Vitamina B12, Ácido Fólico e Anemias Megaloblásticas

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vitamina b12, ácido fólico 
y anemias megaloblásticas
DRA. NAVA GÓMEZ CHANNTAL ESTHER R1H 
COORDINA: DRA. KARLA CRUZ R3H
ANTECEDENTES
DEFINICION
ETIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
TRATAMIENTO
1855 
• ADDISON 
• pálido, languidez y e indisposición al esfuerzo.dolor, lengua lisa-roja, y 
entumecimiento digital y hormigueo. Microscopia
1880 
• ERLICH: 
• Megaloblastica
1923 
• NAEGUELE 
• Neutrofilos hipersegmentados
1926 
• Minot, Murphy Whipple 
• Dieta: Higado
Castle WB y cols.: Extrinsic factor in pernicious anemia: ineffectiveness of purified casein 
and of identified components of vitamin B complex. Science 1944, 100:81-83. 
1929 William Castle 
Castle WB y cols.: Extrinsic factor in pernicious anemia: ineffectiveness of purified casein 
and of identified components of vitamin B complex. Science 1944, 100:81-83. 
1955 
• ALEXANDER TODD- HODGKIN 
• estructura química y 
tridimensional 
1973 
• WOODWARD 
• Síntesis química
! PATRÓN MORFOLOGICO: Disociación núcleo-
citoplásmica 
! Hematopoyesis ineficaz 
! Deficiencia Bioquimica 
(Vit B12, folato)
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Megaloblastosis
!  Alteración ADN : núcleo "inmaduro" más grande de lo 
normal con finas partículas de cromatina. 
 
! ARN y síntesis de proteínas: citoplasma "maduro" y un 
gran volumen celular. 
 
Características de la anemia megaloblástica
SANGRE PERIFÉRICA ASPIRADO DE MÉDULA ÓSEA
• Aumento del VCM, con 
macrovalocitos mayores de 14 
ɥm. 
•
• Anisocitosis y poiquilocitosis. 
•
• Neutrófilos PMN hipersegmentados 
(1 con 6 lóbulos o 5% con 5 
lóbulos). 
•
• Trombocitopenia leve a 
moderada. 
•
• Morfología leucoeritroblástica (de 
hematopoyesis extramedular). 
• Incremento general en la 
celularidad de las 3 líneas. 
•
• Eritropoyesis anormal: 
megaloblastos ortocromáticos. 
•
• Leucopoyesis anormal: 
Metamielocitos y bandas gigantes 
(patognomónico), PMN 
hipersegmentados. 
•
• Megacariocitopoyesis anormal: 
Pseudo hiperdiploidía. 
Características de la anemia megaloblástica
Desarrollo inefectivo de células rojas por desbalance 
entre el hierro que los eritroblastos medulares endocitan y 
el hierro incorporado a los eritrocitos circulantes, que 
implica muerte celular en la médula: 
! DHL elevada 
! Bilirrubina no conjugada elevada 
! Haptoglobina baja
CAUSAS
DEFICIT COBALAMINA
DEFICIT FOLATO
ANEMIA MEGALOBLASTICA AGUDA
FARMACOS
ERRORES INNATOS METABOLISMO
SIN EXPLICACION 
Vitamina B12 -- Cobalamina
  
 
1) Goodman & Gilman’s. The pharmacological basis of therapeutics. 11th ed. 2006. Mac Graw Hill 
Cobalamina
! Dieta   
! B a c t e r i a s ( I n t e s t i n o d e l g a d o ) K l e b s i e l l a 
pneumoniae. 
Green R. Folate, cobalamin, and megaloblastic anemias. In: Kaushansky K, Lichtman MA, Beutler E, Kipps TJ, Seligsohn U, 
Prchal JT, editors. Williams Hematology. New York: McGraw-Hill Medical; 2010. 
1.5 a 2 
mcg
2.4 mcg 2.6 mcg 2.8 mcg
REQUERIMIENTOS
Dieta 7 
mcg/día
Vegetariana 
0.25-0.50 
mcg /día
coenzima
Corporal 2-5 
mg- 
Higado 1 
mg
Perdida 1.3 
mcg/día
10 mcg/dia 
enterohepátic
a
3-4 años 
reservas
B12
METABOLISMO
1
2
3
3
4 y 5
6 y 7
8
9 y 10
11
3
PROCESAMIENTO 
CELULAR 
Vitamin B12 Deficiency Sally P. Stabler, M.D, NEJM 2013;368:149-60. .
mitocondria, coenzima de la metilmalonil-CoA mutasa: 
La Succinil-CoA forma parte del ciclo de Krebs
CLINICA
ETIOLOGIA
! Ac vs FI (50-70% de sensibilidad, 100% de especificidad). 
! Ac anticélula parietal, carece de especificidad. 
! Histológica : atrofia gástrica
ANEMIA PERNICIOSA
Diagnosis and Management of Pernicious Anemia, Bruno Annibale & Edith Lahner & Gianfranco Delle Fave, 
Curr Gastroenterol Rep (2011) 13:518–524, 
DIAGNÓSTICO
Deficiencia de cobalamina
COBALAMIN
A <200 pg/
ml
AMM-
HOMOCISTEI
NA 
(ELEVADOS)
TEST 
SCHILLING
Test de schilling
TRATAMIENTO
Reemplazo de cobalamina oral 
o parenteral
Tratamiento vía parenteral 
Cianocobalamina I.M en diferentes esquemas: 
! 1,000 ug/día durante 1 semana 
! 1000 ug/semana durante 4 semanas 
! 1000 ug/mes o menos frecuente si el trastorno 
causante persiste.
Tratamiento vía oral
! Seguro y efectivo, aún cuando el factor intrínseco 
está presente en niveles bajos. 
! La dosis de reemplazo oral inicial es de 1000 a 2000 
ug/día. 
 
