Descarga la aplicación para disfrutar aún más
Vista previa del material en texto
Valoración pediátrica Ronald A. Dieckmann, MD, MPH, FACEP capítulo 1 Introducción Desarrollo de una impresión general: el TEP La valoración primaria: las ABCDE pediátricas Resumen de la impresión general y valoración primaria La valoración secundaria: toma del historial clínico y exploración física La valoración terciaria: evaluaciones diagnósticas Revaloración Contenido del capítulo 1 Describir la epidemiología de las urgencias pediátricas. 2 Distinguir los tres componentes básicos del triángulo de evaluación pediátrica. 3 Enumerar las características pediátricas específicas de la valoración primaria o ABCDE para lactantes, niños y adolescentes. 4 Diferenciar entre los objetivos y los componentes de la valoración primaria y la valoración secundaria. 5 Describir los componentes de la toma del historial clínico y la realización de la exploración física. Objetivos https://booksmedicos.org 3 Introducción La valoración de urgencia de un niño con enfer medad o lesión aguda requiere un conocimiento especial del crecimiento y desarrollo normales y anor males, así como de habilidades específicas para realizar una evaluación pediátrica. La valoración de urgencia de un niño es diferente a una exploración física convencional llevada a cabo en circunstancias no urgentes sin la presión crítica del tiempo, así como también difiere de la valoración de urgencia de un adulto. La valoración convencional incluye un histo rial clínico completo y una exploración anatómica exhaustiva de la cabeza a los dedos de los pies (o de pies a cabeza), lo cual constituye un enfoque que consume mucho tiempo y que no es posible realizar bajo condiciones de urgencia en donde se requiere una secuencia muy priorizada en la que se integren la evaluación y las intervenciones críticas necesarias para preservar las funciones vitales. La valoración de urgencia de un adulto, aunque también debe rea lizarse con limitaciones de tiempo, muchas veces incluye técnicas que no funcionan bien al evaluar ni ños con lesiones o enfermedades críticas, en especial en niños preescolares, en quienes las mediciones de frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y tensión arterial pueden ser engañosas. Llevar a cabo ajustes CA SO C LÍ N IC O 1 Un lactante de 6 meses de edad que ha tenido vómito persistente durante las últimas 24 horas se presenta al servicio de urgencias. El niño se encuentra quieto y tiene tono muscular deficiente. Está irritable si se le toca, y su llanto es débil. No hay ruidos anormales en la vía aérea, ni retracciones o aleteo nasal. Su coloración es pálida. La frecuencia respiratoria es de 45/min, la frecuencia cardiaca es de 170/min, y la tensión arterial es de 50 por palpación. El movimiento de aire es normal y los sonidos respiratorios son claros a la auscultación. La piel se siente fría, y el tiempo de llenado capilar es de 4 segundos. El pulso braquial es débil. El abdomen se encuentra distendido. 1. ¿Cuáles son los datos clave de enfermedad grave en este lactante? 2. ¿Qué tan útiles son la frecuencia cardiaca, respiratoria y la tensión arterial en la evaluación de la función cardiopulmonar? https://booksmedicos.org 4 Valoración pediátrica en la valoración de urgencia con base en la conducta y desarrollo esperados en el niño permitirá detectar lesiones o enfermedades reales de forma más sutil. La valoración de urgencia es un proceso dife rente al del diagnóstico. La valoración de urgencia es una evaluación clínica, cuyo objetivo principal es la identificación de aspectos anatómicos y fisiológicos anormales, la estimación de la gravedad de la lesión o enfermedad y la determinación de la necesidad de tratamiento urgente. Los estudios diagnósticos de imagen o laboratorio por lo general no son compo nentes esenciales. Obtener con rapidez una impre sión general y llevar a cabo una valoración primaria le permitirá al clínico iniciar un tratamiento general para restablecer la homeostasis corporal y funciones fisiológicas normales y para ayudar a prevenir el de terioro hacia falla cardiaca o respiratoria. El clínico puede no establecer un diagnóstico específico luego de la impresión general y valoración primaria. El diagnóstico específico rara vez es necesario durante la reanimación, en donde preservar la permeabilidad básica de la vía aérea, la respiración y la circulación son las principales preocupaciones. Para los pacientes de todas las edades, la valora ción de urgencia tiene varios componentes específi cos. El primer componente es la impresión general, obtenida desde que el paciente entra por la puerta hasta que se le pone la mano encima, la cual incluye una valoración general visual y auditiva del niño. Esta primera fase o valoración observacional debe ser realizada utilizando un método altamente eficien te, priorizado y enfocado denominado triángulo de evaluación pediátrica (TEP). El siguiente paso es la valoración primaria (a veces llamada valoración ini cial), un abordaje priorizado y basado en una serie de pasos que involucra la determinación del esquema ABCDE (Airway, elevar vía aérea; Breathing, respira ción; Circulación, Discapacidad y Exposición). La impresión general y la valoración primaria jun tas están diseñadas para detectar anormalidades fisioló gicas que puedan poner en riesgo la vida y que requie ran maniobras inmediatas de reanimación. Estas fases de valoración necesitan modificarse para ajustarse a las diferentes etapas del desarrollo en la niñez. Cualquier anormalidad fisiológica grave que sea identificada debe ser tratada antes de completar el siguiente componente en la secuencia de las ABCDE. Cuando se completa la valoración primaria y luego de que el niño ha sido estabilizado, el clínico debe realizar una valoración secundaria. La valo ración secundaria, a la que a veces se le llama valora ción adicional, consiste en llevar a cabo el historial clínico y realizar una exploración física estructurada para detectar anormalidades anatómicas, determinar anormalidades fisiológicas más sutiles e identificar signos y síntomas peligrosos de problemas latentes. La valoración secundaria integra la toma del historial clínico detallado tradicional y la exploración física de la cabeza a los pies (o pies a cabeza). Este com ponente de la valoración de urgencia está orientado hacia las anormalidades anatómicas y no tanto a las fisiológicas, y hace énfasis en el diagnóstico clínico. En condiciones de urgencia o que ponen en peligro la vida, puede que no sea posible llevar a cabo la valoración secundaria debido a que el clínico se ve obligado a continuar con reanimación agresiva para restablecer las funciones vitales. Luego de la valoración secundaria, muchas ve ces se requieren pruebas diagnósticas específicas para identificar la causa y gravedad de la enfermedad o lesión. Este componente de la evaluación del paciente se denomina valoración diagnóstica o valoración ter ciaria, y utiliza pruebas de laboratorio y otros estudios complementarios (p. ej., radiológicos o monitoreo he modinámico invasivo) para ayudar a establecer un diagnóstico específico. La revaloración es un componente importante de la valoración. La revaloración incluye valoraciones físi cas repetidas y monitoreo con la intención de evaluar la respuesta fisiológica a la terapia e identificar datos de alteraciones que se estén desarrollando. Los niños experimentan una gran variedad de en fermedades agudas y lesiones, muchas de ellas únicas de su estructura anatómica vulnerable, sus aspectos fisiológicos e inmunológicos inmaduros y la conducta exploradora normal de su edad. Por fortuna, la mayoría de las urgencias pediátricas son problemas menores y pueden manejarse de forma adecuada con simples me didas de primeros auxilios en el hogar o la escuela o por un médico de atención primaria en un consultorio, en la clínica o en el área de servicios pediátricos ambulatorios de un hospital. Algunasveces, la enfermedad o lesión es grave o pone en peligro la vida o involucra mucho dolor, y se requieren las capacidades más sofisticadas de un servicio de urgencias.1 Identificar y dar seguimiento a los tipos de enfermedades y lesiones en los niños que se presentan en el servicio de urgencias, así como sus edades, sexo, origen étnico, características demográficas y socioeconómicas, forma en la que llegan al servicio de urgencias y requerimientos de tratamiento, proporcio nan información epidemiológica crítica para planear y manejar los sistemas de atención pediátrica de urgencia. Epidemiología La National Hospital Ambulatory Medical Care Survey (NHAMCS, Encuesta Nacional de Atención Hospita laria https://booksmedicos.org Introducción 5 Ambulatoria) es una encuesta nacional de probabi lidad de muestra de visitas a los servicios de urgencias de los hospitales, así como a las consultas externas de los hospitales no federales, de corta estancia y genera les en Estados Unidos. La encuesta fue inaugurada en 1992 para recopilar, analizar y distribuir información acerca de la atención médica proporcionada por los servicios de urgencia y consulta externa de los hos pitales. En 2005, había 115.3 millones de visitas a los servicios de urgencias, cerca de 39.6 visitas por cada 100 personas. Los niños menores de 15 años representaron 21.2% (24 497 000) de estas visitas. Adicional a esto, 16.2% (18 682 000) de las visitas involucraron adolescentes y adultos jóvenes de entre 15 y 24 años de edad. El grupo de edad con el índice per cápita más ele vado de visitas al servicio de urgen cias fueron los lactantes menores a 12 meses de edad, quienes rea lizaron 91.3 visitas por cada 100 lactantes, o aproximadamente 3.8 millones de visitas. La mayoría de los pacien tes llegaron a los servicios de urgencias pediátricas en automóviles privados, o por su propio