Abdomen agudo obstructivo

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Abdomen agudo obstructivo
Conjunto de signos y síntomas que vienen como consecuencia de una interrupción o disminución del transito abdominal.
Causas mas frecuentes:
Bridas, adherencias y hernias complicadas
Vólvulo o tumores (a nivel del colon)
Causas mas frecuentes según grupo de edad:
niños
Recién nacido – Malformaciones congénitas, íleo meconeal
Lactante – Megacolon congénito
Infancia – Invaginación intestinal
adultos
Edad media – Bridas y adherencias postoperatorias (60-70%), Hernia estrangulada
Ancianos – Ca de colon, Fecaloma
Clasificación:
Clasificación de acuerdo a la causa
Clasificación de acuerdo al grado
Obstrucción parcial o incompleta: Cuando una parte del contenido gastrointestinal puede pasar más allá del lugar de la obstrucción
Obstrucción completa: cuando ningún contenido intestinal puede avanzar más allá del lugar de la obstrucción
Clasificación de acuerdo a localización anatómica
Alta: Próximo a la válvula ileocecal, a nivel del intestino delgado
Baja: Distante de la válvula, a nivel del intestino grueso
Clasificación de acuerdo al mecanismo de obstrucción
Asa cerrada: Se produce cuando una asa intestinal esta cerrada en dos puntos. Ej: Hernias y torciones intestinales.
Asa abierta: Se produce cuando el intestino esta obstruido en un solo punto. 
De acuerdo a la vitalidad intestinal
Obstrucción sin estrangulación: Cuando el aporte sanguíneo al segmento intestinal se encuentra comprometido.
Obstrucción simple: No hay sufrimiento vascular.
Motivo de consulta / Clínica
Dolor por crisis
Detención de heces y gases
Distención abdominal
Náuseas y vómitos
Dolor – Inicio brusco, intermitente (cólico). El intervalo de tiempo entre cólico y cólico es menor cuando la obstrucción asienta en el intestino delgado y mayor en las obstrucciones colónicas. Se el dolor que inicialmente fue por crisis, se torna continuo, representa un síntoma sugerente de sufrimiento vascular. En caso de obstrucción del intestino delgado, el dolor es referido en la región epigástrica y umbilical, y la obstrucción del colon, dependiendo de su localización, sigue el padrón periférico de distribución del marco colónico. 
Obstrucción colónica con válvula ileocecal competente, representa un mecanismo de asa cerrada, conforme el principio de Laplace, a presión endoluminal estable, la tensión en la pared es mayor en donde el calibre sea mayor, en este caso el ciego, es así que a parte delos cólicos, los pacientes suelen presentar dolor continuo sordo en FlD, que se exacerba con la compresión de la zona. planteando el diagnóstico diferencial con la apendicitis aguda.
Detención de heces y gases - Es el síntoma capital de la obstrucción intestinal Se instala rápidamente en las obstrucciones bajas y en forma tardía en las altas, en dónde, en las primeras horas. puede ocurrir vaciamiento del contenido alojado en el segmento distal al sitio de obstrucción.
Se la obliteración de la luz intestinal no es completa, puede permitir el paso de parte del contenido intestinal, pero con dificultad.
Distensión abdominal – Se instala de manera progresiva, sus caracteriscas dependen de la altura del obstáculo. En las obstrucciones muy altas donde la descompresión por los vómitos suele ser efectiva , la distensión es menos marcada. Las obstrucciones colónicas suelen cursar con gran distensión. Pueden ser localizadas o generalizadas y configurar contornos abdominales característicos.
Nausea y vomito – Nausea es la sensación penosa que indica la proximidad del vomito, en obstrucciones bajas no es una manifestación frecuente.
Los vómitos son tempranos cuando la oclusión es alta y tardío en las oclusiones bajas. Los vómitos de alimentos no digeridos pueden orientar hacia un cuadro de estenosis pilórica. Los vómitos biliosos tienen contenido de tonalidad amarilla corresponden al liquido duodenal refluido al estómago. Los vómitos porráceos de color verduscos son características del contenido yeyunal. Los vómitos fecaloides, malolientes, de color parduzco, representan el contenido ileal. 
	CLINICA
	OBSTRUCCIÓN ALTA
	OBSTRUCCIÓN BAJA
	INICIO
	Brusco-fulminante
	Tardío
	NAUSEAS Y VÓMITOS
	Precoces y abundantes. 
	 Tardío
	DOLOR
	Epigastrio - umbilical
Ritmo: cortos-intervalos
	Patrón periférico
Ritmo: largos intervalos
	DISTENSIÓN
	Falta ó es ligera.
