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APLS Medicina de Emergencias Pediátricas 5 Ed

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Valoración pediátrica 
Ronald A. Dieckmann, MD, MPH, FACEP
capítulo 1
Introducción
Desarrollo de una impresión general: el TEP
La valoración primaria: las ABCDE pediátricas
Resumen de la impresión general y valoración primaria
La valoración secundaria: toma del historial clínico y 
exploración física
La valoración terciaria: evaluaciones diagnósticas
Revaloración
Contenido del capítulo
1 Describir la epidemiología de las 
urgencias pediátricas.
2 Distinguir los tres componentes básicos 
del triángulo de 
evaluación pediátrica.
3 Enumerar las características 
pediátricas específicas 
de la valoración primaria 
o ABCDE para lactantes, 
niños y adolescentes.
4 Diferenciar entre los objetivos y los 
componentes de la 
valoración primaria y 
la valoración secundaria.
5 Describir los componentes de la 
toma del historial 
clínico y la realización 
de la exploración física.
Objetivos
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3
Introducción
La valoración de urgencia de un niño con enfer­
medad o lesión aguda requiere un conocimiento 
especial del crecimiento y desarrollo normales y 
anor males, así como de habilidades específicas para 
realizar una evaluación pediátrica. La valoración de 
urgencia de un niño es diferente a una exploración 
física convencional llevada a cabo en circunstancias 
no urgentes sin la presión crítica del tiempo, así como 
también difiere de la valoración de urgencia de un 
adulto. La valoración convencional incluye un histo­
rial clínico completo y una exploración anatómica 
exhaustiva de la cabeza a los dedos de los pies (o de 
pies a cabeza), lo cual constituye un enfoque que 
consume mucho tiempo y que no es posible realizar 
bajo condiciones de urgencia en donde se requiere 
una secuencia muy priorizada en la que se integren 
la evaluación y las intervenciones críticas necesarias 
para preservar las funciones vitales. La valoración 
de urgencia de un adulto, aunque también debe rea­
lizarse con limitaciones de tiempo, muchas veces 
incluye técnicas que no funcionan bien al evaluar ni­
ños con lesiones o enfermedades críticas, en especial 
en niños preescolares, en quienes las mediciones de 
frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y tensión 
arterial pueden ser engañosas. Llevar a cabo ajustes 
CA
SO
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LÍ
N
IC
O 
1
Un lactante de 6 meses de edad que ha tenido vómito persistente durante las últimas 
24 horas se presenta al servicio de urgencias. El niño se encuentra quieto y tiene 
tono muscular deficiente. Está irritable si se le toca, y su llanto es débil. No hay ruidos 
anormales en la vía aérea, ni retracciones o aleteo nasal. Su coloración es pálida. 
La frecuencia respiratoria es de 45/min, la frecuencia cardiaca es de 170/min, y la 
tensión arterial es de 50 por palpación. El movimiento de aire es normal y los sonidos 
respiratorios son claros a la auscultación. La piel se siente fría, y el tiempo de llenado 
capilar es de 4 segundos. El pulso braquial es débil. El abdomen se encuentra distendido.
1. ¿Cuáles son los datos clave de enfermedad grave en este lactante?
2. ¿Qué tan útiles son la frecuencia cardiaca, respiratoria y la tensión arterial en la 
evaluación de la función cardiopulmonar?
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4 Valoración pediátrica 
en la valoración de urgencia con base en la conducta 
y desarrollo esperados en el niño permitirá detectar 
lesiones o enfermedades reales de forma más sutil.
La valoración de urgencia es un proceso dife­
rente al del diagnóstico. La valoración de urgencia es 
una evaluación clínica, cuyo objetivo principal es la 
identificación de aspectos anatómicos y fisiológicos 
anormales, la estimación de la gravedad de la lesión 
o enfermedad y la determinación de la necesidad 
de tratamiento urgente. Los estudios diagnósticos de 
imagen o laboratorio por lo general no son compo­
nentes esenciales. Obtener con rapidez una impre­
sión general y llevar a cabo una valoración primaria 
le permitirá al clínico iniciar un tratamiento general 
para restablecer la homeostasis corporal y funciones 
fisiológicas normales y para ayudar a prevenir el de­
terioro hacia falla cardiaca o respiratoria. El clínico 
puede no establecer un diagnóstico específico luego 
de la impresión general y valoración primaria. El 
diagnóstico específico rara vez es necesario durante 
la reanimación, en donde preservar la permeabilidad 
básica de la vía aérea, la respiración y la circulación 
son las principales preocupaciones.
Para los pacientes de todas las edades, la valora­
ción de urgencia tiene varios componentes específi­
cos. El primer componente es la impresión general, 
obtenida desde que el paciente entra por la puerta 
hasta que se le pone la mano encima, la cual incluye 
una valoración general visual y auditiva del niño. 
Esta primera fase o valoración observacional debe 
ser realizada utilizando un método altamente eficien­
te, priorizado y enfocado denominado triángulo de 
evaluación pediátrica (TEP). El siguiente paso es la 
valoración primaria (a veces llamada valoración ini­
cial), un abordaje priorizado y basado en una serie 
de pasos que involucra la determinación del esquema 
ABCDE (Airway, elevar vía aérea; Breathing, respira­
ción; Circulación, Discapacidad y Exposición).
La impresión general y la valoración primaria jun­
tas están diseñadas para detectar anormalidades fisioló­
gicas que puedan poner en riesgo la vida y que requie­
ran maniobras inmediatas de reanimación. Estas fases 
de valoración necesitan modificarse para ajustarse a las 
diferentes etapas del desarrollo en la niñez. Cualquier 
anormalidad fisiológica grave que sea identificada debe 
ser tratada antes de completar el siguiente componente 
en la secuencia de las ABCDE.
Cuando se completa la valoración primaria y 
luego de que el niño ha sido estabilizado, el clínico 
debe realizar una valoración secundaria. La valo­
ración secundaria, a la que a veces se le llama valora­
ción adicional, consiste en llevar a cabo el historial 
clínico y realizar una exploración física estructurada 
para detectar anormalidades anatómicas, determinar 
anormalidades fisiológicas más sutiles e identificar 
signos y síntomas peligrosos de problemas latentes. 
La valoración secundaria integra la toma del historial 
clínico detallado tradicional y la exploración física 
de la cabeza a los pies (o pies a cabeza). Este com­
ponente de la valoración de urgencia está orientado 
hacia las anormalidades anatómicas y no tanto a las 
fisiológicas, y hace énfasis en el diagnóstico clínico. 
En condiciones de urgencia o que ponen en peligro 
la vida, puede que no sea posible llevar a cabo la 
valoración secundaria debido a que el clínico se ve 
obligado a continuar con reanimación agresiva para 
restablecer las funciones vitales.
Luego de la valoración secundaria, muchas ve­
ces se requieren pruebas diagnósticas específicas para 
identificar la causa y gravedad de la enfermedad o 
lesión. Este componente de la evaluación del paciente 
se denomina valoración diagnóstica o valoración ter­
ciaria, y utiliza pruebas de laboratorio y otros estudios 
complementarios (p. ej., radiológicos o monitoreo he­
modinámico invasivo) para ayudar a establecer un 
diagnóstico específico.
La revaloración es un componente importante de 
la valoración. La revaloración incluye valoraciones físi­
cas repetidas y monitoreo con la intención de evaluar 
la respuesta fisiológica a la terapia e identificar datos 
de alteraciones que se estén desarrollando. 
Los niños experimentan una gran variedad de en­
fermedades agudas y lesiones, muchas de ellas únicas 
de su estructura anatómica vulnerable, sus aspectos 
fisiológicos e inmunológicos inmaduros y la conducta 
exploradora normal de su edad. Por fortuna, la mayoría 
de las urgencias pediátricas son problemas menores y 
pueden manejarse de forma adecuada con simples me­
didas de primeros auxilios en el hogar o la escuela o por 
un médico de atención primaria en un consultorio, en la 
clínica o en el área de servicios pediátricos ambulatorios 
de un hospital. Algunasveces, la enfermedad o lesión 
es grave o pone en peligro la vida o involucra mucho 
dolor, y se requieren las capacidades más sofisticadas de 
un servicio de urgencias.1 Identificar y dar seguimiento 
a los tipos de enfermedades y lesiones en los niños que 
se presentan en el servicio de urgencias, así como sus 
edades, sexo, origen étnico, características demográficas 
y socioeconómicas, forma en la que llegan al servicio de 
urgencias y requerimientos de tratamiento, proporcio­
nan información epidemiológica crítica para planear y 
manejar los sistemas de atención pediátrica de urgencia.
Epidemiología
La National Hospital Ambulatory Medical Care Survey 
(NHAMCS, Encuesta Nacional de Atención Hospita laria 
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 Introducción 5
Ambulatoria) es una encuesta nacional de probabi­
lidad de muestra de visitas a los servicios de urgencias 
de los hospitales, así como a las consultas externas de 
los hospitales no federales, de corta estancia y genera­
les en Estados Unidos. La encuesta fue inaugurada en 
1992 para recopilar, analizar y distribuir información 
acerca de la atención médica proporcionada por los 
servicios de urgencia y consulta externa de los hos­
pitales. En 2005, había 115.3 millones de visitas a 
los servicios de urgencias, cerca de 39.6 visitas por 
cada 100 personas. Los niños menores de 15 años 
representaron 21.2% (24 497 000) de estas visitas. 
Adicional a esto, 16.2% (18 682 000) de las visitas 
involucraron adolescentes y adultos jóvenes de entre 
15 y 24 años de edad. El grupo de edad con el índice 
per cápita más ele vado de visitas al servicio de urgen­
cias fueron los lactantes menores a 12 meses de edad, 
quienes rea lizaron 91.3 visitas por cada 100 lactantes, 
o aproximadamente 3.8 millones de visitas. La mayoría 
de los pacien tes llegaron a los servicios de urgencias 
pediátricas en automóviles privados, o por su propio 
pie y contaban con seguro de gastos médicos privado 
o Medicaid. La NHAMCS indicó que entre los niños 
menores a 15 años, el índice de visitas al servicio de 
urgencias (el número de visitas por 100 años­persona) 
fue más alto para los hombres (43.0) que para las mu­
jeres (37.6) y significativamente más elevado para los 
afroamericanos (64.7) que para los caucásicos (37.7).2,3
La mayoría de los niños son vistos en cerca de 
4 600 servicios de urgencias pediátricas y generales a 
lo largo de Estados Unidos.4­6 Estos datos correspon­
den sólo a los pacientes pediátricos de los servicios 
de urgencias, quienes pueden ser significativamente 
distintos en sus características epidemiológicas y de­
mográficas a los niños con condiciones de urgencia 
que son tratados en consultorios o clínicas privadas. 
