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ANEMIA Y EMBARAZO
Anemia es una patologia prevalente en toda region, no es una patologia que se sucinta en el embarazo, e si, la paciente se embaraza teniendo una anemia previa. E la anemia involucra un aumento de riesgo gestacional, significa que implementa una possibilidad de complicacion durante la gestacion. 
Como es una patologia tan comum, praticamente pasa desapercebido, pero la anemia tiene mucho que ver con los partos prematuros, porque la paciente anemica estan pre-dispuestas a las infecciones cervico-vaginales, e infecciones urinarias. 
La anemia es una condicion muy comun, que constituye un serio de problema publico de proporciones end'emicas. Aproximdamente la tercera parte de la poblacion mundial (2 billones de personas) cursa con algun grado de anemia, el 35% de la mujeres en edad reproductiva, el 51% de las gestantes y el 18% de los hombres son anemicos.
Es un problema de salud publica si, en proporciones endemicas, 2 billones de personas a nivel mundial cursa con algun grado de anemia, e 35% de las mujeres en edad reprodutiva son anemicas, significa es un dato sobre el cual se debe actuar, por que la correccion de la anemia, se debe dar en la etapa pre concepcional, e no durante la gestacion. Casi 50% de las gestantes van a cursar con la anemia, e cuando se puene la relacion mujer hombre, por supuesto el hombre va a tener una menor frecuencia de la anemia, esto pelo periodo mestrual femenino. 
De acuerdo con los reportes de la OMS se estima que cerca del 35 a 75% de las gestantes en los paises en vias de desarrollo, incluida Latinoamerica con un 40%, cursan con la anemia, y cerca del 18% de las gestantes en los paises industrializados, son anemicas.
Para la poblacion femenina no gestante es conocido que en promedio, en los paises vias de desarrollo, el 24% de elllas cursan con anemia, y solo el 12% en los paises industrializados.
De acuerdo con los datos estimativos de la OMS, 35 a 75% de las gestantes en paises en via de desarrollo va a tener alguno tipo de anemia, mientras que solamente 18% de las pacientes gestantes en paises desarrollados. 
La poblacion ginecologica, no gestante, en via de desarrollo, 24% cursan con anemia, y 12% en paises industrializados. Cuando hablamos de paises industrializados e de paises en via de desarrollo, hablamos nosotros duplicamos o indice de anemia, por deficit nutricional. 
Definicion General
La anemia es un sindrome agudo o cronico, caracterizado por una disminucion en la capacidad de transporte de oxigeno por la sangre, en asocio con una reduccion en el recuento eritrocitario total y/o disminucion en la concentracion de hemoglobina (Hb) circulante, en relacion con valores limites definidos como normales. 
 O que entendemos por anemia? Tenemos que saber que es un sindrome agudo o cronico, que se caracteriza principalmente por la disminucion de la capacidad de oxigeno por la sangre, a asociacion con la disminucion en el recuento eritrocitario total, e con la disminucion de la concentracion de Hb circulante, en relacion a valores limites definidos como normales, por que los valores limites normales varian de acuerdo con la altitud, no es lo mismo los valores de la Bolivia, que el los valores limites en el Asuncion/PY. Esto es un dato muy importante. 
De todos estes elementos citados, el mas importante es de la CONCENTRACION DE HEMOGLOBINA, porque? Reuerdese que durante el embarazo hay una HEMODILUCION, aumenta el volumen plasmaticos, aumenta los eritrocitos, pero en una relacion de 3 a 1, entoces o que pasa, es que hay una hemodilucion fisiologica, o tambien conocida como ANEMIA FISIOLOGICA DEL EMBARAZO. 
Valores o puntos de corte inferior para Hb y Hcto que definan anemia durante la gestacion (valores promedio a nivel del mar).
