Ios otros durante las sesiones en las que se trabajan escenarios clínicos simulados, con su posterior evaluación íormativa v retroalimentación desarrollada en el denominado debriefing. Esta acción de evaluación se realiza cuando terminan los escenarios de simulación en una dinâmica de grupo en la cual se utiliza en repetidas ocasiones el vídeo de fil- mación de los hechos para su posterior análisis, autoeva- iuación, retroalimentación y reconstrucción de lo suce dido; de tal modo, todos los participantes aprenden de lo positivo y negativo dei ejercicio. El debriefing se funda menta en el aprendizaje durante la simulación v debe ser producto de una autoevaluación; no tiene un fin recrimi nado r ni depende de la crítica dei docente, como en la evaluación tradicional, y debe ser íormativo (fig. 3-1). Esta forma de evaluación diíiere de manera significa tiva de la tradicional en la cual muchas veces, por el solo Debriefing cs un Lúrminu onglosajim que provier».' dei lenguaje militar v nu tiene m ducüdn exaeia al espanaJ. Se reliere al análisis que .se liace ets pleno Combate Con respectu a lo que está sucediendu o acaba dc su ceder j se orienta a la búsqueda dei porquê de los sutesus que se eslan dando en use momento, de los errures cume Lidos v dei plan de trabajo mniediaLo para modificarei curso de los liccltos. hecho de demostrai el saber o conocer algo a través de pruebas escritas, se avalaba el aprendizaje. El concepto ac tual de íonnaciõn por competências exige también una evaluación diferente de la que tradicionalmente se reali- zaba por medio de exámenes escritos. Es en este escena- rio donde la simulación clínica se posiciona positivamente también en laeducación médica actual como herramienta para ias denominadasautoevaluación, heteroevaluadón \ coevaluación, y que permite además la evaluación forma- tiva y como proceso. De acuerdo con este concepto, Gaba (2004) define Ia simulación clinica como; "Una técnica para reemplazar o ampliar experíencias con pacientes reales a través de experiencias guiadas, artificiales, que evocan o replican aspectos sustanciales dei mundo real de una manera to talmente interactiva". Otra ventaja que tiene la simulación clinica es el hecho de dismiiiuir el aprendizaje al azar al que estaba ex- puesto el estudiante en la ensenanza tradicional. En ella, el aprendizaje dependia de las oportunidades que tuviera para atender pacientes con determinadas enfermedades, ast como de la oportunidad que se le presentara para poder intervenir sobre ellos. De esta manera, no todos ios estudiantes adquirian ia misma práctica en los mismos temas. Además, con frecuencia se preferia ganar expe- riencia a través de la intervención sobre un determinado paciente por ser esta la única oportunidad de aprender, por ejemplo, la palpación de un hígado agrandado de ta- mano, sacrificando la seguridad dei paciente para lograr una eficacia en el proceso de aprendizaje, A diferencia de otras épocas, existe hoy un cambio dei paradigma sobre el valor dei paciente dentro dei pro ceso educativo, puesto que ya no es considerado como un instrumento de aprendizaje dei sistema tradicional de ensenanza, sino como un sujeto que requiere una aten- eión de máxima caiidad y un accíonar ético por parte dei estudiante, con critérios y procedímientos muy bien es- trueturados de tal manera que eu ningún momento per- mitan lesionarlo dentro dei proceso educativo, La importância que ha adquirido la simulación clínica en el aprendizaje dei estudiante es aun más significativa porque permite repetir de manera sistematizada las ex periências de aprendizaje v aprender dei error, lo cual está descrito dentro dei aprendizaje emocional como segu- • t •** M Ht* • • booksmedicos.org Simulación clínica en ia ensenanza de la Semioíogía 15 Fíg.3 -2. Simulador de baja fidelidad. Entrenador de tareas por partes. ridad psicológica. Esta experimentación, reflexión, \ de nuevo afianzamiento de conceptos o procesos a través de la experiencia aplicando Io aprendido (cicio de Kolb), es muy importante para tener segurídad y cia ridad concep- tual (representaciones mentales claras) en el momento de enfrentar la realidad