ARGENTE ALVAREZ - Semiologia Medica PARTE 5 (OCR + ESP)

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Parte V
Semiología
general
1 I C O N T E N ID O
Capítulo 16 El examen físico y su confiabilidad
Capitulo 17 Impresión general
Capítulo 18 Piei
Capitulo 19 Anexos cutâneos
Capitulo 20 Tejido celular subcutáneo
Capitulo 21 Sistema venoso superficial
Capitulo 22 Sistema linfático
Capítulo 23 Sistema osteoarticulomuscular
Capitulo 24 Extremidades
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El examen físico 
y su confiabilidad
Horacio A. Argente y Marcelo £ Âfvarez
INTRODUCCIÓN
El examen tísico es el acto que realiza el médico va- 
liéndose solo de sus sentidos e instrumentos sencillos 
(estetoscopio, martillo de reílejos, termômetro, esfig- 
momanómetro) con el tut de reconocer Ia normalidad o 
Ias alteraciones físicas (signos) producidas por Ia enfer- 
medad.
cuando se examina al paciente sin slis ropas, Existe una 
inspección general que permite apreciar, entre otras cosas, 
Ia constitución, el estado de nutrición, el color y estado de 
Ia piei, Ia distribución pilosa, la actitud v la marcha; Ia ins- 
pección segmentaria de la cabeza, las fauces, el cuello, el 
tronco y las extremidades permite detectar asimetrías, de­
formidades, latidos y lesiones específicas.
Durante mucho tiempo se considero el examen físico 
como una parte Fundamental dei examen clinico y la 
capacidad dei médico era juzgada porei arte y la ciên­
cia en su realización. Sin embargo, el advemmiento de méto­
dos complementarios para el diagnostico, cada vez más pre­
cisos y sofisticados, Io hizo caer en el descrédito y se llegó así 
a su abandono casi total. Pero el encarecimiento progresivo 
de la medicina y el reconocimiento de que los estúdios com­
plementados tienen sus errores y lim ilaciones (falsos positi­
vos y negativos) han llevado al resurgimientD dei examen fí­
sico como una parte vital dei examen clinico. Su realización 
completa y ordenada permite no solo orientar y racionalizar la 
solidtud de exámenes, sino también genera confianza y forta­
lece la reladón médíco-paciente.
La secuencía dei examen físico sigue el clásico provér­
bio: primero ver, luego tocar v finalmente escuchar, es 
decir, realizar primero la inspección, luego la paipación y 
la percnsión y por último la auscultación. De la misnia 
manera que en la realización de ia anamnesis, el médico 
experimentado deja de lado el método exhaustivo y uti­
liza el hipotético-deductivo pai'a realizar un examen f í ­
sico dirigido hacia la búsqueda específica de elementos 
que lo ayuden a descartar o reforzar ias hípótesis diagnos­
ticas gene radas.
INSPECCIÓN
Se inicia desde ei primer contacto entre el paciente y el 
médico, continua durante toda la anamnesis y se completa
PALPACIÓN
Es la apreciación manual de ia sensibilidad, la tempera­
tura, la forma, el tamano, la consistência, ia situación y los 
movimientos de la región explorada. Se realiza sobre los 
tegumentos o a través de ellos (paipación) o introdu- 
ciendo uno o más dedos por los orifícios naturales (tacto), 
como por ejemplo, el tacto rectal o vaginal.
La paipación puede ser monomanual o bimanual, con 
las manos separadas, sobrepuestas o yuxtapuestas en di­
ferentes ângulos. Puede ser superficial, con la mano de 
plano, como la mano de escultor sobre el abdômen, o 
profunda, con los dedos en tlexíóii más insinuados para 
lograr una mayor profundidad. La paipación permite de­
tectar:
Sensibilidad: es lo primero que se explora, en especial 
si se ha relendo la presencia de dolor. Puede detectar hi- 
perestesia cutânea (híperalgesia superficial), como eu los 
procesos inflamatorios de la piei o las neuralgias, o hipe- 
ralgesia profunda o dolor con la presión en un punto o 
una zona. Es importante la exploración de los puntos do­
lorosos y las zonas gatillo, ya que podrian orientar sobre 
la exístencia de una determinada patologia. Li examen de 
la sensibilidad se completa con Ia exploración neurológica 
de las sensibilidades superficial (táctil y dolorosa) y pro­
funda ( barestesia, dolor profundo, etc.).
Temperatura: la de la superfície corporal puede eva- 
luarse sobre la frente o el tronco y deberá corroborarse 
con el uso dei termômetro. La paipación también permite
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148 Parte V - Semiología general
detectar variaciones local es de Ia temperatura, como por 
ejemplo su aumento en los procesos inflamatorios o 
infecciosos (tromboflebitis, erisipela, artritis) o su dismi- 
nución en los casos de vasoconstricción (Raynaud u obs- 
trucción arterial).
Forma, tamaiio, consistência v situación: su deter- 
minacion es Ia fmalidad más importante de la palpación 
y tiene especial valor en el abdômen, donde permite de­
tectar las características semiológicas de órganos como 
el hígado, el bazo, los riikmes y las vísceras huecas. Se uti- 
Itzan dos tipos de movimientos: de deslizamiento, paralelo 
a ia superfície de contacto, con mayor o menor presión 
según la profundídad con que se quieta palpar, yen gene­
ral utilizando toda la palma de la mano; de tanteo, per­
pendicular a la superfície, apoyando solo !a yema de los 
dedos y con movimientos de flexión a nivel de las articu- 
laciones metacarpofaíángicas (en ocasiones se utiliza una 
mano oponente como piano de resistência),
Movim ientos: la palpación permite detectar distintas 
variedades de movimientos. Entre ellos, los más impor­
tantes son:
Vibraciones: pequenos estremecimientos percibi- 
dos: a) sobre el tórax o el cuello durante la emisíón de 
la voz, denominadas vibraciones vocales; b) sobre el 
trayecto de cualquier artéria o el corazón, debido al 
paso de !a sangre con un flujo turbulento, ilamadas 
frêmito, o c) sobre el tórax o ia región precordial, por 
el roce de ias pleuras o ei pericardio inflamados, de­
nominadas frote pleural o pericárdico, respectiva- 
mente.
• Latidos: movimientos de expansión v retracción sobre 
el tórax, relacionados con el corazón v los grandes 
vasos (choque de la punta y otros latidos precordiaies), 
o sobre las artérias (pulso arterial y latidos aneurismá- 
ticos).
• Movimientos respiratórias: relacionados con el acto 
de la respiración, se perciben sobre el tórax (expansión 
respiratória) y en ei abdômen por el descenso dei dia­
fragma (desplazamiento inspiratorio).
PERCUSIÓN
Esta técnica, descrita inicialmente por Josep Leopold 
Auenbrugger (Epónimos ,_^ " ) 1 pone en vibración cuer- 
pos elásticos que emiten ondas sonoras, ias cuales se 
propagan a través dei aire, llegan al oido y producen en 
él la sensación de sortido. Permite así apreciar las carac­
terísticas de los sonidos generados al golpear determina­
das zonas de la superfície corporal, en particular el tórax 
y ei abdômen. El tono percutorio refleja fundamental­
mente la libertad de la pared corporal para vibrar, y esta 
depende de los órganos en contacto con ella, de los mús­
culos y huesos subyacentes y de otras presiones exter­
nas (véase cap, 35 Exumen físico dei aparato respirató­
rio). Se utiliza la técnica dígito-digital, en la cual un dedo 
percutor (el índice o medio de la mano derecha) golpea 
sobre un dedo plexlmetro (el dedo medio o el índice de 
la mano izquierda) apoyado sobre la superfície para ex­
plorar, Se reconocen tres sonidos funda menta Jes; •
• Sonoridad: es un sonido de íntensidad fuerte, tono 
baio y duración prolongada. Se Io obtiene percutiendo 
sobre el pulntón aire ado.
• Matidez: es un sonido de escasa Íntensidad, tono alto 
y duración breve. Aparece cuando se percute sobre un 
pulmón privado totalmente de aire (neumonía, ateiec- 
tasia) v/o cuando entre este \ la superfície dei tórax se 
interpone líquido (derrame pleural). Es idêntico al que 
se obtiene al percutir sobre órganos macizos como el 
hígado o el bazo, o sobre ias masas musculares.
• Timpanismo: es un sonido musical con Íntensidad su­
perior a los otros dos sonidos, duración máxima v to- 
nalidad intermedia entre el mate y el
sonoro. Normal­
mente se lo percibe percutiendo sobre órganos de 
contenido solo aéreo (estômago e intestinos) y en el 
tórax sobre el espado de Traube.
Sumados a estos tres sonidos fundamentales pueden 
describirse otros dos, que son:
• Submatidez: es una variación dei sonido mate con 
mayor sonoridad y tono más grave. Se encuentra en 
zonas dei pulmón con menor aireación que la necesa- 
ria para producir sonoridad o cuando disminuye la lâ­
mina de pulmón por encima de un órgano sólido; el 
ejemplo característico es la submatidez hepática. 
Hipersonoridad: constituye una variedad de Ja sono­
ridad caracterizada por ser más fuerte, más grave (de 
tono más baio) y de mayor duración, pero sin el carac­
ter musical dei timpanismo. Se encuentra en pulmo- 
nes hiperaireados (enfisema y durante una crisis de 
asma) y en ei neumotórax.
AUSCULTACIÓN
Es la apreciación con el sentido dei oido de los fenô­
menos acústicos originados en el organismo, sea por la 
actividad dei corazón y la circulación de la sangre (aus­
cultación cardiovascular), por la entrada y salida de ajre 
en el aparato respiratório (auscultación pulmonar) o 
por el trânsito en el tubo digestivo (auscultación abdo­
minal).
Se utiliza para ello ei estetoscopio o íonendoscopio, 
creado en 1816 por el médico francês René Teófílo Laén- 
nec (Epónimos Aaô) que ha sutrido numerosas modifi- 
caciones con el progreso cientifico v dei cuai hoy existen 
muchos modelos o tipos, pero que difíeren poco entre si, 
Todos cuentan con un receptor, que es ia pieza que se 
apova sobre ei paciente, que puede ser abierta (campana) 
o estar cerrada por un diafragma (membrana). Algunos 
modelos tienen campana v diafragma, o incluso más de 
una de ellas. La campana es más apta para la auscultación 
de ruidos de ba;a frecuencia (ruídos cardíacos y algunos 
soplos), mientras que el diafragma es mejor para tos de 
frecuencia más elevada (la mayor parte de los soplos y los 
generados en los pulmones). Cuando se utiliza la cam­
pana, si se ejerce más presión sobre la piei, esta se estira 
y se pone tensa, y se auscultan mejor los ruidos de mayor 
frecuencia (como si fuera una membrana). Los tubos 
trausniisares deben ser semirrfgidos, con un diâmetro in­
terior de aproximadamente 3 mm y una longitud no 
mayor de 35 cm. Las ojivas auriculares (una para cada 
oido, y por eso se denomina estetoscopio biauricular) 
deben adaptarse en forma hermética a los orifícios dei 
conducto auditivo externo, sin provocar moléstias.