Periodo gestacional
Trimestre				Hb (g/dl)			Hcto (%)
1ro, 2do, 3ro				 11.00			 33
Severa		 Menor de	7,0 g/dl
Moderada	 Entre 	7,1 - 10,0 g/dl
Leve		 Entre 	10,1 - 10,9
Agora, que valores de hemoglobina vamos manejar durante el embarazo, cual es el valor normal de Hb de una paciente no gestante? 12 a 14 g/dl e en el hombre de 14 a 16 g/dl. Lembrando que hay una hemodilucion en la gestacion, los valores que debemos manejar es de 11,00 g/dl durante toda la etapa gestacional (exceptuando las pacientes cardiopatas, donde el manejo es de Hb de 12 g/dl), o sea, para que ocurra una anemia durante la gestacion, la paciente tiene que cursar con una Hb menor que 11 g/dl. 
Las classificaciones mas antiguas, habla de division entre Severa, Moderada y leve, donde la anemia en relacion a la hemoglobina tenemos:
Leve entre 10,1 hasta 10,9 g/dl
Moderada 7,1 hasta 10,0 g/dl
Severa menor de 7,0 g/dl, 
La severa en teoria, seria pasible de transfusion, por general, van a ver que la mayoria de las escuelas, que cuando hay diagnostico de anemia severa, que tiende a una Hb menor a 7, indican la transfusion sanguinea. 
Cual es el problema desta clasificacion? Que NO TOMA EN CUENTA LA CLINICA DEL PACIENTE. 
Sabemos que cuando la anemia esta repercutiendo en el estado estado general, no puede ser una anemia leve, se la paciente presenta, cefalea, mareos, hipotension, taquicardia, taquidisnea, estamos dizendo que la anemia esta tenendo sintomatologia, e que esta sintomatologia que aparece de forma aguda, requier un tratamiento de forma aguda. 
La ferroterapia no es un tratamiento agudo, entoces, la paciente que tiene clinica va a tener que reciber transfusion sanguinea, e desto parte la classificacion mas usada por nosotros, donde hablamos directamente de una ANEMIA COMPENSADA o una ANEMIA DESCOMPENSADA. Esta clasificacion es importante, por que a partir della se establece la terapeutica. 
Cuando tenemos una anemia Compensada, el tratamiento sera ferroterapia por via oral a largo plazo. 
Em cambio, cuando hablamos de anemia Descompensada, es indicacion de transfusion sanguinea.
Llembrando que la transfusion sanguinea no es un procedimiento inocuo, es un procedimiento muy agresivo para el cuerpo, que puede terminar en una reaccion tranfusional, tiene que ser bien indicado, o sea, cuando la paciente tiene sintomas de una anemia descompensada (mareo, cefalea, palpitaciones, taquicardia, taquidisnea, hipotension). 
Esta es la classificacion mas comumente utilizada, la classificacion antigua, no esta en desuso, solo que nosotros preferimos al inves de dar mayor importancia ao teor de Hb, dar importancia a la clinica del paciente.
Clasificacion de la anemia:
A - Anemia Microcitica (VCM < 80 fl)
Anemia por deficiencia de hierro
Hemoglobinapatias talasemicas
Anemia secundaria a enfermedad cronica
Anemia sider...
B - Anemia Normocitica (VCM 80 - 100 fl)
Anemia hemolitica
Aplasia medular
Invasion medular
Anemia secundaria a enfermedad cronica
Sangrado Agudo
C - Anemia Macrocitica (VCM > 100 fl)
1 - Hematologicas
Anemias megaloblasticas
Anemias aplasicas
Anemias hemoliticas (crisis reticulocitaria)
Sindromes metaquimicos?
2 - NO Hematologicas
Abuso en consumo de Acohol
Hepatopatias cronicas
Hipotiroidismo
Hipoxia cronica
Ahora, otra clasificacion que tenemos que conocer, pq nos orienta encuanto al diagnostico, es la clasificacion de la anemia teniendo en cuenta el volumen corpuscular medio normal, el volumen que tiene el eritrocito es de 80 - 100 fl, de acuerdo con el volumen corpuscular medio vamos a tener una anemia microcotoca, normocitica o macrocitica. 
