Daño cerebral adquirido

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Evaluación, diagnóstico y rehabilitación
 
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Evaluación, diagnóstico y rehabilitación
Begoña González (coord.)
 
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Relación de autores
Introducción
1. Daño cerebral adquirido: definición, epidemiología y clasificación
fose Ignacio Quemada Ubis
1.1. Definición e historia reciente
1.2. Epidemiología
1.3. Clasificación
1.3.1. Severidad,
1.3.2. Tiempo transcurrido desde la lesión,
1.3.3. Tipo de secuelas,
1.3.4. Edad,
2. Etapas en el proceso de rehabilitación del daño cerebral adquirido
Elena Muñoz Marrón, Ainara Aramburu Gamarra
2.1. Etiología del daño cerebral adquirido
2.2. Consecuencias del daño cerebral adquirido
2.3. Fases del abordaje en el daño cerebral adquirido
2.4. Características de una intervención eficaz
2.5. Fase crítica
2.5.1. Descripción y lugar de intervención,
2.5.2. Necesidades terapéuticas de la fase crítica,
2.6. Fase aguda
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2.6.1. Descripción y lugar de intervención,
2.6.2. Necesidades terapéuticas de la fase aguda,
2.7. Fase subaguda
2.7.1. Descripción y lugar de intervención,
2.7.2. Necesidades terapéuticas de la fase subaguda,
2.8. Fase postaguda
2.8.1. Descripción y lugar de intervención,
2.8.2. Necesidades terapéuticas de la fase postaguda,
2.9. Fase crónica
2.9.1. Descripción y lugar de intervención,
2.9.2. Necesidades terapéuticas de la fase crónica,
3. La rehabilitación multidisciplinar: unidad de daño cerebral
Paulina Oliva Navarrete
3.1. Definición de rehabilitación
3.2. Profesionales implicados
3.3. Objetivos en una unidad de daño cerebral
3.3.1. Objetivos generales,
3.3.2. Objetivos específicos,
3.4. Etapas de la rehabilitación y equipos que intervienen
3.4.1. Fase aguda: hospital general,
3.4.2. Fase subaguda: régimen hospitalario en una unidad de daño cerebral,
3.4.3. Fase postaguda: régimen ambulatorio en una unidad de daño cerebral,
3.4.4. Fase crónica: mantenimiento,
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3.5. Objetivos tras el alta de una unidad de daño cerebral
3.5.1. Integración social,
3.5.2. Reintegración laboral,
3.5.3. Reintegración escolar,
3.6. Recursos asistenciales después del periodo rehabilitador
3.6.1. Centros de día y residencias,
3.6.2. Casos especiales: estado vegetativo persistente y trastorno conductual,
4. Evaluación y rehabilitación neuropsicológica
Begoña González Rodríguez, Juan Luis Blázquez Alisente, Marcos Ríos Lago
4.1. Procesos cognitivos
4.1.1. Atención,
4.1.2. Velocidad de procesamiento,
4.1.3. Memoría,
4.1.4. Lenguaje,
4.1.5. Percepción y gnosias,
4.1.6. Praxias,
4.1.7. Funciones ejecutivas,
4. 1.8. Emoción y problemas de conducta,
4.2. Objetivos
4.3. Evaluación neuropsicológica
4.3.1. Consideración de aspectos previos a la evaluación,
4.3.2. Fases en la valoración neuropsicológica, conductual y emocional,
4.3.3. Entrevista inicial,
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4.3.4. Valoración cognitiva,
4.3.5. Valoración conductual,
4.3.6. Valoración emocional,
4.3.7. Elaboración del perfil neuropsicológico,
4.4. Rehabilitación neuropsicológica
4.4.1. Rehabilitación de la orientación y procesos atencionales,
4.4.2. Rehabilitación de la memoria,
4.4.3. Rehabilitación de las funciones ejecutivas,
4.4.4. Rehabilitación de las habilidades perceptivas y espaciales,
4.4.5. Rehabilitación de las habilidades práxicas,
4.5. Alteraciones conductuales y modificación de conducta
4.5.1. Técnicas de modificación de conducta,
Caso Clínico
1. Descripción del caso,
2. Evaluación,
3. Objetivos y diseño del programa de intervención,
4. Resultados de la intervención,
5. Evaluación y rehabilitación en terapia ocupacional
Sonsoles Baños Herraiz, Irene González Sanz, Fernando Santoro Domingo
5.1. Objetivos
5.1.1. Actividades de la vida diaria (AVD),
5.1.2. Objetivos de la teTapia ocupacional en DCA,
5.1.3. Plan de intervención de terapia ocupacional en personas con DCA,
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5.2. Evaluación
5.2.1. Valoración funcional,
5.2.2. Aspectos a valorar,
5.2.3. Proceso de valoración,
5.2.4. Herramientas e instrumentos de valoración,
5.3. Rehabilitación
5.3.1. Intervención en las distintas fases,
5.3.2. Intervención sobre las AVD,
5.3.3. Intervención con familia y cuidadores,
5.3.4. Intervención sobre accesibilidad y elementos de apoyo,
5.3.5. Uso terapéutico de la actividad. Ejemplos prácticos,
Caso Clínico
1. Descripción del caso,
2. Evaluación,
