Accidentes en endodoncia

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Accidentes en endodoncia
Roberto López Berrio
Julissa Macea Diaz
Yesmith Márquez Pacheco
Angie Martínez Solano 
Liney Meléndez Hernández
Jhon Mercado De la Ossa
Melany Moran
Fabian Novoa Bonfante
Didier Padilla Chamorro
Sucesos infortunados que ocurren durante el tratamiento, algunos de ellos por falta de una atención debida a los detalles y otros por ser totalmente imprevisibles.
Durante la preparacion
Durante la apertura
Durante la obturación
Durante la instrumentación
DURANTE LA PREPARACIÓN
Durante la apertura
-Preparación extensa del acceso cameral.
-Perforaciones: perforaciones ubicadas en tercio medio, cervical y apical 
-Fractura de fresas
Durante la instrumentación
-Ensanchamiento excesivo de las paredes radiculares.
-Formación de escalones.
-Perforación radiculares
-Fractura de instrumentos.
-Formación del tapón de dentina
Durante la obturación
-Sobreobturación
-Subobturacion 
-Sobreextension
Durante la apertura
Se señalan ciertas consideraciones generales al momento de realizar la apertura de cámara:
Dientes anteriores 
 Es esencial la remoción del puente lingual e incisal para obtener una línea directa hasta el sistema de conductos radiculares
Dientes Posteriores
 Las fallas en la completa remoción del techo de la cámara pulpar es un problema común que impide la localización del sistema de conductos radiculares
1.PREPARACIÓN EXTENSA DEL ACCESO CAMERAL
Etiología
 Grado de inclinación del diente.
Prevención
 La principal prevención de cualquier accidente es conocer adecuadamente la anatomía dentaria.
Diagnóstico
Dolor repentino del diente, a pesar de una anestesia local efectiva.
Falla en la dirección de la fresa.
Acceso preparado de forma incorrecta.
Cámara pequeña o aplastada no reconocida.
Utilizar radiografías con distintas angulaciones.
Acceder en una primera etapa sin goma dique.
Utilización de fibra óptica para localización de conducto.
Hemorragia repentina.
Dolor quemante o mal gusto al irrigar con hipoclorito de sodio.
Coronas que impiden ver la dirección original del órgano dentario.
En base a las fresas, tener en cuenta:
Tamaños de fresas recomendados 
T:2-3-4-6
PERFORACIÓN
Incisivos - Caninos
- Superiores: 45º con el eje del diente. 
- Inferiores: 15º con el eje dental.
PERFORACIÓN
Grupo bicúspide:
- Superiores: paralelo al eje longitudinal dental.
 - Inferiores: ángulo de 15º - 30º con el eje dental.
- Grupo molar:
entre paralelo y 25º con el eje dental.
2. Perforaciones
Las perforaciones endodónticas son aperturas artificiales en la raíz de un diente que resultan en la comunicación entre el conducto radicular y el periodonto.
Por un fresado excesivo e indebido de la cámara pulpar 
Por el empleo de instrumentos en los conductos.
Se producen generalmente por falta de conocimiento de la anatomía interna
Deben identificarse y prevenirse como parte de un proceso en el plan de tratamiento
Se pueden identificar debido a:
Dolor
Sangrado
Confirmacion radiografica
Orientación y nivel
Apical
Medio 
Cervical 
Mediante la resección de la raíz
Son de buen pronostico sino se deja pasar mucho tiempo
Cuando esta en mesial o distal, se produce una destruccion osea grave
Los procedimientos más relacionados con las perforaciones son la localización de conductos calcificados, su permeabilización y la preparación biomecánica del sistema de conductos
En cuanto a la distribución ocurren en todos los dientes, pero son más comunes en el maxilar superior que en el maxilar inferior
De igual manera, las superficies vestibulares y linguales así como las áreas medias del conducto son las zonas con mayor número de perforaciones.
TRATAMIENTO 
Perforaciones coronarias.
 Pueden sellarse externamente y el material seleccionado dependerá de las consideraciones estéticas; resinas o vidrios ionómeros para los dientes anteriores y amalgama para los dientes posteriores.
