ARGENTE ALVAREZ - Semiologia Medica PARTE 14 (OCR + ESP)

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Parte XIV
Aparato
reproductor
Contenido
Capítulo 69 Aparato reproductor femeninoy
mamas
Capítulo 70 Aparato reproductor masculino
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Aparato reproductor 
femenino y mamas
Belén Provenzano Castro
MOTIVOS DE CONSULTA
FLUJO GENITAL 
Definición
El flujo genital excesivo o leucorrea es uno de los mo­
tivos más frecuentes de consulta en Ia práctica diaría. Si 
bien en Ia mayoría de los casos no representa una patolo­
gia grave, su etiopatogenia siempre debe ser investigada y 
aclarada. Se define como el aumento anormal, persistente 
y objetivamente demostrable de las secrectones dei apa­
rato genital. Presenta un componente subjetivo que es 
propio de cada mujer v un componente objetivo que es Ia 
visualización dei flujo en el examen ginecológico, espe- 
cialmente en Ia especuloscopia.
Fisíología
Es importante identificar en primera instancia las ca­
racterísticas dei flujo vaginal normal (fig. 69-1), ya que 
su existência es una condición normal de ia mujer, espe ­
cialmente durante la etapa reproductiva. Este flujo es 
blanco, no homogêneo y sin olor, con un pH que varia a lo 
largo de la vida (neutro [pH 6-7] en las etapas de hipoes- 
trogenismo, infancia y menopausia, y acido en la edad re­
productiva [pH entre 3,5 y 4,2]). Está constituído por se- 
creciones de las glândulas vestibulares, de Bartolino y 
endocervicaies, trasudado de la pared vaginal, células des- 
camativas de la vagína v cérvix y gérmenes.
Una de Ias funciones de la vagina es la de conformar 
una barrem m icrobiológica, es decir, impedir el desarro- 
llo intravaginal de gérmenes patógenos. Esta función se 
cumple a través de la descamación celular dei epitelio de 
la mucosa vaginal y de ia regulación dei pH vaginal. Esto 
ultimo se realiza mediante la producción de glucógeno 
por parte de las células epiteüales de dicha mucosa, lo 
que constituye el sustrato para la acción de los bacilos 
de Dõderlein, Lactobacillus vagiría tis o Lactobacillus
acidophilus. Estos lactobacilos grampositivos metaboli- 
zan el glucógeno hasta llegar a ácido láctico, acidificando 
el medio. El medio ácido tiene acción bactericida, salvo 
para los bacilos de Dõderlein, que son resistentes a la aci­
dez. En la pubertad, con el incremento de los estrógenos, 
se produce el aumento de los depósitos de glucógeno. El 
sistema inmunitario desempeha también un papel impor­
tante en los mecanismos de detensa. El moco, a su vez, 
funciona como soporte para agentes antimicrobianos, li- 
sozimas, fagocitos, inmunoglobulinas y otros agentes que 
defienden el medio vaginal de ias infecciones.
La cantidad, la consistência y la apariencia dei flujo 
producido por las glândulas cervicales y vaginales varían 
a lo largo de todo el cicio menstruai, dependiendo de la 
cantidad de estrógeno circulante. A su vez, puede variar 
de una persona a otra, de acuerdo con la sensibilidad de 
sus tejidos a los estrógenos. Luego de la menstruación, el 
flujo es escaso. A medida que se acerca el momento de la 
ovulación, por acción de los estrógenos, se vuelve más 
abundante, transparente v tilante (como ciara de huevo), 
permitiendo y aumentando ia capacidad de penetración
Fig. 69-1. Flujo normal genital.
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Parte XIV ■ Aparato reproductor
de los espermatozóides. Luego de Ia ovuiación, por efecto 
de Ia progesterona, el flujo disminuye v se vuelve más vis­
coso y opaco hasta el siguiente ciclo menstruai. El flujo 
también se incrementa en el embarazo v con el estímulo 
sexual. Durante la menopausia, debido a la disminucion 
de la producción de estrógenos, se evidencia mayor se- 
quedad de los genitales externos. En estos casos se suelen 
indicar lubricantes vaginales, jaleas u óvulos vaginales de 
estrógenos.
La flora vaginal se encuentra compuesta por diferentes 
microorganismos. Algunos de eüos pueden estar presentes 
sin producir infección, pero en ciertas circunstancias pue­
den ocasionarias o asociarse a ellas. Se clasifican en:
H ahituales o muy frecuentes: corinebacterias, estrep- 
tococos y lactobacilos, presentes en el 90% de las mu- 
jeres.
Frecuentes: cândida, estreptococos B, enterobactérias 
(£. coli), anaerobios, estreptococos vaginales, Gardne- 
rella y micopiasma (potencialmente patógenos); pre­
sentes en entre el 2 y 40% de las mujeres. 
Excepcionales: neumococo, H aem oplülus influenzae, 
presentes en menos dei 2% de las mujeres.
c i i u u d i u u c i i i â
Existen diferentes factores que pueden alterar los me­
canismos de defensa descritos, rompiendo el equilíbrio 
de la flora vaginal habitual y ocasionando un aumento dei 
flujo genital:
- disminucion de los niveles de hormonas sexuales pro- 
ducidas por los ovários (estrógenos v progesterona);
- alteraciones anatômicas dei aparato genital;
- enfermedades de origen metabólico como la diabetes;
- ingesta de antibióticos de amplio espectro, como la 
amoxicilina, que alteran la flora vaginal normal;
- otros medicamentos como los corticoides o inmuno - 
moduladores;
- uso de vestimenta inadecuada, como ropa interior muy 
pegada y estrecha o que sea lycm o náilon v otras fi ­
bras sintéticas;
- higiene defectuosa o exagerada;
- modificadon dei medio vaginal por uso de tampones, 
diafragmas, dispositivos intrauterinos (DIU), etcétera;
- câmbios hormonales que se presentan durante el em­
barazo;
- enfermedades de transmisión sexual;
- alergias o irritaciones, por ejemplo por la utilización 
de productos químicos para el aseo personal, el papel 
de bano perfumado, jabones para producir burbujas y 
algunos tampones o toallas sanitarias, así como anti- 
conceptivos vaginales y condones.
La vulvovaginitis es la inflamación vulvovaginal 
acompaiiada de leucorrea (caso clinico 69-1). Es causada 
principal mente por ia alteración dei equilíbrio de la flora 
vaginal habitual. Puede presentarse con sintomas como 
prurito, ardor, edema e irritación vulvar (vulvitis), dispa- 
reunia (dolor durante eí coito), fisuras, disuria (ardor al 
orinar), entre otros. Es una de ias causas más frecuentes 
de consulta en ginecologia. En la mayoría de los casos su 
etiologia es infecciosa. Los casos restantes pueden ser de 
causa atrófica, descamativa, o por cuerpo extrano.
Caso cünico 69-1
Ornela,de22 ahos,estudiante universitária, consulta a laguar- 
dia por presentar intenso prurito vulvar de 24 horas de evolu- 
clón. Refiere que los sintomas comenzaron el dia anterior y 
que fueron incrementândose hasta hacerse insoportables. 
Además, siente un ardor intenso al orinar yen los últimos dias, 
notó un aumento en el flujo genital, que es blanco y espeso. 
Guando se le pregunta sobre otros sintomas urinários, como 
urgência y dificultad para orinar, comenta que, salvo un ardor 
inicial, luego orina normalmente. Durante la anamnesis, in­
forma quesu última menstruación fue hace casi un mes, que 
usa pastillas anticonceptivas y preservativo en sus relaciones 
sexuales, y que en la última semana tomó un antibiótico que 
le indico su odontólogo por una infección dental. En el exa- 
men ginecológico, se observa una intensa vulvitis y se realiza 
una especuloscopia (fig. 1).
Fig. 1. tmagen especuloscópica.
iCuál es su sospecha diagnostica?
iCuálpodría ser la causa por la que presenta esta 
sintomatologia?
Comentário
La principal sospecha diagnostica es una vulvovaginitis de ori­
gen micótico. Presenta el flujo característico, blanco, entrecor- 
tado, de aspecto grumoso y espeso. Se acompana de intenso 
prurito, Presenta además, un factor de ríesgo muy caracterís­
tico, el antecedente de la ingesta de antibióticos.
La presencia de signos de vulvovaginitis en ausência 
de patógenos vaginales y con poca cantidad de flujo vagi­
nal orienta hacia una causa mecânica, química o alérgica, 
u otra causa no infecciosa de irritación
vulvar. Entre las 
causas infecciosas de vulvovaginitis más frecuentemente 
aso ciadas con leucorrea se encuentran:
Vaginosis bacteriana (VB): su etiologia se atribuye al 
denominado complej o GAMM: G ardnerella vaginalis, 
anaerobios, M obiluncus, M ycoplasm a hom inis. Pro- 
duce un flujo escaso, blanquecíno o grisáceo, homo­
gêneo, de olor fétido (olor a pescado) que aumenta con 
la alcalinización. El olor aumenta con la menstruación 
y Ias relaciones sexuales. Sueie acompaharse de ligero 
ardor v prurito. El 50% de las mujeres permaneceu
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Aparato reproductor femeníno y mamas 1435
asintomáticas. Se produce por un reemplazo de la flora 
normal de Lactobacíllus por bactérias anaerobías, 
G. vaginalis y M ycoplasm a hominis en concentrado - 
nes altas.
Candidiasis: generalmente causada por C andida a l- 
bicam , produce flujo bianco, entrecortado, de aspecto 
grumoso, espeso, que suele acompanarse de intenso 
prurito y vulvovaginitis. Los sintomas aumentan en el 
período premenstruai. Los principales tactores de 
riesgo son: embarazo, menstruación, anticonceptivos 
orales, coiticoterapia, antibióticos, diabetes y estados 
de inmunosupresión.
Triconioniasis ( T richom onas vag in alis): es un para­
sito que se localiza en el cuello dei útero, vagina y ure­
tra. Es transmitido sexualmente. Produce flujo fluido, 
abundante, espumoso, de olor fétido y color amarillo- 
verdoso. Suele acompanarse de prurito genital intenso 
que aumenta en el período posmenstruaL En algunas 
ocasiones, puede generar sintomas urinários como di- 
suria y tenesmo.
