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Parte XII Sistema inmunohema- topoyético y hemostasia CONTENIDO Sección 1 Motivos de consulta Sección 2 Anamnesis de los antecedentes Sección 3 Examen físico Sección 4 Síndromes y patologias Sección 5 Exámenes complementarios Sección 6 Interpretación clínica y enfoque diagnóstico booksmedicos.org CONTENIDO Sección 1 Motivos do consulta Capítulo 57 57-1 Palidez 57-2 Rubicundez 57-3 Adenomegalias 57-4 Hemorragia 57-5 Fiebre en el paciente con una enfermedad hematológica Capítulo 61 61-1 Hemograma 61-2 Frotis de sangre periférica 61-3 Punción-aspiración y biopsia de medula ósea 43-4 Estúdio de Ia coagulación 43-5 Estúdios por imágenes 43-6 Punción y biopsia ganglionar Sección 2■ ■ • ■ * L lj Anamnesis de los antecedentes Capítulo 58 Antecedentes inmunohematológicos y hemostáticos Sección 3 Examen físico Sección 6 Interpretación clínica y enfoque diagnóstico Capítulo 62 62-1 El paciente con anemia 62-2 El paciente con adenomegalias 62-3 El paciente con esplenomegalia Capítulo 59 Examen físico relacionado con el sistema inmunohematopoyético y Ia hemostasia /•W ^ Sección 4 Síndromes y patologias Capítulo 60 60-1 Síndrome anêmico 60-2 Policitemias 60-3 Leucocitosis y leucopenia 60-4 Leucemias 60-5 Linfomas 60-6 Trombocitopenia 60-7 Trombocitosis 60-8 Síndromes de inmunodeficiencia 60-9 Hipergammaglobulinemia y discrasias de células plamáticas 60-10 Síndrome hemorragíparo 60-11 Estados protrombóticos y de hipercoagulabilídad 60-12 Vasculitis booksmedicos.org SECCIÓN 1 Motivos de consulta CAPÍTULO 57-1 Palidez Horacio Di Fonzo El color de la piei depende de vários factores, por ejem- plo de ia riqueza de pigmento melánico, de la presencia de otros pigmentos anormales, así como dei espesor de las capas superfidales y la irrigadón de la dermis. Esta com- prende la red vascular y está en relación con el tono vaso- motor y ia calidad de la sangre circulante. La palidez puede definirse como el aumento dei tono blanquecino (lívido) de la piei y de las mucosas, observa- ble aun en personas de raza negra (fig. 57-1 -1J. Puede ser generalizada o localizada. La forma generalizada puede ser transitória, secundaria a una vasoconstricción cutâ nea, mientras permanecen rosadas las mucosas. Este tipo de palidez se observa en el shock y ta hipotensión arterial con iipotimia o sincope. En ía anemia, la palidez es generalizada y permanente, y afecta también las mucosas debido a la disminución de la hemoglobina circulante. La palidez es el signo más evi dente de anemia, no obstante lo cual no es un hallazgo sensible ni específico. Tiene mayor especificidad para el diagnóstico de anemia la observación de palidez en sitios menos influídos por los factores antes mencionados, tales como la mucosa yugal, el paladar y 1a faringe, la conjuntiva palpebral, los lábios y las palmas. En estas últimas 1a pali dez en el fondo de los surcos cuando se extienden forzada- mente los dedos se correlaciona con una Hb menor de 7 -8 g/dL. No debe tomarse en cuenta la palidez como sig no de anemia en presencia de vasoconstricción o cianosis, En algunas formas de anemia, la palidez aparece acorn- panada por otros tonos o matices de coloración, adop- tando aspectos semioíógicos distintivos. Por ejemplo, en las anemias hemolíticas puede observa rs e palidez con coloración amarillenta de la piei y las mucosas (icterícia flavínica)', la anemia perniciosa suele provocar una marcada palidez con un tinte amarillo limón; en los pa- Fig. 57-1-1. Palidez subconjuntival de un paciente anêmico. Fig. 57-1-2. Facies pálida amaril lenta y abotagada en un pa ciente con hipotiroidisrno e insuficiência renal. booksmedicos.org 1104 Parte XII ■ Sistema ínmunohematopoyético y hemostasia Caso clínico 57-1-1 Amparo, de 65 anos, consulta por astenia, debilidad, disnea y somnolencia diurna de 2 meses de evolución. En Ia anamnesis dirigida refiere aumento de Ia sensibiltdad al fr io y los familiares comentanqueíes llam ólaatención Ia intensa palidez de Ia pa ciente en el último mes. Tiene antecedentes personales de HTA en tratam iento con dieta hiposódica y de fibriíación auricular crônica tratada con amiodarona 200 mg/día desde hace 2 anos. En el examen físico presenta sobrepeso;TA 160/100; marcada palidez cutânea; pie! fria y seca; bocio difuso leve; edemas generalizados con escaso signo dei godet, Laboratorio: Hto 30%; VCM 105 fL; GB y plaquetas normales; VSG 20 mm; urea y creatinina normaíes; CPK 800 mU; LDH 420 m il. Radiografia de tórax; ín dice cardiotorácico aumentado; ecocardiograma: derrame pericárdico moderado; disminución leve de lafracción deeyección dei VI, sin trastornos segmentados de Ia motilidad; agrandamiento de la aurícula izquierda. iCuàl es su sospecha diagnostica? iCuál es la causa de la intensa palidez? iQué estúdios deben efectuarse? C o m e n t á r io Los sintomas y signos de ia paciente son altamente sugestivos de h ipotíroid ismo. Entre los exámenes complementa rios, la presen cia de anemia macrocítica, CPK elevada y derrame pericárdico también son compatibles con este diagnóstico. El hipotiroidismo primário y secundário (este último mucho menos frecuente) suelen producir una marcada palidez cutânea (y en menor medida mucosa) que es secundaria a anemia (habitualmente presente) y a vasoconstricción generalizada, ia cual se evidencia por la frial- dad de la piei y además por la HTA. En este caso, la causa probable de hipotiroidismo es la ingesta crônica de amiodarona sin con troles hormonales. Este fármaco provoca con frecuencia trastornos tiroideos (ya sea hipotiroidismo o hipertiroidismo). Se solicita- ron hormonas tiroideas: TSH de 60 U, T4L disminuida y anticuerpos antiperoxidasa positivos. Con estos datos se confirmo el diagnóstico de hipotiroidismo primário por tiroiditis crônica de Hashimoto, probablemente exacerbado o puesto de manifiesto por el tratamiento con amiodarona. cientes neoplásicos v en los casos de insuficiência renal crônica puede verse una palidez cérea o levemente ama- rillenta (“pajiza"). En las fases avanzadas dei sindrome de inmunodeficíencia adquirida puede haber palidez acom- panada por un tinte grisáceo o terroso de la piei. En la insuficiência suprarrenat crônica (enfermedad de Addison) puede encontrarse una llamativa combinación de oscurecimiento de la piei por melanodermía con pali - dez mucosa por anemia. Además de la palidez constitucional por razones raciales o familiares, debida a mayor espesor de la epi- dermis o a vasoconstricción permanente, se debe men cionar la producida por infiltración cutânea por edema o por sustancia mucoide, como en el hipotiroidismo ífig. 57-1-2). Por otro lado, en elpanhipopituitarismo la piei adquiere una coloración que varia de la palidez cérea a la amarillenta. Esta hipopigmentación se manífiesta en especial en ias regiones peribucai y periorbitaria (caso clínico 57-1-2 Teniendo en cuenta que la palidez no es un signo pa- tognomónico de anemia v que puede haber anemia sin palidez y palidez sin anemia, debe enfatizarse que el diag nóstico presuntivo de anemia siempre debe ser con firmado por el laboratorio (véanse también caps. 60-1 Sindrome anêmico y 62-1 El paciente con anemia) (caso clínico 57-1-1). Véase B ib liografia cap. 57-1 Palidez Véase A utoeva luación cap. 57-1 Palidez ^ booksmedicos.org Motivos de consulta ■ Rubicundez 1105 Rubicundez Horacio Di Fonzo CAPÍTULO 57-2 Se denomina rubicundez a la coloración rojiza de la piei. Puede ser secundaria a vasodilatación de los plexos dérmicos, a anomalias de Ia piei y a alteraciones dei con- tenido sanguíneo. Este cambio de coloración de la piei puede ser difuso pero suele manifestarse más en la cara, y da lugar a la faties eritrósica o ruhicunda (fig. 57-2-1). La rubicundez puede ser episódica, como ocurre cuando se produce vasodilatación desencadenada por una emoción (eritema púdico), reacciones de hipersensi- bilidad, luego de exposición al calor, relacionada con la ingesta aguda de alcohol yen las crisis dei síndrome car- cinoide y dei feocromocitoma (caso clinico 57-2-1). La rubicundez persistente se observa en afecciones de la piei como las distintas entro dermias, el eritema facial dei lupus eritematoso y de la dermatomíositis (caso clí nico 57-2-2 ). El alcoholismo crônico suele producir una rubicundez permanente por vasodilatación. En la policitemia (aumento de la cantidad de glóbulos rojos circulantes), ia rubicundez es un signo f ísico cons tante, En estos casos se denomina eritrosis y es perma- Fig, 57-2-1. Fades eritrósica. nente, con predomínio facial y también en ei cuello v la parte anterior v superior dei tórax (distribución parecida al eritema púdico), Con frecuencia la advierten el propio Caso clínico 57-2-1 Ariadna, de 42 anos, consulta por presentar episodios de en- rojecim iento facial desde hace 4 meses, acompanados de disnea con sibilancias y diarrea con heces liquidas diarias desde hace 2 meses. No refiere antecedentes prévios. El exa- men físico y los estúdios de Jaboratorio son normales, salvo por la presencia de hipopotasemia (K plasmático 3,0 mEq/L), Eval uada en uno de los episodios, se observo eritrosis facial marcada y signos de broncoes pasmo, íQué síndrome sospecharia en este caso? lOué estúdios diagnósticos solicitaria ? Comentário La presencia de enrojecimiento facial, broncoes pasmo y dia rrea en forma episódica deben sugerir la posibilidad de un síndrome serotoninérgico. La hipopotasemia probable- mente se vincula con la diarrea crônica y tal vez con el uso de broncodilatadores inhalados durante las crisis de bron- coespasmo. La secreción patológica de serotonina puede in dicar la