dei paciente. Dicha experiencia favorece el denominado “aprendi- zaje significativo" de Ausubel, porque facilita la forma de integrar nuevos conceptos a otros que tenía el estu- diante previamente t le da un tíempo para reflexionar, or ganizar y priorizar el pensamiento, en torno a ia práctica simulada. Lo anterior da respuesta a un punto importante dei proceso educativo pLiesto que tradicionalmente no se iograba Ilegar al paciente con una experiencia previa y una organización mental lo suficientemente estructurada conto para poder tomar decisiones acertadas y con segu- ridad, La simulación clínica puede set considerada enton- ces como una estratégia didáctica. evaluativa y curri cular, coherente con el paradigma educativo que exige la educación médica actual. en el cual se Itace necesario el cambio dei concepto de la educación centrada en la ense- nanza por una educación centrada en el aprendizaje. TIPOS DE SIMULACIÓN CLÍNICA Se han descrito tres tipos de simulación (Cooper, 2004), simulación de baja, de mediana y de alta fideli dad. Esta clasificación corresponde a los tipos de simula dores y a los ambientes que se requieren para su realiza- ción y de ninguna maneia implica una clasificación cualítativa sobre la calidad de íonnación que se logra a través de elios. Es tan importante la simulación de baja fidelidad como la de alta fidelidad y su utilídad víene determinada por ei Itecho de saber escogerla y desarro- llarla de acuerdo con el tipo de competência esperada. La sim ulación de h a ja Jid e lid tid corresponde a la que se desarrolla con simuladores denominados entrenado- res de tareas por partes (parí task t mine rs). Estos simula dores no requieren un ambiente completo que se corres ponda con la realidad, es decir, no exigen un espado en el cual se emuJe una unidad de cuidado intensivo, o una sala de cirugía o una sala de un ambiente clinico hospitalario. Fíg. 3-3. Simulación de mediana fidelidad. Técnica haptica. Cen tro de Simulación Clínica, Pontifícia Universidad Javeriana (Bogotá-Colombia). El simulador generalmente corresponde a una parte dei cuerpo humano y está destinado, la mavoría de ias veces, al entrenamiento de habilidades y destrezas como por ejemplo el examen ginecológico, el tacto rectal, una ve- nopunción, una oftalmoscopia u otoscopia o la ausculta- ción de los ruídos cardíacos y respiratórios. Es decir, los entrenadores de tareas por partes se pueden ubicar en cualquier espacio destinado para tal fin, como un aula o un salón destinado a la simulación, y no requieren am bientes clínicos especiales. Esto no implica que no deban utilizarse los elementos rcales necesarios para desarroliar la práctica íhabílidad), puesto que esta es una condición fundamental en ei momento de realizar Ias prácticas si muladas (fíg. 3-2). La sim ulación de m ed ia n a f id e l id a d corresponde fimdamentalmente a cuatro tipos: los programas de video-computador (screen based Computer), los simula- dores de técnica háptica, el uso de pacientes estandanza- dos y la simulación híbrida, En el caso de los programas de video-computador, si bien parecerian corresponder a un nivei avanzado de la simulación, realmente no lo son, debido a que solamente evalúan si el estudiante '‘sabe" o “sabe el como" de ias cosas (niveles básicos dei conoci- miento de acuerdo con ei triângulo de Miller) , pero a tra vés de dichos computadores no puede “mostrar" ni “hacer”, elemento fundamental para evaluar Ias compe tências. Los simuladores de técnica háptica permíten percibir por e! tacto ias sensaciones de lo que se esta haciendo (estos simuladores son muy utilizados en entre- namiento para cirugia laparoscópica); de igual manera, aunque parezca ser de tecnologia de avanzada, no corres ponde aún a alta fidelidad debido a que no necesita en tornes complejüs, todo está creado en la virtualidad de la imagen y la sensación (fíg. 3-3). Ei paciente estandarizado también es considerado de mediana fidelidad debido a que se desarrolla en un ambiente seguro (consultorio si- * O triângulo de M iller hace reterem: ia a los niveles de tonocsm icnlo que st: espera pur parle dei esLudianle y ubica en turma ascendente. de