RESPUESTA
HIPOKALE
MIA , 
DEFICIT HE
MEGALOBL
ATOSIS 
HRS
RETICULOC
ITOS SEM
HIPERSEG
MENTADO
S 2 SEM
CONTEO 
CELULAR, 
VCM 2-3 
M
NEUROLO
GICO 3 M
Folatos Vit B9
 Goodman & Gilman’s. The pharmacological basis of therapeutics. 11th ed. 2006. Mac Graw Hill
Función de los folatos
GRUPOS METILO
AMINOACIDOS BASES NITROGENADAS METILACION DNA HOMOCISTEINA-METIONINA
The History of folic acid, 
Blackwell, British Journal of 
Hematology, 2001, 113, 579-589
Hombres 
adultos y 
mujeres 
no 
embaraz
adas: 
400 mcg
Mujeres 
embaraz
adas: 
600 mcg
Mujeres 
lactand
o: 500 
mcg
Niños de 
9 a 18 
años: 
300 a 
400 mcg
RECOMENDACION
ABSORCIÓN
Absorción de folato
1. glutamato carboxipeptidasa II (GCPII) : 
folatos poliglutamatos monoglutamato
Duodeno y yeyuno
! protones (hPCFT) (pH 
ácido).
Absorción de folatos
 
TETRAHIDROFOLATO TFH 
 
 5-METIL-THF
ENTEROCITO
The History of folic acid, Blackwell, British Journal of Hematology, 2001, 113, 
579-589
! proteína MRP3 : folatos de la membrana basolateral del 
enterocito a la circulación portal. 
! MRP2 :media el transporte de folatos a la bilis 
90 mcg/día 
folatos
The History of folic acid, Blackwell, British 
Journal of Hematology, 2001, 113, 
579-589
Transporte plasmático
En el plasma: 
! 1/3 del folato está libre 
! 2/3 unidos a proteínas séricas 
! Proteinas de unión
Captación del folato celular 
 Receptor alfa 
Receptor beta
RECEPTOR ALFA
 
 folatos: homocisteína + (hnRNP-E1)= 
Procesamiento intracelular de folatos
Metilación errónea: 
uracilo
Reserva de folato
3 semanas: < 2 
ng/ml
4 meses 
depletar reserva 
hepática
Fisiopatología en el déficit de folatos
Complicaciones neurológicas 
! Depresión 
! Alteraciones cognitivas 
! Neuropatía periférica 
! Mielopatía 
SAM/SAH 
metilación 
uracilo al 
ADN
Hiperhomoc
isteinemia
Diagnóstico etiológico de deficiencia de folatos
1. Déficit nutricional
2. Requerimientos aumentados: 
A. Embarazo, lactancia, prematurez, hiperemesis gravídica e infancia. 
B. Patológico: psoriasis, enfermedades hematológicas en las que intervenga 3. Malabsorción de folato: 
A. Con mucosa intestinal normal 
a) Fármacos: sulfasalazina, pirimetamina, IBP. 
4. Transporte defectuoso del folato del LCR: 
Mutaciones o anticuerpos.
5. Utilización celular inadecuada: 
A. Antagonistas del folato (metrotexate). 
B. Deficiencia enzimática hereditaria 
6. Fármacos: 
Alcohol, sulfasalazina, triamtereno, pirimetamina, DFH, barbitúricos, TMP/SMZ
Biodisponibilidad
1. Oxidacion por nitratos, exposición luz solar 
2. enzima folato-poliglutamato hidrolasa: por ácidos 
orgánicos (jugo de naranja), sulfasalazina o etanol.
3. Yeyuno proximal: enfermedades 
intestinales. 
4. Transportador de folato unido a 
protones (PCFT) : IBP, sulfasalazina y 
pirimetamina.
Ácido fólico 
Dosis de 1 - 5 mg/día vía oral. 
Periodo: 1 a 4 meses.
TRATAMIENTOFalta de respuesta a tratamiento 
Laboratory testing for cobalamin deficiency in megaloblastic anemia, Matthew 
J. Oberley and David T. Yang* 
Am. J. Hematol. 88:522–526, 2013. V C 2013 Wiley Periodicals