presencia de un síndrome carcinoide secundário a un tumor neuroendocrino. La comprobación dei síndrome carcinoide se efectuó mediante la determinación dei 5-hi- droxiindolacétíco (m etabo lito de la serotonina) en orina de 24 horas, el cual resultó francamente elevado. En la bús- queda dei tum or neuroendocrino se solicito una TC de tórax, abdômen y pélvis. Este estúdio evidencio la presencia de le- siones hepáticas m últiples compatibles con metástasis y agrandamiento (de 4 cm) dei apêndice. La punción dirigida de una de las metástasis hepáticas confirmo un tum or neu roendocrino bien diferenciado. El síndrome carcinoide es una causa (si bien poco frecuente) de enrojecimiento facial episódico. Suele presentarse con broncoespasmo y diarrea en pacientes con tumores neuroendocrinos con metástasis hepáticas. paciente y sus familiares, v se constítuye en el motivo de consulta. En la rubicundez producida por policitemia se observa también intensificación dei color rojo de las mu- cosas (conjuntivas, mucosa yugal), Io cual incrementa la sospecha, que debe ser confirmada con los estúdios de la- boratorio (véase el capítulo 60 -2 Policitemias). Véase B ib liografia cap. 57-2 Rubicundez % Véase A utoevaluación cap. 57-2 Rubicundez booksmedicos.org 1106 Parte XII ■ Sistema ínmunohematopoyético y hemostasia CAPÍTULO 57-3 Adenomegalias Marcelo J. Melero Los gânglios linfáticos son parte de los órganos linfáti - cos integrantes dei sistema inmunitario (cuadro 57-3-1). Este sistema, cuya masa no supera et 3% dei peso corporal total, protege al ser humano de la invasión por microor ganismos (permitiendo su captura y ulterior destrucción), elimina células danadas de la circulación v representa una barrera etéctiva, pero temporal, para ia diseminación de los tumores malignos. Los gânglios linfáticos, que están formados por linfocitos, células dendríticas y macrófagos, se presentan en grupos de vários elementos. Los linfocitos son una población celular constituida por distintos grupos y subgrupos. No pueden diferen- ciarse unos de otros por la morfoiogía y están preparados para reconocer y erradicar elementos nocivos (microor ganismos, células neoplásicas, órganos trasplantados) que alteran el equilíbrio corporal. La fijación de anticuerpos monoclonales a marcadores de superfície permiten dife renciar: • linfocitos B: localizados en la zona cortical dei gân glio, en formaciones microscópicas llamadas folículos linfáticos y en las regiones perifoliculares, al ser esti mulados se transforman en plasinocitos, que son los productores de inmunoglobulinas en el sistema inmu nitario. • linfocitos T: ubicados en las zonas interfbliculares y paracorticales, participan en las reacciones de inmu- nidad mediadas por células. También interactúan con los linfocitos B para brindar el procesamiento, presen - CUADRO 57-3-1. Constituyentes dei sistema inmunitario Timo Gânglios linfáticos Bazo Amígdalas y adenoides Tejido linfático en órganos no linfoides (placas de Peyer, mucosa dei estômago y apêndice, pulmón) Linfocitos (en tejido conectivo y epitelios, sangre, linfa y médula ósea) tación v reconocimiento de antígenos, y favorecer la proliferación de los linfocitos B y T como parte de una respuesta innumitaria normal a microorganismos y proteínas extranas, • linfocitos nulos (asesinos): carecen de antígenos de superfície T o B; morfológicamente son linfocitos grandes, granulares, capaces de destruir in vitro célu las tumorales de manera inespecífica sin requerir sen- sibilización previa o presencia de anticuerpos para ser citotóxicos. Los macrófagos o histiocitos macrófagos son mono- citos originados en la médula ósea que, al abandonar el torrente circulatório e infiltrar los tejidos, sufren câmbios que les permiten presentar antígenos a los linfocitos que tienen receptores específicos para ellos. Pueden atacar microorganismos y células neoplásicas, producir citoci- nas como la interleucina-1 y el factor de necrosis tumoral. Grandes cantidades de macrófagos se ubican revistdendo tos senos y sinusoides ganglionares. Las células interdigitadas dendríticas, que ilegan al gânglio linfático desde distintos tejidos (piei, médula ósea), son las presentadoras de antígenos. La histoarquitectura ganglionar (fig. 57-3-1) tiende a favorecer las funciones fundamentales, que son: - poner en íntimo contacto con células inmunocompe- tentes los antígenos que ingresan pasivamente en la linfa de los linfáticos aferentes o activamente incorpo rados en linfocitos o macrófagos; - secuestrar células neoplásicas y células danadas circu lantes. Habida cuenta de las funciones enumeradas, la presen cia de adenomegalias es un motivo frecuente de consulta en la práctica clínica como manifestación de múitiples pa tologias que determinam - proliferación de los linfocitos o histiocitos como res- puesta a la exposición a un antígeno (proliferación reactiva, conserva la arquitectura ganglionar) o a estí mulos que los transforman en células linfomatosas (proliferación autônoma, con pérdida de la arquitec tura normal); - infiltración por metástasis de carcinoma, células leucé- micas, polimorfo nucleares (linfadenitis) o macrófagos cargados de desechos metabólicos (enfermedades por al mace namiento). • • ••• H Ht« •• booksmedicos.org Motivos de consulta * Adenomegalias 1107 Linfático eferente Centro germinal Linfático aferente Seno subcapsular Médula (linfocitosT y B) y senos medulares Cápsula Corteza Fig. 57-3-1. Esquema de Ia estructura de un gânglio linfático. El térm ino adenomegaiia designa a un gânglio linfá tico anormal porque ha aumentado de tamano. Los gânglios linfáticos pueden ser semiológicamente anormales, además, por presentar câmbios en su consistên cia, forma, sensibllidad, adherencia a tejidos vecinos o presen cia de supuración. Es posible que ef paciente con una enfermedad gan- glionar concurra a la consulta asintomático, pero es im portante preguntar por la presencia de fiebre, sudoración, perdida de peso y pruríto, que son los sintomas sistêmi cos característicos de los linfomas, y, además, estimar su duración (caso clínico 57-3-1). También deberá indagarse por aquellos sintomas que sugieran una inlección o neoplasia en un território anatô mico específico. En todos los casos se deberá interrogar sobre el consumo de farmacos que pueden provocar ade nomegalias (p. ej., anticonvulsivantes), el contacto con animales domésticos (p. ej., un gatoen la enfermedad por aranazo de gato y transmisión de toxoplasmosis por los excrementos) v las conductas de riesgo para adquirir una infección por HIV (caso clinico 57-3-2 -~;y: ). En el cuadro 57-3-2 se enunieran algunas causas de adenomegalias, independientemente dei mecanismo pa togênico ínvolucrado y clasificadas con un critério prác- tico en frecuentes e infrecuentes. El primer paso dei enfoque de un paciente con enfer medad gangltonar consiste en conocer las características semiológicas de los gânglios (véase cap. 22 Sistema linfá tico). Esta información puesta en el marco clínico indivi dual permitirá un diagnóstico adecuado (véase cap. 62-3 El paciente con adenomegalias). Caso clínico 57-3-1 Baltazar, uncocinerodeó3anos, consulta por voz b itona ly un'"bulto"indoloro en íacara lateral derecha dei cuello. Estas mani- festadones habian aparecido seis meses antes de la consulta y la tumoración habia aumentado de tamano en forma progre- siva. Fuma 40 cigarrillos/dia desde los 19 anos. En el examen físico se encontro una adenomegaiia cervical anterior derecha de 3,5 cm, duro pétrea, indolora, adherida a los planos profundos. El resto dei examen físico, la radiografia de tórax y las pruebas sanguíneas de rutina eran norrnales. iQué relación establecería entre la alteración de la vozy ia adenomegaiia? íCòmo formularia un diagnóstico de certeza? C o m e n t á r io En este caso Ia alteración de la voz se asocia con una adenomegaiia de evolución subaguda o crônica, de un tamano mayor de 2 cm, consistência duro pétrea y adherida a los planos profundos, en un fumador.Todos los elementos enumerados anterior mente permiten sospechar fuertemente que son sintomas y signos de una enfermedad neopiásica. Por estos motivos se rea lizo una laringoscopia que demostro una parálisis de tacuerda vocal derecha que tenía una lesión exoftticaquefue biopsiada. El estúdio histológico demostro la presencia de un carcinoma epiderrnoide. El diagnóstico defin itivofue metástasisganglionar de un carcinoma epiderrnoide de laringe. booksmedicos.org 1108 Parte XII ■ Sistema ínmunohematopoyético y hemostasia CUADRO 57-3-2. Etiologías de enfermedad ganglionar FRECUENTES INFECCIONES BACTERIANAS Piógenas: Srreptococcus sp y Staphylococcus sp Específicas: M. tuberculosis y micobacterias atípicas, Haemophilus ducreyi, Barronella henselae (enfermedad por aranazo de gato), Treponema pallidum VIRALES: Epstein-Barr, cttomegaiovirus, v irusde Ia inm unodefidenda humana (HIV), rubéola MICÒTICAS: H. capsulatum, S. schenckii, C. immitis PARASITARIAS: T gondii, T. cruzi, filaria CLAMIDIAS: Linfogranuloma venéreo NEOPLASIAS HEMATOLÒGICAS Li nfo mas, macroglobulinemia Leucemia agudar leucemia linfocítica crônica Síndromes mieloproliferativos Histiocitosis NO HEMATOLÒGICAS Metástasis de carcinoma: mama, pulmón, rinón, carcinomas de cabeza y cuello INFRECUENTES INMUNOLÓGICAS Enfermedad dei suerorcolagenopatías (lupus eritematoso sistêmico, artritis reu mato idea, sindrome de Sjògren) Sarcoidosis Linfadenopatia angioinmunoblástica con disproteinemia Enfermedad in jerto contra huésped (en trasplante de médula ósea) FÁRMACOS Anticonvulsivantes: difenilhidantoína, carbamazepina Cardiovasculares: hidralazina, atenolol, captopril, quinidina Antirreumáticos: alopurinol, sulindac, sales de oro, penldlam ina Antimicrobianos: cefalosporínas, pirlmetamina, sulfonamidas INFILTRACIÒN Amíloide Enfermedades por almacenamiento (Gaucher, Nieman-Pick, Fabry) Hipertrigliceridemia ENDOCRINOPATIAS Hipertiroidismo Hiposuprarrenalismo OTRAS Der matopáticas Hiperplasia angiofolicular Sindrome hemofagocítico reactivo Linfadenopatia histiocítica necrosante (enfermedad de Kikuchi-Fujrmoto) Enfermedad de Castleman Enfermedad de Kawasaki Seudotumor inflamatorio Enfermedad de Kimura Transformadón progresiva de los centros germinales Véase B ib liografia cap. 57-3 Aderiomegalias ^ Véase A utoevaluación cap. 57-3 Adenomegalias ^ booksmedicos.org Motivos de consulta • Hemorragia 1109 CAPÍTULO 57-4 Hemorragia Andrés L. Brodsky DEFINICIÓN Se entiende por hemorragia la extravasación de san gre, que abandona el compartimiento en el que nor malmente se aloja (ia luz dei aparato cardiovascular). La sangre desplazada puede acumularse en el organismo sangrado interno , sea en el interstício, donde origina colecciones denominadas hematomas, o en cavidades como las serosas {hemoperícardio, hemoperitoneo) o si noviales (heniartrosis). Si existe una solución de conti- nuidad en los tejidos, la sangre fluye al medio externo a través de la piei, las mucosas o diferentes órganos (vias respiratória, digestiva, urinaria o genital), con Io que el sangrado suele nacerse evidente. FISIOPATOLOGÍA Diversos componentes de la sangre (agua, solutos y proteínas pequenas) migran habitualmente a través de la pared de los vasos más pequenos dei organismo (capila res y vénulas poscapilares). Solo los leucocitos, entre las células hemáticas, pueden atravesar la pared vascular, por complejos mecanismos de adhesión y locomoción activa, en condiciones normales. Los órganos hematopoyéticos fetalesy adultos (bazo, hígado y médula ósea) presentan, sin embargo, un sistema capilar especializado, los sinu- soides, cuyo endotelio tiene una mayor fenestración. Estos si nus oi des permiten el pasaje de las otras células de la sangre a través de sus paredes. En el caso de la médula ósea, este transito es principalmente un i di receio na 1, desde el interstício hasta la luz vascular. El bazo, en cam bio, recibe, retiene y procesanormalmente en su interstí cio células hemáticas circulantes. Con excepción dei bazo, et hallazgo de eritrocítos en e! interstício en cuaíquier otro sitio dei organismo es diagnóstico de hemorragia. La extravasación de sangre requiere una solución de continuidad de la pared vascular de tamano suficiente como para permitir el pasaje de hematíes y una diferen cia de presión entre el interior y el exterior dei vaso para impulsar ese pasaje. Su volumen depende, por lo tanto. de la presión sanguínea dei vaso afectado, de la extensión de la lesión vascular y de su persistência. La lesión dei vaso sanguíneo desencadena respuestas fisiológicas que ocluyen rapidamente la brecha vascular v limitan, por lo tanto, la cantidad de sangre extravasada. Estas respuestas comprenden modificaciones locales dei tono vascular, con vasoconstricción y la activación dei sistema de la co- agulación sanguínea, que genera en breve un coágulo que ocluye el sitio de dano vascular. El sistema hemostático, o de la coagulación, está in tegrado por 2 subsiste mas: 1. El celular o de la heniostasia primaria, constituído por las plaquetas v las glucoproteínas adhesivas que les sirven de puente. Su produeto final es la formación dei tapou plaquetario. 1. Ei himioral o de la heniostasia secundaria, constituído por los factores de la coagulación más sus inhibidores y el plasminógeno con sus activadores e inhibidores. Su produeto final es la formación dei coágulo dejibrina. Ante una lesión vascular, las plaquetas se adhieren en segundos al subendotelio (y cubren la brecha endotelial), se actívan y degranulan, activan v reclutan nuevas oleadas de plaquetas (agregación plaquetaria) con lo que se forma el tapón plaquetario. Este es el primer "cierre" de la bre cha vascular, detiene el sangrado en forma estable en vasos de pequeno calibre y en forma temporária en vasos medianos y grandes. Además de bloquear el sangrado, el tapón plaquetario facilita el desarrollo local de la cascada de la coagulación, que genera el coágulo de fibrina. Este coágulo cie fibrina proporciona un "cierre” estable de la brecha vascular en los vasos de mayor calibre, hasta la re paración tisular definitiva. Los factores de Ia coagulación se activan en forma su- cesiva, generando una reacción en cascada, donde cada activación enzimática amplifica enormemente la magni- tud de la reacción {fig. 57-4-1), al estilo de la fisión nu clear en cadena que hace estallar una bomba atômica. De hecho, si no hubiese inhibidores que frenaran el progreso exponencial de la reacción, en muy pocos minutos se co agularia todo el plasma dei organismo. Estas reaccíones tienen lugar sobre superfícies fosfolipídicas aniónícas (o sea cargadas negativamente), provistas en forma fisioló gica por las membranas plaquetarias, Las plaquetas pro porcionai! también cálcio iónico y una concentración • • ••• H Ht« •• booksmedicos.org 1110 Parte XII ■ Sistema inm unohem atopoyético y hemostasia Via dei factor contacto (vía Intrínseca) 3 , Fig. 57-4-1 . Representación gráfica de Ia cascada de Ia coagulación, con sus 2 vias (de contacta y dei factor tisular) y sus inhibidores.También se muestra Ia vía de Ia fibrinóiisis con sus respectivos activadores e inhtbidores fisiológicos. Las líneas llenas indican reacciones de acción enzimática y las de rayas, reacciones de degradación proteolítica. HK: dninógeno de alto peso molecular; tPA; activador dei plasminógeno tisular; uPA: activador dei pfasminógeno tipo urocinasa; PDF; productos de degrada ción de lafibrina. Signo +; activación enzimática; signo inactivación y/o degradación enzimática. local de factores de coagulación. Por eso la cascada de la coagulación se desencadena en forma enérgica en los sí tios donde se producen adhesión y agregación plaqueta- ria. Los inhibidores de la coagulación frenan la disemina- ción de la reacción y los fibrinolíticos liinitan la extensión dei coágulo v determinan su ulterior lisis, cuando tiene lugar la reparación tisular. En condiciones fisiológicas, hay un bajo grado de acti - vación permanente dei sistema hemostático. Son eviden cias de eilo: booksmedicos.org Motivos de consulta • Hemorragia 1111 • Un consumo basal de 7.000 plaquetas/mm; dia nas en pacientes cuya medula no genera plaquetas, sea por to- xicidad (quimioterapia cítotóxica, radioterapia) o por una enfermedad medular primaria (p. ej., aplasia me dular). • Una generación continua de fibrinopéptidos in vivo. Los fibrinopéptidos son pequenos péptidos, integran tes de la molécula de fibrinógeno, de Ia cual son cliva- dos por la trombina al transformar el fibrinógeno en fibrina. Dada su corta vida media, la detección de fi brinopéptidos significa que existe formación perma nente de pequenas cantidades de fibrina. Probablemente, este bajo nivel de activación perma nente dei sistema hemostático refleje las necesidades ba- sales dei organismo de cierre de microtraumatismos co tidianos y/o remodelación de la red vascular. Además de la lesíón de la pared vascular, la aparición y persistência de hemorragias se ve facilitada por otras al- teraciones responsables de un síndrome hemorragíparo o purpúrico: — una enfermedad localizada o difusa de la pared vascular; — un descenso en el número de plaquetas; — una alteración funcional de las plaquetas; — un déficit de factores de la coagulación; — un aumento de la fibrinólisis; — un aumento de la viscosidad sanguínea (que incre menta fa presión hidrostática capilar). TIPOS Y CLAS1FICACIÓN Las hemorragias deben cíasificarse clínicamente sobre la base de una serie de critérios semiológicos: a. Según la evidencia dei sangrado, las hemorragias se clasifican en externas, cuando la perdida hemática es visible ante la inspección simple, pues el sangrado ocu- rre a través de ia piei o mucosas accesibles a la inspec ción directa o a través de orifícios (fig. 57-4-2). En las hemorragias internas, el sangrado se intuye por signos indirectos, como un descenso de la presión arterial, anemia o tumefacción de partes blandas, y se confirma mediante estúdios complementarios (endoscopias, punciones, estúdios por imágenes). Las hemorragias ocultas son hemorragias internas de baja magnitud que solo se ponen de manifiesto por estúdios bioquí micos, que evidencian ia presencia de trazas de sangre en el contenido intestinal o en orina, incapaces de al terar las propiedades físicas habituales dei medio en que se encuentran. b. De acuerdo con el riesgo vital que origina, e! sangrado se caracteriza como mayor cuando cumple por Io menos con uno de los siguíentes critérios: - Genera shock hipovotém ko o una caída de la presión arterial sistólica a valores menores de 90 mm hg. - Causa un descenso dei hem atocrito > 20% (anemia grave). - Se localiza en una zona en la que pone en peligro la vida dei paciente: sistema nervioso central (SNQ, eue- llo, pericardio o pulmón. Fig, 57-4-2. Sangrado subconjuntival (trom bocitopenia in- mune). Cuando no cumple con ninguno de estos critérios, el sangrado es menor. c. De acuerdo con los mecanismos fisiopatológicos que contribuyen a la pérdida de sangre, se llaman sangra dos anomudes (o asociados a un síndrome hemorra- giparo) aquellos desencadenados o favorecidos por al- teraciones sistêmicas, no relacionadas con lesiones vasculares locales, como por ejempio: un trastorno de los mecanismos hemostáticos, una enfermedad