Muchas encuestas médicas han encontrado un papel 
importante, pero que va en disminución de forma 
significativa de los pediatras en el manejo extra hos­
pitalario de muchas urgencias moderadas a graves, 
incluidas meningitis, asma grave, deshidratación 
crítica, convulsiones, alteración del estado mental, 
anafilaxia y paro cardiopulmonar.7,8 Las enfermeda­
des parecen predominar en los pacientes pediátricos 
de urgencia en los consultorios y clínicas, en tanto 
que las lesiones son por mucho más frecuentes en 
los niños en los servicios de urgencias hospitalarios. 
Otros datos apuntan hacia una tendencia significa­
tiva en el sobreuso de los servicios de urgencias por 
niños con muchas condiciones agudas sencillas y 
que son fáciles de tratar en el consultorio médico o 
en la clínica.9
Epidemiología extrahospitalaria 
e intrahospitalaria
En el entorno extrahospitalario, 10 a 13% de los 
viajes de las ambulancias son por lactantes, niños 
y adolescentes.10,11 El trauma representa un alto 
número de condiciones pediátricas extrahospitala­
rias, conformando cerca de 54% de los casos trans­
portados.11 Los mecanismos más frecuentes de lesión 
entre los niños transportados en ambulancia son los 
accidentes de vehículos automotores y las caídas. 
Entre las enfermedades extrahospitalarias, las más 
comunes son las exposiciones a agentes tóxicos, 
convulsiones y problemas respiratorios.11 La epide­
miología pediátrica extra hospitalaria depende de la 
edad, siendo las enfermedades más comunes entre 
los niños pequeños y las lesiones más frecuentes a 
medida que se incrementa la edad. Entre todos los 
pacientes que son atendidos en los servicios de ur­
gencias, 14% llega en ambulancia. En el caso de los 
niños menores de 15 años, sólo 5.3% llega en am­
bulancia, comparado con 10.3% de aquéllos de 
15 a 24 años de edad y 43.1% de los pacientes de 75 
años o más.2 La epidemiología de las enfermedades 
y lesiones críticas varía de acuerdo con las diferentes 
localizaciones geográficas, así como la transportación 
y acceso a atención médica de urgencia. 
Los índices de hospitalización para los niños en 
los servicios de urgencias médicas son marcadamente 
inferiores a los índices en adultos. Un factor impor­
tante en los índices de hospitalización pediátrica es el 
tipo de hospital en el que se lleva a cabo la valoración 
de urgencia. Un reporte canadiense de 2002 acerca de 
los índices de hospitalización en Calgary encontró 
un índice de hospitalización de 24% para los niños 
vistos en servicios de urgencias pediátricas, com­
parados con 43% de índice de hospitalización para 
aquéllos, con características similares, pero vistos en 
servicios de urgencias generales.12 La experiencia 
de hospitalización varía mucho según la localización 
geográfica, y aparentemente los servicios de urgencias 
de hospitales pediátricos le brindan atención a niños 
con diferentes niveles y agudeza de enfermedad com­
parados con los servicios de urgencias generales. 
Los niños con lesiones y los niños y adolescentes en 
grupos de edad más altos tienden a buscar atención 
en los servicios de urgencias generales, en tanto que 
los pacientes más jóvenes, en especial los lactantes 
y niños con enfermedades médicas por lo general 
acuden a los hospitales pediátricos. Un análisis indicó 
que 41% de los niños en una unidad de urgencias 
general tenía algún tipo de lesión, comparada con 
sólo 22% de los niños en una unidad de urgencias 
pediátricas.11 
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6 Valoración pediátrica 
evaluación y manejo priorizados que no sólo asegu­
rará una reanimación organizada, sino que también 
ayudará a evitar pasar por alto alteraciones fisiológi­
cas importantes o lesiones significativas. El Cuadro 
1.1 lista la secuencia completa de valoración, la cual 
es descrita en detalle más adelante. La terminología 
utilizada en la secuencia de valoración fue aceptada 
en una conferencia nacional en 2005.17
cuadro 1.1 Secuencia de 
valoración pediátrica de urgencia
•	 	Impresión	general	(triángulo	de	evaluación	
pediátrica)
•	 Valoración	primaria	(valoración	inicial)
•	 Valoración	secundaria	(valoración	adicional)
– Obtención del historial clínico
– Exploración enfocada
–	Exploración	detallada	(trauma)
•	 	Valoración	terciaria	(diagnóstica)
•	 Revaloración
Impresión general
La valoración pediátrica de urgencia comienza con una 
“impresión general”, una valoración visual y auditiva 
realizada desde la puerta del consultorio. Formarse 
una impresión general acertada es clave para ayudar 
a identificar anormalidades fisiológicas, determinar 
su gravedad y la urgencia de tomar acción inmedia­
ta, y priorizar el manejo inicial. Utilizar un enfoque 
apropia do para el desarrollo mejorará la exactitud de 
las fases de valoración mediante el ajuste de las téc­
nicas de evaluación a las características esperadas de 
conducta y crecimiento de cada niño en particular. En 
el caso de las lesiones, la valoración es muchas veces 
directa debido a que la causa o mecanismo de la lesión 
por lo general es conocido, el síntoma principal del 
niño es generalmente dolor, y los signos de deformi­
dad anatómica evidentes son suficientes para identifi­
car el problema. El niño aún requiere una evaluación 
física cuidadosa en busca de problemas fisiológicos u 
otras lesionesmenos claras pero posiblemente graves, 
en particular que involucren el cerebro o el abdo­
men. En el caso de las enfermedades, la valoración 
puede ser mucho más complicada, en especial en el 
lactante, debido a que el inicio, progresión y síntomas 
específicos pueden ser vagos y los signos físicos de la 
enfermedad pueden ser inespecíficos.
Epidemiología de las lesiones
Con base en datos de mortalidad, aparentemente las 
lesiones pediátricas graves son con mayor frecuencia 
provocadas por vehículos automotores, ya sea que 
el niño sea un pasajero o un peatón. La excepción 
son los lactantes en quienes el homicidio secundario 
a maltrato infantil es la causa predominante. Las le­
siones de pasajeros son la causa de muerte más fre­
cuente entre los adolescentes y adultos jóvenes, en 
tanto que los accidentes de tránsito como peatones 
y usuarios de bicicleta son la causa más común en 
niños. Las quemaduras, las lesiones por sumersión, y 
la muerte violenta por homicidio o suicidio también 
son mecanismos en extremo importantes de muerte 
asociada con lesión en la niñez.13­15
Un estudio reveló que los esguinces, laceracio­
nes, fracturas y lesiones leves en la cabeza consti­
tuyeron 90% de los casos de trauma pediátrico en 
un servicio de urgencias generales. Las laceraciones 
en la cabeza y cara representaron 60% de todas las 
registradas; el sitio más común de fractura fueron 
las falanges, seguidas del cúbito y radio.2
Epidemiología de las enfermedades
Los diagnósticos respiratorios fueron la causa más fre­
cuente de visitas al servicio de urgencias relacionadas 
con enfermedad para todos los grupos de edad (de 0 a 
20 años de edad), representando 30% de las visitas.16 
Las enfermedades respiratorias son la principal 
causa de hospitalización en niños. El asma, neumo­
nía y bronquiolitis juntas representan aproximada­
mente un tercio de las hospitalizaciones pediátricas. 
Las convulsiones y la gastroenteritis también son 
causas importantes de hospitalización. Las muertes 
por enfermedad durante el periodo neonatal fueron 
con mayor frecuencia debidas a malformaciones con­
génitas, trastornos relacionados con prematurez y 
bajo peso al nacer.12 La mayor parte de la mortalidad 
posneonatal no relacionada a lesión, es secundaria al 
síndrome de muerte súbita infantil.14 La mayoría de 
los paros cardiopulmonares pediátricos (< 18 años 
de edad) inesperados en el contexto extra hospita­
lario se presentan en niños menores de 2 años, y la 
mayoría de aquéllos que ocurren antes del año de 
edad se deben a síndrome de muerte súbita infantil. 
En general, la muerte pediátrica por enfermedad es 
más común que por lesión, pero después de los 12 
meses de edad, las lesiones son más frecuentes.14
Aspectos clínicos de la valoración
Utilizar una secuencia ordenada para la valoración 
de urgencia servirá para emplear un enfoque de 
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 Desarrollo de una impresión general: el TEP 7
Apariencia
La apariencia general del niño es lo más importante a 
considerar al momento de determinar si está enfermo 
o no. La apariencia refleja lo adecuado de la venti­
lación, oxigenación, perfusión cerebral, homeostasia 
corporal y función del sistema nervioso central.
Desarrollo de una impresión 
general: el TEP 
El TEP es una herramienta rápida, sencilla y útil para 
valorar a niños de todas las edades con cualquier 
nivel de enfermedad o lesión. La herramienta en­
globa los aspectos pediátricos de la impresión gene­
ral, y funciona tanto para niños lesionados como en­
fermos.18 Desde la introducción del TEP en los cursos 
de Soporte Vital Avanzado en Pediatría y Educación 
para Profesionales Prehospitalarios,19 esta herra­
mienta de valoración pediátrica se ha convertido en 
un modelo de valoración básico en Estados Unidos y 
la educación internacional respecto al apoyo vital.20
El TEP es una forma sencilla de iniciar la va­
loración de cualquier niño (Figura 1.1). Se basa en 
escuchar y ver, y no requiere un estetoscopio, bau­
manómetro, monitor cardiaco u oxímetro de pulso. 
El TEP se puede completar en 30 a 60 segundos. En 
realidad, el TEP es un paradigma estructurado para la 
“valoración desde el otro extremo de la habitación”, 
un proceso intuitivo para los prestadores de servicios 
médicos pediátricos experimentados. Los compo­
nentes del TEP son aspecto, trabajo ventilatorio y 
circulación cutánea. Juntos, estos tres componentes 
reflejan el estado fisiológico general del niño, o su es­
tado de oxigenación, ventilación, perfusión y función 
cerebral. No es una herramienta diagnóstica; el TEP 
es una herramienta de valoración general que facilita 
la evaluación fisiológica inmediata en circunstancias 
de urgencia que requieren la toma de decisiones 
rápida relacionadas al soporte vital.
