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Parte III La entrevista médico-paciente CONTENIDO Capitulo 6 Historia clinica dei paciente internado Capitulo 7 Historia clinica dei paciente ambulatório booksmedicos.org CAPÍTULO 6 Historia clínica dei paciente internado Manuel L Marxí DEFINI CIÔN La historia clinica (HC) es la narración ordenada y detaliada de los acontecimientos psicofísicos \ sociales, pasados y presentes, referidos a una persona, que sur- gen de la anamnesis, dei examen físico v de Ea elabora- ción intelectual dei médico, ) que permiten emitir un diagnóstico de salud o enfermedad, Fue instituída por Hipócrates (Epónimos hace 25 siglos. ' - , Más importante que recordar una definición estricta, de Ias que podrán encontrarse innumerables, es com- prender que la HC debe ser conceptualizada como un documento médico, científico, legal, econômico y hu mano. La HC es un docum ento m édico, ya que refiere las ca racterísticas de Ja enfermedad desde un punto de vista médico: desci jpción de los hallazgos semiológicos, confi- guración de síndromes, medidas diagnosticas y terapêu ticas implementadas, etc. De su iectura debe surgir con claridad el razonamiento médico, sin preconceptos ni des- viaciones. El orden y la buena letra, en el caso de las his torias manuscritas, son aportes necesarios para la com- prensión dei documento escrito, La HC es un docum ento científico, pues la descr ip- ción de los hallazgos y de las manifestaciones evolutivas debe servir para el mejor conocimiento de la enfermedad. La patologia médica como ciência surge de la sintesis de diferentes observaciones de una enfermedad referidas en una historia clinica, La HC es un docum ento legul, ya que, en efêcto, todos ios datos consignados pueden emplearse como testimo- nios de ia enfermedad y justificación de las medidas diag nosticas v terapêuticas implementadas, en el sentido de su adecLiactón a ias normas de buenas prácticas clinicas. La HC es un docum ento econôm ico, ya que el con junto de ias medidas tomadas tiene un costo que deberá ser cancelado por la institución, ia obra social o el pa ciente. La HC es un docum ento hunutuo que debe reflejar la re- iación estabiecida entre el médico y el enfermo con ei obje tivo fundamental de la curación o el alivio de este ultimo. La HC comienza con un apretón de manos que es tes- timonio de una mutua confianza y selio de un contrato consensual. Lste apretón de manos, |unto a la observación de la cara y dei aspecto general dei enfermo, tambfén pro porciona al médico datos sobre el estado de salud de aquel. La actitud dei médico debe ser la de máxima alerta, para no pasar por alto ningún detalle que pueda servir para un mejor conocimiento de su paciente. E5TRUCTURA La estructura básica de la HC es como sigue: 1. Anamnesis 1.1, Datos personales 1.2, Motivo de consulta o internación 1.3, Enfermedad actual y sus antecedentes 1*4, Antecedentes personales 1.4.1. Fisiológicos 1.4.2. Patológicos 1.4.3 De medio 1.4.3. Hábitos 1,5. Antecedentes hereditários y familiares 2. Examen físico 3. Resumen semiológico 4. Cousideraciones diagnosticas 5. Evolución diaria 6. Lpicrisis ANAMNESIS Es la indagación por medio de preguntas acerca de las características de ia enfermedad y de los antecedentes dei booksmedicos.org Parte lll - La entrevista médico-paciente48 paciente. Es obligatorio que Ia realice ei médico, ya que constituye Ia base real de su relación con el paciente. Du rante Ia anamnesis (también denominada Interrogatório), el médico debe mantener una actitud de atención para captai1 todo lo que refiere ei enfermo. La anamnesis debe tener un orden, en especial para evitar olvidos u omisio- nes, pero es conveniente que si el paciente recuerda algo fuera de este orden, se lo escuche con atención. Es recomendable que este priiner contacto se realice en un ambiente tranquilo, sin ruidos ni posibilidad de in- terrupciones. Es lógico tener en cuenta, sobre todo en en fermos anosos, que no siempre se pueden recordar todos los detalles de una vida, por lo cual es de buena práctica reinterrogar con algunos dias de diferencia, o recurrir a paríentes o personas cercanas al paciente para completar ia información (interrogatório indirecto). Se puede confeccionar un borrador de historia y luego una historia definitiva con todos los datos recabados. Lo que se escriba en ia historia debe tener una finalidad: ser útil para Ia comprensión de ia enfermedad. Los datos positivos tienen mayor importância que los ne gativos, en el sentido de que senalan una situación concreta que puede estar relacionada con ia enfermedad actual, En Ia redacción es de buena práctica no emplear ei lenguaje dei paciente, sino el de la medicina, que cuenta con un riquísimo vocabulário; sin embargo, este vocabu lário técnico no debe trasladarse al diálogo con el pa ciente. Por ejemplo, si este refiere el antecedente de '‘úl cera gástrica” esta información no puede consignarse en ia HC sin proíundizar en el interrogatório de esta posible afección; es decir, se debe buscar la mayor cantidad de referencias haciendo el mínimo de inferências. Tampoco se le puede preguntar si ha padecido “úlcera gástrica”, pues puede desconocer este término \ seguramente su respuesta será negativa, aunque haya temdo sintomas eompatibles con ella. Por otro iado, no debe aceptarse sin más la causalidad de los fenômenos descritos por el enfermo, ya que puede orientar hacía caminos errôneos; por ejemplo, “yo siem pre tengo mala digestión porque de chico tuve hepatitis” La anamnesis es la parte más Importante de la HC; permite hacer el diagnóstico en más dei 50% de los casos. Estajerarquización adquiere hoy especial tras- cendencia,. ya q-ue ei vártigo de la vida moderna se ha tras ladado al quehacer dei médico y ha determinado que los in terrogatórios sean breves e incompletos, cargando ias expectativas sobre la tecnologia (exámenes complementa- rios). Esto ha producido un efecto devastador sobre !a rela ción medico-paciente y sobre los costos de la atención me dica; hoy más que nunca tiene vigência la frase "mas medicina no es mejor medicina". Datos personales Bajo este acápite se colocan íos datos que identiflcan al enfermo desde un punto de vista civil, como: nombre, edad, estado civil, nacionaiidad, ocupaciòn, domicilio y persona responsable, en caso necesario. Estos datos deben servir, asimismo, para el mejor co- nocimiento dei enfermo v de la enfermedad, Así, el nom bre y Ia nacionaiidad pueden orientar al origen étnico; el sexo y la edad, hacía Ias distintas posibilidades patológi cas dependíentes de estos dos íactores; el domicilio, sobre la patologia geográfica, y la ocupaciòn, sobre las enfermedades vinculadas con el trabajo (véase más ade- 1 a n te: Ocupacióu}. Motivo de consulta o internaciòn El motivo de consulta o internaciòn es la portada mé dica de ia historia clinica y debe tener como finalidad dar, en pocas palabras, una orientador hacia el apa rato o sistema afectado y la evolución dei padecimiento. En tal sentido no se deben consignar diagnósticos sino tos sinto mas o signos y su cronologia. Así, por ejemplo: “Tos, fiebre y expectoración, de 3 dias de evolución" indica un proceso respiratório agudo (p. ej., a causa de una bronquitis crônica reagudízada); o: “Dolores y deformidad de Ias articuiaciones de Ja mano, de 3 anos de evolución” orienta hacia una enfer medad articular crônica (p. ej., debido a una artropatía psoriásica). Es frecuente que en el motivo de ingreso se escriba: “Enviado por el Dr. N N para su diagnóstico y trata- miento". De más está seíialar que esta frase carece de valor médico, dado que no se menciona el problema que lievó ai enfermo a consultar con un profesional. En casos especiales, la internaciòntiene como fmaii- dad la realización de un procedimiento diagnóstico (p. ej., toma de biopsia, cateterismo, etc.) o terapêutico (p. ej., plan de quimioterapia antineoplásica), y este constituirá el mo tivo de internaciòn. Se debe tener en cuenta que los sintomas o signos que el paciente refiere como queja principal no siempre coin- ciden con el motivo de internaciòn, que en última instân cia implica una elaboración intelectual dei médico que in tegra lo relatado por el paciente, los hallazgos dei examen físico y los exámenes complementados iniciales. Por ejemplo, a un paciente que consulta solo por padecer ano- rexia y astenia se lo interna porque en e) examen f ísico se detecta una hepatomegalia con dureza pétrea, En otro caso, ese mismo motivo de consulta inespecífico deter mina la internaciòn por el hallazgo de una cifra de urea de 230 mg/dL. Enferm edad actual y sus