Al momento del tratamiento se debe tener en cuenta que
perforación debe estar desinfectada
material a emplear debe proveer un sellado adecuado a la penetración bacteriana 
no debe ser irritante a los tejidos de soporte.
Perforaciones ubicadas en tercio medio y apical
Deben sellarse en el acto endodóntico con gutapercha y cemento sellador, es recomendable colocar hidróxido de calcio como medicamento antibacteriano hasta una segunda cita donde se obturará el sistema de conductos radiculares con MTA.
Algunos autores recomiendan tratamientos por vía quirúrgica y no-quirúrgica. El acceso quirúrgico depende de la ubicación de la perforación. A medida que haya pérdida ósea, el proceso de reparación puede determinar la formación de un defecto periodontal permanente.
Por lo tanto en casos de grandes perforaciones, en lugar de reparar la perforación se debe considerar la posibilidad de una amputación radicular, hemisección o extracción con o sin reimplantación. La decisión depende del nivel de la cresta ósea y su relación con la furcación, el grado de convergencia radicular y la longitud de las raíces.
El éxito en la reparación de una perforación, depende de la combinación de condiciones y circunstancias, que van a determinar la obtención de un resultado biológico aceptable. Una de esas condiciones es la capacidad de sellado de los materiales de restauración. 
Perforación lateral de la raíz.
Esta perforación puede realizarse sobre la cresta ósea o bajo la cresta ósea.
Sobre la cresta ósea va a tener un pronóstico más favorable ya que tenemos un mejor acceso a través de una vía directa. En cambio cuando la perforación es por debajo de la cresta ósea el pronóstico es más desfavorable debido a que el acceso es más difícil y la posible presencia de sacos.
Tratamiento:
•	Extrusión de la raíz por ortodoncia.
•	Gingevectomía u osteotomía.
•	Reparación interna de la perforación, a través del sellado de la perforación.
Materiales empleados en la reparación de perforaciones
El material ideal para el sellado de las perforaciones debe tener las siguientes características: 
1.- Excelente capacidad de sellado.
2.- Biocompatible. 
3.- Bioactivo (inducir cementogénesis y osteogénesis, capaz de promover la regeneración de los tejidos perirradiculares). 
4.- No reabsorbible.
5.- Radiopaco. 
6.- Bacterisotático. 
7.- Fácil de Manipular. 
8.- Dimensionalmente Estable. 
9.- Insoluble en los fluidos tisulares. 
10.- Estéticamente aceptable. 
Amalgama
Yeso paris
Oxido de zinc eugenol
Hidroxido de calcio
Ionomero de vidrio
gutapercha
MTA
El pronostico de una perforación se basa
-La localización 
-El tamaño.
-Habilidad del operador para sellar la perforación.
-Material con el que se sella a perforación.
-Biocompatibilidad del material
ALGUNAS NORMAS PARA EVITAR LAS PERFORACIONES
Conocer la anatomía pulpar del diente a tratar, el correcto acceso a la cámara y las pautas para el empleo de los instrumentos.
Tener criterio posicional, tridimensional y perfecta visibilidad.
Tener cuidado en conductos estrechos en el paso instrumental del 25 al 30, momento propicio para una perforación.
3.Fractura de Fresas
Etiología 
1. Profundidad del tejido.
Pronostico
Favorable 
Tratamiento 
Sobrepasar el fragmento con una lima #8 y continuar con limas #10 y #15 hasta poder colocar una lima Hedström para poder enganchar el fragmento.
