Alteración electrolitica

Vista previa del material en texto

Patología Quirúrgica
TEMA: HIDROELECTROLITICO
2019.
HISTORIA
Una de las mayores revoluciones científicas de la historia de la medicina ocurrió durante la pandemia del COLERA en el siglo XIX. Tto (emético + extracción de sangre).
Un joven medico Irlandes de 22 años de edad llamado Willian Brooke. Se dio cuanta que se tenia que reponer los elementos de la sangre devolviéndole sales altamente oxigenados (subcutánea, intrarectal e intravenosa).
Thomas Latta documento la primera solución salina intravenosa con fines terapeúticos. (15/05/1832).
Pero no siempre el tratamiento era el ideal porque algunos pacientes tenían fiebre y alteración de la estabilidad hemodinamica. (Bacteremia,hemolisis).
 
HISTORIA
Por lo que podemos decir que Brooke y Latta fundamentaron uno de los principios mas básicos de la medicina: restablecimiento de la volemia a través de la adm intravenosa de solución hidroelectrolíticas.
1876, el investigador Británico Syndney Ringer cuando estaba estudiando sobre el funcionamiento del miocardio a través de un engaño de su asistente de laboratorio que utilizó agua del servicio público en vez de agua destilada; se percato que el mismo funciono mejor. Por lo que Ringer se dio cuenta que es agua contenia calcio, sodio, cloruro de potasio eran necesarios para el funcionamiento del corazón.(suero Ringer). 
HISTORIA
1934 La pediatra norte-americana Alexis Hartmann modifico el suero Ringer al reducir el cloruro y agregar Lactato (Ringer Lactato) para tratar la acidosis metabólica de las criaturas
1837 John Macintosh intento dejar el suero mas parecido al del plasta y agrego Albumina del huevo de gallina. Esto recién fue aceptado en el siglo XX. 
Distribución del agua corporal
El total de agua corporal en los adultos es de 40-60% del peso total.
El mismo se distribuye en dos compartimientos:
Liquido extracelular 
 (60%=42 litros) Intersticial (15%=10,5L)
 Transcelulares(40%)
 Intravascular(5%=3,5L)
Liquido intracelular(40%=28 litros).
Qué es la Osmolaridad?
Osmolaridad esta dada principalmente por la natremia.
La osmolaridad es la relación entre la masa total de solutos (partículas activas ) y el volumen de solvente (liquido).
Nomenclatura: mOsm/L
Osmolalidad: es la relación entre la masa total de solutos y la masa de solvente(mOsm/kg).
Osmolaridad = Osmolalidad 
Como se obtiene ese equilibrio?
Existe una membrana plasmatica de las células que funciona como una membrana semipermeable, separando dos compartimientos 
Lo que tenemos que entender es que la osmolaridad del liquido intracelular es el mismo que el del extracelular que varia entre 275/290mOsm/L.
El plasma es un subcompartimiento del liquido extracelular 
Osm pl= osm EC o osm pl = osm IC
De que depende la Osm?
Depende del principal soluto del L.E.C que es el SODIO y el principal del L.I.C que es el POTACIO.
 