antecedentes Asi como en el motivo de consulta o internaciòn debe ser sucinto y no aportar pormenores, en la enfermedad actual se recomienda la redacción precisa y en orden cronológico de todo el padecimiento dei paciente, co- menzando con las primeras manifestaciones de la enfer medad, Se toma nota de los datos en forma cronológica, de- jando que el enfermo exponga libremente, sin ínterrup- ciones, los acontecimientos tal cual los ha vivido. Luego se realiza un interrogatório dirigido con el fin de ordenar y completar la exposición. En este apartado no hay que limitar las referencias a los sintomas o los signos, sino que se debe describir todo lo vinculado con la enfermedad, como: los médicos que atendieron al paciente, las medidas diagnosticas que se instrumentaron, los tratamientos indicados ycumplidos, su resultado v las modificaciones en la calidad de vida que provoco la enfermedad. • t •** M Ht* • • booksmedicos.org Historia clínica dei paciente internado 4* Para ordenar esta parte vital de Ia HC, Ias preguntas que se formulan de manera habitual son: « jCuándoempezóa senti rse enfer m o ? * ^Cómo comenzó Ia enfermedad? * iConqué sintomas se presentó? * iCómo evolucionaron estos sintomas? * iEs Ia primera vez que se presentan? « iTuvo algo parecido antes? * <A quê atribuye su enfermedad? * iQué precedió al estado de enfermedad? * ^Realizo afguna consulta médica? * íQué exámenes complementa rios se le efectuaron? * iQué diagnósticos se le realizaron? * iQué tratamiento recibió? * iQué repercustón general ha provocadola enfermedad? Es importante que se cuente con todos los documen- tos que testimonian Ias medidas diagnosticas y terapêu ticas implementadas con anterioridad y no repetir inne- cesariamente procedimientos costosos o de escaso valor para el diagnóstico. En ocasiones, las institucíones que han tratado a los enfermos no les han entregado los protocolos de los exá menes realizados. En estos casos, es conveniente ponerse en contacto con la institución con el objeto de obtener copia de la documentación clínica dei paciente, Por otro lado, si el paciente tiene antecedentes perso- naJes claramente relacionados con la enfermedad actual, estos deben consignarse al comienzo de este apartado. Por ejempio: "Paciente con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes y dislipidemia que en el día de la fecha presentó dolor retroesternal" A ntecedentes personales Fisiológicos Se indagará sobre los aspectos relacionados con su nacimiento (parto normal o patológico, peso ai nacer), crecimiento y maduración (tipo de iactancia, lenguaje, marcha y dentición). En la mujef se consignará la edad de la menarca, el ritmo menstruai, la fecha de la última menstruación, el co mienzo de las relaciones sexuales, los embarazos, partos v Iactancia. Patológicos Se debe tener presente, cuando se investigan estos an tecedentes, que el hombre tiende a olvidar los hechos desagradabies de su pasado, de ahi la frase: “todo tiempo pasado fue mejor" en general, porque no se recuerda lo maio, Las enfermedades forman parte de los hechos ne gativos y hay una tendencia natural a no recordadas. Esto significa que la anamnesis debe ser cuidadosa y re petida, Para establecer la posibilídad de enfermedades, con- viene preguntar cuándo se han realizado consultas médi cas, o bien si hubo alguna internación y la causa que la motivo. Para evitar oividos u omisiones, es recomendable esta blecer un orden tal como: - Enfermedades de la infancia. - Enfermedades médicas. - Antecedentes alérgicos. - Antecedentes quirúrgicos y traumáticos. Enfermedades de la infancia Son las más difíciles de recordar y puede ser muy útil ia presencia de algún familiar mayor dei paciente para ob viar los oividos. Su antecedente es importante por las se- cuelas posibles; así, el sarampión puede determinar la aparición de bronquiectasias; la parotiditis, en su locali- zación pancreática, diabetes insulinodependientfi, y en su ioealizaeión genital, problemas en la fertilidad. La rubéola se debe investigar en las mujeres, ya que, si no fue padecida, es de buena práctica la vacunación antes de la edad fértil, dado que esta enfermedad puede provo car malformaciones graves al feto si se presenta durante el embarazo. En las personas jóvenes que han sido vacunadas con tra la mayoría de estas enfermedades, es lógico que estas no se hayan padecido. En tales casos, se debe averiguar si se completaron todas las dosis necesarias para una inmu- nidad sostenida. Entre las enfermedades de la infancia se interrogará sobre meningitis, fiebre reumática v convulsiones; se debe recordai que la epilepsia muchas veces se oculta o se niega, Las bronquitis espasmódicas y el asma pueden ser en- ferinedades que se presentan en la infancia y desapare ceu en ia adolescência. Enfermedades médicas A veces , no resulta fácil recordarias. Convíene pregun tar, en primei1 lugar, por las consultas médicas realizadas a io largo de la vida, euáles fueron los diagnósticos efec- tuados y cuãles las medidas terapêuticas instituídas. Es útil, para evitar omisiones, interrogar sobre sintomas o diagnósticos correspondientes a los distintos aparatos o sistemas. Por ejempio: • Respiratória: tos, expectoración, hemoptisis, asma, neumonía, pleuresía, bronquitis, tuberculosis. • Cardiovascuiar: hipertensión arterial, dolor precordial. infarto de miocardio, palpítaciones, disnea, edema, arritmias, soplos, claudicación intermitente, enferme dad de Chagas, fiebre reumática. • Gastrointestinal: náuseas, vômitos, dolor epigástrico, diarrea, constipación, anorexia, icterícia, cólico vesi- cular, enterorragia, mele na, úlcera gastroduodenal, he- patitis. • Nefraurológico: cólico renal, disuria, hematuria, dolor iumbar, infección urinaria, enfermedades venéreas. • Endocrino-metabótico: diabetes, obesidad, hiperurice- mia, gota, afecciones tiroideas, hor mono terapia, corti- coterapia. • hnnunohematológico: anemia, problemas de la coagu- lación, mononucleosis, SIDA. • Nenãoso: cefalea, vértigo, mareo, convulsiones, altera- ciones motoras, depresión, meningitis. • Ginecológico; alteraciones dei ciclo, amenorrea, meno- pausia (edad y sintomas), ginecorragia, partos, abor tos, anticonceptèvos. booksmedicos.org Parte lll - La entrevista médico-paciente Antecedentes alérgicos Se interrogará sobre alergias o intoierancias a fárma- cos. Estos antecedentes son especialmente importantes y, en caso de ser positivos, deben resaltarse en ia carátula de la historia clinica, Además, se deberá pregantar sobre alergias inhalatorias y alimentarias, alergia cutânea y tra- tamientos de desensibilización. Antecedentes quirúrgicos y traumáticos Lo más útil es preguntar at entermo si alguna vez ha sido operado. En caso afirmativo, se consignarán Ias fe chas, la institución donde ocurrió la intervención y el ci-rujano tratante. De esta maneia, se podrá tener acceso a datos de interés que el enfermo puede ignorar o no recor dar. Se interrogará además sobre traumatismos, fracturas y perdidas de conciencia. De medio Bajo este acápite se consignan ios antecedentes vincu lados con el medio ambiente, familiar, laborai, social y cultural. Estos antecedentes pueden orientar hacia la pre sencia de patologias geográficas y relacionadas con el tra- bajo; también intormarán sobre e! nivel educacional dei enfermo, su entorno familiar y habitacional y sus médios de vida. Como en toda la historia clínica, aqui también con- viene seguir un orden para evitar omisiones. • Lugar d e n acim ien to y p o ster io res lugares de r es i d ên cia : pueden orientar sobre patologias vinculadas con el âmbito geográfico o étnico. Por ejemplo: bocio, en las zonas aleiadas dei mar; parasitosis, en regionescon infraestructura pobre y sin servidos sa nitários, etcétera. » C asa-h ab itac ión : permite conocer el tipo de habitat dei enfermo, Ios servidos sanitários y la calidad dei agua que bebe, que pueden estar relacionados con la presencia de enfermedades o interferir con las me didas terapêuticas indicadas. Sedebe consignar tam bién el contacto con animales y la exposición a tóxi cos. • E sco la r id a d : conocer el nivel de instrucción de una persona puede ser importante a la hora de explicarle las características de una enfermedad, o bien propor- cionarle las instrucciones con respecto a su trata- miento, • Ocupación: se averiguará el oficio o profesión, ei lugar donde se desarroilan las tareas y el horário de éstas. Cxisten enfermedades tradicionalmente vincu ladas con ciertos trabajos, como el saturnismo en los que fabrican baterías eléctricas, la neumoconiosis en los mineros o picapedréros, la brucelosis en los