m enor a mayor importância en ta evidencia de desemperro. ei sairei , el saber cóitiü, el m ostrar eóm o y el hacer. X o implica qUi: tro sea im por tante el saber sino que, en el mom ento de bater evidente ía com petên cia, debe tener todos estos com ponentes > se debe ev itar el lim ílarse a la evaiuackín dei prnner nivei de ctmvpeLeneia. booksmedicos.org 16 Parte I - Introducdón Fig. 3-4. Simulación de mediana fidelidad. Paciente estandari zado. mulado), pero no desarrolla múltiples competências (se centra en Ia comunicación), ni requiere múltiples elemen tos para la preparación dei ambiente simulado (fig. 3-4). El cuarto tipo, correspondiente a la simulación híbrida , se utiliza combinando un entrenador por partes y un pa ciente simulado. La simulación de alta fidelidad se basa en simulado res que se denominan de igual manera v emulan muehas vanables fisiológicas y semejanzas con un ser humano real y a su vez requieren ambientes complejos que deben simular espacios con todas las condiciones de un am biente real y euyo propósito es desarroilar múltiples com petências dentro de un mismo escenario. Este tipo de es- cenariosde alta fidelidad exige idealmente el lugar en el cual se realizan las prácticas y, además, ciertas condicio nes como un sistema de audío y video para la grabación y posterior retroalimentación de los estudiantes durante el debriefing, asi como un vidrio unidireccionai, semejante a ia câmara de Gesel, con el fui de hacer el escenario lo más cercano a ia realidad {fig. 3-5). Estas características diferencian el espado iissco co rrespondiente a un laboratorio de habilidades y destre- zas, que requiere esta infraestructura y utiliza primor dialmente simulación de baja y mediana fidelidad, de un centro de simulación clínica, en el cual se cuenta con las características físicas descritas además de la técnica di- dáctica de la simulación de alta fidelidad correspondiente a la construcción de escenarios estructurados, con obje tivos, indicadores de competências, construcción de guio- nes para el manejo v función dei simulador de alta fideli dad {briefdel simulador), ia preparación dei espacio físico dei escenario ibriefiug dei escenario), la planificación de la grabación dei escenario \ dei debriefing con sus corres- pondientes objetivos y condusiones. DIMENSIONES DE APLICACIÓN DE LA SIMULACIÓN CLÍNICA De acuerdo con Gaba (2004). la simulación tiene di versas aplicaciones que pueden ser categorizadas en 11 dimensiones, cada una de las euaies presentan diferentes atributos. La primera dimensión corresponde al propósito y los objetivos de la actividad en simulación. Dentro de esta dt- Fig. 3-5. Simulación de alta fidelidad. Centro de Simulación Cli nica, Pontificia Universidad Javeriana :t3ogotá-Colombiaf. mensión se debe distinguir si el énfasis se pone en la for- macióu en conocimientos básicos y habilidades básicas para su Lntroducción al trabajo o si el énfasis radica en el entrenamiento para el desempeno o su evaluación a nível individual o en los equipos de trabajo. La segunda dimensión corresponde a la unidad de par ticipar iótt en la simulación. Se debe distinguir si se pone ei énfasis en ios niveles organizacionates como por ejem- plo en la forma de trabajo en equipo y en la distribución de recursos dentro dei equipo de trabajo. Esta es una apli- cación muy interesante de la simulación clínica y se basa en los hallazgos empíricos que afirman que el desempeno individual no es suficiente para asegurar una seguridad óptima dei paciente. Por tal motivo, se debe realizar un entrenamiento en simulación inicialmente en grupos in- tradisciplinarios v luego interdisciplinarios. Esta dimen sión resulta fundamental dada ia trascendencia que se le asigna en la actualidad ai entrenamiento para el trabajo en equipo como un objetivo importante en la formación profissional. La tercera dimensión corresponde al nivet de expe- riencta de los participantes en la simulación. Se refiere a la utilidad que brinda ia simulación para crear ambien tes cercanos a la realidad generando una experiencia previa al encuentro con el paciente y facilitando el entre namiento prévio (como en ia