3. Objetivos y diseño del programa de intervención,
4. Resultados de la intervención,
6. Evaluación y rehabilitación en logopedia
Ana Lucía Pérez Cachón, Cristina de la Orden Acevedo, Patricia Ontiveros
Fernández de Retana
6.1. Alteraciones del lenguaje
6.2. Alteraciones del habla
6.3. Alteraciones de la deglución
6.4. Objetivos
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6.4.1. Objetivos con los pacientes,
6.4.2. Objetivos con las familias,
6.5. Evaluación
6.5.1. Evaluación del lenguaje en DCA,
6.5.2. Evaluación de los tornos motores del habla en DCA,
6.5.3. Evaluación de disfagia rógena en DCA,
6.5.4. Protocolo inicial de evaluación logopédica en DCA,
6.6. Rehabilitación
6.6.1. Rehabilitación de las alteraciones de lenguaje asociadas a DCA,
6.6.2. Rehabilitación de los trastornos motores del habla,
66.3. bilitación de la disfagia,
Caso Clínico
1. Descripción del caso,
2. Evaluación,
3. Objetivos y diseño del programa de intervención,
4. Resultados de la intervención,
7. Evaluación y rehabilitación en fisioterapia
Ana Isabel Useros Olmo, Alicia Hernando Rosado, María Arribas Gómez
7.1. Objetivos
7.2. Evaluación
7.2.1. Evaluación en fisioterapia,
7.3. Rehabilitación
7.3.1. Métodos y técnicas de tratamiento en fisioterapia neurológica,
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Caso Clínico
1. Descripción del caso,
2. Evaluación,
3. Objetivos y diseño del programa de intervención,
4. Resultados de la intervención,
8. Aspectos psiquiátricos del daño cerebral adquirido
Álvaro Huidobro Pérez-Villamil
8.1. Objetivos
8.2. Evaluación
8.2.1. Información general sobre el DCA,
8.2.2. Evaluación trica del DCA,
8.2.3. Herramientas psicométricas para la evaluación psiquiátrica en DCA,
8.3. Delirium
8.4. Depresión
8.5. Apatía
8.6. Desinhibición e impulsividad
8.7. Ansiedad, agitación y agresividad
8.8. Irritabilidad
8.9. Negativismo
8.10. Labilidad emocional
8.11. Psicosis
8.12. Ideas obsesivas
8.13. Falta de conciencia de enfermedad
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8.14. Cambio de personalidad
9. Psicofarmacología en el daño cerebral adquirido
Álvaro Huidobro Pérez-Villamil
9.1. Manejo general de los psicofármacos
9.2. Mitos y creencias sobre los psicofármacos
9.3. Principales grupos de psicofármacos
9.3.1. Antidepresivos,
9.3.2. Ansioliticos e hipnóticos,
9.3.3. Estimulantes,
9.3.4. Antiepilépticos,
9.3.5. Antipsicóticos,
9.3.6. Otros psicofármacos,
Caso Clínico
1. Descripción del caso,
2. Evaluación,
3. Objetivos y diseño del programa de intervención,
4. Resultados de la intervención,
10. Daño cerebral y familia
Margarita Pascual Darlington
10.1. Variables específicas derivadas del DCA
10.2. Variables comunes con otras enfermedades crónicas
10.2.1. Ventajas de la atención global,
10.2.2. Condiciones necesarias del cuidador principal,
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10.3. Objetivos
10.3.1. Objetivos generales,
10.3.2. Objetivos comunes,
10.4. Evaluación
10.5. Intervención
10.5.1. Intervención en el daño primario,
10.5.2. Intervención en el daño secundario,
Caso Clínico
1. Descripción del caso,
2. Evaluación,
3. Objetivos y diseño del programa de intervención,
1 1. Trabajo social y daño cerebral adquirido
Concepción Alvarez García
11.1. Objetivos
11.2. Evaluación
11.3. Rehabilitación
11.3.1. Apoyo terapéutico a las familias,
.3.2.11 Orientación y derivación hacia trámites y recursos administrativos,
Caso Clínico
1. Descripción del caso,
2. Evaluación,
3. Objetivos y diseño del programa de intervención,
4. Resultados de la intervención,
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12. Caso clínico desdeun enfoque multidisciplinar
David de Noreña Martínez, Cristina Arias Calderón, Marta González de Antonio,
Pedro Serrano López-Terradas, Ma Carmen Solorzano Menéndez
12.1. Descripción del caso clínico
12.2. Metodología de trabajo y rehabilitación
12.2.1. Fase subaguda inicial: estado de mínima conciencia,
12.2.2. Fa- se subaguda secundaria: amnesia postraumática,
12.2.3. Fase postaguda secundaria: paso de hospitalización a ambulatorio,
12.3. Evolución y situación actual
12.4. Conclusiones
Bibliografia
 
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Begoña González Rodríguez (coord.)
Neuropsicóloga de la unidad de daño cerebral ambulatoria del Hospital Beata
María Ana de Madrid. Consultora del área de Psicología Básica de la Universitat
Oberta de Catalunya. UOC. (Barcelona).
Jose Ignacio Quemada Ubis
Profesor en la Facultad de Psicología de la Universidad de Deusto y director de la
Red Menni de Servicios de Daño Cerebral.