difusa de la pared vascular o trastornos reológicos por au mento de la viscosidad sanguínea (caso clinico 57-4-1 y caso clínico 57-4-2 ~^p). La existência de un sangrado anormal implica, por lo tanto, la presencia de un trastorno sistêmico, que debe estudiarse v tipíficarse (véase cap, 60-10 Síndrome hemo- rmgíparo). FORMAS CLÍNICAS Lesiones hemorrágicas específicas En el examen físico o en los estúdios por imágenes, las lesiones hemorrágicas se pueden identificar según su ta- maho, características y localización como: • Petequias (fig. 57-4-3): son extravasaciones de sangre de hasta 3 mm de diâmetro, Se generan por sangrado de los vasos más pequenos dei sistema circulatório (ca pilares), Habitualmente son maculares, pero pueden ser paipables en casos de vasculitis de pequenos vasos. • Equiniosis (fig. 57-4-4): extravasaciones de sangre ma- yores de 3 mm de diâmetro, maculares (no palpa- bles), exclusivas de la dermis. El que las extravasacio nes intersticiales de sangre no generen una colección paipable se debe a la riqueza de la dermis en fibras de colágeno, que impiden la distension dei interstício v solo permiten un derrame laminar de la sangre extra vasada. • Hematomas (fig. 57-4-5): extravasaciones de sangre mayores de 3 mm de diâmetro v paipables (tridimen- sionales), pues generan desplazamiento de los teji- dos en los que se acumula la sangre extravasada. Ocurren en cuaiquier órgano (salvo la dermis y e! hueso). • • ••• H Ht« •• booksmedicos.org 1112 Parte XII ■ Sistema ínmunohematopoyético y hemostasia Caso ciínico 57-4-1 Beltrán, de 28 anos, consulto por sangrado por ia boca y manchas en Ia piei. Presentaba como antecedente haber pa decido una virosts respiratória tres semanas antes. En ei exa- men físico se constataron petequias y equimosis en Ia piei y, en Ia cavidad bucal, petequias y ampollas hemorrágicas, sin hematomas y sin sangrado en ei fondo de ojo. El estúdio de laboratorio mostro una anemia leve (hemoglobina 12,8 g/dL); GB normales; 5.000 plaquetas/pL; creatininemsa, hepato- grama,TP y KPTT, normales. El frotis de sangre periférica con firmo que Ias plaquetas estaban muy disminuidas y eran de tamaho mayor que el habitual y no detecto alteraciones de Ias series roja ni blanca. Beltrán fue internado, se le efectuó un estúdio de medula ósea que mostro conservación de Ias progenies normales (m ieloide y eritroide) y aumento de los megacariocitos y descarto Ia infiltración por células anormales, tejidos infla ma tortos o fibrosis, Con diagnóstico de trombocitopenia in- mune, se inicio tratamiento con corticoides por via intrave- nosa y luego oral, con elevación dei recuento de plaquetas y resolucíón progresiva de Ias lesiones de sangrado. iQuédatos sugieren un sangrado anormal? iQué tipo de sindrome hemorragíparo presen tó? iQué lesiones hemorragiparas de este paciente son premonitórias de un sangrado mayor? Comentário La presencia de múltiples lesiones de sangrado petequias, equimosis y ampollas hemorrágicas sugieren fuertemente Ia presencia de un trastom o sistêmico (y no de lesiones vas culares locales aisladas) como causa dei sangrado. Las pete quias y equimosis pequenas y Ia ausência de hematomas ca- racterizan a los síndromes vasculoplaquetarios, por defecto de Ia formación dei tapón plaquetario. Las ampollas hemo rrágicas en Ia cavidad oral jun to con los sangrados en el fondo de ojo (que este paciente no presentaba) son lesio nes indicativas de un defecto hemostático muy grave, con alto riesgo de sangrado mayor, especialmente intracra- neano. • • Hemartrosis: extravasaciones de sangre que ocurren en Ia cavidad sinovial de una articulación, donde sue- len generar un cuadro articular agudo con dolor v tu- mefacción articular. Las hemartrosis espontâneas son Fig. 57-4-3. Lesiones petequiales en ia piei de ias piernas en un paciente con una trombocitopenia inmune. patognomónicas de los trastornos severos de la coagu- lacíón plasmática. * Sangrados mucosos: pueden ser petequiales o de ma yor tamano y en este caso, debido a la laxitud de los tejidos afectados, pueden generar ampollas hemo rrágicas por desprendimiento dei epitelio supraya- cente. Sangrado interno mayor Algunos sangrados internos mayores, por su magnitud o repercusión clínica, pueden generar dificultades diag nosticas al imitar otras entergencias médicas. En el SNC, las hemorragias pueden simular una me- ningitis aguda (si hay sangrado hacia el líquido cefalorra- quídeo), un infarto cerebral (si se origina un hematoma intraparenquimatoso agudo) o un tumor cerebral (por un hematoma de lenta instalación, por ejemplo, subdural). En ia cavidad abdominal los sangrados pueden simular, entre otras patologias, una perforación de víscera hueca, una pancreatitis aguda, una peritonitis aguda, un infarto intestinal e incluso un infarto agudo de miocardio. Fig. 57-4-4. Paciente con equimosis múltiples en la piei dei tronco, producto de una trombocitopenia por leucemia mie- loíde aguda. Fig. 57-4-5. Paciente con hematoma glúteo pospunción biop- sia de méduía ósea. booksmedicos.org Motivos de consulta ■ Fiebre en el paciente con una enfermedad hematológica 1113 Orientan al diagnóstico correcto Ia exteriorización de riaL Otros datos orientadores pueden ser, por ejemplo, el la hemorragia (en el caso de sangrado hacia la luz dei tubo antecedente de amenorrea en el caso de un embarazo ec- digestivo), la caída dei hematocrito y ía hipotensión arte- tópico o un aneurisma de aorta abdominal conocido. Véase B ib liografia cap. 57-4 Hemorragia ■■■■ Véase A u toeva luación cap. 57-4 Hemorragia y. CAPÍTULO 57-5 Fiebre en el paciente con una enfermedad hematológica Marcelo J. Melero La presencia de fiebre en el paciente con una enferme dad hematológica, sospechada o confirmada, plantea di versos diagnósticos diferenciales, Los más trascendentes son: • • Que la fiebre sea una manifestación de Ia enfermedad hematológica propiamente dicha; por ejemplo, la fie bre que acompana a algunas crisis hemolíticas (hemólisis intravascular). En algunas hemopatías ma lignas (p. ej,, linfomas [véase fiebre de Pei -Ebstein en el capítulo 9 Fiebre y sintomas B en el capítulo 60-5 Lhjfomas] y leucemias agudas), la liberación exagerada de citocinas es capaz de producir fiebre paraneoplâsica. • Que la fiebre sea la manifestación de una complicación infecciosa. Los enfermos con linfomas, mieioma múl- tiple, leucemias agudas y crônicas, y los que padecen enfermedades inmunohematológicas (p. ej., púrpura trombocitopénica inmunológica, anemia hemolítica autoinmune) tienen alteraciones combinadas de los mecanismos de la inmunidad como consecuencia der 1) ía enfermedad hematológica (p. ej,, déficit de células B en el mieioma múltiple, neutropenia por infiltracion medular en la leucemia aguda); 2) los procedimientos diagnósticos y terapêuticos (p. ej., alteraciones de la ba - rrera cutáneo-mucosa por catéteres venosos, punción- aspiración y biopsia de médula ósea, niucositis por po- liquimioterapia, defecto fagocítico por esplenectomia), uso crônico de corticosteroides (defecto de Ia inmuni dad celular) y de fármacos citotóxicos (neutropenia por quimioterapia) que los hacen particularmente sensi- bles a las infecciones (véase cap. 60-8 Síndromes de in- mu nodeficiencia). En un paciente neutropénico o esplenectomizado, la aparición de fiebre representa una urgência médica (véanse los casos clínicos 1 y 2 en el capítulo 60-8 Síndromes de inmunodeficienda), * Que la fiebre sea la manifestación de un efecto adverso de los medicamentos utilizados en el tratamiento de la hemopatía. Algunos fármacos citotóxicos, como el me- totrexato y la ciclofosfamida, que se usan en el trata- miento de leucemias y linfomas, pueden producir fie bre, a veces asociada con un infiltrado pulmonar como efecto secundário. Otro tanto puede acontecer con los factores estimulantes de colonias de granulocitos (en particular, con los estimulantes de colonias de granu locitos -macrófagos) que se emplean para atenuar la gravedad y duración de la neutropenia. Para completar este tema, véase el capitulo 9 Fiebre. Véase B ib liografia cap. 57-5 Fiebre en el paciente con una enfermedad hematológica ' ' • • ••• H Ht« •• booksmedicos.org SECCIÓN 2 Anamnesis de los antecedentes CAPÍTULO 58 Antecedentes inmunohematológicos y hemostáticos Horacio Di FonzoyAndrés L. Brodsky ANTECEDENTES PERSONALES La procedência de la zona dei Mediterrâneo deberá alertar sobre la posibilidad de talasemia en un paciente con anemia microcítica. El antecedente de gastrectomía orientará hacia una anemia de tipo megaloblástico por falta de absordón de vitamina B12, al igual que ciertas re- secciones intestinales. Los pacientes que portan prótesis valvulares cardíacas suelen presentar fragmentación me cánica de los glóbulos rojos (microangiopatfa), en ocasio nes con anemia generalmente leve. El antecedente de li- tiasis biliar en jóvenes puede indicar la presencia de un trastorno hemolítico congênito. La aparición de un cua- dro de hemólisis luego de la ingesta de ciertos alimen tos (p. ej.T habas) o fármacos indica hemólisis por déficits enzimáticos (glucosa 6-P-deshidrogenasa). En las mujeres es muy importante realizar una anam nesis cuidadosa acerca de sus períodos menstruales v cuantifícar la magnitud de las perdidas. Ei uso de dispo sitivos intrauterinos puede provocar hipermenorrea y causar ferropenia. Las hemofílias son enfermedades he reditárias cuya herencia está ligada al sexo; las transmiten las mujeres y las padecen los hombres. En pacientes con internaciones prolongadas actua- les o recientes deben evaluarse las perdidas hemáticas re sultantes de estúdios de laboratorios