aviación). Esta a próxima- ción da lugar a un acúmulo de experiencias que se es pera tengan un gran sinergismo con ia realidad dei paciente. La cuarta dimensión corresponde al domínio dei cui dado de la salud. Este domínio se adquiere de manera fa- vorable a través de la simulación no solamente entre- nando las habilidades técnicas v de procedimiento, por las euaies se reconoce de manera amplia a la simulación, sino también otras habilidades como por ejemplo la co- municación con los pacientes v colegas o el desarrollo de actitudes v posturas profesionales éticas (individuales o en grupos de trabajo), que permitirán asi asumir respon sabilidades, decisiones y conductas o posturas, por ejem- plo frente al final de la vida n los problemas graves en salud. La quinta dimensión se refiere a las disciplinas que pueden participar en ejercicios de simulación. La simula- ción es aplicable a todas las disciplinas y actores en ciên cias de la salud, no solamente a los médicos. Puede in- booksmedicos.org cluso apticarse con gerentes, administradores, auditores y otro tipo de profesionales implicados en ia atención en salud. La sexta dimensión se refiere al tipo de conocimiento, habilidad o actitud que se desee desarrollar a través de Ia simulación. Este punto es muy importante pues está ínti mamente relacionado con el tipo y nível de competência que se espera desarrollar en el estudiante. La séptima dimensión corresponde a Ia edad de tos p a cientes con quienes se puede trabajar en simulación. Ini- cialmente solo se trabajaba con el adulto, pero ya es reco- rtocida ampliamente Ja utilidad que tiene la simulación en ia formación dei estudiante para la atención dei paciente pediátrico o neonatal. La octava dimensión se retiere a ia tecnologia aplica- ble o requerida para la simulación. Las simulacion.es ver- bales que utilizan por eiemplo pacientes estandarizados no requieren alta tecnologia. También se puede realizar simulación con piezas de simuladores como corresponde a los simuladores denominados entrenadores de tareas por partes, o utilizar juego de roles para entrenamientos en equipos interdisciplinarios analizando videos y utili zando simuladores simples. Los simuladores entre nadores de tareas por partes replican aspectos limitados de una tarea y no presentan una experiencia integrada. Paraelio se pueden emplear “simuladores de paciente" en un sistema que presente una interacción completa y un ambiente de trabajo clinico, ya sea utilizando simulación basada en un maniquí o a través de una pantalia que pre sente problemas clínicos usando realídad virtual con in teracción táctiJ háptica o sin elia. Lu novena dimensión corresponde al lugar en el cual se puede desarrollar la simulación, A pesar de la facilidad que implica realizar prácticas con pacientes virtuales, el uso de video } los programas computarizados o la Web para trabajar en simulación, el centro de simulación es el sitio ideal para generar ambientes de aprendízaje Io más cercanos a la realidad v evitar la distracción que se podria generar en otros lugares. La décima dimensión corresponde a la participación directa en simulación. Si bien la mayoría de las prácticas en simulación están planeadas con actividades por parte de la mayoría de los participantes, está demostrado que no todos los aprendízajes requieren participación directa puesto que el aprendízaje también se lleva a cabo obser vando la simulación que desarrollan otros. La undécima dimensión corresponde a la retroaiimen- tación que acompana a la simulación y que desempena un papel fundamental en el proceso de aprendízaje dei es tudiante. La mayoría de ias estratégias utilizadas en simu- iación implícan la acción de retroaiimentación y evalua- ción de! aprendízaje ya sea en un sistema de pantalia, computadora o video. TIPOS DE PRÁCTICAS DE SIMULACIÓN CLÍNICA EN SEMIOLOGÍA La simulación clinica puede apiicarse en semiologia en ios niveles de baia, mediana o alta íídelidad dependiendo de los objetivos de formación y de las competências que se espera que desarrojlen los estudiantes mediante esta estratégia. Si bien el objetivo fundamental es el diagnóstico clí nico a través