La primera causa de anemi, es la ferropriva, de carencia de hierro, cuando tenemos un volumen corpuscular medio normal, significa que no es ferropriva, el origen, la causa desta anemia puede ser otra. El exemplo mas tipico de anemia normocitica son las hemorragias agudas, la que puede presentar una paciente con desprendimiento, con un aborto, con embarazo ectopico, con una placenta previa sangrante, no va haber una alteracion del volumen corpuscular medio, es una anemia normocitica. 
El exemplo clasico en nuestra region de una anemia macrocitica, es anemia megaloblastica, por la deficiencia de cobalamina.
Solo tenems que saber
que tenemos una clasificacion, micro, normo o macrocitica, dependiendo del volumen corpuscular medio. 
Deficiencias de hierro en America Latina
Decimos que es un problema de salud publica, la mayoria de los paise de la America latina tiene los mismos problemas, encuanto la % de carencia de hierro, en la poblacion. La mayoria de la prevalencia esta alrededor de 40%, o sea, es uno problema endemico para toda la region.
Prevalencia de anemia en Embarazo (Hemoglobina ajustada por altitud < 11 gr)
Colombia	45%
Paraguay	44%
Ecuador	40%
El Salvador	40%
Guatemala	40%
Haiti		33%
Honduras	32%
Chile		20%
Brasil		14%
La anemia es el problema hematologico mas frecuente durante el embarazo.
Los deficit nutricionales , la hemolisis y otras patologias, pueden condicionar una anemia severa de graves consecuencias tanto para las madres como para desarrollo fetal.
El problema hematologico mas frecuente durante el embarazo es la anemia, sin embargo, tenemos otro problema hematologico frecuente, es el Sindrome fosfolipidico, donde hay formacion de trombos en la microcirculacion placentaria, que va inducir a uno parto prematuro o aborto. 
Otro problema, ejemplo, tenemos un laboratorio de una paciente, sin tener una sintomatologia, e encuentra solamente una disminucion de plaquetas, una plaquetopenia de 80.000, sin fiebre, otra alteracion de laboratori, en que van a pensar... Purpura Trombocitopenia Idiopatica (TPI), esta es otra alteracion hematologica que puede dar lugar a problemas durante la gestacion.
Los deficit nutricionales, la hemolisis, e otras patologias, pueden condicionar a una anemia severa, de grandes consecuencias para la madre como para el desarrollo fetal. 
Un dato importante es que cuando una paciente esta embarazada, el hierro se divide por 2 (dos), 50 % va para la madre, e 50 % va para el desarrollo placentario e desarrollo fetal. Durante el embarazo no es el mejor momento para corrigir una anemia, lo mejor es en la etapa preconcepcional. La paciente deberia ter submetido a los estudios preconcepcionales, para ir avualuando los factores de riesgo del embarazo.
Cambios fisiologicos asociados al embarazo.
El volumen sanguineo aumenta en forma considerable durante el embarazo, resultando en un aumento tanto del plasma (40-60%), como de los hematies (20-30%). El incremento del volumen plasmatico es proporcional al tamano fetal, por ello se produce una hemodilucion fisiologica, que ocasiona descenso del hematocrito (4-5%), durante los dos primeros trimetres de la gestacion.
Sabemos que el volumen sanguineo se incrementa durante el embarazo casi un 50 %, resultado tanto del aumento del plasma e de las hematies. El incremento del volumen plasmatico es proporcional al tamano fetal, lo que dicimos, produce una hemodilucion fisiologica que ocasiona del hematocrito en 4-5%. Diferente de una paciente ginecologica, que el hcto pierde totalmente validez durante la gestacion, pq el hcto es la relacion entre el volumen plasmatico e los elementos formes, e esta alteracion esta alterada durante la gestacion, entonces, no se mira el hcto para determinar la anemia, se mira en primer momento la Hb, sabiendo que la Hb no es el marcador mas confiable para dx de anemia, pq no se evalua na reserva, lo deposito de hierro. La Ferritina Serica que va valorar e ser una amuestra confiable de nivel de deposito de hiero durante la gestacion. 
Definicion: Se define la anemia durante el embarazo como aquella que se caracteriza por un nivel de hemoglobina menor a 11 g/dl, en cualquier momento de la gestacion. 