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O 
2
Una niña de 21 meses de edad es llevada al servicio de urgencias luego de llamar a 
urgencias. La madre explica que la niña, quien tiene una traqueotomía, ha tenido 
secreción copiosa y ha requerido de manera más frecuente succión y tratamientos 
respiratorios por 2 días. La niña tiene parálisis cerebral aguda. La madre se 
encuentra ansiosa y demanda hospitalización inmediata para la niña. La niña se 
pone cianótica y agitada cada que usted se acerca, pero es consolada fácilmente 
por la madre. No hay retracciones ni aleteo nasal. Su frecuencia respiratoria es de 
50/min y la frecuencia cardiaca es 140/min. Usted no puede obtener una medición 
de la tensión arterial.
1. ¿De qué forma puede ser utilizado el TEP para valorar la gravedad de la enfermedad y 
la urgencia de atención médica en un niño con necesidades de salud especiales?
Figura 1.1 Triángulo	de	evaluación	pediátrica	(TEP).	
Utilizado con autorización de American Academy of Pediatrics, 
Pediatrics Education for Prehospital Professionals, © American 
Academy of Pediatrics, 2000.
S U P R I M E R A P I S TA
TEP
•	 Aspecto
•	 Trabajo	ventilatorio
•	 Circulación	cutánea
Aspecto
Trabajo 
ventilatorio
Circulación cutánea
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8 Valoración pediátrica 
Técnicas para valorar el aspecto
Evalúe el aspecto del niño desde que entra por la 
puerta del consultorio. Este es el paso 1 del TEP. Las 
técnicas para valorar el aspecto de un niño consciente 
incluyen observar a la distancia, permitir que el niño 
permanezca en los brazos o el regazo del cuidador, 
utilizar distractores como luces brillantes o juguetes 
para medir la interactividad, y arrodillarse para es­
tar al mismo nivel que el niño. Un abordaje inme­
diato utilizando las manos puede provocar agitación 
y llanto, y puede dificultar la valoración. A menos 
que el niño está inconsciente o francamente letárgico, 
obtenga la mayor cantidad de información posible 
mediante la observación antes de tocar al niño o 
tomar sus signos vitales. 
Un ejemplo de un niño con una apariencia nor­
mal puede ser un lactante con buen contacto visual y 
buen color que intenta agarrar un abatelenguas. Un 
ejemplo de un niño con una apariencia preocupante 
puede ser un preescolar con contacto visual deficien­
te y cuya piel está pálida o marmórea (Figura 1.2).
El aspecto anormal puede ser por falta de oxígeno, 
ventilación o perfusión cerebral. Pude ser el resultado de 
problemas sistémicos como envenenamiento, infección 
o hipoglucemia. También puede deberse a lesión cere­
bral aguda por hemorragia o edema, o por lesión 
cerebral crónica provocada por síndrome del niño sa­
cudido. Sea cual sea la causa, una apariencia de manera 
franca anormal establece que el niño está gravemente 
enfermo o lesionado. En un niño así, se debe dar apoyo 
vital de manera inmediata para incrementar la oxigena­
ción, ventilación y perfusión al tiempo que se completa 
la siguiente fase de exploración física.
Figura 1.2 Apariencia preocupante.
Aunque un niño alerta e interactivo por lo general 
no está críticamente enfermo, hay algunos casos en los 
que un niño está enfermo o lesionado de gravedad sin 
mostrar una apariencia anormal. Las urgencias toxi­
cológicas o traumáticasson buenos ejemplos de ello:
•	 Un	niño	con	una	intoxicación	peligrosa,	por	
ejemplo con paracetamol (acetaminofén), 
hie rro o antidepresivos tricíclicos, puede no 
Existen muchas características físicas que ayu­
dan a definir la apariencia de un niño. Algunas de 
las más importantes se resumen en las siglas mne­
motécnicas del vocablo inglés “tickles” = “cosquillas”, 
(TICLS): Tono, Interactividad, Consolabilidad, mira­
da o búsqueda y expresión verbal o llanto (del inglés 
Tone, Interactivity, Consolability, Look/gaze y Speech/
cry) (Cuadro 1.2).18 Aunque no es la intención mos­
trarla como una lista exclusiva de todos los aspectos 
de un niño alterado, TICLS es una mnemotecnia 
sencilla para recordar las características físicas clave 
de la apariencia de un niño.
cuadro 1.2 características de la 
apariencia
La mnemotecnia “tickles” (TICLS)
Datos característicos que buscar:
•	 Tono
¿El paciente se mueve de manera vigorosa 
resistiéndose a la exploración? ¿Tiene buen 
tono muscular o se encuentra débil o flácido?
•	 Interactividad
¿Qué tan alerta se encuentra? ¿Qué tan fácil 
se distrae o llama su atención una persona, 
objeto o sonido? ¿Intenta alcanzar, toma 
y juega con un objeto o instrumento de 
exploración, como una pluma-linterna o un 
abatelenguas? ¿O no muestra interés por 
jugar o interactuar con su cuidador? 
•	 Consolabilidad
¿Puede ser consolado o confortado por el 
cuidador? ¿O su llanto y agitación no pueden 
ser calmados con facilidad?
•	 Mirada
¿Fija la vista en una cara? ¿O tiene una 
mirada vacía, con ojos vidriosos?
•	 Lenguaje/llanto	
¿Es su lenguaje o llanto fuerte y espontáneo? 
¿O es débil, apagado o ronco?
Adaptado	de:	Dieckmann	RA,	Brownstein	D,	Gausche-Hill	M.	The	
Pediatric Assessment Triangle: A novel approach to pediatric 
assessment. Pediatr Emerg Care. 2010:26;312–315.
Utilizar la apariencia como un predictor de alte­
ración por lo general permitirá detectar signos más 
tempranos y menos evidentes de alteración fisiológica 
ya sea por lesión o enfermedad. Los niños con lesiones 
o enfermedades leves a moderadas pueden estar aler­
tas en la escala AVDI (A de Alerta en cuanto a tiempo, 
espacio y persona; V de Verbal, responde a estímulos 
verbales; D de Dolor, responde a estímulos dolorosos; 
I de Inconsciente, sin respuesta alguna para determi­
nar el grado de conciencia del paciente), y tener un 
marcador de 15 (el máximo posible) en la Escala de 
Coma de Glasgow, y tener una apariencia anormal.
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 Desarrollo de una impresión general: el TEP 9
mostrar síntomas de forma inmediata tras la 
ingesta del compuesto. A pesar de la apariencia 
normal, el niño puede desarrollar complicacio­
nes mortales en las siguientes horas o minutos.
•	 Un	niño	con	trauma	contuso	puede	ser	capaz	
de mantener una adecuada perfusión central 
a pesar de tener hemorragia interna al in­
crementar su gasto cardiaco y su resistencia 
vascular periférica, y puede parecer normal. 
Cuando estos mecanismos compensadores 
fallan, el niño puede progresar con rapidez 
a un estado de shock descompensado.
Las diferencias en la edad se asocian con dife­
rencias importantes en desarrollo de las habilidades 
sociales y psicomotoras. El aspecto y conducta nor­
males o esperadas varían de acuerdo con el grupo de 
edad. Los niños de todas las edades interactúan 
de algún modo con su entorno. En el caso de los 
recién nacidos, esto ocurre mediante una succión 
y llanto fuertes. En el caso de niños un poco más 
grandes, sucede mediante la sonrisa o el seguimiento 
de una luz; para los niños pequeños, es explorando 
y tocando sus alrededores; y para los adolescentes 
es hablando. El abordaje al niño debe ser guiado por 
el conocimiento del desarrollo normal en la niñez, 
dando como resultado un juicio más acertado acerca 
de la apariencia. El Cuadro 1.3 resume característi­
cas conductuales importantes en niños en distintas 
etapas del desarrollo, y proporciona técnicas de va­
loración adecuadas para dichas etapas.
Aunque el aspecto refleja la presencia real de 
enfermedad o lesión, no siempre revela la causa 
de las mismas. El aspecto es la parte de “tamizaje” del 
TEP. Los demás elementos del TEP (trabajo ventilato­
rio y circulación cutánea) brindan información más 
específica acerca del tipo de alteración fisiológica. 
Ayudan a mostrar la causa probable de la disfunción 
sistémica al tiempo que también proporcionan datos 
acerca de su gravedad.
Trabajo ventilatorio
El trabajo ventilatorio es un indicador más exacto de 
la oxigenación y la ventilación que la frecuencia res­
piratoria o los sonidos torácicos a la auscultación (las 
medidas tradicionales de respiración en adultos). El 
trabajo ventilatorio refleja el intento del niño por com­
pensar anormalidades en la oxigenación y ventilación. 
Valorar el trabajo ventilatorio requiere buscar datos 
de incremento en el mismo, además de escuchar de 
manera cuidadosa en busca de sonidos anormales en 
la vía aérea. Es otro método de valoración sin necesi­
dad de emplear las manos. El Cuadro 1.4 resume las 
características clave del trabajo ventilatorio.
Ruidos audibles anormales de la vía aérea
Ejemplos de ruidos anormales de la vía aérea que pue­
den ser escuchados sin necesidad de un estetoscopio 
son ronquidos, lenguaje apagado o ronco, estridor y 
sibilancias. Los ruidos anormales de la vía aérea pro­
porcionan información anatómica y fisiológica ex­
celente acerca del trabajo ventilatorio y la localización 
anatómica del problema respiratorio. También ayudan 
a determinar la gravedad del problema.
El ronquido, el lenguaje apagado o ronco y el es­
tridor, sugieren obstrucción de la vía aérea superior. 
La localización en esta parte de la vía aérea en donde 
se localiza la obstrucción determina la calidad de los 
ruidos anormales. El ronquido ocurre si la orofaringe 
o hipofaringe se encuentran parcialmente obstruidas 
por la lengua y los tejidos blandos. Un ruido regur­
gitante sugiere la presencia de sangre, secreciones o 
un cuerpo extraño en la orofaringe o hipofaringe. El 
lenguaje apagado o ronco constituye vocalización 
anormal o ruidos espiratorios que se presentan 
cuando el niño intenta hablar. Estas alteraciones en 
el lenguaje son provocadas por una obstrucción a nivel 
de o ligeramente por encima de las cuerdas vocales o 
la laringe. El estridor es un ruido inspiratorio de alta 
frecuencia que se produce por obstrucción a nivel 
de la faringe o más abajo en la traquea y bronquios.
La obstrucción de la vía aérea superior se presen­
ta en una gran variedad de enfermedades y lesiones. 