pie y contaban con seguro de gastos médicos privado o Medicaid. La NHAMCS indicó que entre los niños menores a 15 años, el índice de visitas al servicio de urgencias (el número de visitas por 100 añospersona) fue más alto para los hombres (43.0) que para las mu jeres (37.6) y significativamente más elevado para los afroamericanos (64.7) que para los caucásicos (37.7).2,3 La mayoría de los niños son vistos en cerca de 4 600 servicios de urgencias pediátricas y generales a lo largo de Estados Unidos.46 Estos datos correspon den sólo a los pacientes pediátricos de los servicios de urgencias, quienes pueden ser significativamente distintos en sus características epidemiológicas y de mográficas a los niños con condiciones de urgencia que son tratados en consultorios o clínicas privadas. Muchas encuestas médicas han encontrado un papel importante, pero que va en disminución de forma significativa de los pediatras en el manejo extra hos pitalario de muchas urgencias moderadas a graves, incluidas meningitis, asma grave, deshidratación crítica, convulsiones, alteración del estado mental, anafilaxia y paro cardiopulmonar.7,8 Las enfermeda des parecen predominar en los pacientes pediátricos de urgencia en los consultorios y clínicas, en tanto que las lesiones son por mucho más frecuentes en los niños en los servicios de urgencias hospitalarios. Otros datos apuntan hacia una tendencia significa tiva en el sobreuso de los servicios de urgencias por niños con muchas condiciones agudas sencillas y que son fáciles de tratar en el consultorio médico o en la clínica.9 Epidemiología extrahospitalaria e intrahospitalaria En el entorno extrahospitalario, 10 a 13% de los viajes de las ambulancias son por lactantes, niños y adolescentes.10,11 El trauma representa un alto número de condiciones pediátricas extrahospitala rias, conformando cerca de 54% de los casos trans portados.11 Los mecanismos más frecuentes de lesión entre los niños transportados en ambulancia son los accidentes de vehículos automotores y las caídas. Entre las enfermedades extrahospitalarias, las más comunes son las exposiciones a agentes tóxicos, convulsiones y problemas respiratorios.11 La epide miología pediátrica extra hospitalaria depende de la edad, siendo las enfermedades más comunes entre los niños pequeños y las lesiones más frecuentes a medida que se incrementa la edad. Entre todos los pacientes que son atendidos en los servicios de ur gencias, 14% llega en ambulancia. En el caso de los niños menores de 15 años, sólo 5.3% llega en am bulancia, comparado con 10.3% de aquéllos de 15 a 24 años de edad y 43.1% de los pacientes de 75 años o más.2 La epidemiología de las enfermedades y lesiones críticas varía de acuerdo con las diferentes localizaciones geográficas, así como la transportación y acceso a atención médica de urgencia. Los índices de hospitalización para los niños en los servicios de urgencias médicas son marcadamente inferiores a los índices en adultos. Un factor impor tante en los índices de hospitalización pediátrica es el tipo de hospital en el que se lleva a cabo la valoración de urgencia. Un reporte canadiense de 2002 acerca de los índices de hospitalización en Calgary encontró un índice de hospitalización de 24% para los niños vistos en servicios de urgencias pediátricas, com parados con 43% de índice de hospitalización para aquéllos, con características similares, pero vistos en servicios de urgencias generales.12 La experiencia de hospitalización varía mucho según la localización geográfica, y aparentemente los servicios de urgencias de hospitales pediátricos le brindan atención a niños con diferentes niveles y agudeza de enfermedad com parados con los servicios de urgencias generales. Los niños con lesiones y los niños y adolescentes en grupos de edad más altos tienden a buscar atención en los servicios de urgencias generales, en tanto que los pacientes más jóvenes, en especial los lactantes y niños con enfermedades médicas por lo general acuden a los hospitales pediátricos. Un análisis indicó que 41% de los niños en una unidad de urgencias general tenía algún tipo de lesión, comparada con sólo 22% de los niños en una unidad de urgencias pediátricas.11 https://booksmedicos.org 6 Valoración pediátrica evaluación y manejo priorizados que no sólo asegu rará una reanimación organizada, sino que también ayudará a evitar pasar por alto alteraciones fisiológi cas importantes o lesiones significativas. El Cuadro 1.1 lista la secuencia completa de valoración, la cual es descrita en detalle más adelante. La terminología utilizada en la secuencia de valoración fue aceptada en una conferencia nacional en 2005.17 cuadro 1.1 Secuencia de valoración pediátrica de urgencia • Impresión general (triángulo de evaluación pediátrica) • Valoración primaria (valoración inicial) • Valoración secundaria (valoración adicional) – Obtención del historial clínico – Exploración enfocada – Exploración detallada (trauma) • Valoración terciaria (diagnóstica) • Revaloración Impresión general La valoración pediátrica de urgencia comienza con una “impresión general”, una valoración visual y auditiva realizada desde la puerta del consultorio. Formarse una impresión general acertada es clave para ayudar a identificar anormalidades fisiológicas, determinar su gravedad y la urgencia de tomar acción inmedia ta, y priorizar el manejo inicial. Utilizar un enfoque apropia do para el desarrollo mejorará la exactitud de las fases de valoración mediante el ajuste de las téc nicas de evaluación a las características esperadas de conducta y crecimiento de cada niño en particular. En el caso de las lesiones, la valoración es muchas veces directa debido a que la causa o mecanismo de la lesión por lo general es conocido, el síntoma principal del niño es generalmente dolor, y los signos de deformi dad anatómica evidentes son suficientes para identifi car el problema. El niño aún requiere una evaluación física cuidadosa en busca de problemas fisiológicos u otras lesionesmenos claras pero posiblemente graves, en particular que involucren el cerebro o el abdo men. En el caso de las enfermedades, la valoración puede ser mucho más complicada, en especial en el lactante, debido a que el inicio, progresión y síntomas específicos pueden ser vagos y los signos físicos de la enfermedad pueden ser inespecíficos. Epidemiología de las lesiones Con base en datos de mortalidad, aparentemente las lesiones pediátricas graves son con mayor frecuencia provocadas por vehículos automotores, ya sea que el niño sea un pasajero o un peatón. La excepción son los lactantes en quienes el homicidio secundario a maltrato infantil es la causa predominante. Las le siones de pasajeros son la causa de muerte más fre cuente entre los adolescentes y adultos jóvenes, en tanto que los accidentes de tránsito como peatones y usuarios de bicicleta son la causa más común en niños. Las quemaduras, las lesiones por sumersión, y la muerte violenta por homicidio o suicidio también son mecanismos en extremo importantes de muerte asociada con lesión en la niñez.1315 Un estudio reveló que los esguinces, laceracio nes, fracturas y lesiones leves en la cabeza consti tuyeron 90% de los casos de trauma pediátrico en un servicio de urgencias generales. Las laceraciones en la cabeza y cara representaron 60% de todas las registradas; el sitio más común de fractura fueron las falanges, seguidas del cúbito y radio.2 Epidemiología de las enfermedades Los diagnósticos respiratorios fueron la causa más fre cuente de visitas al servicio de urgencias relacionadas con enfermedad para todos los grupos de edad (de 0 a 20 años de edad), representando 30% de las visitas.16 Las enfermedades respiratorias son la principal causa de hospitalización en niños. El asma, neumo nía y bronquiolitis juntas representan aproximada mente un tercio de las hospitalizaciones pediátricas. Las convulsiones y la gastroenteritis también son causas importantes de hospitalización. Las muertes por enfermedad durante el periodo neonatal fueron con mayor frecuencia debidas a malformaciones con génitas, trastornos relacionados con prematurez y bajo peso al nacer.12 La mayor parte de la mortalidad posneonatal no relacionada a lesión, es secundaria al síndrome de muerte súbita infantil.14 La mayoría de los paros cardiopulmonares pediátricos (< 18 años de edad) inesperados en el contexto extra hospita lario se presentan en niños menores de 2 años, y la mayoría de aquéllos que ocurren antes del año de edad se deben a síndrome de muerte súbita infantil. En general, la muerte pediátrica por enfermedad es más común que por lesión, pero después de los 12 meses de edad, las lesiones son más frecuentes.14 Aspectos clínicos de la valoración Utilizar una secuencia ordenada para la valoración de urgencia servirá para emplear un enfoque de https://booksmedicos.org Desarrollo de una impresión general: el TEP 7 Apariencia La apariencia general del niño es lo más importante a considerar al momento de determinar si está enfermo o no. La apariencia refleja lo adecuado de la venti lación, oxigenación, perfusión cerebral, homeostasia corporal y función del sistema nervioso central. Desarrollo de una impresión general: el TEP El TEP es una herramienta rápida, sencilla y útil para valorar a niños de todas las edades con cualquier nivel de enfermedad o lesión. La herramienta en globa los aspectos pediátricos de la impresión gene ral, y funciona tanto para niños lesionados como en fermos.18 Desde la introducción del TEP en los cursos de Soporte Vital Avanzado en Pediatría y Educación para Profesionales Prehospitalarios,19 esta herra mienta de valoración pediátrica se ha convertido en un modelo de valoración básico en Estados Unidos y la educación internacional respecto al apoyo vital.20 El TEP es una forma sencilla de iniciar la va loración