ma- tarifes, los trastornos visuales en ias bordadoras, los dolores decuello y dorso dei tórax en quienes pasan muchas horas frente a la pantalla de una computa - dora, etcétera. • N úcleo fa m il ia r ; se preguntará sobre las fechas de casamiento y ei estado civil actual; el nacimiento de los hi| os y el número y edad de éstos. Este aparatado permite indagar también acerca de las característi cas psicológicas dei enfermo, su relacíón con los fa miliares y con las personas en general, sus estados de animo habititales, su disposición frente a la enferme dad y sus responsabilidades. Todos estos factores pueden estar invoiucrados en la gênesis de la enfer medad y también serán importantes para instituir un tratamiento con mayores o menores probabilidades de êxito. Es diferente un enfermo que vive solo que aquel rodeado por su família y sus afectos, de otro con su cónyuge enfermo v sin hijos o parientes cer- canos. • S erv id o m ilitar: informará acerca de la salud dei en fermo a los 18 o 20 anos de edad, ya que el ser vicio militar implica una revisación médica con ia posibi- lidad de diagnóstico de cuadros patológicos. Si hubo excepciones, se consignarán Ias causas. Este antece dente puede no existir, ya que el servicio militar obii- gatorio ha sido eliminado desde 1994 en la Argen tina, Hábitos Las costumbres de un indivíduo pueden proporcionar ínformacíón valiosa acerca de su personaiidad y de las posibihdades ai enfermar como consecuencia de ellas. Se pueden investigar con un orden preestablecido para evi tar pasar por alto datos de valor. • A lhn en tación : se interrogará acerca dei tipo, cali dad, cantidad y horário de ias comidas, Así se podrá conocer si existen carências o excesos ca paces de ge- nerar una enfermedad o coadyuvar con ella, Sí ia ali- mentación es variada, se la consigna como mixta. * Intoierancias alimentarias: algunos alimentos, por su contenido en princípios nutritivos o por su pre- paración, pueden provocar sintomas de intolerância que ayudan como orientación de diversas enferme dades, en general, dei aparato digestivo. Los alimen tos muy condimentados o muy azucarados no son bien tolerados por los enfermos con úlcera péptica gastroduodenal, En estos pacientes es muy caracte rística la intolerância ai mate con azúcar, ai café y a ciertas bebidas aícohólicas, que pueden generar un cuadro de dispepsia, pirosis y epigastralgia. Las co midas que contienen colecistocinéticos provocan cuadros dispépticos o dolorosos a ios enfermos con patologia vesicuiar. La yema dei huevo, ia crema y el chocolate son particularmente mal tolerados, así como los alimentos grasos, los fritos y ias salsas, res- ponsables, con frecuencia, de cuadros de dispepsia con dolorimiento en el hipocondrio derecho, eruc- tos, meteorismo, náuseas y vômitos. Ei dolor puede ser muy intenso y constituir el síndrome dei cólico biliar, Los pacientes con dispepsias intestinales to- leran mal los alimentos con fibras y los azúcares simples. * A petito: las modificaciones dei apetito son muy ca racterísticas de ciertos cuadros patológicos. Las neo- plasias, las infeccíones y las enfermedades febriles o que afectan ei estado general evolucionan habítual- mente con disminución dei apetito (inapetencia, hiporexta) o auorexia franca que, si persisten, pue den estar acompanadas por adelgazamiento. Ei au mento dei apetito o hiperorexia es típico de la diabe tes mellítus y dei hipertiroidismo y es digno de booksmedicos.org Historia clínica dei paciente internado 51 destacai' que en ambos cuadros nosológicos el incre mento de Ia ingesta puede no ser concomitante con Lin aumento correlativo dei peso corporal. Conviene senalar que el apetito es el deseo de ingerir alimen tos con una connotación placentera, ) que presupone una experiencia anterior. El hambre, en cambio, es una sensación desagradable, con necesidad imperiosa de comer, que puede estar acompanada por dolores localizados en el epigastrio. C a ta r si s in testin a l: lo normal es que se produzca una deposidón de matérias tecales desde 1 o 2 veces por dia, hasta 2 veces por semana. Si los intervalos se alargan se denomina estrenhniento, y diarrea, en caso de aumento de Ja velocidad intestinal v dei contenido de agua de la matéria fecal. Es importante averiguar si en los últimos tiempos hubo modificaciones en el ritmo o en los horários de ias deposiciones; esto, en ocasiones, es el prímer signo de un carcinoma de coion. La ingestiõn crônica de laxantes debe investi- garse, ya que es común que los enfermos no la refie- ran. Algunos de estos medicamentos son irritantes para el tracto digestivo y capaces de provocar enfer- medad dei intestino. En este apartado se debe inte rrogar adernas sobre câmbios en el color de Ias depo- siciones, presencia de sangre roja (enterorragia) o mucus y aparición de parásitos. La ausência de color, acotia, es característica de! síndrome coledociano; ia coloración negra, como de petróleo, la ntetena, es signo de hemorragia digestiva alta. Dinresis: normalmente, la cantidad de orina es de 1,5 litros por dia, cifra que varia ampliamente de acuerdo con la ingesta de líquidos. Por otro lado, se debe tener en cuenta que este dato dei mterrogatorio es difícil o casi imposible de recabar salvo que el paciente esté instruído en cuanto a la recolección de sus miccio- nes. Si es mayor de 2.000 mL se denomina paliaria, y si es menor de 500 mL, oiiguria. Anuria es la ausên cia de formación o emisión de orina. La poliuria es típica de la diabetes mellitus descompensada, Ia dia betes insípida y la insuficiência renal compensada. La oiiguria caracteriza a la deshidratación, Jos estados febriles, la insuficiência renal terminal \ la insuficiên cia cardíaca. La anuria es signo de insuficiência renal aguda o crônica en etapas termínafes o de obstruc- ción de Ias vias urinarias, La polaq idu ria es el aumento en la írecúencia de Ias micciones y,en la ma- yoría de los casos, la consecuencia de la irritación o infección de Ias vias urinarias inferiores. La nicturia es el aumento de ias micciones durante ia noche, La disuria es el trastorno o el dolor durante la emisión de orina, y es signo de infección urinaria baia. Es im portante preguntar sobre los câmbios en el hábito y sobre Ias modificaciones en ia freeuencia, el color, ei oior, la espuma; también sobre la presencia de turbie- dades o sustancias en suspensión. La hem aturia es la presencia de sangre, y Ja coturia, la presencia de biiis. La incontinencia urinaria es la incapacídad para rete- ner voluntariamente la orina. Es fisiológica en el lac- tante y frecuente en algunas enfermedades neuroló gicas y en la vejez. Sueno: lo normal, en e! adulto, es el sueno nocturno de 8 horas, con variaciones según edad, trabajo, etc. Así, los lactantes duermen hasta veinte horas por dia, en tanto que en los anciauos es frecuente el dormir 4 o 5 horas. La hipersom nia, dormir más de lo habi tual, puede deberse a distintas enfermedades, como la diabetes, el hipotiroidismo y la uremia, pero se debe indagar sobre la ingestión de sedantes. El in- somnio es la falta de sueno; hay dos tipos princípaies: ei insomnio de conciliaciótí, en el que cuesta tomar ei sueno y que se debe en muchas ocasiones a preo- cupaciones, y el insonmia de terminación, en el que el paciente se despierta temprano y no puede reto mar el sueno. Es característico de los ancianos y tam bién puede ser signo de depresión. La som iiotenda puede ser normal en Ias personas recién despiertas o en trance de dormir, pero puede ser también signo de trastornos neurológicos o metabólicos. * B eb id a s a lco h ó iic a s : se debe recordar que el alco- hol es un alimento que proporciona 7 calorias por gramo v que, al mismo tiempo posee potencialidad tóxica neurológica y digestiva. Es habituai que la in gesta exagerada de bebidas alcohóiicas, se disímule, se oculte o se niegue. A bstêm io es aquel que no ingiere bebidas alcohóiicas. La dependencia dei ai- cohol configura una enfermedad social por sus im- plicaciones para el desarrollo armónico de un indi- viduo v sus responsabilidades sociales. Desde un punto de vista estrictamente médico, la patologia que produce es la afectación dei sistema nervioso central y periférico ípolineuritis). Ias hepatopatías tóxicas y Ias gastritis, Puede ser, asimismo, causa de desnutrición. Hay divergências con respecto a qué cantidad de alcohol se considera per judicial para la salud, aunque se acepta que lo es una la ingestión diaria de más de 60 g en el hombre y 40 g en la mujer, Las bebidas alcohóiicas se dividen en 2 cate gorias; - F erm en tadas: ias clásicas son la cerveza y el vino; la