La auscultación recoge los sonidos originados en un 
sistema elástico movilizado por una fúerza (vibración) en
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El examen fisico y su confiabilidad 1*9
presencia de un medio transmisor. Cuando Ia vibradón 
está compuesta por un fenômeno ondulante igual \ regu­
lar, se denomina tono fundamental. Si al movimientoque 
genera el tono fundamental de una frecuencia determi­
nada se le agregan otros con una frecuencia múltiplo de 
la primera, se originan sobretonos armóntcos v al conjunto 
se Io denomina sonido. Si, por el contrario, el fenômeno 
vibrátil es irregular v desigual, conformado por un com- 
plejo heterogêneo de distintas frecuencias, se produce un 
ruído. La intensidad de los ruídos y sonídos depende de !a 
menor o mayor amplitud dei ciclo, El oido humano per- 
cibe frecuencias de entre 16 v 20.000 ciclos por segundo 
(Hertz), con una franja óptima entre 500 y -LOGO Hertz. 
La mavoría de los fenômenos acústicos cardiovasculares 
se encuentran por debaio de 400-500 Hertz, Io que ex­
plica la diíicultad para su percepción y la necesidad de un 
largo entrenamiento.
La actividad respiratória y cardiovascular origina rui- 
dos, y solo por excepción se producen sonidos. Son de 
naturaleza muy variada y se los denomina, por analogia 
con los fenômenos acústicos natural es, soplos, sibilancias, 
chasquidos, estertores, írotes, etc., o por su onomatopeya, 
por ejemplo, clic.
El examen auscidtatorio se realiza en la actualidad con 
el estetoscopio biauricular y debe efectuarse en un am­
biente adecuado, silencioso, que permita al examinador 
concentrar su atención y no sufrir interferências acústicas 
o de otra índole. La auscultaciôn inmediata, con el oido 
aplicado directamente sobre la piei con ía interposición 
de la panoleta, ha caído en desuso.
CONFIABILIDAD DE LOS HALLAZGOS FÍSICOS
La exactitud dei examen físico es fundamental, pues a 
partir de él se generan hipótesis diagnosticas, se solicitan 
estúdios coraplementarios, se realizan luicios sobre el 
pronóstico y se instauran tratamientos.
Hace ya varias décadas, diversos estúdios pusieron 
de maniíiesto ia falta de coincidência en los halíazgos 
entre los médicos {discrepância interobservador) o aun 
entre dos observacíones de un misino médico en mo­
mentos diferentes (discrepância intraobservador). Esta 
idea generó la percepción injustificada de que el exa­
men físico era poco científico y carecia dei rigor de 
otros estúdios tecnológicos, como los de laboratorio o 
Ias imágengs.
El examen clinico (anam neiis y examen físico) es 
mucho más poderoso y redituable que los examenes 
complementarieis para establecer el diagnóstico, el 
Dronòsticoy la terapêutica en la msyaria de los pacientes yen 
casi todos los casos.
Para eomprender esta idea es necesario primero defi­
nir los conceptns de exactitud, concordância y discrepân­
cia aplicados al examen físico.
Exactitud: es la íidelidad de una observación clínica 
respecto dei estado clinico real dei paciente.
Concordância o coincidência: es cuán a menudo, 
cuando vários médicos revisan a un mismo paciente, 
coinciden en ia presencia o ausência de ese signo.
Discrepância: es la falta de coincidência en las obser- 
vaciones entre los médicos o entre dos observacíones de 
un mismo médico.
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La coiijiabilidad de un hallazgo físico se refiere a cuán 
a menudo, cuando vários médicos revisan a un mismo pa­
ciente, coinciden en que ese signo f ísico está presente o 
ausente. La confiabilidad puede definirse como coinci­
dência simple, es decir, la proporción dei total de las ob- 
servaciones en lacual los médicos están deacuerdo sobre 
el hallazgo. Por ejemplo, si dos médicos que auscultan a 
cien pacientes con manifestaciones clinicas de insuficiên­
cia cardíaca (disnea v edema) coinciden en ía existência 
de un tercer ruido en 5 pacientes y en su ausência en 75, 
la coincidência simple es dei 80% (5+75/100). En los 20 
pacientes restantes, solo uno de los dos médicos ausculto 
el tercer ruido.
La ventaja de la coincidência simple es que es fácil 
de entender y calcular, pero tiene la desventaja de no 
tener en cuenta que la coincidência puede deberse uni­
camente al azar {por ejemplo, si el segundo médico op­
tara simplemente por arrojar una moneda para decidir 
si el tercer ruido está presente o no). Para solucionar 
este problema, la mavoría de los estúdios clínicos 
expresan la coincidência interobservador utilizando el 
coeficiente kappa. Este coeficiente representa la pro­
porción de coincidência potencial sin participación dei 
azar. Sus valores habituales se encuentran entre 0 y 1; 
un valor k de 0 indica que la coincidência observada es 
la misma que podría esperarse por el mero azar, mien- 
tras que un valor k de 1 indica una coincidência per- 
fecta, es decír, una coincidência Io más alejada posible 
de la que se lograria solo por mtervención dei azar. Por 
convención, los valores de k entre 0 y 0,2 índican coin­
cidência débil; entre 0,2 y 0,4, coincidência regular; 
entre 0,4 y 0,6, moderada; entre 0,6 v 0,8, sustancial y 
entre 0,8 y 1, casi perfecta.
l / i Sí bien todos los estúdios sobre las observacíones cli-
nicas han detectado discrepancias interobservador 
e intraobservador y un desemperro de los médicos 
muy variable y subóptimo. la mayoría de las determinacio- 
nes inconsistentes
son, de manera notona, mas consistentes 
que Io esperado sobre la base de la casualidad. Con contadas 
excepciones, la coincidência es mejor que la esperada por 
azar (k mayor que 0) y un 60"a de los halíazgos físicos tienen 
un índice sc de 0,4 o mayor lindícando una coincidência mo­
derada o rnejorl.
El cuadro 16-1 presenta un listado de signos lisicos y 
sus índices K de acuerdo con diferentes estúdios,
Etiologia de la discrepância clinica
Las causas de la discrepância clinica son variadas y 
respondeu a múltiples factores, Resulta práctico anali- 
zarias según dependan dei examinador, el examinado o el 
examen.
El examinador
Variaciãn biológica de ios sentidos: más importantes 
que las alteraciones patológicas de los sentidos (disminu- 
ción de la agudeza visual, presbíacusia) son las alteracio­
nes relacionadas con fenômenos biológicos como el can­
sando o el sueno, especialmente evidentes después de 
muchas horas de guardia, v que causan ntuchos errores 
en las observacíones clínicas.
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ISO Parte V - Semiología general
CUADRO 16-1. Concordância Interobservadorde 
algunos signos físicos según distintos estúdios
Hallaigo
Coeficiente
kappa
Marcha anormal 0,11-0,52
Aspecto "anêmico" por observación 
de la piei
0,23-0,48
Alleración dei estado nutricional 0,27-0,36
Aumento de la temperatura por 
palpación de la piei
0,00-0,23
Rigidez de nuca (presente o ausentei 0,76
Disminución de las vibraciones vocales 0,24
Matidez percutoria 0,16-0,52
Auscultación de sibilancias 0,43-0,93
Choque de la punta presente 0,68-0,82
Presencia de 4.° ruido cardíaco 0,15-0,52
Defensa 3bdominal 0,36
Bazo palpable 0,33-0,75
Higado, nodular o no 0,29
Aneurisma de aorta abdominal 
(presente o no)
033
Pulso periférico (presente o ausente) 0,52-0,92
Pulso periférico (normal o disminuidü' 0,01-0,15
Paralisis facial ipresente o ausentei 0,48-0,68
Flapping (presente o ausentei 0,42
Palestesid normal o disrrnnuida 0,45-0,54
Reflejos asimetricos en las piernas 0,52
Signo de Babinski 0,17-0,61
Tendessem a registrar inferências en lugar de eviden­
cias: Ias médicos incorporan ea su conciencia los haliaz- 
gos dei examen físico como evidencia sensorial, que en ei 
proceso diagnóstico se transforma y sintetiza mental­
mente en una o más inferências. De esta manera, un dolor 
opresivo retroesternal irradiado ai brazo izquierdo se de­
fine como un angor típico, y una orina de color rojo, como 
hematuria. Estas inferências se utiiizan en algoritmos 
diagnósticos, para elaborar hipótesis diagnosticas, para 
presentar a los pacientes frente a otros colegas, y se regis- 
tian además en las historias clínicas. Si son errôneas, y 
muchas veces lo son, se extraen de elias conclusíones 
equivocadas y esto aumenta el error diagnóstico.
SujeciÓH a esquemas de chisificación diagnostica: los 
esquemas de clasificación de las enfermedades estable- 
cen puntos de corte arbitrários que a menudo son dema­
siado estrictos, o vagos o inconsistentes. En ocasiones lle- 
van a discusíones estériles acerca de si un paciente tiene 
o no determinada enfermedad.
Atrapamiento por la expectativa previa: los médicos 
tienden a encontrar aquelio que desean o esperan. De esta 
manera, si por distintos motivos ftarea adicional, necesi-
dad de medicar, etc.) deseamos que nuestro paciente no 
tenga hipertensión arterial, tenderemos a subestimar sus 
registros de tensión arterial; si nuestra presunción diag­
nostica es insuficiência cardíaca, tenderemos a auscultar 
un tercer ruído inexistente.
Stmple incompetência: Ia discrepância clinica es inevi- 
table cuando ei médico no sabe bien como interrogar, ver, 
palpar, percutir o auscultar, o como interpretar sus ha- 
IJazgos con estas mamobras.
Los resultados de esta incompetência pueden ser ries- 
gosos o trágicos, y resaltan la Importância de Ia ense- 
nanzd. d aprendizaje y, en especial, de la conserva- 
crón de las habilidades clínicas. Por este motivo, debe ponerse 
mucho enfasis en el domimo de la realizadón de la historia 
clinica por parte de las estudiantes de medicina y en la edu- 
cación continua dei médico.