 SODIO
 cloro, bicarbonato, urea, 
 glucosa
POTACIO.
Fosforo.
Proteina 
Osm total= 2×Na + glucosa/18 + urea/6
Osm total= 2×140 + 90/18 + 30/6= 290mOsm/l
Osmolaridad efectivo?
Es dado por los solutos que no atraviesas fácilmente la membrana plasmática es decir por los que ejercen un efecto osmótico entre los compartimientos.
La urea no contribuye en la osmolaridad efectiva.
Porque su importancia?
Causa efecto sobre las neuronas que no toleran alteracion 
Existe mecanismos reguladores del L.E.C.
1-ADH 2-Centro de la sed.
Osm efectiva= 2×Na + glucosa/18 
ADH
Se produce en el hipotalamo (centro osmorregulador).
Se activa con un aumento de la osmolaridad de mas de 275mOsm/L
Nos protege contra la hiperosmolaridad al producir concentración urinaria. Lo que permite al riñón conservar el agua.
Actúa a nivel de los túbulos colectores (así se produce una orina concentrada).
Ejemplo= si un paciente toma 1L de agua 
 ADH disminuido.
 si un paciente no toma agua por un día.
 ADH aumentada.
ADH
Existe otros medios que activan la liberación de ADH:
Reducción de 8 o mas % del volumen circulatorio efectivo (barorreceptores)
O caso de hipovolemia.
Centro de la sed
Se localiza en neuronas en el hipotalamo anterior.
Se activa con una osmolaridad de mas de 290mOsm/L.
Es el principal mecanismo protector contra la hiperosmolaridad.
Es sabido que si una persona pierde mucha agua ya sea por el ejercicio fisico se activa la ADH y ocaciona una orina concentrada pero esto no es suficiente para corregir la hiperosmolaridad ya que el riñón no puede conservar tanta agua como el cuerpo necesita.
Calculo de liquido perioperatorio
Antes de iniciar cualquier tipo de procedimiento quirúrgico o anestésico, se debe planear el manejo de los líquidos endovenosos.
Teniendo en cuenta:
Sostenimiento, ayuno, perdidas patológicas, perdidas por tercer espacio y sangrado.
Sostenimiento 
Son los que buscan compensar las perdidas que se producen por el metabolismo normal y que están representados por las perdidas insensibles.
Para calcular estas perdidas se utiliza la regla de 4-2-1 que sirve independientemente de la edad y el peso corporal del paciente.
Menor 10kg = 4ml/kg/hs.
10-20kg = 40ml + 2ml/kg/hs.
Mas de 20kg= 60ml + 1ml/kg/hs.
Ejemplo 
Paciente de 6kg de peso: 
R: 24ml/hs.
Paciente de 18kg de peso.
R: 56ml/hs.
Paciente de 76kg de peso.
R: 116 ml/hs.
Ayuno.
El déficit de liquido por el tiempo de ayuna antes de la cirugía se calcula multiplicando las horas de ayuno por el valor del sostenimiento por hora del paciente.
El tiempo máximo de ayuna para calcular la reposición es de 6 horas.
Dado que el ayuno es una perdida acumulada en horas, su reposición se hace de la siguiente forma:
Primera hora 50% del liquido calculado en ayuna.
Segunda hora 25% del liquido calculado en ayuna.
Tercera hora 25% del liquido calculado en ayuna.
Ejemplo 
Paciente de 76kg = sostenimiento de 116ml/hs.
Queda en ayunas por 3 horas antes de la cirugía.
Sostenimiento × 3
116 × 3= 348ml
La cirugía tiene un promedio de duración de 2 horas 
Primera hora: 174ml
Segunda hora: 87ml.
X= 348 x 25 / 100 = 87ml.
Perdida por tercer espacio.
Perdidas que se producen en el trascurso de la cirugia y se calcula de manera subjetiva, se tiene una referencia de acuerdo a su reposición de acuerdo con el tipo de cirugía.
Laparotomía 10ml por kg de peso por hora de cirugía.
Toracotomía 5-10ml por kg de peso por hora de cirugía
Esternotomía 10 ml por kg de peso por hora de cirugía
Abdomen inferior 3-5 ml de peso por hora de cirugía 
Cirugías menores no requieren reposición.
Perdida de sangre
Se trata de calcular a través del peso de las compresas empapadas de sangre, el volumen de sangre aspirado en el acto quirúrgico.
Pero lo mas importante es la vigilancia hemodinámica del paciente mediante la clínica
Es decir si el sangrado afecta la oxigenación de los tejidos y la estabilidad hemodinámica se debe plantear la necesidad de transfusión sanguínea. 
Hipernatremia 
Cuando su valor es mayor a 145mEq/L.
Etiología:
Perdida de agua libre(fiebre, quemaduras, ejercicio).
Perdida respiratoria(taquipnea).
Diabetes insípida (ausencia de ADH)
Diarrea osmotica.
Administración de sal (suero hipertónico).
Manifestaciones 
Cefalea, convulsión, somnolencia y coma.
Hipernatremia 
Fisiopatología:
El SNC actúa ante una hiperosmolaridad plasmática.
Produciendo osmoles idiogenicos 
Aumentando la osmolaridad intracelular.
Por ende mantiene la concentración necesaria de agua en la célula.
Pronostico:
Morbimortalidad es de 42-70% (depende de la rápida instalación).
Daño cerebral permanente es 1/3 de los pacientes.
Hiponatremia 
Cuando la concentración es menos a 135 meq/L.
Etiología 
Hipovolemica1- perdida extrarrenal(Na menor 20meq/l) vomito, diarrea y hemorragia.
2- perdidas renales (Na mayor 40meq/l) Sx cerebral perdedora de sal(estimulación simpatica- peptido natriuretico).
SIAD(hipervolemia- peptido natreiretico).
Normovolemica: insuficiencia adrenal (enf.ADDISON) , hipotiroidismo).
Hipervolemica: ICC, IRC y Cirrosis.
Manifestación
Mas de 48 horas de intalación puede no presentar sintomas por la adptación del cerebro.
Menos de 48 hs = cefalea, edema cerebral, herniación cerebral.
CRISTALOIDES
Son suero que contienen agua y electrolitos (NaCl).
No tiene macromoléculas.
Hipertónico, isotónico e hipotónico.
Tenemos que entender que solo el 20% queda en el liquido plasmatico y 80% en el intersticio(20-30min)
Suero fisiologico 0,9% (isotonico) osmolaridad de 308 mOsm 
Causa acidocis hipercloremica.
Suero Ringer Lactato 
Es un suero que contiene electrolitos y LACTATO
El lactato se metaboliza en el hígado en Bicarbonato 
PORQUE NO SE ADMINISTRA BICARBONATO?
Se transforma en acido carbonico la que se disocia en dioxido de carbono y agua.
Tornandose un medio acido.
Suero hipertónico
Suero fisiológico al 3-7,5%
Tiene una propiedad vasodilatadora y un efecto inotropico.
Objetico:
1- para reponer el sodio en 24hs.
2- para expandir la volemia (se administra en bolo).
Se considera que con la administración de 1ml de suero hipertonico se secuestra 7 ml de liquido intracelular.
250ml = 2000 ml.
Dosis maxima: 4ml/kg en 24hs.
En bola: 250ml
Suero Glucosado
Tiene solo glucosa y agua.
Es agua pura por la vena.
SG 5% sirve para tratar hipernatremia y también el ayuno prolongado pero en ese caso se debe administrar 2 l.
En caso que no se debe administrar agua se puede utilizar el suero a concentración mayor al 10% 
Suero Coloide
Contiene agua, electrolitos y macromoleculas.
Este tipo de suero es capaz de aumentar la volemia intravascular debido a que es mismo al 5% tiene una presión de 20mmhg lo que además permite mantener la volemia por mas tiempo ya que la albumina no pasa los capilares.
Vida media de la albumina es 16hs.
GRACIAS…