de cualquier niño (Figura 1.1). Se basa en escuchar y ver, y no requiere un estetoscopio, bau manómetro, monitor cardiaco u oxímetro de pulso. El TEP se puede completar en 30 a 60 segundos. En realidad, el TEP es un paradigma estructurado para la “valoración desde el otro extremo de la habitación”, un proceso intuitivo para los prestadores de servicios médicos pediátricos experimentados. Los compo nentes del TEP son aspecto, trabajo ventilatorio y circulación cutánea. Juntos, estos tres componentes reflejan el estado fisiológico general del niño, o su es tado de oxigenación, ventilación, perfusión y función cerebral. No es una herramienta diagnóstica; el TEP es una herramienta de valoración general que facilita la evaluación fisiológica inmediata en circunstancias de urgencia que requieren la toma de decisiones rápida relacionadas al soporte vital. CA SO C LÍ N IC O 2 Una niña de 21 meses de edad es llevada al servicio de urgencias luego de llamar a urgencias. La madre explica que la niña, quien tiene una traqueotomía, ha tenido secreción copiosa y ha requerido de manera más frecuente succión y tratamientos respiratorios por 2 días. La niña tiene parálisis cerebral aguda. La madre se encuentra ansiosa y demanda hospitalización inmediata para la niña. La niña se pone cianótica y agitada cada que usted se acerca, pero es consolada fácilmente por la madre. No hay retracciones ni aleteo nasal. Su frecuencia respiratoria es de 50/min y la frecuencia cardiaca es 140/min. Usted no puede obtener una medición de la tensión arterial. 1. ¿De qué forma puede ser utilizado el TEP para valorar la gravedad de la enfermedad y la urgencia de atención médica en un niño con necesidades de salud especiales? Figura 1.1 Triángulo de evaluación pediátrica (TEP). Utilizado con autorización de American Academy of Pediatrics, Pediatrics Education for Prehospital Professionals, © American Academy of Pediatrics, 2000. S U P R I M E R A P I S TA TEP • Aspecto • Trabajo ventilatorio • Circulación cutánea Aspecto Trabajo ventilatorio Circulación cutánea https://booksmedicos.org 8 Valoración pediátrica Técnicas para valorar el aspecto Evalúe el aspecto del niño desde que entra por la puerta del consultorio. Este es el paso 1 del TEP. Las técnicas para valorar el aspecto de un niño consciente incluyen observar a la distancia, permitir que el niño permanezca en los brazos o el regazo del cuidador, utilizar distractores como luces brillantes o juguetes para medir la interactividad, y arrodillarse para es tar al mismo nivel que el niño. Un abordaje inme diato utilizando las manos puede provocar agitación y llanto, y puede dificultar la valoración. A menos que el niño está inconsciente o francamente letárgico, obtenga la mayor cantidad de información posible mediante la observación antes de tocar al niño o tomar sus signos vitales. Un ejemplo de un niño con una apariencia nor mal puede ser un lactante con buen contacto visual y buen color que intenta agarrar un abatelenguas. Un ejemplo de un niño con una apariencia preocupante puede ser un preescolar con contacto visual deficien te y cuya piel está pálida o marmórea (Figura 1.2). El aspecto anormal puede ser por falta de oxígeno, ventilación o perfusión cerebral. Pude ser el resultado de problemas sistémicos como envenenamiento, infección o hipoglucemia. También puede deberse a lesión cere bral aguda por hemorragia o edema, o por lesión cerebral crónica provocada por síndrome del niño sa cudido. Sea cual sea la causa, una apariencia de manera franca anormal establece que el niño está gravemente enfermo o lesionado. En un niño así, se debe dar apoyo vital de manera inmediata para incrementar la oxigena ción, ventilación y perfusión al tiempo que se completa la siguiente fase de exploración física. Figura 1.2 Apariencia preocupante. Aunque un niño alerta e interactivo por lo general no está críticamente enfermo, hay algunos casos en los que un niño está enfermo o lesionado de gravedad sin mostrar una apariencia anormal. Las urgencias toxi cológicas o traumáticasson buenos ejemplos de ello: • Un niño con una intoxicación peligrosa, por ejemplo con paracetamol (acetaminofén), hie rro o antidepresivos tricíclicos, puede no Existen muchas características físicas que ayu dan a definir la apariencia de un niño. Algunas de las más importantes se resumen en las siglas mne motécnicas del vocablo inglés “tickles” = “cosquillas”, (TICLS): Tono, Interactividad, Consolabilidad, mira da o búsqueda y expresión verbal o llanto (del inglés Tone, Interactivity, Consolability, Look/gaze y Speech/ cry) (Cuadro 1.2).18 Aunque no es la intención mos trarla como una lista exclusiva de todos los aspectos de un niño alterado, TICLS es una mnemotecnia sencilla para recordar las características físicas clave de la apariencia de un niño. cuadro 1.2 características de la apariencia La mnemotecnia “tickles” (TICLS) Datos característicos que buscar: • Tono ¿El paciente se mueve de manera vigorosa resistiéndose a la exploración? ¿Tiene buen tono muscular o se encuentra débil o flácido? • Interactividad ¿Qué tan alerta se encuentra? ¿Qué tan fácil se distrae o llama su atención una persona, objeto o sonido? ¿Intenta alcanzar, toma y juega con un objeto o instrumento de exploración, como una pluma-linterna o un abatelenguas? ¿O no muestra interés por jugar o interactuar con su cuidador? • Consolabilidad ¿Puede ser consolado o confortado por el cuidador? ¿O su llanto y agitación no pueden ser calmados con facilidad? • Mirada ¿Fija la vista en una cara? ¿O tiene una mirada vacía, con ojos vidriosos? • Lenguaje/llanto ¿Es su lenguaje o llanto fuerte y espontáneo? ¿O es débil, apagado o ronco? Adaptado de: Dieckmann RA, Brownstein D, Gausche-Hill M. The Pediatric Assessment Triangle: A novel approach to pediatric assessment. Pediatr Emerg Care. 2010:26;312–315. Utilizar la apariencia como un predictor de alte ración por lo general permitirá detectar signos más tempranos y menos evidentes de alteración fisiológica ya sea por lesión o enfermedad. Los niños con lesiones o enfermedades leves a moderadas pueden estar aler tas en la escala AVDI (A de Alerta en cuanto a tiempo, espacio y persona; V de Verbal, responde a estímulos verbales; D de Dolor, responde a estímulos dolorosos; I de Inconsciente, sin respuesta alguna para determi nar el grado de conciencia del paciente), y tener un marcador de 15 (el máximo posible) en la Escala de Coma de Glasgow, y tener una apariencia anormal. https://booksmedicos.org Desarrollo de una impresión general: el TEP 9 mostrar síntomas de forma inmediata tras la ingesta del compuesto. A pesar de la apariencia normal, el niño puede desarrollar complicacio nes mortales en las siguientes horas o minutos. • Un niño con trauma contuso puede ser capaz de mantener una adecuada perfusión central a pesar de tener hemorragia interna al in crementar su gasto cardiaco y su resistencia vascular periférica, y puede parecer normal. Cuando estos mecanismos compensadores fallan, el niño puede progresar con rapidez a un estado de shock descompensado. Las diferencias en la edad se asocian con dife rencias importantes en desarrollo de las habilidades sociales y psicomotoras. El aspecto y conducta nor males o esperadas varían de acuerdo con el grupo de edad. Los niños de todas las edades interactúan de algún modo con su entorno. En el caso de los recién nacidos, esto ocurre mediante una succión y llanto fuertes. En el caso de niños un poco más grandes, sucede mediante la sonrisa o el seguimiento de una luz; para los niños pequeños, es explorando y tocando sus alrededores; y para los adolescentes es hablando. El abordaje al niño debe ser guiado por el conocimiento del desarrollo normal en la niñez, dando como resultado un juicio más acertado acerca de la apariencia. El Cuadro 1.3 resume característi cas conductuales importantes en niños en distintas etapas del desarrollo, y proporciona técnicas de va loración adecuadas para dichas etapas. Aunque el aspecto refleja la presencia real de enfermedad o lesión, no siempre revela la causa de las mismas. El aspecto es la parte de “tamizaje” del TEP. Los demás elementos del TEP (trabajo ventilato rio y circulación cutánea) brindan información más específica acerca del tipo de alteración fisiológica. Ayudan a mostrar la causa probable de la disfunción sistémica al tiempo que también proporcionan datos acerca de su gravedad. Trabajo ventilatorio El trabajo ventilatorio es un indicador más exacto de la oxigenación y la ventilación que la frecuencia res piratoria o los sonidos torácicos a la auscultación (las medidas tradicionales de respiración en adultos). El trabajo ventilatorio refleja el intento del niño por com pensar anormalidades en la oxigenación y ventilación. Valorar el trabajo ventilatorio requiere buscar datos de incremento en el mismo, además de escuchar de manera cuidadosa en busca de sonidos anormales en la vía aérea. Es otro método de valoración sin necesi dad de emplear las manos. El Cuadro 1.4 resume las características clave del trabajo ventilatorio. Ruidos audibles anormales de la vía aérea Ejemplos de ruidos anormales de la vía aérea que pue den ser escuchados sin necesidad de un estetoscopio son ronquidos, lenguaje apagado o ronco, estridor y sibilancias. Los ruidos anormales de la vía aérea pro porcionan información anatómica y fisiológica ex celente acerca del trabajo ventilatorio y la localización anatómica del problema respiratorio. También ayudan a determinar la gravedad del problema. El ronquido, el lenguaje apagado o ronco y el es tridor, sugieren obstrucción de la vía aérea superior. La localización en esta parte de la vía aérea en donde se localiza la obstrucción determina la calidad de los ruidos anormales. El ronquido ocurre si la orofaringe o hipofaringe se encuentran parcialmente obstruidas