Micosis Endémicas: Coccidiomicosis

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Microbiología
Conferencia
Dr. Warnell Pupo Palacio.
Especialista de Primer Grado en Cardiología.
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Universidad del Pacifico Privada
Anatomía Humana
Clase practica
Sumario.
 
Micosis Endemicas o sistemicas.
Coccidiomicosis. Definición. Clasificación. Datos y cifras. Agentes biológicos. Distribución. Ocurrencia. Desarrollo de la enfermedades. Fuentes de infección y modo de transmisión. Diagnóstico. Tratamiento. Control. 
Bibliografía:
- Brooks, G. Microbiología médica de Jawetz, Melnick, Adelberg. 26ª ed. México : El Manual Moderno; 2014
- Murray, P, Rosenthal, K., Pfauer, M. Microbiología médica. 7ª edición. Madrid : Elsevier; 2013
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Sumario
Micosis endémicas.
Las micosis endémicas son infecciones producidas por los patógenos micoticos dimorfos clásicos H. capsulatum, B. dermatitidis, Coccidioides immitis, Coccidioides posadasii, Paracoccidioides brasiliensis y Penicillium marneffei. 
Estos hongos tienen dimorfismo térmico (aparecen como levaduras o esferulas a 37 °C y como mohos a 25 °C) y generalmente están confinados a regiones geográficas en las que ocupan nichos ambientales o ecológicos específicos. 
Micosis endémicas.
Las micosis endémicas a menudo se denominan micosis sistémicas porque estos microorganismos son patógenos verdaderos y pueden producir infecciones en personas sanas. 
Todos estos patógenos producen una infección primaria del pulmón, con diseminación posterior a otros órganos y tejidos.
Coccidiomicosis.
Es una micosis endémica causada por una de dos especies indistinguibles, Coccidioides immitis y C. posadasii. 
La enfermedad se desarrolla como consecuencia de la inhalación de artroconidios infecciosos y comprende desde una infección asintomatica (en la mayoría de las personas) hasta una infeccion progresiva y la muerte.
Las dos especies se diferencian por su distribución geográfica y su genotipo: C. immitis se localiza en California (EE.UU.), mientras que C. posadasii es responsable de casi todos los casos registrados fuera de ese estado. 
Coccidiomicosis.
Exceptuando estas diferencias, no parece existir ninguna diferencia adicional en su fenotipo o su potencial patogénico. 
Al igual que la sífilis y la tuberculosis, la coccidioidomicosis origina diversas lesiones y se ha bautizado como ≪la gran imitadora≫. 
Entre otros, ha recibido también el nombre de granuloma coccidioideo y fiebre del valle de San Joaquín.
Morfología.
C. immitis (C. posadasii) es un hongo dimorfico que se desarrolla como una forma micelial en el ambiente y los cultivos in vitro a 25 °C, y como una esferula endosporuladora en tejido y en algunas condiciones in vitro. 
En los cultivos a 25 °C se observan varias morfologías miceliales. 
La proliferación inicial se compone de colonias húmedas, glabras y de color blanco a grisáceo, y aparece tras un periodo de incubación de 3 a 4 dias. 
Se Forman rapidamente abundantes micelios aéreos, y la colonia aumenta su tamaño hasta convertirse en una ≪floración≫ circular. 
Morfología.
Las colonias maduras suelen adoptar un color desde bronceado a marrón o color lavanda.
Microscópicamente, las hifas vegetativas originan hifas fértiles que producen artroconidios hialinos alternos (espaciados por células de separación). 
Cuando se liberan, los artroconidios infecciosos suelen tener forma cilíndrica y presentan una estructura anular en ambos extremos. 
Las hifas vegetativas también se fragmentan para formar artroconidios a medida que envejece el cultivo.
Morfología.
Tras ser inhalados, los artroconidios (anchura comprendida
entre 2,5 y 4 mm) se redondean conforme se transforman
en esferulas en el pulmón. 
Cuando alcanzan la madurez, las esferulas (diámetro de 20 a 60 mm) forman endosporas por medio de un proceso conocido como división progresiva. 
La rotura de la pared de la esferula libera las endosporas, que darán lugar a nuevas esferulas. 