Enfoque diagnóstico
Cuando el flujo vaginal cambia de manera súbita de 
color, olor o consistência, o aumenta o disminuye signifi­
cativamente en cantidad, puede ser indicio de un pro­
blema subvacente que requiere evatuación. LIna adecuada 
anamnesis podrá orientar al profesional hacia las posibles 
causas dei flujo y deberá completarse posteriormente con
un examen ginecológico que incluya especuloscopia para 
la correcta observación de las características dei flujo. Un 
interrogatório orientador deberá indagar sobre: fecha de 
inicio dei flujo genital anormal, características a lo largo 
dei ciclo, color, olor, consistência dei flujo, existência de 
otros sintomas asociados en ia o las parejas sexuales, mé­
todo anticonceptivo utilizado, uso de condones, alergias, 
câmbios recientes en el jabón que suele utilizar, uso de 
algún tratamiento v resultados, características de la ves­
timenta y ropa interior, antecedentes ginecológicos, etc. 
En el cuadro 69-1 se presenta un resumen de las princi­
pales diferencias entre las causas más frecuentes de vul­
vovaginitis.
Si bien el interrogatório y ei examen físico en la mayo- 
ría de los casos son suficientes para orientar el diagnós­
tico, en algunas ocasiones será necesario realizar estúdios 
complementados para determinar con exactitud la causa 
y prescribir así el tratamiento adecuado, Los exámenes de 
diagnóstico que pueden realizarse son:
- Medición dei pH vaginal: VB y triconioniasis (pH 
mayor de 4,5); cândida (pH normal).
— Examen en fresco bajo el microscopio de una muestra 
dei flujo vaginal. Se observam
- VB: “células clave” [chie cells), células epiteliaies 
con pequenas bactérias que ocultan los bordes (fig. 
69-2 Ay B).
- Candidiasis: escasos leucocitos v micelios de Can- 
d ida albicans.
CUADRO 69-11. Diagnóstico diferencial de las vulvovaginitis nnás frecuentes
Normal Candidiasis Vaginosis bacteriana Tricomoniasis
Leucorrea
-Cantidad Normal. Varia con ciclo
menstruai, relaciones 
sexuales, etcétera
++ +4" ++
- Color Bianco
Transparente
Bianco Bianco grisáceo Verdoso
- Consistência Norma!
Varia con el ciclo 
menstruai
Grumosa Normal Espumosa
-O lor Inodoro Inodoro Maloliente Ocasional!
Prurito No +++ No +
Dispareunia No ++ No No
Eritema No Si No Si
pH Menor de 4,5 Menor de 4,5 Mayor de 4,5 Mayor de 4,5
Arninas (KOH) Negativo Negativo Positivo +/-
Sol ución salina Lactobacilos 
(examen en fresco) Escasos leucocitos
Micelios Células clave Tricomonas móviles,
abundantes
leucocitos
Modificado de Miranda Serrano P, Nogucro Messeger R, Sánchoz Piedra D. Sintomas de ias qinecopatias, sintomas menstruales: tcrminoloqia y consi de raciones 
generales. El flujo genital y sus tratamícntos. En;Tratado dc Ginecologia, Obstetrícia y Medicina de (a Reproduccidn. Buenos Aires; Editorial Médica Panamericana: 2003.
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Parte XIV ■ Aparato reproductor
Fig, 69~2. A y B. Células clave (cluecelf).
Tricomoniasis: abundantes leucocitos y T. vaginalis 
móviles.
- Cultivo de flujo: no se recomienda para la VB.
- Prueba de aminas (anadiendo hidróxido de potasio a 
una muestra de flujo):
- VB: se produce un aumento de las aminas, con un 
consiguiente incremento dei mal olor.
- Citología vaginal.
El tratamiento dependerá de la atécción subvacente. Se 
pueden utilizar óvulos, cremas o tratamiento por vía oral 
de acuerdo con la causa.
Si el flujo es causado por una enfermedad de trans- 
misión sexual, se deben tratar también la o las pare- 
jas sexuales, incluso si no tienen sintomas. De no ha- 
cerlo, puede haber reinfecciõn continua.
TRASTORNOS MENSTRUALES 
Definición
Los trastornos menstruales representan uno de los 
motivos más frecuentes de consulta en el consultorio de 
ginecologia. Todas Ias mujeres pueden presentar trastor­
nos aislados de su ciclo sexual a lo largo de su vida re- 
productiva. Por lo tanto, solo ante ía persistência dei sín 
toma se realizan estúdios para orientar el diagnóstico e 
instaurar el tratamiento adecuado. Es de suma importan - 
cia una completa anamnesis para consignar la fecha de 
comienzo, la duración, las características dei trastorno, y 
descartar un posible embarazo. La paciente puede con 
sultar por:
- alteradones en la reguiaridad o ritmo de los ciclos
- alteraciones en la cantidad dei sangrado
- ausência de menstruaciones.
Fisiopatología
Para poder definir las diferentes alteraciones dei ciclo, 
es necesario primero definir las características dei ciclo 
menstruai normal. Para que ocurra un ciclo normal, el eje 
hipotálamo-hipófiso-gonadal debe encontrarse indemne 
tanto funcional como anatómicamente en todos sus ni­
veles. El hipotálamo, ante diferentes estímulos, sintetiza y
secreta de manera pulsáti! a partir de la pubertad GnRH 
(factor liberador de gonadotrofinas). El GnRH actúa a 
nivel de la hipófisis, estimulando la secreción de gonado­
trofinas, LH (hormona luteneizante) y FSH (hormona fo- 
liculoestimuiante). Estas hormonas, a su vez, estimulan 
et ovário, que sintetiza y secreta las hormonas esteroideas 
sexuales, que actuarán sobre los órganos blanco (diana).
L*na mujer es eumenorreica cuando presenta mens­
truaciones normales, es decir, con las siguientes caracte­
rísticas:
- ciclos regulares: menstruación cada 28 dias +/- 7 dias
- duración de la hem orragia: 3 o 4 dias, pudiendo ser de 
2 a 7 dias
- cantidad dei sangrado: de difícil medición, alrededor 
de 80 mL, con un volumen normal de entre 50 y 
150 mL, o bien un peso de 120 g, si se pesan los apósitos
- características: sangre roja e incoagulable.
La menstruación es un proceso fisiológico cíclico y re­
gular que se caracteriza por la descamación hemorrágica 
de la capa funcional dei endometrio, con su posterior ex- 
pulsión al exterior a través dei introito, como resultado 
de un ciclo hormonal bifásíco. La primera menstruación 
se denomina menarcay se produce normalmente airede 
dor de los 12 anos de edad. Si ocurre antes de los 9 anos 
se conoce como menarca precoz, y a partir de los 16, 
como menarca tardia. Recién a partir de los tres anos 
posteriores a la menarca es posible evaluar las caracterís­
ticas menstruales, va que antes de ese lapso es normal que
se presenten alteraciones.
El cese permanente de las menstruaciones como resul­
tado de la perdida de la actividad folicular ovárica se de­
nomina menopausia. Es la última menstruación y ocu­
rre alrededor de los 50 anos. Se determina luego de 12 
meses consecutivos de amenorrea, sin que exista otra 
etiología.
La metrorragia es ia hemorragia genital de origen en- 
dometrial. La metrorragia disfuncional es toda hemo­
rragia de origen uterino, en ausência de embarazo, en la 
que no existe una causa orgânica.
El ciclo infértil, conocido como ciclo bifásico normal, 
consta de una primera fase folicular o estrogénica, se­
guida de la ovulación, y luego una segunda fase lútea o 
progestacional dominada por el cuerpo amarillo. La du­
ración de estas tres fases dentro dei ciclo menstruai nor­
mal es:
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Aparato reproductor femeníno y mamas 1437
CUADRO 69-2. Causas de hipermenorrea
Miomas uterinos
Endometriosis
Miohiperplasia
Adenomiosis
Endometritis
Varicocele pelvíano
Malformaciones uterinas
latrogénicas (tratamientos hormonales, AINE)
Endocrinopatías (hipotiroidismo e hipertiroidísmo, 
enfermedad de Cushing)
Coagulopatias
Dispositivos intrauterinos
Pólipos endometriales
- Fase folicular o proliferativa: 1-11 dias
- Fase periovuiatoria: 12-14 dias
- Fase lútea o secretora: 15-28 dias.
Cuando no se produce ovulaeión, se habla de ciclo 
monofásico o anovulatorio, en el cual persiste el estí­
mulo estrogénico sobre el endometrio sin oposición dei 
progestacional. Se produce una hiperplasia y posterior­
mente apareceu procesos regresivos con focos de necro- 
biosis parcial responsabies de la hemorragia genital. De- 
pendiendo dei momento de aparición dei sangrado, puede 
producir metrorragia (tiempo corto), seudomenstruadón 
(mediano) u oligomenorrea o amenorrea (largo).
Clasifkación de los trastornos menstruales
Los trastornos dei ciclo menstruai se clasifican en tres 
tipos generales:
1. Alteraciones de la cantidad
— H iperm enorrea: menstruaciones más abundantes 
(requieren cambiar los apósitos más de 4 a 6 veces 
por dia).
— H ipom enorrea: menstruaciones de escasa cantidad 
(duración menor de 3 dias o que requieren el cam­
bio de solo uno o dos apósitos diários).
2. Alteraciones en la regularidad o el ritmo
— Palim enorrea: menstruaciones frecuentes, cada 21 
dias o menos.
— O ligom enorrea: ciclos largos, con menstruaciones 
cada 35 dias o más.
— M enom etrorragia: aumento tanto de la duración 
como de la cantidad dei sangrado menstruai.
3. Amenorrear ausência de menstruación por más de 
tres meses.
A su vez, los trastornos pueden ser primários, cuando 
ocurren desde el comienzo de los ciclos, o secundários, 
si aparecen luego de ciclos normales.
La duración e intensidad dei sangrado menstruai se 
puede representar gráficamente a través de esquemas 
como ei de Kaltenbach.
Etiopatogenia
Los trastornos menstruales obedeceu a diversas cau­
sas, tanto funcionales como orgânicas; pueden ser oca­
sionados por alteraciones en el eje hipálamo-hipófiso- 
gonadal, en el tracto genital, en otras glândulas, o deberse 
a entermedades sistêmicas graves.
Alteraciones de la cantidad
La cantidad menstruai depende principalmente de ia 
superfície dei endometrio y dei desarrollo miometral nor­
mal. Sus alteraciones son:
H ipom enorreas: son de causa funcional cuando el en ­
dometrio no ha alcanzado un desarrollo normal du­
rante el ciclo menstruai; esto suele suceder en ciclos 
monofásicos o anovulatorios, o cuando el útero es pe­
queno (poco frecuente). Otra causa común es la admi- 
nistración de anticonceptivos hormonales de baja dosis 
estrogénica. Entre las causas orgânicas de hipomeno­
rreas, se encuentran las sinequias uterinas poslegrado 
o raspado uterino abrasivo (síndrom e de à sherm an), 
los abortos provocados, los abortos espontâneos in­
completos y ias metrorragias posalumbramiento. 