primera tiene un tenor alcohólico dei 4 a 6% (4 a 6 g/100 mL); en el segundo, el tenor alcohó lico es de 12,5%. El porcentaje también se deno mina graduación alcohólica. - D estilad as : también llamadas “bebidas blancas" o de alta graduación; provienen de la destilación de las bebidas fermentadas, como el conac, el whisky, la grapa, el vodka y las llamadas aguar- dientes. La graduación de estas bebidas es, por lo común, de 40 a 50%. - A bstnticas: son los licores, bebidas que contienen aceites esenciales aroniatizantes. Lo habitual es que tengan de 20 a 30 gramos de alcohol por 100 mL y contengan azúcar. * In fusiones: ias más habítuales son el té, el café v el mate. El café puede provocar gastritis, taquicardia e in somnio, mientras que el mate es muy mal tolerado por los uicerosos, en especial si es azucarado. Se debe re cordar que el azúcar tiene 1 calorias por gramo, razón por la cuai, los habituados a tomar mate de bombilia azucarado varias veces por dia pueden tener una so brecarga calórica importante. * T abaco : es uno de los factores más importantes de riesgo cardiovascular y está involucrado en la gêne sis de diversas neoplasias malignas, en especial las dei aparato respiratório. El fumador presenta un riesgo de câncer de puiinón L7 veces mayor que el • t •** M Ht* • • booksmedicos.org 52 Parte lll - La entrevista médico-paciente no fumador, sobre todo si fuma cigarriilos. En los fu madores de cigarros o de pipa aumenta ei riesgo de câncer de boca; por otra parte, estas formas de ta baco poseen un tenor de nicotina mayor, por lo cual ei riesgo cardiovascular se incrementa, dado que el alcalóide se absorbe por ia mucosa bucal, Se debe averiguar qué tipo de fumador es el paciente, desde cuándo fuma y, en caso de que haya abandonado el hábito, cuánto hace que no fuma, La cantidad que se fuma puede expresarse como ctgarrillos/día o paque- tes/ano (que resulta de Ia fórmula cantidad de ciga- rrillos por dia x anos de fumador/20). Esta última, ai valorar también la duración dei tabaquismo, sirve para estimar el riesgo para el desarrollo de EPOC y câncer de pulmón. D rogas; es uno de los más graves problemas sociales de nuestra época; ei consumo de alguna droga iiicita tiene una prevalência de alrededor dei 12% entre la población de alumnos de ensenanza media (13 a 17 anos) de la Argentina, Se debe recordar que no hay drogas "blandas” y "duras') ya que todas tienen una capacidad adictógena importante y provocan danos en diversas regiones dei organismo, en espe cial, el sistema nervioso, Las sustancias que se em- plean con mayor frecuencia son la marihuana, la co caína, la morfina, la heroína v otros compuestos sintéticos, Lo habitual es que provoquen la destruc- ción de la personalidad y una serie de trastornos or gânicos graves, La drogadicción se oculta o se niega, por lo cual conviene realizar la anamnesis con mucho cuidado v tratando de evitar situaciones em- barazosas. Los drogadictos que se inyectan poseen otro riesgo; el SIDA v la hepatltis B. M edicam entos: muchas personas tienen el hábito de tomar medicamentos; los grupos terapêuticos ínvolu- crados con mayor frecuencia son los analgésicos, los tranquilizantes y los laxantes. Los analgésicos son una causa írecuente de trastornos digestivos, en es pecial, hemorragias digestivas altas, Los tranquili zantes tomados en forma continuada pueden provo car adicción y câmbios en la personalidad. Los laxantes, sobre todo los irritantes, pueden crear há bito y determinar alteraciones iutestinales funciona- les y orgânicas, Los pacientes que padecen enferme- dades crônicas requieren tratamientos medicamentosos en forma permanente. Como todo medicamento posee acciones principales y efectos secundários, es conveniente una cuidadosa mvestigación de los fár- macos que se ingieren. Es común que las personas ancianas estén medicadas con numerosos prepara dos (polifarmacia), no siempre con una indicacíón precisa. En este caso se debe averiguar si el enfermo presenta intolerancias o reacciones alérgicas frente a ciertos fármacos. H áb itos sex u a les : se deberá interrogar sobre las prácticas sexuales, fundamentaimente el número de parejas, !a actividad homosexual, las medidas para tener "sexo seguro" y los métodos anticonceptivos. Además, se preguntará sobre antecedentes de enfer- medades de transmisión sexual y alteraciones rela cionadas con la práctica sexual (dolor, impotência, eyaculación precoz, frigidez, anorgasmia y falta de deseo). * A ctividad f í s i c a : debido a su importância como indi cador de huena saiud, se interrogará sobre la realiza- ción de actividad física, su cantidad y calidad. A ntecedentes hereditários y fam iliares En muchas oportunidades el paciente tiene dificul- tad para recordarlos, o bien los ignora. En la Argentina, de población inmígrante, es muy raro poder recabar d a tos completos de los antecesores de los pacientes. Se intentará averiguar sobre las enfermedades que pueden presentar una transmisión genética, en particularlas metabólicas, las neoplásicas y las cardiovasculares, Se preguntará sobre la edad de los padres y hermanos, y la edad y causa de la muerte, en caso de que hayan faiie- cido, Se construirá y dibuiarã un esquema {genogramaí de Ia línea genealógica directa de padres a hijos dei en fermo, incluídos los hermanos y el cónyuge. Es necesa- rio investigar siempre en la línea directa y en los prin- cipales colateraies enfermedades como: diabetes, obesidad, gota. tuberculosis, enfermedades hereditá rias, neoplasias, ateroscierosis, enfermedad coronaria, hipertensión arterial, enfermedades alérgicas y enfer medades dei eoiágeno. Estos datos pueden ser de valor para dilucidar la enfermedad actual dei paciente. EXAMEN FÍSICO La medicina es una ciência y un arte y, por ende, requiere una técnica para cumplir sus propósitos. Durante la anamnesis, la técnica está representada por el orden y la profundidad de las preguntas y la actitud general dei médico; en el examen físico se deben desarro- Ilar aun más la observación y la experimentación, ias dos características básicas de las ciências biológicas, y esto se consigue mediante el orden dei examen y el empleo ade- cuado de las maniobras exploratórias (semiotecnia) espe cíficas. El médico se mantendrá en una actitud vigilante y atenta, tratando de ampliar en todo lo posibie la percep- ción v el hallazgo de signos físicos, Conviene que el am biente donde se realice el examen físico sea luminoso, tempíado y silencioso, v que no haya limite de tiempo para su realización. E! enfermo estará acostado, con una almohada, sin ropas pero cubierto, para respetar su inti- midad y su pudor, El médico deberá estar situado a Ia de- recha dei paciente, sentado con comodidad, aunque se pondrá de pie cuando las maniobras que va a efectuar lo requieran. En forma sucinta, se puede decir que primero se mira (inspección), luego se toca (palpación), se golpea (percusión) y se escucha {auscultación), en ese orden. □ examen se realiza de lo general a lo particular v con critério topográfico (cabeza, tórax, abdômen y extre midades) evaluando todos los aparatos y sistemas, Los exámenes instrumentales como la termometría, ia de- terminación de la tensión arterial, la observación dei fondo dei ojo, etc., se realizan en la parte final de la se- sión. Lo primero que se debe efectuar es la medida dei peso y de ia altura; es probable que si no se realiza de entrada, se olvide. Ei dato dei peso es fundamental para compa- • t •** M Ht* • • booksmedicos.org Historia clínica dei paciente internado 53 rarlo con las tnediciones siguientes durante la evolución. Como cada uno de !os capítulos de! examen tísico se des- cribirá en profundidad en los apartados correspondí en tes, se senalarán aqui ias nociones básicas v de orienta- ción de cada uno de elios. Im presión general • N ivel d e con cietic ia : va desde la vigilia hasta el coma, pasando por la somnolencia y ei estupor. • O rien tación t em p o ro e sp a c ia l : se investiga me diante preguntas como: ;qué día es hoy?, ;dónde es tamos? icuántos anos tiene? ^quién es el Presidente de la República?, etcétera, • A ctitud o p o s tu ra : está dada por ia relación que mantienen los distintos segmentos dei cuerpo entre sí. Si no se observan anormalidades, se consignará “actitud compuesta" Hay actitudes características, como la de plegaria mahometana y la ortopnea. • D ecúbito : se define como la posición que adopta el paciente acostado en Sa eamilla o la cama; así, se des- cribirá ei decúbito dorsal, cuando el dorso dei cuerpo se apoya sobre la cama; el ventral, en caso contrario, o bien ei lateral, izquierdo