Su prevalencia es mayor en los paises en desarrollo y en mujeres de bajo nivel socioeconomico, en quienes los factores nutricionales y la falta de asistencia sanitaria prenatal esta fuertemente relacionada (30-40%).
Anemia es una entidad que caracteriza por un nivel de Hb menor a 11 g/dl en cualquier momento de la gestacion. Su prevalencia es mayor en los paises en desarrollo y en mujeres de bajo nivel socioeconomico, en quienes los factores nutricionales y la falta de asistencia sanitaria prenatal esta fuertemente relacionada (30-40%).
Hay dos problemas que convergen para que tenga tanto anemia en nuestra poblacion: Por un lado hay un deficit nutricional e por otro la ausencia del Estado.
Se considera anemia una Hb <11 gr% en el primer, segun e tercer trimestre, en cualquier momento de la gestacion.
TIPO		LEVE		MODERADA		SEVERA
Hb gr%		9-11			7-9		 <7
Hcto %		33-27		 26-21		 <20
Causas:
1 - Nutricionales
	a - Deficiencia de hierro
	b - Anemia Megaloblastica
2 - Perdida de Sangre
3 - Enfermedades sistemicas cronicas
4 - Hemolisis.
La principal causa que no llevan a una anemia es la carencial, de dentro de la carencial, la prevalencia alta es de deficiencia o carencia de hierro. 
Otra alteracion nutricional es la anemia megaloblastica, por deficiencia de Cobalamina.
Dentro de las carencias, casi no referimos al folato, al acido folico, pq casi no tenemos anemia por deficiencia por folato, esto significa que en teoria, que la ingesta de alimentos es adecuada enquanto al folato. La mayoria de los ginecologos crean una confusion, incluso la OMS, hablan de suplementar en el embarazo com hierro e acido folico. El concepto de acido folico es de prevenir ma formacion del tubo neural. Cuando es dado a embarazada acido folico, no esta prevenindo ma formacion del tubo neural, pq se tiene que dar en la fase pre concepcional, 6 meses antes de la gestacion. A los 26 dias de gestacion, se cierra el tubo neural, cuando la pcte viene consultar pela primer vez, probable que ja tenga se cierrado, se no, esta por cerrar de una vez. Ya se escapa totalmente la administracion del acido folico. 
Algunas escuelas hablan que junto la deficiencia de hierro, curamos la deficiencia de folato, pero estamos delante de un axioma basico, tenemos que haber diagnostico para tratamiento. Sin diagnostico no hay o que tratar. 
Prevencion? pq prevenir una patologia que no es prevalente en nuestra region, no tiene sentido previnir algo que es raro, no se crea una vacuna para algo que es raro o ocasional, se previne una enfermedad que es frecuente en la poblacion. Portanto hay mucho sentido la adminstracion de acido folico durante la gestacion o embarazo, es "placebo", apesar desto, es un protocolo.. Tenemos que recuedar que todos los medicamentos tiene efectos colaterales, la unica que puede tener efecto, es la adm de Vit A de aplicacion topica. Vit C puede dar una gastropatia, asi tambien es el acido folico, tiene efecto colateral. 
Otra causa importante es la perdida de sangre, recuerde de las hemorragias en la primer mitad e de la segunda mitad de la gestacion. Las hemorragias en la gestacion siempre tienen un caracter patologico. 
Las enfermedades sistemicas cronicas tambien son importantes, tenemos las parasitosis, un elemento prevalente en nuestra region, que puede producir una anemia cronica.
Las hemolisis, no podemos ouvidar de una patologia como la talasemia, que puede producir hemolis, pero es mas raro.
De cada 10 pacientes embarazada que tenemos con anemia, 8 seran por deficiencia de hierro. 
Sintomatologia
La clinica dependera de la reserva funcional, intensidad y causa de la anemia.
En el grado leve se produce fatigabilidad, palpitaciones y sonolencia, sintomas ademas comunes del embarazo.
El grado moderado existe taquicardia, palidez, sudoracion y disnea de esfurezo.
Inestabilidad hemodinamica en el grado servero asociado a perdidas agudas e intensas de sangre que obligan a su hospitalizacion.