H iperm enorreas: entre las causas funcionales se en­
cuentran los ciclos monofásicos o anovulatorios, cual- 
quiera sea su causa. Con respecto a las causas orgâni­
cas, pueden presentarse aisladas o asociadas con ciclos 
anovulatorios. En el cuadro 69-2 se presentan las más 
destacadas por frecuencia e importância,
Alteraciones en la regularidad o el ritmo
Estas irregularidades se presentan mayormente en los 
extremos de la vida reproductiva: la adolescência y la pe- 
rimenopausia. En las jóvenes se debe a la inmadurez dei 
sistema hormonal v suelen corregirse sin tratamiento al 
llegar a la edad adulta. Las situaciones de estrés (laborai, 
emocional, por estúdio, vacaciones, etc.) también pueden 
generar irregularidades menstruales. Estas son;
P olim enoirea: alteración dei ciclo bifásico que, si bien 
puede deberse a una fase folicular más corta, en la ma- 
yoría de los casos se produce por un acortamiento de 
la fase lútea a causa de una deficiente producción de 
progesterona, lo que se denomina fase lútea inade- 
cuada o insuficiente.
Oligomenorrea: puede ocurrir tanto en ciclos bifásicos 
como monofásicos (80% de los casos). En el primero 
de los casos, se produce por el alargamiento de la fase 
folicular, va que la fase lútea nunca es mayor de 14 dias. 
Entre las posibles causas de oligomenorrea por ciclos 
monofásicos, se encuentran; síndrome de ovário poli- 
quístico, hipotiroidismo e hiperprolactinemia.
Enfoque diagnóstico
Son fundamentaíes para el diagnóstico una adecuada 
anamnesis, un examen físico completo (en ei cual se
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Parte XIV ■ Aparato reproductor
deben identificar signos de posibles endocrinopatías y de 
anemia), un examen ginecológico y la especuloscopia. Al- 
gunos métodos auxiliares de utilidad son la ecografía 
transvagínal o abdominal (para evaluar la presencia de 
miomas, malformaciones y miohiperplasia) y la histero- 
salpingografía e histeroscopia (para evaluar la cavidad 
uterina y la presencia de sinequias, miomas submucosos 
y pólipos). El diagnóstico de ovulación se puede estable- 
cer mediante !a temperatura y la detemiinación de la pro- 
gesterona plasmática en la segunda mitad dei ciclo, Los 
analisis de laboratorio relevantes son: hemograma com­
pleto, eritrosedimeutación (si se sospecha infección), co- 
agulograma, estúdio de la ovulación v hormonal, TSH y 
hormonas tiroideas, En la interpretación clínica de estos 
trastornos es fundamental aclarar si son primários o se­
cundários.
Las amenorreas representan una gran sección dentro 
de los trastornos dei ciclo. Se presenta un breve resumen 
ya que su profundización excedería los objetivos de este 
capítulo (véase también cap. 51 7 Am enorrea).
í '•» í Ante una mujer en edad reproductiva con ameno- 
-■ rrea, siempre se debe pensar en primer lugar en el 
■ I em bar azo.
Fuera de las situaciones fisiológicas de amenorrea (em- 
barazo, lactancia y menopausia), esta constituye un sin­
toma común originado por diferentes entidades físiopato- 
lógicas.
Caso clínico 69-2
Una paciente que conoce desde hace vários arios Io consulta 
de urgência por su hija Felicitas, de 12 anos. Refiere que, desde 
hace unos tres o cuatros meses, la nina comenzó a presentar 
dolores abdominales tipo cólico durante algunos dias dei mes, 
aproximadamente cada 4 o 5 semanas. Guando comenzaron, 
pensó que podrían deberse a que la nina estaba por iniciar 
sus menstruaciones, como su hermana, que menstruo a los 
12 anos, pero nofueasi, por Iocualadujo los dolores a alguna 
causa gastrointestinal. Sin embargo, en esta oportunidad, los 
dolores se presentaron con mayor Intensidad y motivaron la 
consulta de urgência.
En el examen físico se constata un abdômen levemente dis­
tendido, doloroso a la palpación dei hipogastrio. En el examen 
ginecológico se observa el himen abombado, sin orifício hi- 
meneal. Le solicita una ecografía ginecológica que
informa 
útero con dilatación y engrosamiento endometrial.
iCuál es su impresión diagnostica?
iQué signos y sintomas loorientan hacia ese diagnóstico?
C o m e n t á r io
Los antecedentes dei dolory loshallazgos dei examen físicoy 
ecográfico sugieren el diagnóstico de himen imperforado. 
Este se realiza luego dei momento de la menarca y es fre- 
cuente que el dolor cíclico dei comtenzo luego se cronifique y 
se haga constante por la hematometra que genera, siendo 
causa de amenorrea primaria, La paciente presenta desarrollo 
normal de caracteres sexuales secundários. El diagnóstico se 
realiza con la inspección genital.
La diferenciación entre primaria v secundaria solo per 
mite orientar hacia algunos trastornos característicos de 
uno u otro caso ya que, en general, existe una gran super- 
posición de etiologías. La causa más frecuente de ambos 
tipos de amenonea (primaria y secundaria) es la anovu- 
lación crônica. Entre las etiologías de amenorrea se en- 
cuentran:
hipotalám icas: secundarias a fármacos, estrás o idiopá- 
ticas, pérdída o exceso de peso, anorexia nerviosa, ejer- 
cicio intenso, lesiones en el área hipotalámica. 
hipofisarias: tumores hipofisarios, síndrome de la silla 
turca vacia, síndrome de Sheehan (necrosis hipofisa- 
ria secundaria a hemorragia pospaito como causa más 
frecuente).
ováricas: síndrome de ovários poliquísticos, falia ová- 
rica precoz.
uterinas: síndrome de Asherman (sinequias uterinas). 
endocrinológicas: síndrome de Cushing, hipotiroi- 
dismo e hipertiroidismo, hiperprolactinemia.
Si se trata de amenorreas primarias, se deben sospe- 
char e investigar malformaciones genitales de causa ge­
nética, como el síndrome de Rokitansky -Kuster (útero ru- 
dimentario) y aiteraciones anatômicas, como tabiques 
vaginalese himen imperforado (caso clínico 69-2}. En Ias 
amenorreas secundarias se deben descartar las sinequias 
uterinas, Ias causas infecciosas y las cirugías uterinas.
Para la correcta orientación diagnostica de ia paciente 
con amenorrea se debe realizar una anamnesis v un exa­
men físico completos. Es de suma importância la evalua- 
ción de los caracteres sexuales secundários que permitirá 
determinar la presencia o la ausência de útero y vagina, 
así como la influencia de Ias hormonas sexuales sobre los 
tejidos efectores en épocas pasadas, como glândula ma­
maria, distribución grasa, pilosidad, etcétera.
Se puede efectuar lapru eba deprogesterona que con­
siste en la administración de progesterona con ei fin de 
producir una hemorragia uterina. Si es positiva, orienta 
hacta una íntegridad dei eje hipotálamo-hipófiso-gona- 
dal, ya que la progesterona ejerce su acción sobre un en- 
dometrio previamente proliferado por acción de los es- 
trógenos. LTn resultado negativo evidencia una alfceratión 
que impide la síntesis y la secreción de estrógenos.
De acuerdo con la orientación diagnostica, se solicita- 
rán los estúdios complementados correspondientes que 
en general incluyen un análisis de laboratorio con perfil 
hormonal (hormonas sexuales, tiroideas, prolactina) y 
una ecografía ginecológica.
La menstruación se asocia frecuentemente con sinto­
matologia dolorosa. Sin embargo, ei dolor intenso que en 
muchos casos impide la activadad habitual, no es un pro- 
ceso común y debe ser investigado.
Se denomina dismenorrea el síndrome caracterizado 
por sintomas subjetivos que ocurren durante la mens­
truación o próxima a ella; el más característico es el dolor
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Aparato reproductor femeníno y mamas
Caso clínico 69-3
Luciana, de 16 anos, concurre a su primer control ginecoló- 
gico. Durante Ia anamnesis, Ia adolescente Se comenta que su 
primera menstruación fue a los 11 anos, que al principio era 
irregular, pero nu nca con un intervalo de más de 40 dias, pero 
que después de un tiempo se regularizo. Confiesa estar preo­
cupada porque cada vez que va a menstruar se siente un poco 
más distendida y le duele el abdômen, y menciona que a una 
amiga, por tener estos mismos sintomas, le dieron pastillas 
anticonceptivas, pero ella no quiere tornarias. Cuando se !e 
pregunta sobre estos sintomas de manera más específica, re- 
fiere que son más intensos e! primer día de Ia menstruación, 
pero que al segundo ya disminuyen, y que cuando toma los 
analgésicos que le da su madre desaparecen stn problema. El 
examen físico es normal.
IConsidera que los sintomas justifícan algún otro estúdio 
complementario?
IQué le diría respecto de sus sintomas?
C omentário
Con una adecuada anamnesis, apoyada por un examen físico 
normal, es posibie orientar el diagnóstico hacia Ia dismeno- 
rrea primaria. Se le debe explicar que son sintomas frecuentes, 
que en general no representar? ninguna impiicación clinica y 
que, mientras respondan adecuadamente a los analgésicos, 
no hay necesidad de realizar otros tratamientos. Puede com­
pleta rse el estúdio diagnóstico con una ecografia ginecoló-
gica,
pelviano tipo cólico, La algomenorrea son las manífesta- 
ciones dolorosas que se circunscriben a la pélvis.
Clasifkación
La dismenorrea puede ser:
Primaria: aparece con la menarca y suele presentarse 
con ciclos ovulatorios. Raramente se encuentra su etio- 
logía; en algunos casos, puede deberse a malformario- 
nes (caso clínico 69-3). El dolor suele ser de tipo có­
lico, creciente, de aparición variable con un pico en el 
primer día de la menstruación. También puede presen­
tarse como un dolor sordo y permanente en el hipo- 
gastrio con irradiación a los genitales externos y la re- 
gión lumbar. Puede acompanarse de náuseas, vômitos, 
tenesmo rectal o vesical, diarrea v cefalea. 