	Muy marcada
	AUSENCIA DE EMISION DE GASES Y HECES
	Instalación tardía
	Rápida 
Dados clínicos útiles para conocer la causa clínica de obstrucción intestinal:
	antecedentes 
	sugiere
	Cirugía ABD pélvica
	Sx. Adherencial
	Hernia inguinal
	Estrangulación hernia
	Cambios en el habito intestinal
	Ca de colon
	Cólicos biliares
	Íleo biliar
	Encamamiento prolongado
	Fecaloma
	Cardiopatía previa
	Isquemia mesentérica
Examen del enfermo:
El enfermo puede presentar pálido, sudoroso con dilatación pupilar, contracción de los músculos de la frente y labios que se acentúa con los paroxismos dolorosos.
Inspección – El contorno ABD puede variar según se presente con distensión generalizada o localizada, que puede ser simétrica o asimétrica.
Obstrucciones del intestino delgado se muestra distendido centralmente con aplanamiento o distensión de la cicatriz umbilical, excepto en las distensiones asimétricas que se ve en las torciones intestinales.
En pacientes delgados las asas intestinales se pueden ver por debajo de la piel (aspecto de “chapa de zinc’’).
Obstrucción del colon, la distensión predomina en la periferia.
Pacientes con vólvulo del colon sigmoides forma una gran distensión abd en forma de una banda oblicua de arriba abajo y de derecha a izquierda (signo de Bayer).
Presencia de cicatrices abd relatan cirugías anteriores y nos hacen consideras brida y adherencias como etiología
Circulación colateral revela una patología crónica complicada con un cuadro agudo. Ej: megacolon chagasico con obstrucción por fecaloma.
El esfuerzo que realiza el intestino delgado y su contenido para franquear el obstáculo denomina “movimientos o signo de reptación”, y se logra un pequeño pasaje puede hacerse audible “fenómeno de borborigmos”.
Auscultación – Ruidos hidroaéreos aumentados en número y intensidad son el componente constante de un cuadro obstructivo, persiste hasta que venza el obstáculo o sobrevenga la necrosis y la perforación.
Por lo general ruidos aumentados es mecánico, ruidos disminuidos es funcional. 
En el vólvulo del colon sigmoide se ausculta una resonancia metálica sobre el balón distendido “Balon sintoma de Kiwul”.
Percusión – Demonstración de timpanismo localizado o generalizado. Solo adquiere valor en hallazgos semiológicos como por ejemplo la matidez del tumor fecal en contraste con el timpanismo del colon lleno de aire.
Palpación – Palpar zonas herniarias y de las cicatrices operatorias, donde pueden encontrarse pequeñas masas correspondientes a estrangulaciones.
Palpar los movimientos peristálticos.
Distinguir la defensa muscular, voluntaria, de la contractura refleja y exponente de irritación del peritoneo parietal.
Oclusión simple: Hipersensibilidad localizada o difusa del abdomen, sin contractura ni dolor de rebote.
Estrangulación: dolor a la palpación localizado, contractura muscular y signo de rebote
Masa solida en el hipogastrio o FII puede corresponder a un fecaloma.
Tato vaginal:
Serve para descartar procesos ginecológicos.
Tato rectal:
Puede evidenciar la presencia de cuerpos extraños, prolapso de tumor, estenosis anal o de cabezas de invaginación, emisión de mucus, gleras o sangre.
Diagnostico:
Es dado por la historia clínica y el examen físico completo.
Hemograma puede indicar una relación entre la hemoglobina y el hematocrito por hemoconcentración signo indirecto de deshidratación. Glóbulos blancos suelen estar aumentados en las obstrucciones colónicas o en casos de sufrimiento isquémico.
Urea y la creatinina pueden aumentar e indicar desde una deshidratación hasta una falla renal aguda pre renal.
Imágenes el diagnóstico por imágenesdebe responder con caridad a los tres diagnósticos fundamentales de las oclusiones intestinales
Diagnostico positivo
Diagnostico etiológico y topográfico
Diagnóstico de gravedad
Radiografía simple con el paciente de pie se utiliza para constatar la presencia de niveles hidroaéreos 
Radiografía con el paciente acostado para apreciar la distribución de gas en los distintos seguimientos del intestino.
Radiografía con el paciente en decúbito lateral izquierdo para apreciar los niveles hidroaéreos en el ciego y colon ascendente, descartando así la obstrucción de delgado
Signos radiológicos de la oclusión simple del intestino delgado
Distensión gaseosa hasta el punto de obstrucción.
Formación de niveles hidroaéreos.
Aumento de la peristalsis en las asas pre obstructivas. 
Disminución o ausencia de gas en el colon. 
Liquido en la cavidad peritoneal. 
Disposición en escalera de las asas dilatadas,
Obstrucción con estrangulación signos radiológicos sugerentes
Niveles hidroaéreos escasos 
Presencia de seudo tumor 
Signo de grano de café 
Ausencia de válvulas conniventes 
Gas en colon proximal.
Signos radiológico en el íleo biliar
Obstrucción total o parcial del intestino delgado 
Cálculo biliar demostrable en una ubicación ectópica
Gas en vías biliares y vesícula biliar 
Disposición en escalera de Ias asas dilatadas