4 neumotorax

Vista previa del material en texto

Definición - NEUMOTORAX
Presencia de aire en la cavidad pleural producto de una lesión en el
parénquima pulmonar 🡪 colapso
Compromiso respiratorio determinado por:
Grado de colapso pulmonar
Reserva funcional respiratoria
Se define como la acumulación de gas en la cavidad pleural, con un colapso pulmonar secundario, que puede estar causado por:
Perforación de la pleura visceral con la respectiva
entrada de gas al pulmón. Penetración de la pared torácica, diafragma, mediastino o esófago. Y generación de gas por microorganismos en un empiema.
Etiologías más frecuentes según tipo de neumotórax
Espontáneo
Primario
Rupturas de vesículas pleurales (<3 cm).
Secundario
EPOC, asma, secuelas de TBC, fibrosis quística, bulas (>3 cm), neumonia por Pneumocystis, enfermedad pulmonar intersticial (fibrosis, sarcoidosis, linfangiomatosis, granuloma eosinofílico, entre otros).
Traumático
Abierto
Heridas penetrantes por arma blanca, arma de fuego u otros.
Cerrado
Complicación de fractura costal y contusiones.
Iatrogénico
Toracocentesis, instalación de catéter venoso central, pericardiocentesis, biopsias, barotrauma,
entre otros.
Clasificación, etiología y epidemiología
Mínimo:
Colapso pulmonar <15%.
Rx. Tx.: caída del ápice pulmonar
Moderado:
Colapso entre 15-35%.
Rx. Tx.: caída del ápice pulmonar continuándose hacia caudal sobrepasando el hilio pulmonar.
Extenso:
Colapso >35% (más de 1/3 del hemitórax).
Rx. Tx.: Neumotórax llega
hasta el diafragma.
Total:
Colapso del 100%.
Rx. Tx.: sólo se observa un muñón de pulmón.
Según tamaño…
Neumotórax A Tension
Emergencia médica 🡪 Amenaza la vida del paciente
Se genera un efecto de válvula que perdura la entrada de aire al espacio pleural
🡪 eleva la presión de la cavidad 🡪 mayor compresión del pulmón afectado 🡪 desplazamiento de las estructuras del mediastino hacia el lado contrario 🡪 compresión de pulmón contralateral y desviación de estructuras vasculares.
Disminución de la ventilación
Disminución de la oxigenación
Compromiso	vascular:	tracción	de	venas	cavas	🡪	disminución	de	GC	🡪
colapso hemodinámico 🡪 muerte.
Manifestaciones clínicas neumotórax
Dolor pleurítico:
Instalación	súbita ejercicio).
(en	reposo	o	en
y
Hemitorácico,	agudo
punzante.
Disminuye con el transcurso de las horas.
Se	puede	reproducir	al	efectuar
inspiración profunda.
Disnea:
Variable
según
reserva
funcional
respiratoria.
Examen físico:
•Taquipnea.
•Taquicardia.
•Disminución	de	murmullo	pulmonar:	signo	más
sensible.
•Aumento	del	timpanismo	e	hipersonoridad	a	la percusión del hemitórax afectado.
•Disminución de expansión torácica.
Neumotórax espontáneo secundario: se agregan síntomas y signos de enfermedad pulmonar de base.
Neumotórax traumático: existe antecedente de trauma y lesiones asociadas.
Neumotórax iatrogénico: antecedente de procedimiento médico.
Sospechar neumotórax hipertensivo en pacientes muy taquipneicos, hipotensos, cianóticos, diaforéticos, con ingurgitación yugular y/o desviación de la tráquea.
Estudio diagnóstico
Dx clínico radiológico 🡪 buen examen físico.
Rx Tx:
Desaparición abrupta de trama pulmonar.
Delgada línea blanquecina de aprox. 1 mm (pleura visceral) separada de la
pleura parietal por una colección de gas.
En espiración: útil en neumotórax pequeño (aumenta la presión positiva).
En decúbito lateral: más sensible, muestra neumotórax desde 5 ml de gas (se
deja hacia arriba el lado sospechoso de neumotórax).
En neumotórax a tensión: se agrega desplazamiento contralateral de mediastino y tráquea (en intubación la tráquea puede estar alineada), y descenso o inversión del diafragma.
3 características en la RXT en bipedestación:
•Una línea bien definida paralela a la pared torácica.
•La parte superior de esta línea será curva en el vértice pulmonar.
•Ausencia de marcas pulmonares (es decir, vasos) entre el borde pulmonar y
la pared torácica.
Estudio diagnóstico
TC tórax:
Es el examen más sensible.
Pequeñas cantidades de gas pleural, neumotórax loculados y colecciones atípicas de aire.
Se prefiere en pacientes con patología pulmonar agregada o en casos
complejos (politraumatizados o trauma torácico severo).
Diagnóstico diferencial
IAM
TEP
Disección aórtica
Ruptura aneurisma aórtico
Taponamiento
cardiaco
Pericarditis
Neumonía
Asma
EPOC
Derrame Pleural
Tratamiento
CONSERVADOR
DRENAJE PLEURAL O PLEUROSTOMÍA
CIRUGÍA
PLEURODESIS QUÍMICA O ESCLEROTERAPIA
PLEURODESIS: Procedimiento médico durante el que se utilizan sustancias químicas o medicamentos 
para inflamar y adherir las capas de la pleura (el tejido que cubre los pulmones y reviste la pared interior de la cavidad pectoral).  