Los ronquidos o ruidos regurgitantes pueden escu­
charse en un niño en estado posictal con desplaza­
miento posterior de la lengua o en un niño con un 
hematoma lingual grande. La voz ronca o apagada, 
o “voz de papa caliente” es común en el contexto 
de un absceso periamigdalino. El lenguaje anormal 
también puede reflejar fractura laríngea luego de un 
trauma contuso al cuello. El estridor por lo general se 
presenta en la laringotraqueobronquitis viral (crup); 
la aspiración de un cuerpo extraño es otra casa de 
estridor en niños pequeños.
Gruñir es un mecanismo instintivo para man­
tener los alveolos abiertos para maximizar el inter­
cambio de gases. Gruñir involucra exhalar en contra 
de una glotis parcialmente cerrada. Es un marcador de 
enfermedad o lesión alveolar. Este sonido de baja 
frecuencia se escucha mejor al final de la exhalación. 
Muchas veces está presente en niños con hipoxia mo­
derada a grave, y refleja un intercambio deficiente de 
gases causado por fluido en la vía respiratoria infe­
rior y los sacos alveolares. Algunos de los afecciones 
que provocan hipoxia y gruñido son la neumonía, 
contusión pulmonar y edema pulmonar.
Las sibilancias se producen por el movimiento de 
aire a través de vías respiratorias pequeñas parcialmen­
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10 Valoración pediátrica 
cuadro 1.3 características conductuales y técnicas especiales de valoración 
Edad del desarrollo Característicasconductuales Técnicas especiales de valoración
Neonato Sólo reflejos primitivos Evalúe de inmediato la vía aérea, 
respiración, frecuencia cardiaca y color. 
Debido a que el neonato aún no tiene 
una conducta interactiva, enfoque la 
valoración de la apariencia en el tono 
muscular, actividad motora espontánea 
y calidad del llanto.
Lactante < 2 meses de edad Respuestas fisiológicas; 
sin ansiedad de separación
Obtenga el historial clínico referente 
al embarazo y parto debido a que en 
esta edad a menudo se manifiestan 
datos de enfermedad intraparto o 
perinatal. Los signos de enfermedad 
grave pueden ser inespecíficos, de modo 
que un antecedente de inapetencia, 
dificultad para alimentarse o mal sueño 
pueden ser síntomas significativos de 
sepsis, anormalidades metabólicas 
o problemas de sistema nervioso 
central. Un episodio de ahogamiento, 
apnea, pérdida de tono muscular, o 
cambios en la coloración de la piel 
pueden representar un evento que 
pone en peligro la vida. Lleve a cabo 
la exploración con el paciente en 
cualquier posición.
2 a 6 meses de edad Habilidades	sociales	(sonríe,	
sigue con la mirada); 
habilidades	motoras	(se	rueda,	
se sienta, intenta alcanzar 
objetos); 
vocalización
Al tiempo que los lactantes desarrollan 
una variedad más amplia de conductas 
y se vuelven más interactivos con su 
entorno, el TICLS como medida de 
la apariencia se vuelve un indicador 
más confiable de enfermedad y lesión. 
Realice la exploración con el paciente 
en cualquier posición. Utilice una 
voz suave al dirigirse al niño para 
calmarlo.
6 a 12 meses de edad Socialmente interactivo; 
temor a los extraños, ansiedad 
de separación; 
se sienta sin apoyo, juega 
y balbucea
Deje al niño en el regazo del cuidador. 
Anticipe temor a los extraños. Siéntese 
o póngase en cuclillas a nivel del niño. 
Ofrézcale juguetes y distracciones 
(abatelenguas,	una	pluma-linterna,	etc.).	
Realice la exploración comenzando por 
los pies hasta la cabeza.
Niño pequeño Curiosidad sin temor; 
opiniones fuertes e ilógicas; 
egocentrismo; 
temor a los extraños y ansiedad 
de separación; 
amplia variedad verbal
Acérquese con cuidado y observe desde 
la puerta. Deje al niño en el regazo 
del cuidador y descienda al nivel del 
niño. Solicite ayuda del cuidador. 
Ofrézcale distractores. Diríjase al niño. 
Elogie y dele tranquilidad. Explique el 
procedimiento de forma simple. Realice 
la exploración comenzando por los pies 
hasta la cabeza.
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 Desarrollo de una impresión general: el TEP 11
te bloqueadas. Son causadas por obstrucción de la vía 
aérea inferior, por lo general por broncoconstricción 
y edema provocados por asma o bronquiolitis. En las 
fases tempranas de obstrucción de la vía aérea infe­
rior, las sibilancias se presentan únicamente durante 
la exhalación, y sólo puede ser escuchada mediante la 
auscultación con un estetoscopio. A medida que 
la obstrucción progresa y se requiere mayor trabajo 
respiratorio, las sibilancias se presentan tanto en la 
inha lación como en la exhalación. Con mayor obs­
trucción, las sibilancias se vuelven audibles sin necesi­
dad de un estetoscopio. Por último, si se presenta paro 
respiratorio, el trabajo ventilatorio puede disminuir 
y las sibilancias pueden no escucharse. La causa más 
común de sibilancias en la niñez es el asma, aunque la 
bronquiolitis, reacciones alérgicas y cuerpos extraños 
cuadro 1.3 características conductuales y técnicas especiales de valoración, 
Continuación
Edad del desarrollo Características conductuales Técnicas especiales de valoración
Preescolar Pensamiento mágico e ilógico 
Concepciones erróneas pero lógicas 
sobre la enfermedad y lesión 
Temor a la mutilación, pérdida del 
control, muerte, oscuridad y estar solo 
Buenas habilidades de lenguaje
Háblele directamente al niño. Escoja sus 
palabras con cuidado y clarifique las 
concepciones erróneas del niño. Utilice 
muñecos o títeres para ayudar a explicar. 
Permita que el niño maneje el equipo 
y pida ayuda. Establezca límites de 
conducta. Utilice juegos y distracciones. 
Alabe la cooperación y evite ridiculizar. 
Explore de la cabeza a los pies.
Niño en edad escolar Parlanchín, analítico 
Comprende causa y efecto 
Desea involucrarse en su cuidado 
Temor a la separación, pérdida de 
control, dolor y discapacidad física
Háblele directamente al niño y 
proporcione explicaciones sencillas. 
Anticipe preguntas y temores. Explique 
los procedimientos y nunca mienta. 
Respete su privacidad. No negocie, pero 
ofrezca opciones. Involucre al niño en el 
tratamiento.
Adolescente Móvil,	experimental,	ilógico 
Entiende causa y efecto 
Expresivo 
Teme a la pérdida de la 
independencia, pérdida de control, 
imagen corporal
Explique absolutamente todo. Aliéntelo 
a	realizar	preguntas.	Muestre	respeto	y	
háblele de forma directa. Sea honesto 
y no juzgue. Respete la modestia y 
la confidencialidad. No caiga en 
provocaciones. Pida la ayuda de sus 
amigos.
Niño con necesidades 
de cuidado especiales
La edad del desarrollo puede ser muy 
diferente a la edad cronológica 
El niño puede representar una 
mezcla de anormalidades físicas y 
emocionales
Utilice lenguaje y técnicas 
comprensibles. No asuma que el niño 
está discapacitado mentalmente. 
Siempre que sea posible utilice 
información brindada por el cuidador y 
el médico de cabecera.
Adaptado de: Dieckmann R, ed. Pediatric Education for Prehospital Professionals.	2nd	ed.	Sudbury,	MA:	Jones	&	Bartlett	Publishers,	American	
Academy of Pediatrics; 2006:32–50.
en la vía aérea inferior también son causas proba­
bles, en especial en lactantes y niños pequeños.
Signos visuales
Existen varios signos visuales útiles que evidencian 
un incremento en el trabajo ventilatorio. Estos signos 
reflejan un aumento en el esfuerzo del niño por in­
crementar la oxigenación y ventilación. Ejemplos de 
signos visuales que representan acciones instintivas 
para compensar la hipoxia son la posición anormal, 
las retracciones, aleteo nasal y taquipnea.
La posición anormal es evidente de inmediato 
desde que el paciente cruza la puerta. Existen varios 
tipos de posturas que indican esfuerzos compen­
satorios para incrementar el flujo de aire. Un niño 
que se encuentra en una “posición de olfateo” está 
intentando alinear los ejes de las vías aéreas para 
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12 Valoración pediátrica 
subesternal (debajo del esternón), como se ilustra 
en la Figura 1.5.
La cantidad y localización de las retracciones 
reflejan la gravedad y el grado de hipoxia. Un niño 
con retracciones leves en una sola área anatómica, 
por ejemplo el área intercostal, evidentemente no 
está trabajando tan fuerte y no tiene una hipoxia 
tan grave como un niño con retracciones profundas 
en varias zonas anatómicas. Cuando el niño agota 
los mecanismos compensadores y se acerca a la falla 
respiratoria, las retracciones pueden, de manera pa­
radójica, disminuir. Este en un patrón muy delicado, 
e indica paro respiratorio inminente. Es imperativo 
iniciar ventilación asistida.
Un tipo de uso de músculos accesorios en los 
lactantes es el cabeceo; esto es, el uso de los múscu­
los del cuello para mejorar la respiración durante la 
hipoxia grave. El niño extiende el cuello al inhalar, 
abrirlos e incrementar el flujo de aire. Esta posición 
por lo general es el resultado de obstrucción grave 
de la vía aérea superior (Figura 1.3) por trastornos 
como absceso retrofaríngeo, aspiración de cuerpo 
extraño o (rara vez) epiglotitis. El niño que se niega a 
permanecer acostado o que se inclina hacia adelante 
con los brazos estirados (posición en trípode) está 
intentando utilizar músculos accesorios para mejo­
rar la respiración (Figura 1.4). Este signo se observa 
en niños con broncoconstricción grave causada por 
asma o bronquiolitis. Las posiciones de olfateo y 
de trípode son posiciones anormales e indican un 
incremento en el trabajo ventilatorio y dificultad 
respiratoria grave.
Las retracciones son un signo físico común deincremento en el trabajo ventilatorio. Represen­
tan el uso de músculos accesorios para ayudar a 
la respiración. Las retracciones son con facilidad 
pasadas por alto a menos que el clínico las busque 
específicamente luego de que el niño se encuentra 
expuesto de forma adecuada. Las retracciones son 
una medida más útil del trabajo ventilatorio en niños 
que en adultos. Esto se debe a que la pared torácica 
del niño es menos muscular y delgada, y el despla­
zamiento hacia adentro de la piel y el tejido blando 
entre las costillas es visualmente más aparente. Las 
retracciones son un signo de que el niño recluta 
poder muscular extra para intentar expandir más el 
tórax y poder mover más aire hacia los pulmones. 