por la lengua y los tejidos blandos. Un ruido regur gitante sugiere la presencia de sangre, secreciones o un cuerpo extraño en la orofaringe o hipofaringe. El lenguaje apagado o ronco constituye vocalización anormal o ruidos espiratorios que se presentan cuando el niño intenta hablar. Estas alteraciones en el lenguaje son provocadas por una obstrucción a nivel de o ligeramente por encima de las cuerdas vocales o la laringe. El estridor es un ruido inspiratorio de alta frecuencia que se produce por obstrucción a nivel de la faringe o más abajo en la traquea y bronquios. La obstrucción de la vía aérea superior se presen ta en una gran variedad de enfermedades y lesiones. Los ronquidos o ruidos regurgitantes pueden escu charse en un niño en estado posictal con desplaza miento posterior de la lengua o en un niño con un hematoma lingual grande. La voz ronca o apagada, o “voz de papa caliente” es común en el contexto de un absceso periamigdalino. El lenguaje anormal también puede reflejar fractura laríngea luego de un trauma contuso al cuello. El estridor por lo general se presenta en la laringotraqueobronquitis viral (crup); la aspiración de un cuerpo extraño es otra casa de estridor en niños pequeños. Gruñir es un mecanismo instintivo para man tener los alveolos abiertos para maximizar el inter cambio de gases. Gruñir involucra exhalar en contra de una glotis parcialmente cerrada. Es un marcador de enfermedad o lesión alveolar. Este sonido de baja frecuencia se escucha mejor al final de la exhalación. Muchas veces está presente en niños con hipoxia mo derada a grave, y refleja un intercambio deficiente de gases causado por fluido en la vía respiratoria infe rior y los sacos alveolares. Algunos de los afecciones que provocan hipoxia y gruñido son la neumonía, contusión pulmonar y edema pulmonar. Las sibilancias se producen por el movimiento de aire a través de vías respiratorias pequeñas parcialmen https://booksmedicos.org 10 Valoración pediátrica cuadro 1.3 características conductuales y técnicas especiales de valoración Edad del desarrollo Característicasconductuales Técnicas especiales de valoración Neonato Sólo reflejos primitivos Evalúe de inmediato la vía aérea, respiración, frecuencia cardiaca y color. Debido a que el neonato aún no tiene una conducta interactiva, enfoque la valoración de la apariencia en el tono muscular, actividad motora espontánea y calidad del llanto. Lactante < 2 meses de edad Respuestas fisiológicas; sin ansiedad de separación Obtenga el historial clínico referente al embarazo y parto debido a que en esta edad a menudo se manifiestan datos de enfermedad intraparto o perinatal. Los signos de enfermedad grave pueden ser inespecíficos, de modo que un antecedente de inapetencia, dificultad para alimentarse o mal sueño pueden ser síntomas significativos de sepsis, anormalidades metabólicas o problemas de sistema nervioso central. Un episodio de ahogamiento, apnea, pérdida de tono muscular, o cambios en la coloración de la piel pueden representar un evento que pone en peligro la vida. Lleve a cabo la exploración con el paciente en cualquier posición. 2 a 6 meses de edad Habilidades sociales (sonríe, sigue con la mirada); habilidades motoras (se rueda, se sienta, intenta alcanzar objetos); vocalización Al tiempo que los lactantes desarrollan una variedad más amplia de conductas y se vuelven más interactivos con su entorno, el TICLS como medida de la apariencia se vuelve un indicador más confiable de enfermedad y lesión. Realice la exploración con el paciente en cualquier posición. Utilice una voz suave al dirigirse al niño para calmarlo. 6 a 12 meses de edad Socialmente interactivo; temor a los extraños, ansiedad de separación; se sienta sin apoyo, juega y balbucea Deje al niño en el regazo del cuidador. Anticipe temor a los extraños. Siéntese o póngase en cuclillas a nivel del niño. Ofrézcale juguetes y distracciones (abatelenguas, una pluma-linterna, etc.). Realice la exploración comenzando por los pies hasta la cabeza. Niño pequeño Curiosidad sin temor; opiniones fuertes e ilógicas; egocentrismo; temor a los extraños y ansiedad de separación; amplia variedad verbal Acérquese con cuidado y observe desde la puerta. Deje al niño en el regazo del cuidador y descienda al nivel del niño. Solicite ayuda del cuidador. Ofrézcale distractores. Diríjase al niño. Elogie y dele tranquilidad. Explique el procedimiento de forma simple. Realice la exploración comenzando por los pies hasta la cabeza. https://booksmedicos.org Desarrollo de una impresión general: el TEP 11 te bloqueadas. Son causadas por obstrucción de la vía aérea inferior, por lo general por broncoconstricción y edema provocados por asma o bronquiolitis. En las fases tempranas de obstrucción de la vía aérea infe rior, las sibilancias se presentan únicamente durante la exhalación, y sólo puede ser escuchada mediante la auscultación con un estetoscopio. A medida que la obstrucción progresa y se requiere mayor trabajo respiratorio, las sibilancias se presentan tanto en la inha lación como en la exhalación. Con mayor obs trucción, las sibilancias se vuelven audibles sin necesi dad de un estetoscopio. Por último, si se presenta paro respiratorio, el trabajo ventilatorio puede disminuir y las sibilancias pueden no escucharse. La causa más común de sibilancias en la niñez es el asma, aunque la bronquiolitis, reacciones alérgicas y cuerpos extraños cuadro 1.3 características conductuales y técnicas especiales de valoración, Continuación Edad del desarrollo Características conductuales Técnicas especiales de valoración Preescolar Pensamiento mágico e ilógico Concepciones erróneas pero lógicas sobre la enfermedad y lesión Temor a la mutilación, pérdida del control, muerte, oscuridad y estar solo Buenas habilidades de lenguaje Háblele directamente al niño. Escoja sus palabras con cuidado y clarifique las concepciones erróneas del niño. Utilice muñecos o títeres para ayudar a explicar. Permita que el niño maneje el equipo y pida ayuda. Establezca límites de conducta. Utilice juegos y distracciones. Alabe la cooperación y evite ridiculizar. Explore de la cabeza a los pies. Niño en edad escolar Parlanchín, analítico Comprende causa y efecto Desea involucrarse en su cuidado Temor a la separación, pérdida de control, dolor y discapacidad física Háblele directamente al niño y proporcione explicaciones sencillas. Anticipe preguntas y temores. Explique los procedimientos y nunca mienta. Respete su privacidad. No negocie, pero ofrezca opciones. Involucre al niño en el tratamiento. Adolescente Móvil, experimental, ilógico Entiende causa y efecto Expresivo Teme a la pérdida de la independencia, pérdida de control, imagen corporal Explique absolutamente todo. Aliéntelo a realizar preguntas. Muestre respeto y háblele de forma directa. Sea honesto y no juzgue. Respete la modestia y la confidencialidad. No caiga en provocaciones. Pida la ayuda de sus amigos. Niño con necesidades de cuidado especiales La edad del desarrollo puede ser muy diferente a la edad cronológica El niño puede representar una mezcla de anormalidades físicas y emocionales Utilice lenguaje y técnicas comprensibles. No asuma que el niño está discapacitado mentalmente. Siempre que sea posible utilice información brindada por el cuidador y el médico de cabecera. Adaptado de: Dieckmann R, ed. Pediatric Education for Prehospital Professionals. 2nd ed. Sudbury, MA: Jones & Bartlett Publishers, American Academy of Pediatrics; 2006:32–50. en la vía aérea inferior también son causas proba bles, en especial en lactantes y niños pequeños. Signos visuales Existen varios signos visuales útiles que evidencian un incremento en el trabajo ventilatorio. Estos signos reflejan un aumento en el esfuerzo del niño por in crementar la oxigenación y ventilación. Ejemplos de signos visuales que representan acciones instintivas para compensar la hipoxia son la posición anormal, las retracciones, aleteo nasal y taquipnea. La posición anormal es evidente de inmediato desde que el paciente cruza la puerta. Existen varios tipos de posturas que indican esfuerzos compen satorios para incrementar el flujo de aire. Un niño que se encuentra en una “posición de olfateo” está intentando alinear los ejes de las vías aéreas para https://booksmedicos.org 12 Valoración pediátrica subesternal (debajo del esternón), como se ilustra en la Figura 1.5. La cantidad y localización de las retracciones reflejan la gravedad y el grado de hipoxia. Un niño con retracciones leves en una sola área anatómica, por ejemplo el área intercostal, evidentemente no está trabajando tan fuerte y no tiene una hipoxia tan grave como un niño con retracciones profundas en varias zonas anatómicas. Cuando el niño agota los mecanismos compensadores y se acerca a la falla respiratoria, las retracciones pueden, de manera pa radójica, disminuir. Este en un patrón muy delicado, e indica paro respiratorio inminente. Es imperativo iniciar ventilación asistida. Un tipo de uso de músculos accesorios en los lactantes es el cabeceo; esto es, el uso de los múscu los del cuello para mejorar la respiración durante la hipoxia grave. El niño extiende el cuello al inhalar, abrirlos e incrementar el flujo de aire. Esta posición por lo general es el resultado de obstrucción grave de la vía aérea superior (Figura 1.3) por trastornos como absceso retrofaríngeo, aspiración de cuerpo extraño o (rara vez) epiglotitis. El niño que se niega a permanecer acostado o que se inclina hacia adelante con los brazos estirados (posición en trípode) está intentando utilizar músculos accesorios para mejo rar la respiración (Figura 1.4). Este signo se observa en niños con broncoconstricción grave causada por asma o bronquiolitis. Las posiciones de olfateo y de trípode son posiciones anormales e indican un incremento en el trabajo