Elena Muñoz Marrón
Profesora del área de Psicología Básica de la Universitat Oberta de Catalunya.
UOC. (Barcelona).
Ainara Aramburu Gamarra
Neuropsicóloga en el Centro Polibea-Rehabilitación de Madrid.
Paulina Oliva Navarrete
Médico Rehabilitador. Coordinadora de la unidad de daño cerebral del Hospital
Beata María Ana de Madrid.
Juan Luis Blázquez Alísente
Neuropsicólogo de la unidad de daño cerebral ambulatoria del Hospital Beata
María Ana de Madrid. Psicoterapeuta gestalt.
Marcos Ríos Lago
Profesor de Psicología de la Atención en la UNED (Universidad Nacional de
Educación a Distancia). Neuropsicólogo en la unidad de daño cerebral del Hospital
Beata María Ana de Madrid y en el área de Neuroimagen de la Unidad de
Investigación Proyecto Alzheimer (UIPA. Fundación CIEN-Fundación Reina Sofía).
Sonsoles Baños Herraiz
Terapeuta Ocupacional de la Unidad de daño cerebral del Hospital Beata María
Ana de Madrid.
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Irene González Sanz
Terapeuta Ocupacional de la Unidad de daño cerebral del Hospital Beata María
Ana de Madrid.
Fernando Santoro Domingo
Terapeuta Ocupacional de la Unidad de daño cerebral del Hospital Beata María
Ana de Madrid.
Ana Lucía Pérez Cachón
Logopeda de la Unidad de daño cerebral del Hospital Beata María Ana de Madrid.
Cristina de la Orden Acevedo
Logopeda de la Unidad de daño cerebral del Hospital Beata María Ana de Madrid.
Patricia Ontiveros Fernández de Retana
Logopeda de la Unidad de daño cerebral del Hospital Beata María Ana de Madrid.
Ana Isabel Useros Olmo
Fisioterapeuta de la unidad de daño cerebral del Hospital Beata María Ana de
Madrid. Profesora del Departamento de Fisioterapia, Terapia Ocupacional,
Rehabilitación y Medicina Física de la Universidad Rey Juan Carlos de Madrid.
Alicia Hernando Rosado
Fisioterapeuta de la unidad de daño cerebral del Hospital Beata María Ana de
Madrid. Profesora Asociada en Universidad Alfonso X "El Sabio" de Madrid.
María Arribas Gómez
Fisioterapeuta de la unidad de daño cerebral del Hospital Beata María Ana de
Madrid y en el Colegio de Educación Especial Fundación Numen.
Álvaro Huidobro Pérez-Villamil
Psiquiatra del área 11 de la Comunidad de Madrid (Hospital "12 de octubre").
Profesor Contratado en la Universidad San Pablo - CEU de Madrid.
Margarita Pascual Darlington
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Psicóloga de familias de la Unidad de Daño Cerebral del Hospital Beata María
Ana de Madrid.
Concepción Alvarez García
Jefa del Departamento de Trabajo Social del Hospital Aita Menni de Arrasate-
Mondragón.
David De Noreña Martínez
Neuropsicólogo en la unidad de daño cerebral hospitalaria del Hospital Beata
María Ana de Madrid. Consultor de la Universitat Oberta de Catalunya. UOC.
(Barcelona). Revisor en Revista de Neurología.
Cristina Arias Calderón
Logopeda en la unidad de daño cerebral hospitalaria del Hospital Beata María Ana
de Madrid.
Marta González de Antonio
Fisioterapeuta en la unidad de daño cerebral hospitalaria del Hospital Beata María
Ana de Madrid.
Pedro Serrano López-Terradas
Terapeuta Ocupacional en la Unidad de daño Cerebral hospitalaria del Hospital
Beata María Ana de Madrid.
Ma Carmen Solorzano Menéndez
Fisioterapeuta en la unidad de daño cerebral hospitalaria del Hospital Beata María
Ana de Madrid.
 
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El daño cerebral adquirido (DCA) supone una interrupción en la vida social, laboral y
familiar, tanto de la persona afectada como de su entorno. En la actualidad, gracias a los
avances médicos es posible salvar una mayor cantidad de vidas tras la presencia de un
DCA. Esta mejora de los servicios médicos y el aumento de la supervivencia de los
afectados han provocado, sin embargo, la presencia de un creciente número de personas
afectadas de daño cerebral con el consiguiente abanico de limitaciones que esto puede
suponer. Todo ello da lugar a un incremento en el número de discapacidades y personas
dependientes. En la actualidad el DCA supone un problema sociosanitario de primera
magnitud, progresivamente en crecimiento e implicando a un rango de la población en
edad laboral.
Según datos del Ministerio de Sanidad y consumo, cada cuatro minutos se produce un
ingreso por daño cerebral en España, esto supone 144.692 ingresos hospitalarios anuales
(35.000 por traumatismos craneoencefálicos y 109.692 por enfermedades
cerebrovasculares). Según el estudio Deficiencia, Discapacidad y Estado de Salud del
Instituto Nacional de Estadística, se estima que en España existen más de 300.000
afectados con carácter crónico de daño cerebral.