Pueden verse en el área supraclavicular (sobre la 
clavícula), intercostal (entre las costillas) o en el área 
Figura 1.3 La posición en olfateo es una posición anormal 
que refleja obstrucción de la vía aérea superior.
Figura 1.4 La posición anormal en trípode indica que 
el paciente intenta maximizar el uso de los músculos 
accesorios de la respiración.
cuadro 1.4 características del 
trabajo ventilatorio
Característica Datos que buscar
Ruidos respiratorios 
anormales
Ronquidos, lenguaje 
apagado o ronco; 
estridor; sibilancias
Posición anormal Posición de olfateo, 
posición en trípode, 
rechazo a acostarse 
Retracciones Retracciones 
supraclaviculares, 
intercostales o 
subesternales; cabeceo 
en lactantes
Aleteo Aleteo nasal
Dieckmann R, ed. Pediatric Education for Prehospital Professionals. 
2nd	ed.	Sudbury,	MA:	Jones	&	Bartlett	Publishers,	American	
Academy of Pediatrics; 2006:10. Reimpreso con autorización.
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 Desarrollo de una impresión general: el TEP 13
trabajo ventilatorio (Figura 1.6). El aleteo es la aper­
tura exagerada de las narinas durante la respiración 
e indica hipoxia moderada a grave. Inspeccione la 
cara del niño de manera específica buscando aleteo 
nasal, ya que es fácil pasarlo por alto.
Figura 1.6 El aleteo nasal indica un incremento del 
trabajo ventilatorio e hipoxia moderada a grave.
Técnicas para valorar el trabajo 
ventilatorio
El paso 2 en el TEP es valorar el trabajo ventilato­
rio. El paso inicial es escuchar de forma cuidadosa 
desde la distancia en busca de ruidos anormales au­
dibles de la vía aérea, y luego buscar signos visuales 
clave. Se deben escuchar los ruidos anormales desde 
la entrada del paciente al consultorio. Posteriormente 
se debe tomar nota de si el paciente tiene una posición 
anormal, en especial la posición de olfateo o la de 
trípode. A continuación, el cuidador debe descu­
brir el pecho del niño para una inspección directa 
o hacer que el niño se desvista sobre el regazo del 
cuidador. Se debe determinar el nivel y localización 
de las retracciones intercostales, supraclaviculares y 
subesternales, así como también se debe tomar nota 
de la presencia de cabeceo en los lactantes. Después de 
explorar en busca de retracciones, se debe tomar 
nota de si la frecuencia respiratoria está extrema­
damente incrementada. La exploración en busca de 
aleteo nasal debe ser lo último que se realice.
Los niños pueden tener un trabajo ventilatorio 
incrementado debido a anormalidades en cualquier 
sitio de las vías aéreas, sacos alveolares, pleuras o 
pared torácica. Valorar estas características visuales 
y auditivas en conjunto ayuda a definir el tipo de 
problema y el nivel de gravedad del mismo. El tipo 
de ruido anormal de la vía aérea proporciona una 
luego permite que la cabeza caiga hacia adelante 
durante la exhalación. Este signo visual sugiere hi­
poxia moderada a grave.
La taquipnea es otro dato visual de trabajo ven­
tilatorio incrementado, pero puede ser engañosa. 
La frecuencia respiratoria medida debe ser ajustada 
para la edad del paciente para poder interpretarse de 
forma adecuada. El rango de frecuencia respiratoria 
normal en niños es amplio y sujeto a gran variabi­
lidad en el contexto de una urgencia, en donde el 
dolor, frío o ansiedad pueden provocar taquipnea 
leve a moderada en ausencia de hipoxia. Además, la 
taquipnea puede reflejar una respuesta a la acidosis 
metabólica y puede no representar una anormalidad 
respiratoria primaria. Las frecuencias respiratorias 
muy rápidas (> 60/min) o muy bajas (< 12 a 20/min) 
pueden no ser adecuadas para mantener una adecua­
da ventilación por minuto. Recuerde, la ventilación 
por minuto (VM) es igual a la frecuencia respiratoria 
(FR) multiplicada por el volumen corriente (VC), o 
VM = FR x VC. Las frecuencias muy bajas disminui­
rán el VM debido a que el VC no puede incremen­
tarse para compensar, y las frecuencias muy elevadas 
dan como resultado una marcada disminución en el 
VC y por lo tanto en la VM.
El aleteo nasal es otra forma de utilizar músculos 
accesorios que refleja un incremento significativo en el 
Figura 1.5 Las retracciones indican un incremento del 
trabajo ventilatorio y pueden presentarse en las áreas 
supraclavicular, intercostal y subesternal.
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14 Valoración pediátrica 
Circulación cutánea
El objetivo de una rápida valoración circulatoria es 
determinar si el gasto cardiaco y la perfusión de los 
órganos vitales son adecuados. La frecuencia cardiaca, 
la tensión arterial y la auscultación de los ruidos car­
diacos, todos ellos indicadores clave de la función 
circulatoria en adultos, no son útiles para formarse 
una impresión general acertada en un niño y, al igual 
que con la frecuencia respiratoria, puede diferirse y 
enfocarse en la fase de ABCDE de la valoración pri­
maria. La apariencia del niño es un indicador de la 
perfusión debido a que la perfusión inadecuada del 
cerebro dará como resultado una conducta anor mal. 
Sin embargo, la apariencia anormal puede ser causada 
por muchas condiciones además de la disminución 
de la perfusión. Por esta razón, se deben añadir otros 
signos de perfusión a la evaluación de la apariencia 
para valorar el estado circulatorio del niño. 
Un signo importante de perfusión en niños es 
la circulación cutánea. Cuando el gasto cardiaco 
es muy bajo, el cuerpo compensa al incrementar la 
frecuencia cardiaca y cerrando la circulación de áreas 
anatómicas no esenciales, como la piel y las mem­
branas mucosas, para preservar el aporte de sangre a 
los órganos más vitales (cerebro, corazón y riñones). 
Por lo tanto, en la mayoría de los niños que tienen 
una perfusión central inadecuada, la circulación a la 
piel se encuentra disminuida de forma significativa 
por la intensa regulación neuromotora. Por lo tanto, 
los signos visuales reflejan el estado general de la 
circulación central. La palidez, la piel marmórea y 
la cianosis son indicadores visuales de una circula­
ción reducida en la piel y las membranas mucosas. 
En el Cuadro 1.5 se resumen estas características.
La palidez es por lo general el primer signo de 
baja perfusión en la piel o las membranas mucosas. 
También puede ser un signo de anemia o hipoxia. 
La piel marmórea es causada por constricción de los 
vasos sanguíneos de la piel y es otro signo de mala 
perfusión (Figura 1.7).
La cianosis es una coloración azulada de la piel 
y las membranas mucosas. No confunda la acrocia­
nosis (manos y pies azules en un recién nacido o 
lactante menor de 2 meses de edad) con la cianosis 
verdadera. La acrocianosis es un hallazgo normal 
cuando un niño pequeño tiene frío, y refleja ines­
tabilidad vasomotora en lugar de hipoxia o shock 
(Figura 1.8). La cianosis verdadera es un hallazgo 
tardío en la falla respiratoria o shock. Un niño hi­
póxico seguramente mostrará otras anormalidades 
físicas mucho antes de ponerse azul, incluidas una 
pista importante acerca de la localización anatómica 
de la enfermedad o lesión, en tanto que el número 
y tipo de signos visuales de un incremento en el 
trabajo ventilatorio ayudan a determinar el grado 
de alteración fisiológica.
El combinar la valoración de la apariencia y el 
trabajo ventilatorio también puede ayudar a estable­
cer la gravedadde la lesión o enfermedad del niño. Si 
un niño es capaz de compensar un estado hipóxico 
mediante el incremento en el trabajo ventilatorio, el 
cerebro es perfundido con niveles de manera relativa 
normales de oxígeno y dióxido de carbono, de modo 
que la apariencia es relativamente normal. Un niño 
con apariencia normal y trabajo ventilatorio incre­
mentado se encuentra en un estado de dificultad 
respiratoria, un estado fisiológico compensado que 
describe a la mayoría de los casos de enfermedad 
o lesión respiratoria en la niñez. Sin embargo, si el 
incremento en el trabajo ventilatorio no compensa 
la hipoxia, entonces el cerebro es perfundido con 
sangre con un bajo contenido de oxígeno. Si ocurre 
mayor descompensación y la respiración se torna 
más inadecuada, el cerebro experimenta una dismi­
nución tanto de oxígeno como de CO
2
. La hipoxia 
provoca inquietud y agitación, y la hipercapnia cau­
sa letargia y una disminución de la respuesta a los 
estímulos. Por lo tanto, la apariencia del paciente en 
estados agudos de hipoxia e hipercapnia es distinti­
vamente anormal. La combinación de una aparien­
cia anormal y un trabajo ventilatorio incrementado 
indica un estado fisiológico descompensado al que 
se le denomina falla respiratoria. Por último, la com­
binación de una apariencia anormal y un trabajo 
ventilatorio disminuido de forma anormal implica 
un paro respiratorio inminente.
S U P R I M E R A P I S TA
Signos de trabajo ventilatorio 
incrementado
•	 Posición	anormal	de	la	vía	aérea
•	 Retracciones
•	 Aleteo	nasal
•	 Cabeceo
•	 Estridor
•	 Sibilancias
•	 Gruñidos
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 Desarrollo de una impresión general: el TEP 15
interactividad, la agitación y la falta de ánimo son 
indicadores importantes de trastornos fisiológicos. 
Cuando éstos se observan en un niño con circula­
ción cutánea anormal, en especial con antecedente 
de pérdida sangre o trauma contuso, estas caracte­
rísticas sugieren falla en la perfusión o un estado de 
shock descompensado. 
Otra pista para detectar la presencia de shock es 
la taquipnea sin signos de incremento en el trabajo 
ventilatorio; esto se conoce como taquipnea sin es­
fuerzo y representa el intento del niño por eliminar 
CO
2
 extra para corregir la acidosis metabólica pro­
vocada por una mala perfusión.
Técnicas para evaluar la circulación 
cutánea
El paso 3 en el TEP es valorar la circulación cutánea. 
Asegúrese de que el niño esté lo suficientemente 
expuesto para una inspección visual, pero no lo 
suficiente para que se enfríe. El frío puede provocar 
falsos signos cutáneos. En otras palabras, el niño con 
frío puede tener una perfusión central normal pero 
una circulación cutánea anormal. La temperatura 
fría del aire circulante es la razón más común para 
malinterpretar los signos cutáneos.