El examinado
Variación biológica dei sistema examinado: muchos 
signos físicos como eí peso, la tensión arterial, el pulso o 
la auscultación de un irote pericárdico pueden variar de 
dia en dia o de hora en hora, dependiendo de diversos fac- 
tores. Si bien los médicos reconocen esto, no siempre se 
acepta que muchas mediciones consideradas "exactas", 
como el ECG o la fracción de eyección, sufren las mísmas 
variaciones biológicas. Estas provocarán inconsistências 
en las descripciones clínicas v, cuando la variación atra- 
viese determinados puntos de corte, en ei diagnóstico de 
los pacientes.
Efectos de ia enfermedad y la medicación; en ocasio­
nes, las aiteraciones que provoca la misma enfermedad o 
su tratamiento pueden ocasionar discrepancias en las ma- 
nifestaciones clínicas referidas por el paciente o detecta­
das en él en diferentes momentos. Es el caso dei relato va- 
riable y poco seguro de un paciente con deterioro 
cognitivo o las variaciones en ia palpación dei abdômen 
en un paciente con un abdômen agudo que redbió an- 
tiespasmódicos.
Memorta y reflexión: los pacientes, en especial los que 
padecen enfermedades crônicas o han pasado muchos 
dias internados, tienden a reftexionar y buscar explícacio- 
nes sobre la causa de sus problemas. Con frecuencia han 
consultado a vários médicos y han buscado información 
científica por su cuenta. De esta manera reorganizan re- 
cuerdos dispersos v desordenados en el tiempo en patro- 
nes ordenados errôneos. Esta tendencia se refuerza 
cuando se les realizan historias clínicas repetidas y es una 
causa común de discrepância,
El examen
Circunstancias inadecuadas para el examen: aspectos 
como un ambiente ruidoso, mal iluminado o frio, las 
manos frias dei examinador o la falta de privacidad mien- 
tras se realiza la anamnesis pueden impedir una correcta 
recolección de datos valiosos para el diagnóstico.
Defbiiciósi vaga o ambígua dei signo: si lo que se su- 
pone que debe encontrar el examinador esta definido de 
manera ambígua o existen muchas posibies mamobras 
para ponerlo de manifiesto, la discordância interobserva- 
dor es la regia. Un ejemplo claro es la diferencia en los co­
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El examen fisico y su confiabiltdad 151
eficientes kappa cuando lo que debe definirse es si un 
pulso está o no presente en comparación con lo que su­
cede cuando se evaiúa si está normal o disininuido fpues 
cada médico tiene su propia percepción de lo que es nor­
mal o disminuido) (véase cuadro 16-1).
Comunicación irtadecuada entre et paciente y et mé­
dico: tanto la aprensión por parte dei paciente con res- 
pecto a su verdadero estado de saiud, como la considera- 
ción excesiva dei médico hacia él (“viejos conocidos"), 
pueden impedir el descubrimiento de datos sustanciales 
para el diagnóstico.
Funcionamiento o utilización incorrecta de tos instru­
mentos diagnósticos: son ejemplos característicos la de- 
terminación errônea de Ia tensíón arterial por el uso de 
esfigmomanóinetros madecuados o mal calibrados, o la 
mterpretación errônea de un trazado electrocardiográ- 
ficü con ias derivacíones mal colocadas, mala calibración 
o velocidad tnadecuada dei papel.
Cómo evitar la discrepância clinica
Ci El médico debe invertir tiempo y e ifue izo en mejorar 
k l la exactitud y consistência de sus observaciones clím- 
cas.Tom arseel tiempo necesario para interrogara un 
paciente en forma profunda y concienzuda. conocer la téc­
nica adecuada de Ias maniobras dei examen fisico, junto con 
su rédito y limitaciones, y perfeccionar el método hipotético- 
deductivo para el diagnóstico clinico son Ias estratégias fun- 
damentales. La semiología es la ciência que
inicia al estudiante 
en su aprendizaje y que sentara Ias bases para su correcta apli- 
caciòn a lo largo de toda su vida profesional.
Se describen a continuación Ias principales estratégias 
para prevenir o minimizar Ja discrepância clínica,
Adecttar el lugar dei examen a la tare a diagnostica: 
seíeccionar un lugar con luz, temperatura, silencio y pri­
va cidad apropiados.
Corroborar los haliazgos clave: repetir el interrogató­
rio o el examen físico a menudo permite descubrír ele­
mentos importantes que pasaron inadvertidos la primera 
vez. Consultar registros prévios o interrogar a familiares 
o testigos puede poner de manifiesto Información q ue por 
diferences motivos ei paciente es incapaz de describir. La 
soiicitud de pruebas diagnosticas adecuadas permitirá re- 
tórzar o confirmar los haliazgos y diagnósticos presun- 
tivos. Pedir a un colega que examine a nuestro paciente 
“a ciegas" (sín comunicarle nuestras conclusiones) \ rea- 
lice una parte clave dei examen físico ayudará a confir­
mar nuestra presunción.
Registrar tanto la evidencia como la inferência: el
registro tanto de nuestros haliazgos sensoriaies (hepato-
megalia duro-pétrea, dolorosa y ascitisj como de nuestra 
inferência (metástasis hepáticas v carrinomatosLs perito- 
neal) permite una mejor comunicación entre los médi­
cos, el seguimiento de la evolución y progresión de la en- 
térmedad y la reevaluación de los datos clínicos iniciales 
cuando ias pruebas adicionales o hechos siguientes de- 
muestran que la inferenda diagnostica original estaba 
equivocada.
Utilizar auxiliares técnicos apropiados: las medicio- 
nes de distancia y tamano a menudo se realizan sobre la 
base dei ancho de los dedos (hepatomegalia de tres trave- 
ses de dedo), líneas imaginarias (cicatriz sobre la línea 
medioclavicular) o la comparación con elementos como 
frutos o vegetaies (adenomegalia dei tamano de una 
nuez), cuando en realidad es mucho más preciso utilizai' 
cintas métricas o regias.
Intentar una interpretado» independiente de ias 
pruebas diagnosticas solicitadas: ias pruebas que re- 
quieren una evaluación basada en la observación, como 
los LCG, los ecocardiogramas, las radiografias y otras, 
pueden interpretarse en forma sesgada por la expectativa 
previa, pues el médico es proclive a encontrar exacta- 
mente lo que espera, sea que exista o no. Siempre que re­
sulte posibie, es deseable que un observador indepen­
diente emita también su opinión.
Aplicar las ciências sociales eu lapráctica médica: 
el fortalecimiento de la relación médico-paciente im­
plica mejorar no solo el arte de la medicina sino tam­
bién e! de la buena medicina científica, Tener en cuenta 
el impacto de los factores interpersonales y dei compor- 
tamiento es esenciai para el diagnóstico, ei tratamiento 
y el seguimiento de los pacientes. Es importante saber 
escucharlos, comprenderlos, observar sus conductas no 
verbales, facilitar la comunicación y mantener siempre 
una relación empática. Tildar a un paciente de hipocon­
dríaco, pusilânime o "difícil" puede llevar al médico a 
disminuír la calidad de su atención y cometer importan­
tes errores,
CONCLUSIÓN
Una de ias principales oblígaciones dei estudiante, y 
también dei profesional en actividad, es mejorar su 
competência clínica en pos dei mejor cuidado de sus 
pacientes. St bien ambos deben aprender a reconocer 
con humildad que pueden equivocarse, deben esme- 
rarse para que esto ocurra la menor cantidad de veces 
posibie.
Como dice Alvan Feinstein, “Para avanzar en el arte y 
en la ciência dei examen clínico, el principal desafio que 
debe enfrentar un médico es mejorar él inferno"
Véase Bibliografia cap. 16 El examen fís ico ysu confiabilidad
Véase Autoevaluación cap. 16 El examen físico y su confiabilidad V 
Véase Video 1 Procedinnentos de la técnica exploratória kc
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Impresión general
Alfredo Larguia y Elsa Saavedra
INTRODUCCIÓN
En este capítulo se consideran una serie de íteins que 
permiten realizar una primera inspección general dei pa­
ciente, que podría llainarse“evaluadón clínica rápida'! Su 
utilidad aumenta con la experiencia v con el desarrollo dei 
“ojo clínico" dado que muchas veces, solo con esta impre­
sión general, se puede hacer una aproximación diagnos­
tica o por Io menos definir un síndroine, Antecede al exa- 
men físico meticuloso por aparatos y sistemas,
Los ítems que la componen son en cierto modo arbitrá­
rios ya que pueden agregarse otros, como la temperatura 
corporal, ía frecuencia respiratória, la frecuencia cardíaca 
y ia tensión arterial, y puede incluir hallazgos que, por su 
relevância condicionan los pasos para seguir, como por 
ejemplo la presencia de signos de shock.
Se consideran a continuado» el estado de condencia, 
la actitud o postura, ei decubito, el hábito, la fades, ei es­
tado de nutrición y el estado de hidratación.
ESTADO DECONCIENCIA
Muclios de los términos invoiucrados para definir el 
estado de condencia se prestan a ambigüedades ya que se 
han ganado un lugar en el lenguaje cotidiano; es por eso 
que se intentará dar una defínición práctica dentro dei en­
foque médico,
En fealidad, el estado de la condencia se evalúa de 
manera instintiva antes de iniciar la anam nesís por­
que de el depende la relevância que se dara a Ias 
respuestas dei paciente; incluso puede su rg iría necesidad 
de realizar la anamnesis a un familiar.
Condencia es el estado de percepciàn dei paciente, de 
si nnsmo y dei ambiente y la capacidad de reacción a un 
estímulo tanto externo como interno. En su evaluación se 
pueden distinguir dos aspectos; ei nível de la condencia.
que hace referencia a ias variaciones dei estado de alerta 
normal (depende dei sistema actívador reticular ascen­
dente o SARA), y ei contenido de la condencia, en 
cuanto a ia caiidad dei pensamiento y de la conducta (re­
side en la corteza cerebral en forma difusa).
El nível de la condencia se evalúa mediante la ínspec- 
ción; así el nivel más alto se denomina vigília y e! paciente 
se haila despierto; el segundo nivel es el paciente somno- 
liento; con mayor deterioro, el paciente se baila dormido 
pero se despierta brevemente con el estímulo nociceptivo 
y se iiama estupor; por último, cuando eí paciente no se 
despierta se denomina coma. La progresión a través de 
cada uno de estos niveles indica un deterioro rostrocau- 
dal en el SARA dei tronco encefálico.