La importancia que el DCA tiene en nuestra sociedad va cobrando mayor relevancia,
otorgándose progresivamente la atención que se necesita. Es por ello que el Consejo de
Ministros declaró que fuera el 26 de octubre el día nacional del DCA. Si bien, a pesar de
que cada vez se producen mayores avances en este aspecto, es importante destacar los
aspectos deficitarios que se trabaja por conseguir por parte de las asociaciones de
familiares de afectados por DCA, tales como: aumentar los recursos sociosanitarios
dirigidos no solo a salvar las vidas sino al proceso de rehabilitación temprano, intensivo,
integral y personalizado, aumento de las ayudas socio sanitarias dirigidas al afectado y su
familiar o creación de un modelo de atención sociosanitaria al daño cerebral adquirido,
que garantice la continuidad y coordinación asistencial desde la fase crítica de la
enfermedad hasta la reintegración social. En este sentido, el 15 de octubre de 2007, el
Instituto de servicios sociales (IMSERSO) publicó, un documento marco sobre el tema
Modelo de atención a las personas con daño cerebral, a partir de la constitución de un
grupo de expertos en la atención a las personas con DCA. Los objetivos fundamentales
fueron establecer las principales necesidades que plantea este colectivo. Tales como:
prevención y tratamiento de las complicaciones derivadas de la lesión cerebral,
rehabilitación de las discapacidades resultantes, selección y entrenamiento en el uso de
ayudas externas, diseño de las adaptaciones del entorno, entrenamiento para la
reincorporación al mundo laboral, promoción de la participación social, atención a la
sobrecarga de los familiares, provisión de una vivienda digna, formación a cuidadores de
personas con daño cerebral y apoyo psicoterapéutico a familiares (Ministerio de trabajo y
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asuntos sociales, 2007).
La puesta en marcha de unidades especializadas en DCA y la creación de programas
de tratamientos especializados, prematuros, intensivos y multidisciplinares es de vital
relevancia de cara a garantizar la máxima recuperación y reducción del número de
secuelas con el fin de intentar reintegrar al afectado a la sociedad.
En este aspecto, el trabajo multidisciplinar supone la coordinación entre diferentes
profesionales con un objetivo común - la persona afectada y su entorno - lo que implica
llevar a cabo una labor en interacción constante, bajo objetivos comunes y modificables
progresivamente en funciónde la mejoría del paciente. Esta labor, así como la
especificidad de las consecuencias del DCA, hace que todas las disciplinas implicadas
requieran de una mayor especialización, conocimientos y experiencia para el abordaje de
estas patologías.
El objetivo de este manual es reflejar la importancia de una realidad social creciente
en nuestros tiempos como es el DCA, así como la relevancia que tiene cada uno de los
profesionales implicados en la rehabilitación de esta afectación, a saber: neurología,
psiquiatría, medicina física, enfermería, neuropsicología, psicología clínica, logopedia,
fisioterapia, terapia ocupacional y trabajo social, entre otros.
Con esta finalidad se ha intentado plasmar el papel que juega cada una de las
disciplinas mencionadas y el modo de actuación tan específico que es necesario llevar a
cabo en esta población, tanto desde el punto de vista de la evaluación como de la
rehabilitación, así como la relevancia que el trabajo de unos profesionales tiene sobre
otros, cuya interacción hace imprescindible el trabajo multidisciplinar.
Cabe mencionar como uno de los eslabones fundamentales durante el proceso
rehabilitador y durante su reintegración social, laboral y personal el papel de la familia del
afectado por DCA, por ello se considera indispensable contar con un profesional
especializado y dirigido al cuidado especial de la familia; es por ello que se ha
considerado relevante incluir varios capítulos en este manual donde se plasma el abordaje
a las familias afectadas.
La rehabilitación en población infantil no ha sido incluida en este manual dado que ha
sido considerado lo suficientemente extenso y relevante como para dedicar una mención
especial en otro manual dedicado exclusivamente a ello.
Destacar que este libro es el fruto de la experiencia, conocimientos y dedicación de
profesionales que trabajan en beneficio de la rehabilitación y máxima recuperación de
este colectivo. Un agradecimiento especial a todos ellos, al esfuerzo constante de los
pacientes y a la importante labor de sus familias.
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Finalmente dedicar este libro a la memoria de nuestro compañero y maestro Juan
Manuel Muñoz Céspedes. Parte de este libro es gracias a la investigación, motivación y
trabajo constante que Juan Manuel realizó en el campo de la rehabilitación del daño
cerebral adquirido.
Begoña González Rodríguez
 
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1.1. Definición e historia reciente
El término daño cerebral adquirido (DCA) hace referencia a un grupo de pacientes
que tienen como característica común la de haber sufrido una lesión cerebral que irrumpe
en su desarrollo vital. Como consecuencia de ello se ponen de manifiesto secuelas que
afectan de manera significativa a los niveles de autonomía de la persona, y modifican
también los equilibrios de las familias. El daño cerebral marca un antes y un después en
las personas y en las familias que se ven afectadas. Una primera dificultad en el concepto
es la definición de "discapacidad significativa" o "secuela con impacto significativo". Este
aspecto no está escrito en ningún documento oficial. Mientras que muchos casos no
ofrecen duda, los más leves pueden estar sujetos a debate.