Inspeccione la piel y las membranas mucosas 
en busca de palidez, aspecto marmóreo o cianosis. 
Observe la cara, el pecho, el abdomen y las extre­
midades. A continuación inspeccione los labios en 
busca de cianosis. En niños de piel oscura, es oca­
sionalmente más difícil valorar la circulación en la 
piel. Los labios y las membranas mucosas en la boca 
pueden ser el mejor lugar para explorar.
apariencia anormal y un trabajo ventilatorio aumen­
tado. Un niño en estado de shock también tendrá 
palidez o piel marmórea. Nunca espere a que se pre­
sente la cianosis para iniciar oxígeno suplementario. 
La cianosis aguda es siempre un signo crítico ya sea 
de hipoxia y/o isquemia que requiere intervención 
inmediata con apoyo ventilatorio.
La circulación cutánea anormal en combina­
ción con una apariencia normal puede sugerir un 
estado de shock compensado. La apariencia anormal 
en un shock compensado puede ser sutil, y mu­
chos niños parecen estar muy alertas. Sin embargo, 
si el estrés circulatorio persiste y los mecanismos 
compensadores fallan, el cerebro recibe un apor­
te sanguíneo inadecuado y la apariencia se torna 
anormal. El tono muscular deficiente, la falta de 
Figura 1.8 Acrocianosis.
Kattwinkel	J,	ed.	Textbook of Neonatal Resuscitation. 5th ed. Elk Grove 
Village,	IL:	American	Academy	of	Pediatrics	and	American	Heart	
Association; 2006:A-4. Reimpreso con autorización.
cuadro 1.5 características de la 
circulación cutánea 
Característica Datos
Palidez Piel o membranas 
mucosas pálidas o 
blancas por flujo 
sanguíneo inadecuado
Piel marmoleada Decoloración de la 
piel en parches por 
vasoconstricción
Cianosis Coloración azulosa 
de la piel y las 
membranas mucosas 
Dieckmann R, ed. Pediatric Education for Prehospital Professionals. 
2nd	ed.	Sudbury,	MA:	Jones	&	Bartlett	Publishers,	American	
Academy of Pediatrics; 2006:13. Reimpreso con autorización.
Figura 1.7 La piel marmórea es el resultado de 
vasoconstricción de los vasos sanguíneos cutáneos y puede 
indicar mala perfusión.
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16 Valoración pediátrica 
nen en peligro la vida conforme se van identificando, 
antes de pasar al siguiente paso. La valoración de las 
ABCDE incluye los siguientes componentes:
•	 Vía	aérea	(Airway, en inglés)
•	 Respiración	(Breathing, en inglés)
•	 Circulación
•	 Discapacidad
•	 Exposición
La valoración primaria: 
las ABCDE pediátricas
La valoración primaria es una evaluación física manual 
ordenada de las ABCDE. Proporciona una secuencia 
priorizada de intervenciones de apoyo vital para rever­
tir la falla orgánica. Al igual que en los adultos, existe 
un orden específico para tratar los problemas que po­
Evaluar la gravedad de la enfermedad 
o la lesión mediante el TEP
Combinar los tres componentes del TEP puede 
res ponder tres preguntas críticas: ¿cuál es la anor­
malidad fisiológica más probable?, ¿qué tan grave es 
la enfermedad o lesión del niño?, ¿qué tan rápido 
debo intervenir, y qué tipo de tratamiento general 
y específico debo proporcionar?
El TEP tiene dos ventajas importantes. Prime­
ro, le proporciona al clínico información crítica, de 
forma rápida, respecto al estado fisiológico del niño 
antes de tocarlo o agitarlo. Esto es importante debido 
a que puede ser difícil identificar una apariencia 
anormal, un aumento del trabajo ventilatorio o una 
disminución de la circulación cutánea en un niño 
que se encuentra agitado o llorando. Por otro lado, 
el TEP ayuda a establecer prioridades para el res­
to de la valoración primaria manual. Completar el 
TEP toma sólo unos cuantos segundos, identifica la 
necesidad de intervenciones para salvar la vida y se 
mezcla con la siguiente fase de la valoración manual.
Por ejemplo, si un niño se encuentra interactivo 
y de color rosado, pero tiene pocas retracciones in­
tercostales, la impresión general sería de dificultad 
respiratoria. En esta configuración del TEP, el niño 
debe ser abordado de una forma lenta y adecuada a 
su desarrollo para completar la valoración primaria, 
incluyendo una evaluación manual cuidadosa de 
las ABCDE. Por otro lado, si el niño se encuentra 
flácido con una respiración rápida e irregular y piel 
pálida o marmórea, el TEP sugiere un estado de 
shock descompensado, en este caso, la valoración 
primaria debe realizarse de forma rápida y se debe 
iniciar reanimación con base en las ABCDE. Un niño 
que tiene una apariencia anormal, pero un trabajo 
ventilatorio normal y una circulación cutánea nor­
mal podría tener una combinación importante y 
potencialmente peligrosa de características del TEP, 
lo que sugiere una disfunción cerebral primaria o 
un problema metabólico o sistémico grave, como un 
estado posictal, hemorragia subdural, concusión 
cerebral, intoxicación, hipoglucemia o sepsis. El 
Cuadro 1.6 proporciona un resumen de diferentes 
configuraciones del TEP con la impresión general 
o estado fisiológico de cada una así como algunas 
potenciales causas de urgencia.
CA
SO
 C
LÍ
N
IC
O 
3
Un niño de 7 años de edad es golpeado por un auto frente a su casa. Fue arrojado 
1.5 metros y tuvo pérdida momentánea de la conciencia. El padre decidió llevarlo 
al consultorio médico cuando el niñose mostró somnoliento. 
En el consultorio, el niño abre los ojos con estímulo verbal fuerte, pero no habla ni 
interactúa. No hay ruidos respiratorios anormales, pero se aprecian retracciones 
intercostales y aleteo nasal. Su piel está pálida. La frecuencia respiratoria es de 50/min, 
la frecuencia cardiaca es 145/min y la tensión arterial es de 90 por palpación. El tórax 
se ausculta sin alteraciones con un volumen corriente disminuido. La piel se siente 
fría, el tiempo de llenado capilar es de 4 segundos y el pulso braquial está presente. Las 
pupilas son isocóricas y reactivas. Tiene un hematoma frontal importante. 
1. ¿La valoración de este niño sugiere una lesión grave?
2. ¿Qué acciones requiere realizar el médico en el consultorio?
3. ¿Cómo debe ser transportado este niño al servicio de urgencias?
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 La valoración primaria: las ABCDE pediátricas 17
Utilizar la longitud como índice 
de dosificación de medicamentos 
y tamaño del equipo
Durante una urgencia crítica, realizar las intervencio­
nes necesarias para apoyar a las ABCDE requiere el 
empleo de equipo adecuadamente medido así como 
de una dosificación precisa de medicamentos. La edad 
del niño y el peso estimado son predictores poco con­
fiables respecto al tamaño del equipo y las dosis de los 
fármacos, y es más probable que resulten en un error 
médico.21 La longitud es el índice ideal debido a que 
esta característica de tamaño es el mejor predictor del 
tamaño de los equipos necesarios. La longitud predice 
la masa magra, la base más precisa para la dosificación 
de medicamentos. La mayoría de los medicamentos 
utilizados en la reanimación tienen un volumen de dis­
tribución pequeño, lo cual se asocia con el peso magro 
y no al peso real.22 La elección del tamaño del equipo y 
la dosificación farmacológica con base en la longitud 
pueden llevarse a cabo ya sea con una cinta de reani­
mación de color o con una simple cinta métrica y un 
programa computado de apoyo de decisiones. La cinta 
de color o la herramienta de apoyo de decisiones utili­
zan el peso en el percentil 50 para cualquier longitud 
medida, un índice que se sabe seguro para la medición 
del equipo y la dosificación de medicamentos.
Vía aérea
El TEP por lo regular identifica la presencia de obstruc­
ción de la vía aérea. Sin embargo, lo ruidoso del estridor 
o las sibilancias no necesariamente se correlacionan con 
el grado de obstrucción. Por ejemplo, un niño con asma 
o con dificultad grave puede tener escasas sibilancias o 
no tenerlas del todo. De forma similar, un niño con un 
cuadro 1.6 configuraciones del TEP y causas de urgencia 
Aspecto Trabajo 
ventilatorio
Circulación 
cutánea
Posibles causas 
sistémicas del 
estado fisiológico 
alterado
Ejemplos de causas
Anormal Normal Normal Disfunción cerebral 
primaria
Problemas sistémicos
Síndrome del niño sacudido
Lesión cerebral
Sepsis
Hipoglucemia
Intoxicación
Normal Anormal Normal Dificultad respiratoria Asma leve
Bronquiolitis
Crup
Neumonía adquirida en la 
comunidad
Aspiración de cuerpo extraño
Anormal Anormal Normal Falla respiratoria Asma grave
Contusión pulmonar
Trauma torácico penetrante
Normal Normal Anormal Shock compensado Diarrea
Pérdida externa de sangre
Anormal Normal Anormal Shock descompensado Gastroenteritis grave
Quemaduras graves
Trauma contuso grave
Trauma abdominal penetrante
Anormal Anormal Anormal Falla cardiopulmonar Paro cardiopulmonar
Adaptado de: Dieckmann R, ed. Pediatric Education for Prehospital Professionals.	2nd	ed.	Sudbury,	MA:	Jones	&	Bartlett	Publishers,	American	
Academy of Pediatrics; 2006:2–31.
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18 Valoración pediátrica 
excitación. Por ejemplo, por cada grado de elevación 
en la temperatura, la frecuencia respiratoria se elevará 
entre 2 a 5 por minuto. Una frecuencia rápida sin un 
incremento en el trabajo ventilatorio (taquipnea sin 
esfuerzo) también puede presentarse en la acidosis 
metabólica pues el niño intenta eliminar CO
2
 extra 
para corregir la acidosis. Por otro lado, puede presen­
tarse una frecuencia respiratoria normal en un niño 
que ha estado respirando con rapidez con un trabajo 
ventilatorio aumentado durante cierto tiempo y se está 
fatigando. Por último, la frecuencia respiratoria debe 
interpretarse con base a lo que es normal para la edad. 
En el Cuadro 1.7 se listan los rangos de frecuencias 
respiratorias normales para la edad.