o derecho. Es importante senalar si el decúbito es indiferente u obhgado o preferencial, como ocurre en ciertos cua- dros clitúcos (p. ej., cólico hepático, peritonitis, trau matismos), o bien, activo o pasivo; en el primer caso, el enfermo se moviliza voluntariamente; en el se gundo, existe aigún impedimento que no permite la movilización activa. • H ábito constitucional: pnede ser mediolineo (atlé tico), iongiiíneo (asténico) o breviiíneo (pícnico). Para su clasificación, deben tenerse en cuenta Ia estatura, la longitud de las extremidades, el perímetro torácico y abdominal, la adiposidad y el desarrollo muscular, A pesar de lo difundido de esta clasificación y su proba- ble asociación con la predísposición a determinadas patologias, no se ha demostrado el valor predictivo diagnóstico dei hábito constitucional, Tienert mayor valor determinados hábitos constítucionales adquiri dos, como el de Chvostek (Epónimos ) de la hepa- topatía crônica difusa en estádio cirrótico. • F acies: corresponde a la gestualidad, color y sime tria dei rostro. Cuando no hay alteraciones, se de nomina facies compuesta, Hay f acies características, como la de jugador de pôquer dei parkinsonismo, la hipertiriodea y la de luna llena dei Cushing (Epóni mos ). • E stado de nutrición : es de difícil evaluación clínica y no puede inferirse solo dei peso corporal o la mag- nitud dei pankulo adi poso, Requiere una cuidadosa anamnesis alimentaria, el uso de parâmetros antro- pométricos como el índice de masa corporal (LVtC) y el perímetro de la cintura, estúdios inmunoiógicos (poblaciones linfocitarias) y otros exámenes de la- boratorio (albúmina, tiempo de protrombina), • E stad o d e h id ra ta c ió n : se evalúa mediante la ins- pección y la palpación. Son signos de deshidrata- ción el signo dei pliegue y la lengua v las axilas secas. Son evidencias de sobrehidratación el signo de la fóvea (godet) que pone de manifiesto la pre sencia de edema, la quemosis y los derrames en ca vidades. Sistem a tegum entario {piei y faneras) Se observará toda ta superfície de la piei para per- cibir câmbios de color, Lumoraciones, cicatrices u otros elementos dermatológicos. Se observará asi- mismo el trofismo; en los ancianos, es habitual la pre sencia de piei atrófica, La palpación se empíea para determinar la temperatura cutânea y diferenciar entre una piei seca y una húmeda. Se denominan fan eras todas Jas maniíestaciones pilosas: cabellos craneanos, cejas, pestanas, barba y bigote, vello axilar, vello pu- biano, vello corporal-, las unas de manos y pies v los pezones. Sus características se relacionan con el sexo y con la edad, como la canicie y la calvície en los ancia nos, el vello pubiano romboidai en los hombres o triangular en las mujeres. En las unas se observará el trofismo, los câmbios de color y si se encuentran despegadas de su lecho. A través de la piei se puede ver ia circulación venosa, con sus características díferenciales en los casos de hi- pertensión portal, o el sindrome mediastínico con obs- trucción de la vena cava superior. Las dilataciones y elongamiento de Ias venas se denominan várices, que son frecuentes en ei embarazo v en la mujer posmeno- páusíca. Pueden provocar depósitos de pigmento en la píel y trastornos tráficos, como la úlcera varicosa. Sistem a celu lar subcutárteo Está constituído por el tejido adiposo que se en- cuentra en todo el espacio subdérinico, Su signo pato lógico más conspicuo es el edema, que aparece en los miembros inferiores en los pacientes ambulatórios y debe buscarse en la región sacra en los enfermos que están en cama, ya que ocupa ias zonas declives. Es ca racterístico de la insuficiência cardíaca, la insuficiência renal) la hepãtiea. Otros hallazgos son los nódulos, los tofos gotosos, los lipomas y los quistes sebáceos. En el caso de que se examine a un paciente dei sexo femenino, junto con el examen dei tejido celular subcu- táneo se pueden estudíar las mamas; se buscan câm bios tróficos y nódulos. En el tejido celular subcutáneo se encuentran tam- bién el sistema ganglionar periférico y lasvenas y las artérias, que, dada su jerarquía, se consideran en Item aparte. Sistem a linfático Los grupos ganglionares más accesibles son los sub- maxilares, los de la cadena carotídea en el cuello, los de la nuca, los supraclaviculares, los axilares, los epitrocle- ares y los inguinales, La patologia que pueden presen- tar es tu moral o inflamatoria/infecciosa. Entre los tu- morales se describen los grandes gânglios de ia cadena carotídea dei linfoma de Hodgkin, el gânglio de Virchow, supraclavicular izquierdo (manifestación dei carcinoma gástrico) y los gânglios axilares dei carcinoma de mama. Entre los infecciosos o intlamatorios: los gânglios saté lites a las ínfecciones y las adenopatías múltiples de la mononucleosis infecciosa y de la rubéola. • t •** M Ht* • • booksmedicos.org 54 Parte lll - La entrevista médico-paciente Sistem a venoso superficial Se inspeccionarã el trayecto de ias venas superficiales v se prestará especial atención a ia búsqueda de dilatacio- nes (várices), trombosis v signos de inflamación (flebitis), así como también a Ia presencia de trayectos venosos anô malos (circulación colateral). Sistem a osteoarticu iom uscular Cn los huesos se deben observar modifkaciones de la forma y asiinetrías, así como ia sensibilidad a la prestón. En ias articulaciones deberá evaluarse su movilidad ac tiva y pasiva y la presencia de dolor y deformaciones. Los músculos pueden sei1 tomados en conjunto y se estudíati el tono, la fuerza, el trofismo y los movrmien- tos activos y pasivos. Conviene observar la simetria, tanto en el tono como en la fuerza v ei trofismo, recor dando que, en los diestros, estas características son más marcadas a la derecha; ocurre Io contrario con los zur- dos, La fuerza se mide oponiéndose al movimiento dei enfermo. El tono está aumentado en Ias lesiones de ia prímera neurona dei sistema piramidal v en ias dei sis tema extrapiramidal. En ei primer caso se llatna espas- ticidad y en el segundo, rigidez. Ei trofismo depende de la edad, la actividad física dei paciente v el estado de la neurona motora periférica. La hipotonía es caracterís tica de la lesión de la neurona motora inferior. Las atro fias se pueden encontrar en los inmovílizados, los an- cianos y en ias lesiones motoras periféricas, como la poliomielitls. Cabeza Se observarán los diâmetros longitudinales v transver- sales; la dolícocefalia es ei predomínio dei longitudinal y ia braquiceiaiia, dei transversal. Se estudian los pabellones auriculares y ios ojos y sus anexos. Ias tosas nasales, los lábios y la cavidad bucal, el grado de higiene y conserva- ción de las piezas dentarias, la iengua, la mucosa yugal, ias amígdalas y las fauces. Se pueden estudiar los pares craneanos en este momento o durante el exatnen dei sis tema nervioso. Cueilo Se observará su simetria (son causas frecuentes de asi- metría las adenopatías y los bocios nodulares) v la pre sencia de edema, tumoraciones, latidos, ingurgitación yu- gular y fístulas. La palpación general dei cueilo permite comprobar ia presencia de crepitaciones (enfisema sub- cutáneo), adenopatías, bodo, latidos, frêmitos y craqueo iaríngeo. Para evaluar la movilidad cervicai se realizan maniobras de inotilidad acth a y pasiva: flexión, exten- sión, lateralización y rotación. La auscultación permite detectar soplos carotideos y sobre la glândula tiroides. Tórax Ln el tórax se examinan los aparatos respiratório y cir- culatorio, En general se observará la conformación torá- cica para poner en evidencia aspectos constitucionales o maltbrmaciones como tórax piriforme, tórax en carena y ei tórax en tonel de los enfisematosos, Se buscarán asi- metrías, câmbios de color, cicatrices, movimientos, lati dos y tumoraciones. En los pacientes de sexo teme nino se pueden examinar las mamas. Aparato respiratório Ln la inspección se consignará: • Tipo respiratório: puede ser de dos tipos: masculino o costoabdominal y femeníno, o costal superior. Puede ser modificado por patologias torácicas o abdomí- nales. • Frecuencia respiratória: es de aproximadamente 18 respiraciones por minuto (12 a 24); taquipnea es el au mento de la frecuencia respiratória y bradipnea su dis- minución. * Profundidad respiratória: la respiración puede ser su perficial (hipopnea) o profunda (batipnea). * Se indicará también el ritmo respiratório y si se obser- van signos de dificultad ventilatoria. En la palpación se buscarán câmbios de temperatura, nódulos y puntos dolorosos, y se explorará la expansíón de los vértices y bases pulmonares, la elasticidad dei tórax y Ias víbraciones vocales, Ln la percusión se evaiuará la presencia de sonoridad, matidez o submatidez en las distintas regiones. Se estu- diará la excursión de las bases pulmonares y se percutirá la columna, En la auscultación se estudiarán los ruidos respirató rios normales en las distintas regiones (murmullo vesicu- Jar, respiración brónqtüca y broncovesicular) y la apari- ción de ruidos agregados (estertores, frotes, etc.