Descarga la aplicación para disfrutar aún más
Esta es una vista previa del archivo. Inicie sesión para ver el archivo original
Parte XVII Radiografia de tórax Contenido Capítulo 74 Radiografia de tórax normal Capítulo 75 Radiografia de tórax patológica booksmedicos.org CAPÍTULO 74 Radiografia de tórax normal Santiago E. Rossi, Gabriel H. AguilaryMariano M. Volpacchio INTRODUCCIÓN Como se menciono en el capítulo 37-1, Ia radiograf ia de tórax continúa siendo el método por imágenes más so- licitado por los médicos en un examen clínico rutinario, A pesar de su baja especificidad y sensibilidad, y el consi- guiente alto porcentaje de falsos positivos y negativos, en ocasiones aporta datos concretos que permiten realizar un diagnóstico de certeza y, otras veces, cuando los datos no son concluyentes, puede brindar la informadon nece- saria para determinar qué otro método por imágenes debe seleccionarse para continuar el estúdio dei paciente, MÉTODOS DE ESTÚDIO DEL TÓRAX Técnicas radiográficas La radiografia de tórax defrente y perfil (par radio- gráíico) (fig. 74-1A y B) continúa siendo la base de todo estúdio por imágenes dei tórax. Se efectúa a 1,80-2 me tros de distancia foco-placa con el fin de evitar Ia magni- ficación de Ias diferentes estructuras. EI estúdio clásico se realiza de pie; en la placa de frente, el paciente apova la pared anterior dei tórax sobre Ja pantalla, en apnea inspi- ratoria, con ravo en incidência posteroanterior. La placa de perfil se realiza en perfil derecho para la patologia pul - monar v en perfil izquierdo para la patologia cardíaca, aunque esto no es estricto. Las placas oblicuas son muy útiles en el estúdio de los agrandamientos de Ias diferentes câmaras cardíacas; sin embargo, en la actualidad casi no se utilizan. La descen- trada de vértices mejora la visualización de los vértices pulmonares al despejados de las clavículas. La posición lordótica ofrece una visión relativamente buena dei ló bulo medio y la língula, pero su uso fue reemplazado por la tomografía computarizada. Otras variantes son la radiografia de tórax en espiración, en busca de neumo- tórax, áreas de atrapamiento aéreo y estúdio de la movi- lidad diafragmática; Ia radiografia de tórax con relleno esofágico, útil en el diagnóstico inicial de masas medias- tínicas o agradamiento cardíaco; la radiografia de tórax de frente en decúbito lateral con rayo horizontal, que sirve para diagnosticar derrames pleurales libres de pe queno volumen. En la actualidad, la ecografía ha demos trado mavor utilidad, En los últimos anos se ha introducido la radiografia digital que consiste en la conversión de la imagen analó gica al formato digital o bien la adquisición digital di recta. Estas técnicas están reemplazando gradualmente a la radiografia clásica v entre sus ventajas se destacan la facilidad de disponer de las imágenes en línea en múlti- ples departamentos y servicios para su valoración, su envio por via electrónica, la posibilidad de manipular contrastes y ventanas en el monitor de manera de acen tuar determinadas regiones anatômicas o patologias, y una mavor resolución de contraste que, en general, tam- bién se acompana como contrapartida de una menor re solución espacial. La tomografía lineal de tórax ha sido totalmente re- emplazada en la actualidad por la tomografía computari zada (TC) y solo tiene valor histórico. La radioscopia dei tórax es un estúdio dinâmico que permite visualizar los movimientos de Ias diferentes es tructuras, sobre todo dei corazón y principalmente de la motilidad dei diafragma. Permite aclarar 1a posición exacta de imágenes visualizadas previamente en una ra diografia. Por ejemplo, ante la presencia de una imagen nodular ubicada en el campo pulmonar inferior, puede aclarar mediante la observación de unos pocos movi mientos si esa imagen corresponde al pezón o a un verda de ro nódulo pulmonar. De esta manera, puede evitarse la realización de una TC, que es más costosa. Tomografía computarizada (TC) La TC es el método más sensible y específico para el estúdio dei tórax. Ha reemplazado por completo a la to- • • t#• •• •••• • • booksmedicos.org 1516 Parte XVI! ■ Radiografia de tórax Fig . 74-1. A y B. Radiografia de tórax frente y perfil. Ra diografia d ig ita I d e tórax frente y perfil normal, técnica- mente óptima, que permite una clara delim itación de Ias d i versas estructuras. Fig. 74-2. Reconstruccióncoronal de una tomografía computa- rizada multidetector iTCMD). La exquisita resolución espacial de Ia TCMD permite reconocer con un gran nivel de detalle los ha- llazgos normales y patológicos en Ias tres dimensiones. Obsér- vese ei pequeno câncer focal en el lóbulo superior izquierdo. Los primeros tomógrafos de la década de 1980 eran muy diferentes de los actuales de última generación. No solo se ha avanzado en el tiempo de adquisición de las imágenes, dado que los actuales son ultra rrápidos, sino también en la calidad de estas, con espesores de corte me nores que el milímetro y con la posibilidad de realizar re- construcciones 2D y tridimensionales. La tomografía permite visualizar las diferentes estruc turas pulmonares (estructuras mediastínicas y parén- quima pulmonar) a partir de cortes axiales contíguos, con lo cual se evita la superposición de estructuras. Estas se verán en distintos tonos de gris según su densidad radio- gráfica, lo cual permite separar los diferentes órganos con un excelente detalle anatômico. Las imágenes se visuali- zan con una ventana acorde al órgano que se va a estu- diar, en general ventana pulmonar, mediastínica y, en al- gunas ocasiones, ósea. El estúdio puede ser solicitado con contraste endovenoso o sin él para realzar las diferentes estructuras vasculares dei mediastino o ver el comporta- miento de diferentes procesos ante el contraste, y de esta manera examinar su vascularización. También se puede solicitar TC con cortes de alta resolución para estudiar el parénquima pulmonar, por ejemplo en las patologias in- tersticiales. Los tomógrafos multicorte permiten realizar reconstrucciones 2D o tridimensionales, y mejoran la re solución espacial dei estúdio (fig. 74-2). mograíía lineal y a otras variantes radiográficas. Se so licita luego de un par radiográfico con el fin de aclarar imágenes visualizadas en él o para profundizar la invés- tigación. Resonancia magnética La resonancia ha demostrado su utilidad en la investi- gación dei mediastino, el corazón, las regiones axilares, el plexo braquial, la columna y el diafragma. Gracias a la • • t#• •• •••• • • booksmedicos.org 1518 Parte XVI! ■ Radiografia de tórax Lóbulo superior izquierdo Apical posterior Anterior Superior língula Lóbulo inferior izquierdo Inferior língula [>J Superior Posterior basal Lateral basal Anteromedial basal Õ Apical Lóbulo superior derecho Posterior Lóbulo medio derecho Anterior Lateral Mediai Lóbulo inferior derecho Superior Posterior basal Mediai basal Anterior basal Lateral basal Fig. 74-3. Representación esquemática de la anatomia radiográfica de los segmentos pulmonares. pliamente aceptada. Existe una gran variacion en el ta- manó y distribución de los segmentos, a los que se consi dera variantes anatômicas sin significadón patológica. En la figura 74-3 se muestra una representación esquemá tica dei patrón radiográfíco de consolidado n caracterís tico de cada segmento pulmonar. La densidad pulmonar está dada principalmente por la visualización de Ias artérias y venas pulmonares y las paredes bronquiales principales en ia vecindad de los hi- lios. En condiciones normales, el resto de las estructuras no aporta densidad en la imagen pulmonar. El “lobuliilo secundário” es la porción más pequena dei pulmón que esta rodeada por tabiques de tejido co- nectivo. Esta unidad anatômica, de enorme importância en el diagnóstico por imágenes, no se visualiza habitual mente en los estúdios normales. Solo cuando hav altera- ción dei interstício pulmonar, como en el edema de pul món con engrosamiento de los tabiques (líneas B de Kerley), se reconocen los espacios comprendidos entre dos tabiques que corresponden al lobuliilo secundário (fig. 74-4). La tomografía computarizada de alta resolu- ción o multiçorte es el método de elección para el estúdio dei lobuliilo y sus alteraciones. Hilios El hilio pulmonar es la región dei pulmón por donde salen las artérias, venas, bronquios v linfáticos que se di- rigen al mediastino. Estas estructuras están rodeadas por pleura, conformando el pediculo pulmonar. En la radio grafia posteroanterior dei tórax se reconocen como dos estructuras con densidad "agua” situadas en la porción mediai de cada pulmón, a cada lado de la sífueta cardio- vascular. La imagen hiliar está conformada principal mente por las artérias pulmonares y por las venas de los lóbulos superiores. En condiciones normales, los gânglios linfáticos son muv pequenos y no se observan en la placa. L.os bronquios, de estructura cartilaginosa, dan poca ima gen debido a su alto contenido de aire. • • t#• •• •••• • • booksmedicos.org Radiografia de tórax normal 1519 monar y el ventrículo izquierdo. En la placa de perfil, el borde cardíaco anterior está conformado por el ventrícu lo derecho, que por lo general contacta con el esternon. Hacia la región cefálica se observa la emergencia de la ar téria pulmonar y más arriba, la raiz de la aorta. El borde cardíaco posterior está formado de arriba hacia abajo por la aurícula izquierda, el ventrículo izquierdo y la vena cava inferior. En ambos ângulos cardiofrérücos muchas veces se observan almohadillas grasas sin significación patoló gica que deben diferenciarse de quistes u otras alteracio- nes (véase tambien cap. 31-1 Radiologia dei tórax). Fig . 