de una adecuada semíotecnia y propedéu- Simulación clinica en la ensenanza de la Semiologia 17 tica, exísten múitiples estratégias que se pueden ilevar a cabo para el desarrollo óptimo de este obietivo y solo será posible implementar la que sea más pertinente a cada cu rrículo, dependiendo dei programa educativo, de la orga- nización curricular y dei pian de estúdios; es decir, no existe una forma única de realizar prácticas en simula ción para desarrollar las competências profesionales ni una sola forma de evaluación que deba ser copiada textualmente entre las instituciones. Los profesores y docentes tienert et deber de elabo rar tos indicadores de ias competências esperadas, confeccionar las guias para los estudiantes (que deben surgir dei consenso entre los docentes y, por Io tanto, se constituyen en una especie de sello o escueia de formación, y porende noson susceptibles de copia), elaborar losescena- rios de simulación sobre la base de la complejidad esperada para el nivel de formación, y generar el cambio conceptual por parte de otros docentes y de los estudiantes en torno a la cultura de la simulación clínica. Competências para desarrollar En semiologia es posible Ilevar a cabo prácticas de si mulación para el desarrollo de competências (o mejor dicho de los elementos que las componen, como se ex plico antes), en cualquiera de las once dimensiones des critas. Exísten múitiples habilidades y destrezas cuyo apren- dizaje resulta fundamentai en los estudiantes de semio- logfa. Independientemente de ia institución educativa, es primordial el énfasis en el desarrollo de estratégias que les permitan mejorar en especial la comunicación y la realización de la anamuesis (relación médico- paciente), ia redacción de la historia clínica, el exa- men físico aplicando una adecuada semíotecnia fque incluye el desarrollo de habilidades técnicas dependien- tes de una adecuada mspección, auscultación, palpación y percusión), el desarrollo de competências técnicas v Io más complejo, el razonamiento clínico, sin el cual es imposible IJegar a un adecuado diagnóstico presuntivo v diferencial. Estratégia operativa Una opción en semiologia es dividir las prácticas de tal manera que los estudiantes tengan una o dos sema nas de indttcción en el centro de simulación clínica antes de ir a las prácticas hospítalarias con pacientes, v luego combinen las prácticas hospítalarias con la simu lación clínica a Io largo dei tíempo que dure el curso. Para ello es prudente dividir el grupo de estudiantes en subgrupos que no pasen de 10 a 12 estudiantes debido a que una de las regias fundamentales para trabajar en simulación es no exceder ese número por el tipo de ensenanza personalizada que exige ia estratégia. El ob jetivo de las semanas de inducción en simulación es darles las herramientas fundamentales para iniciar una aproxímación al paciente con mejores elementos de comunicación y algunas bases esenciales, como por ejemplo la toma de signos vitales, el resto de examen fí sico y el ejercicio dei razonamiento se trabajarán a Io largo dei curso. • t •** M Ht* • • booksmedicos.org 16 Parte I - Introducdón Fig.3 -6. Simuiación de mediana fidelídad. Paciente simulado o estandarizado mediante un ejercicio por pares íjuego de roles) con estudiantes. Centro de Simuiación Clínica, Pontifícia Univer sidad Javeriana (Bogotá-Colombia). Fig. 3-7. Simuiación de mediana fidelidad. Docentes detrás de un vidrio unidireccional en los consultorios de simuiación. Cen tro de Simuiación Clinica, Pontifícia Universidad Javeriana (Bogotá-Colombia). Estratégias de simuiación Sobre Ia base de Ias competências descritas, se explica - rán algunas estratégias comunes de Ia simuiación clínica que son aplicadas a Ia ensenanza actual de Ia semiología. Comunicación y realización de Ia anamnesis La estratégia fundamental que se utiliza para este fin es Ia simuiación de mediana tidehdad y corresponde al paciente simulado o estandarizado. En Europa, Estados Unidos y otros lugares dei mundo se lleva a cabo con acto- res. a los cuales se les da un guion de acuerdo con ei grado de complejidad que se quiera dar al diálogo, con ei Un de facilitar o