Se pueden observar hifas tabicadas y artroconidios en alrededor de un 10-30% de las cavidades pulmonares asociadas a la coccidioidomicosis.
Epidemiología.
Es una enfermedad endémica de los estados desérticos del sureste de EE.UU., el norte de México y algunas aéreas dispersas de Centroamérica y Sudamérica. 
Se encuentra en el suelo, y la presencia de excrementos de murciélago y roedores favorece su proliferación. 
La exposición a los artroconidios infecciosos es mas intensa a finales del verano y durante el otoño, épocas en las que prevalecen condiciones de polvo. 
Epidemiología.
Los ciclos de sequia y precipitaciones potencian la dispersión del microorganismo, ya que la lluvia intensa facilita el desarrollo del hongo en el suelo rico en residuos de nitrógeno y la posterior sequia y los vientos favorecen la formación de partículas portadoras de artroconidios. 
La coccidioidomicosis se contrae principalmente por inhalación de artroconidios, y las tasas de infección en las zonas de endemicidad oscilan entre un 16% y un 42% hacia el comienzo de la edad adulta.
Epidemiología.
La incidencia de esta entidad se aproxima a 15 casos por 100.000 habitantes/ano en el aérea de endemicidad, si bien afecta de manera desproporcionada a personas de 65 años de edad o mayores (∼36 por 100.000) y personas infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (∼20 por 100.000).
Extensión de coccidioidomycosis pulmonar mostrándose en la superficie con una placa ulcerada (Coutesy of Dr J.W. Rippon, USA).
Síndromes clínicos.
C. immitis es probablemente el patógeno fúngico mas virulento en el ser humano. 
La inhalación de un pequeño numero de artroconidios produce una coccidioidomicosis primaria, que puede consistir en una enfermedad pulmonar asintomática (∼60% de los pacientes) o un proceso seudogripal de resolucion espontanea que se caracteriza por la presencia de fiebre, tos, dolor toracico y perdida de peso. 
Los pacientes con coccidioidomicosis primaria pueden presentar diversas reacciones alérgicas (∼10%) como consecuencia de la formación de complejos inmunitarios; entre ellas cabe citar el exantema maculoeritematoso, el eritema multiforme y el eritema nudoso.
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Síndromes clínicos.
La enfermedad primaria suele remitir sin necesidad de tratamiento alguno y confiere una potente inmunidad especifica frente a la reinfeccion, que se puede detectar a través de la prueba cutánea de la coccidioidina. 
En los pacientes con sintomas durante 6 semanas o mas, la enfermedad evoluciona hacia una coccidioidomicosis secundaria con nódulos, enfermedad cavitaria o enfermedad pulmonar progresiva (5% de los casos); la diseminacion uni o multisistemica tiene lugar en un 1% de esta poblacion. 
Como localizaciones extra pulmonares de la infección se han descrito la piel, los tejidos blandos, los huesos, las articulaciones y las meninges. 
Síndromes clínicos.
Las personas pertenecientes a ciertos grupos etnicos (p. ej., filipinos, afroamericanos, indios americanos, hispanos) presentan el riesgo mas elevado de diseminación, y la afectación meníngea es una secuela frecuente en este grupo.
Junto con el origen étnico, los varones (9:1), las mujeres en el tercer trimestre de gestación, los individuos con inmunodeficiencias celulares (como el SIDA, el trasplante de órganos y los tratados con antagonistas del factor de necrosis tumoral [TNF]) y los individuos con edades extremas tienen mayor riesgo de padecer una forma diseminada. 
La mortalidad de la enfermedad diseminada supera el 90% en ausencia de tratamiento y es frecuente la infección crónica.
Diagnóstico de laboratorio.
El diagnostico exige el estudio anatomopatologico de material tisular o material clínico de otro tipo, el aislamiento del hongo en cultivo y la realización de pruebas serológicas. 
La visualización microscópica directa de esferulas endosporuladoras en muestras de esputo, exudados o tejido se considera suficiente para establecer el diagnostico y se prefiere al cultivo debido a la elevada infectividad del hongo micelial en condiciones in vitro. 