74-4, Lobufillo pulmonar secundário. Imagen axial de TC con parâmetros de alta resoludón que ilustra múltiples lobulíllos pulmonares secundários, que son claramente visibles debidoal engrosamiento de los tabiques interlobulillares que ios delimi- tan, en un paciente con edema intersticial pulmonar secundá rio a sobrecarga hídrica. El hilio derecho por lo general está situado más abajo que el izquierdo. El tamano y la densidad de ambos hilios son similares. Las asimetrías entre la forma, el tamano, la densidad y la posicion deben hacer sospechar la presen cia de patologia. Estructuras vasculares y linfáticos Las artérias pulmonares generalmente acompanan a los bronquios en su división hasta las ramas terminales. Pueden existir artérias aisladas sin bronquios acompa hantes. Las venas pulmonares se sitúan en los tabiques interlobulillares con una distribución más variable, para terminar en la aurícula izquierda a través de dos grandes venas de cada lado. Las venas son algo más anchas y pre- sentan bordes un poco más borrosos que las artérias. Las venas superiores tienen un trayecto vertical y se mimeti- zan con el resto de las estructuras hiliares en la porción media dei mediastino. Las venas inferiores, como van di- rectamente a la aurícula izquierda, tienen una dirección más horizontal que las diferencia fácilmente de ias arté rias. Debido a la gravedad, en Ja posicion de pie, los vasos son más densos y prominentes en las bases que en los vér tices pulmonares. Los linfáticos no se visualizan en condiciones norma- les debido a su escaso tamano. Las zonas superficiales drenan en la red pleural y las zonas profundas en los hi lios. Ambos sistemas se conectan entre si. Los principa- les grupos ganglionares son los bronquiopuimonares, los subcarínales, los traque obro nquiales o paratraqueales, los de la ventana aortopulmonar y las restantes estructuras ganglionares dei mediastino. Silueta cardiovascular La silueta cardiovascular se encuentra ubicada en la porción central dei tórax, y su base contacta con el dia fragma. En la placa de frente, la silueta derecha está con formada de arriba hacia abajo por la imagen de la vena cava superior, la aurícula derecha y algunas veces la ima gen de la vena cava inferior en el sector dei ângulo car- diofrénico. Del lado izquierdo, la silueta está compuesta por el botón aórtico, el tracto de salida de la artéria pul Mediastino El mediastino es el espacio situado entre los dos pul- mones, el esternon y la columna dorsal. Se han propuesto varias divisiones anatômicas que han variado incluso con et advenimiento de las nuevas tecnologias. Simplificando, el mediastino puede dividirse en tres compartimentos principales. El mediastino anterior o prevascular, entre el esternon y el pericardio anterior, el mediastino posterior entre ei pericardio posterior y el borde anterior de la columna, v el mediastino medio entre el anterior y el posterior. El me- diastino anterior contiene principalmente el timo, ios gânglios linfáticos anteriores v la grasa prevascular. La pa tologia tumoral dei mediastino anterior se recuerda con la regia de las “4T": tiroides, timo, teratoma y “terrible lin- tbma” El mediastino medio contiene el corazón, ei peri cardio, ios grandes vasos, los gânglios linfáticos, la trá- quea y los grandes bronquios y nervios frénicos. El mediastino posterior está conformado principalmente por la aorta descendente, el esôfago, los gânglios linfáti cos, el conducto torácico, la vena ácigos y la cadena sim pática paravertebral (véase también cap. 36-5 Síndrome mediastínico). Caja torácica Partes blandas Están compuestas por piei, tejido celular subcutáneo, músculos y sombras mamarias. Los principales músculos visibles en la radiografia de frente son los esternocleido- mastoideos en ei cuello y ambos vértices y los pectorales mayores que constituyen los pliegues axilares, muy visi bles en los pacientes atléticos, Las sombras mamarias, ob viamente más desarrolladas en las mujeres, producen opacidad en ambos campos inferiores y en menor grado en los campos médios (véase tig. 74-IA). La falta de una mama (resección) produce una sombra asimétrica con hi- perclaridad en el hemitórax correspondiente. La provec- ción de ambos pezones no debe ser inaiinterpretada como nódulos pulmonares. Partes óseas Las costiüas siempre deben ser bien estudiadas en el examen radiográfico. Se visualizan en toda su longitud. L.os arcos posteriores se identifican con mayor claridad, Para contar las costillas se debe comenzar con el primer arco, cuvo recorrido se sigue de adelante hacia atrás, y luego con los siguientes, que se recorreu de atrás hacia • • t#• •• •••• • • booksmedicos.org 1520 Parte XVI! ■ Radiografia de tórax adelante. El borde superior es más denso y mejor delimi tado que el inferior, hecho más notorio en los arcos cos- taíes 7", 8.“ y 9.°. La calcificación de los cartílagos costa- les es muy frecuente y no implica una patologia. Suele ser central en la mujer y periférica en el hombre. Debe ob- servarse atentamente la simetria de la parrilla costai y la indemnidad de su estructura ósea. Existen muchas varie dades congênitas como fusiones, bifidez, fenestración, costillas super numerarias, entre otras, más llamativas entre las primeras costillas. La columna vertebral se visualiza adecuadamente en el perfil. En el frente se observan en una placa bien pene trada solo las 4 o 5 primeras vértebras dorsales. Se debe observar 1a aiineación de los cuerpos vertebrales, su forma y su estructura ósea. Ante una alteración, debe completarse el estúdio con una placa adecuada de co lumna dorsal. El esternón se visualiza de perfil en la placa lateral. En ei frente se superpone a las estructuras mediastínicas y la columna. En algunos sujetos pueden visualizarse parte dei manubrio y las articulaciones esternoclaviculares. Ante la sospecha de una patologia deben pedirse placas focalizadas o una tomografía computarizada. Las escápulas deben estar por fuera de los campos pul monares para evitar la superposición con ellos. Se deben observar no solo las escápulas sino las articulaciones acromioclaviculares y el resto de las clavículas, que con- forman en conjunto la cintura escapular. Deben exami- narse la buena congruência de las articulaciones, la es tructura ósea y las partes blandas periarticulares. Pleuras El pulmón está recubierto por las pleuras, que son capas de tejido conjuntivo. La boja pleural que recubre la cavidad torácica es Ia pleuraparietal. La hoja que recubre el pulmón es la pleura visceral. La cavidad virtual que queda entre las dos hojas es la cavidad pleural. Existe una mínima cantidad de líquido en Ia cavidad que en condi ciones normales no supera los 15 mL. El líquido se pro- duce en la pleura parietal y se absorbe en la visceral. Las bojas pleurales pueden visualizarse en algunos sectores en condiciones normales, por ejemplo ias cisuras interio- bares son repliegues pleurales viscerales. Cuando se vi sualiza, la cisura de la vena ácigos está compuesta tanto por pleura visceral como parietal. En la tomografía coin- ción dei hemidiafragrna izquierdo, La evaluación radioscópica en tiem poreal mostro una parálisis diafragmática. putarizada, en presencia de un empietna se obsenran las dos hojas pleurales (visceral y parietal) separadas y engro- sadas, signo que se conoce como “pleura despegada" Diafragma El músculo diafragmática separa la cavidad abdominal de la cavidad torácica, En la placa de