}. La auscultación de la voz también puede proporcionar datos de importância, como la broncofonia (aumento de la re- sonancia de ia voz normal), o la pectoriloquia áfona (es- cuchar con clarídad ia palabra articulada dicha en se creto). Aparato circulatório En ia inspección se observarán latidos localizados y generalizados. El choque de la punta es habitualmente palpatorio y debe estar situado en el 5." espado intercos- tal por dentro de la línea hemiclavicular. En la palpación se realizará la maniobra de Dresslei y se buscarán frêmi tos o frotes. La percusión dei corazón carece de aplica- ción práctica, y en ia auscultación se escucharán los rui dos normales y patológicos, los silêncios y los soplos. El examen de los pulsos periféricos (carotídeo, radial, femoral, poplfteo, tibial posterior y pedio) se puede reali zar en este momento, así como la detei minación de la tensión arterial. Abdôm en En el examen dei abdômen se ínvestigarán el ap ara to digestivo v e\ gen itourinario. En la inspección se observarán la forma v simetria y la presencia de cicatrices, circulación colateral y latidos. booksmedicos.org Historia clínica dei paciente internado ss La palpación debe comenzar con la "mano de escul tor" de Merlo (Epónimos ) : con la mano ligeramente côncava se realiza una palpación muy superficial de la pared dei abdômen; esta inaniobra permite la percepción de la temperatura v ayuda a disminuir el tono de la pared. Luego se tomarán el tono, la tensión y el trofismo de los músculos; se investigará la presencia de hérnias v se ex- piorarán los diversos puntos dolorosos. La palpación profunda permitirá examinar ias vísceras huecas (marco colónico) y los órganos sólidos {hígado, bazo y rinones), La percusión es útil para el diagnóstico de la ascitís. Mediante Ja auscultación se certifica la presencia o au sência de ruídos hidroaéreos y sopios. Aparato genital Comienza con la inspección de los genitales externos. Cn el hombre se palpan los testículos y los epididimos. La próstata se puede palpar mediante el tacto reetal, En ia mujer, el tacto vaginal es el que permite la investigación dei útero y los anexos. Sistem a nervioso Se deben investigar Ias funciones cerebraies superio res, la motilidad activa (fuerza muscular y reílejos) y pasiva (tono y trofismo) y ia marcha, la sensibilidad su perficial y profunda, y la coordinación estática y dinâ mica, Los pares craneanos deben ser evaiuados en forma independiente, RESUMEN SEM IOLÓGICO Está constituido por los datos positivos de la anamne- sis y dei examen físico. Cumple una doble fmalidad; por un lado es una historia clínica abreviada de fácil y rápida iectura, y, por ei otro, sirve de base para ias consideracio-nes diagnosticas, CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS En este apartado se fundamentan los síndromes clíni cos que surgen de los signos y sintomas recogidos a tra vés de la anamnesis y dei examen físico. Sobre Ja base de estos síndromes se hacen disquisiciones sobre diagnósti cos diferenciales y se arriba a uno o más diagnósticos pre- suntivos (anatômico, funcional o etiológico). Estos últi mos orientarán el plan terapêutico y los estúdios complementarios necesarios para alcanzar el diagnóstico definitivo, ^ Las consideraciones clínicas, que muchas veces no se completan, deben ser consideradas como ia parte más importante de la historia clínica; en ellas se resu men toda la habllidad y el conodmiento dei médico para la realización de una anamnesis y un examen físico adecuados ("los maios diagnósticos suelen ser buenos razonamientos sobre hechos mal observados''). Por ser la base para la toma de decisiones diagnosticas y terapêuticas, constituyen el medio idôneo para optimizar las ecuaciones costo-beneftcio y riesgo- benefido. EVOLUCIÓN DIARIA La historia clínica no finaliza con ei examen físico, y a que se debe observar la evolución clínica dei paciente con posterioridad a su internación. Se debe realizar en forma dia ria y en ella se deben consignar: - Datos mensurabies: temperatura corporal, peso, diu- resis, pulso, presión arterial, frecuencia respiratória, etcétera. - Câmbios que ha sufrido el examen físico dei enfermo. - Resultado de los exámenes complementarios y la fun- damentación de otros no previstos en el planteo ini cial. - Informes de las consultas realizadas a los especialistas. - Informe dei tratamiento instituído, sus resultados, mo- dificaciones y presentación de reacciones adversas. - Evolución general de la signosintomatología que mo tivo la internación dei paciente o que aparece durante esta, EPICR1SIS La epicrisis constituye el momento intelectivo culmi nante de la historia clinica. Se confecciona en el mo mento dei alta o fallecimiento. En ella deberán consig- narse los datos dei paciente, sus antecedentes patológicos relevantes v la signosintomatología que motivo su in ternación. Los diagnósticos diferenciales que se plante- aron y los exámenes complementarios a que dieron lugar. El tratamiento instituído y los resultados obteni- dos. La evolución dei enfermo, su estado en el momento dei alta y los problemas diagnósticos y terapêuticos pendientes, si los hubiera. Por ultimo, deberá consig- narse el diagnóstico de alta, de ser posible con critério etiológico, anatomopatológico y funcional, el pronós- tico dei paciente, la terapêutica posalta y su segui- miento. HISTORIA CLÍNICA EN EL PACIENTE ANCIANO En el anciano se deben tener en cuenta una serie de factores que dificultan la relación médico-paciente; en primer término, el mayor o menor grado de deterioro de ias funciones cerebraies superiores, sobre todo la memó ria y ia perdida o dísminución de las funciones sensoria- les, audición, visión, gusto y olfato. Todas estas alteracío- nes condicionan el interrogatório y el examen físico y constituyen además una limitación importante dei cum- plimiento de las medidas terapêuticas. Por otro lado, reviste vital importância un diagnóstico correcto dei contexto social en el que se desenvuelve el paciente. Se deben determinar las características de su núcleo habitacional, si vive solo o en família, y en este úl timo caso, cuánto tiempo permanece solo en el dia. Es muy importante tratar de determinar el ingreso econô mico dei paciente v su cobertura médica y realizar un pro- liio interrogatório de sus hábitos de vida (aiimentación, movílidad, sueno, automedicación), que pueden ser los respousables de su enfermedad actual o conspirar contra su recuperación. Eu algunassítuaciones, el paciente anciano está ai cui dado de algún vecino o amigo sin parentesco directo, aun- que tenga familiares; se deben identificar estos casos y booksmedicos.org Historia clínica dei paciente internado ss La palpación debe comenzar con la "mano de escul tor" de Merlo (Epónimos ) : con la mano ligeramente côncava se realiza una palpación muy superficial de la pared dei abdômen; esta inaniobra permite la percepción de la temperatura v ayuda a disminuir el tono de la pared. Luego se tomarán el tono, la tensión y el trofismo de los músculos; se investigará la presencia de hérnias v se ex- piorarán los diversos puntos dolorosos. La palpación profunda permitirá examinar ias vísceras huecas (marco colónico) y los órganos sólidos {hígado, bazo y rinones), La percusión es útil para el diagnóstico de la ascitís. Mediante Ja auscultación se certifica la presencia o au sência de ruídos hidroaéreos y sopios. Aparato genital Comienza con la inspección de los genitales externos. Cn el hombre se palpan los testículos y los epididimos. La próstata se puede palpar mediante el tacto reetal, En ia mujer, el tacto vaginal es el que permite la investigación dei útero y los anexos. Sistem a nervioso Se deben investigar Ias funciones cerebraies superio res, la motilidad activa (fuerza muscular y reílejos) y pasiva (tono y trofismo) y ia marcha, la sensibilidad su perficial y profunda, y la coordinación estática y dinâ mica, Los pares craneanos deben ser evaiuados en forma independiente, RESUMEN SEM IOLÓGICO Está constituido por los datos positivos de la anamne- sis y dei examen físico. Cumple una doble fmalidad; por un lado es una historia clínica abreviada de fácil y rápida iectura, y, por ei