Secundaria: aparece luego de un período variable de 
menstruàciones no dolorosas. Suele asociarse con una 
patologia pelviana demostrable, por ejempio endome- 
triosís. El dolor habitualmente es de tipo congestivo, 
premenstrual e intramenstrual.
Síndrome premenstrual (SPM)
Es el conjunto de signos v sintomas, físicos y psicoló­
gicos, que solo ocurren en ciclos ovulatorios, comienzan 
en la fase lútea y desaparecen con la menstruación. Es 
más frecuente a partir de los 30 anos. Entre los sintomas 
físicos se encuentran mastodinia, distensión abdominal, 
edemas v tumefacción de miembros inferiores, aumento 
de peso, calambres, fatiga, algomenorrea y cefalea. Entre 
los sintomas psíquicos, câmbios dei sueiío v dei apetito 
con polifagia y ansiedad, retardo psicomotor o agitación,
disminución de la libido, desinterés por las tareas habi- 
tuales y perdida de la concentración.
Una forma más severa de presentación de la sintoma­
tologia, que ha sido incluída por la Asociación Estadou- 
nidense de Psiquiatria en el DSM 4 como un trastorno dei 
estado de ânimo, se denomina trastorno disíórico pre­
menstrual (TDP). En este caso las pacientes presentan, 
además, depresión, tensión, labilidad afectiva e irritabili - 
dad, sintomas que influyen fuertemente en su vida per- 
sonal, social v laborai.
Etiopatogenia
Las prostaglandinas (Pg) han sido identificadas como 
uno de los principales causantes dei dolor premenstrual, 
en especial la PgE2 v la PgF2 alfa. La PgF2 alfa estimula­
ria la eontractilidad uterina, tanto durante el embarazo 
como fuera de él, La PgE2 la inhibiría fuera dei embarazo. 
El aumento de la eontractilidad uterina generado por una 
mayor producción de prostaglandinas (PgF2 alfa) por el 
endonietrio menstruai se asociaria con isquemia miome- 
trial, ocasionando el dolor de la dismenorrea primaria, 
Los sintomas asociados (náuseas, vômitos, tenesmo rec­
tal o vesical, diarrea, cefalea, etc.) se deberían al pasaje de 
prostaglandinas y sus metabolitos a la circulación general, 
La mayor parte de la producción endometrial de prosta­
glandinas ocurriría durante las prímeras 48 horas, coin- 
cidiendo con el pico de ia sintomatologia. A su vez, estas 
pacientes tendrían un aumento
de la relación PgF2 
alfa/PgE2.
En el caso de las dismenorreas secundarias, las Pg tam­
bién desempenan un papel importante debido a su au­
mento, por ejempio ante procesos inflamatorios, endo- 
metritis aséptica por presencia de DIU, etc, Otras causas 
posibles de dolor durante la menstruación son:
Ginecológicas: endometriosis, enfermedad pelviana in 
flamatoría (EPI), miomas uterinos, estenosis cervical, 
varicocele pelviano, hipoplasia uterina. 
Extragineeológicas: trastornos gastrointestinales (coion 
irritable, diverticulitis), trauniatológicos (hiperiordo- 
sis, espondiloartrosis), o urológicos (cistitis crônica, 
ptosis renal),
Enfoque diagnóstico
Es importante realizar una adecuada anamnesis a par­
tir de la cual se identifique el tiempo de evolución de los 
sintomas además de sus características, la respuesta a 
analgésicos comunes y los sintomas acompahantes. Se de- 
berá interrogar sobre el dolor genital de otro tipo, por 
ejempio, dispareunia (dolor con las relaciones sexuales). 
De existir este dolor, hay que aclarar si es con la penetra- 
ción (en este caso se debe pensar en vulvitis de diferentes 
etiologías) o profundo (sugiere infecciones pelvianas o 
endometriosis de los ligamentos uterosacros o dei fondo 
de saco de Douglas). También deben valorase los tacto- 
res emocionales, que tienen un papel relevante en la gê­
nesis de este sintoma. Hay que evaluar el grupo familiar, 
ei entorno, las vivências similares en la madre, las herma- 
nas o las amigas, la interpretación cultural e individual 
dei significado de la menstruación v las implicaciones de 
ia sintomatologia en su vida diaria.
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Parte XIV ■ Aparato reproductor
Es importante realizar un examen tísico v ginecoló 
gico completos. La ecografía en particular es un exce­
lente método para descartar la patologia pelviana orgâ­
nica. En el caso de Ia dismenorrea secundaria, en 
ocasiones se requiere además una laparoscopia diag­
nostica.
TRASTORNOS DE LA MICCIÓN
Este tema se trata en el capitulo 70 A parato reproduc­
tor masculino.
DOLOR MAMARIO 
Definición
La mastalgia es el dolor localizado en Ias glândulas 
mamarias. Es muy trecuente en la mujer en edad repro- 
ductiva v representa una causa habitual de consulta. En 
general es cíclico y premenstrual, y de poca intensidad, 
Sin embargo, en algunas mujeres puede llegar a presentar 
gran intensidad y atéctar fuertemente el trabajo, la vida 
sexual o el sueno. A su vez, el dolor mamado puede oca­
sionar mucha angustia y temor por su asociación con el 
câncer mamado, aunque en general responde a patolo­
gias benignas.
Ante una paciente que consulta por mastalgia, es im­
portante excluir en primer lugar el dolor de origen extra- 
mamario, por ejemplo un dolor mamado reflejo de un 
dolor muscular (mialgia dei pectoral mayor), o de una in- 
flamación (costocondritis), un traumatismo condrocos- 
tal, o irritación nerviosa metamérica, ya sea compresiva o 
neurítica (herpes zóster).
Clasificación
El dolor mamario se puede clasificar en:
Cíclico (mastodinia): relacionado con el ciclo mens­
truai, se presenta en ambas mamas unos dias antes de 
la menstruación y desaparece cuando esta comienza. 
Puede irradiarse hacta Ia axila y el brazo e intensiticarse 
con el roce v la compresión. Es más trecuente en mu­
jeres en edad reproductiva, se incrementa en la preme- 
nopausia v se resuelve con Ia menopausia,
Acíclico: es menos trecuente. Puede presentarse en 
cualquier momento dei ciclo. Puede relacionarse con 
ectasia ductal, quistes mamados a tensión o procesos 
infecciosos agudos (mastitis).
Rara vez et câncer de mama cursa con dolor mamario 
ya que suele ser un proceso indoloro.
Etiopatogenia y enfoque diagnóstico
La mama es una glândula que recibe influencias de di­
ferentes hormonas, de las cuales las más importantes son
los esteroides sexuales. Por un lado, los estrógenos provo- 
can el aumento dei tamaiio mamario durante la pubertad 
y el embarazo, favoreciendo el depósito de grasa, el creci - 
miento dei estroma y dei sistema ductal al promover el
Caso clínico 69-4
Mora, de 34 anos, ingresa en la guardia con su bebé de 2 se­
manas en brazos por presentar dolor intenso en la mama iz- 
quierda. Reflere que desde hace unos dias comenzó a sentir 
una parte de ia mama más dura, que a su vez le causaba im- 
presión porque no se vaciaba completamente luego de que el 
bebé ter mina ba de a ma manta r. Se realizo masajes en Sazona 
para ver si mejoraba, pero hoy amaneció con la mama roja y 
muy dolorosa. Además, cree tener fiebre. En el examen fisico, 
se constata una temperatura axifar de 38 DC. El cuadrante su- 
peroexterno de la mama izquierda aparece caliente, enroje- 
cido, induradoy doloroso a la palpación. No presenta adeno- 
patfas axílares. Ei pezón presenta algunas grietas. A la 
compresion dei pezón, se constata la salida de leche de color 
y consistência normales. 
iCuál es su impresión diagnostica?
^Cuales le parece que fueron los factores predisponentes 
para este cuadro clinico?
Comentário
La mastitis puerperal de la lactancia es la forma más trecuente 
de mastitis. Suele aparecer entre la segunda y la tercera se­
mana posparto. Las principales vsas de inoculación son la via 
canalicular a través dei pezón o la vía linfática a través de las 
grietas de aréola-pezón. El germen más habitual es S. aureus. 
Sobre una mama con los câmbios estructurales propios de la 
lactogénesls, actuan diferentes factores de - iesgo como la re-
tención láctea, la obstrucción de algún conducto, o defectos 
dei pezón que impiden una adecuada succión y presencia de 
lesiones en los pezones.
crecimiento de los conductos glandulares y la dilatación 
de los excretores, La progesterona, a su vez, estimula el 
crecimiento lobuloalveolar, induce aumento dei tejido co 
nectivo y produce edema dei estroma perilobulillar por 
aumento dei líquido intersticial, generando el clásico au­
mento dei volumen mamario y la tensión mamaria pre­
menstrual.
Durante la pubertad v la adolescência, se puede pre­
sentar el dolor característico dei desarrollo mamario. 
Durante la edad reproductiva, la mastalgia se debe fre- 
cuentemente a la d isp la s ia m am aria o m a s to p a tia fi- 
b ro q u ística , que es una alteración dei parénquima ma­
mario en la que el tejido mamario normal es sustituido 
por fibrosis v quistes. Algunos a lim en to s se han aso- 
cíado con mastodinia, como los que contienen metil- 
xantinas (cafeína, té, chocolates y bebidas gaseosas) o 
aquellos con altos contenidos de grasas saturadas, ya 
que aumentarían la sensibilidad de la mama a los distin­
tos estímulos hormonales.
Durante la lactancia, puede presentarse dolor asociado 
con una m astitis, que es la infección de la glândula ma ­
maria. Cursa además con edema de la piei y signos de in- 
flamación (caso clinico 69-4).
_ 1 Frente a un cuadro de mastitis, sin el antecedente 
de traumatismo ni de lactancia, y que no mejora con 
•■■■■ antibióticos, se deberá pensar en el carcínoma rnfla- 
matorioy efectuar una biopsia de piei para confirmar el diag­
nóstico
Otras causas de mastalgia pueden ser las alteraciones 
musculoesqueléticas como desgarros o condritis, que son 
más frecuentes en la menopausia.