frente se lo visualiza casi por completo desde los ângulos cardiofrénicos hasta los ângulos costodiafragmáticos. En general, ei lado de- recho es levemente más alto que el izquierdo por la ím- pronta dei hígado subvacente. En la placa de perfil, Ia por- ción anterior dei hemidiafragrna izquierdo se confunde con la imagen de la silueta cardíaca, EI hemidiafragrna de- recho suele visualizarse completamente. Los senos cos- tofrénicos posteriores son más profundos que los latera- les, y este es el motivo por el cual el derrame pleural se acumula en primera instancia a ese nivel. Las alteracio- nes de la posición y la movilidad diafragmáticas deben es- tudiarse con radioscopia (fig. 74-5). Véase B ib lio g rafia cap. 74 Radiografia de tórax normal rf Véase A u to evalu aciò n cap. 74 Radiografia de tórax normal • • t#• •• •••• • • booksmedicos.org CAPÍTULO 75 Radiografia de tórax patológica______________ Santiago E. Rossi, Gabriel H. AguilaryMariano M. Volpacchio i INTRODUCCIÓN La evaluación adecuada de la radiografia de tórax exige, como se comento en el capítulo 74, su análisis sis temático de manera de obtener la máxima información posible. Esta información debe correiacionarse con laob- tenida en ei examen clínico dei paciente. Es fundamental tener un conocimiento detallado de la anatomia radiográ- fica normal y sus variantes. Asimismo, es necesario el re- conocimiento de ciertos aspectos técnicos y las conse- cuencias de su aplicación incorrecta (centrado, factorés de exposición, grado de inspiración, etc.). La desviación de la técnica normal lleva a ia obtención de imágenes que conducen a interpretaciones incorrectas. La etapa inicial consiste en detectar alguna alteración en el parénquima pulmonar, el contorno y tamano dei me- diastino, la morfología y tamano de los hilios, la pared to- rácica, los tejídos blandos, etc. La obtención dei par ra- diográfico (frente y perfil) permite localizar una Jestón en ei plano tridimensional. Una vez reconocida 1a alteración, es crucial tratar de definir su naturaleza, número, aspecto, etc., respondiendo los siguientes interrogantes: - ^Es una lesión caracterizada por el aumento de la dem sidad (radiopaca) o su disminución (radiolúcida)? - ^Es focal o difusa? - ^Es nodular?, y en ese caso, e^s una o son varias? - ^Están sus márgenes bien o mal circunscritos? - ^Sus contornos son lisos o irregulares? - ^Cuál es su distribucion? - ^Existen alteraciones asociadas (derrame pleural, neu- motórax, etc.)? SEMIOLOGÍA RADIOGRÁFICA Existen patrones básicos de presentación de las pa tologias en las radiografias o tomografías dei tórax. Estos patrones permiten un acercamiento al diagnós tico más probable y a los principales diagnósticos dife re nci ales, descartando, por definición, las patologias que manifiestan patrones diferentes de presentación, Sin embargo, esta manera de acercarse al diagnóstico es relativamente simplista y conlleva un alto porcentaje de errores. Existen casos en los cuales hav superposición de patrones y formas de presentación que dificultan el encasillamiento de una ímagen. Asimismo, muchas veces ciertas patologias pueden tener formas de presen tación con patrones no habituales. Por ejemplo, una neumonía de larga data puede presentar un patrón simi lar al de un adenocarcinoma (antiguamente denominado bronquioloalveolar [CBA]). En estos casos, ias manifes- taciones clínicas y el tiempo de evolución orientarán bacia el diagnóstico final. A pesar de estas limitaciones, el reconocimiento de patrones tiene gran utiiidad didáctica para el aprendí - zaje de la semiología radiográfica dei tórax. En el cua- dro 75-1 se enumeran las formas de presentación de las lesiones torácicas. L Afectación focal o multifocal 7. Nódulo pulmonar solitário El nódulo pulmonar solitário (NPS) es una opacidad focal, definida convencionalmente como menor de 3 cen tímetros de diâmetro. Es redondeada u ovoide v está ro deada de pulmón ventilado, sin adenopatía hiliar aso- ciada. El nódulo, para que sea catalogado como solitário, debe ser único; esto es muv importante ya que los múlti- ples plantean otros diagnósticos diferenciales. El NPS re presenta una entidad radiográfica relativamente fre cuente. Por lo general es un hallazgo casual y resulta imperativo tratar de reconocer su naturaleza (benigna o maligna) y definir en lo posible su etiología (fig. 75-1). En primer lugar, es fundamental certificar que se trata en realidad de un NPS, debido a que un sinnúmero de ar- tefactos puede dar imágenes nodulares. Asimismo, mu- chos elementos ajenos al pulmón pueden producir som- • • t#• •• •••• • • booksmedicos.org 1522 Parte XVI! ■ Radiografia de tórax CUADRÜ 75-1. Formas de presentación de Ias lesiones torácicas I. Afectación focal o multifocal 1. Nódulo pulmonar solitário 2. Masa pulmonar 3. Nódulos pulmonares múltiples 4. Opacidad pulmonar (segmentaria, lobar o de un hemitórax) a. Segmentaria, lobar o de un hemitórax b. Asociada con perdida de volumen 5. Lesiones cavitariasoquisticas II. Afectación difusa 1. Opacidad múltiplc, difusa, bilateral 2. Afectación difusa dei interstício {lineal, reticular, nodulillar, mixto) 3. Hiperclaridad unilateral o bilateral III Alteración hiliar (unilateral o bilateral) IV. Alteración dei mediastino V. Alteración pleural bras proyectadas en los pulmones debido al formato bidi mensional de la radiografia de tórax (pezón, nódulos cu tâneos, tumores costales, islotes de compacta ósea, etc.) (fig. 75-2). La radioscopia es un medio sencillo y econô mico para esclarecer la localización v el origen de muchos de estos nódulos "espúrios" Una vez confirmada la existência de un NPS, se lo debe caracterizar, sin escatimar esfuerzos para descartar su potencial malignidad. Existen dos aspectos clave que sugieren la benignidad de un NPS, ia estabilidad tempo ral y la presencia de calcificaciones con patrón benigno. Con referencia al primer aspecto, la existência de una Fig. 75-2. Seudonódulo. Radiografia de tórax de frente que muestra dos imágenes focales de aspecto nodular {flechas) proyectadas en los campos medio e inferior dei pui- món izquterdo. La de ubicación más cefálica corresponde a la proyección de la punta de la escapula mientras que la otra ima- gen corresponde a la sombra dei pezón; diagnóstico confir mado por radioscopia. radiografia previa es invalorable a la hora de confirmar Ia presencia dei nódulo y, sobre todo, la ausência de cre- cimiento (al menos en un período de dos anos). Por otra parte, la deíección de calcificaciones laminares y con cêntricas, en grumos o de localización central y aspecto denso, es característica de Ias lesiones benignas. La causa más común de nódulos calcifícados en nuestro medio son los granulomas tuberculosos (TBC) {fig. 75- 3) y con menor frecuencia se encuentran los hamarto- mas. Cabe destacar que el carcinoma broncogénico puede exhibir calcificaciones (sobre todo en la tomogra- fía computarizada [TC]), pero en general con un patrón Fig. 75-1. Nódulo pulmonar solitário. Radiografia de tórax de frente que muestra un nódulo pulmonar solitário cavítado para- cardfaco izquierdo (flecha) en un paciente con un adenocarri- noma de pulmón. Fig, 75-3. Granulorrta. Imagen axiaf de una TC con ventana de mediastino que revela un pequeno nódulo difusa mente ca lei fi cado {flecha) compatible con una secuela de tuberculosis. • • t#• •• •••• • • booksmedicos.org Radiografia de tórax patológica 1523 Fig. 75-4. Nódulo pulmonar solitário. Reconstrucción en el plano parasagital de unaTCMD que muestra un típico carcinoma de pulmón que se manifiesta como un nódulo de bordes irregula res {flecha), Nótese el enfisema de base, amorfo. Asimismo, algunas metástasis suelen estar cai- cificadas (en particular ias de osteosarcoma, ei condro- sarcoma, el carcinoma papiiar de tiroides, los carcino- mas mucosecretantes dei tracto gastrointestinal y el câncer de mama). El tamano dei nódulo debe ser consignado. Clasica- mente se ha considerado que cuanto mayor es el tamano, mavor es la probabilidad de malignidad y, si bien tal enfo que entrana cierto riesgo (por Ia existência de cánceres pequenos), puede ser aceptado. La evaluación dei nódulo sigue con el análisis morfo- lógico. Los nódulos de contornos suaves y lisos por lo cornún son de origen benigno (con excepción de las me tástasis), mientras que aquellos con contornos irregula res, espiculados y umbílicados suelen ser malignos (fig. 75-4). En ocasiones, el carcinoma pulmonar puede pre- sentar un aspecto fibronodular con intensa reacción desmoplásica advacente, que simula una cicatriz tuber culosa, Suelen