Pai a evaiuar el contenido de la condencia debe haber 
una conexión de diálogo con el paciente que permita eva- 
luar la conservación de la orientación autopsíquica y aio- 
psiquica dei indivíduo, La orientación autopsíquica hace 
referencia al correcto conociiniento de quién es él e in- 
cluve su historia personal: nombre, edad, estado ctvil, pro- 
tésión, etc., mientras que la orientación alopsiquica hace 
referencia al reconocimiento de ios de más, a la onenta- 
ción espadai, es decir, dei lugar donde se haila (dirección, 
ciudad, província, pais), v a la temporal (hora dei dia, dia 
de ia semana, dia dei mes, estación, ano), Se evalúa me­
diante ias preguntas;
;,Cuál es su nombre? Orientación autopsíquica.
- íQuiénes son los que io rodean? Orientación alopsi­
quica.
- iDónde se encuentra? Orientación en ei espacio.
- íQué dia es hoy? Orientación en el tiempo.
La lucidez implica estar frente a un paciente vigii que 
se haila orientado autopsíquica mente y alopsíquicamente, 
es el estado máximo de nivel y contenido de ia condencia.
La coníusión es una alteración de los contenidos de la 
condencia con un nivel de condencia de vigília. Se carac­
teriza por un marcado déficit en la orientación autopsí-
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ímpresión general 153
CUADRO17-1. Escala de Glasgow
Apertura ocular
Respuesta Puntaje
Espontânea 
Ante una orden
verbal 
Ante estimulo doloroso 
Sin respuesta
4
3
2
1
Orden verbal Obedece 6
Localiza dolor 5
Respuesta motora Retira miembro estimulado 4
Estimulo doloroso Flexiona 3
Extiende 2
No responde 1
Orientado 5
Conversación confusa 4
Respuesta verbal Palabras inapropiadas 3
Incomprensible 2
No responde 1
quica y, en especial, ia alopsíquica, con profunda deso- 
dentación temporoespacial. Cs convim que aparezcan alu- 
cinaciones, sobre todo visuales, pero también auditivas v 
somatoestésicas de diferentes características. Pnede or- 
ganizarse en un delírio, llamado delírio confusionai de 
mecanismo alucinatorio y poco estructurado que condi­
ciona que Ia conducta dei paciente se subordine a ia pro- 
ducción delirante. Cl paciente se halla ansioso, raramente 
indiferente, a menudo aterrorizado e incluso agresivo, con 
Ia posíbilidad de condicionar conductas peligrosas para 
sí y para los demás.
La obnubilación es un estado con reduccíón dei con- 
tenido de Ia conciencia caracterizado por la disminución 
de la atención, la más vulnerable es la voluntária, y un de­
terioro discreto de la memória, tanto de la inmediaia 
como de la reciente, que condiciona una hipomnesia de 
fijación, La somnolencia es ei nivel habitual de ia concien­
cia y ia respuesta aíectiva linda entre la indiferencia y !a 
ansiedad. La orientación temporal se compromete de 
modo particular y, la espacial, en forma algo más tardia 
con compromiso leve o preservación de la autopsíquica. 
La sensopercepción es poco nítida, difusa y el curso dei 
pensamiento se entorpece v lentitlca.
La vatoración global de la conciencia se realiza de ma­
neia práctica mediante la escala de Glasgow que explora 
y cuantlfica las respuestas motoras, verbal y de apertura 
palpebral otorgando un puntaje dado a la mejor respuesta 
obtenida en cada item (cuadro 17-1). Esta escala, de fácil 
realización, permite no solo definir la situación inicial dei 
paciente sino también su evolución en el tiempo. La ob- 
tención de uiva respuesta de 15 puntos implica estado de 
lu c id ez ; ia obtención de 3 puntos, com a p ro fu n d o (caso 
clínico 17-1 y caso clinico 17-4
ACTITUD O POSTURA
La actitud o postura está dada por la relación armó- 
nica que mantienen los distintos segmentos dei cuerpo
Caso clínico 17-1
Antuán, de 74 anos, cardropata y anticoagulado por una fibri- 
lación auricular crônica, iba al volante de su automóvil cuando 
suíre una colisión con otro vehiculo sin lesiones de considera- 
aón aparente. Se mega a recrOir mayor atención médica des- 
pues de los pnmeros auxílios y retorna a su casa. A los 3-4 dias 
comienza con cefaieas intensas difusas, a Io que se agrega u n 
episodio de movim ienlos rápidos e incontrolables de su 
miembro suoerior derechD y la brusca tnstaiación de un 
■'supor" dei cual no se Io puede despertar, según Io relatado 
por sus familiares. Entra en un servicio de urqencia con un 
Glasgow de 7/15,
(Qué cuadro neurológico presenta? 
iE n qué diagnóstico se debe pensar?
(Hay algún antecedentecontributivo?
(Cóm o interpreta el puntaje de Glasgow?
C o m e n t á r io
El paciente presenta un deterioro -auido y progresivo de su 
nivel de conciencia. un cuadro convulsivo y un posible sin- 
drome de hipertensión endocraneana, El com tenzodel cua­
dro luego de 3-4 dias dei accidente debe hacer presumir un 
hematoma subdural. Este es el resultado típico de un trau­
m atismo con impacto en direcciòn anteropostenor; es 
común en ancianos y en pacientes anticoagulados, por ro- 
tura de senos venosos o de las venas corticales. El puntaje 
7/ 15 Io ubica en la situación intermedia entre la lucidez y el 
coma profundo.
entre sí. Si no se observan anormalidades, se denomina 
actitud compuesta. Determinadas actitudes o posturas 
tienen un indudable valor semiológico.
La ortoptiea es la posición sedente {o de sentado) obli- 
gada dei paciente con disnea grave, ante la imposíbUidad 
de permanecer acostado por !a exacerbación de la sensa- 
ción de falta de aire. Es típica de la insuficiência cardíaca 
descom pensada.
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154 Parte V - Semiología general
Caso clínico 17-2
Cláudio, de 35 anos, oriundo de la província de Jujuy y tiaba- 
jador en Ia construccion, presenta tos no productiva oersis- 
lente, sudorauon nocturna y sensacion de falta de aire que 
complica su desemperro laborai. Decide consultar a una guar- 
dia hospitalaria ante la aparición de un dolor torácico dere- 
cho que le impide ahora respirar profundo y que Io obliga a re­
cos tarse sobre el lado contrario, con Io cual consigue aliviar el 
dolor.
^Cuál puede ser la causa de su dolor torácico?
iQ ué relación tiene el dolor torácico y la adopción dei 
decúbito lateral?
íQ ué estúdio le solicitaria para aclarar su presunción?
C o m e n t á r io
£1 dolor torácico que aumenta con la respiración profunda 
(tipo puntada de costado) suele corresponder a un dolor pleu- 
ritico yes ocasionado por !a fricuon de ambas serosas inflama­
das. El paciente adoDta el decúbito latera dei lado sano para 
limitar la friccion de Ias pleuras inflamadas.
Una radiografia de tórax podria evidenciar un derrame pleu- 
ral escaso, que vela solo el seno costodiafragmático dei lado 
afectado. Con el mismo estúdio se oodrian visualizar lesiones 
en el parénquima pulmonar orientadora, en primer término, 
de una tuberculosis pulmonar.
Los grandes derrames pericárdicos obligan a la posi- 
cióti gemtpectoral o en plegaria mahometana (de rodi- 
llas v agazapado sobre los brazos flexionados para facilitar 
la respiración).
También son características Ias posturas antálgicas, 
como la hiperextensión de Ja columna ante el dolor lum- 
bar intenso,
DECÚBITO
El decúbito (dei latín decumbere, yacer) es la postura o 
aetitud que adopta el enfermo acostado. Permite conclu- 
siones de gran valor diagnóstico, aigunas patognomómcas.
Una de las características de ia salud es la posibiiidad 
de adoptar y mantener una aetitud de pie erguida, cami- 
nar o correr, sentarse, agacharse, arrodillarse o acostarse, 
con total libertad de movimientos. Sin embargo, diferen­
tes situaciones patológicas son capaces de modificar al- 
gunas de esas actitudes.
Ai inspeccionar al paciente en decúbito se debe cons­
tatar en primer lugar si este es activo o pasivo. Cs activo 
cuando puede adoptarlo v modificario voluntariamente. 
Es pasivo en ia situación contraria (p. ej,, perdida de la 
conciencia, caquexia, parãlisis diversas, fracturas inmo- 
vilizadas). Es decir, implica la inmovilidad dei paciente.
El decúbito activo puede ser, a su vez, indiferente, pre­
ferencial u obligado Es indiferente cuando se Io puede 
variar a voluntad sin impedimentos. Es preferencial si al 
adoptarlo el enfermo se siente mejor v disminuyen o de- 
saparecen sus moléstias (dolor, disnea, palpitaciones), y 
obligado cuando la patologia que padece imposibilita 
otras posiciones (afecciones articulares, parãlisis, con- 
tracturas, dolores),
En cuaiquiera de estas variedades, ei paciente puede 
colocarse en decúbito dorsal, veutral o lateral. El decú­
bito dorsal o suptuo se adopta de manera preferente u 
obligatoría en estados de astenia, adinamia, consunción,
deshidratación, coma, parãlisis, distensión abdominal (as- 
citis, iieo, tumores) o peritonitis, es decir, en afecciones 
generalmente graves. El decúbito veutral o prono se ob­
serva en muchas enfermedades dolorosas dei abdômen, 
cólicos intestinales y hepáticos, úlcera gastroduodenal (en 
especial la forma penetrante en el pâncreas}, pancreatitis 
y tumores dei pâncreas y pericarditis. La adopción dei de­
cúbito lateral tiene gran sigmficación diagnostica en aigu­
nas enfermedades. El paciente cardíaco con cardiomega- 
lia importante se acuesta sobre el lado derecho para 
atenuar la sensación desagradable de los latidos contra la 
cama y la disnea.
En la pleuresía, en sus primeras etapas, 
ei paciente se acuesta sobre el lado sano para atenuai la 
friccion de ias pleuras inflamadas, Io que dismmuye el 
dolor, Cuando se instala el derrame, lo hace sobre e! lado 
enfermo para aumentar la amplitud respiratória dei he- 
mi tórax sano y atenuar la disnea (caso clinico 17-2 y caso 
clinico 17 5 Tv" ). Los enfermos con grandes hepatome- 
galias se inclinan hacia la dereeba para evitar que el hi- 
gado comprima eí estômago.