CONSERVADOR
•Es excepcional
•Se realiza en pacientes con neumotórax mínimo, sin antecedentes de patología pulmonar, estables y asintomáticos
•Consiste en la hospitalización, con reposo relativo y control seriado con radiografía de tórax por 24 a 48 horas
•Si el neumotórax persiste estable o disminuye de tamaño en los controles radiológicos 🡪se continúa el tratamiento en el domicilio, con control ambulatorio a los 15 días 🡪 caso contrario se debe realizar pleurostomía
•Esto es posible ya que en general si un neumotorax crece🡪 lo más probable es que sea dentro las primeras 48 horas y se reabsorbe a una razón de 1,25% al día.
DRENAJE PLEURAL O PLEUROSTOMÍA
•Es el tratamiento estándar
•Se realiza en pacientes con neumotórax moderado o mayor, con antecedentes de patología pulmonar, sintomáticos, con insuficiencia respiratoria o en pacientes que requieran ventilación con presión positiva
•Este tiene por objetivo eliminar el neumotórax al reexpandir el parénquima pulmonar y permitir que la zona dañada se ponga en contacto con la pared torácica, llevando a la detención de la fuga de aire
•En el caso del neumotórax hipertensivo
🡪 sospecha 🡪 manejo de urgencia
🡪pleurostomía*
CIRUGÍA
•Indicada 🡪 neumotórax espontáneo primario
•Actualmente 🡪 VIDEOTORASCOSCOPÍA, con resección endoscópica de las lesiones o zona dañada
•La cirugía de es bajo riesgo en pacientes jovenes, consiguiendo disminuir la recidiva con excelentes resultados funcionales y estéticos
•En general ya no se indica toracotomía 🡪 dolor, cicatriz >tamaño y req hospitalización prolongada
•Indicaciones de Cx:
•Luego de 2do episodio (1°Prob- NEI🡪30%); 2° 70%; Cx baja 5-8%)
•Neumotórax hipertensivo
•Neumotorax bilateral
•1° epi. 🡪pacientes de alto riesgo sometido a grandes presiones ej: pilotos- buzos o condiciones especiales
•Neumotorax persistente, falta de expansión pulmonar después de 4 días a pesar de un drenaje apropiado
PLEURODESIS QUÍMICA O ESCLEROTERAPIA
•Consiste en la obliteracion artifical de la cavidad pleural mediante aplicación de compuesto irritante estéril🡪 genere adherencias para disminuir recidiva
•Usualmente se usa talco o derivados de las tetraciclinas
•Se realiza en pacientes que no son buenos candidatos a Cx 🡪 Pac EPOC avanzado
•Pac NEII🡪>recidiva 🡪 proced🡪PleuQca
🡪Enf difusas c/comp f(x)
Complicaciones
Las complicaciones pueden deberse al neumotórax o ser secundarias a los procedimientos Qx que se realizan para intentar solucionarlo.
Las incidencia es baja, siendo aproximadamente 1-3%
Principales complicaciones de los procedimientos
quirúrgicos
HEMORRAGIA
•Por ruptura de vasos intercostales, vasos pulmonares o daño de otros órganos.
FALLA O DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA
DAÑO DE ÓRGANOS
•Intratorácicos (corazón, púlmon, diafragma, etc.), o extratorácicos (hígado, bazo, etc.)
EDEMA PULMONAR EXVACUO
•Se observa después de la reexpansión del púlmon colapsado, por una caída excesiva de la presión intratorácica.
•Puede ocurrir más a menudo si el neumotórax estuvo presente por más de 3 días sin tratamiento, si la evacuación de volumen es mayor a 1000 – 1500 ml y si se aplica succión.
FALLA EN SOLUCIONAR EL PROBLEMA
•Por ejemplo la no expansivilidad del pulmón, mal posicionamiento del tubo pleural, obstrucción del drenaje,falta de hermetismo, etc.
DOLOR EN EL SITIO DE INSERCIÓN DEL TUBO PLEURAL
Pronóstico
ESPONTÁNEO PRIMARIO
- Típicamente es benigno
- La recurrencia generalmente ocurre dentro de los primeros 6 meses a 3 años, siendo 28 – 32% a 5 años
-	Predictores	de	recurrencia:
Tabaquismo,	presentación	a
edad temprana y pacientes con una mayor relación altura/peso
ESPONTÁNEO SECUNDARIO
Recurrencia a 5 años de 43%
Tasa de mortalidad de 1 – 17%, dependiendo de la severidad de la enfermedad subyacente y del tamaño del neumotórax
Predictores de recurrencia: tabaquismo, fibrosis pulmonar, EPOC, SIDA.
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
Si no se reconoce y trata precozmente, progresa rápidamente a insuficiencia respiratoria, colapso cardiovascular y, en última instancia, la muerte
En general la resolución completa de un neumotórax no complicado tarda aproximadamente 10 días
El pronóstico varía de acuerdo a su clasificación
Pleurostomía
Consiste en la inserción de un tubo de
drenaje en la cavidad pleural con la finalidad
de drenar líquido y/o aire
El drenaje pleural debe estar conectado 🡪 sistema hermético con sello de agua o válvula unidireccional que impida la entrada de cualquier contenido a la cavidad (Pip-)
La tasa de complicaciones🡪 1% 🡪
hemotórax
El calibre del tubo 🡪 depende del contenido a drenar
AIRE 🡪 Tubo mediano (20-24 french)
❑LÍQUIDO 🡪 tubo grueso (24-28 french)
INDICACIONES 🡪 Neumotórax , hemotórax, derrames pleurales, quilotórax, post cirugías (toracotomía, esternotomías)
Causas de fracaso del drenaje
Posición incorrecta
Obstrucción
Loculación
Falta de expansibilidad pulmonar
Falta de hermetismo
Desconexión inadvertida
Fístula broncopleural
Retiro del tubo
Se debe realizar durante 🡪 ESPIRACIÓN para disminuir el riesgo de neumotórax por entrada de aire
Riesgo 3 - 5%