ser adenocarcinomas llamados cánceres de la cicatriz. La presencia de cavitación es un hallazgo inespecífico típico de inflamación, infecciosa o no, pero presente en muchos carcinomas. Es importante el grosor de ia pared de la cavidad (cuanto más gruesa, mayor es la probabili dad de origen maligno), así como el contorno dei reves- timiento (el nodular y ei mamelonado son propios dei câncer). Suelen observarse cavidades en pacientes con Fig. 75-5. Nódulo pulmonar solitário. Imagen axlal de TC con ventana de pulmón que muestra un nódulo cavitado con un nivel hidroaéreo (flecha) de ubicación periférica con un vaso di rigido hacla su borde (angiocéntrico) correspondiente a una le- sión infecciosa en un paciente con embolia séptica con impacto pulmonar. embolias sépticas (estafilococo) (fig.75-5) y en la granu- lomatosis de Wegener. Algunos nódulos muestran imágenes satélites, como las fístulas arteriovenosas, que reflejan la presencia de vasos nutridos y de drenaje. Otros exhiben tractos o colas pleurales que representan hallazgos inespecíficos, presentes tanto en el câncer (antiguamente denominado CBA) como en los tuberculomas. Merece una mención especial la atelectasia redonda, que por lo cornún se halla en pacientes con engrosamientos pleurales (por exposi- ción al asbesto) o adherencias posteriores a derrames pleurales. Suelen ser nódulos de localización inferior que tienen amplio contacto con la pleura engrosada y mues tran "la cola de cometa” producida por los vasos y bron- quios traccionados por la atelectasia. Su aspecto es tan característico que permite establecer un diagnóstico con certeza (fig. 75-6). 2. Masa pulmonar Con esta denominación se describen las opacidades pulmonares mayores de 4 cm de diâmetro, que en gene ral son de causa neoproliferativa (fig. 75-7), La tomogra- t ía computarizada permite caracterizar con mayor defini - ción su forma, tamano, márgenes, densidad, presencia o no de calcificaciones v comportamiento luego de la ad- ministración de contraste intravenoso. Además, es útil para determinar su relación con las estructuras vecinas. En pacientes con diagnóstico de neoplasia pulmonar o su sospecha, el estúdio de tomografía por emisión de posi- trones-TC (PET-TC) es de gran utilidad en la estadifica- ción, sobre todo en la valoración de diseminación loco- rregional v a distancia (N-M) (fig. 75-8). 3. Nódulos pulmonares múltiples Los nódulos múltiples pueden también ser benignos o malignos. Los antecedentes clínicos son de suma impor- • • t#• •• •••• • • booksmedicos.org 1524 Parte XVI! ■ Radiografia de tórax 7j . Fig. 75-6, A y B. Atelectasia redonda. Radiografia de tórax yTC que muestran una lesión focal {flecha} caracterizada por per dida de volumen, retracción vecina de Ias estructuras vasculares respons3bles de Ia itnagen de "cola de cometa" y ei engro- samiento pleural subyacente. tancia para orientar el diagnóstico. De todos modos, el primer diagnóstico que se debe descartar es el de metás- tasis pulmonares, exista o no el antecedente de tumor pri mário conocido (fig. 75-9). Los diferentes aspectos radiográficos de los nódulos múltiples se estudian en forma fehacíente mediante el uso de la TC. Por ejemplo, la evaluación de la densidad per mite detectar la presencia de cálcio en nódulos aparente mente homogêneos en la radiografia de tórax, debido a la discriminación superior de contrastes de la TC. Por otra parte, puede detectar grasa con facilidad y su presen cia en un nódulo confirma el diagnóstico de hamartoma (tumor benigno que también presenta calcificación “en pochoclo o roseta de maíz") (fig. 75-10); la existência de densidad grasa en el seno de un infiltrado es característica de una neumonía lipoidea. Por último, la distribución de los nódulos es de gran aluída para sugerir ciertos diagnósticos. Esto se basa en factores anatômicos y fisiológicos; la mayor ventilación de los ápices promueve una presión de oxigeno más ele vada que, según se cree, se relaciona con la predilección dei bacilo de la tuberculosis por esa región. La mayor per - fusión de Ias bases y el menor calibre de los vasos perifé ricos explican la localización preferencial de los procesos de díseminación hematógena en estas regiones (metásta- sis, embolias sépticas) (véase fig. 75-5). Es preciso resaltar la importância de correlacionar todos los aspectos radiográficos enumerados con el Fig. 75-7. Carcinoma de pulmón, Imagen axial de TC con ven- tana de mediastino que muestra una lesión con densidad de partes blandas hipovascular voluminosa que se extiende hacia el hilio (flechas grandes). También se aprecian adenopatías en ta región subcarinal dei mediastino [flechas pequenas). Fig. 75-8. Nódulo pulmonar solitário, Imagen axial de PET-TC que muestra un pequeno nóduloderecho hipermetabólico (fle cha). La PET aporta informaclón molecular complementando el enfoque morfológico de la TC. • • t#• •• •••• • • booksmedicos.org Radiografia de tórax patológica 1525 Fig. 75-9. Módulos pulmonares múltiples. Radiografia de tórax con múltiples nódulos bilaterales correspondientes a metástasis hematógenas en un paciente con antecedentes de câncer de colon. 5C 396.0 mi SW0.90mi SI 657 Se Length: Fig. 75-10. Hamartoma. Imagenaxial de TC con venta na de me- diastinoque revela un nódulocon calcificacionesy áreas de baja densidad {flecha) cornpatibles con Ia presencia de grasa, un as pecto característico de los hamartomas. contexto clínico particular dei paciente. Por efemplo; un paciente con uno o vários nódulos de distribución predominante basal y periférica, caquéctico, con un an tecedente oncológico, es probablemente portador de metástasis hematógenas hasta que se demuestre lo con trario. Es importante reconocer los haliazgos asociados, por efemplo, la radiografia puede revelar derrame píeu- ral (probablemente neoplásico), adenopatías en los hi- lios o el mediastino, o elevación dei hemidiafragma por hepatomegalia (por infiltración metastásica dei hígado). Otro paciente puede presentar nódulos similares, pese a lo cual se presenta cianótico, con acropaquia y polici- temia. En este caso se debe contemplar la posibilidad de una o varias malformaciones arteriovenosas. El exa- men físico puede revelar lesiones vasculares en la piei y las mucosas, lo que certifica un diagnóstico de enfer- medad de Rendu-Osler-Weber con alta probabilidad. En tal caso, el uso de contraste intravenoso por TC de mostrará el intenso realce de los nódulos, que a vai a su origen vascular. La presencia de nódulos cavitados múltiples de carac terísticas similares puede tener significados muv diferen tes según ei contexto clínico. En un paciente con lesiones en el tabique nasal y una glomerulopatía puede ser un in dicio dei compromiso pulmonar de una granulomatosis de Wegener, mientras que en otro paciente con fiebre e inmunodeprímido probablemente exprese la existência de una infección oportunista (fig. 75-11). 4. Opacidad pulmonar a. Segmentaria, lobar o de un hemitórax El término opacidad pulmonar incluye cualquier ima- gen radiopaca (densa), independí entemente de su forma, tamano v localización anatômica. Dentro dei conjunto de opacidades pulmonares se pueden distinguir los patrones nodulares, la masa pulmonar (descritos previamente} y el patrón de consolidación parenqui matosa. También se debe tener en cuenta el hemitórax opaco como máxima expresión de este patrón. Fig. 75-Tl. Absceso pulmonar. Imagen axial de TC con ventana de pulmón que muestra una lesión cavitada con paredes grue- sasy nivel hidroaéreo, que resultó ser un absceso, en un paciente inmunodeprímido. • • t#• •• •••• • • booksmedicos.org 1526 Parte XVI! ■ Radiografia de tórax Fig. 75-12. Ocupación bronquiolar y acinar, La imagen axial de TC con venta na de pulmón muestra un raclmo de opacidades pequenas agrupadas (flechas) con un patrón de"árbol en brote" así como nód u los de aproximadamente 7 mm (punfus de flecha) correspondientes a ácinos, en un paciente con una infección tu berculosa típica. Patrón alveolar o consolidativo: consiste en la afec- tación dei espacio aéreo distai, en la cual el aire dei alvé olo es reemplazado por algún otro elemento de tnavor densidad (trasudado, exudado, proteínas, sangre, células, detritos). Esto se traduce en la presencia de opacidades de distribución segmentaria o lobar que tienden fácil- mente a la coalescencia. La diseminación (a través de poros de Kohn v canales de Lambert) es responsable de los márgenes escasamente definidos dei proceso. No se aprecia un limite neto entre el parénquima afectado y el respetado, a menos que se alcance un