Hay una sintomatologia, que depende de la causa de la anemia e de la reserva funcional que tengamos a nivel de higado. 
Algunos sintomas: Grado leve, moderado e inestabilidad hemodinamica. Tenemos una anemia compensada e descompensada. Fatiga, palpitaciones, sonolencia, taquicardia, palidez, sudoracion, puede aparecer un cuadro de apnea, e ya cuando la patologia es muy aguda tenemos instabilidad hemodinamica, hipotencion. 
Anemia compensada - ferroterapia, e pcte va su casa.
Anemia
descompensada - internacion e transfusion sanguinea. 
Anemia Ferropenica
La deficiencia de hierro es a su vez la causa mas frecuente de anemia, encontrandose un componente de ferropenia en el 75% de los casos de anemia gestacional.
Relacionandose con factores como prematurez, bajo peso al nacer e incremento de mortalidad perinatal.
La primer causa es la Ferropriva o Ferropenica, la deficiencia de hierro es a su vez la causa mas frecuente de anemia, encontrandose un componente de ferropenia en el 75% de los casos de anemia gestacional, significa que nuestra estatistica de 80% no esta alejado do que un denominador comum.
La anemia ferropenica esta relacionado con Prematurez, Bajo peso al nacer, e Incremento de la mortalidad perinatal (aumento de la incidenica aborto, obito fetal intra utero, o en el primer ano de vida). 
Se si puede ocasionar bajo peso, tambien puede ocasionar restricion de crecimiento intrautero., e cuando una patologia puede ocasionar un RCIU, no un problema menor, entonces, se la pcte cursar con una anemia durante el embarazo, hay que se pesquisar la RCIU, entonces la pregunta es: La embarazada es de BAJO o ALTO RIESGO? ALTO RIESGO, pq la frecuencia es totalmente diferente, se la pcte viene de forma mensual hasta semana 32, en la semana 18 ya voy iniciar pesquisa de RCIU, con ecografias seriadas, a cada 15 dias voy a poder tener un diagnostico. 
Metabolismo del hierro
En el adulto normal se produce una perdida de 1-2 mgr de Fe, la cual debe ser reeplazada en la dieta. Durante el embarzo, los requerimientos de Fe aumentan pasando de 1,5-2 mgr/dia en las primeras semanas a 6-7 mgr/dia en el utimo trimestre. El 50% del Fe se usa aumentando el volumen sanguineo, el resto en el desarrollo y crecimiento fetal y placentario.
La serveridad global de Fe en el embarazo es encasi a 1000 mgr.
Existen varios protocolos, pero no hay un que se puene de acuerdo cuanto la dosificacion de hierro, hay dos conceptos importantes a considerar, que son totalmente diferentes:
Suplentacion: es con objetivo preventivo, se suplementa para no llegar a una anemia
Tratamiento: cuando la paciente es anemica. 
Durante el embarazo hay metabolismo basal, portanto se va incrementando el consumo de hiero, pasando de 1,5-2mg/dia durante las primeras semanas hasta 6-7 mg/dia en el utimo trimestre. El agravante es que 50% se usa aumentando el volumen sanguineo, 50% es para desarrollo y crecimiento fetal y placentario. 
Metabolismo del hierro
Aproximadamente la mitad de esta cantidad se destina al crecimiento de la masa eritrocitaria materna y el resto se utiliza en el crecimiento fetal y placentario.
Diagnostico de la Anemia Ferropenica
1 - Determinar el Indice de Gr: VCM y HCM
2 - Valores de Fe serico disminuido, midiendo el % de GR hipocromicos > 10%
3 - Valores de ferritina serica, disminuida (<100ug/dl)
4 - La saturacion de transferrina es menor < del 20%. Se considera que la ferritina serica es el parametro mas sensible para el diagnostico de la anemia en el embarazo.