ventilatorio y dificultad respiratoria grave. Las retracciones son un signo físico común deincremento en el trabajo ventilatorio. Represen tan el uso de músculos accesorios para ayudar a la respiración. Las retracciones son con facilidad pasadas por alto a menos que el clínico las busque específicamente luego de que el niño se encuentra expuesto de forma adecuada. Las retracciones son una medida más útil del trabajo ventilatorio en niños que en adultos. Esto se debe a que la pared torácica del niño es menos muscular y delgada, y el despla zamiento hacia adentro de la piel y el tejido blando entre las costillas es visualmente más aparente. Las retracciones son un signo de que el niño recluta poder muscular extra para intentar expandir más el tórax y poder mover más aire hacia los pulmones. Pueden verse en el área supraclavicular (sobre la clavícula), intercostal (entre las costillas) o en el área Figura 1.3 La posición en olfateo es una posición anormal que refleja obstrucción de la vía aérea superior. Figura 1.4 La posición anormal en trípode indica que el paciente intenta maximizar el uso de los músculos accesorios de la respiración. cuadro 1.4 características del trabajo ventilatorio Característica Datos que buscar Ruidos respiratorios anormales Ronquidos, lenguaje apagado o ronco; estridor; sibilancias Posición anormal Posición de olfateo, posición en trípode, rechazo a acostarse Retracciones Retracciones supraclaviculares, intercostales o subesternales; cabeceo en lactantes Aleteo Aleteo nasal Dieckmann R, ed. Pediatric Education for Prehospital Professionals. 2nd ed. Sudbury, MA: Jones & Bartlett Publishers, American Academy of Pediatrics; 2006:10. Reimpreso con autorización. https://booksmedicos.org Desarrollo de una impresión general: el TEP 13 trabajo ventilatorio (Figura 1.6). El aleteo es la aper tura exagerada de las narinas durante la respiración e indica hipoxia moderada a grave. Inspeccione la cara del niño de manera específica buscando aleteo nasal, ya que es fácil pasarlo por alto. Figura 1.6 El aleteo nasal indica un incremento del trabajo ventilatorio e hipoxia moderada a grave. Técnicas para valorar el trabajo ventilatorio El paso 2 en el TEP es valorar el trabajo ventilato rio. El paso inicial es escuchar de forma cuidadosa desde la distancia en busca de ruidos anormales au dibles de la vía aérea, y luego buscar signos visuales clave. Se deben escuchar los ruidos anormales desde la entrada del paciente al consultorio. Posteriormente se debe tomar nota de si el paciente tiene una posición anormal, en especial la posición de olfateo o la de trípode. A continuación, el cuidador debe descu brir el pecho del niño para una inspección directa o hacer que el niño se desvista sobre el regazo del cuidador. Se debe determinar el nivel y localización de las retracciones intercostales, supraclaviculares y subesternales, así como también se debe tomar nota de la presencia de cabeceo en los lactantes. Después de explorar en busca de retracciones, se debe tomar nota de si la frecuencia respiratoria está extrema damente incrementada. La exploración en busca de aleteo nasal debe ser lo último que se realice. Los niños pueden tener un trabajo ventilatorio incrementado debido a anormalidades en cualquier sitio de las vías aéreas, sacos alveolares, pleuras o pared torácica. Valorar estas características visuales y auditivas en conjunto ayuda a definir el tipo de problema y el nivel de gravedad del mismo. El tipo de ruido anormal de la vía aérea proporciona una luego permite que la cabeza caiga hacia adelante durante la exhalación. Este signo visual sugiere hi poxia moderada a grave. La taquipnea es otro dato visual de trabajo ven tilatorio incrementado, pero puede ser engañosa. La frecuencia respiratoria medida debe ser ajustada para la edad del paciente para poder interpretarse de forma adecuada. El rango de frecuencia respiratoria normal en niños es amplio y sujeto a gran variabi lidad en el contexto de una urgencia, en donde el dolor, frío o ansiedad pueden provocar taquipnea leve a moderada en ausencia de hipoxia. Además, la taquipnea puede reflejar una respuesta a la acidosis metabólica y puede no representar una anormalidad respiratoria primaria. Las frecuencias respiratorias muy rápidas (> 60/min) o muy bajas (< 12 a 20/min) pueden no ser adecuadas para mantener una adecua da ventilación por minuto. Recuerde, la ventilación por minuto (VM) es igual a la frecuencia respiratoria (FR) multiplicada por el volumen corriente (VC), o VM = FR x VC. Las frecuencias muy bajas disminui rán el VM debido a que el VC no puede incremen tarse para compensar, y las frecuencias muy elevadas dan como resultado una marcada disminución en el VC y por lo tanto en la VM. El aleteo nasal es otra forma de utilizar músculos accesorios que refleja un incremento significativo en el Figura 1.5 Las retracciones indican un incremento del trabajo ventilatorio y pueden presentarse en las áreas supraclavicular, intercostal y subesternal. https://booksmedicos.org 14 Valoración pediátrica Circulación cutánea El objetivo de una rápida valoración circulatoria es determinar si el gasto cardiaco y la perfusión de los órganos vitales son adecuados. La frecuencia cardiaca, la tensión arterial y la auscultación de los ruidos car diacos, todos ellos indicadores clave de la función circulatoria en adultos, no son útiles para formarse una impresión general acertada en un niño y, al igual que con la frecuencia respiratoria, puede diferirse y enfocarse en la fase de ABCDE de la valoración pri maria. La apariencia del niño es un indicador de la perfusión debido a que la perfusión inadecuada del cerebro dará como resultado una conducta anor mal. Sin embargo, la apariencia anormal puede ser causada por muchas condiciones además de la disminución de la perfusión. Por esta razón, se deben añadir otros signos de perfusión a la evaluación de la apariencia para valorar el estado circulatorio del niño. Un signo importante de perfusión en niños es la circulación cutánea. Cuando el gasto cardiaco es muy bajo, el cuerpo compensa al incrementar la frecuencia cardiaca y cerrando la circulación de áreas anatómicas no esenciales, como la piel y las mem branas mucosas, para preservar el aporte de sangre a los órganos más vitales (cerebro, corazón y riñones). Por lo tanto, en la mayoría de los niños que tienen una perfusión central inadecuada, la circulación a la piel se encuentra disminuida de forma significativa por la intensa regulación neuromotora. Por lo tanto, los signos visuales reflejan el estado general de la circulación central. La palidez, la piel marmórea y la cianosis son indicadores visuales de una circula ción reducida en la piel y las membranas mucosas. En el Cuadro 1.5 se resumen estas características. La palidez es por lo general el primer signo de baja perfusión en la piel o las membranas mucosas. También puede ser un signo de anemia o hipoxia. La piel marmórea es causada por constricción de los vasos sanguíneos de la piel y es otro signo de mala perfusión (Figura 1.7). La cianosis es una coloración azulada de la piel y las membranas mucosas. No confunda la acrocia nosis (manos y pies azules en un recién nacido o lactante menor de 2 meses de edad) con la cianosis verdadera. La acrocianosis es un hallazgo normal cuando un niño pequeño tiene frío, y refleja ines tabilidad vasomotora en lugar de hipoxia o shock (Figura 1.8). La cianosis verdadera es un hallazgo tardío en la falla respiratoria o shock. Un niño hi póxico seguramente mostrará otras anormalidades físicas mucho antes de ponerse azul, incluidas una pista importante acerca de la localización anatómica de la enfermedad o lesión, en tanto que el número y tipo de signos visuales de un incremento en el trabajo ventilatorio ayudan a determinar el grado de alteración fisiológica. El combinar la valoración de la apariencia y el trabajo ventilatorio también puede ayudar a estable cer la gravedadde la lesión o enfermedad del niño. Si un niño es capaz de compensar un estado hipóxico mediante el incremento en el trabajo ventilatorio, el cerebro es perfundido con niveles de manera relativa normales de oxígeno y dióxido de carbono, de modo que la apariencia es relativamente normal. Un niño con apariencia normal y trabajo ventilatorio incre mentado se encuentra en un estado de dificultad respiratoria, un estado fisiológico compensado que describe a la mayoría de los casos de enfermedad o lesión respiratoria en la niñez. Sin embargo, si el incremento en el trabajo ventilatorio no compensa la hipoxia, entonces el cerebro es perfundido con sangre con un bajo contenido de oxígeno. Si ocurre mayor descompensación y la respiración se torna más inadecuada, el cerebro experimenta una dismi nución tanto de oxígeno como de CO 2 . La hipoxia provoca inquietud y agitación, y la hipercapnia cau sa letargia y una disminución de la respuesta a los estímulos. Por lo tanto, la apariencia del paciente en estados agudos de hipoxia e hipercapnia es distinti vamente anormal. La combinación de una aparien cia anormal y un trabajo ventilatorio incrementado indica un estado fisiológico descompensado al que se le denomina falla respiratoria. Por último, la com binación de una apariencia anormal y un trabajo ventilatorio disminuido de forma anormal implica un paro respiratorio inminente. S U P R I M E R A P I S TA Signos de trabajo ventilatorio incrementado • Posición anormal de la vía aérea • Retracciones • Aleteo nasal • Cabeceo • Estridor • Sibilancias • Gruñidos https://booksmedicos.org Desarrollo de una impresión general: el TEP 15 interactividad, la agitación y la falta de ánimo son indicadores importantes de trastornos fisiológicos. Cuando éstos se observan en un niño con circula ción cutánea anormal, en especial con antecedente de pérdida sangre o trauma contuso, estas