A continuación se recoge una lista de las consecuencias que determinan de manera
inequívoca que alguien que ha sufrido una lesión cerebral pase a ser considerado una
persona con daño cerebral: cualquier nivel de dependencia o de necesidad de ayuda en la
realización de las actividades básicas de la vida diaria (aseo, vestido, control de
esfinteres, alimentación, desplazamientos); la pérdida de la capacidad laboral o la
necesidad de cambiar de puesto de trabajo; en el caso de un niño en edad escolar, la
necesidad de contar con mucho más apoyo o con una adaptación curricular; los cambios
de personalidad que el entorno identifica como clara consecuencia de la lesión cerebral y
que provocan rupturas de relaciones familiares o sociales.
Aunque en este primer acercamiento al concepto de "daño cerebral adquirido" se ha
utilizado el término genérico de lesión cerebral, la realidad es que son dos las etiologías
de lesión cerebral que contribuyen a la casi totalidad de casos de adultos con
discapacidad significativa: traumatismos cráneo-encefálicos (TCE) e ictus. Hay otras
etiologías que también dan lugar a DCA tales como los tumores cerebrales, las meningo-
encefalitis y las múltiples causas de anoxia cerebral (ahogamiento, apnea, intoxicaciones,
parada cardíaca). Su contribución cuantitativa es todavía pequeña, aunque en el caso de
los tumores cerebrales, creciente.
La problemática del daño cerebral se gestó a finales de la década de los 80 y
comienzos de los 90. Por aquel entonces la siniestralidad en accidentes de tráfico había
adquirido proporciones muy preocupantes. En el año 1992, por ejemplo, se
contabilizaron más de 5.000 muertes en las carreteras españolas, tal como se puede ver
en la figura 1.1. Esto suponía casi 14 personas fallecidas al día. Desconocemos el dato de
los lesionados graves pero es fácil deducir que serían muchas las personas con TCE
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grave.
Figura 1.1. Siniestralidad en accidentes de tráfico, 1992-2009
A la alta siniestralidad se le añadió en aquella época un extraordinario desarrollo de
todas las técnicas de atención al paciente crítico y politraumatizado. Mejoró el transporte
medicalizado, tanto en lo referente a velocidad de asistencia como en lo concerniente a la
pericia técnica en las primeras fases. De forma paralela se fueron generalizando los
servicios de medicina intensiva y las técnicas de monitorización de presión intracraneal e
intervención neuroquirúrgica. La resultante de la combinación de alta siniestralidad y
mejor atención médica en la fase aguda fue una mayor tasa de supervivencia de personas
con lesiones severas. Muchas de estas personas eran jóvenes y presentaban una
esperanza de vida dilatada.
La sociedad española comenzaba a experimentar intensos cambios sociológicos que
suponían una menor disponibilidad de cuidadores informales y se comenzó a generar una
mayor exigencia de rehabilitación y atención a estas personas. Los primeros servicios
especializados en la rehabilitación del daño cerebral se iniciaron en la década de los 90, y
de igual manera surgió un importante movimiento asociativo que en 1995 desembocó en
la creación de la Federación Española de Daño Cerebral (FEDACE).
1.2. Epidemiología
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Contar y clasificar los casos con daño cerebral es una tarea difícil. Supone identificar
y valorar la severidad y el tipo de discapacidad muchos meses después de que se ha
producido la lesión cerebral. En la mayoría de los países no existen mecanismos de
seguimiento de los casos candidatos a presentar daño cerebral; es por ello que sea algo
más fácil hablar de incidencia (nuevos casos) de traumatismos e ictus y mucho más
difícil dar cifras sobre prevalencia (casos con discapacidad significativa existentes en un
momento dado) de daño cerebral. Casi la única fuente de información sobre prevalencia
son los registros de personas con una minusvalía reconocida.
En este capítulo vamos a acercarnos a la epidemiología del daño cerebral de manera
progresiva: primero analizando algunas fuentes indirectas pero muy exactas como son las
muertes en accidente de tráfico en las carreteras, segundo reflejando datos de incidencia
de ictus y TCE de acuerdo a los registros hospitalarios y tercero analizando las pocas
fuentes existentes sobre prevalencia.
La evolución de la realidad del daño cerebral ha sido y sigue siendo dinámica. Gracias
a la progresiva adopción de medidas preventivas, la siniestralidad en las carreteras no ha
cesado de disminuir desde 1992 hasta 2009, como se ha podido analizar en la figura 1.1.
En este último año los fallecidos en accidente de tráfico no han llegado a 2.000
personas. Para encontrar cifras similares de siniestralidad hay que remontarse al año
1964. Por aquel entonces circulaban 2 millones de cochespor nuestras carreteras,
mientras que en 2009 eran 31 millones de vehículos. Son datos que nos han de animar a
no cesar en el esfuerzo preventivo; coches más seguros, más nuevos y mejor
mantenidos, generalización en el uso del cinturón de seguridad, más kilómetros de
autopistas, eliminación de puntos negros, carnet por puntos, severidad en la observación
de los límites de velocidad y en la abstinencia de alcohol son medidas con un efecto
acumulado extraordinario. Los accidentes de tráfico no son la única causa de TCE grave.
Los accidentes laborales y los deportivos contribuyen también a los números totales y
van a requerir de estrategias preventivas específicas.