Es preciso examinar directamentelos exudados clínicos en hidróxido potásico (KOH) al 10-20% con blanco de calcofluor; las muestras tisulares de biopsia se tiñen mediante H-E o tinciones especificas para hongos, como GMS o PAS.
Diagnóstico de laboratorio.
Las muestras clínicas se pueden cultivar en medios Micológicos estándar a 25 °C. 
Las colonias se desarrollan en un plazo de 3-5 días, y la esporulación típica se observa después de 5-10 días. 
Debido a la elevada infectividad del patógeno, se deben sellar las placas o tubos con cinta permeable a gases (placas) o tapones de rosca (tubos), y únicamente se examinaran en una cabina de bioseguridad. 
La identificación de C. immitis a partir de un cultivo se logra mediante las pruebas de inmunodifusion (ID) de exoantigenos o de hibridacion de ácidos nucleicos.
Diagnóstico de laboratorio.
La conversión in vitro de la forma micelial en esferulas no se suele llevar a cabo fuera del ámbito de los estudios de investigación.
Se dispone de varias pruebas serológicas para el cribado inicial, la confirmación o la evaluación pronostica.
En la fase inicial del diagnostico, la combinación de la Prueba de ID y la prueba de aglutinación de partículas de latex (APL) logra detectar alrededor de un 93% de los casos.
Las pruebas de fijación del complemento (FC) y de precipitina en tubo (PT) también se emplean en el diagnostico y el pronostico. 
Diagnóstico de laboratorio.
Con frecuencia, los estudios pronósticos utilizan títulos seriados de fijación del complemento; los títulos en aumento suponen un signo pronostico desfavorable, mientras que los títulos en disminución son indicativos de mejoría.
No se dispone de pruebas comerciales para la detección de antígenos; sin embargo, en pacientes con enfermedad aguda a menudo se ven resultados falsos positivos con la prueba de antígenos de Histoplasma.
Tratamiento.
La mayor parte de los pacientes con coccidioidomicosis primaria no requieren ningun tratamiento antifungico especifico.
Se debe instaurar un tratamiento en las personas con factores de riesgo, como las receptoras de un trasplante de organos, las infectadas por VIH, las tratadas con dosis altas de corticoides o aquellas con indicios de una infeccion de excepcional gravedad. 
La coccidioidomicosis primaria en el tercer trimestre del embarazo o en el transcurso del puerperio precisa de un tratamiento con anfotericina B.
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Tratamiento.
Los pacientes inmunodeprimidos o con neumonía difusa han de recibir anfotericina B seguida de un azol (fluconazol, itraconazol, posaconazol o voriconazol) como tratamiento de mantenimiento. 
La duración mínima del tratamiento debe ser de 1 ano. 
Los pacientes inmunodeprimidos deben continuar con un azol oral como profilaxis secundaria.
La neumonía cavilada crónica se debe tratar con un azol oral durante al menos 1 año. 
Tratamiento.
En los individuos con una respuesta suboptima se puede emplear otro azol (p. ej., cambio de itraconazol a fluconazol), incrementar la dosis del azol en el caso del fluconazol o sustituir el azol por anfotericina B. 
La cirugía es necesaria en caso de rotura de la cavidad hacia el espacio pleural, hemoptisis o lesiones resistentes localizadas. 
El tratamiento de las infecciones diseminadas extrapulmonares no meningeas se basa en la administración de azoles por via oral, ya sea con fluconazol o con itraconazol (tambien se puede administrar posaconazol o voriconazol). 
Tratamiento.
En los pacientes con afectacion vertebral o una respuesta clinica inadecuada se recomienda el tratamiento con anfotericina B junto con el desbridamiento quirurgico y la estabilizacion de la lesión.
La coccidioidomicosis meningea se trata mediante la administracion de fluconazol o itraconazol (alternativasecundaria debido a la deficiente penetracion en el SNC) de forma indefinida. 
Tambien se puede administrar posaconazol o voriconazol. La administracion intratecal de anfotericina B tan solo se recomienda en caso de fracaso del tratamiento con azoles como consecuencia de la toxicidad asociada a esta via de administracion.