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Aparato reproductor femeníno y mamas
Nódulo benigno Nódulo maligno
Bordes Regulares, bien definidos Irregulares, indefinidos
Consistência Duroelástico Duro
Movilidad Muy móvil
Alteraciones de Ia piei y/o No presenta
dei pezón
Hallazgos ecográficos Lesiones hiperecogénicas (caldo) o
anecoicas (quistes)
Hallazgos en Ia mamografía Lesiones redondeados u ovales bien
circunscritas
Márgenes bien delimitados 
Caicificaciones escasas, redondeadas 
u ovales
Halo radiolúcido, llamado halo de seguridad
Adherido a planos profundos
Retracción de
!a piei, engrosamiento 
de la piei
Retracción dei pezón
Secreción sanguinolenta porei pezón
Lesiones hipoecogénicas 
Espiculadas, márgenes angulares 
Mayor alto que ancho 
Sombra acústica posterior
Masas espiculadas, irregulares, de bordes 
indefinidos
Microcalcificacionessospechosas: 
lineares, pleomórficas, en rama, 
con orientación al pezón, mültiples y 
agrupadas
En todos los casos se efectuará una anamnesis com­
pleta y se examinará a la paciente realizando un examen 
minucioso de ambas mamas. De acuerdo con la edad y la 
presunción diagnostica, se evaluará la necesidad de estú­
dios complementarios como ecografía mamaria y mamo­
grafía.
NÓDULO MAMARIO 
Definidor»
Otro motivo de consulta frecuente es ei descubri- 
miento de un nódulo en la mama, por la propia mujer o 
su pareja, de manera casual o durante un autoexamen 
mamario. Este hallazgo provoca mucha preocupación y 
temor en las mujeres por su asociación con el câncer de 
mama,
Un nódulo es una estructura que se distingue dei resto 
dei tejido mamario en forma persistente. Puede ser único 
o encontrarse junto con otros nódulos, pero se destaca 
por su tamano o por tener características distintivas v 
permanentes. En este último caso se habla de nódulo do­
minante.
Etiopatogenia
Si bien trecuentemente la causa es benigna, un nódulo 
también puede ser expresión de câncer de mama, por lo 
que resulta fundamental realizar los estúdios diagnósti­
cos correspondientes para determinar su etiología. Las 
causas benignas más frecuentes de nódulo mamario son 
el fibroadenoma, los quistes v los galactoceles (quistes de 
retención láctea dei puerperio).
EI fibroadenoma es el tumor más frecuente de la 
 ^ mama. Es benigno y provocado por una hiperplasia 
dei tejido conectivo y epitelial. Si bien puede en­
contrarse a cualquier edad, se presenta con mayor frecuen- 
cia entre la segunda y la tercera década de la vida, asociado 
con ei estimulo hormonal. Suelen ser únicos, aunque pue- 
den observarse vários nódulos hasta en un 15% de las pa­
cientes.
En la palpación mamaria, los fibroadenomas se pre- 
sentan como una tumoración duro elástica, regular, de 
bordes netos, móvil (no adherido a planos profundos), y 
a veces dolorosa. El tamano suele aumentar durante el 
embarazo v la lactancia en respuesta a los câmbios hor- 
monales v disminuye durante la menopausia; en esta 
etapa puede incluso endurecerse debido a la calcificación.
Los qu istes son formaciones líquidas encapsuladas que 
pueden presentarse en el contexto de una mastopatía fi - 
broquística o de forma aislada. De acuerdo con la imagen 
ecográfica, pueden ser simples, o complejos si presentan 
ecos internos, tabiques, paredes engrosadas, perdida dei 
refuerzo acústico posterior o nódulos murales. La presen­
cia de estas imágenes determinará la necesidad de estú­
dios adicionales y su tratamiento. Si son silentes, se los 
detecta at realizar el examen físico de control o en los es­
túdios complementarios. Otras veces se ponen de mani- 
fiesto porque provocan dolor.
Otras etiologías posibles de nódulos mamarios son: 
liponm s, h am artom as o g alactoceles.
Un tumor mamario que, a pesar de su baja frecuencia, 
debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de 
pacientes jóvenes es el tum or P hyllodes, que puede ser 
benigno, bordertine o maligno. Se trata de un tumor de 
rápido crecimiento, lobulado, de bordes bien delimitados, 
que no infiltra la piei y puede aicanzar un gran tamano.
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Parte XIV ■ Aparato reproductor
C aso clínico 69-5
Luego de vários anos sin control, Serafina, de 68 anos, concurre al control ginecológico llevada por su hija. En Ia anamnesis 
comenta que menstruo desde los 12 hasta los 55 anos y tuvo dos hijas (una a los 32 y otra a los 34 anos) a Ias que práctica- 
mente no amamantó. Es hipertensa e hipotiroidea, por Io cual recibe tratamiento medico, y esta realizando dieta por exceso 
de peso desde hace largo tiempo. Refiere que el último control que recuerda fue hace casi 10 anos. Durante el examen ma- 
mario se constata,, en el cuadrante inferointerno de Ia mama derecha, Ia presencia de dos nódulos, el mayor de 4 ' 4 cm y el 
menor de 2 x 2 cm, ambos de consistência duropétrea, bordes poco delimitados, no móviles, que impresionan adheridos a 
los planos superficiaiesy profundos, con retracción de Ia piei, La paciente le dice que ese''bultito'rlo tiene ya hace algunos anos, 
pero que el último tiempo aumento de tamano, Refiere que tenía miedo de que fuera algo maio y por eso no concurrió a la 
consulta.
iCuáles su impresión diagnostica? 
iQué estúdio solicitaria en primer término?
C o m e n t á r io
Tanto el examen físico marmario como la falta de controles médicos y de estúdios durante tantos arios, y la descripción de la pa­
ciente sobre la autodetección de un "bultito" que fue creciendo con el tiempo presuponen la evolución de un proceso maligno 
neoplásico.
Entre los antecedentes clínicos se identifican algunos factores relacionados con un aumento de riesgo de padecer câncer de 
mama: edad, sobrepeso, edad temprana de inicio de Ias menstruaciones y menopausia tardia, haber tenido su primer hijo des- 
pués de los 30 arios y ía falta de lactancia materna. El primer estúdio que debe solicitarse es una mamografía (fig, 1A y B) que, en 
este caso, puso en evidencia dos nódulos de aspecto maligno.
Fig. 1. Mamografía incidência craneocaudal (A) y perfil (B), En el cuadrante inferointerno de la mama derecha se observan dos 
nódulos sólidos de bordes poco definidos y espiculados,
Enfoque diagnóstico
En el cuadro 69-3 se presentan las principales caracte- 
rístícas que orientan hacia un nódulo benigno o maligno. 
La ecografía m am aria es de elección en las mujeres me­
nores de 25-30 anos, o para caracterizar una lesión como 
sólida o quística, La m am ografía es esencial para el ras- 
treo de câncer de mama, ya que permite diagnosticar le 
siones aún no palpables. Se solicita mamografía bilateral, 
craneocaudal y mediolateral o bien frente y perfil, con 
prolongación axilar. En los casos en que se considere ne- 
cesario para confirmar el diagnóstico, se deberá comple­
tar la evaluación con una punción o biopsia de la lesión 
(caso clínico 69-5).
ANAMNESIS DE LOS ANTECEDENTES
Una adecuada anamnesis es fundamental para orientar 
el correcto diagnóstico, que se completará posterior­
mente con el examen clínico general y ginecológico y, de
ser necesario, con la solicitud de estúdios complementa­
dos. La anamnesis en ginecologia sigue las mismas regias 
que todo interrogatório clínico, pero con algunas parti­
cularidades que se presentarán a continuación.
La consulta se debe desarroilar en un ambiente grato 
y de privacidad. Se debe utilizar un lenguaje adecuado v 
comprensible para la paciente, no interrumpirla innece- 
sariamente, y miraria a los ojos mientras ella habla, mos­
trando interés por lo que narra. Es importante ser respe- 
tuoso y discreto en la formulación de ciertas preguntas, 
debido a la intimidad que muchos de los temas repre­
se ntan.
ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Una vez identificado el motivo de consulta, se procede 
a interrogar de forma detallada sobre los diferentes as­
pectos relacionados con la enfermedad actual; forma de 
inicíación de los sintomas, duración, características, si- 
tuaciones que lo alivian o exacerban, sintomas acompa­
hantes, etcétera,
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Aparato reproductor femeníno y mamas 1443
Es fundamental conocer la fecha de la última mens­
truación, ya que es un dato esendal para la interpretadón 
de la sintomatologia ginecológica.
ANTECEDENTES GINECOLÓGÍCOS
Se debe tener en cuenta que no siempre es necesario 
preguntar sobre todos los hechos que se enumeran y 
menos hacerlo en la misma consulta. A veces se trata de 
informadori personal, que
no influve realmente en la con- 
ducta para seguir. Por este motivo es importante valorar 
cada situación particular y preguntar aquello que reai- 
mente se relacione con el motivo de consulta o que se 
considere pertinente para adoptar alguna conducta o 
hacer alguna recomendacion. Una anamnesis de los ante­
cedentes ginecológicos completa incluye:
Historia menstruai: edad de 1a menarca, y ias circuns­
tancias emocionales v familiares que rodearon a esa si­
tuación; el ritmo menstruai (duración dei sangrado 
menstruai e intervalos entre menstruaciones); canti- 
dad de la menstruación, aunque sea un dato subjetivo 
de difícil valoración, existência de dolor en Ias mens­
truaciones, sus características y respuesta a los trata- 
mientos utilizados; en pacientes posmenopausicas, 
edad de la última menstruación, presencia de flujo san- 
guinolento o metrorragia durante la posmenopausia, 
etcétera.
Historia sexual: si inicio relaciones sexuales, edad de 
inicio, frecuencia de Ias relaciones, número de parejas, 
libido, orgasmo, posibles sintomas relacionados: dis- 
pareunia (dolor con las relaciones sexuales), sequedad 
vaginal, disminución de la libido.
Utilización de anticonceptivos: actuales y pasados, 
tipos y tiempo de uso, razones de eventuales câmbios 
de método o discontinuación.
Enfermedades ginecológicas previas: diagnóstico, 
tratamientos realizados, controles.
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
Incluye el número total embarazos (tanto abortos 
como embarazos que llegaron a término), su evolución v 
la forma de finalización (parto, cesárea, aborto), las posi­
bles complicaciones, etcétera.
ANTECEDENTES GENERALES
Es importante completar la anamnesis con los antece­
dentes clínicos y quirúrgicos de la paciente, alergias, in- 
gesta de medicamentos, e interrogar también sobre con­
diciones de vida, hábitos (tabaquismo, ingesta de alcohol, 
uso de drogas), alimentación, etcétera.