La reducción de las muertes en accidentes de tráfico ha tenido su reflejo también en
los ingresos hospitalarios por TCE. En el Informe del Defensor del Pueblo titulado "Daño
cerebral sobrevenido en España, un acercamiento epidemiológico" publicado en 2006, se
comparan los ingresos por TCE e ictus por cada 100.000 habitantes en 1992 y 2002, tal
como se puede ver en la figura 1.2. Mientras que la tasa de ingresos por TCE pasa de
104 a 72, la de ictus sube de 142 a 266. En el incremento de los ictus juega un papel el
progresivo envejecimiento de la población. Con estos datos se perfilan las tendencias
actuales y el origen del problema hace ahora dos décadas.
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Figura 1.2. Ingresos hospitalarios por ictus y TCE: tasas por 100.000 habitantes, años
1992 y 2002
En epidemiología se distinguen medidas que informan del número de nuevos casos
por unidad de tiempo y a eso se llama incidencia, y medidas del número total de casos
existentes en un momento dado en el tiempo, prevalencia. En el caso del daño cerebral
adquirido el "caso" es el resultado de una evolución de una lesión cerebral que sobrevive
pero presenta una discapacidad. El daño cerebral es un concepto que lleva implícito la
necesidad de rehabilitación, cuidados, adaptación a una nueva realidad o merma de
capacidades.
Las medidas de incidencia que más se acercan al concepto de daño cerebral son los
diagnósticos de alta hospitalaria denominados "ictus o TCE con probabilidad de secuelas"
y que constan en los CMBD (conjunto mínimo básico de datos). Este conjunto de datos
se han de recoger en todas las altas hospitalarias. Es un instrumento de introducción
relativamente reciente y probablemente sujeto a variabilidad en la fiabilidad del proceso
de cumplimentación. Por otro lado este concepto, "ictus o TCE con probabilidad de
secuelas" no deja de ser una predicción que los médicos que trabajan en contextos de
medicina aguda hacen sobre la previsible evolución del proceso.
Los CMBD del año 2002 fueron estudiados en el Informe del Defensor del Pueblo,
como puede verse en la figura 1.3. De los 109.692 ictus dados de alta ese año, los
médicos responsables de los CMBD estimaron que 59.051 tenían probabilidad de
mantener secuelas a largo plazo. En el caso de los TCE, la proporción de personas con
probable secuela se redujo a casi un 20% del total. Si comprobáramos la exactitud de las
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predicciones de discapacidad expresada en los CMBD, no sería extraño encontrar una
buena correlación en los casos que presentan discapacidad motora y del lenguaje, y una
correlación menos exacta en aquellos que presentan preferentemente cambios
neuropsicológicos y de personalidad. En cualquier caso las tasas de nuevos casos con
daño cerebral por ictus y por TCE en España son con estos datos de 143 y 15 por
100.000 habitantes respectivamente. En ambos grupos predominan los varones, de forma
más clara en el caso de los TCE (67%) y de forma menos abrumadora en el caso de los
ictus (54%).
El estudio que ha abordado de forma más rigurosa la medición de la prevalencia y el
coste económico del daño cerebral adquirido es el elaborado por Javier Mar y
colaboradores (2009) y que lleva por título "la carga global del daño cerebral adquirido en
el País Vasco y Navarra". Estos autores, llevaron a cabo una encuesta a personas y
familias que habían sufrido ictus o TCE en el año 2006 en Guipúzcoa. A través de la
misma estudiaron la incidencia de DCA al cabo de un año de haber sufrido una lesión
cerebral. A partir de la incidencia, la mortalidad y la población global hicieron una
predicción de prevalencia y supervivencia. Entrevistaron a 539 personas de un total de
723 que integraban la muestra diana: 361 con ictus y 178 con TCE. Con esta
metodología, la incidencia por 100.000 habitantes para DCA secundario a ictus fue del
61,8% y para DCA consecuencia de TCE fue de 12,5%.
Figura 1.3. Ictus y TCE con probabilidad de secuelas, CMBD 2002
La comparación con los datos derivados de los CMBD en España en 2002 arroja
similitudes para los TCE (tasas de incidencia de 15 y 12,5 por 100.000 habitantes) e
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importantes diferencias en el caso de los ictus (61,8 y 143 por 100.000 habitantes). Otro
dato llamativo de este estudio son las diferencias de incidencia existentes entre Navarra y
el País Vasco cuando se obtienen los datos de los CMBD, tal como se puede ver en la
figura 1.4.
Figura 1.4. Incidencia de ictus y TCE en la Comunidad Autónoma Vasca y Navarra
entre 2004 y 2007
Dada la similitud demográfica de ambas comunidades autónomas la discrepancia de
datos obliga a plantearse si las diferencias proceden de la realidad clínica o del propio
proceso de cumplimentación de los CMBD. Las tasas son siempre muy superiores en el
País Vasco. Partiendo de estos datos de incidencia el cálculo de prevalencia del daño
cerebral en ambas comunidades fue del 0,7% y el coste medio por individuo, sumando
costes formales e informales, fue de 21.040 euros anuales.