dificultar la anamnesis por parte dei estudiante. Se denomina paciente estandarizado debido a que se es- cribe un guión para que pueda ser desempenado por vá rios actores simuitáneamente en diferentes espacios (con sultorios), sin variar su objetivo por ei hecho de ser interpretado por diferentes personas. Obviamente, esto exige una caracterización similar de los actores pero no puede variar en la complejidad de io pianteado. Dificuitades: en Latinoamérica constituye un problema tener que costear el pago de actores profesionales, Ade rnas, si la estratégia está creada simplemente para el ini cio de ia experiencia dei estudiante y solo se están dando Ias herramientas técnicas iniciaies para la realización de la anamnesis, no es necesario elaborar guiones comple- jos para actores ya que ei objetivo no será una aproxima- ción diagnostica certera debido a que los estudiantes están en fase inicial dei estúdio de la semiología. Solución: se pueden utilizar estudiantes de Ias escuelas de arte de Ias universidades; sin embargo, heinos utilizado con êxito, durante la fase de inducciòn, una denominada estrategin de elaboración de historia clinica entre pares, Se da un tema a cada par de estudiantes para que estu- dien una determinada eníermedad antes de la sesión pre sencia! en simuiación; el día de la simuiación se asigna el iuego de roles, de tal manera que uno de los estudiantes hace de paciente y el otro de médico, realizando asi su pri- mera anamnesis v elaborando su prímera historia clínica (fig. 3-6). Condiciones: deben haber recibido el fundamento teórico prévio a la sesión de simuiación con respecto a ia forma en que deben desarrollar la historia clínica de acuerdo con los parâmetros institucionales. Se puede realizar en cualquier espacio dei centro de simuiación, no requiere consultorios de simuiación clínica con vi drio unidireccional, audio y video porque no es necesa- ria su filmación puesto que por el momento están en una etapa inicial. Es importante que ei docente analice de manera verbal ias historias redactadas una vez ter minado el ejercicio de ia anamnesis y brinde Ia retro- aiimentacíón correspondiente, de tal manera que quede claridad en cuanto a los errores, su incidência en el diagnóstico presuntivo y ia importância de corregíflos en el próximo ejercicio simulado (en el cual se cambian los roles). Pasadas las semanas de inducciòn utilizando la téc nica de simuiación por pares con juego de roles, se puede continuar la práctica a lo largo dei curso con fil mación en consultorios de simuiación con vidrio unidi reccional (fig. 3-7). En este caso se crea una lista de che- queo con indicadores de ia competência comunicativa (que debe ser dísenada por los docentes) y con elía se evalúa a los estudiantes luego de las prácticas. E)a buen resultado dejar estas listas de chequeo en el centro de simuiación para que los estudiantes regresen en cual quier momento libre, soiiciten sus videos y realicen la autoevaluación correspondiente. Es importante aclarar que siempre que se filme a estudiantes se debe tener un consentimiento escrito prévio y los vídeos solamente pueden ser observados por quienes formaron parte de ia filmación. Por último, cuando los estudiantes ya han tenido entre- namiento técnico en la elaboración de la historia clinica y se desea iniciar el períéccionamíento de la anamnesis con el fin de Ilegar a un diagnóstico presuntivo con diiiculta- des para el estudiante en el momento de recibir la infor- mación, por ejempio, por el nivel cultural de! paciente o su grado de agresividad o subjetividad, es necesario escri- bir guiones tnuv bien elaborados, para ser representados por actores, estudiantes o profesores bien entrenados, en consultorios de simuiación, con filmación de ios escena- • t •** M Ht* • • booksmedicos.org Simulación clínica en ia ensenanza de la Semioíogía 19 rios y con ei fin de darles un nivei de diíicultad que per mita reproducirlos en múltiples oportunidades con ia misma complejidad v así poderlos utiiizar en el momento de evaiuar equitativamente a los estudiantes. Observac tones acerca dei paciente
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