Diangostico: Atraves de un examen de laboratorio, verificase el VCM, tiene que ser MICROCITICA, se asi no es, se descarta la anemia de ferropriva, no es por carencia de hierro. Los valores de Fe sericos va estar disminuidos e esto se traduz en uno incremento de los GR HIPOCROMICOS mayor a 10% (hasta 10% es normal). La FERRITINA SERICA va estar siempre DISMINUIDA, menor que 100 ug/dl, la ferritina serica es el MARCADOR mas CONFIABLE de DEPOSITO DE HIERRO. Asi, cuando la ferritina esta disminuida, el deposito tb esta disminuido. La saturacion de TRANSFERRINA es menor que 20%. 
La Ferritina Serica es el dato mas importante para dx de anemia, asi, toda paciente con anemia, tiene que tener dosaje de ferritina serica. Tiene que se valorar se los depositos funcionales de hierro, se ya se fueran utlizados los depositos de hierro. El tiempo necessario para recuperar un deposito de hierro, es de no minimo 6 meses de tratamiento de ferroterapia por via oral - muy lento, por ese motivo, la pcte que no tiene anemia, se suplementa, recibe dosaje de hierro durante el embarazo, para pasar por una deflexion o disminucion de los depositos de hierro del organismo, evitar la anemia.
Tratamiento
La ingesta de suplementos orales de hierro puede provocar nausea, vomitos, diarreas y estrenimiento.
Estos efectos son dosis dependienetes y pueden potenciar algunas manifestaciones que experimentan algunas mujeres durante el embarazo (hipermesis gravidica y estrenimiento). Su intensidad en ocasiones puede conllevar al incumplimiento del tratamiento.
Con el diangostico de anemia ferropriva, tenemos que hacer el tratamiento. El Fe tiene problema, tiene efecto colateral o indeseable, que debe ser explicado a pcte sus efectos colaterales mas comunes, el Fe tiene una alta repercusion gastrica, es frecuente la gastritis medicamentosa, nauseas, vomitos, algunas veces diarreas, e muchas veces una constipacion. Estes efectos son dosidependientes. Es normal una embarazada aparecer con nauseas, vomitos e estranimiento, el Fe incrementa la sintomatologia del embarazo. 
En el primer trimestre, no esta contraindicado adm Fe a la pcte, pero la pcte que viene con su hemesis gravidica, el Fe incrementa la sintomatologia, acaba por nao se alimentar, e el Fe es mas danino que beneficioso, motivo que por general no damos Fe en el primer trimestre del embarazo. FE se puede adm por todo o periodo de la gestacion. 
El Fe en el primer trimestre puede ocasionar una deflexion de ZINC, que importante para la organogenisis, asi, si adm Fe en el 1ro trimestre, tiengo que suplementar con Zinc 15 mg/dia. 
El suminstro de Fe oral, se recomienda dosis justas o no demos. No se puede dar dosis minimas para evitar efectos colaterales. Tto de Fe tiene que a DOSIS PLENA, el tto que requier la paciente. 
Sin embargo existen pocos estudios que demuestren que este tipo de terapia disminuya las cifras de morbilidad materno infantil.
La opinion es que en especial la materna reciba este tratamiento en especial en la segunda mitad del embarazo de no minimo de 120 mg/dia de Fe elemental/dia.
Siempre ocurre una confusion entre suplemento e tto de Fe. SUPLEMENTO de 30-60 mg/dia. TRATAMIENTO MINIMO de 120mg/dia de Fe elemental. 
Los alimentos que permiten una mayor absorcion de Fe, son las carnes de res, pescados y pollo. Las viceras como higado, rinones y embutidos de sangre.
Los preparados farmaceuticos suministran 60 mgr de Fe elemental (suplementacion) dados en los dos ultimos trimestres (600 mgr de gluconato, 300 mgr de sulfato o 200 mgr de fumarato ferroso via oral). L
Significa que se voy a suplementar una paciente embarazada que no esta anemica, tengo adm 300mg de sulfato ferroso que es la forma mas comum de presentacion. Vamos al limite superior. 
Paciente anemica, para tratamiento, no minimo tenemos que dar 120gr/dia de Fe, o sea, hablamos de 600 mgr/dia de SULFATO FERROSO, en realidad se assume que la necesidad de requirimiento de sulfato ferrono en una paciente embaraza anemica es de 1.000 mgr/dia. Los requerimientos son cercanos a 1.000 mgr/dia pq los requirimientos son 50% son para la madre los demas son para el desarrollo del feto y placentario. O sea, 1000 mgr/dia sera divido en dos. 