1.3. Clasificación
Cualquier ejercicio de clasificación remite a la determinación de criterios que permitan
generar grupos dentro de un todo. En el caso de la problemática del daño cerebral los
posibles criterios son múltiples. Algunos de ellos, muy importantes en las fases más
agudas, carecen de relevancia cuando la finalidad de la acción es rehabilitar o cuidar. Es
el caso de la etiología del daño cerebral, criterio clasificador fundamental en la
planificación terapéutica inicial pero mucho menos relevante en fases posteriores.
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En este capítulo la clasificación se orienta a ordenar la acción en las fases de
rehabilitación y de apoyo social a largo plazo. Con este propósito en mente la realidad del
daño cerebral puede calificarse de muy heterogénea; las variables que mejor capturan la
variabilidad en la fase de rehabilitación y cuidados son la severidad, el tiempo trascurrido
desde la lesión, el tipo de secuelas y la edad de las personas.
1.3.1. Severidad
Veamos los extremos de esta dimensión de manera que podamos hacemos una idea
del rango de problemas que se contemplan. El estado vegetativo persistente puede tener
origen anóxico, vascular o traumático y define el estado de máxima severidad. Plantea
dificultades máximas a la hora de planificar la rehabilitación ya que no se han descubierto
estrategias eficaces para ayudar a salir de dicho estado. En el extremo opuesto, el de las
secuelas leves, se sitúan personas que mantienen intacta su autonomía en todas las
actividades de la vida diaria pero tienen alguna dificultad para completarlas igual que
antes de la lesión. Ejemplos de este tipo de dificultades son la mayor lentitud para realizar
las actividades, la incapacidad de hacer dos actividades simultáneamente, la fatiga
prematura, la pérdida de campo visual, la reducción de destreza en una mano o la menor
fluidez en el discurso.
En medio de estos dos extremos se presentan situaciones con niveles variables de
dependencia física o de necesidad de supervisión; algunas personas son capaces de
mantener sus trabajos previos, otros sólo son capaces de integrarse en talleres de empleo
protegido, o de asistir a un centro de día. Estas limitaciones son consecuencia de
combinaciones de limitaciones motoras, neurosensoriales, cognitivas y de comunicación.
1.3.2. Tiempo transcurridodesde la lesión
Parece muy obvio cuando se escribe sobre un papel pero no lo es en el día a día: "la
intensidad de la rehabilitación y la forma como se planifica el futuro de la persona con
daño cerebral no puede ser igual en el mes 3 que en el año 3".
Es totalmente cierto que algunos profesionales de la medicina sentencian con
demasiada rapidez y ligereza el pronóstico de la persona con daño cerebral, normalmente
para subrayar una dolorosa desesperanza y un gran escepticismo hacia la rehabilitación.
Pero no es menos cierto que terapeutas, personas con daño cerebral y familias tienden a
dilatar en el tiempo la toma en consideración de que hemos de afrontar un techo en la
recuperación de funciones.
Estas realidades contrapuestas obligan a una reflexión que nos ayude a generar
algunos consensos globales en relación a la duración e intensidad de la rehabilitación y a
la posterior planificación de cuidados y de apoyo social. El documento técnico "Modelo
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de atención al daño cerebral" publicado por el IMSERSO en 2007 afronta estas
cuestiones y mantiene como primer principio vertebrador de la acción el de garantizar la
continuidad de cuidados dentro del recorrido sanitario del paciente y en su posterior
tránsito por la red de apoyo social. Para una descripción más detallada de los servicios
sanitarios y sociales que se proponen se remite al lector a dicho documento que puede
consultarse en la web del Ministerio de Sanidad y Política Social.
1.3.3. Tipo de secuelas
Que la problemática sea fundamentalmente conductual o motora marca tipos de
ayuda radicalmente distintos. La preservación de capacidades cognitivas y máxima
discapacidad motora ilumina la señal de "tecnología de la integración" como conjunto de
herramientas que contribuyen a la autonomía. La situación opuesta, buenas capacidades
motoras y máxima discapacidad cognitiva, obliga a supervisión muy continuada. Estos
son solo dos ejemplos de cómo la diferente combinación de secuelas determina un
abanico de necesidades distinto.
Los tipos de secuelas pueden agruparse en nivel de alerta, control motor, recepción de
información, comunicación, cognición y el ámbito de la personalidad y el control
emocional. Algunos problemas derivados de un nivel de alerta alterado son permanentes,
el estado vegetativo persistente por ejemplo, otros son reversibles, tal es el caso de la
confusión postraumática. Los problemas de control motor son los más conocidos:
hemiplejia, temblor, ataxia. También la comunicación tiene una secuela estrella como es
la afasia. Sin embargo los problemas que afectan a la recepción de información son
menos conocidos (hemianopsia, anosmia, anestesia, pérdidas auditivas, tinitus) como
tampoco estamos acostumbrados a contemplar el control de las emociones, la conducta
social o la competencia intelectual como producto directo de la actividad cerebral.
A lo largo del libro se irán abordando respuestas de los diferentes terapeutas a algunos
de estos problemas. Aquí se presenta el abanico sólo con el fin de dar una visión de
conjunto que ayude en la planificación de la respuesta social.