limite lobar (cisura), Son características propias dei patrón alveolar la presen cia de nódulos atinares y de broncograma aéreo. Los pri - meros son opacidades redondeadas tenues de márgenes evanescentes que representan los ácinos ocupados. Estos no suelen reconocerse fácilmente debido a que la coales- cha (puntas de flecha). Obsérvese la apariencia típica de Ia enfer- medad dei espacio aéreo que se manifiesta como una opacidad de bordes difuminados con imágenes tubulares radiolúcidas co rrespondientes a broncogramas aéreos {flechas). Fig. 75-14. Hemorragia pulmonar. Radiografia de tórax de frente que muestra opacidades consolidativas bilaterales en un pa ciente con hemoptisis y caída dei hematocrito, El hallazgo de opacidades alveolares es inespecífico por sí mismo, pero el con texto clínico y los hallazgos asociados son fundamcntales para sugerirei diagnóstico. cencia descrita excede los limites de los ácinos individua- les. Se los observa con frecuencia en la diseminación en- dobronquial de Ia TBC (fig. 75-12). El broncograma aéreo, el rasgo por excelencia dei patrón alveolar, consiste en imágenes tubulares radiolúcidas en el interior de la consolidación que corresponden a los bronquios perme- ables, visibles debido al contraste que les ofrece la densi dad aumentada dei espacio aéreo que rodea esos bron quios (los bronquios no se visualizan habitualmente debido a sus paredes muy finas y a que están rodeados de aire por dentro y por fuera) (fig. 75-13). Cabe destacar que la consolidación en sí misma es un hallazgo inespecífico que refleja la ocupación dei es pacio aéreo de causa variable. La distribución diferen cial (superior vs. inferior o difusa, centrai vs. periférica) los signos asociados (derrame pleural, hitios, etc.), la evolución y los datos clínicos permiten sugerir un diag nóstico. Por ejemplo, en un paciente con fiebre, leuco- citosis, tos y expectoración de dias de evolución, la con solidación lobar puede sugerir que el espacio aéreo está siendo ocupado por material inflamatorio-infeccioso (pus) y bactérias y, por ende, establecer el diagnóstico de neuinonía (véase fig. 75-13). En cambio, en un pa ciente con hemoptisis y con el antecedente de una ci- rugía de reemplazo valvular mitral reciente, que pre- senta consolidaciones de distribución bilateral, ia hemorragia intraalveolar es la alternativa diagnostica más adecuada (fig. 75-14). La presencia de una conso lidación (unilateral o bilateral) que no responde al tra- tamiento antibiótico convencional, en una mujer de edad avanzada, puede ser la expresión radiográfica de una neoplasia, como eí carcinoma (antiguamente deno minado bronquioloalveolar) o de un linfoma primário dei tipo MALT (fig. 75-15). Los hallazgos asociados pueden encerrar la clave dei diagnóstico; en un paciente con disnea en quien la radiografia muestra infiltrados algodonosos en ambos pulmones, de distribución cen tral con derrame pleural bilateral v signos de afectación dei interstício (líneas de Kerley y engrosamiento peri- broncovascular) con redistribución dei flujo, el diag- • • t#• •• •••• • • booksmedicos.org Radiografia de tórax patológica 1527 Fig. 75-15. Linfoma primário de pulmón que se manifiesta como una consolidación. La radiografia de tórax de frente (A) y Ia ima- gen axiaí deTC (B) muestran una opacidad consolidativa en el ló bulo superior derecho con una zona mediai con densidad en vi- drio esmerilado. Originalmente, Ia imagen de Ia radiografia se interpreto como una neumonía. Sin embargo no se resoivió con el tratamiento antibiótico y evolucionó de forma subaguda, a Io que se sumaron los datos dei laboratorio que sugirieron el diagnóstico de linfoma que finalmente se confirmo, nóstico más probable es un edema de pulmón cardiogé- nico (fig. 75-16). Hemitórax opaco: es una entidad radiográfica relati vamente frecuente y fácil de reconocer. Como su nombre Io indica, se caracteriza por Ia opacidad total de uno de los hemitórax, Como signos agregados pueden existir retrac- ción o desplazamiento deí mediastíno, elevación o des censo dei hemidiafragma, disminución de los espacios in- tercostales, todos câmbios que sugieren en general presencia o no de derrame pleural o colapso pulmonar, Las causas más frecuentes de hemitórax opaco son el de rrame pleural masivo dei hemitórax, Ia atelectasia total, la combinación de ambos, la neumonía con consolidacion total de un pulmón, el mesotelioma pleural, un tumor me- diastínico y estado posneumonectomía (fig. 75-17). b. Asociada con pérdida de volumen La atelectasia o colapso pulmonar hace referencia a la perdida de volumen pulmonar. La atelectasia puede afectar todo el pulmón, lóbulo, segmento o bien ser sub- segmentaria. Independientemente dei mecanismo v la causa responsable, los signos radiográticos son simila res (cuadro 75-2). Existen diversos patrones de colapso Fig, 75-16. Edema agudo de pulmón. Radiografia de tórax que muestra opacidades alveolares bilaterales que se distribuyen desde las regiones centrales con un aspecto típico de "alas de mariposa" o "alas de murciélago". Los hallazgos asociados como cardiomegalia, derrame pleural, redistribución de ftujo asi como los datos clínicos son claves para definir el diagnóstico. en las radiografias de frente y de perfil de acuerdo con el lóbulo comprometido. No siempre puede definirse su causa (sobre todo en las radiografias simples); sin embargo, a menudo esta se puede inferir por el patrón morfológico, Un ejemplo es la clásica imagen de S itálica producida por el colapso dei lóbulo superior izquierdo secundário a un carcinoma broncógeno central que obstruve el bronquio lobar. Fig. 75-17. Hemitórax opaco. Radiografia de tórax con un hemi tórax totalmente opaco, También se aprecian signos de pérdida de volumen. Solo con los hallazgos de la radiografia puede ser im- posible determinar la causa. En este casoel paciente tenía antece dentes de neumonectomia izquierda por carcinoma de pulmón. • • t#• •• •••• • • booksmedicos.org 1528 Parte XVI! ■ Radiografia de tórax CUADRO 75-2. Signos de atelectasia Aumento de Ia densidad por pérdida dei aire alveolar Desplazamientode cisuras por pérdida de voíumen Desplazamiento de! mediastino hacia el lado de Ia atelectasia ESevación de los hilios Eíevación dei hemtdiafragma Disminución de los espacios intercostales Disminución de volumen de! hemitórax Hiperinsuflación de! resto de! pulmón Una de las formas más frecuentes de atelectasia es la que se observa en los pacientes con derrame pleural. Es la ilamada atelectasia pasiva que se observa en la tomo- grafia computarizada; la densidad diferente dei líquido de derrame y dei parénquima colapsado permite su dis- tinción. Es importante senalar que en el seno dei pulmón colap sado es habitual el hallazgo de un broncograma aéreo. La excepcion es el colapso posobstructivo, en ei que la misma obstrucción evita el pasaje de aire dentro de la via aérea distai. Existen varias formas de dasifícar las atelec- tasias; por mecanismo o por localización (central o peri férica). Entre los mecanismos más importantes sobresale ei obstructivo, cuya causa puede ser intraluminal (tapón mucoso, tumor endobronquial, material aspirado como sangre o vômitos, cuerpos extranos, etc.) (fig. 75-18) o una compresión extrínseca (aneurisma, tumor, cardio- megalia, adenopatías, etc.). Las atelectasias pasivas se deben al aumento de la presión en la cavidad pleural por la presencia de aire o líquido. 