Clinica Unidade 2

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Toracocentesis
 Algunas veces es necesario introducir una aguja hipodérmica en la cavidad pleural (toracocentesis), a través de un espacio intercostal, para obtener una muestra de líquido pleural o para drenar sangre o pus (fig. C1-10). Para evitar dañar el nervio y los vasos intercostales, la aguja se introduce por encima de la costilla, en un punto lo bastante alto como para evitar los ramos colaterales. La aguja pasa a través de los músculos intercostales y de la pleura parietal costal, y entra en la cavidad pleural. Cuando el paciente se encuentra en posición erecta, el líquido intrapleural se acumula en los recesos costodiafragmáticos. Si se inserta la aguja en el 9. o espacio intercostal y en la línea axilar media durante la espiración se evitará el borde inferior del pulmón. Hay que dirigir la aguja con una inclinación superior, para no penetrar en el lado profundo del receso (una fina lámina de pleura parietal diafragmática y el diafragma que recubre el hígado). 
Inserción de una sonda pleural
 Los volúmenes importantes de aire, sangre, líquido seroso, pus o cualquier combinación de estas sustancias en la cavidad pleural suelen extraerse insertando una sonda pleural. Se efectúa una corta incisión en el 5. o o 6. o espacio intercostal en la línea axilar media (lo que corresponde aproximadamente al nivel del pezón). La sonda debe dirigirse hacia arriba (hacia la pleura cervical [fig. 1-31 A]) para extraer aire o hacia abajo (hacia el receso costodiafragmático) para drenar líquidos. El extremo extracorpóreo de la sonda (es decir, el que se encuentra fuera del cuerpo) se conecta a un sistema de drenaje sumergido en agua, a menudo con succión controlada, para evitar que se aspire aire retrógradamente en la cavidad pleural. Cuando se elimina el aire, el pulmón colapsado puede volver a inflarse. Si no se consigue extraer el líquido, puede ocurrir que el pulmón desarrolle una cubierta fibrosa resistente que impida su expansión hasta que se elimine (decorticación del pulmón).
Neumotórax, hidrotórax y hemotórax 
La entrada de aire en la cavidad pleural (neumotórax), originada por una herida penetrante de la pleura parietal o por la rotura de un pulmón a causa, por ejemplo, de un impacto de bala o por la rotura de una lesión pulmonar en la cavidad pleural (fístula broncopulmonar), provoca el colapso del pulmón (fig. C1-8). Las costillas fracturadas también pueden desgarrar la pleura parietal y producir un neumotórax. La acumulación de una cantidad significativa de líquido en la cavidad pleural (hidrotórax) puede ser consecuencia de un derrame pleural (escape de líquido hacia la cavidad pleural). En una herida del tórax, la sangre también puede entrar en la cavidad pleural (hemotórax) (fig. C1-9). El hemotórax se produce más a menudo por una lesión de un vaso intercostal importante o torácico interno que por la laceración de un pulmón. Cuando en la cavidad pleural se acumulan aire y líquido (hemoneumotórax, si el líquido es sangre), en las radiografías se apreciará un nivel hidroaéreo (una línea nítida, horizontal independientemente de la posición del paciente, que indica la superficie superior del líquido).
Polimastia, politelia y amastia 
Pueden desarrollarse mamas supernumerarias (polimastia) o pezones supernumerarios (politelia) superior o inferiormente a las mamas normales; a veces aparecen en la fosa axilar o en la pared anterior del abdomen (figs. 1-29 y C1- 7). En general, las mamas supernumerarias consisten únicamente en un pezón y areola rudimentarios, que pueden confundirse con un lunar (nevus) hasta que cambian de pigmentación junto a los pezones normales durante el embarazo. Sin embargo, puede que exista también tejido glandular, que aumentará su desarrollo con la lactancia. Estas pequeñas mamas supernumerarias pueden aparecer en cualquier parte de la línea que va desde la axila hasta la ingle, donde se localiza la cresta mamaria embrionaria (línea de la leche) y a partir de la cual se desarrollan las mamas en los mamíferos que tienen múltiples mamas. En ambos sexos puede faltar el desarrollo mamario (amastia) o puede haber un pezón y/o una areola sin tejido glandular.
Cáncer de mama 
Conocer el drenaje linfático de las mamas es de importancia práctica para la predicción de las metástasis (diseminación) del cáncer de mama. Los carcinomas de mama son tumores malignos, normalmente adenocarcinomas que se originan en las células epiteliales de los conductos galactóforos de los lóbulos de la glándula mamaria (fig. C1-6 A). Las células cancerosas metastásicas que pasan a un vaso linfático suelen cruzar dos o tres grupos de nódulos linfáticos antes de llegar al sistema venoso. La obstrucción del drenaje linfático a causa del cáncer puede originar linfedema (edema, exceso de líquido en el tejido subcutáneo), que a su vez puede provocar desviación del pezón y una apariencia coriácea, engrosada, de la piel de la mama. Entre los poros y hoyuelos de la piel puede desarrollarse una piel prominente (hinchada), que da origen a una apariencia de piel de naranja (signo de la piel de naranja). A menudo, la piel presenta unos hoyuelos más grandes (como la punta del dedo o mayores) debido a la invasión neoplásica del tejido glandular y a fibrosis (degeneración fibrosa), lo que provoca el acortamiento de los ligamentos suspensorios o tira de ellos. El cáncer de mama subareolar puede causar retracción del pezón por un mecanismo parecido que implica a los conductos galactóforos. El cáncer de mama se disemina típicamente a través de los vasos linfáticos (metástasis linfógenas), que transportan células cancerosas desde la mama a los nódulos linfáticos, principalmente a los de la axila. Las células alojadas en los nódulos producen nidos de células tumorales (metástasis). Las abundantes comunicaciones entre las vías linfáticas y entre los nódulos linfáticos axilares, cervicales, y paraesternales también pueden hacer que aparezcan metástasis procedentes de la mama en los nódulos linfáticos supraclaviculares, en la mama opuesta o en el abdomen (v. fig. 1-24 A y B). Como la mayor parte del drenaje linfático de la mama se dirige a los nódulos linfáticos axilares, éstos constituyen la localización más frecuente de las metástasis del cáncer de mama. El aumento de tamaño de estos nódulos palpables sugiere la posibilidad de que exista un cáncer en la mama, y puede ser clave para su detección precoz. Sin embargo, la ausencia de nódulos axilares agrandados no garantiza que no se hayan producido metástasis de un cáncer de mama; las células malignas pueden haber pasado a otros nódulos, como los linfáticos infraclaviculares y supraclaviculares. Las venas intercostales posteriores drenan en el sistema venoso ácigos/hemiácigos a lo largo de los cuerpos de las vértebras (v. fig. 1-38 B), y se comunican con el plexo venoso vertebral interno que rodea la médula espinal. Las células cancerosas también pueden diseminarse desde la mama a través de estas vías venosas hasta las vértebras, y desde ahí al cráneo y al cerebro. El cáncer también se disemina por contigüidad (invasión del tejido adyacente). Cuando las células malignas invaden el espacio retromamario (v. fig. 1-22), se fijan o invaden la fascia pectoral que cubre el pectoral mayor, o metastatizan en los nódulos interpectorales, la mama se eleva al contraer el músculo. Este movimiento es un signo clínico del cáncer de mama avanzado. Para observar este movimiento ascendente, el médico hace que la paciente coloque las manos en las caderas y haga fuerza mientras tira de los codos hacia delante, para tensar los músculos pectorales.