En el síndrome tueníngeo, se produce una contractura 
intensa de los músculos cervicodor.sales y lumbares que 
provoca una hiperextensión dorsal. Esto, sumado a la lle- 
xión de las piernas y los musios sobre el abdômen, pro- 
duce la postura en “gatillo de fusil” u "opistótonos”. Es 
un elemento diagnóstico precoz v también puede apare­
cer en el tétanos,
En sintesis, la inspección dei decúbito permite obser- 
vaciones de significativa proyección diagnostica, fáciles 
de apreciar, por lo cual debe figurar siempre en la histo­
ria clínica (fig. 17-1),
HÁBITO
El hábito o tipo constitucional es el aspecto global que 
proporciona la inspección directa dei ser humano, basado 
sobre la medida o proporción relativa de sus segmentos 
corporales. Ha sido objeto de innumerabies y detaliados 
estúdios en la literatura médica, hasta el extremo de mo­
tivar el disesio de un instrumental ad hoc de diferentes 
formas v tamanos.
Los artistas plásticos también se preocuparon por las 
medidas dei cuerpo humano en especial durante el Rena- 
cimiento. Recuérdense los célebres dibujos de Leonardo 
da VincL La trascendencia de! tema debe buscarse en la 
asociación atribuída a cada tipo constitucional con una 
patologia prevalente v un temperamento o personalidad 
psicopática propios, que permitirian actuar preventiva­
mente.
Desde Hipócrates de Cos (Epónimos ), que dís- 
tinguía tres tipos de hábito (el tísico, el atlético y el apo- 
plétíco) hasta nuestros dias, la nomenclatura recogida 
de gran cantidad de trabaios es extraordinariamente va­
riada, pero en último término coincide con los que se 
reconocen en la actualidad: brevilíneo, m ediolíneo y 
iongilíneo.
El hábito brevilíneo, tnacroesplácnico o pia tico tiende 
a la baja estatura. Se caracteriza por la cabeza corta (bra- 
quicefalia), el cuello corto y grueso, el tórax redondeado, 
las costlllas horizontalizadas, ei ângulo epigástríco ob­
tuso, et corazón horizontalizado (radiográficamente, 
puede simular cardiomegalia), el abdômen voluininoso, 
ia distancia xifbumbilical aumentada y los miembros cor- 
tos. Suelen ser musculosos, con tendencia a la obesidad.
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impresión general 155
Fig . 1 7-1. Algoritmo 
diagnóstico dei decúbito.
Ei inibi to íongiláteo, micraespldcnieo o asténico es el 
contrapuesto a! brevilineo. Tiende a Ja alta estatura, la ca- 
beza alargada (dolicocefalia), el cuello largo y delgado, el 
tórax alargado v aplanado eu sentido anteroposterior, Ias 
costiilas verticalizadas, el ângulo epigástrico agudo, el dia­
fragma descendido con el corazón alargado (en gota), el 
abdômen plano y Ias extremidades largas. La columna 
alargada tiende a la citosis y la escoliosis. Estas personas 
suelen ser poco musculosas v delgadas.
El hábito mediolíneo o nornioesplácnico es el término 
medio entre Jos anteriores. Tienden a una estatura me­
diana. Son proporcionados y armónicos. Estarían repre­
sentados por el Apoio dei Belvedere en el hombre y la 
Venus de Milo en la mujer. El tórax se parece a un cono 
truncado invertido, et ângulo epigástrico es de 90". El as­
pecto general es iuerte y atlético.
A pesar de la amplia bibliografia sobre el tema, se 
considera que ei hábito en sí carece de correlación con 
enfermedaaes y personalidades psícopátícas determi­
nadas,
FACJES
LTna expresíón facial atenta, con un tinte acorde a Ias 
variantes étnicas y de transparência de la piei, y simétrica, 
es considerada normal o compuesta. De la aiteración de 
la anatomia y la morfología, de la coloracíón, y de la ex- 
presión, surgen una serie de indícios que pueden orientar 
sobre patologias subyacentes. Son ejemplos:
■ Facies anêmica: palidez cutaneomucosa más notable 
en lábios, nariz y mejillas (fíg. 17-2).
« Facies en "alas de m ariposa” : eritema malar que 
respeta los surcos nasogenianos, frecuentemente 
acompafiada de alopecia, característica dei lupus eri­
tema toso sistêmico (LES) (fíg. 17-3).
• Facies en heliotropo: coloracíón azul-violácea de los 
párpados (se observa en la dermatomiositis).
• Facies cianótica: coloracíón azulada de mejillas, lá­
bios, lóbulos de la orejas y punta de la nariz por au-
Fig . 17-2. Faaes anêmica. Nótese la palidez de los lábios.
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a. 
\Q
156 Parte V - Semiología general
r que respeta el surco nasogensano.
mento de Ia concehtración de hemoglobina reducida 
en sangre capilar, mayor de 5 g/dL (insuficiência car­
díaca, cardiopatías congênitas, hipoxemia en general). 
Mención especial merece la facies m itra f palidez ge­
neral, cianosis peribucal y eritrosis inalar (estenosis 
mi trai).
• Facies tctérica: coloración amarillenta que tine Ias es- 
cleróticas y el paladar duro en su etapa inicial y que 
luego impregna todos los tegumentos, con tintes más 
o menos intensos según la concentradon de bilirru- 
bina (fig. 17-4).
• Facies hipotiroidea: cara abotagada, de tinte páiído- 
aniariJJento, párpados e de matizados (por infiltración
Fig. 1 7-4. Facies ictérica.
Fíg . 1 7-5. Facies hipotiroidea.
dei celular) (fig. 17-5). Comparte símilitud con la fa­
cies megaloblástica v la facies renal (marcado edema 
matinal bilateral de párpados).
• Facies hipertiroidea: mirada briilante y vivaz; re- 
tracción de los párpados (aumento de Ja hendidura 
palpebral) que permite ver un segmento de escleró- 
tica alrededor dei íris; protrusión dei globo ocular 
(proptosis) e inyecdon conjuntival (fig. 17-6A y B).
• Facies cushingoidea: cara redonda “en luna llena" con 
hirsutismo (distribución anômala de pelo facial) y 
acotnpanada de giba dorsal (fig. 17-7A y 8).
Fíg. 17-6A y B. Facies hipertiroidea.
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Impresión general 157
Fig. 1 7-9. Fatie i miastén ca.
• Facies acromegálica; protrusión de arcos superciliares 
y de maxilar inferior por credmiento óseo (tumores de 
hipófisís) (fig. 17-8).
• Facies parkinsoniana: inexpresiva, con perdida de mí- 
mica (“facies de jugador de pôquer"), piei seborreica y 
lustrosa.
• Facies miasténica: ‘expresión somnolienta", con pár- 
pados superiores descendidos (ptosis palpebral) que se 
acentúa con el correr dei dia; cabeza inclinada hacia 
atrás para poder ver mejor (miastenia grave) (fig. 17-9). 
Facies caquéctica: adelgazada, estructuras óseas pro- 
minentes por fusión de masas musculares y perdida de 
depósitos degrasa; tosas temporales excavadas, arcadas 
zígomáticas prominentes, globos oculares hundidos. Se 
observa en las entermedades terminales (fig. 17-10).
Fsg. 17-10. Facies caquéctica.
Fig.17-7 A y B. Facies cushingoidea o'vcara de luna llena"
Fig. 1 7-B. Facres acromegalica por tumor de hipófisis en el po- 
süueratorio de una cirugía transésfenoidat
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158 Parte V - Semiología general
Fig. 17-13A y B. Fades mogólica.
Fig-1 7-11. Fadei depresiva.
Facies depresiva: acentuación de pliegues gestuales 
irontales, simulando ia letra griega “omega* expresión 
poco vivaz, apatia (fig. 17-11).
• Facies edematosa: ei edema de Ia cara se hace muy 
prominente en los párpados debido a Ia laxitud de sú 
tejido celular subcutáneo, Es muy característica de la 
glomeruloiiefritis diíusa aguda v dei síndrome nefró- 
tico (fig. 17-12).
• Fades m ogólica: la cara se redondea,
con epicanto 
en el angulo interno de los oios, orejas pequenas, na­
riz en silla de montar, macroglosia relativa (fig. 17-13A 
yB).
Lejos de agotar la multiplicidad de patrones semioló- 
gicos, esta resena intenta describir los más significa­
tivos.
ESTADO DE NUTRICIÓN
La valoraeión completa dei estado nutricional supera a 
la simple evaluación de distribución dei tejido adiposo; 
implica la anamnesis alimentaria, la determinación de al- 
gunos marcadores de laboratório \ Ias mediciones antro- 
pométricas (véase cap. 15 Pérdida y ganancia de peso). Al 
respecto, la utilización dei índice de mas a corporal 
(IM C ) es una primera, rápida y sencilla aproximación al 
estado nutricional dei paciente y debe estar presente en 
toda historia clinica (cuadro 17-2). Su cálculo se realiza 
mediante la fórmula: IMC = peso/(taüa)r.
Se define como sobrepeso la presencia de un IM C 
> 25. Para aumentar su sensibilidad, se agrega la medi- 
ción dei perímetro de la cintura, cuyos valores > 102 
en el hombre y > 88 en la mujer, indican un aumento de 
la grasa intrabdomina! y son un factor de riesgo cardio- 
vascular.
Fig. 1 7-12. Facies edematosa.
CUADRO 17-2. Interpretación dei índice de masa 
corporal
Valor Interpretación
18,5 a 25 Peso normal
< 18,5 Bajo peso
>25 Sobrepeso
>30 Obesídad
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im presión general 159
CUADR017-3. Prirtclpales causas de pérdlda 
pondera]
Endocrinas: Hipertiroidismo, diabetes
descompensada
Infecciosas Sepsis, infección por HIV, tuberculosis
Oncotogicas: Tumores sólidos, enfermedades
íinfohematoproliferativas 
(leucemias, linfomas)
Malabsortivas: Diarrea, insuficiência Dancreática,
enfermedad celiaca.
Nutr.cianales: Falta de aporte
Renales: Pérdida de proteínas, vômitos
Psiquiátricas: Anorexia, cuadros psicóticos
Fig. T7-14. Paciente con caquexia. Obsérvense !os resaltos òseos 
marcados y Ia dísmínuciún dei tejido celular subcutáneo.
índependientemente dei peso \ dei IMC, Ia inspección 
v Ia palpación dei panículo adi poso v dei volumen muscu­
lar son puntos clave dei examen. A simple vista, ei redon- 
deamienta de los segmentos corporales con pmmineneia 
dei abdômen en el hombre v las caderas y mamas en la 
mujer avalan el diagnóstico de obesidad.
La perdida de peso que no es la consecuencia inme- 
diata de un plan alimentado hipocalórico o de ta instau- 
ración de actividad física con ese mismo fin debe ser ana- 
lizada para descartar morbilidad v deberán investigarse 
patologias asociadas, conocidas o que debutan con per­
dida ponderai (cuadro 17-3).