La mala distincion entre suplementar e tratar, tiene como consecuencia que en la mayoria das veces, ocurre que la pcte, inicia e termina su embarzo con anemia, pq no damos la dosis suficiente de Fe para tratar la patologia. 
La eficacia del tratamiento con hierro se evalua atraves de la medicion de reticulocitos, Hcto, Hb y los indices eritrocitarios, el aumento en los reticulocitos es evidente a los 7 dias de iniciado el tratamiento, mientras que el incremento en los niveles de Hb y Hcto deben ser evaluados un mes despues de comenzar la suplementacion, en este periodo, la Hb debe haberse incrementado en 1 a 2 g/dL como minimo para describir como exitosos el manejo.
Una vez efetuado el tratamiento, tiene que valorar la eficacia del tto, que debe ser al mes, el tto minimo de ferroterapia
es de 30 dias, despues se tiene que solicitar un HMG, donde o importante es la Hb, es considerado como EFECTIVO el tto, la Hb tiene que ascender pelo minimo de 1gr/dL. Tengo llegar a uno total de Hb minimo de 11gr/dl, cuando llegamos a 11gr/dl, pasamos de un tto a la suplementacion, se disminuye la dosificacion del organismo. 
Existen algunos elementos, o drogas que interfieren en la absorcion del Fe, ejemplo conocido es el CALCIO (Ca). Cuando adm um multivitaminico con Fe, Ca, na verdad, estas impidindo la absorcion de Fe, por eso, los multivitaminicos son placebos. 
Para valorar se el tto esta siendo eficaz de forma precoz, mas rapida, a los 7 dias, solicita una dosaje de RETICULOCITOS, que son eritrocitos inmaduros, se hay un incremento, el tto esta siendo efectivo. 
Recomendaciones
Dado que el aporte de suplementos de Fe, no esta excento de riesgos ya que puede producir un disminucion de los niveles sericos de zinc que se ha relacionado a la presencia de anomalias fetales, de ahi que se recomiende su suministro a las gestantes que reciben suplementos de Fe, Zn 15 mgr/dia.
En algunos casos la adm de acido folico, 1 mgr/dia, es recomendada para prevenir aparicion de otro tipo de anemias. 
No hay sentido en prevenir una patologia que no tiene prevalencia - desnecesario. Se diagnosticado una anemia de folato, la dosis que necesita de acido folico es de 5mg/dia. (OJO, no mas que 5mg/dia. La adm de 10mgr/dia no va aumentar la eficiencia del folato/tto, mas va aumentar los efectos colaterales). La anemia por deficit de folato es casi nula por la ingesta de los alimentos. La utilizacion de folato para prevencion de ma formacion del tubo neural, la dosis es de 400 ug/dia, (0.4 mg/dia) e tiene que empezar 6 meses antes del embarazo, en la fase preconcepcional. 
Factores de riesgo
Procedencia: La deficiencia severa es mayor en las zonas rurales.
Mayor anemia a menor educacion
Mayor prevalencia en madres en union libre (No significativo), y en maternas de mayor edad.
Madres con anemia tiene hijos con anemia. 
Dato importante, Madres con anemia, tienen hijos con anemia, significa que madres mal nutridas, tiene fetos mal nutridos, asi como hipertension tengo que buscar el RCIU, en la anemia tambien es necesario buscar el RCIU.
1 - Suplementar con hierro a las gestantes en el control prenatal, desde el inicio hasta y final del embarazo.
2 - Diversificar la dieta y fortificar los alimentos en especial en las comunidades con mayor riesgo. Significa que las comunidades con mayor riesgo, tienen que consumir una dieta hiperferrica. 
Transfusion y embarazo
La indicacion primordial para una transfusion de eritrocitos es la de restituir o mantener la capacidad del transporte de oxigeno a los tejidos, en situaciones agudas o en anemias severas. La demanda de oxigeno es variable e individual, los antecedentes, circunstancias perinatales especiales y la sintomatologia clinica son importantes para justificar una transfusion y nunca basarse solamente en la cifra de Hcto o Hb. 