múltiples y reitera dos, que a menudo no se consideran. La alimentación tiene un importante papel en la eri- tropoyesis, por lo cual ciertas dietas carentes en hierro (dietas vegetarianas estríctas) y/o folatos (ausência de in gesta de vegetales verdes crudos) causarán anemia al igual que trastornos primários de la alimentación (anorexia nervio sa - bulimia). Algunos hábitos se relacionan con síndrome anêmico, como el alcoholismo crônico asociado con anemia ma- crocítica. Los hábitos sexuates adquíeren relevância frente a la sospecha de un síndrome de imnunodeficiência ad quirida. Se debe interrogar acerca de los fármacos ingeridos por el paciente y registrados en detalle, por ejemplo, el uso frecuente de analgésicos y antiinflamatorios suele asociarse con perdidas gastrointestinales v ferropenia. Otros fármacos se relacionan con crisis hemolíticas o metahemoglobinemia (p, ej., dapsona) v aplasia medular (p. ej,, dipirona). La exposición laborai o accidental a ciertas sustan cias tóxicas como el benzol puede originar aplasia medu lar, y la intoxicación crônica por plomo causa la anemia dei saturnismo. En algunos grupos raciales son más frecuentes tipos particulares de anemia; por ejemplo, en las personas de raza negra se observa la drepanocitosis o anemia de célu las falciformes. El antecedente de cirugías que implican una fuerte exigencía al sistema hemostático, como extracción de mo lares, amigdalectomía, cirugía de los senos paranasales, corrección quirúrgica de una cifoescoliosis, reemplazo de cadera, resección abdominoperineal o hepatectomia con ausência de un sangrado importante, descarta la existên cia de una coagulopatía congênita v permite afirmar que un trastorno hemorragíparo actual fue adquirido poste riormente, ANTECEDENTES FAMILIARES Los antecedentes familiares de anemia en pacientes provenientes de ia zona dei mar Mediterrâneo o con an- cestros de ese origen pueden sugerir talasemia. La enfer- medad de Rendu-Osler se transmite en forma hereditária y causa anemia por pérdidas gastrointestinales, en oca siones oculta. En el caso de enfermedades hereditárias, como los défi cits congênitos de factores de la coagulación, las tromboci- topatías congênitas v la enfermedad de Von Willebrand, suelen existir antecedentes familiares. • • ••• H Ht« •• booksmedicos.org 1 Ir SECCIÓN 3 Examen físico CAPÍTULO 59 Examen físico relacionado con el sistema inmunohema- topoyético y Ia hemostasia Las enfermedades dei sistema inmunohematopové- tico y la hemostasia suelen dar lugar a un agrandamiento dei hígado, el bazo y/o los gânglios linfáticos. También se ven afectadas la piei y las mucosas, y pueden observarse palidez, rubicundez, púrpura, hematomas y otras lesio- nes. El examen tísico de estas estmcturas anatômicas se describe en detalle en los capítulos correspondientes. booksmedicos.org SECCIÓN 4 Síndromes y patologias CAPÍTULO 60-1 Síndrome anêmico Horocio Di Fonzo DEFINICIÓN La anemia puede definirse como una disminución de Ia masa de glóbulos rojos circulante por debajo dei nivel normal. En la práctica se utilizan los valores de hemoglo bina (Hb), hematocrito {Hto) y ei recuento de glóbulos rojos (GR). En el cuadro 60-1-1 se observan los valores normales en adultos de ambos sexos. Existe anemia cuando los valores son inferiores a dos desvios estándar de la media. Debe tenerse presente que la anemia no constituye per se una enfermedad, sino que siempre es secun daria o se asocia con otro trastorno que constituye la enfermedad de base. Cuando en un paciente se diagnostica anemia, siempre se debe determinar su mecanismo patogê nico y posteriormente I legar ai diagnóstico etiológico y de la enfermedad causai. EPIDEMIOLOGÍA '■'! Por io tanto, un Hto menor de 40% y/o una Hb menor de !3 g /d L representan anemia enel hombre, yvalo- res por debajo de 36% y 12 g/dL, respectivamente, re presentan anemia en la mujer. En situaciones que evolucionan con expansión dei volumen piasmático puede haber reduc- ción de los valores de Hto y Hb con masa eritrocitaria normal, sin verdadera anemia, como ocurreenel embarazoy enalgu- nos atletas, en particular los maratonistas. Por el contrario, los pacientes deshidratados pueden padecer de anemia con va lores seudonormales de Hto que descenderán después de la rehídratación. En ocasiones, el descenso de los valores de un paciente con respecto a los que se conocen previamente puede in dicar anemia, aunque aún no se encuentren por debaio dei limite inferior normal. Las personas que viven en lu gares de elevada altitud tienen valores más altos que las que están a nivel dei mar. En los gerontes tiende a produ- cirse una disminución de los valores normales, sobre todo en el hombre, lo cual disminuye la diferencia fisiológica con la mujer. Por lo tanto, las reducciones leves dei Hto o de la Hb pueden no tener importância patológica en este grupo etário. Sin embargo, no deben pasarse por alto diagnósticos importantes por no valorar de manera ade- cuada descensos pequenos a moderados de los valores se- nalados. La anemia es una de las patologias más frecuentes en Ia práctica clínica. Un estúdio de ia OMS indica que hasta un 35% de las mujeres y un 20% de los hombres pueden padecer anemia y ei 50% de estos casos son de causa te- rropénica. Las anemias de causa carencial constituyen un problema de salud pública en los países subdesarrollados. Los ninos v las mujeres tienen mayor riesgo de presentar estos cuadros, si bien las distintas causas dei problema se observan en todos los grupos etários v en ambos sexos. ETIOPATOGENIA Se puede producir anemia por tres mecanismos pato gênicos independientes, en ocasiones, combinados entre sí (cuadro 60-1-2). Estos mecanismos son: 1. Disminución de la producción medular de GR. 2. Aumento de la destrucción de los GR. 3. Perdidas hemáticas. Disminución de la producción medular de glóbulos rojos Normalmente se destruye airededor dei 1% de los GR, los cuales circulan 110-120 dias en la sangre. Si estos GR booksmedicos.org Sindromes y patologias * Síndrome anêmico 1117 r i r CUADRO 60-1-1. normal es Valores hematológicos Hombres Mujeres Hemoglobina (g/dL) 13-17 12-15 Hematocrito (%) 42-52 36-46 Eritrocitos (millones/pL) 4,5-5,8 4-5 Reticulocttos (%) 0,5-1,5 Reticulocitos (absoiuto/pL) 25.000-75.000 VCM (fL) 80-100 HCM (pg) 27-33 CHCM (%) 33,4-35,5 RDW (%) 12-14 VCM: volumen corpuscular medio, HCM: hemoglobina corpusoilar media: CHCM: conccntracion de hemoglobina corpuscular media; RDW: amplitud de distribución dei tamano dc los critrocitos. 110 son reemplazados por nuevos eritrocitos, se produce una anemia secundaria a la producción insuficiente de GR, también llamada anemia hipoprolifemtiva o arre- generativa. Al estar causada por insuficiência medular, en vários de estos procesos la citopenia compromete también la serie blanca (leucopenia) y/o la serie mega- cariocítica (plaquetopenia) y ocasiona bicitopenia o pan citopenia. El compromiso medular puede ser primário, como en la aplasia medular, la eritroblastopenia (aplasia roja) y las mielodisplasias, o secundário a infiltración por neopia- sias, granulomas, fibrosis y leucemias (mielotisis). La ca rência de factores de maduración (vitamina B y folatos) y el descenso de ios niveles hormonales de eritropoyetina (EPO), hormonas tiro ideas y andrógenos también pro voca anemias arregenerativas. Las anemias secundarias a enfermedades agudas y crônicas no primariamente he- niatológicas (“anemia de los trastornos crônicos”) se deben también a disminución de la producción por alte- ración en la reutilización dei Fe y otros mecanismos menos conocidos. CUADRO 60-1-2. Etiopafogenia de la anemia Disminución de la producción medular de GR - Aplasia medular global. Eritroblastopenia {aplasia roja pura) - Infiltración medular (mielotisis): leucemia, linfoma, mie- loma, carcinoma, fibrosis, granulomas - Déficit de factores de maduración: vitamina B12, ácido fólico ■ Déficit de Fe - Déficit de eritropoyetina: insuficiência renal aguda y crônica Enfermedades crônicas; endocrinas, neoplásicas, infecciosas, infla mato ri as, inmunofógicas Aumento de la destrucción de los GR - Hemólisis de causa extracorpuscular: infecciones, anti- cuerpos, destrucción mecânica, fármacos, agentes quím i cos y físicos - Hemólisis de causa intracorpuscular: hereditárias (déficits enzimáticos, hemoglobinopatias, anomalias de mem brana) y adquiridas (hemoglobinuria paroxística noc turna, intoxicación por plomo) Pérdidas hemáticas - Hemorragias agudas ■ Hemorragias crônicas (ferropenia) Pérdidas hemáticas Constituyen la causa más frecuente de anemia. La he morragia puede ser aguda, subaguda o crônica, macros cópica y evidente, o microscópica v oculta, La hemorra gia aguda ocasiona cuadros de hipovolemia con posterior anemia (al producirse hemodilución), mientras que en la pérdida crônica de sangre ia anemia es secundaria a la fe rropenia cuando se agotan los depósitos medulares de hierro. Esto ocurre en los hombres después de pérdidas de 1.200 mL o más v de 600 mL o más en mujeres. Los sí tios más frecuentes de pérdida son el aparato digestivo (superior e inferior) en ambos sexos v el tracto genital fe- menino. Con menor frecuencia la hematuria de distintas causas ocasiona ferropenia (caso clinico 60-1-2). Aumento de la destrucción de los glóbulos rojos Los eritrocitos circulan durante 110-120 dias, El des censo de la vida media por debajo de 100 dias define la presencia de hemólisis. En este contexto, aparece anemia cuando la medula ósea no puede compensar con un au mento en la producción de GR. Puede haber estados hemolíticos con compensación de la médula ósea sin ane mia. Estos