5. Lesiones cavitarias o quisticas Las imágenes cavitarias o quisticas son áreas de mavor radiolucidez que denotan la existência de una al- teración focalizada dei parénquima pulmonar que ha sido reemplazado por una lesión con contenido aéreo. Las lesiones cavitarias se caracterizan por áreas localiza das de pérdida de parénquima pulmonar con pared pro- pia, y pueden estar rellenas de líquido o aire. Sus oríge- nes son muy variados, pero en general se desarrollan luego de la existência de necrosis con expulsión dei ma terial por los bronquios de drenaje. La necrosis puede deberse a un proceso infeccioso o inflamatorio o ser se cundaria a un proceso neoproliferativo. También exis ten lesiones aéreas que no nacen a partir de ia necrosis dei parénquima, como las bullas de enfisema o las bron- quiectasias. Cuando se evalúa una lesión aérea se deben tener en cuenta su tamano, distribución, las características de la pared (espesor, regularidad), el número de lesiones, su contenido y la alteración en el parénquima vecino y el me diastino. En general, las bronquiectasias son numerosas, Fig. 75-18. A y B. Atelectasia dei lóbulo medio. Radiografia de tórax y TC que muestran una opacidad triangular paracardíaca derecha característica dei colapso dei lóbulo medio (flechas). La TC es fundamentai para revelar la causa, en este caso, una lesión central obstructiva. de pequeno tamano y están relativamente agrupadas. Las cavidades tuberculosas suelen ser múltiples, de tamano variable, de ubicación apical en los lóbulos superiores o inferiores, de paredes algo irregulares, con consolidacio- nes y retracción en el parénquima vecino. El câncer de pulmón cavitado muestra paredes gruesas (mayores de 15 mm), irregulares, de gran tamano, con nodulaciones murales y probables adenomegalias hiliares y mediastíni- cas. Las bullas de enfisema pueden ser muy grandes, de paredes finas, múltiples y, cuando están infectadas, pre- sentar un nivel hidroaéreo en su interior. Los abscesos también muestran en su interior un nivel hidroaéreo ( véase fig. 75-11), pero sus paredes son gruesas, irregula res, y el parénquima vecino manifiesta câmbios inflama- torios con consolidación. La tomografía es fundamental en el estúdio de estas alteraciones, pues muestra en forma adecuada las carac terísticas propias de la lesión v dei resto dei parénquima pulmonar. • • t#• •• •••• • • booksmedicos.org Radiografia de tórax patológica 15» Fig. 75-19. Bronconeumonía. Reconstrucción coronal de una TCMD (TC multicorte) que muestra múltíples opacidades de dis- tribución no segmentaria peribronquial característica de las bronconeumonías, cuya afectación progresa tipicamente de Ia via aérea ai espacio aéreo. II. Afectación difusa de tos pulmones La radiografia de tórax sigue siendo el método de es túdio inicial para Ia evaiuación de pacientes en quienes se sospecha una enfermedad difusa dei pulmón. La informa- ción que brinda, complementada con los datos prove nientes de la historia clínica, los estúdios de laboratorio y los estúdios funcionales, es muy redituable y, en la mavo- ría de los casos, permite orientar ai médico en el diagnos tico. Sin embargo, es necesario subrayar sus limitaciones. A veces los hallazgos son inespecíficos y conducen a erro res en el reconocimiento dei patrón. Por ejemplo un pa- trón aparentemente reticular en la radiograf ía puede ser en realidad quístico en la TC (sobre todo, de alta resolu- ción). Asimismo, esta puede revelar la presencia de pato logia (en algunos casos importante) en pacientes con una radiografia de tórax normal. La detección de patologia y su caracterización deman da n una adecuada técnica radiográfica. Sus variaciones pueden cambiar en forma significativa el contraste de las imágenes v simular o esconder lesiones. Es común Ia so- licitud innecesaria de una TC para evaluar supuestas in- tersticiopatias en pacientes sanos, sospechadas por ob servar una radiografia subexpuesta (bianda) en la que los vasos normales se destacan prominentes y el pulmón muestra un aumento difuso y homogêneo de su densidad. El compromiso difuso dei pulmón se puede dividir en agudo, subagudo o crônico. El primero presenta evolu- ción de dias v suele ser el resultado de hemorragias, infec- ciones o edema. EI crônico no cambia en un período de aproximadamente 8 semanas, v muchas veces es pro- ducto de neumoconiosis, neumonías interstídales, tras- tornos alérgicos o enfermedad maligna. El subagudo re presenta un lapso intermédio. Basicamente se reconocen dos patrones radiográficos (enfoque anatômico) que reflejan la histopatología sub- yacente: un patrón alveolar (consolidación o enferme dad dei espacio aéreo) y un patrón intersticial. Los pa trones se reconocen más fácilmente en las porciones dei pulmón menos comprometidas. Otra forma de afectación difusa es la hiperctaridadpulmonar. 7. Patrón alveolar (opacidad múltiple, difusa, bilateral) Los mismos princípios de la opacidad pulmonar focal se reconocen en la afectación múltiple, difusa o bilateral, Entre Ias afecciones mas frecuentes están el edema de pulmón cardiogénico (véase fig. 75-16) v no cardiogénico (distrés respiratório), hemorragia pulmonar (véase fig. 75- 14), bronconeumonía (fig. 75-19), neumonía atípica, lin- foma, carcinoma bronquioloalveolar y neumonía eosinó- fila crônica. La simiiitud de los hallazgos tomográficos en estas patologias dificulta el acercamiento ai diagnóstico definitivo. La correlación con el examen clinico, el labo ratorio y los antecedentes es fundamental para arribar a un diagnóstico clínico-imagenológico. Muchas veces se debe recurrir a exámenes complementados como la fi- brobroncoscopia, junto al lavado bronquioalveolar, para obtener mayor información. 2. Patrón intersticial El interstício normal es imperceptible por los métodos de imágenes actuales, de manera que una afectación in tersticial se hace evidente cuando los elementos dei in terstício aumentan de grosor y densidad en forma tal que se liega a la expresión radiográfica. Básicamente se ob serva un compromiso reticular, lineal o nodidar con su- perposición variable de estos aspectos. Incluso en etapas avanzadas de afectación, estas opacidades (líneales, no- dulillares, etc.) mantienen su identidad. Esto contrasta con el patrón alveolar, que tiende a coalescer. En etapas iniciales se puede manifestar por engrosamiento peri bronquial y perivascular debido al compromiso dei inters tício que envuelve estas estructuras a medida que se in- troducen en el pulmón. Esto es característico dei edema intersticial cardiogénico, pero también se ve en casos de linfôma, linfangitis carcinomatosa, sarcoidosis o sarcoma de Kaposi. En los casos de intersticiopatías crônicas es común observar un retículo grueso (generalmente sub- pleural) con retracción y distorsión. Son ejemplos las neu monías interstídales en sus diferentes formas v las alvéo- litis fibrosantes asociadas con colagenopatías. El patrón reticular puede ser fino (esclerodermia, ar- tritis reumatoidea) o grueso (panai de abe)as) típico de las fibrosis en estádio terminal. En este último caso ese pa trón muestra distorsión de Ia arquítectura pulmonar y otros signos de fibrosis (bronquiectasias por tracción). Entre las causas de fibrosis se destacan la neumonía in tersticial usual (fig. 75- 20), la neumonitis por hipersen- sibilidad, las causas tóxicas, la sarcoidosis (fig. 75-21), la esclerodermia, el lupus eritematoso sistêmico y la artritis reumatoidea (fig. 75-22). Las opacidades líneales se observan en Ia periferia, tanto en la radiografia como en la TC, en pacientes con insuficiência cardíaca y en aquellos con linfangitis carci nomatosa. Las líneas de Kerlev (fig. 75-23) reflejan la di - latación de los linfáticos v de las vénulas en los tabiques interlobulillares por exceso de trasudado en casos de • • t#• •• •••• • • booksmedicos.org 1530 Parte XVI! ■ Radiografia de tórax Fig. 75-20. A y B. Intersticiopatía. Radiografia y reconstrucción parasagital de tórax que muestran un proceso intersticial carac terizado por opacidades reticulares que distorsionan Ia estruc- tura pulmonarcon áreas de panalización y una predilección por Ia distribución periférica y más acentuada en ias bases. edema v embolias neoplásicas en casos de diseminación linfática de neoplasias. Los nódulos intersticiales son pequenos (1 a 3 mm) y bien definidos, en contraste con los acinares. No es infre- cuente que coexistan con imágenes reticulares. Latuber- culosis mi liar es el ejemplo por excelencía de este patrón (fig. 75-24). Un patrón miliar puede verse asimismo en la histoplasmosis, la coccidioidomicosis, la silicosis, la beri- liosis y en ciertas neoplasias (metástasis de câncer de ti- roides y, con menos frecuencia, de rinón y melanoma). Los nodulillos de la silicosis muestran distribudón pre ferencial en los lóbulos superiores y los segmentos poste riores. La sarcoidosis también presenta micronódulos que, como bien lo demuestra la TC, son de contornos irregulares y distribución peribronquial y subpleural (véase fig. 75-21). B Fig. 75-21. A y B. Sarcoidosis. Imágenes axial y coronal de una TCMD que revelan un patrón intersticial caracterizado por la pre sencia de micronódulos y opacidades reticulares que predomi- nan en los campos médios y superiores. La TC es de gran utili- dad para poner en evidencia la típica distribución periiinfática de la sarcoidosis. L/na vez más, la distribución de las anomalias descritas es muy importante para la formulación de una lista de diagnósticos diferendales. Las imágenes quísticas y nodu- lares de la histiocitosis de células de Langerhans predomi- nan en los sectores superiores de los pulmones y respetan las bases, mientras que los quistes de la