2. La forma de la fresa.
3. La activación de la fresa cuando ya está colocada en posición, en lugar de llevarla activada al punto de trabajo.
Durante la instrumentación
Fractura de instrumentos dentro del conducto radicular
Uso inadecuado de los instrumentos radiculares
1. Aplastamientos en los filos.
2. Dobleces excesivos o arrugamientos.
3. Curvatura excesiva.
4. Curvatura accidental durante el uso.
5. La lima se ángulo en lugar de curvarse.
6. Corrosión en el instrumento.
7. Los instrumentos para condensación tienen puntas defectuosas o han sido excesivamente calentados.
8. Ejercer limado circunferencial corto 1 a 3 mm de entrada- salida de la lima, sin rotarla en ningún sentido.
9. Avanzar demasiado rápido en el cambio de instrumentos o saltárselos en su numeración.
Tratamiento 
TÉCNICA DE REMOCIÓN DE INSTRUMENTOS
1-Eliminación de interferencias
2-Acceso en línea recta
3-Creación de plataforma recta
4-Descubrimiento de la lima
5-Remoción del instrumento
Tamaño y tipo de instrumento, la curvatura del conducto y las posibles relaciones entre estos dos factores.
Formación de escalones
Una irregularidad artificial en la superficie de la pared del conducto radicular, que impide la colocación de los instrumentos a lo largo de la longitud de trabajo.
Formación del tapón de dentina
Cuando el material extraído por el limado se compacta dentro del conducto, impidiendo que los instrumentos lleguen a la longitud de trabajo deseada.
Ensanchamiento excesivo de las paredes radiculares
Utilización de instrumental de mayor calibre para conductos finos
	Prevención del tapón de dentina 
Secuencia adecuada del instrumental
Irrigación abundante
recapitulación
PERCANCES RELACIONADOS CON LA SOLUCIÓN DE IRRIGACIÓN
Cualquier solución de irrigación independiente de su toxicidad, tiene la posibilidad de causar problemas cuando es extruida a través del foramen apical y/o a través de una perforación inadvertida en la pared del conducto, hacia el espacio periodontal y/o tejido periapical. 
DETECCIÓN 
TRATAMIENTO
Para evitar mayores complicaciones, como la diseminación de la infección relacionada con la destrucción del tejido se usará: Antibióticos, Analgésicos, Antihistamínicos. Revulsivos, Incisión, drenaje o trefinación. 
PRONOSTICO
Es favorable, pero es importante el tratamiento inmediato, la atención apropiada y una observación minuciosa. 
Es simple, debido a que el paciente se quejará inmediatamente de dolor intenso y la inflamación puede ser violenta y alarmante.
PREVENCIÓN
Colocación pasiva de una aguja de punta cerrada y orificio lateral (Maxi-probe, monoject) en el conducto, sin forzar en sentido apical.
La aguja debe quedar holgada en el conducto y la solución deberá aplicarse con lentitud y sin ejercer presión.
ACCIDENTES RELACIONADOS CON LA OBTURACIÓN
SOBREOBTURACIÓN
Quiere decir que el sistema de conducto ha sido obturado en tres dimensiones y un excedente de material se extruye a través del foramen apical.
SOBREXTENSIÓN
Esta quiere decir que solo se ha extruido material de obturación fuera de la constricción apical y sin el relleno en tres dimensiones.
SUBOBTURACIÓN
- Formación de escalones durante la instrumentación biomecánica.
- Instrumentación disminuida en longitud.
- Adaptación deficiente del cono principal.
- Presencias de barreras naturales del conducto(s) radicular(es).
- Taponamiento con limalla del conducto durante la instrumentación biomecánica
ASPIRACIÓN O DEGLUCIÓN DE INSTRUMENTOS
Goma dique
Infección
Abscesos pulmonares
Neumonía
Bloqueos
Abscesos
Perforaciones
Peritonitis
Si sucede el accidente el odontólogo debe actuar de la siguiente forma:
1
2
3
Evitar sentar al paciente rápidamente, sino colocarlo boca abajo para que libere el objeto o en otros casos, indicar al paciente que coloque la cabeza más abajo del tórax para inducir la salida del objeto.
Extraer los objetos que son accesibles en la garganta. La alta succión, si se cuenta con una punta faríngea, es útil para recuperar objetos perdidos; el uso de pinzas hemostáticas y pinzas algodoneras
Referir al paciente directamente a cuidados médicos que incluyan radiografías, para determinar si el objeto está alojado en los bronquios o en el estómago, de manera que se tomen las medidas necesarias para su remoción. Es muy útil proporcionar una lima de muestra al médico para que tenga mejor idea del tamaño y forma del mismo.