caracte rísticas sugieren falla en la perfusión o un estado de shock descompensado. Otra pista para detectar la presencia de shock es la taquipnea sin signos de incremento en el trabajo ventilatorio; esto se conoce como taquipnea sin es fuerzo y representa el intento del niño por eliminar CO 2 extra para corregir la acidosis metabólica pro vocada por una mala perfusión. Técnicas para evaluar la circulación cutánea El paso 3 en el TEP es valorar la circulación cutánea. Asegúrese de que el niño esté lo suficientemente expuesto para una inspección visual, pero no lo suficiente para que se enfríe. El frío puede provocar falsos signos cutáneos. En otras palabras, el niño con frío puede tener una perfusión central normal pero una circulación cutánea anormal. La temperatura fría del aire circulante es la razón más común para malinterpretar los signos cutáneos. Inspeccione la piel y las membranas mucosas en busca de palidez, aspecto marmóreo o cianosis. Observe la cara, el pecho, el abdomen y las extre midades. A continuación inspeccione los labios en busca de cianosis. En niños de piel oscura, es oca sionalmente más difícil valorar la circulación en la piel. Los labios y las membranas mucosas en la boca pueden ser el mejor lugar para explorar. apariencia anormal y un trabajo ventilatorio aumen tado. Un niño en estado de shock también tendrá palidez o piel marmórea. Nunca espere a que se pre sente la cianosis para iniciar oxígeno suplementario. La cianosis aguda es siempre un signo crítico ya sea de hipoxia y/o isquemia que requiere intervención inmediata con apoyo ventilatorio. La circulación cutánea anormal en combina ción con una apariencia normal puede sugerir un estado de shock compensado. La apariencia anormal en un shock compensado puede ser sutil, y mu chos niños parecen estar muy alertas. Sin embargo, si el estrés circulatorio persiste y los mecanismos compensadores fallan, el cerebro recibe un apor te sanguíneo inadecuado y la apariencia se torna anormal. El tono muscular deficiente, la falta de Figura 1.8 Acrocianosis. Kattwinkel J, ed. Textbook of Neonatal Resuscitation. 5th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics and American Heart Association; 2006:A-4. Reimpreso con autorización. cuadro 1.5 características de la circulación cutánea Característica Datos Palidez Piel o membranas mucosas pálidas o blancas por flujo sanguíneo inadecuado Piel marmoleada Decoloración de la piel en parches por vasoconstricción Cianosis Coloración azulosa de la piel y las membranas mucosas Dieckmann R, ed. Pediatric Education for Prehospital Professionals. 2nd ed. Sudbury, MA: Jones & Bartlett Publishers, American Academy of Pediatrics; 2006:13. Reimpreso con autorización. Figura 1.7 La piel marmórea es el resultado de vasoconstricción de los vasos sanguíneos cutáneos y puede indicar mala perfusión. https://booksmedicos.org 16 Valoración pediátrica nen en peligro la vida conforme se van identificando, antes de pasar al siguiente paso. La valoración de las ABCDE incluye los siguientes componentes: • Vía aérea (Airway, en inglés) • Respiración (Breathing, en inglés) • Circulación • Discapacidad • Exposición La valoración primaria: las ABCDE pediátricas La valoración primaria es una evaluación física manual ordenada de las ABCDE. Proporciona una secuencia priorizada de intervenciones de apoyo vital para rever tir la falla orgánica. Al igual que en los adultos, existe un orden específico para tratar los problemas que po Evaluar la gravedad de la enfermedad o la lesión mediante el TEP Combinar los tres componentes del TEP puede res ponder tres preguntas críticas: ¿cuál es la anor malidad fisiológica más probable?, ¿qué tan grave es la enfermedad o lesión del niño?, ¿qué tan rápido debo intervenir, y qué tipo de tratamiento general y específico debo proporcionar? El TEP tiene dos ventajas importantes. Prime ro, le proporciona al clínico información crítica, de forma rápida, respecto al estado fisiológico del niño antes de tocarlo o agitarlo. Esto es importante debido a que puede ser difícil identificar una apariencia anormal, un aumento del trabajo ventilatorio o una disminución de la circulación cutánea en un niño que se encuentra agitado o llorando. Por otro lado, el TEP ayuda a establecer prioridades para el res to de la valoración primaria manual. Completar el TEP toma sólo unos cuantos segundos, identifica la necesidad de intervenciones para salvar la vida y se mezcla con la siguiente fase de la valoración manual. Por ejemplo, si un niño se encuentra interactivo y de color rosado, pero tiene pocas retracciones in tercostales, la impresión general sería de dificultad respiratoria. En esta configuración del TEP, el niño debe ser abordado de una forma lenta y adecuada a su desarrollo para completar la valoración primaria, incluyendo una evaluación manual cuidadosa de las ABCDE. Por otro lado, si el niño se encuentra flácido con una respiración rápida e irregular y piel pálida o marmórea, el TEP sugiere un estado de shock descompensado, en este caso, la valoración primaria debe realizarse de forma rápida y se debe iniciar reanimación con base en las ABCDE. Un niño que tiene una apariencia anormal, pero un trabajo ventilatorio normal y una circulación cutánea nor mal podría tener una combinación importante y potencialmente peligrosa de características del TEP, lo que sugiere una disfunción cerebral primaria o un problema metabólico o sistémico grave, como un estado posictal, hemorragia subdural, concusión cerebral, intoxicación, hipoglucemia o sepsis. El Cuadro 1.6 proporciona un resumen de diferentes configuraciones del TEP con la impresión general o estado fisiológico de cada una así como algunas potenciales causas de urgencia. CA SO C LÍ N IC O 3 Un niño de 7 años de edad es golpeado por un auto frente a su casa. Fue arrojado 1.5 metros y tuvo pérdida momentánea de la conciencia. El padre decidió llevarlo al consultorio médico cuando el niñose mostró somnoliento. En el consultorio, el niño abre los ojos con estímulo verbal fuerte, pero no habla ni interactúa. No hay ruidos respiratorios anormales, pero se aprecian retracciones intercostales y aleteo nasal. Su piel está pálida. La frecuencia respiratoria es de 50/min, la frecuencia cardiaca es 145/min y la tensión arterial es de 90 por palpación. El tórax se ausculta sin alteraciones con un volumen corriente disminuido. La piel se siente fría, el tiempo de llenado capilar es de 4 segundos y el pulso braquial está presente. Las pupilas son isocóricas y reactivas. Tiene un hematoma frontal importante. 1. ¿La valoración de este niño sugiere una lesión grave? 2. ¿Qué acciones requiere realizar el médico en el consultorio? 3. ¿Cómo debe ser transportado este niño al servicio de urgencias? https://booksmedicos.org La valoración primaria: las ABCDE pediátricas 17 Utilizar la longitud como índice de dosificación de medicamentos y tamaño del equipo Durante una urgencia crítica, realizar las intervencio nes necesarias para apoyar a las ABCDE requiere el empleo de equipo adecuadamente medido así como de una dosificación precisa de medicamentos. La edad del niño y el peso estimado son predictores poco con fiables respecto al tamaño del equipo y las dosis de los fármacos, y es más probable que resulten en un error médico.21 La longitud es el índice ideal debido a que esta característica de tamaño es el mejor predictor del tamaño de los equipos necesarios. La longitud predice la masa magra, la base más precisa para la dosificación de medicamentos. La mayoría de los medicamentos utilizados en la reanimación tienen un volumen de dis tribución pequeño, lo cual se asocia con el peso magro y no al peso real.22 La elección del tamaño del equipo y la dosificación farmacológica con base en la longitud pueden llevarse a cabo ya sea con una cinta de reani mación de color o con una simple cinta métrica y un programa computado de apoyo de decisiones. La cinta de color o la herramienta de apoyo de decisiones utili zan el peso en el percentil 50 para cualquier longitud medida, un índice que se sabe seguro para la medición del equipo y la dosificación de medicamentos. Vía aérea El TEP por lo regular identifica la presencia de obstruc ción de la vía aérea. Sin embargo, lo ruidoso del estridor o las sibilancias no necesariamente se correlacionan con el grado de obstrucción. Por ejemplo, un niño con asma o con dificultad grave puede tener escasas sibilancias o no tenerlas del todo. De forma similar, un niño con un cuadro 1.6 configuraciones del TEP y causas de urgencia Aspecto Trabajo ventilatorio Circulación cutánea Posibles causas sistémicas del estado fisiológico alterado Ejemplos de causas Anormal Normal Normal Disfunción cerebral primaria Problemas sistémicos Síndrome del niño sacudido Lesión cerebral Sepsis Hipoglucemia Intoxicación Normal Anormal Normal Dificultad respiratoria Asma leve Bronquiolitis Crup Neumonía adquirida en la comunidad Aspiración de cuerpo extraño Anormal Anormal Normal Falla respiratoria Asma grave Contusión pulmonar Trauma torácico penetrante Normal Normal Anormal Shock compensado Diarrea Pérdida externa de sangre Anormal Normal Anormal Shock descompensado Gastroenteritis grave Quemaduras graves Trauma contuso grave Trauma abdominal penetrante Anormal Anormal Anormal Falla cardiopulmonar Paro cardiopulmonar Adaptado de: Dieckmann R, ed. Pediatric Education for Prehospital Professionals. 