linfangioleiomio- matosis se distribuyen de modo uniforme. Las diversas in- tersticiopatías v la asbestosis afectan las regiones subpleu- rales y en particular las bases. El patrón geográfico es característico de la neumonitis por irradiación. La TC de alta resolución permite definir la anatomia a nivel dei lo - bulillo pulmonar secundário y de esta manera reconocer el compromiso intersticial en relación con este, favore- ciendo una mayor correlación histológica. Por otra parte, la mayoría de las enfermedades infiltra - tivas difusas dei interstício disminuyen los volúmenes • • t#• •• •••• • • booksmedicos.org Radiografia de tórax patológica 1531 ^4 Fig. 75-22. Fibrosis pulmonar. Radiografia de tórax de frente que muestra una disminución de los volúmenes pulmonares debida a una intersticiopatía caracterizada por opa- cidades reticulares que distorsionan Ia arquitecturar y predomi nante en regiones basales y periféricas. pulmonares a medida que avanzan. Entre las excepciones se destacan Ia sarcoidosis, la histiocitosis de células de Langerhans y la linfangioleíomiomatosis (esta última in cluso aumenta los volúmenes pulmonares). Los diferentes hallazgos propios de la enfermedad in- tersticial se evalúan en forma insuperable por TC de alta resoíución. A continuación se describirán los patrones que solo se demuestran por la TC de alta resoíución y que se agregan a los comentados hasta ahora. . 91 Fig. 75-24. Patrón micronodular intersticial. Radiografia de tórax que muestra un sinnúmero de micronódulos bien delimitados de tamano uniforme y distribución difusa ale atória característico de la tuberculosis miliar. Patrón en vidrio esmerilado: se caracteriza por un incremento de la densidad en forma difusa a través dei cual se pueden reconocer las estructuras vasculares. Esto lo diferencia de la consolidación en la que el au mento de la densidad es más acentuado y borra los vasos. La presencia de un infiltrado en vidrio esmerilado en una TC es un signo inespecífico que puede ser produ- cido por enfermedades intersticiales o alveolares. Por lo general se vincula con procesos activos potencialmente tratables. Por ejempio, en una neumonía intersticial existen zonas de fibrosis y otras de vidrio esmerilado, v estas ultimas expresan una alveolitis subyacente que por A Fig. 75-23. A y B. Líneas B de Kerley. Radiografia e imagen ampliada que muestran imágenes lineales periféricas y basa les perpendiculares a la pleura {flechas} correspondientes a engrosamientos detabiques interlobuIillares en una paciente con edema intersticial, Nóteseel arco medio prominenteatri- buiblea dilatación dei tractode salidadelventrículoderecho y de la artéria pulmonar. • • t#• •• •••• • • booksmedicos.org 1532 Parte XVI! ■ Radiografia de tórax Fig. 75-25. Neumonitis por hipersensibilidad. Imagen axial de una TC que revela Ia presencia deopacidades en vidrio esmeri- lado con una distribución en parches como suele observarse en pacientes con neumonitis por hipersensibilidad en Ias fases aguda y subaguda. En esta entidad, Ias imágenes obtenidas en espiración sueíen poner en evidencia áreas de atrapamiento aéreo. Io común responde al tratamiento con corticoides, Algu- nas causas típicas de este patrón son ias neumonías (Pneumocystis cariníí, citomegalovirus), ei edema de pulmón, la hemorragia alveolary la neumonitis por hi persensibilidad (fig, 75-25). Pueden observarse bronco gramas aéreos en infiltrados en vidrio esmerilado. Es ne- cesario senalar que la TC puede mostrar áreas en vidrio esmerilado, incluso importantes en pacientes con una radiografia normal. Patrón en brote; en ei patrón en brote (o en gema) se reconocen nodulillos de distribución centrolobuliliar con una contigiiidad de tipo arborescente. Es decir, reflejan una ramiticación que se corresponde con los bronquio- los que se hacen visibles por estar su pared engrosada, su luz ocupada o su calibre aumentado. En condiciones nor- males, los bronquíolos no son visibles. Ejemplos de pa trón en brote son la infección tuberculosa (que dio ori- gen al nombre) (véase fig. 73-12), por micobacterias Fig. 75-26, TC de alta resolución de una paciente con esdero- dermia que ha ingerido laxantes minerales durante vários anos. Se observa un patrón en empedrado por neumonía lipoidea. atípicas, ias bronquiolitis de causa diversa, la fibrosis quis- tica y las bronquiectasias. Patrón en mosaico: se caracteriza por áreas alteman- tes de mayor y menor densidad; estas últimas expresan zonas de hipoperfusión que suele deberse a vasculitis, en- fermedad tromboembólica o enfermedad de la pequena via aérea con atrapamiento aéreo (asma, bronquiectasias). Las zonas menos perfundidas son oligohémicas, es decir, además de la menor densidad exhiben vasos menos nu merosos y más pequenos. Patrón en e)npedrado: originalmente se lo descríbió como propio de la proteinosís alveolar; luego fue obser vado en casos de neumonía lipoidea (fig 75-26), carci- noma bronquioloalveolar y distrés respiratório, entre otras. Se caracteriza por zonas de vidrio esmerilado en superposición con un retículo por engrosamiento de ta- biques intraiobulilíares e interlobulillares. 3. Hiperclaridad pulmonar La hiperclaridad pulmonar implica una menor densi dad radiográfica. Sus sinônimos incluyen radiolucencia o radiotransparencia. También puede ser focal, regional o difusa. Las causas más frecuentes son el atrapamiento aéreo o la destrucción dei parénquima (casi siempre por enfisema). Otra causa habitual es el neumotórax. Su reco- nocimiento en la radiografia es ciertamente más difícil que el de la opacidad. La TC es claramente superior a la radiografia en este patrón y siempre deben realizarse cor - tes de alta resolución, tanto en inspiración como en espi ración. Entre las principales causas de hiperclaridad difusa v bilateral se encuentran la bronquitis crônica, el enfisema (fig. 75-27A a C) y las bronquiectasias. Las causas foca- les pueden ser varias, pero se deben recordar, entre otras, el enfisema obstructivo localizado, por ejemplo por un tumor o un tapón mucoso, las bullas o neumato- celes y los câmbios en ta vascularización como en un tromboembolisino pulmonar. El neumotórax también es una causa de hiperclaridad que suele ser unilateral (fig. 75-28A y B). III. Alteraciòn hiliar (unilateral o bilateral) Los hilios deben ser relativamente simétricos en ta- mano y densidad. En general se encuentran al mismo nivel o el hilio derecho está ligeramente descendido con respecto ai izquierdo, La imagen hiliar normal se debe sobre todo a la sombra de las artérias pulmonares. En el hilio patológico, todas las estructuras que conforman el hilio pueden estar involucradas, incluídas las estructuras vasculares, los gânglios linfáticos vias ramas bronquiales (fig. 75-29Ay B). El halíazgo en una radiografia de tórax de cualquier al- teración de la imagen hiliar (tamano, densidad o posíción) debe hacer sospechar una patologia, y en consecuencia se deberá profundizar su estúdio. También será preciso comprobar que la imagen alterada nace en el hilio y no es una superposición de estructuras. Esto se aclara simpie- mente con Ia placa de perfil. El método de eíección para el estúdio de los hilios pulmonares es la tomograf ía com- putarizada con contraste intravenoso. Su alta calídad de imagen permite diferenciar claramente las diferentes es- • • t#• •• •••• • • booksmedicos.org Radiografia de tórax patológica 1533 Fig. 75-27. Enfisema. A y B. Radiografia de tórax de frente y perfil yTCMD en plano coronal que muestran los clásicos sig nos de enfisema. Este diagnóstico, se basa, en Ia radiografia, en signos de atrapamiento aéreo como el aumento dei diâ metro anteroposterior y el aplanamtento dei diafragma. Nó- tense Ias inserciones de los haces dei diafragma en Ias bases {flechas) que pueden simular un bloqueo de los senos costro- frénicos. C. LaTC r revela hallazgos directos, tipicamente bu- I Ias (flechas), además de los signos de atrapamiento aéreo. tructuras hiliares y precisar el origen de una patologia. Por ejemplo, un hilio agrandado puede deberse a un tumor primário broncógeno, a adenomegaiias o a la dila- tación de una estructura vascular (la artéria pulmonar en un tromboembolismo de pulmón). En los pacientes en quienes el contraste está contraindicado, la resonancia magnética (RM) puede ser útil. IV. Alteración dei mediastino El mediastino es una región anatômica compleja donde se alojan múltiples estructuras, tanto vasculares como de la ví a aérea y digestiva. Numerosos autores han estable- cido diferentes clasificaciones, pero en forma habitual se Io