Los enfermos portadores de una patologia oncoló- 
gica terminal suelen presentar ei llamado síndrome de 
intpregnaciótt constituído por astenia, anorexia y pér­
dida de peso. En la impresión general se observa dismi- 
nucíón dei tepdo celular subcutáneo y de ias masas 
musculares, con resaltos óseos muy marcados (arcos 
costaies, espinas ilíacas anterosuperíores, espinas dei 
omóplato), tosas temporaies excavadas v mejillas hun- 
didas (fig. 17-14).
Se debe tener en cuenta que todo aumento o disminu- 
ción rápida de peso puede deberse a modificaciones dei 
volumen dei líquido extracelular (edema-deshidratación),
ESTADO DE HIDRATACIÓN
I 'i Debe tenerse en cuenta que deberia expresarse con 
mas propiedad como estado dei volumen dei liquido 
extracelular ya que el agua es siempre acompanante 
dei sodio y, en conjunto, determinan este volumen. Son ex- 
cepcionales las pérdidas de agua libre, que es la verdadera 
deshidratación o desecación, y la ganancia de agua libre que 
es la verdadera sobrehidratadón o intoxicación hídrica. Siri 
embargo, el lenguaje médico cotidiano ha consagrado el uso 
de estado de hidrataciõn como sinônimo de evaluadón dei 
volumen dei líquido extracelular.
Las alteradones dei estado de hidrataciõn general­
mente traducen perturbaciones significativas dei medio 
interno y dei equilíbrio hidroelectrolítico. Es por eso 
que la detección de las dos situaciones fundamentales,
sobrehidratadón y deshidratación, debe remitir tem- 
pranamente a su estúdio.
Sobrehidratadón
Su signo fundamental es ia presencia de edema, defi­
nido como el aumento dei líquido extracelular a nivel dei 
interstício, Cl movimiento de fluidos y solutos entre el es­
pado vascular y ei extravaseular está regulado basica­
mente por Ia presión hidrostàtica y la presión oncótíca. La 
complejidad de este intercâmbio explica los diversos me­
canismos fisiopatológicos que se traducen en edema 
(véase cap. 12 Edema).
Para que el edema se haga aparente, se necesita un au­
mento de 2 a -i litros dei agua corporal; por lo tanto, en 
esta etapa el signo más sensible es el incremento dei peso, 
que debe evaluarse a diário. Así, antes de que ei edema se 
haga maniílesto, se deberá prestar atención a la ganancia 
de peso previa (edema oculto) y a la impronta que dejan 
en el cuerpo la ropa de cama v la vestimenta.
Cuando el edema es manífiesto se lo puede poner en 
evidencia mediante una técnica sencilla que es la bús-
Fig. 1 7-15. Borrarmento de las estrueturas anatômicas habitua- 
lès dei tübíllo por la presencia de edema.
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160 Parte V - Semiología general
Fig. 17-16. Edema sacro con signo de Ia fóves (flecto).
queda de! signo de la fóvea o dei godet. Se realiza me­
diante la presíón digitai sobre un piano óseo dei paciente 
(cara anterior de la tibia, maléolos, plano de los interóseos 
en el dorso dei pie). La valoración se establece en grados 
(1 a 4) según la deprestón (fóvea) dejada por la presión di­
gital (figs, 17-15 y 17-16). En el cuadro 17-4, se presen- 
tan los diversos tipos de edema.
La observación de estos signos, la pesada diaria dei pa­
ciente \ la medición de ingresos líquidos y egresos (diure- 
sis) dará una acabada idea de la evolución de los edemas.
Deshidratación
Es el déficit de agua corporal que frecuentemente se 
acompana de déficit de sodio; en este caso recibe la deno- 
minación deplecióu de volumen. Las causas más frecuen- 
tes de deshidratación son;
- Falta de aporte o de ingesta.
- Liso excesivo de diuréticos.
- Diarrea intensa.
- Vômitos.
Fig . 17-17. Maniobra para poner de m anifiesto el signo dei 
pl legue.
Caso clínico 17-3
Concordia, de 78 anos, vive sola en su domicilio, sin ningún 
tipo de asistencia. Una vecina que la visita ocasionalmente la 
encontro en su cama, confusa e incoherente. Solicito evalua- 
ción medica de un servido de emergencia y los médicos que 
la asistieron decidieron su internacion Al tngreso hospitalario 
presentaoa alteraaon de la condeneis, los lábios y ía lengua 
secos, y signo dei plregue marcado. Se le cüIücò una sonda ve- 
sical que arrojo un débito escaso, de iOO mL, en el transcurso 
dei primer dia.
iCóm o catalogaria el cuadro?
iCuáles serían las etiologias más frecuentes?
C o m en t á r io
La paciente se encuentra ostensiblemente deshidralada. !o 
que se deduce de !a evaluacion neurológica, el estado de las 
mucosas y la oliguna. En cuanto a su etiologia, descartadas 
las patologias como la diabetes y !a insuficiência renal entre 
atras cabe recordar que la falta de ingesta, la fiebre, el mal 
uso de diuréticos y los vômitos y la diarrea son los motivos 
más frecuentes dedeshidratación, pnricipalmenteen pacien­
tes anosos.
Edema localizado PeriOrbitüno: máximo en las primeras horas dei día. Decrece cõn el transcurso dei dia.
5e observa en las nefropatias crônicas
Miembras superiores e inferiores: por obstrucción venosa o linfatica
Edema declive Se observa en miembras inferiores en los pacientes que deambulan,
Existe borramiento de las estructuras anatômicas habituales Iresaltos óseos y iigamentarios, 
trayectos venosos)
Edema sacro Se observa en la aimohadilla sacra en pacientes postrados en cama
Anasarca Edema generalizado
visible en la cara, los flancos dei abdômen y los miembros inferiores.
Puede acompanarse con derrame pleural y/o pericárdico y ascitis (liquido en !a cavidad 
peritoneal)
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Impresión general
CUADR017-5. Signos de deshidratación
Signo Exploración
Signo dei pliegue Pellizco de la p;el en la cara anterior dei tórax
Sequedad de mucosas orales Observacion de los lábios y carrillos secos, lengua costrosa
Disminución de sudoración Axilas secas
Globos oculares blandos Palpación
Taquicardia de reposo Palpación dei pulso
Hípotensíón ortostática Registro de la tensión arterial en decúbito dorsal y sentado
Oliguría Diuresis por debajo de 500 m Udia
Letargo /confusión Exploración de la conoeneia. Se observa en la deshidratac ón moderada a severa
- Sudoradón excesiva.
- Poliuria (diabetes, insuficiência renal).
- Grandes quemados (lesión capiiar).
Su signo fundamental es Ia disminución de la turgen- 
cia de la piei que se investiga mediante la búsqueda dei 
signo de! pliegue. Para ponerlo de manifiesto, se toma
un pliegue de pie! dei paciente, entre los dedos dei exa­
minador, en la regíón anterior dei tórax. En caso de ser 
positivo, al soltarlo el pliegue permanece durante un 
tiempo en lugar de desaparecer rápidamente (caso clí­
nico 17-3) (fig. 17-17),
En el cuadro 17-5 se presentan los signos de deshidra- 
tación.
Véase Bibliografia cap. 17 Impresión general 'V 
Véase Autoevaluadón cap. 17 Impresión general i 
Véase Video 2 Impresión general dei paciente 'TV
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Alberto Woscoffy Luís D. Sevinsky
INTRODUCCIÓN
La piei es el mayor órgano dei cuerpo, y es responsable 
de numerosas funciones fisiológicas e inmunoiógicas, Su 
peso es de 3 a 4 kg (6-7% dei peso corporal) y mide 2 m1. 
En comparación, el músculo representa el 40% dei peso 
corporal; ia grasa, el 15-25% y e! esqueleto, el 14%,
Es Ia barrera para Ias sustancias exógenas. Ias lesiones 
físicas, químicas y patógenas, retiene agua y proteínas 
endógenas, regula Ia temperatura corporal y es el órgano 
sensorial donde se iocaiizan 4 de los 5 sentidos. Es uno de 
los componentes principales de! sistema inmunitario y 
tiene gran importância estética y psicosocial.
La semioiogía de la piei comprende su estúdio en to- 
taiidad; no debe oividarse el cuero cabelludo, los plíe- 
gues interdígitales, los submamaríos, los retroauricula- 
res, los interglúteos, el conducto auditivo externo, Ias 
unas, la boca, el glande y la vulva y la porción externa 
dei ano,
CLAVES DEL DIAGNÓSTICO DERMATOLÓGICO
El diagnóstico es un desafio de la mente que debe eíec- 
tuarse siempre antes de la indicación terapêutica. Es cos- 
tumbre pretender diagnosticar dermatosis ai primer golpe 
de vista sin realizar el trabajo semiológico prévio. Solo la 
amplia experiencia permite evitar esta tarea. El clínico ge­
neral debe razonar su diagnóstico con los siguientes plan- 
teos:
- Identificaciôn de ia lesíón elemental.
- Características individuaies de Ia lesión y de toda la 
erupción, anotando sus observaeiones.
Auxilio con un libro de dermatologia o un atlas que 
describa ias dermatosis que se caracterizan esencial- 
mente por esas lesiones. Por ejemplo, papulosas: pru- 
rígo, líquen, urticaria; dermatosis con formas clínicas 
papulosas: sifilide; vesiculosas: eccema, herpes simple, 
zóster, varicela.
Configurada así la orientación diagnostica, deberá es- 
tablecei se su asociación o vinculación con otros sistemas 
dei organismo (articular, digestivo, neuropsíquico, etc,).
En conclusión, la aparente diticultad diagnostica de Ias 
dermatosis, que tanto lamentan los médicos generales, se 
resuelve con un estúdio clinico y de médios auxiliares ra- 
zonado, sin que ello requiera un banco de memória de Ias 
imágenes v is u ales.
ANAMNE5IS
Cuando un médico está frente a un paciente, io pn- 
mero a que presta atención es al estado de su superfície 
cutânea y de ias mucosas, À partir de la piei, ias faneras \ 
ias mucosas empezará el examen físico dei paciente y se 
originará aiguna clave de diagnóstico de enfermedades 
internas o, en su defecto, de una afección estrictamente 
dermatológica.
En ia clínica médica, ia historia clínica completa es una 
parte esencial de la evaluación inicial de cualquier pa­
ciente. La técnica para obtener una historia clinica der­
matológica es la misma que se hace para una historia 
convencional, Sin embargo, conviene remarcar aigunos 
aspectos más específicos;
• Preguntas específicas acerca de la erupción cutânea: 
icuándo comenzó?, ^es continua o intermitente?
• ;Las lesiones son similares a las dei comíenzo o se han 
modificado?