Registrar la frecuencia respiratoria de forma se­
riada puede ser especialmente útil, y debido a que 
la tendencia en la frecuencia es algunas veces más 
exacta que la primera frecuencia documentada, un 
aumento o disminución sostenido de la frecuencia 
respiratoria es muchas veces significativo. La fre­
cuencia respiratoria debe utilizarse en conjunto con 
otra información relacionada a la respiración.
Ponga especial atención en las frecuencias res­
piratorias extremas. Una frecuencia muy rápida 
(> 60/min para cualquier edad), en especial con una 
apariencia anormal o retracciones marcadas, indica 
dificultad respiratoria y posible falla respiratoria. Una 
frecuencia anormalmente baja es siempre preocupante 
pues puede significar falla respiratoria. Los datos de 
alarma son frecuencias respiratorias menores a 20/min 
para niños menores de 6 años de edad e inferiores a 
12/min en niños de 6 a < 15 años. Una frecuencia 
respiratoria por sí sola jamás determina si la respira­
ción es adecuada. La frecuencia respiratoria siempre 
debe interpretarse junto con la apariencia, el trabajo 
ventilatorio y el movimiento de aire.
cuerpo extraño en la vía aérea superior por debajo de las 
cuerdas vocales puede tener mínimo estridor. Los rui­
dos anormales de la vía aérea indican si existe cualquier 
grado de obstrucción de la vía aérea superior o inferior.
Técnicas para valorar y manejar la vía aérea
Si la vía aérea no está permeable, se deben realizar 
maniobras manuales para abrirla, como la extensión 
de la cabeza y elevación del mentón, o en el paciente 
con trauma la maniobra de retracción mandibular. 
Se debe mantener una posición neutral del cuello. Se 
debe aplicar succión de forma frecuente. Es preciso 
determinar si se puede o no mantener una vía aérea 
permeable sólo con maniobras manuales y succión. Si 
el lactante o niño tiene antecedentes clínicos o signos 
que sugieran una lesión a la médula cervical, se debe 
mantener una estabilización adecuada de la columna 
mientras se llevan a cabo las maniobras en la vía aérea. 
Si la posición y la succión no son suficientes 
para mantener una vía aérea permeable, se debe 
considerar obstrucción de la vía. Es preciso realizar 
técnicas de vía aérea obstruida específicas para la 
edad (palmadas en la espalda y compresiones to­
rácicas en niños menores de 1 año; compresiones 
abdominales [maniobra de Heimlich] para niños de 
1 año de edad o mayores), y posteriormente se debe 
considerar una laringoscopia directa con pinzas de 
Magill. Si la obstrucción persiste, se deben realizar 
procedimientos alternativos utilizando una cricoti­
rotomía quirúrgica o con aguja dependiendo de la 
edad del niño, la habilidad del médico y el equipo 
disponible (en línea, Procedimientos críticos).
Si la vía aérea está abierta, se debe verificar que 
el pecho se eleve con cada respiración. Si se escuchan 
ruidos regurgitantes, aplique succión cuidadosa, 
pues esto significa que hay mucosidad, sangre o un 
cuerpo extraño en la boca o la vía aérea.
Respiración
Frecuencia respiratoria
Se debe determinar la frecuencia respiratoria por 
minuto contando el número de elevaciones del pecho 
en 30 segundos, y luego se duplica el número ob­
tenido. Sin embargo, la frecuencia respiratoria debe 
ser interpretada de forma cuidadosa. Los lactantes 
saludables pueden mostrar respiración periódica o 
detener su respiración hasta por 20 segundos. Por lo 
tanto, contar únicamente la frecuencia respiratoria 
durante 10 o 15 segundos puede dar como resultado 
una frecuencia muy baja.
La frecuencia respiratoria puede ser difícilde in­
terpretar. Las frecuencias rápidas pueden simplemente 
reflejar una temperatura elevada, ansiedad, dolor o 
cuadro 1.7 rangos de frecuencias 
respiratorias normales por edad
Edad Frecuencia 
respiratoria/minuto
Lactante 30–60
Niño pequeño 24–40
Preescolar 22–34
Niño en edad escolar 18–30
Adolescente 12–16
Dieckmann R, ed. Pediatric Education for Prehospital Professionals. 2nd 
ed.	Sudbury,	MA:	Jones	&	Bartlett	Publishers,	American	Academy	of	
Pediatrics; 2006:15. 
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 La valoración primaria: las ABCDE pediátricas 19
medir el nivel de saturación de oxígeno del niño. La 
oximetría de pulso es una excelente herramienta para 
usar en la valoración de la respiración de un niño 
(Figura 1.10A). En la Figura 1.10B se muestra la técnica 
para colocar un oxímetro de pulso en un niño peque­
ño. Existen varias localizaciones anatómicas para la 
aplicación de los sensores, entre ellas los dedos de 
las manos y los pies, la nariz y el lóbulo de la oreja. 
Una lectura de oximetría de pulso indicando una 
saturación por encima de 94% indica que la oxigena­
ción es probablemente adecuada. Una lectura por de­
bajo de 90% en un niño con una mascarilla de oxígeno 
al 100% puede ser una indicación para ventilación 
asistida. No debe descartarse la posibilidad de dificultad 
respiratoria en un niño con una lectura superior a 94%. 
Un niño con dificultad respiratoria o falla respiratoria 
temprana puede ser capaz de mantener la oxigenación 
incrementa el trabajo ventilatorio y la frecuencia res­
piratoria. Este niño puede no parecer enfermo si se 
basa únicamente en la oximetría de pulso. Interprete 
las mediciones de saturación de oxígeno junto con el 
trabajo ventilatorio. En el Cuadro 1.9 se resumen las 
circunstancias en las que la oximetría de pulso puede 
ser engañosa y subestimar el nivel de anormalidad en 
el intercambio de gases.
Medición del CO
2
La medición del CO
2
 se ha vuelto cada vez más 
disponible como método de monitoreo en niños 
seleccionados. Este método de monitoreo puede 
identificar deficiencia respiratoria de forma más 
temprana que la oximetría de pulso, y puede ayudar 
a prevenir el desarrollo de hipoxia.23 Las técnicas 
Auscultación
Se debe utilizar un estetoscopio para escuchar sobre 
la línea axilar media para oír ruidos pulmonares 
anor males en inhalación y exhalación, como ester­
tores y sibilancias (Figura 1.9). Los estertores inspi­
ratorios indican enfermedad alveolar. Las sibilancias 
espiratorias indican obstrucción de la vía respirato­
ria inferior. También deben evaluarse el movimiento 
de aire y la efectividad del trabajo ventilatorio. 
Un niño con un trabajo ventilatorio aumentado y 
un movimiento deficiente de aire puede encontrarse 
en inminente falla respiratoria.
En el Cuadro 1.8 se listan los ruidos respirato­
rios anormales, sus causas y ejemplos comunes de 
enfermedades asociadas.
Saturación de oxígeno
Después de que se ha determinado la frecuencia res­
piratoria y se ha realizado la auscultación, se debe 
cuadro 1.8 Interpretación de los ruidos respiratorios
Ruido Causa Ejemplos
Estridor Obstrucción de la vía aérea 
superior
Crup, aspiración de cuerpo 
extraño, absceso retrofaríngeo
Sibilancias Obstrucción de la vía aérea 
inferior
Asma, cuerpo extraño, 
bronquiolitis
Ronquido espiratorio Oxigenación inadecuada Contusión pulmonar, neumonía, 
ahogamiento
Estertores inspiratorios Fluido, mucosidad o sangre en la 
vía aérea
Neumonía, contusión pulmonar
Sonidos respiratorios ausentes a 
pesar de un trabajo ventilatorio 
incrementado
Obstrucción completa de la 
vía	aérea	(superior	o	inferior),	
barrera física a la transmisión de 
ruidos respiratorios
Cuerpo extraño, asma grave, 
hemotórax, neumotórax, líquido 
pleural o neumonía
Dieckmann R, ed. Pediatric Education for Prehospital Professionals. 2nd	ed.	Sudbury,	MA:	Jones	&	Bartlett	Publishers,	American	Academy	of	
Pediatrics; 2006:16.
Figura 1.9 Se debe utilizar un estetoscopio para auscultar 
sobre la línea axilar media para escuchar los ruidos 
pulmonares anormales.
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20 Valoración pediátrica 
Los dispositivos por lo general proporcionan una 
medida digitalizada cuantitativa continua. Los dis­
positivos digitalizados colorimétricos tienen ya sea 
una sonda transcutánea o un sensor infrarrojo en 
un adaptador nasal o unido a un tubo traqueal. La 
capnometría y la capnografía pueden ser utiliza­
das tanto en niños intubados como no intubados. 
Los capnómetros digitales proporcionan medidas 
en tiempo real del los niveles de CO
2 
exhalado a 
través del ciclo respiratorio completo y muestran 
una lectura digital de las concentraciones corrientes 
finales e inspiradas de CO
2
, así como la frecuencia 
respiratoria. Los sensores infrarrojos pueden colo­
carse ya sea en el tubo principal o en el sistema de 
aporte de oxígeno.24
Una segunda opción en pacientes intubados es la 
medición cualitativa colorimétrica del CO
2
 corriente 
final. Los detectores colorimétricos son dispositivos 
de detección baratos que se unen al tubo traqueal; 
leen sólo las concentraciones de CO
2
 más elevadas 
al final de la espiración. Utilizan un papel filtro que 
cambia de color al contacto con el CO
2
. Las lecturas 
de color incluyen morado (< 4 mm Hg de CO
2
), café 
(4 a 15 mm Hg de CO
2
), y amarillo (> 15 mm Hg de 
CO
2
) (Figura 1.12).25 El papel filtro comienza morado 
y debe cambiar a amarillo con la fase de exhalación 
al momento que el CO
2
 hace contacto con el papel 
filtro. La falta de cambio de color morado indica 
colocación esofágica del tubo endotraqueal o que 
el paciente no está perfundiendo, como es el caso 
en el paro respiratorio. El café representa ya sea re­
tención de CO
2
 en el estómago o estados de baja 
perfusión con localización traqueal del tubo.
La medición del CO
2
 tiene un valor variable 
en la evaluación de la función respiratoria, pero en 
casos seleccionados permite una mejor detección de 
problemas que quizá ponen en peligro la vida, que 
el juicio clínico por sí solo.23 Es extremadamente 
útil cuando el niño tiene dificultad respiratoria y 
es tratado en un entorno monitorizado. El uso más 
comunes incluyen capnometría, capnografía y de­
tección del CO
2
 corriente final. La capnometría su­
giere la medición o análisis sólo de la producción 
de CO
2
, sin registros gráficos de onda (Figura 1.11). 