ANTECEDENTES FAMILIARES Y HEREDITÁRIOS
Es necesario investigar sobre todo acerca de aquellas 
patologias que pueden tener cierto componente heredo- 
familiar, como por ejemplo câncer de mama, de ovário, 
endometriosis y falia ovárica precoz, diabetes, hiperten- 
sión arterial, dislipidemias, enfermedades tiroideas y obe- 
sidad.
EXAMEN FÍSICO GINECOLÔGICO 
(GEN1TAL Y MAMARIO)
Si bien se hará referencia al examen ginecológico, la 
evaluación física de la paciente también debe incluir la 
inspección general de todo el organismo, y dei abdômen 
en particular (presencia de cicatríces por cirugías, estrías, 
asimetrías, tumoraciones infraumbilicales, etc.).
Es de buena práctica antes de realizar el examen, pre- 
guntarle a la paciente si ya le realizaron un examen gine­
cológico y, en caso negativo, explicarie los pasos por se­
guir. Debe asegurase la privacidad de la paciente en todo 
momento. Para realizar el examen ginecológico de rutina, 
es aconsejable que la paciente orine antes (salvo que se 
quiera valorar la existência de incontinencia de orina), v 
que no se encuentre menstruando. Es importante contar 
con una buena iluminación.
EXAMEN GENITAL 
Inspección
La paciente se recuesta en decúbito dorsal en la cami- 
lia ginecológica con las piernas flexionadas, denominada 
posición ginecológica o de litotomía (fig. 69-3).
En el examen de los g en ita les ex tern os , se evalúa la 
distribución y cantidad pilosa y el desarrollo de los lá­
bios mayores v menores. Con los dedos pulgar e índice 
de una mano, se entreabren los lábios para observar clí- 
toris, meato uretral, introito vulvar, himen o sus restos, 
periné y secreciones o sangre que fluva desde la vagina 
(fig. 69-4). Puede solicitarse a la paciente que puje o 
tosa, con el fin de evaluar posibles prolapsos e inconti­
nencia vesical.
En la región vulvar pueden observarse reacciones 
alérgicas debido a que es una zona expuesta a muchos fac- 
tores externos de irritación (pantalones, ropa interior con 
colorantes, de lycra, desodorantes, lavados iterativos) que 
motivan la consulta frecuente por prurito. También es 
asiento de infecciones varias, como la bartolin itis por 
obstrucción de los conductos de la glândula de Bartolino 
en el tercio inferior e interno de los lábios mayores; se ma- 
nifiesta como un tumor quístico, doloroso, que muchas
Fig. 69-3. Posición para el examen ginecológico.
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Parte XIV ■ Aparato reproductor
veces impide deambular (fig. 69-5)- y las infecciones de 
transmisión sexual. Las lesiones virales, como los condi - 
lomas, son muy frecuentes. Se pueden observar, además, 
malformaciones congênitas como adherencias de lábios, 
hipertrofia dei clítoris, hipertrofia de lábios menores, 
himen imperforado, etc. La región puede presentar tam 
bién distrofias, lesiones intraepiteliales de tipo escamoso 
(V1N) y no escamoso (enfermedad de Paget y melanoma 
in situ), tumores benignos v malignos.
La exploración de la vagina se realiza con la coloca- 
ción de un especulo (véase más adelante Especuloscopía} 
o mediante el empleo de valvas que, al poder moverías en 
diferentes posiciones, permiten visualizaria en su totali- 
dad. Se pueden observar malformaciones congênitas (au­
sência de vagina, atresia, tabiques, vagina doble), trauma­
tismos, cuerpos extrahos, infecciones, f ístulas (urinaria, 
rectovaginal), quistes, pólipos, condilomas, lesiones ma­
lignas (VaIN, carcinoma, melanoma, etc.)
El ciiello u terino se observa al fondo dei especulo. En 
las mujeres nulíparas, suele ser pequeno, cônico y con el 
orifício cervical externo (OCE) redondo y puntiforme,
Fig. 69-5.Tumoración det labio mayor izquierdo, que compro­
mete eí tercio inferior, medio y superior, con signos de inflama- 
ción, en una bartolinitis.
mientras que en las multiparas es grueso, cilíndrico y con 
el OCE transversal mente alargado, dividiendo el cuello en 
labio anterior y labio posterior. Puede presentar malfor­
maciones (agenesia, cuello doble, tabicado), desgarros, es- 
tenosis, cerviritis, quistes (huevo de Naboth) pólipos, mio- 
mas, neoplasia cervical intraepitelial (CIN), carcinomas.
Luego de la inspección, se realiza la especuloscopia, 
que consiste en la colocación dei espéculo (fig. 69-6) con 
el fin de visualizar la vagina y el cuello uterino. Si se rea­
lizara antes dei tacto vaginal, no se podría obtener una 
muestra citológica adecuada para el estúdio de Papanico- 
laou. Si es la primera vez que le va a colocar un especulo 
a la paciente, es importante mostrarle antes en quê con - 
siste v explicarle quê es lo que se le va a hacer y quê puede 
sentir. Para su colocación se entreabre 1a vulva con los 
dedos índice y pulgar de una mano, se toma el especulo
orientado en la dirección de la hendidura vulvar y, apo - 
yándolo suavemente en ia horquilla, se lo introduce en la 
vagina {fíg. 69-7A). En cuanto se ha pasado con el extremo 
eí introito, se gira al plano horizontal (se hace rotar 90" 
en el sentido de las agujas dei reloj) (fig. 69-7B). Se empuja 
con suavidad hasta llegar al fondo de Ia cavidad vaginal y 
luego se abre lentamente para inspeccionar Ias paredes 
de la vagina y el cuello (fig. 69-7C) y la presencia de flujo.
En toda paciente que consulta por hemorragia genital 
debe colocarse el espéculo para determinar su origen. Se 
diagnosticarán así pólipos, desgarros y/o lesiones prema- 
lignas o invasoras dei cérvix. También se podrá diferen - 
ciar entre una hemorragia genital o una metrorragia, 
cuyas etiopatogenias son totalmente distintas.
Tacto
En primer lugar se efectua el tacto un im anuaí, unidi- 
gital o bidigital, con el fin de detectar patologias dei in­
troito y las paredes vaginales; se reconocerán el cuello 
uterino y los fondos de saco vaginales (fig. 69-8), La mo- 
vilización dei cuello (signo de Frenkeí) habitualmente es 
indolora; si produce dolor, se debe pensar en procesos in- 
flamatorios o infecciosos,
como por ejemplo la enferme­
dad inflamatoria pelviana (signo de Frenkel positivo). El 
estúdio se completará con lap a lp a c ió n bim an u al. Con­
siste en una exploración combinada: con una mano se re-
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Aparato reproductor femeníno y mamas
Fig. 69-7. A, B y C. Colocación det espéculo.
aliza ei tacto vaginal mientras que la otra se ubica sobre el 
hipogastrlo; esto permite delimitar ei útero en cuanto a 
su forma, tamano, superfície y movilidad.
Por último, se evaluarán las reg ion es an ex ia les. Para 
eilo, los dedos vaginales se colocan en el fondo dei saco la­
teral, empujando el anexo hacia la mano externa, que se 
coloca sobre la fòsa ilíaca correspondiente. Las trompas 
raramente son palpables. Los ovários, en cambio, pueden 
palparse en mujeres delgadas. Suelen tener un tamano 
medio de 3 x 2 x 2 cm.
EXAMEN MAMARIO 
Inspección
La inspección se realiza con la paciente sentada y des- 
vestida hasta la cintura, y el examinador parado de frente a 
ella. Se observan las características de ambas mamas y los
Fig, 69-8. A, Palpación bidigital. B. Patpación bímanual combi­
nada abdíominovaginal.
Fig. 69-9. Retracción de la piei y dei pezón en una paciente con 
un carcinoma avanzado de mama.
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Parte XIV ■ Aparato reproductor
Fig. 69-10, Inspección mamaria, La paciente debe estar sentada, primero, con los brazos al costado dei cuerpo (A), luego, con 
ambos brazos elevados por encima de Ia cabeza (B) y, por último, con los brazos en Ia cintura (C).
posíbles câmbios en diferentes posiciones: volumen y sime­
tria de las mamas y dei pezón, retracciones de la piei y el 
pezón (fig. 69-9), abultamientos, etc. Las tres posiciones son:
1. Con los brazos a los lados dei cuerpo (fig. 69-1OA).
2. Con ambos brazos elevados por encima de la cabeza 
(fig. 69-10B).
Fig. 69-11. Palpación mamaria. Con la paciente sentada, se realiza e! examen de las fosas supraclaviculares (A) y el examen 
de la axila (B). Con la paciente recostada, se realiza la inspección de la mama en decúbito (C) y, por último, la palpación de la mama 
(D). Sentido de la palpación mamaria (E).
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3. Con Ias manos en Ia cintura, llevando codos hacia ade- 
lante y hacia atrás. Esta maniobra hace tensar la fascia 
dei pectoral (fig. 69-1OC).
Palpación
Se realizará de manera suave v con las yemas de los 
dedos. Con la paciente sentada, se deberán revisar las 
tosas supraclaviculares e infraclaviculares. Luego, soste- 
niendo el brazo de la paciente o apoyándolo sobre el hom- 
bro dei examinador se revisarán las regiones axilares (fig. 
69-1 IA y B). Posteriormente, se solicitará a la paciente 
que se acueste y coloque ambas manos en la nuca (fig. 69- 
11C). El examinador se ubicará dei lado contrario a la 
mama que será evaluada y se realizará la palpación en 
forma circular, rotando en el sentido de las agujas dei reloj 
o radial hacia el pezón ifigs. 69-11 Dy 69-11E).
En caso de aparición de tumoraciones se deberá deter­
minar su tamano, forma, delimitación, consistência, mo- 
vilidad y posición (cuadrante; hora, si se la compara con 
la esfera de un reloj; distancia de la aréola).
Es fundamental no olvidar la compresión dei pezón 
para detectar la presencia de secreciones, que podrán ser 
serosas o sanguinolentas o galactorrea, que de por sí im ­
plica secreción bilateral.
Aparato reproductor femenino y mamas
SÍNDROMES Y PATOLOGÍAS
La descripción de los síndromes v patologias deí apa­
rato reproductor femenino y ias mamas, así como de los 
exámenes complementarios, exceden los alcances de 
este libro y pueden consultarse en las obras especiali­
zadas.