• ,;Cuáles son los sintomas cutâneos predominantes?, 
ihay prurito o ardor o dolor?
• ^Está acompanada por sintomas sistêmicos (fiebre, as- 
tenia)?
• Es importante el interrogatório dirigido a la historia 
farmacológica. Se debe preguntar por medicamentos 
recetados, los de venta libre (laxantes, analgésicos) y 
medie aciones tópicas (para la piei o gotas oculares). 
Adernas, sobre antecedentes de alergias previas a me­
dicamentos.
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Fig. 1 8-1 A y B. Dístribudón de 
lesiones dermatológicas.
Piel 163
Distribución de Ias lesiones diserninadas
Universal
(eritrudarm la pscrias ca j
D fusa
imicosrs fungoidè)
Simétrica Asimétrica
A
Distribución de Ias lesiones localizadas
» La historia familiar puede ayudar en el diagnóstico de 
enfermedades hereditárias (neurofibromatosis).
• La historia de exposición laborai y a productos quími­
cos en ocasiones es la clave dei diagnóstico.
° Los viajes recientes pueden ayudar a diagnosticar una 
enfemredad infecciosa inusual (se deben tener en 
cuenta áreas endêmicas específicas}.
• La historia sexual puede ser importante: ^es homose- 
xual, bisexual o promiscuo?
exa m en fís ico
ei examen dei paciente desnudo se facilita con una 
buena iluminación, variable en intensidad y ângulo, con 
luz natural o eléctrica “de dia" y una temperatura agrada- 
ble (+/-20 C), En Jos pacientes pudorosos se puede lo­
grar el examen cutâneo total haciéndolos desvestir por 
partes, comenzando por el dorso, luego la parte anterior 
y después los miem br os. La inspección debe hacerse a 
distancia y en la cercania de Ias lesiones.
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164 Parte V - Semiología general
Ccmfiguración
Lineal
O O D D O
OÜQOOOOo O c &ooooogo ° ° p OO o O a cio o O O <7000ococ,oCií>OOOOOQOOOÜ
Cünfluente Aislada Zosteriforme
(dermatrtis (verrugas (herpes zóster)
de contacto) planas)
Arciforme
P
Arcuata
tdermatofitosis)
Anular
(sarcoidosrs
anular)
Poltcídiica
(dermatolrtosis)
Serpentina 
(larva migratória 
cutânea)
Circular
En gotas
(psonasis en golas)
Numutar
(dermalilis numular)
Agrupada
_ o O °
t O b P p o
o » °
Herpeliforme Agmmada
(herpes simple) (nevo de Sprtz
múlliple)
o° o
° ° 0 o o o o o o ÕP
Corimbtbrme Moniliforme
(Verrugas) (lineas 'bordadas")
Fíg. 18-2. Configuracíón y distn- 
buciòn de Ias lesiones dermato­
lógicas.
Las lesiones deben ser examinadas a o(o desnudo v con 
el auxilio de una lupa con una magniticadón aproximada 
de 2,7', Es preciso paiparlas y trotarias. El examen dei pa­
ciente acostado \ de pie permite acentuar algunas derma- 
tosis con componente vascular.
La ínspección comprende evaluan
Ia topografia de las lesiones {simetria, zonas expues- 
tas a Ia luz solar);
- Ia distribución (localizada-generaiizada, agrupada- 
Itneal, confluente o herpetiforme) (flg.18-1 A y B); 
las formas (redondeada, oval, anular, circinada, poli- 
cíclica, sésil, pediculada o umbilicada); 
el tamano, bordes, contornos, limites, superfície, 
color y aspecto (polimorfo, monomorfo o seudopoli-
morio) (fig. 18-2),
La palpación proporciona una información muy útil 
acerca de Ia proiundidad de las lesiones, su textura, ex- 
tensión y fijación hacia estructuras subvacentes como el 
hueso, o si están libres en el tejido celular subcutáneo.
LESIONES ELEMENTALES
Son Ia clave para el diagnóstico correcto de una enfer- 
rnedad cutânea. Comprenden una serie de lesiones que 
por su presentación se pueden clasificar en:
- Primarias: cuando apareceu sobre piei sana (cuadro 
18-1).
- Secundarias: cuando asientan sobre piei previamente 
lesionada (cuadro 18-2).
- Combinadas: cuando en una misma enfermedad se 
asocian ias dos anteriores.
Lesiones elementales primarias 
Mácula
Es una mancha donde se visualiza un cambio de colo- 
ración sin que haya alteraciones en el relieve, depresión,
CUADR018-1. Lesiones elementales primarias
Mácula Vesícula
Papula Ampoila
Placa Pústula
Vegetación Escama
Nódulo Queratosis
Tumor
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Piei 165
CUAOR018-2. Lesiones elemerttales secundarias
Escama
Costra
Escara
Fisura o gneta 
Perdida de sustancia
Atrofia
Esclerosis
Liquenificación
Cicatriz
espesor ni consistência, Las alteraciones se pueden pro- 
ducir a nivel vascular cutâneo o por depósitos de sustan- 
cias pígmentarias en ia epidermis o en Ia dermís. Por esa 
razón se las divide en máculas vasculares y máculas pig- 
mentarias (cuadros 18-3 y 18-4), La diferencia semioló- 
gica entre una mácula vascular y una pigmentaria es que, 
al realizar Ia vitropresión, esta última no desaparece.
Cuando el eritema cubre grandes extensiones de Ia 
piei, se lo denomina exantema. El exantema puede ser 
tnorbilifornie (tiene zonas de piei sana dentro dei eri- 
tema) (fig. 18-5) y escarlatiniforme (toda la piei está
CUADR018-3. Máculas vasculares
Arterial
Venosa
Hipoflujo sanguíneo 
Walformación vascular
Mecanismos
Congestiòn activa 
Cangestión pasiva 
Isquem ia
Ejem plos
Eritema solar (fig. 18-3)
Perniosis
Palidez
Telangiectasias (f ig . 18 4)
Angiomas
Nevo anêmico
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Fig. 1 8-5. Exantema morbiliforme en el tronco en un paciente Fig. 18-6. Melasma en Ia zona dei labio superior,
con mononucleosis infecciosa.
CUADR018-4. Máculas pigmentarias
Melanina Aumento Localizado Melasma (fig. 18-61
Generalizado Addison
Dssminución Localizado Eccematide acromiante
Generalizado Albinismo
Ausência Localizado o generalizado Vitiligo (fig. 18-7)
Hemoiiderlrta Depósito dérmico Púrpura 
{fig. 18-8)
Equimosís
Petequias
Bilirrubina Generalizado 
(piei y mucosas)
Icterícia
Fig. 18-7. Vitilugo extenso en el tronco. Fig . 18-8. Lesiones purpúricas en los miembros inferiores.
1 CUADR018-5. Claslfkadón de Ias pápulas
Aumento de Ia celularidad Aumento dei contenido liquido
Epidermis Verruga plana
Dermis Sifilis secundaria Urtícaria (f ig . 18 10)
Dermoepsdérmica Líquen plano (fig . 18-11 ]
Folicular Queratosis folicular
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Piei 167
Fig . 18-9. Dibujo esquemático 
de pápulas. Epidérmica
Folicular
Dermoepidérmica
Dérmica
comprometida en la zona dei eritemaj. Ei enantema es Ia 
locaiización mucosa dei eritema.
Pápula
Es una elevación circunscrita de la piei, de consistên­
cia solida, tatnano pequeno (< 0,5 cm de diâmetro) y su- 
perticial. 5u resolución es espontânea y no deja cicatriz. 
La pápula puede dasificarse por su ubicación topográfica
Fig. 18 -10. Ronchas de urticaria en el tronco.
en ia piei o por su mecanismo de producdón fcuadro 18- 
5 y fig. 18-9).
Placa
Es similar a Sa pápula, pero de fama no tnayor (0,5- 
1 cm) y con infiitración. Predomina la extensiõn en 
superfície y no ia profundidad. Ejemplo: erisipela (fíg. 
18-12).
Fig. T8-11. Pápulas eritematovioláceas de( liquen plano en los 
antebrazos.
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168 Parte V* Semiología general
Fig. 18-12. Placa de erisipela.
Vegetación
Constituye una proliferación de las papilas dcrmicas 
que se proyectan por encima dei nivel de la piei, Ejemplo: 
condilomas aeuminados [fig. 18-13). La verrugosidad es 
una vegetación con un aumento de la capa córnea. Ejem­
plo: verrugas vulgares (fig. 18-14) (caso clínico 18-1),
Nódulo
Es una lesión de consistência solida, mayor de 0,5-1 cm 
y de localización profunda (hipoderm is). Predomina la
Fíg. 18-13. Condilomas aeuminados múitiples en el escroto.
profundidad y no la extensión. Son más palpables que vi- 
sibles. Ejemplo: eritema nudoso (véase cap, 20 Tejido ce­
lular subeutâneo).
Tubérculo o nódulo superfic ia l
Tienen consistência sólida y son circunscritos. Se ubi- 
can sem iológicamente entre las pápulas y los nódulos. 
Están localizados en Ia dermis. N o se rcsuelven en forma 
espontânea y dejan cicatriz o atrofia secundaria. Pueden 
ser agudos o crônicos. Ejemplo: forúnculo (fig. 18-15) v 
lepra lepromatosa.
C aso clínico 18-1
Matias, de 20 anos, consulta por la presencia de una lesión 
sobreelevada, con puntos negros en su interior, ligeramente 
dolorosa a la compresión, en la planta de pie derecho. 
Como antecedente comenta que estuvo de vacaciones
como mochilero en el sur de la Argentina y que probable 
mente se clavó una astilla. La lesión comenzó hace 2 meses 
y aumento de tamano. Cuando ca mina le genera un intenso 
dolorffig. 1).
(Cuàlesson sus diifignósrícos presuntivos? 
iQué prueba realizaria?
IQué conducta clínica aconsejaría?
C o m e n t á r io
El diagnóstico diferencial es clinico y se ptamea entre una 
verruga plantar y un heloma (calIo). La clave diagnostica 
está dada por ia perdida de los dermatoglifos en las verru 
gas y el dolor a la compresión lateral y vertical. Una prueba 
sencilla para realizar en el consultorio es el curetaje con una 
hoja de bisturf esteril. Si aparecen puntitos hemorrágicos 
oscuros en el espesor de la capa córnea confirma la presen 
cia de una verruga vírósica i.vírus dei paptloma humano 
HPV). El heloma es una hiperqueratosis reactiva a un trau 
matísmo continuo como puede ser un punto de mal apoyo 
plantar.