Figura 1.10 A. Diferentes sondas de oxímetro de pulso que 
envuelven o pinzan un dedo o el lóbulo auricular. 
B. El oxímetro de pulso es una herramienta excelente para 
valorar la efectividad de la respiración.
cuadro 1.9 condiciones asociadas 
con una oximetría de pulso engañosa
Condición Efecto en la saturación 
arterial de oxígeno
Señalización inadecuada
•	 Baja	perfusión
•	 	Movimiento	del	
paciente
•	 Sonda	equivocada
Anormalmente bajo
Taquipnea Anormalmente elevado
Metahemoglobinemia Anormalmente elevado
Enfermedad cardiaca 
congénita cianótica
Anormalmente bajo
Carboxihemoglobina Anormalmente elevado
A
B
Figura 1.11 Capnometría.
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 La valoración primaria: las ABCDE pediátricas 21
ciones como asma y crup, el aspecto del capno­
grama se altera. Con el tratamiento adecuado, 
el capnograma regresa a la normalidad. Por lo 
tanto, la capnografía parece ser útil como me­
dida de la respuesta a la terapia (Figure 1.13).
•	 Predicción	de	la	supervivencia	en	el	paro	car­
diopulmonar: en el niño con paro cardiopul­
monar, una lectura capnométrica persistente 
menor de 4 mm Hg se asocia con mortali­
dad. Un estudio pediátrico y varios estudios 
en adultos han demostrado diferencias sig­
nificativas en las lecturas capnométricas entre 
los sobrevivientes y no sobrevivientes de paro 
cardiopulmonar.26,27
•	 Tratamiento	del	síndrome	de	herniación:	la	
capnometría puede ser útil en la regulación 
temprana de la presión intracraneal en el 
pacien te con lesiones en la cabeza. Si un niño 
con una pupila dilatada unilateral y hernia­
ción del tallo cerebralresponde a índices ven­
tilatorios superiores a los normales, se debe 
tomar nota de la lectura del capnómetro en 
el momento en el que la pupila se constriñe y 
se debe mantener la ventilación a ese nivel en 
espera de intervención quirúrgica.
Técnicas para valorar y manejar 
la respiración
Si el niño presenta dificultad respiratoria, se debe apli­
car oxígeno utilizando una técnica apropiada para la 
edad que aporte la concentración deseada de oxígeno. 
Si el niño presenta falla respiratoria con base en el TEP 
y a la valoración primaria, se debe asistir la ventilación 
con un dispositivo de bolsa­mascarilla y oxígeno al 
100%. En casos selectos, en donde la vía aérea se 
encuentra potencialmente inestable, se debe insertar 
un dispositivo de vía aérea, ya sea una cánula naso­
faríngea u orofaríngea. A continuación, tras una apro­
piada preoxigenación y ventilación con el dispositivo 
bolsa­mascarilla, se debe efectuar intubación traqueal 
en cuanto el equipo de intubación y el personal se 
encuentren listos. Si el niño está conscien te, se debe 
utilizar parálisis neuromuscular y una secuencia rá­
pida de intubación. En raras ocasiones, el niño no pue­
de recibir asistencia ventilatoria debido a obstrucción 
intensa de la vía aérea por edema, cuerpo extraño o 
trauma facial o cervical. En estos casos, se debe rea lizar 
una cricotirotomía con aguja (en niños menores de 
8 años) o una cricotirotomía quirúrgica (en niños 
de 8 años o mayores).
La mayoría de los niños que requieren valora­
ción de urgencia no necesitan ventilación asistida 
inmediata, y es posible realizar una evaluación de 
la respiración en la mayoría de los casos con el niño 
importante de la capnometría y capnografía digi­
tales es su capacidad no invasiva de proporcionar 
una medición instantánea del nivel de CO
2
 en la 
sangre arterial.
Las aplicaciones importantes de la medición del 
CO
2
 incluyen las siguientes:
•	 Sedación	durante	un	procedimiento:	durante	la	
sedación en un procedimiento la apnea y defi­
ciencia respiratoria son efectos importantes no 
deseados de muchos agentes sedantes y anal­
gésicos. Cuando la ventilación disminuye, la 
concentración de CO
2
 en el sitio de la toma 
de la muestra disminuirá con rapidez y puede 
ser detectado de forma instantánea por cap­
nometría o capnografía. Por lo tanto, el moni­
toreo del CO
2
 puede servir como monitor de 
apnea en neonatos, lactantes y niños, y puede 
identificar deficiencia respiratoria antes que un 
oxímetro de pulso o la evaluación clínica.
•	 Colocación	de	tubo	traqueal:	el	monitoreo	
del CO
2
 es quizá la mejor forma de detec­
tar intubación esofágica o desplazamiento 
del tubo traqueal. Los valores de dióxido 
de carbono menores de 4 mm Hg indican 
intubación esofágica en pacientes con pulso 
presente. Además de confirmar si el tubo está 
colocado en la tráquea, la capnografía puede 
detectar oclusión total o extubación no in­
tencional.
•	 Monitoreo	de	la	ventilación:	la	capnografía	no	
sólo es un método no invasivo y confiable de 
predecir la PaCO
2
 en lactantes conscientes y 
niños que respiran de forma espontánea, sino 
que también es una forma útil de monitorear 
la PaCO
2
 durante la ventilación mecánica de 
niños intubados.
•	 Monitoreo	de	la	respuesta	al	tratamiento:	en	la	
obstrucción intensa de la vía aérea por condi­
Figura 1.12 Dispositivo detector de dióxido de carbono.
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22 Valoración pediátrica 
y la hipocapnia son deletéreas para la perfusión car­
diaca y cerebral dado que la hipocapnia incrementa 
la presión intratorácica, lo que altera el retorno ve­
noso y el gasto cardiaco.28 La hiperventilación debe 
ser usada con cautela en un niño con lesión cerebral 
traumática debido a que la hiperventilación excesiva 
puede provocar vasoconstricción cerebral, lo que 
conduce a isquemia cerebral.29,30 En los pacientes 
críticos con lesión cerebral traumática, la hiperven­
tilación está indicada sólo cuando hay signos agudos 
de herniación cerebral. En este contexto clínico, se 
debe utilizar una frecuencia respiratoria que sea 
5/min por encima de los siguientes índices de ven­
tilación normales basados en la edad: 30/min para 
lactantes, 25/min para niños, y 12 a 15/min para ado­
lescentes. Esto asumiendo que se proporciona en 
cada respiración el volumen suficiente para lograr 
apenas que se eleve el tórax, y que el paciente tiene 
un ritmo de perfusión. Se debe utilizar un capnó­
grafo o capnómetro siempre que sea posible duran­
te la ventilación asistida para cualquier propósito, 
para asegurarse de que se tiene una ventilación por 
minuto adecuada.
en el regazo del cuidador. Primero, se debe cuanti­
ficar la frecuencia respiratoria e interpretarse con 
base en la edad del niño. Luego, se debe auscultar 
el tórax mediante un abordaje no amenazante que 
no incomode al niño e incite el llanto. Algunas 
veces es más sencillo hacer que el cuidador apli­
que el estetoscopio a la pared torácica del niño. A 
continuación, se debe determinar la saturación de 
oxígeno mediante oximetría de pulso utilizando 
una sonda adecuada para obtener una buena medi­
ción, y se debe interpretar el nivel de saturación en 
el contexto del trabajo ventilatorio. Por último, en 
circunstancias selectas, cuando se tiene disponible 
la capnografía o capnometría junto con el oxímetro 
de pulso, se deben utilizar las mediciones de CO
2
 
para evaluar de mejor forma la efectividad de la 
ventilación.
Lograr un adecuado volumen por minuto 
(TV × RR) durante la ventilación es un aspecto clave 
del manejo durante la ventilación asistida y requiere 
de la mayor vigilancia debido a la tendencia de los 
clínicos a ventilar demasiado rápido y demasiado 
fuerte en una situación crítica. La hiperventilación 
Figura 1.13 A.	Monitor	capnográfico	que	muestra	la	onda	normal	del	CO2 corriente final. La onda superior es la señal del 
oxímetro	de	pulso	(SpO2). La onda inferior es la lectura del CO2	corriente	final	(ETCO2). La forma esperada de la onda es plana 
y cercana a 0 durante la inhalación. Durante la exhalación, el CO2 se eleva rápido hasta una meseta, la cual posteriormente 
disminuye	con	rapidez	al	tiempo	que	termina	la	exhalación	(formando	una	onda	cuadrada).	La	lectura	numérica	de	40	indica	
el CO2	medido	durante	la	parte	final	de	la	exhalación	(CO2 corriente final), la cual debería correlacionarse con la PaCO2 si la 
perfusión pulmonar es adecuada. Si el monitor ETCO2 se encuentra alineado con un tubo endotraqueal, ese patrón de onda 
cuadrada	es	un	indicador	fiable	de	intubación	endotraqueal.	B.	Monitor	capnográfico	que	muestra	una	onda	anormal	de	CO2 
corriente	final.	La	onda	inferior	(ETCO2) no tiene el patrón de onda cuadrada esperado e indica una lectura anormal. La lectura 
numérica de 29 no se correlacionará con la PaCO2 debido a que la forma de la onda indica una fuente distinta a la de unos 
pulmones bien perfundidos. Causas posibles de esta onda anormal pueden ser una intubación esofágica, o una intubación 
traqueal	de	pulmones	mal	perfundidos	(por	ejemplo,	durante	una	reanimación	cardiopulmonar	no	óptima).
A
B
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 La valoración primaria: las ABCDE pediátricas 23
interna o medial del biceps (Figura 1.14). Tome nota 
de la calidad del pulso, ya sea débil o fuerte. Si el 
pulso braquial es fuerte, es probable que el niño no 
se encuentre hipotenso. Si no puede detectar el pulso 
periférico, intente encontrar el pulso central. Revise 
el pulso femoral en lactantes y niños pequeños, o el 
pulso carotídeo en niños más grandes o adolescentes. 
La comparación entre los pulsos periférico y central 
(braquial en lactantes y carotídeo en niños mayores), 
pulsos proximal y distal, y entre los miembros supe­
riores e inferiores pueden revelar signos tempranos 
de shock descompensado. Los niños críticamente 
enfermos con perfusión inadecuada son capaces de 
mantener pulsos centrales fuertes mediante la deri­
vación de sangre lejos de áreas periféricas.
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