procesos hemolíticos compensados habitual mente son asintomáticos y solo deinostrables con pruebas de laboratorio. Las anemias hemolítícas se clasifican por su causa en congênitas o adquiridas, y por su mecanismo patogênico en intracorpusculares (alteración dentro dei GR o en su membrana) v extracorpusculares (anomalia externa al GR). Pueden presentarse en forma de crisis hemolítícas agudas o de procesos crônicos y larvados (caso clínico 60-1-1), '■> j La causa más frecuente de anemia es la pérdida de sangre por el tubo digestivo en ambos sexos y el tracto genital en las mujeres. MANIFESTACIONES CLÍNICAS La sintomatologia depende de 4 factores combinados entre sí: - La magnitud dei descenso de la niasa de GR. — La rapidez de instalación y ei tiempo de evolución dei cuadro. — La enfermedad que causa la anemia. - Los mecanismos de compensación dei organismo. Los sintomas derivados de la disminución dei aporte de O , a los tejidos reflejan la caída de la concentración de Hb. La extracción de O, por los tejidos puede incremen- • • ••• H Ht« •• booksmedicos.org 1118 Parte XII ■ Sistema ínmunohematopoyético y hemostasia Caso clínico 60-1 -1 Caso clínico 60-1 -2 Palmiro, de 58 anos, consulta por disnea de esfuerzo, astenia y palidez cutânea. El cuadro clínico comenzó hace aproxima damente 3 meses. Como antecedentes relevantes, 8 meses antes de Ia consulta se le efectuó un recambio valvular aór- tico por estenosis aórtica sintomática yrecibió tratam tento an- ticoagulante con acenocumarol. No refiere antecedentes de anemia, pérdidas de sangre ni trastornos gastrointestinales. Examen físico; palidez cutáneo-mucosa leve, se ausculta un ru ido protésico en los 4 focos, no se palpan el hígado ni el bazo, no se detectan adenomegalias. Laboratorio: Hto 30%, Hb 10 g/dL, leucocitos y plaquetas normaies, función renal normal, VCM SOfL, reticulocitosõLlb, biiirrubina total 1,8 mg/dL {indirecta 1,2 mg/dL), ferremia y ferritina normaies, LDH 600 mU (VN hasta 320), haptoglobina descendida y prueba de Coombs directa e indirecta negativas. iQué mecanismo patogênico de anemia padece el paciente? iCuál puede ser Ia causa? iQué otros estúdios solicitaria? Comentário El paciente padece un síndrome anêmico; ante una anemia normocítica acompahada de aumento de los reticulocitos, de la LDH y de Ia biiirrubina indirecta, Ia sospecha es de una ane mia hemolítica. El descenso de la haptoglobina es compatible con hemólisis. La prueba de Coombs negativa aleja la posibi- lidad de una hemólisis autoinmune. Con el antecedente de la colocación de una prótesis mecânica valvular, puede pensarse en la posibilidad de una anemia hemolítica microangiopática por fragmentación mecânica de los eritrocitos a nivel de la prótesis. Con el fin de confirmar esta presunción se solicito al hematólogo que efectuase un examen dei frotis de sangre, a partir dei cual se evidencio la presencia de abundante cantí- dad de esqulstocítos (eritrocitos con fragmentación mecâ nica). El recuento normal de plaquetas no avala la presencia de un proceso microangiopático generalizado (con trombosis en la microcirculación). La anemia hemolítica microangiopática es frecuente en pacientes con prótesis mecânicas valvulares. Habitual mente es leve o moderada, tarse de un basal de 25% a un máximo de alrededor de 60% en presencia de anemia o hipoperfusión. Por lo tanto, el aporte de 0 2 a los tejidos puede mantenerse por au mento de la extracción tisular hasta una concentracion de Hb de 8 a 9 g/dL. Cuando se agrega la compensacion cardiovascular con aumento dei volumen sistólico v de la frecuencia cardíaca, la liberacion de O, puede mantenerse en reposo aun con concentraciones de Hb de 5 g/dL (Hto de 15%). Los sintomas tendrán lugar en reposo con valo res inferiores o con valores mavores durante el ejercicio, o cuando no hay compensacion cardíaca adecuada por e nfe rmedad cardi ovascu la r. Es importante el tiempo de evolución, así como la ra pidez de desarrollo de la anemia, ya que en tos casos de largo tiempo de evolución y desarrollo insidioso se tole- ran sin sintomas niveles sorprendentemente bajos de Hb. Esto ocurre con frecuencia en las anemias ferropénicas y megaloblásticas. Las moléstias iniciales que suelen ser el motivo de con sulta son disnea de esfuerzo, astenia, fatigabilidad y los sintomas secundários a los mecanismos compensatórios como taquicardia, palpitaciones v acúfenos (caso clinico 60-1-3 )■ En ocasiones, el paciente consulta aun en Abercio, de 75 anos, presenta una anemia ferropéníca desde hace 2 anos, sin causa determinada, La ferropenia se diagnos tico sobre la base de la deteccion reiterada de anemia micro- citica, con ferritina y saturación de la transferrina muy dismi- nuidas y ausência de depósitos de hierro en la medula ósea (se efectuó una punción-biopsia de medula óseaen una opor- tunidad). En dos oportunidades, se le efectuó una búsqueda de sangre oculta en matéria fecal (SOME), que fue positiva en ambas. En otras tres oportunidades, se efectuaron estúdios endoscópicos digestivos altos y bajos, y se detectaron solo di- vertículos aisíados en el colon sigmoides. Se descarto enfer- medad ceiíaca mediante la búsqueda de anticuerpos antien- dornisio y antitransglutaminasa (ambos negativos) y biopsia de duodeno normal. iCuál puede seria causa? iQué estúdios solicitaria? Comentário El paciente padece una anemia bien caracterizada como fe- rropénica. Se descarto enfermedad ceiíaca. La presencia de SOMF y ferropenia define "hemorragia digestiva de causa oculta". Los estúdios endoscópicos altos y bajos no aclararon el diagnóstico. La diverticulosis colónica no es causa de he morragia digestiva oculta. No fue estudiado el intestino del gado (ID). La patologia dei ID representa alrededor dei 15% de las causas de hemorragia digestiva. El método actual para el estúdio dei ID con mejor precisión diagnostica es con el re gistro endoluminai mediante videocápsula. Se solicito este es túdio, que evidencio múltiples lesiones detipoangiodisplási- cas en el yeyuno, algunas de el las con estigmas de sangrado reciente. Las angiodisplastas intestinales son una causa frecuente de sangrado digestivo (manifiesto u oculto), en particularen per- sonas de edad avanzada. una etapa asintomática debido a la palidez, dato que ha bitualmente recibe de otras personas. Con grados graves de anemia, y sobre todo en personas ahosas, puede haber un estado confusional y deterioro dei sensorio. En otras ocasiones, la consulta se efectúa cuando se han produ cido complicacíones tales como angina de pecho, infarto agudo de miocardio, claudicación intermitente y cuadros graves de insuficiência cardíaca congestiva secundaria a la anemia sin cardiopatía orgânica previa. En los casos de anemia de producción y presentación aguda el cuadro es de hipovolemia con mareos, ortosta- tismo, hipotensión arterial, lipotimia, síncope y shock. Algunos sintomas se presentan en determinadas cau sas de anemia. En los casos de ferropenia es frecuente la aparición de pica (hábito de ingerir sustancias no alimen tícias), particularmente pica por hieloy en ocasiones por tierra, sobre todo en nihos. Es necesario interrogar en forma dirigida acerca de esta particular manifestadon, ya que rara vez los pacientes la refieren espontaneamente. Los estados ferropénicos pueden provocar también dis- fagia secundaria a membranas esofágicas (,síndrome de Plumer-Vinson). La ferropenia per se, aun sin anemia, puede provocar sintomas como trastornos gastrointesti nales (dispepsia, estrenimiento), glositis, estomatitis v queilitis, problemas de la conducta (irritabilidade insom- nio, disminucion de la atención) y trastornos dei creci- miento. Estas manifestaciones de la carência de Fe son • • H t H • • booksmedicos.org Sindromes y patologias * Síndrome anêmico 1119 más marcadas en los niiios. En los casos de hemólisis, el paciente puede consultar por icterícia sin coluria o de- bido a episodios de doior lumbar (semejante al cólico renal) y fiebre en las crísis hemolíticas. Las anemias nie- galoblásticas, sobre todo la anemia perniciosa con déficit de vitamina Rp, puede presentarse con sintomas neuro lógicos tales como trastornos de la marcha (tabes dor sal), parestesias, confusión, y trastornos dei sensorio (sín drome neuro anêmico). Las anemias por insuficiência medular (p. ej„ aplasia de la médula ósea) pueden presentarse con sintomas se cundários a la leucopenia (infêcciones) y/o a la tromboci- topenia (hemorragias). La enfermedad causante de la anemia puede provocar sintomas que motivan la consulta dei paciente. Así, es fre- cuente que se consulte por perdidas anormales de sangre, muchas veces por el aparato digestivo (hematoquecia o melena) o urogenital (hematuria, metrorragia). El motivo de consulta puede ser doior abdominal, acidez, pirosis o câmbios dei ritmo evacuatorio intestinal. En las enferme- dades neoplásicas podrá aparecer sintomatologia secun daria al órgano o a los órganos afectados, así como cua- dros generales de anorexia y perdida de peso. EXAMEN FÍSICO La fiebre asociada con anemia se presenta en una gran variedad de entidades: infêcciones agudas y crônicas, ne oplasias, enfermedades inmunológicas y crisis hemolíti cas. El tipo de curva térmica a veces hace sospechar el diagnóstico, como la fiebre cada 48 a 72 horas en el palu- dismo y la fiebre ondulante de Pel-Ebstein de la enferme- dad de Hodgkin. Deben evaluarse la coloración de ia piei y de las muco- sas y el grado de palidez y sus distintos tonos. La presen cia de icterícia orientará hacia procesos hemolíticos, pero también se la puede observar en enfermedades hepãticas y biliares que