El tratamíento se basa en queratolíticos potentes para elimi 
nar totalmente las células infectadas por el paptloma virus, Se 
debe recomendar una consulta con el traumatólogo para des 
cubrir puntos de mal apoyo plantar que predisponen a que 
las verrugas reddiven. Fig. 1. Verruga plantar.
• • •* ••• • • •
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Piei 169
Fíg. 18*14. Verruga vulgar en el dedo índice.
G om as
Constituyen una variedad de nódulos, Su evolución 
consta de 4 períodos: crudcza, reblandecimiento, ulcera- 
ción/evacuación y reparación cicatrizai, Ejcmplos: escro- 
fulodermía, gomas dc las micosis profundas.
Tumor
Es una neoformación no inflamatoria, superficial o 
profunda, de tamano varíable, de consistência sólida o dc 
contenido líquido, con tendência a persistir y crecer inde- 
finidamente, Ejcmplos: epitelioma basocelular (fig, 18- 
16), quiste epidérmico (fig. 18-17).
Vesícula
Cavidad de contenido líquido y dc pequeno tamano 
(< 5 mm), Son multitabicadas y están situadas cn la epi- 
dermis. Su contenido puede ser seroso, hem orrágico o 
purulcnto, Su mecanismo de íonnación puede ser:
Espongiosis: edema intercelular. Ejemplo: eccema (fig. 
18-18).
- Degeneración balonizante y retictítar. las células se hin- 
chan y se separan unas dc otras. Ejemplo: herpes zós- 
ter (fig. 18-19).
Fig. 18-15. Forúnculo con cordón linfangítico en la pierna.
Am polia
Cavidad de contenido liquido, de mayor tamano (> 5 
mm). Son uniloeulares y se encuentran en la epidermis. 
Su contenido puede ser seroso, hemorrágico o purulento. 
Sc forman por 2 mecanismos:
Despegarniento superficial (subcórneo). Ejemplo: impé- 
tigo (fig. 18-20).
- Despegamiento
profundo (subepidénnico). Ejemplo: 
dermatitis herpetiforme (fig. 18-21),
_ Acantólisis (perdida de las unioues intercclulares). 
Ejemplo: pénfigo (fig. 18-22).
Pústula
Elevación circunscrita de la piei, con contenido pu­
rulento desde su inicio, Puede ser folicular (ostcofolicu- 
litis) y no folicular <fig, 28-23). Ejcmplos: psoriasis pus- 
tulosa, farmacoderm ia pustulosa (fig, 18-24) (caso 
clínico 18-2).
Escam as
Lamínillas de la capa córnea que se desprenden es- 
pontáneam ente de la superfície cutânea. Ejemplo: ic- 
tiosis.
Fig. 18-16. ta rc in o m a basocelular ulcerado en el tórax. Fig. 18-17. Quiste epidérmico en la frente.
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170 Parte V - Semiología general
Fig. 1 8-22, Pénfigo vulgar en Ia 2ona glútea. Fig. 18-21. Dermaôtis herpetiforme de Duhnng en el dorso.
Queratosis
Lesíón de consistência sólida, circunscrita, donde el 
engrosamiento de la piei se hace a expensas de su capa 
córnea (hiperqueratosis). Ejemplo: callosidades, querato- 
dermia (caso clínico 18-3).
Lesiones elementales secundarias 
Escamas
Las escamas que aparecen en la evolución de otra le­
síón primaria se consideran escamas secundarias. Ejem­
plo: eccema crônico (fig. 18-25) (caso clínico 18-4),
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Piei 171
F ig . l 8-24. Farmacodermia pustulosa en losgiúteos.
Caso clínico 18-2
Mauro, de 50 aiios, e i deportista y tuva num eroiai lesiones articulares y musculares jugando al fútbol y al tenis. Reabió cor- 
ticoides inyectables en 3 oportunidades durante los últimos 2 meses. Comenzó hace 15 dias con lesiones pustulosas mul- 
tiples, monomorfas, no prurigmosas en Ia espalda, el tórax y Ia frente ífig. 1). Como antecedentes de joven tuva acne mo­
derado y varicela.
fCuále s 5on sus d/agndsf/cos presuntivos?
I Que conducta clinica Dconse/arro?
C o m e n t á r io
El antecedente de Ia administraoòn de cor- 
ticoídes junto con la distribución de Ias pús­
tulas y el monomorfismo lesional senalan 
como diagnóstico presuntivo un acne coriti- 
coideo. Se considera un efecto adverso de 
los corticoides ya sean inyectables, oralés o 
tópicos. En general no es necesaria la reali- 
zación de biopsias. El tratamiento se basa en 
la suspensión dei agente causai, minociclina 
por via oral y compuestos tópicos con però- 
xido de oenzoilo y antibióticos locales como 
dindamicína o eritromicina.
Fig. 1 . Acné cortico ideo.
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172 Parte V - Semiología general
Caso clínico 18-3
Nicanor, de 60 anos, sin antecedentes patulogicos, consulta 
por presentar en Ia cara, el escote, los antebrazos, eldorso de 
manos y Ias Diernas mult oles lesiones de aspecto seco, ás­
pero al tacto y queratòsico (fig. 1). Las lesiones asientan sobre 
una oieí con gran cantidad de mancha^ hiperpigmentadas 
irregulares e hipopigmentadas en forma de gota, lelangiecta- 
sias y fragilidad cutânea. El paciente no sabe precisar ei 
tiempo de evolución de Ia dermatosis pero supone que es de 
mucho tiempo. Los sintomas que refiere son sequedad cutâ­
nea, púrpura espontânea en las extremidades y prurito oca­
sional. No mejora con Ia doíicación de cremas h idratantes. Ha- 
bitualmente oractrca intensamente deportes al aire libre 
ítems y remo). Su color de prel es blanca y sus ojos celestes. No 
toma ninguna medícación
l Cuál es su diagnóstico inicial?
{Q uê estúdio solicitaria?
* Que conducta clínica aconsejaria?
C o m e n t á r io
El cuadro clinico dermatologico es muy característico. Las le­
siones se deben a Ia radiación ultravioleta isoll que ha inci­
dido en ía piei fotoexpuesta a Io largo de los anos. La grave- 
dad de ía dermatosis depende dei tipo de piei. En pieles de 
color mas claro y menor tolerância al sol es mayor Ia cantirfad 
de dano solar y Ia aparición de lesiones cutâneas es más tem- 
prana. Ei diagnostico es de fotodano solar y queratosis acti- 
mcas. En general no es necesana Ia biopsia de piei oero en 
casos sospechosos de un carcinoma espinocelular que apa- 
rezca sobre una queratosis actinica estaria indicada. Es muy 
importante Ia educación dei paciente con respecto a los 
danos que producen las radiaciones solares en la p»el. Es reco­
menda ule que el paciente use fotoprotectores (EPS mayor de 
30) durante todo el ano y médios fisicos protectores isombre- 
ros. gorros, mangas Jargasl.
El tratamiento está dirigido a eliminar las queratosis actinicas 
y mejorar el aspecto general de la pieL Se pueders realizar tra- 
tamientos destrucbvos de las queratosis como la electrocoa- 
gulación y el curetaje, o cnocirugia. Si se comprueba un car- 
cinoma espinocelular la círugia es la indicada. El tratamiento 
con 5-fluorüuraciloy con imiquimod aduana destruyendo las 
queratosis actimcas poco queratovcas. Una acción muy inte- 
resante es que estos farmacos revelan la presencia de lesio­
nes subclinicas en el área en que se aplican. El efecto adverso 
es la gran irritaciõn que pueden orovocar.
Fig . l . A . B y C . Queratosis actinicas.
Costra
Es el resultado de la desecación de una secreción 
fsuero, pus o sangre). Ejetnplo: costras melicéricas dei im- 
pétígo (fig. 18-26).
Escara
Es una tbrmación de tejido nec rosado, delimitado de 
la piei sana por un surco y que tiende a ser eliminado. 
Ejemplo: akeraciones vasculares (fig. 18-27).
Fisura o grieta
Solución de continuidad lineal sin perdida de sustân­
cia. Ejemplo: Usura en el mtertrigo (fig. 18-28).
Pérdida de sustancia
Com prende:
- Erosión o exuiceración: pérdida superficial de sustancia 
que no deja cicatriz. Ejemplo: rascado.
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Piei 173
Fig. 18-25. Eccema crônico de Ia nuca.
Caso clínico 18-4
Roger. de 25 anos s»n antecedentes patológicos de importân­
cia a excepción de sobrepeso, consulta por prurito importante 
en zona inguinal. Refiere los sintomas desde hace 15 dias sin 
respetar horários. En el examen dermatológico se ven en 
ambas inglês lesiones eritematodescamativas de forma circi- 
nada en Ia periferia. En el interior de Ia lesion una suave des- 
camación y signos de excortación por rascado ífig. 1). Se aplicó> 
cremas con corticoides con mejoria paraal de Ia üicazón.
ICuáles son sus diagnósticos presuntivos? 
i Que examen confirmatorio realizaria? 
iQ ué conducta clinica acansejaría?
C o m e n t á r io
Las claves diagnosticas de esta dermatosis estan dadas por 
presentar unos bordes policiclicos, como díbu.ados y desca- 
maciún fina con ligero ei tema por dentro de ese borde. La lo- 
calización con signos de maceración ayudan con d diagnós­
tico. El cuadro corresponde a una tina crural bilateral. El 
diagnóstico diferencial se da con Ia psoriasis invertida, el ec- 
cema, el eccema margmado de Hebra y el eritrasma. Como 
examen confirmatorio se puede realizar un examen mcoló- 
gico directo ivisualizaciòn de hifas de dermatofitos) y su pos­
terior cultivo ijrichaphitum rubrum).
Se debe recomendar al pacsente el uso de una pasta antimicó- 
tica y mantener (a zona Io más seca posible. Mantener su hi­
giene personal evitando compartir su toalla. secar bien toda 1a 
zona genital luego dei bano y usar ropa interior de aigodon 
para absorber Ia sudoracion.
Fig . 1 .Tina crural.
Fig . 18-27. Escara con surco de delimitación en un dedo por en- 
fermedad de Raynaud.
Fig , 18-28. Intertngo submamario con fisuras.
- Lltcemdón: pérdida de sustancia profunda que deia ci­
catriz. Puede llegar a Ia dermis y a la hipodermis. Ejem- 
plo: prurigo biopsiante [fig. 18-29)
- Úlcera: ukeración de curso crônico. Ejemplo: úlcera 
venosa (fig. 18-30) (caso clinico 18-5).
- Excortación: es una pérdida de sustancia produeida 
por el paciente con sus dedos, instrumental o traumá­
tica.
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