Recordando que el Hcto no tiene valor durante el embarazo, asi, decidimos por transfundir de acuerdo con la clinica e no con base en el valor del Hcto. Para transfundir pelo valor de Hb, tiene que haber un dx de anemia severa, Hb<7 gr/dl. El Ministerio de la salud encuanto a los elementos sanguineos, DEJA a CRITERIOS CLINICOS del medico la transfunsion sanguinea, cuando los valores de Hb se encuentra entre 5 e 11 gr/dl. Con base solo en la Hb, es obligatoria la transfusion cuando la Hb es menor que 5. Pero con base a la Clinica, se la pcte tiene una Hb de 10, e tiene la sintomatologia de una anemia descompensada, es justificada la transfusion. 
La CLINICA es mas importante que la Hb. 
Monitoreo de una persona sometida a una transfusion
Por cada unidad de sangre transfundida, monitoree a la mujer en las siguientes etapas:
Antes de iniciar la transfusion
Al inicio de la transfusion
15 minutos despues de iniciar la transfusion
Al menos una hora durante la transfusion
A intervalos de una hora, despues de finalizar la transfusion, cada etapa debe anotarse su aspecto general, temperatura, pulso, PA, respiracion, balance de liquidos.
La hora de inicio, la hora de finalizacion, el volumen y tipo de producto transfundidos 
Respuesta a una reaccion transfusional, que puede variar desde una simple erupcion cutanea poco importante hasta un shock anafilactico. Detenga la transfusion y mantega la via abierta con liquidos.
Manejo: solucion de adrenalina 1.000 ( 0,1 ml en 10 ml IV lento de SS o RL)
Hidrocortisona 1g IV cada 2h 
Monitoreo de las funciones renal, pulmonar y cardiovascular
Todo tto anterior, diz respecto a una anemia compensada. Cuando hablamos de anemia descompensada, es sinonimo de Transfusion Sanguinea, puede ser hecha por cualquier profesional de salud, mas es un acto medico, y el es responsable por la transfusion, pq no es un acto inocuo, puede producir reacciones adversas en organismo de la pcte. 
Hay que hacer un control de los signos vitales de la paciente antes que inicie la transfusion, a los 5min o los 15min, tengo volver a tomar los datos, e partir dai cada una hora antes que finalize la transfusion. Todos los datos deben constar en la historia clinica, se la pcte tiene indicacion de balance hidrosalino, se debe hacer un aporte. 1 volumen en general tiene de 400 a 500 ml. El BHS se debe ser a cada 6h. 
En una transfusion, el tiempo limites es de 2 a 4 horas, em menos de 2h, la velocidad foi excesiva, e esta incrementando el riesgo de reaccion por transfusion, e si, dura mas que 4h, el sangre se contamino, e estas predisponiendo la infeccion de la pcte. Mas de 4hs de transfusion, la sangre debe ser descartado. 
Uno de los efectos esperable, es la HIPERTERMIA, que es una hipertermia transitoria, que en general no necesita de medicacion, pero se adm antitermico, no va a faltar al paciente. 
Se anota, la hora de inicio e de final de la transfusion, para saber el marco de tiempo, se si encuentra dentro de 2 a 4 hs. Tambien el volumen, e tipo transfundido, o que foi dado a pcte, GR concentrados, o concentrado de plaquetas o plasma fresco congelado, ... Y valorar siempre la possible reaccion transfusional, que puede variar de una reaccion cutanea banal, hasta un schock anafilatico. Las pctes que son multitransfundidas, son las que mas van a Schock anafilactico, por el fenomenos de sinsibilizacion. 
Manejo para el schock anafilatico, independente de la causa:
Adrenalina (que salva el paciente), dilucion de 1 en 1000 - (0,1 ml de adrenalina en 10 ml de SF - IV) Primer medida
Hidrocortisona 1g
Una paciente transfundida, se va una Unidad de Cuidados Intensivos.