otro, sirve de base para ias consideracio- nes diagnosticas, CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS En este apartado se fundamentan los síndromes clíni cos que surgen de los signos y sintomas recogidos a tra vés de la anamnesis y dei examen físico. Sobre Ja base de estos síndromes se hacen disquisiciones sobre diagnósti cos diferenciales y se arriba a uno o más diagnósticos pre- suntivos (anatômico, funcional o etiológico). Estos últi mos orientarán el plan terapêutico y los estúdios complementarios necesarios para alcanzar el diagnóstico definitivo, ^ Las consideraciones clínicas, que muchas veces no se completan, deben ser consideradas como ia parte más importante de la historia clínica; en ellas se resu men toda la habllidad y el conodmiento dei médico para la realización de una anamnesis y un examen físico adecuados ("los maios diagnósticos suelen ser buenos razonamientos sobre hechos mal observados''). Por ser la base para la toma de decisiones diagnosticas y terapêuticas, constituyen el medio idôneo para optimizar las ecuaciones costo-beneftcio y riesgo- benefido. EVOLUCIÓN DIARIA La historia clínica no finaliza con ei examen físico, y a que se debe observar la evolución clínica dei paciente con posterioridad a su internación. Se debe realizar en forma dia ria y en ella se deben consignar: - Datos mensurabies: temperatura corporal, peso, diu- resis, pulso, presión arterial, frecuencia respiratória, etcétera. - Câmbios que ha sufrido el examen físico dei enfermo. - Resultado de los exámenes complementarios y la fun- damentación de otros no previstos en el planteo ini cial. - Informes de las consultas realizadas a los especialistas. - Informe dei tratamiento instituído, sus resultados, mo- dificaciones y presentación de reacciones adversas. - Evolución general de la signosintomatología que mo tivo la internación dei paciente o que aparece durante esta, EPICR1SIS La epicrisis constituye el momento intelectivo culmi nante de la historia clinica. Se confecciona en el mo mento dei alta o fallecimiento. En ella deberán consig- narse los datos dei paciente, sus antecedentes patológicos relevantes v la signosintomatología que motivo su in ternación. Los diagnósticos diferenciales que se plante- arony los exámenes complementarios a que dieron lugar. El tratamiento instituído y los resultados obteni- dos. La evolución dei enfermo, su estado en el momento dei alta y los problemas diagnósticos y terapêuticos pendientes, si los hubiera. Por ultimo, deberá consig- narse el diagnóstico de alta, de ser posible con critério etiológico, anatomopatológico y funcional, el pronós- tico dei paciente, la terapêutica posalta y su segui- miento. HISTORIA CLÍNICA EN EL PACIENTE ANCIANO En el anciano se deben tener en cuenta una serie de factores que dificultan la relación médico-paciente; en primer término, el mayor o menor grado de deterioro de ias funciones cerebraies superiores, sobre todo la memó ria y ia perdida o dísminución de las funciones sensoria- les, audición, visión, gusto y olfato. Todas estas alteracío- nes condicionan el interrogatório y el examen físico y constituyen además una limitación importante dei cum- plimiento de las medidas terapêuticas. Por otro lado, reviste vital importância un diagnóstico correcto dei contexto social en el que se desenvuelve el paciente. Se deben determinar las características de su núcleo habitacional, si vive solo o en família, y en este úl timo caso, cuánto tiempo permanece solo en el dia. Es muy importante tratar de determinar el ingreso econô mico dei paciente v su cobertura médica y realizar un pro- liio interrogatório de sus hábitos de vida (aiimentación, movílidad, sueno, automedicación), que pueden ser los respousables de su enfermedad actual o conspirar contra su recuperación. Eu algunassítuaciones, el paciente anciano está ai cui dado de algún vecino o amigo sin parentesco directo, aun- que tenga familiares; se deben identificar estos casos y booksmedicos.org Parte lll - La entrevista médico-paciente buscar un contacto eficiente con estas personas, porque de eJlo depende el cumpJímiento y control de las conduc- tas terapêuticas prescriptas. CONCLUSIÓN La historia clínica es ei registro escrito de los aconte- cimientos psicofísicos y sociales, pasados \ presentes, re- ferídos a una persona, que surgen de Ia anamnesis, dei examen físico y de Ia elaboración intelectual dei médico, y que periniten emitir un diagnóstico de salud o enfer- medad. Debe destacarse la importância de la exactitud y Ia cla- ndad de ios conceptos vertidos en eila, ya que constituye ei único documento valedero, no solo desde ei punto de vista médico sino también desde el legal, sobre la situación co tidiana dei enfermo, su evolución y los resultados de las in- tervenciones diagnosticas y terapêuticas efectuadas. L fr La historia clínica no debe ser un simpie registro es- M tático, sino transformar se en un instrumento dinâmico. estructurado y creativo orientado a ios pro blemas dei enfermo. Tiene que ser concisa, convincente y completa, no difusa, superficial y fragmentaria; debe servir al médico experimentado pero también serinteligible para el estudiante; debe permitir la libertad de expresiòn a los médicos más perceptivos, y a la vez cumpl ir una forma y un orden para evitar una personalización dei registro a un punto tal que la subjetividad impida la comunicadón. La historia clínica debe servir al paciente tanto comoal mé dico; en consecuencia, tiene que ser igualmente inteligible para todos los médicos. Debe expresar completa y honesta mente Ias muchas variables y complejidades que rodean toda decisión y representar fielmente los hechos, de modo que ios errores puedan ser detectados y puedan tomarse las medidas correctivas apropiadas. La historia clinica debe ser la extensión natural dei adiestra- miento en ciências básicas dei médico; en resumen, debe constituir un manuscrito científico. Váase B ib lio g ra fia cap. 6 Historia clínica dei paciente internado % Véase A u to e v a lu a c ío n cap. 6 Historia clínica dei paciente internado Véase E je m p lo de e x a m e n fís ico booksmedicos.org CAPITULO 7 Historia clínica dei paciente ambulatório Roberto Fayanás INTRODUCCIÓN La confección de la historia clinica constituye una tarea cotidiana dei quehacer médico. En ella se vuelcan todos los acontecimientos de salud que se presentan a Io largo de la vida de una persona y que permiten al médico iden tificar diversos problemas y elaborar estratégias para la búsqueda de su solución más conveniente, Contar con un registro médico adecuado permite ob- tener la información necesaria para una correcta y efi ciente atencíóndei paciente. Lamentablemente, no siempre los registros médicos han logrado cumplir con los objeti vos de brindar una información concisa, completa y or denada acerca de ia problemática dei paciente. nológica. sin ningún nexo entre si, los orientados a los problemas coníorman una tnanera más ordenada de re gistro, enumerándoios v describiendo su evolución cada vez que se presentan, La esencia de la historia clínica orientada ai problema consiste justamente, como lo indica su nombre, en con centrar toda la información alrededor de la queja dei pa ciente, o sea en el problema, lo cual requiere una acción de parte dei profesional intervimente pues muchas veces la información recibida suele ser poco precisa, es decír, sin tonias, signos o incluso diversas situaciones que escapan dei enfoque diagnóstico tradicional, como puede ser la perdida dei empieo. ' ■ En la consulta ambulatória, el médico suele contar con escaso tiempo para la recolecclón de datos, lo cual hace que sea imprescindible contar con un mo delo de registro que se adecue a esa situación y de al li sur- gen Ias características que debería tener una buena historia clinica, a saber: « Completa: contar con toda la información necesaria. • Ordenada: que tenga un ordenamiento adecuado para simplificar su lectura. • De fácil tnterpretación: que permita entender con una rá pida Vision la problemática det paciente en estúdio. « Legible: de fácil lectura. Con Ja intención de contar con registros médicos que reúnan ias preniisas mencionadas, a fines de la década de 1960, Lawrence Weed, biólogo de profesión, desarrolla Ja historia clinica orientada al problema (HCOP), con el objetivo de ordenar y expresar de manera más eficaz los diversos problemas que presentan los pacientes, A dife rencia de los registros orientados a los contenidos en los que suelen anotarse las sucesivas consultas en forma cro VENTAJAS DE LA HCOP El modelo de registro orientado al problema ha sido