evolucionen con anemia. La aparición de petequias en la piei, las muco sas o la retina habitual mente indica un proceso medular o periférico que atécta también el sector plaquetario. El examen de las unas aporta datos en las anemias ferropénicas, en las que se pueden observar unas frágiles con estriaciones longitu- dinales y, en ocasiones, una forma côncava, “en cucharita" (coiloniquia). La observación de una lengtia depapilada, dolorosa y de color rojo intenso puede indicar un déficit de vitamina B (glositis de Hunter). Puede encontrarse también glositis atrófica secundaria a déficit de hierro, En las ferropenias, el cabello también suele estar seco, frágil y quebradizo. En pacientes con anemia, el hallazgo de adenopatías puede indicar un proceso liníóproliferativo o neoplásico como enfermedad subvacente, La esplenomegalia tam bién es más común en los trastornos linfoproliferativos, pero también puede ser la pista que oriente hacia un hiper- esplenlsmo, por lo general con compromiso de las otras series hematopoyéticas (leucopenia y/o trombocitopenia). El doior provocado por la percusión dei esternón debe hacer sospechar infiltración medular por una leucemia aguda (signo de Craven). El examen cardiovascular suele poner de manifiesto la presencia de soplos cardíacos eyectivos debidos a una aceleración compensadora dei flujo sanguíneo, mientras que los soplos regurgitativos pueden ser la clave para sos pechar una endocarditis infecciosa. Puede aparecer edema secundário a retención hidrosalina como parte dei sín drome anêmico o edema secundário a enfermedad renal, hepática, cardíaca o por hipoalbuminemia, asociadas con la enfermedad de base. En la palpación abdominal es posible detectar masas de origen gastrointestinal o renal que suelen presentarse con anemia. No hay que omitir el cuidadoso examen pel- viano en la mujer, el prostático en el hombre y el anorrec- tal en ambos sexos, ya que puede haliarse fácilmente la causa de la anemia (tumores ginecológicos, prostáticos y rectales, hemorroides). Las alteraciones en el examen neurológico, como apa lestesia y síndrome cordonal posterior (seudotabes), se presentan en la anemia perniciosa, mientras que los re- flejos osteotendinosos con relajación lenta y la miopatía pueden ser manifestaciones de hipotiroidismo, que a me- nudo ocasiona anemia. Debe observarse la coloración de las heces y de la orina en busca de pérdidas hemáticas evidentes, como melena, hematoquecia, hematuria y hemoglobinuria, ENFOQUE DIAGNÓSTICO Este tema se trata en el capítulo 62-1 El paciente con anemia. Vease B ib lio gra fia cap. 60-1 Síndrome anêmico Véase A utoevaluación cap. 60-1 Síndrome anêmico • • ••• H Ht« •• booksmedicos.org 1120 Parte XII ■ Sistema ínmunohematopoyético y hemostasia o CAPÍTULO 60-2 ) Policitemias I tHora cio Di Fonzo DEFINICIÓN Se define policitemia o poliglobulia como ei aumento por encima dei valor normal dei número de glóbulos rojos (GR) circulantes. Habitualmente está acompanada por elevación de los valores dei hematocrito (Hto) y de la he moglobina (Hb). El aumento dei número de GR puede re presentar el incremento absoluto de la masa eritrocitaria corporal (policitemia verdadera) o ser un incremento relativo por disminución dei volumen plasmático (polici- teinia relativa). Puede ocurrir también que un aumento dei volumen plasmático enmascare el aumento de los GR, mientras permanecen normales el Hto y la Hb (policite- mia inaparente), Una policitemia verdadera puede ser primaria, en la que el aumento de la masa globular es idio- pático (policitemia vera), o secundaria a diferentes estí mulos, de los cuales la hipoxemia es el más común de todos (poliglobulias o eritrocitosis secundarias), FISIOPATOLOGÍA Los GR derivan de la stem cdl pluripotencial hemato- poyética. Las células progenitoras de la serie roja necesi- tan de la eritropoyetina (EPO) para continuar su diferen- ciación y producir los eritrocitos. La hormona actúa a través de la transformadon de precursores eritroides indi- ferenciados en proeritroblastos v de una aceleración de Ia maduracion celular. El 90% de la EPO se sintetiza en los rinones en respuesta a una senal de hipoxia. Este estímulo puede resultar de una reducción en el número de GR (ane mia), en la saturacion de Og (hipoxemia) o en la liberación de O , (hemoglobinopatías con alta afinidad por el O,). Este mecanismo cuenta con un sistema de retroalimentación negativa por el cual cesa la producción de EPO con el au mento de los GR. Esta es la explicación de los valores bajos de EPO en las causas de policitemias no relacionadas con hipoxia, como la policitemia vera. En ausência de hipoxia, las policitemias secundarias pueden deberse a una pro ducción ectópica de EPO sea familiar o adquirida, ETIOLOGÍA Las policitemias relativas, con masa eritrocitaria nor mal, son secundarias a disminución dei volumen plas mático, Pueden ser crônicas (síndrome de Gaisbock) o agudas en estados de hemoconcentración (p. ej., deshi- dratación). Las policitemias verdaderas pueden ser de causa des- conocida, como la policitemia vera, que se incluye den tro de los sfndromes mieloproliferativos (caso clínico 60-2-2 ^3.:). También pueden ser secundarias a hipoxia tisular de diferente origen, o provocadas por un au mento de la eritropoyetina por administración exógena o incremento endógeno, como ocurre en algunas enfer- medades renales y en ciertos tumores en los cuales la policitemia constituye un síndrome paraneoplásico (caso clínico 60-2-1). La patogenia de algunas poliglobulias secundarias es poco clara, como por ejemplo en las asociadas con tras- plante renal. Las formas secundarias, en especial las vin culadas con hipoxia crônica, son miicho más frecuentes en 1a práctica que las primarias (cuadro 60-2-1). MANIFESTACIONES CLÍNICAS La sintomatologia depende de dos factores: la poliglo- buiia per se v la enfermedad causai en el caso de las for mas secundarias. Los sintomas causados por el aumento de los GR (v dei volumen plasmático) se relacionan con el incremento de la viscosidad sanguínea, que aumenta en forma logant- mica cuando el Hto supera el 55%. Los pacientes suelen referir cefaleas, mareos, disnea de esfuerzo, alteracio- nes visuales y confusión mental. El aumento de la visco- sídad predispone además a enfermedad tromboembólica, que puede presentarse como trombosis venosas o arte- riales en distintos territórios. Cuando la policitemia es de larga data, se produce una adaptacion dei organismo que le permite permanecer asintomática aun con mar cada elevación dei Hto, Esto ocurre en las eritrocitosis se cundarias a hipoxia crônica en las personas que residen en lugares muy altos; en ellas se comprueba una desvia- ción de la curva de saturacion de la Hb hacia la derecha que facilita la liberación de O, a los tejidos como princi pal mecanismo adaptativo. Teniendo en cuenta que las causas más comunes de policitemia son las enfermedades cardiorrespir ator ias, los sintomas relacionados con la hipoxemia suelen ser im portantes, en especial la disnea de distinta gravedad. La • • ••• H Ht« •• booksmedicos.org Síndromes y patologias ■ Policitemias 1121 Caso clinico 60-2-1 Zenón, de 55 anos, consulta por síndromefebril de un mes de evolución. Refiere, además, disnea en clase funcional II y enro- jecim iento de Ia piei, fundamentalmente en ei rostro. Antece dentes personales: tabaquista (20 cigarrillos/día desde hace 20 anos); cumple critérios de bronquitis crônica; HTA. Examen físico; eritrosis facial, T. axilar de 38 CC, no se palpan adenome- galias ni tampoco esplenomegalia. Saturación O. (21%); 95%. Laboratorio: Hto 60%, Hb 18 g/dL, Gb 9.800, (N 75%, L 20%, M 5%), plaquetas 300.000/mm 3, bilirrubina total y directa nor- males, TGO yTGP elevadas (por 3), FA elevada (por 2), Se dimento de orina: microhematuria (30 hematíes por campo, isomórficos). Determinacíòn de EPO; elevada. Radiografia de tórax; normal, Cómo interpreta Ia determinacíòn de EPO aumentada en este paciente? IQué le sugiere Ia presencia de microhematuria en este paciente? iQué estúdio solicitaria para aclarar el diagnóstico? C o m e n t á r io El paciente presenta fiebre prolongada y, al examen físico, llama Ia atención su eritrosis facial, que refleja el evidente au mento dei H toy de Ia Hb. También deben jerarquizarse Ias al- teraciones dei hepatograma y Ia presencia de m icrohema turia, aparentem ente no glom eru lar (isomórfica). La EPO elevada indica polig lobulia secundaria, Con estos datos (síndrome febril prolongado, poliglobulia secundaria, micro hematuria y Ias alteraciones en el hepatograma), debe sospe- charse Ia presencia de un tum or renal (carcinoma de células claras o hipernefromaj, Se solicito una ecografía y luego una TC de abdômen, que confirmaron Ia presencia de una inasa renal sólida de 4 por 5 cm. El higado no evidencio alteraciones focales. somnolencia diurna puede deberse a la poliglobulia, pero también puede ser la manifestación de un síndrome de hipoventilación alveolar con apneas inducidas por el sueno. Este grupo de pacientes suelen ser, aunque no de modo invariable, obesos y “roncadores nocturnos” El pa- CUAORO 60-2-1. Causas de policitemia Poliglobulias con masa eritrocitaria normal (relativas) Aguda; secundaria a hemoconcentración Crônica; policitemia por estrés o síndrome de Gaisbock Poliglobulias con masa eritrocitaria elevada (verdaderas) Primarias Familiares; por alteración de la Hb; por disminución dei 2,3-difosfoglicerato (DPG) Policitemia rubra vera Secundarias (adquiridas) ■ secundarias a hipoxemia; pulmonares, porsbunf A-V, por altura por carboxihemoglobina; intoxicadón crônica con CO, tabaquismo aumento de EPO; enfermedad renal (estenosis de la ar téria rena!, poliquistosis, quistes); neoplásicas: hepa- toma, leiomioma, hipernefroma, feocromocitoma asociada con trasplante renal ■ síndrome de Cushing ciente puede consultar también por la presencia de cia- nosis, que a menudo es más marcada en los casos de shunts arteriovenosos intracardíacos o extracardiacos. La rubicundez, sobre todo facial, puede ser el moti vo de consulta. Además, es posible que se presente eri- trom elalgia (enrojecimiento doloroso distai en las extremidades), sobre todo en la policitemia vera. En esta enfermedad puede existir pruri to cutâneo, que los pa cientes suelen notar al banarse con agua caliente. La aparición de dicho sintoma debe hacer sospechar esta entidad. ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO Los antecedentes familiares pueden ser importantes, particularmente en las policitemias familiares, que con frecuencia se diagnostican en la edad adulta. Entre los antecedentes personales se debe interrogar sobre 1a presencia de enfermedades pulmonares y car díacas previas, cuantificar el tabaquismo pasado y ac- tual, y la posibilidad de exposición (en general, laborai o industrial) a monóxido de carbono (CO) (caso clínico 60-2-3 AV' )■ La procedência y el habitat dei paciente ad- quieren importância en aquelias personas que residen en lugares de gran altura. Debe interrogarse también a los convivientes acerca de la existência en ei paciente de alte raciones respiratórias durante el sueno (apneas, ronqui- dos) y de somnolencia diurna. En el examen físico puede ser evidente la rubicundez o eritrosis que siempre predomina en ia cara y que puede Fig. 60-2-1. Fades eritrósica y obesidad en una paciente con síndrome de Cushing. booksmedicos.org 1122 Parte XII ■ Sistema ínmunohematopoyético y hemostasia estar acompahada por abotagamiento facial y cianosis, sobre todo en los casos de poliglobulia secundaria a hi- poxia. La obesidad en un paciente poliglobúlico puede su gerir un síndrome de Cushing (obesidad de tronco) (fig. 60-2-1), de hipoventilación alveolar, o una seudopolicite- mia crônica (síndrome de Gaisbock). Este último grupo de pacientes suelen ser varones, de edad mediana, obe sos, fumadores, hipertensos y a mentido alcohólicos; ha bitualmente presentan poiiglobulias no graves. En el caso de enfermedades respiratórias crônicas, en particular las obstructivas (EPOC), podrán obser va rse hipocratism o digital v signos físicos de enfisema (hiperinsuflación pulmonar) y de obstrucciôn al flujo aéreo. En las poiiglobulias graves puede presentarse un cua- dro completo de insuficiência cardíaca congestiva o solo la repercusión sobre Ias cavidades cardíacas derechas en el corpulmonale crônico. La presencia de esplenomegalia palpable o demostra - ble mediante métodos por imágenes orienta fuertemente hacia una policiteinia vera, ya que no se presenta en las otras causas. Es posible palpar masas abdominales (hepa- toma, tumor renal) o pelvianas (leiomiomas uterinos) que pueden constituir la causa de la poliglobulia. No debe omitirse ei examen dei fondo de ojo, que suele mostrar ingurgitación venosa, en ocasiones con constric- cíones segmentarias secundarias a la hiperviscosidad (imagen en “ristra de salchichas'). ENFOQUE DIAGNÓSTICO Después de una cuidadosa evaluaciôn de los antece dentes, la sintomatologia y el examen físico, se debe recu- rrir a los estúdios de laboratorio para el diagnóstico etio- lógíco correcto. En primer lugar es necesario corroborar la presencia de policitemia verdadera mediante la medición de la masa globular, L’na masa globular mayor de 36 mL/kg en el va- rón y mayor de 32 mL/kg en la mujer distingue la polici temia de las seudopolicitemias. Sin embargo, la medición de 1a masa globular, que se etéctúa mediante métodos iso- tópicos, es engorrosa, costosa y no siempre está disponi- ble en ia mayoría de los laboratorios. . 60-2-2. Diagnóstico diferencial de las poiiglobulias. booksmedicos.org 1123 En Ia práctica, un Hto mayor de 56% y una Hb mayor de 18,5 g/d L en el hombre y valores mayores de 50% y de 16,5 g/dL, respectiva mente, en !a mujer se corre- lacionan con un aumento de Ia masa globular, Io cual obvia Ia necesidad de esta determinación. Ei segundo paso debe ser descartar ia hipoxia como factor causai. Para ello debe medirse ia P 0 2 v ia satura- ción de O,. Los valores por debajo de 65 mm Hg de PO, y de 92% de saturación se consideran significativos, y causa probable de ia policitemia. Se debe tener presente que no siempre alcanza con una sola determinación y re cordar que es preciso descartar también Ia desaturación nocturna durante el sueno. Si ia saturación de O, es normal, en fumadores y en personas con posible exposición a CO debe medirse Ia carboxihemoglobina (HbCO). Es necesario enfatizar que en tabaquistas importantes el aumento de la HbCO puede provocar poliglobulia en ausência de enfermedad pul monar significativa. En ocasiones puede ser necesario de terminar ia metahemogiobina, sobre todo en pacientes cianóticos sin causa aparente. Si ia HbCO es normal, puede hacer falta el estúdio de la afinidad de la Hb por el O ,, determinando la P50 y la curva de disociación de la Hb. En fos casos de mayor afi nidad (hemogiobinopatías), se demuestra una curva hi perbólica desviada a la izquierda. Si la P50 y la curva de disociación de la Hb son norma - les, ia determinación de los valores plasmátícos de EPO es muy importante para discriminar Ias policitemias ocasio Síndrom es y pa to log ias • Leucocitosis y leucopen ia nadas por aumento de esta hormona de aquellas no rela cionadas con ella. Sin embargo, hay que tener en cuenta que existe cierta superposición de los valores de EPO en Ias distintas causas. Por lo tanto, puede no ser suficiente con un solo valor y este estúdio de laboratorio debe con- siderarse como un elemento más que habrá que interpre tar dentro dei contexto clínico. Los valores normales de EPO son de 18 a 35 (U/L) (media de 25). En una policite mia vera suelen estar entre 8 y 22 (media de 16) y en una poliglobulia secundaria, entre 13 y 400 (media de 30). La simple observación de estos valores demuestra su imbri-- cación entre los 3 grupos. La presencia de leucocitosis y de trombocitosis en un paciente con polig lobulia es muy sugestiva de policitemia vera, ya que por tratarse de un síndrome m ieloproliferativo suele afectar Ias tres series hematopoyéti- cas. En esta enfermedad a menudo están elevadas además la vitamina B , sérica y !a fosfatasa alcalina leucocitaria. El exarnen de la médula ósea en ia policitemia vera muestra con frecuencia una hiperplasia de las tres series con megacariocitos atípicos, aumento de las fibras de re- ticulina y ausência de hierro, Pueden demostrarse ade más anormalidades clonales citogenéticas y formación in vitro de coionias eritroides endógenas, Estas anomalias no se presentan en las poliglobulias secundarias. En la figura 60-2-2 se presenta un algoritmo para el diagnóstico diferencial de las policitemias. Véase B ib liografia cap. 60-2 Policitemias Véase A utoevaíuación cap. 60-2 Policitemias -ó~ ICAPITULO 60-3 Leucocitosis y leucopenia Marcelo J. Melero INTRODUCCIÓN El número normal de glóbulos blancos en la sangre pe riférica de un adulto es 4.400-11.000 elementos por mm3. Esta constituído por un grupo heterogêneo de células con funciones específicas: neutrófilos, monocitos, eosi- nófilos, basófilos v linfocitos. Se originan en la médula ósea y, en el caso cte los linfocitos, en los gânglios Enfáti cos, el bazo y el rimo. Cada uno de estos tipos celulares responde a citocinas específicas, llamadas factores de crecimiento, que regulan su formación, maduración y acrivación. booksmedicos.org 1124 Parte XII ■ Sistema ínmunohematopoyético y hemostasia DEFINICIONES Y ETIOPATOGEN1A El término leucocitosis define un aumento dei número total de los glóbulos blancos en la sangre periférica por encima de 11.000 elementos por mm3. La causa más común es el aumento dei número absoluto de los neutro- filos maduros, pero puede ser resultado dei incremento dei número absoluto de cualquiera de los otros leucocitos. Además, puede existir un aumento dei número absoluto de alguno de los distintos tipos de glóbulos blancos en au sência de leucocitosis. En presencia de leucocitosis, el primer paso diagnós tico consiste en el interrogatório y el examen físico. Si el hallazgo de Iaboratorio no se compatibiliza con la situación clinica dei paciente, conviene solicitaria repeticiôn dei hemograma. Confirmada la leucocitosis, es necesario co- nocer cuál de los distintos glóbulos blancos es responsable de ella, ya que los términos neutrofilia, Iinfocitosis, monoci- tosis, eosinofilia y basofilia se asocian con diferentes diag nósticos (cuadro 60-3-1), El término neutrofília define un aumento dei recuento absoluto de neutrófilos > 7.500/mm3 (incluye polimorfo- nucleares segmentados y no segmentados o con núcleo en banda) en la sangre periférica de un adulto, con leu cocitosis o sin ella. La desviación a la izquierda en el recuento diferencial de leucocitos implica que los neutró filos en banda son más de 700 elementos por mm3. Este signo tiene una especificidad de 79% para el diagnóstico de una enfermedad infecciosa o inflamatoria siempre que los neutrófilos no segmentados representen > 20% dei total de los leucocitos (caso clínico 60-3-3 A ). Los neutrófilos son los íagocitos circulantes más nu merosos, pero sus funciones más importantes las desa- rroilan a nivel tisular, donde actúan como la primera línea defensiva contra la invasión microbiana,
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