Vease B ib lio g rafia cap. 69 Aparato reproductor fem enino y m am as •
Véase A u to eva lu ació n cap. 69 Aparato reproductor fem enino y m am as -
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Aparato reproductor 
masculino
Gustavo L. Garrido y Mariano Cohen
DOLOR
El dolor en el aparato genitourinario masculino es una 
manifestación clínica muy frecuente y constituye un mo­
tivo de consulta usual en la práctica clínica urológica. Son 
muy pocas las afecciones urogenitales que evolucionan 
sin dolor, v este puede presentarse como la primera ma­
nifestación de enfermedad (cólico renal) o en forma tar­
dia (tumor renal). En el presente apartado se describirá el 
dolor relacionado con el aparato genitai v la vejiga; el 
dolor lumbar y renoureteral se describen en el capitulo 45 
M otivos de consulta nefrourológicos.
En cuanto a las formas de comienzo y su evolución, ei 
dolor puede ser agudo o crônico. Se puede caracterizar 
también según su modalidad en continuo, paroxístico o 
relacionado con Ia micción. Puede ser espontâneo, pro­
vocado o exacerbado por el examen físico. Además deben 
evaluarse su duración, periodicidad v terminación. La lo- 
calización dei dolor es una cualidad primordial que hay 
que tener en cuenta. Se clasifica así en: 1) lumbar y lum- 
boabdominal, 2) hipogástrico, 3) perineal, 4) escrotal, 5) 
uretra! v 6) peniano.
1. Dolor lum bar y honhoabdom inal: véase el capitulo 45 
M otivos de consulta nefrourológicos.
2. Dolor hipogástrico: sobre esta región se refieren los do - 
lores vesicales, v en general se relacionan con trastor- 
nos de la micción, como puede observarse en la reten- 
ción aguda de orina, la cistitis aguda o los tumores 
vesicales. Ei dolor de Ia cistitis instersticial, la tubercu- 
losis vesical y ia bipersensibiiidad vesical se asocia con 
el llenado vesical y se alivia al evacuar la vejiga, El en­
fermo que padece de retención crônica de orina por 
obstrucción inffavesical de larga data o por vejiga neu- 
rogénica experimenta poco o ningún malestar hipogás­
trico, El diagnóstico diferencial debe establecerse con
procesos extraurinarios como diverticulitis colónica, 
sigmoiditis y tumores intestinales.
3. D olor perineal: se irradia desde el periné hacia los ge- 
nitaies externos, la uretra por delante v el ano por de­
trás, y la cara interna de ambos muslos y glúteos. Puede 
ser agudo o crônico v estar ocasionado por prostatitis, 
adenomitis, absceso prostático, iitiasis prostática, pros- 
tatouretritis, vesiculodeferentitis o carcinoma de prós­
tata. Su diagnóstico diferencial debe realizarse con las 
patologias anonectaíes como el câncer de recto, las f is- 
tulas y abscesos perianales, el herpes zóster v la artro- 
sis sacrococcigea.
4. Dolor en la bolsa escrotal: el dolor escrotal localizado 
puede ser agudo o crônico. Se percibe localmente y 
puede haber cierta irradiación a lo largo dei cordón es- 
permático v el hipogastrio, El dolor agudo puede de- 
berse a orquiepididimifis aguda, torsión dei cordón es- 
permático, torsión de restos embrionários, infarto de 
testículo, hematocele traumático agudo, tuberculosis 
aguda, y en general está asociado con modificaciones 
semiológicas dei escroto v de su contenido. El dolor 
crônico puede ser causado por epididimitis crônica, hi- 
drocele, quiste de cordón espermático, varicocele, he- 
matocele o tumor de testículo. A su vez existe dolor re­
ferido secundário a un proceso doloroso renoureteral, 
como el cólico renal con irradiación a la bolsa escrotal. 
En todos los casos deben tenerse en cuenta otros ele­
mentos de diagnóstico como los antecedentes, Ia pre­
sencia de signos de flogosis y secreción uretral y aíte- 
raciones de las características de la orina y su examen 
físico que más adelante se detallará. Como causa ex- 
traurológica se deben citar ia hérnia inguinal, las pu- 
bialgias y la apendicitis aguda,
5. Dolor uretral: es el dolor referido al trayecto uretral y el 
meato urinário, que en general está asociado con la 
micción y exacerbado por ella. Ei dolor uretral fuera de 
la micción se observa en la periuretritis, la prostatitis, 
el tumor prostático, la Iitiasis
vesical y ia presencia de 
cuerpos extranos en la uretra, y por lo general es con­
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Aparato reproductor masculino
tinuo. Cuando acompana a la micción presenta diver­
sos matices, como el dolor quemante uretral o el te- 
nesmo vesical, que es la sensación persistente de eva- 
cuación vesical al final de la micción. Cuando el dolor 
intenso se relaciona con expulsión dificultosa o goteo 
de orina, se denomina estranguria. Este cuadro se ob­
serva en ia cervicotrigonitis, Ia uretritis v la prostatou- 
retritis.
6. D olor peniano: el dolor dei pene en estado de flacidez 
por lo común se asocia con enfermedades cutâneas de 
la piei dei órgano, como las baianitis y la balanoprosti - 
tis, ei eritema multiforme, el edema angioneurótico 
(urticaria), la dermatitis de contacto, el eccema y la lin - 
fangitis esclerosante. EI dolor durante la erección se re­
laciona con ia enfermedad de La Peyronie. Ei pria- 
pismo, que es ia erección prolongada y dolorosa dei 
pene en ausência de deseo sexual, suele ser de origen 
idiopático, farmacológico, por anemia de células falei - 
formes o por infiltración maligna.
SECRECIÓN URETRAL
Se denomina uretrorrea la secreción hemática, serosa 
o seropurulenta de la uretra. La hemouretrorragia es la 
hemorragia de la uretra, en la que la sangre aparece en el 
meato en el intervalo entre las micciones. En cambio, 
cuando el caracter de la secreción es seroso o seropuru- 
lento, se denomina piouretrorragia.
Los procesos inflamatorios de ia uretra se denominan 
uretritis, En todos los casos debe establecerse la presen­
cia de desencadenantes así como ias causas predisponen- 
tes. Las uretritis se clasifican en gonocócicas y no gono- 
cócicas, y estas últimas comprenden un amplio abanico 
etiológico. Sin embargo, la uretritis se está convirtiendo 
en una enfermedad de vários microorganismos simultâ­
neos, ya que se estima que en el 30 al 50% de los casos 
A'r. gonorrhoeae se asocia con C. trachom atis, y se puede 
relacionar además con herpes simple, U reapíasm a ure- 
alytícum y Trichom onas vagí na lis. La uretritis gonocó- 
cíca, o gonorrea, vocablo que significa “fiujo seminal" 
(debido a la confusión de ia secreción uretral con la elimi- 
nación de espermatozóides), presenta manifestaciones 
como el exudado uretral de color amarillo o pardo, puede 
haber edema y eritema dei meato y es posible encontrar 
hipersensibilidad de la uretra pêndula, disuria v prurito 
uretral. El diagnóstico se establece mediante el hisopado 
uretral, preferentemente una a cuatro horas después de 
la micción, con coloración de Gram y examen microscó­
pico y cultivo.
TRASTORNOS DE LA MICCIÓN
El tracto urinário inferior tiene dos componentes, la 
vejiga como reservorio y ei tracto de salida como meca­
nismo esfinteriano. Su función depende de la integridad 
de ambos elementos. La vejiga, inervada por eí sistema 
nervioso autônomo (en particular por su porción para- 
simpática, originada en los segmentos S2-S4), es un ma- 
nojo de ases musculares capaz de acomodar volúmenes 
crecientes de orina hasta los 400-500 mL manteniendo 
una presión intravesical relativamente baja de alrededor 
de 10 cm de agua. Se describirán a continuación los prin- 
cipales sintomas miccionales (cuadro 70-1).
CUADRO 70-1. Principales trastornos de la micción
Alteraciones de la frecuencia
Incremento de la frecuencia ípolaquiuria)
Nicturia
Sintomas premiccionales
Urgência 
Doior vesical 
Vacilación
Incontinencia urinaria
• De esfuerzo
• De urgência
• Por risa
• Enuresis
• Refleja
• Por rebosamiento, paradójica o falsa incontinencia
• Incontinencia total de orina
Sintomas posmiccionales
Tenesmo vesical 
Disuria
Goteo posmiccional
Alteraciones de la frecuencia
El incremento de la frecuencia de las micciones (pola- 
quiuria) rara vez es un motivo de consulta primário y en 
general es una consecuencia de otros sintomas, como la 
urgência miccional. La frecuencia de las micciones es to- 
lerable hasta diez a doce veces por día, más aliá de lo cual 
se torna socialmente molesta. Puede objetivarse me­
diante el uso de una cartílla en la que se registran datos 
como la frecuencia v el volumen urinário (cartílla mic­
cional). Los mecanismos de aumento de la frecuencia de- 
penden de:
aum ento dei volumen urinário con cap acid ad vesical 
norm al (300 y 600 mL). Sus causas pueden ser: a) diu- 
resis osmótica (diabetes mellitus); b) producción anor­
mal de hormona antidiurética (diabetes insípida); c)
polidipsia (psicógena o bien por exceso en la ingestión 
de bebidas como el té, el agua o la cerveza), 
disminución de la capacidad fun cional vesical: implica 
que la capacidad vesical es normal bajo anestesia ge­
neral, pero que ios volúmenes miccionales son consis­
tentemente menores de 300 mL. Puede ser secundaria 
a: a) causas inflamatorias que aumentan la sensibilidad 
vesical (cistitis aguda); b) causas no inflamatorias de 
hipersensibilidad vesical (ansiedad o vejiga hipersen- 
sible idíopática); c) hiperactividad motora (vejiga ines- 
table); d) resíduo urinário significativo como resultado 
de una hipoactividad dei detrusor u obstrucción dei 
tracto de salida o la combinación de ambas; e) temor a 
padecer una retención urinaria, como se observa en los 
pacientes mayores que experimentai! un aumento de 
la vacilación en la medida en que su vejiga se llena, y 
por lo tanto compensan orinando con frecuencia, o f ) 
temor a padecer incontinencia.
reducción de la capacidad estructural de la vejiga: en 
esta instaneia, la capacidad de la vejiga es menor que lo 
normal bajo anestesia general o regional. La capacidad
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Parte XIV ■ Aparato reproductor
reducida puede deberse a: a) hipertrofia muscular, 
como en la hiperactividad motora de larga data; b) fi- 
brosis posintécciosa, como en la tuberculosis; c) cisti - 
tis no infecciosa, como la cistitis intersticial, o carci- 
noma; d) fibrosis posirradiación pelviana, como por 
ejemplo en el câncer vesical, o e) cirugía como la cis- 
tectomía parcial.