2nd ed. Sudbury, MA: Jones & Bartlett Publishers, American Academy of Pediatrics; 2006:2–31. https://booksmedicos.org 18 Valoración pediátrica excitación. Por ejemplo, por cada grado de elevación en la temperatura, la frecuencia respiratoria se elevará entre 2 a 5 por minuto. Una frecuencia rápida sin un incremento en el trabajo ventilatorio (taquipnea sin esfuerzo) también puede presentarse en la acidosis metabólica pues el niño intenta eliminar CO 2 extra para corregir la acidosis. Por otro lado, puede presen tarse una frecuencia respiratoria normal en un niño que ha estado respirando con rapidez con un trabajo ventilatorio aumentado durante cierto tiempo y se está fatigando. Por último, la frecuencia respiratoria debe interpretarse con base a lo que es normal para la edad. En el Cuadro 1.7 se listan los rangos de frecuencias respiratorias normales para la edad. Registrar la frecuencia respiratoria de forma se riada puede ser especialmente útil, y debido a que la tendencia en la frecuencia es algunas veces más exacta que la primera frecuencia documentada, un aumento o disminución sostenido de la frecuencia respiratoria es muchas veces significativo. La fre cuencia respiratoria debe utilizarse en conjunto con otra información relacionada a la respiración. Ponga especial atención en las frecuencias res piratorias extremas. Una frecuencia muy rápida (> 60/min para cualquier edad), en especial con una apariencia anormal o retracciones marcadas, indica dificultad respiratoria y posible falla respiratoria. Una frecuencia anormalmente baja es siempre preocupante pues puede significar falla respiratoria. Los datos de alarma son frecuencias respiratorias menores a 20/min para niños menores de 6 años de edad e inferiores a 12/min en niños de 6 a < 15 años. Una frecuencia respiratoria por sí sola jamás determina si la respira ción es adecuada. La frecuencia respiratoria siempre debe interpretarse junto con la apariencia, el trabajo ventilatorio y el movimiento de aire. cuerpo extraño en la vía aérea superior por debajo de las cuerdas vocales puede tener mínimo estridor. Los rui dos anormales de la vía aérea indican si existe cualquier grado de obstrucción de la vía aérea superior o inferior. Técnicas para valorar y manejar la vía aérea Si la vía aérea no está permeable, se deben realizar maniobras manuales para abrirla, como la extensión de la cabeza y elevación del mentón, o en el paciente con trauma la maniobra de retracción mandibular. Se debe mantener una posición neutral del cuello. Se debe aplicar succión de forma frecuente. Es preciso determinar si se puede o no mantener una vía aérea permeable sólo con maniobras manuales y succión. Si el lactante o niño tiene antecedentes clínicos o signos que sugieran una lesión a la médula cervical, se debe mantener una estabilización adecuada de la columna mientras se llevan a cabo las maniobras en la vía aérea. Si la posición y la succión no son suficientes para mantener una vía aérea permeable, se debe considerar obstrucción de la vía. Es preciso realizar técnicas de vía aérea obstruida específicas para la edad (palmadas en la espalda y compresiones to rácicas en niños menores de 1 año; compresiones abdominales [maniobra de Heimlich] para niños de 1 año de edad o mayores), y posteriormente se debe considerar una laringoscopia directa con pinzas de Magill. Si la obstrucción persiste, se deben realizar procedimientos alternativos utilizando una cricoti rotomía quirúrgica o con aguja dependiendo de la edad del niño, la habilidad del médico y el equipo disponible (en línea, Procedimientos críticos). Si la vía aérea está abierta, se debe verificar que el pecho se eleve con cada respiración. Si se escuchan ruidos regurgitantes, aplique succión cuidadosa, pues esto significa que hay mucosidad, sangre o un cuerpo extraño en la boca o la vía aérea. Respiración Frecuencia respiratoria Se debe determinar la frecuencia respiratoria por minuto contando el número de elevaciones del pecho en 30 segundos, y luego se duplica el número ob tenido. Sin embargo, la frecuencia respiratoria debe ser interpretada de forma cuidadosa. Los lactantes saludables pueden mostrar respiración periódica o detener su respiración hasta por 20 segundos. Por lo tanto, contar únicamente la frecuencia respiratoria durante 10 o 15 segundos puede dar como resultado una frecuencia muy baja. La frecuencia respiratoria puede ser difícilde in terpretar. Las frecuencias rápidas pueden simplemente reflejar una temperatura elevada, ansiedad, dolor o cuadro 1.7 rangos de frecuencias respiratorias normales por edad Edad Frecuencia respiratoria/minuto Lactante 30–60 Niño pequeño 24–40 Preescolar 22–34 Niño en edad escolar 18–30 Adolescente 12–16 Dieckmann R, ed. Pediatric Education for Prehospital Professionals. 2nd ed. Sudbury, MA: Jones & Bartlett Publishers, American Academy of Pediatrics; 2006:15. https://booksmedicos.org La valoración primaria: las ABCDE pediátricas 19 medir el nivel de saturación de oxígeno del niño. La oximetría de pulso es una excelente herramienta para usar en la valoración de la respiración de un niño (Figura 1.10A). En la Figura 1.10B se muestra la técnica para colocar un oxímetro de pulso en un niño peque ño. Existen varias localizaciones anatómicas para la aplicación de los sensores, entre ellas los dedos de las manos y los pies, la nariz y el lóbulo de la oreja. Una lectura de oximetría de pulso indicando una saturación por encima de 94% indica que la oxigena ción es probablemente adecuada. Una lectura por de bajo de 90% en un niño con una mascarilla de oxígeno al 100% puede ser una indicación para ventilación asistida. No debe descartarse la posibilidad de dificultad respiratoria en un niño con una lectura superior a 94%. Un niño con dificultad respiratoria o falla respiratoria temprana puede ser capaz de mantener la oxigenación incrementa el trabajo ventilatorio y la frecuencia res piratoria. Este niño puede no parecer enfermo si se basa únicamente en la oximetría de pulso. Interprete las mediciones de saturación de oxígeno junto con el trabajo ventilatorio. En el Cuadro 1.9 se resumen las circunstancias en las que la oximetría de pulso puede ser engañosa y subestimar el nivel de anormalidad en el intercambio de gases. Medición del CO 2 La medición del CO 2 se ha vuelto cada vez más disponible como método de monitoreo en niños seleccionados. Este método de monitoreo puede identificar deficiencia respiratoria de forma más temprana que la oximetría de pulso, y puede ayudar a prevenir el desarrollo de hipoxia.23 Las técnicas Auscultación Se debe utilizar un estetoscopio para escuchar sobre la línea axilar media para oír ruidos pulmonares anor males en inhalación y exhalación, como ester tores y sibilancias (Figura 1.9). Los estertores inspi ratorios indican enfermedad alveolar. Las sibilancias espiratorias indican obstrucción de la vía respirato ria inferior. También deben evaluarse el movimiento de aire y la efectividad del trabajo ventilatorio. Un niño con un trabajo ventilatorio aumentado y un movimiento deficiente de aire puede encontrarse en inminente falla respiratoria. En el Cuadro 1.8 se listan los ruidos respirato rios anormales, sus causas y ejemplos comunes de enfermedades asociadas. Saturación de oxígeno Después de que se ha determinado la frecuencia res piratoria y se ha realizado la auscultación, se debe cuadro 1.8 Interpretación de los ruidos respiratorios Ruido Causa Ejemplos Estridor Obstrucción de la vía aérea superior Crup, aspiración de cuerpo extraño, absceso retrofaríngeo Sibilancias Obstrucción de la vía aérea inferior Asma, cuerpo extraño, bronquiolitis Ronquido espiratorio Oxigenación inadecuada Contusión pulmonar, neumonía, ahogamiento Estertores inspiratorios Fluido, mucosidad o sangre en la vía aérea Neumonía, contusión pulmonar Sonidos respiratorios ausentes a pesar de un trabajo ventilatorio incrementado Obstrucción completa de la vía aérea (superior o inferior), barrera física a la transmisión de ruidos respiratorios Cuerpo extraño, asma grave, hemotórax, neumotórax, líquido pleural o neumonía Dieckmann R, ed. Pediatric Education for Prehospital Professionals. 2nd ed. Sudbury, MA: Jones & Bartlett Publishers, American Academy of Pediatrics; 2006:16. Figura 1.9 Se debe utilizar un estetoscopio para auscultar sobre la línea axilar media para escuchar los ruidos pulmonares anormales. https://booksmedicos.org 20 Valoración pediátrica Los dispositivos por lo general proporcionan una medida digitalizada cuantitativa continua. Los dis positivos digitalizados colorimétricos tienen ya sea una sonda transcutánea o un sensor infrarrojo en un adaptador nasal o unido a un tubo traqueal. La capnometría y la capnografía pueden ser utiliza das tanto en niños intubados como no intubados. Los capnómetros digitales proporcionan medidas en tiempo real del los niveles de CO 2 exhalado a través del ciclo respiratorio completo y muestran una lectura digital de las concentraciones corrientes finales e inspiradas de CO 2 , así como la frecuencia respiratoria. Los sensores infrarrojos pueden colo carse ya sea en el tubo principal o en el sistema de aporte de oxígeno.24 Una segunda opción en pacientes intubados es la medición cualitativa colorimétrica del CO 2 corriente final. Los detectores colorimétricos son dispositivos de detección baratos que se unen al tubo traqueal; leen sólo las concentraciones de CO 2 más elevadas al final de la espiración. Utilizan un papel filtro que cambia de color al contacto con el CO 2 . Las lecturas de color incluyen morado (< 4 mm Hg de CO 2 ), café (4 a 15 mm Hg de CO 2 ), y amarillo (> 15 mm Hg de CO 2 ) (Figura 1.12).25 El papel filtro comienza morado y debe cambiar a amarillo con la fase de exhalación al momento que el CO 2 hace contacto con el papel filtro. La falta de cambio de color morado indica colocación esofágica del tubo endotraqueal o que el paciente no está perfundiendo, como es el caso en el paro respiratorio. El café representa ya sea re tención de CO 2 en el estómago o estados de baja perfusión con localización traqueal del tubo. La medición del CO 2 tiene un valor variable en la evaluación de la función respiratoria, pero en casos seleccionados permite una mejor detección de problemas