divide en tres sectores: anterior, medio v posterior. La imagen normal dei mediastino varia en su configuración en los diferentes pacientes, funda mental mente sobre la base de su hábito. Cualquier ensanchamiento o deforma- ción debe hacer sospechar alguna alteración de las estruc- turas dei mediastino o bien la existência de algún tumor. La radiografia de perfil permite la ubicación anatômica de ia alteración evidente en la radiografia de frente. La tomõgrafía computarizada es notoriamente superior, va que localiza con precisión la patologia en el mediastino, la pleura, la pared o el parénquima pulmonar. Además de fine su relación con las estructuras normales dei medias tino e\raiuando su eventual compromiso. Por otra parte, permite una valoración densitomátrica de gran utilidad para establecer diagnósticos diferenciales (cálcio, grasa, sangre, etc.). La patologia dei mediastino puede ser unilateral o bi lateral, localizada o difusa, pero su característica general es la convexidad dei proceso hacía los campos pulmona res, Su localización en los distintos sectores (anterior, medio o posterior) es clave ya que permite identificar las causas probables. Mediastino anterior: las causas más frectientes de masas en este sector son los bocios endotorácicos (fig. 75-30), las adenopatías (en especial el linfoma) (fig. 75-31) y los tumores dei timo. Los bocios endotorácicos suelen presentar características que sugieren el diagnóstico, por • • t#• •• •••• • • booksmedicos.org 1534 Parte XVI! ■ Radiografia de tórax Fig. 75-28. A y B. Neumotórax. Radiografia yTC que muestran un importante neumotórax derecho manifestado como una co- lección aérea en el espacio pleural que se asocia con colapso dei pulmón subyacente debido ai aumento de fa presíón en ia cavi- dad pleural. ejemplo alta densidad en Ia TC’ (homogênea o heterogê nea), presencia de caicificaciones v extensión cefálica en contigüídad con el resto dei tejido tiroideo. No es infre- cuente que un bocio se extienda hacia el mediastino medio o el anterior, Un hallazgo común frecuente es la desviacíón de la tráquea ya veces la compresión de sti luz. Los tumores dei timo suelen presentarse en personas de mayor edad, son anteriores y comúnmente excêntricos. Pueden estar caícificados (25%) y los agresivos invaden estructuras cardiovasculares y se asocian con implantes pleurales. Los conglomerados adenopáticos pueden ser homogêneos o heterogêneos. Pueden mostrar zonas hi- podensas (por necrosis) v asociarse o no con adenopatías en el mediastino medio o el posterior. Mediastino medio: la causa más frecuente de forma- ciones son las adenopatías (câncer de pulmón o liníoma). Tambiên pueden encontrarse abscesos secundários a per- foración visceral, cirugía o instrumentación. Estos pue den presentar burbujas de aire, niveles hidroaêreos o ser puramente líquidos. Fig. 75-29, A . Radiografia de tórax de frente con aumento dei tamaho de ambos hilios por adenopatías en un paciente con un melanoma sin lesión pulmonar evidente, B. Radiografia de tórax de frente de una mujer fumadora de 61 anos. Se observa una masa pulmonar derecha que involucrael hilio, correspondiente a un câncer de pulmón. Mediastino posterior: en este sector se observan los tumores neurogênicos, ias adenopatías, los procesos in- flamatorios (que suelen ser secundários a osteomieiitis vertebral), el câncer de pulmón invasor v ias metástasis vertebrales. La mayoría de las veces, la presencia de un proceso patológico en el mediastino posterior produce un abombamiento característico con una convexidad dei án- • • t#• •• •••• • • booksmedicos.org Radiografia de tórax patológica 1535 Fig. 75-30. Bodo endotorádco. A. Radiografia que muestra un ensanchamiento bilateral dei mediastino superior {flechas). B. La TC confirma que el agrandamiento difuso de Ia glândula ti ro ides (flechas) es responsable dei hallazgo radiográfico. guio cos to vertebral. En el caso de los tumores neurogé- nicos, se puede ver la contigüidad de la tesión dentro dei canal vertebral (sobre todo en la RM). Cabe mencionar que los aneurismas (generalmente de la aorta) sueien ser una causa habitual de ensanchamiento dei mediastino y tener localización anterior, media o pos terior (fig. 75-32). La típica imagen curvilínea, en general con calcificación lineal, permite sospechar el diagnóstico. La TC con contraste intravenoso o la resonancia magné- tica son los métodos ideales para la confirmación diag nostica. V. Alteración pleural Las principales alteraciones pleuraíes son el derrame pleural, los engrosamientos pleuraíes y el neumotórax. El derrame pleural, o sea la acumulación de líquido en la cavidad pleural, puede verse en la placa de tórax cuando supera cierto volumen. Al inicio tíende a acumu- larse en el espacio subpulmonar v no se visualiza en las Fig. 75-31, A y B. Linfoma de Hodgkin. Radiografia yTC que re- velan Ia presencia de una masa en e! mediastino anterior corres- pondientea un conglomerado adenopático en un paciente con enfermedad de Hodgkin. Nótese el ascenso de hemidiafragma en A que refleja et compromiso dei nervio frénico por la masa mediastinica. placas convencionales, por lo que hay que recurrir a la placa en decubito lateral con rayo horizontal, hov casi re- emplazada por la ecografía. A medida que el derrame progresa se acumula en ei seno posterior (100 a 150 mL) y luego en el lateral (200 a 250 mL) (fig. 75-33). La TC pone en evidencia derrames de pequeno volumen, mii- chas veces frente a una radiografia normal. El líquido pleural puede estar libre en la cavidad pleural o encon- trarse tabicado o loculado. La tomografía computarizada también puede orientar sobre su composición; una hipo- densidad manifiesta implica un alto contenido iipídico, hallazgo sugestivo de quilotórax; una alta densidad suele deberse a un elevado contenido proteico, como en el he- motórax. Los engrosamientos pleuraíes son hallazgos frecuen- tes e inespecíficos. Muchas veces se asocian con câmbios fibrosos de antiguos procesos inflamatorios o residuales, • • t#• •• •••• • • booksmedicos.org 1536 Parte XVI! ■ Radiografia de tórax _ Fig. 75-33. A y B. Derrame píeural. Radiografia de tórax de frente y perfil que muestra una opacidad de concavidad superior en ei sector inferior dei hemitóraxderecho con desplegamiento pleu- ral y bloqueo de !os senos costrofrénicos lateral y posterior dei lado derecho compatible con un derrame pleural. como el mesotelioma (fig. 75-34) o de ias metástasis. El casquete pleural apical tuberculoso debe ser diferenciado dei tumor de Pancoast, que casi siempre se debe a un cân cer de pulmón que se extiende hacia el vértice, el hueco axilar y la región subclavia. Et neunwtórax, caracterizado por ia presencia de aire en la cavidad pleural, produce la separación de las hojas pleurales. Su detección dependerá de la cantidad Fig. 75-32. Aneurisma de aorta torácica. A. Radiografia que muestra un ensanchamiento curvo dei contorno dei mediastino superior dei lado izquierdo (flechas). La irnagen es sugerente de una dilatación aórticaque es confirmada por laTCcon contraste intravenoso (B) que claramente ilustra la elongacióny dilatación de la aorta con predomínio dei cayado (flechas). como por ejemplo un hemotórax. También se deben tener en cuenta los engrosamientos pleurales calcifica- dos, algunos en forma de casquete o modelando el pul- món, como en el fibrotórax secuelar. Las placas pleurales calcificadas en general se relacionan con la inbaiación de asbesto. Algunos engrosamientos pueden progresar o asociarse con nódulos pleurales, y en esos casos se los debe diferenciar de los tumores pleurales primitivos, • • t#• •• •••• • • booksmedicos.org Radiografia de tórax patológica 1537 Fig. 75-34. A y B. Mesoteüoma. Radiografia y TC que muestran un engrosamiento irregular de Ia pteura en el sector posterior e in ferior dei hemitórax derecho (flechas) que, a diferencia de un derrame, tienedensidad de partes b landasyes irregular. de aire en la cavidad, y la radiografia en espiracíón la facilita (véase fig. 75-28). Cuando existen aire y líquido en la cavidad, se produce un nivel hidroaéreo horizon tal v se denomina hidroneumotórax. En los neumotóraxt espontâneos, una vez resuelto el cuadro, es importante realizar una tomografía con cortes de alta resolución para investigar la etiologia (bullas diminutas, ampollas, enfísema, etc.). \ ease B ib lio g rafia cap. 75 Radiografia de tórax patológica v. Véase A uto eva lu ació n cap. 75 Radiografia de tórax patológica • • t# • •• •••• • • booksmedicos.org • • t#• •• •••• • • booksmedicos.org
Compartir