Se denomina nicturia a la alteración dei ritmo normal 
de ia diuresis en la cual el paciente debe orinar varias 
veces durante la noche. Es importante asegurarse de que 
duerma bien y de que no beba, va que en los casos de tras- 
tornos dei sueno o patologias dolorosas, los pacientes sue- 
len acudir ai baião sin necesidad imperiosa de orinar. En 
estos casos raramente se presenta un aumento de la fre- 
cuencia diurna. En ocasiones existe una verdadera inver- 
sión dei ritmo de la diuresis con eliminación de una 
mayor cantidad de orina durante la noche que durante el 
día, y se observa en los estados edematosos avanzados 
(anasarca).
Sintomas premicrionales
Son difíciíes de describir, va que difieren de un pa­
ciente a otro.
Urgência: se define como un fuerte deseo miccional y 
una sensación de que la micción es inminente. Esta sen- 
sación se siente en el periné y/o en el pene, y a menudo 
produce una contracción dei piso pelviano para evitar la 
potencial incontinencia, Si se presenta más de una vez por 
semana, debe considerarse anormal. L.a urgência miccio- 
nal es una sensación propioceptiva cuyas causas pueden 
ser: a) aumento de la sensación vesical, como en la cisti­
tis aguda o en la hipersensibilidad idiopática vesical, o b) 
hiperactividad motora de la vejiga, como por ejemplo en 
la inestabilidad vesical. Esta última provoca adernas in­
continencia de urgência.
Dolor vesical: se siente a nivel suprapúbico v aumenta 
en forma lenta y graduai con el lienado vesical. Este dolor 
puede producir un incremento de ia frecuencia, no por 
temor a la incontinencia sino ai aumento dei dolor v el 
malestar. El dolor vesical, si bien se alivia con la micción, 
persiste después de ella. Puede deberse a: a) trastornos 
inflamatorios de la vejiga, como
por ejemplo, ía cistitis 
aguda o la cistitis instersticial, o b) ciertos tipos de au­
mento de la sensibilidad vesical sin inflamación, como la 
v ejiga hipersensible idiopática.
Vacilación: se percibe como ei retardo en el inicio de 
la micción una vez que el paciente desea orinar v está pre­
parado para ello. Tiene que ver con el volumen urinário, 
ya que es normal que un paciente presente vacilación 
cuando trate de orinar voiúmenes menores de 100 mL, 
Asimismo, un paciente puede experimentar vacilación 
solo cuando su vejiga está muy llena. Puede deberse a: a) 
sobredistensión o poca distensión de la vejiga; b) inhibi- 
ción psicológica de la contracción vesical, como se ve en 
los pacientes que no pueden orinar en presencia de otras 
personas (uretra púdica); c) falta de contracción voluntá­
ria dei detrusor o disinergia detrusor-esfínter, que se ob­
serva en la vejiga neurogénica, o d) contracción insufi­
ciente dei músculo detrusor.
Incontinencia urinaria: es una condición en la cual la 
perdida involuntária de orina constituye un problema so­
cial o higiênico y es objetivamente demostrable. La per­
dida de orina por otras vias diferentes de la uretra se de­
nomina incontinencia extrauretral. Existen los siguientes 
tipos:
Incontinencia de esfuerzo: denota ia pérdida involun­
tária de orina a través de la uretra en el momento de re­
alizar un esfuerzo físico, como por ejemplo, toser. Se 
produce cuando la presión intravesical excede ia pre- 
sión máxima de cierre uretral, en ausência de contrac­
ción dei detrusor. Los mecanismos de continência de la 
orina son, primero, el cierre dei cuello vesical y, se­
gundo, un mecanismo estinteriano uretral distai com­
petente. La incontinencia de orina de esfuerzo debe in- 
volucrar, por lo tanto, algún grado de deficiência de 
ambos mecanismos. Esto puede deberse a: a) debilidad 
dei piso pelviano, sobre todo en las obesas y en Ias mul- 
típaras; b) parálisis dei piso pelviano por lesiones de la 
motoneurona inferior; c) aumento de la presión intra­
vesical en una vejiga distendida, ya que Ia distensión 
tiende a abrir el cuello vesical; d) dano iatrogánico de 
la uretra posterior, como por ejemplo en la prostatec- 
tomía, y d) uretra corta congênita.
Incontinencia de urgência: se define como la pérdida
involuntária de orina asociada con un fuerte deseo 
miccional. Puede relacionarse con: a) aumento de la 
actividad motora dei detrusor, como en la vejiga ines- 
table (incontinencia de urgência motora); b) aumento 
de la sensibilidad vesical (incontinencia de urgência 
sensitiva).
Incontinencia por risa: suele ocurrir sobre todo en 
mujeres jóvenes y no se asocia con otro tipo de aféccio- 
nes urinarias. Su mecanismo no se ha aclarado. 
Enuresis: la enuresis, en forma estricta, hace referen­
cia a cualquier incontinencia, tanto de día como de 
noche, si bien este termino se usa más a menudo como 
una micción normal que se produce durante el sueião 
(enuresis nocturna). La enuresis debe dividirse en pri­
maria, cuando el paciente nunca ha pasado un período 
seco, y secundaria, cuando sigue a un período ae con­
tinência nocturna. Obedece fundamentalmente a una 
falia de la función cerebral en la que, por alguna razón, 
la distensión vesical no puede evocar un despeitar cor - 
tical.
Incontinencia refleja: es la pérdida involuntária de 
orina producida por la hiperrefíexia dei detrusor o la 
relajación uretral involuntária en ausência de sensa­
ción de deseo miccional. Este tipo de incontinencia 
solo se produce en los casos de disfunción neurogé­
nica.
Incontinencia por rebosamiento, paradójica o falsa 
incontinencia: es la incontinencia de orina debida a 
un aumento de la presión intravesical por encima de la 
presión dei cierre uretral, en presencia de una capací- 
dad vesical completa v ausência de contracción dei de­
trusor. Se observa en los casos en los cuales existe una 
falta de contracción dei detrusor, por la distensión crô­
nica de la vejiga, evidenciada por un goteo de orina 
constante.
Incontinencia total de orina: es la pérdida constante 
de orina debida a la falta de resistência en el tracto de 
salida, por déficit dei mecanismo esfinteriano distai y 
dei cuello vesical. Un ejemplo es la incompetência es- 
íinteriana iatrogénica posquirurgica. Se produce en 
ausência de distensión vesical v de contracción dei de- 
trusor.
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Aparato reproductor masculino 1451
Sintomas posmiccionales
Es normal que, una vez completada la micción, el pa­
ciente pierda la sensación de deseo miccional. La persis­
tência de este se denomina tenesmo vesical. Puede ser 
provocado por: a) sensibilidad aumentada (cistitis o ve- 
jiga hipersensíble idiopática, uretritis o prostatitis); b} 
contracción persistente dei detrusor (idiopática o neuro- 
génica).
Disuria: este sintoma tiende a ser equívoco; algunos 
se refieren a él como dificultad en la micción. Se aplica 
este término al dolor uretral, como se observa en la ure­
tritis aguda. La disuria puede ser secundaria a uretritis, 
cistitis y prostatitis. Algunos pacientes pueden presentar 
aumento de la sensibilidad uretral sin infección, tal como 
en la hipersensibilidad vesical.
Goteo posmiccional: es importante distinguir entre 
goteo terminal v goteo posmiccional. El goteo terminal 
sigue al flujo urinário y et goteo posmiccional se define 
como la perdida de orina una vez que el vaciado ha sido 
completado. Este tipo de perdida urinaria ocurre sobre 
todo en los hombres. Puede deberse a: a) déficit de los 
músculos esponjosos y bulbocavernosos responsable dei 
vaciado de la uretra peniana una vez que la micción ter­
mina o b) falia en el mecanismo por ei cual la orina atra- 
pada entre el esfínter uretral distai v ei cuello vesical re- 
gresa a la vejiga. Esta perdida tiene lugar una vez que el 
esfínter distai se relaja v, por endeT ia orina pasa a la ure­
tra anterior.
Alteraciones de) flujo miccional
Al evaluar el flujo miccional debe tenerse en cuenta si 
el chorro urinário es continuo o intermitente, si su calibre 
varia durante el día, pudiendo ser un chorro de fuerza v 
calibre disminuidos en todas Ias micciones o solo en ia 
primera micción dei día. Debe evaluarse el volumen mic­
cional, ya que de él depende la fuerza dei chorro. Tam- 
bién debe evaluarse la calidad dei chorro, ya que puede 
ser único, doble o bífido, o en regadera. En el momento de 
hacer esta evaluación se debe saber si la micción realizada 
es la habitual o se encuentra bajo influencia de una inhí- 
bición psicológica (uretra púdica} o de estrés. Las altera­
ciones dei flujo urinário pueden deberse a: a) cualquiera 
de ias causas ya descritas para las alteraciones de la fre- 
cuencia; b) obstrucción dei tracto de salida a cuaiquier 
nivel desde ei cuello vesical hasta el nreato externo, o c) 
disminución de ia contracción dei detrusor, sea de origen 
neuropático (lesión de la motoneurona inferior) o mio- 
pático.
TUMOR UROGENITAL PALPABLE
Entre las tumoraciones urológicas se deben tener pre­
sente las de origen renal y ias vesícales.
Los tumores lumboabdommales pueden deberse a 
carcinoma renal, poiiquistosis renal, quistes renales sim­
ples, uronefrosis, ptosis renal, pionefrosis (generalmente 
asociada con dolor v síndrome febril), quiste hidatídico
renal y litiasis renoureteral (si es obstructiva y genera uro­
nefrosis). La pielonefritis aguda puede manifestarse como 
un rinón palpable aumentado de tamano, doloroso y re­
lacionado con un síndrome febril.
Los casos de tumores vesícales pueden generarse 
por distensión vesical de origen obstructivo, que si es 
aguda o subaguda se asocia con dolor (lo que no ocurre 
en ia distensión vesical crônica). Los tumores por retem 
ción urinaria desapareceu con el cateterismo evacuador. 
Los tumores de vejiga son dificilmente palpables salvo 
que sean muy voluminosos o que