adoptado por un número creciente de establecimientos médicos en distintos países. La opinión de la mayoría de quienes Jo han utilizado es que no solo tiene las vir tudes de la simplicidad lógica, sino que, en efecto, cons tituye un excelente instrumento para ayudar a mejorar la calidad de la atención médica de los enfermos, a la vez que contribuve poderosamente a la educación y a la investigación clínica en medicina. Sus principales ven- tajas son entonces: • Incorpora no solo problemas biológicos sino aquellos de índole psicológica o social. • Diferencia los problemas temporários de aquellos que requerirán seguimiento a lo largo dei tiempo. • Facilita la recopilación de datos ya sea para fines de in vestigación o de auditoria. • Posibilita ser utilizada en formato electrónico. • Facilita el trabajo interdisciplinario. booksmedicos.org Parte lll - La entrevista médico-paciente CUADRO 7-1. Ejemplo de planltla de medicamentos Medicamento Fecha de inicio Dosis diaria 5uspendido Enalapríl 02-2004 10 mg 05-2009 Hidrodorotiazida 02-2004 12,5 mg Metformina 03-2006 850 mg Sen rali na 03-2009 50 mg ESTRUCTURA DE LA HCOP La historia clínica orientada al problema está confor mada por tres partes: - Base de datos. - Listado de problemas. - Notas de evolución v pian de acción. Base de datos En ella debendetalJarse todos aquellos datos relevan tes de la anamnesis y dei examen físico. Los elementos fundamentales inclnven: » Datos de fíliación: nombre y apellido, fecha de nacinnen- to, domicilio, telefono particular \ laborai, seguro médico. • Estado civil, ocupación. * Antecedentes personales de importância: factores de riesgo, hábitos, alergias, cirugías, problemas de salud, etcétera. • Antecedentes familiares de problemas que tengan re levância heredofainilíar: por ejemplo diabetes, hiper- tensión arterial, câncer de mama o de colon. • Medicamentos: en este rubro pueden enumerarse los fármacos utilizados por el paciente o bien implemen tar una tabla donde iiguren los medicamentos prescri tos, las dosis y ias fechas de inicio y de suspensión, si corresponde (cuadro 7-1). • Examen físico: en este item suele resultar más ilustra tiva una base pretòrmada, donde el médico tilde en cada aparato si existe normalidad o no {cuadro 7-2). • Datos de laboratorio o exámenes complementados re levantes. Listado de problem as Es ia parte más importante de ia historia clínica orientada al problema y suele ubicarse en la primera pá gina de estos registros. No necesa da mente un problema debe ser una enfermedad definida, sino que puede tra- CUADRO 7-2. Ejemplo de base de datos de examen físico Pulso: Tensión arterial: brazo derecho: Prazo izquierdo: Peso: Talla: Índice de masa corporal: Normal No fue hecho Anormal 1 - Estado general ( ) ( ) 1 ) 2 - Piei Tejido celular subcutáneo ( ) ( ) ( ) 3 - Ojos ( ) í ) ( ) 4 - Fondo deojo C ) ( ) ( ) 5 Oido. Nariz. Garganta <) { ) ( > 6 - Cuello-tiroides ( ) ( ) ( í 7 Mamas ! ) ( ) ( ) 8 - Tórax ( ) ( ) ( ) 9 - Corazón í ) ( ) ( ) 10 - Abdômen ( ) ( ) ( ) 11 - Genitaies ( ) ( ) ( ) 12 Tacto recta 1 ( ) ( ) ( ) 13 - Próstata ( ) ( ) { ) 14 - Pulsos periféricos ( ) ( ) ( ) 15 Osteoarticular ( ) ( ) ( ) 16 - Estado neurológico ( ) ( ) ( ) 17 - Estado mental ( ) ( ) < ) booksmedicos.org Historia clinica dei paciente ambulatório S9 CUADRO 7-3. Ejemplo de listado de problemas crônicos Numero Fecha Problema activo Problema inactivo 1 10-04-2002 Examen periódico de salud 2 14-06-2003 Tabaquismo 3 15-03-2006 Hipertensión arterial 4 15-03-2006 Diabetes mellitus 5 10-04-2007 Padre con câncer de colon 6 10-03-2009 Depresión mayor 7 16-12-2009 Infección urinaria recurrente CUADRO 7-4. Ejemplo de listado de problemas transitórios Problema Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha A. Resfrio común 10-07-2007 B. Infección urinaria baja 18-08-2007 02-10-2007 22-10-2007 16-12-2007 (pasa a N.J 7) tarse de uii signo o hallazgo en el examen físico (p. ej., una esplenomegalia) o una anomalia encontrada en un estúdio de labo rato rio (aumento de la fosiatasa alcalina) o bien una situación dentro de la esfera psicosocial {di vorcio o perdida laborai). También se identifican como problemas los tactores de riesgo como la obesidad, el au mento dei colesterol sérico y el tabaquismo, los cnales pueden pasar de la condición de activo a inactivo en va rias ocasiones. Todos los problemas deben expresarse en su máximo nivel de comprensión; por ejemplo, si se sabe que ia causa de la cefalea es una sinusitis aguda, esta deberá anotarse como problema. A su vez estos problemas se clasifican en dos catego rias: crônicos o transitórios, dependiendo de su tiempo de evolución, v podrán estar activos, si requie- ren seguimiento y tratainiento (p. ej.. diabetes, hiper- tensión arterial), o ínactivos o resueltos (p. ej., fami liar directo con câncer de colon, ex tabaquista) si fueran antecedentes relevantes aunque no estuvieran presentes al momento actual. Clásicamente se encontrará que aquellos problemas crônicos, que por Io general no tienen una resolución definitiva, se ubicarán en la columna de los problemas activos v serán identificados por medio de números {p. ej., artrosis, diabetes mellitus o hipertensión arte rial!'. Por otro lado, pueden existir problemas activos que, a partir de un tratamiento adecuado, se resuelven y pasan a ubicarse dentro de la columna de los proble mas inactivos (cuadro 7 -3). Como puede observarse, este listado no es una enti- dad estática sino todo Io contrario, va que está en cons tante dinamismo ante ía incorporación y/o exclusión de problemas de salud. Los problemas transitórios son aquellos de corta evolución, que habitualmente son resueltos sin requerir un seguimiento médico. Se identifican por medio de le tras. Si aigún problema transitório persiste o modifica su evolución de tal manera que requiera estúdios v se guimiento, pasa al listado de problemas crônicos. Situa- ción similar sucede con los problemas transitórios que por su frecuente recurrencia pasan al listado de proble mas crônicos (cuadro 7-4). Esta modalidad de enumerar los problemas de salud ofrece al profesional una rápida y precisa información acerca de la situación que padece el paciente sin la ne- cesidad de tener que leer en forma detallada toda la his toria clínica. Notas de evolución y plan de acción La evolución de ios problemas constituye otra parte de ia HCOP en la que el profesional detalla, de modo orde nado, ia forma de presentación y el eventual manejo dei problema por resolver (cuadro 7-5). CUADRO 7-5. Ejempio de notas de evolución Probfema N.J 3. Hipertensión arterial. S: Consulta por registros altos de la tensión arterial. V.anifiesta cefalea occipital durante la manana. Refiere haber discontinuado el tratamiento habitual para la hipertensión O: Lúcido. TA 165-100 mm Hg. Peso 78,200 kg. IMC: 27 A: Hipertensión arterial mal controlada. Mala adherencia al tratamiento P: Dx: Actualizo laboratorio: creatinina, glucemia, ionograma, colesterol totai, HDL, LDLy triglicéridos, orina completa. Solicito ECG y ecocardiograma Tx: Enalapril 10 mg/día. Agrego hidroclorotiazida 12,5 mg/dia. Refuerzo dieta hiposódica. Ex: Se explica la necesidad de cumplir con el tratamiento indicado. Senalo pautas de alarma. Cito en 1 semana. booksmedicos.org 60 Parte lll - La entrevista médico-paciente A diferencia de la historia clinica tradicional, Ia HCOP utiliza para la evolución de los problemas de salud un es quema de cuatro pasos: 1. Subjetivo (S): se describe, en orden cronológico, Io que el paciente trae a la consulta, sus quejas v sus pre- ocupaciones, es decír todo lo que motiva su consulta. 2. Objetivo (O): en este apartado se detallan los datos po sitivos dei exameu físico o bien la transcripción de los estúdios complementados cuyos resultados fueran trascendentes para consignar. 3. Apreciación (A): consiste en la evaluación diagnos tica, valoración y pronóstico que hace el profesional acerca dei problema en cuestión. 4. Plan (P): en esta sección se “planifica" el seguimiento dei paciente. El plan puede ser diagnóstico (Dx), en et que se detallan los estúdios de laboratorio, imágenes li otros estúdios para solicitar; terapêutico (Tx) que in- cluve la terapia indicada, que puede ser farmacológica, fisioterapia, dieta, etc,; o educacional (Ex) que incor pora todas aquellas medidas de información bl inda das al paciente, consejos, pautas de alarma, etcétera. Véase Bibliografia cap. 7 Historia clínica dei paciente ambulatório P,) Véase Autoevaluación cap. 7 Historia clinica dei paciente ambulatória booksmedicos.org booksmedicos.org
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