que quizá ponen en peligro la vida, que el juicio clínico por sí solo.23 Es extremadamente útil cuando el niño tiene dificultad respiratoria y es tratado en un entorno monitorizado. El uso más comunes incluyen capnometría, capnografía y de tección del CO 2 corriente final. La capnometría su giere la medición o análisis sólo de la producción de CO 2 , sin registros gráficos de onda (Figura 1.11). Figura 1.10 A. Diferentes sondas de oxímetro de pulso que envuelven o pinzan un dedo o el lóbulo auricular. B. El oxímetro de pulso es una herramienta excelente para valorar la efectividad de la respiración. cuadro 1.9 condiciones asociadas con una oximetría de pulso engañosa Condición Efecto en la saturación arterial de oxígeno Señalización inadecuada • Baja perfusión • Movimiento del paciente • Sonda equivocada Anormalmente bajo Taquipnea Anormalmente elevado Metahemoglobinemia Anormalmente elevado Enfermedad cardiaca congénita cianótica Anormalmente bajo Carboxihemoglobina Anormalmente elevado A B Figura 1.11 Capnometría. https://booksmedicos.org La valoración primaria: las ABCDE pediátricas 21 ciones como asma y crup, el aspecto del capno grama se altera. Con el tratamiento adecuado, el capnograma regresa a la normalidad. Por lo tanto, la capnografía parece ser útil como me dida de la respuesta a la terapia (Figure 1.13). • Predicción de la supervivencia en el paro car diopulmonar: en el niño con paro cardiopul monar, una lectura capnométrica persistente menor de 4 mm Hg se asocia con mortali dad. Un estudio pediátrico y varios estudios en adultos han demostrado diferencias sig nificativas en las lecturas capnométricas entre los sobrevivientes y no sobrevivientes de paro cardiopulmonar.26,27 • Tratamiento del síndrome de herniación: la capnometría puede ser útil en la regulación temprana de la presión intracraneal en el pacien te con lesiones en la cabeza. Si un niño con una pupila dilatada unilateral y hernia ción del tallo cerebralresponde a índices ven tilatorios superiores a los normales, se debe tomar nota de la lectura del capnómetro en el momento en el que la pupila se constriñe y se debe mantener la ventilación a ese nivel en espera de intervención quirúrgica. Técnicas para valorar y manejar la respiración Si el niño presenta dificultad respiratoria, se debe apli car oxígeno utilizando una técnica apropiada para la edad que aporte la concentración deseada de oxígeno. Si el niño presenta falla respiratoria con base en el TEP y a la valoración primaria, se debe asistir la ventilación con un dispositivo de bolsamascarilla y oxígeno al 100%. En casos selectos, en donde la vía aérea se encuentra potencialmente inestable, se debe insertar un dispositivo de vía aérea, ya sea una cánula naso faríngea u orofaríngea. A continuación, tras una apro piada preoxigenación y ventilación con el dispositivo bolsamascarilla, se debe efectuar intubación traqueal en cuanto el equipo de intubación y el personal se encuentren listos. Si el niño está conscien te, se debe utilizar parálisis neuromuscular y una secuencia rá pida de intubación. En raras ocasiones, el niño no pue de recibir asistencia ventilatoria debido a obstrucción intensa de la vía aérea por edema, cuerpo extraño o trauma facial o cervical. En estos casos, se debe rea lizar una cricotirotomía con aguja (en niños menores de 8 años) o una cricotirotomía quirúrgica (en niños de 8 años o mayores). La mayoría de los niños que requieren valora ción de urgencia no necesitan ventilación asistida inmediata, y es posible realizar una evaluación de la respiración en la mayoría de los casos con el niño importante de la capnometría y capnografía digi tales es su capacidad no invasiva de proporcionar una medición instantánea del nivel de CO 2 en la sangre arterial. Las aplicaciones importantes de la medición del CO 2 incluyen las siguientes: • Sedación durante un procedimiento: durante la sedación en un procedimiento la apnea y defi ciencia respiratoria son efectos importantes no deseados de muchos agentes sedantes y anal gésicos. Cuando la ventilación disminuye, la concentración de CO 2 en el sitio de la toma de la muestra disminuirá con rapidez y puede ser detectado de forma instantánea por cap nometría o capnografía. Por lo tanto, el moni toreo del CO 2 puede servir como monitor de apnea en neonatos, lactantes y niños, y puede identificar deficiencia respiratoria antes que un oxímetro de pulso o la evaluación clínica. • Colocación de tubo traqueal: el monitoreo del CO 2 es quizá la mejor forma de detec tar intubación esofágica o desplazamiento del tubo traqueal. Los valores de dióxido de carbono menores de 4 mm Hg indican intubación esofágica en pacientes con pulso presente. Además de confirmar si el tubo está colocado en la tráquea, la capnografía puede detectar oclusión total o extubación no in tencional. • Monitoreo de la ventilación: la capnografía no sólo es un método no invasivo y confiable de predecir la PaCO 2 en lactantes conscientes y niños que respiran de forma espontánea, sino que también es una forma útil de monitorear la PaCO 2 durante la ventilación mecánica de niños intubados. • Monitoreo de la respuesta al tratamiento: en la obstrucción intensa de la vía aérea por condi Figura 1.12 Dispositivo detector de dióxido de carbono. https://booksmedicos.org 22 Valoración pediátrica y la hipocapnia son deletéreas para la perfusión car diaca y cerebral dado que la hipocapnia incrementa la presión intratorácica, lo que altera el retorno ve noso y el gasto cardiaco.28 La hiperventilación debe ser usada con cautela en un niño con lesión cerebral traumática debido a que la hiperventilación excesiva puede provocar vasoconstricción cerebral, lo que conduce a isquemia cerebral.29,30 En los pacientes críticos con lesión cerebral traumática, la hiperven tilación está indicada sólo cuando hay signos agudos de herniación cerebral. En este contexto clínico, se debe utilizar una frecuencia respiratoria que sea 5/min por encima de los siguientes índices de ven tilación normales basados en la edad: 30/min para lactantes, 25/min para niños, y 12 a 15/min para ado lescentes. Esto asumiendo que se proporciona en cada respiración el volumen suficiente para lograr apenas que se eleve el tórax, y que el paciente tiene un ritmo de perfusión. Se debe utilizar un capnó grafo o capnómetro siempre que sea posible duran te la ventilación asistida para cualquier propósito, para asegurarse de que se tiene una ventilación por minuto adecuada. en el regazo del cuidador. Primero, se debe cuanti ficar la frecuencia respiratoria e interpretarse con base en la edad del niño. Luego, se debe auscultar el tórax mediante un abordaje no amenazante que no incomode al niño e incite el llanto. Algunas veces es más sencillo hacer que el cuidador apli que el estetoscopio a la pared torácica del niño. A continuación, se debe determinar la saturación de oxígeno mediante oximetría de pulso utilizando una sonda adecuada para obtener una buena medi ción, y se debe interpretar el nivel de saturación en el contexto del trabajo ventilatorio. Por último, en circunstancias selectas, cuando se tiene disponible la capnografía o capnometría junto con el oxímetro de pulso, se deben utilizar las mediciones de CO 2 para evaluar de mejor forma la efectividad de la ventilación. Lograr un adecuado volumen por minuto (TV × RR) durante la ventilación es un aspecto clave del manejo durante la ventilación asistida y requiere de la mayor vigilancia debido a la tendencia de los clínicos a ventilar demasiado rápido y demasiado fuerte en una situación crítica. La hiperventilación Figura 1.13 A. Monitor capnográfico que muestra la onda normal del CO2 corriente final. La onda superior es la señal del oxímetro de pulso (SpO2). La onda inferior es la lectura del CO2 corriente final (ETCO2). La forma esperada de la onda es plana y cercana a 0 durante la inhalación. Durante la exhalación, el CO2 se eleva rápido hasta una meseta, la cual posteriormente disminuye con rapidez al tiempo que termina la exhalación (formando una onda cuadrada). La lectura numérica de 40 indica el CO2 medido durante la parte final de la exhalación (CO2 corriente final), la cual debería correlacionarse con la PaCO2 si la perfusión pulmonar es adecuada. Si el monitor ETCO2 se encuentra alineado con un tubo endotraqueal, ese patrón de onda cuadrada es un indicador fiable de intubación endotraqueal. B. Monitor capnográfico que muestra una onda anormal de CO2 corriente final. La onda inferior (ETCO2) no tiene el patrón de onda cuadrada esperado e indica una lectura anormal. La lectura numérica de 29 no se correlacionará con la PaCO2 debido a que la forma de la onda indica una fuente distinta a la de unos pulmones bien perfundidos. Causas posibles de esta onda anormal pueden ser una intubación esofágica, o una intubación traqueal de pulmones mal perfundidos (por ejemplo, durante una reanimación cardiopulmonar no óptima). A B https://booksmedicos.org La valoración primaria: las ABCDE pediátricas 23 interna o medial del biceps (Figura 1.14). Tome nota de la calidad del pulso, ya sea débil o fuerte. Si el pulso braquial es fuerte, es probable que el niño no se encuentre hipotenso. Si no puede detectar el pulso periférico, intente encontrar el pulso central. Revise el pulso femoral en lactantes y niños pequeños, o el pulso carotídeo en niños más grandes o adolescentes. La comparación entre los pulsos periférico y central (braquial en lactantes y carotídeo en niños mayores), pulsos proximal y distal, y entre los miembros supe riores e inferiores pueden revelar signos tempranos de shock descompensado. Los niños críticamente enfermos con perfusión inadecuada son capaces de mantener pulsos centrales fuertes mediante la deri vación de sangre lejos de áreas periféricas. Temperatura cutánea y tiempo de llenado
Compartir