1.3.4. Edad
El daño cerebral lo presentan niños, adultos y ancianos. La respuesta no puede ser la
misma. En el caso de los niños la implicación de los padres y del mundo de la escuela es
máxima, mientras que en el caso de personas octogenarias algunas de las formas de
soporte social se van a solapar con las existentes para otras discapacidades ligadas a la
edad. En edades avanzadas la lucha por la recuperación de autonomía se va a detener
antes que en el muchacho de 20 años. A ello contribuyen hechos biológicos como la
menor plasticidad cerebral del anciano y hechos demográficos como que a la persona
joven con amplia expectativa de vida le vamos a pedir máximo esfuerzo para lograr
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autonomía, mientras que en el caso del anciano la exigencia va a ser menor.
Las diferentes combinaciones de las variables aquí esbozadas determinan necesidades
sanitarias y sociales diversas. La respuesta se desplegará en forma de unidades de
rehabilitación con equipos multidisciplinares, tanto hospitalaria como ambulatoria, de
centros de día, de pisos protegidos, de programas de integración laboral y ocupacional, y
mediante la asistencia a domicilio.
En muchos casos varias de estas formas de asistencia van a ser necesarias en distintos
momentos en el tiempo y la coordinación y seguimiento de los casos se plantea como un
reto central. Evitar discontinuidades y percepción de abandono es uno de los ámbitos de
mejora que las familias nos vienen señalando como más necesario.
 
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2.1. Etiología del daño cerebral adquirido
Tal y como se ha comentado en capítulos anteriores, el daño cerebral adquirido
(DCA) hace referencia a una lesión producida de forma súbita en alguna o varias
estructuras cerebrales, afectando en mayor o menor medida al tejido cerebral. Esta lesión
puede tener diferentes etiologías; entre las más frecuentes se encuentran las siguientes:
a) Traumatismo craneoencefálico (TCE)
Lesión producida por un golpe o trauma de carácter violento en el cerebro, lo que
hace que este choque con las diferentes paredes internas del cráneo. Normalmente
implica pérdida de conciencia tras el trauma. Las causas más frecuentes de este tipo de
lesiones son los accidentes de tráfico, laborales, de práctica deportiva y otro tipo de
caídas. Los TCE se pueden clasificar atendiendo a su severidad (leve, moderado,
grave...), la localización del daño (TCE frontal, occipital, etc.) o según el mecanismo de
acción (TCE abiertos, en los que un objeto penetrante atraviesa el cráneo y lesiona el
cerebro, como por ejemplo un proyectil metálico, y TCE cerrados, en los cuales la lesión
se produce como consecuencia de un golpe violento, como por ejemplo el producido en
una caída).
b) Accidente cerebrovascular o ictus (ACV)
Lesión producida por una interrupción o alteración del flujo sanguíneo cerebral, cuyas
consecuencias dependen del vaso sanguíneo afectado. En función de la etiología, los
ACVs se clasifican en isquémicos (también denominado infarto cerebral) y hemorrágicos
(hemorragia cerebral o apoplejía). Los primeros se producen debido a una obstrucción de
alguna de las arterias que irrigan el cerebro, bien sea por la presencia de un émbolo
(embolia cerebral) o por arterioesclerosis, dando lugar a la afectación del área cerebral
que irrigaba la arteria implicada tales como arteria cerebral anterior, comunicante anterior,
cerebral media, carótida interna, comunicante posterior, cerebral posterior, cerebelar
superior, basilar, cerebelar anteroinferior, vertebral, cerebelar posteroinferior y espinal
anterior. Los accidentes hemorrágicos se producen por la rotura de un vaso sanguíneo
cerebral, cuya causa puede ser una malformación arteriovenosa congénita (aneurisma) o
una subida brusca de presión arterial.
e) Tumores cerebrales
Crecimiento anómalo y descontrolado de células cerebrales (tumores primarios) o de
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células tumorales que, localizadas en otras áreas del cuerpo producen metástasis cerebral.
Tanto los tumores en sí como las diversas acciones que se realicen para su eliminación
(como la cirugía o la radiación) pueden causar daños en el tejido cerebral que rodea al
tumor.
d) Anoxias o hipoxias
Ambos términos hacen referencia a problemas de oxigenación en el cerebro durante
un determinado periodo de tiempo, lo que se traduce en muerte neuronal del tejido
cerebral. Tal y como es de suponer, cuanto más se prolongue en el tiempo la falta de
oxígeno mayor será el daño causado. La falta total o casi total se denomina anoxia (y
puede deberse a una disminución de la aportación sanguínea, por reducción de la
hemoglobina, por la incapacidad tisular para fijar el oxígeno, etc.) mientras que la hipoxia
se refiere a la disminución del aporte de oxígeno al cerebro.
2.2. Consecuencias del daño cerebral adquirido
Las secuelas causadas por la apariciónde un daño cerebral son muy diversas. Pueden
limitarse a la afectación mínima de una única función, en los casos más leves, o pueden
afectar a todas las esferas de la vida del paciente, limitando su funcionamiento diario, su
autonomía e independencia, sus relaciones familiares y sociales, su desarrollo laboral, etc.
La gravedad de estas secuelas, y la recuperación de las mismas dependerá de diferentes
factores, tales como el tipo y la gravedad de la lesión, la parte del cerebro dañada, la
extensión de la lesión, el estado premórbido de la persona afectada, y de determinadas
variables sociodemográficas del sujeto (por ej. edad, nivel educativo, etc.).
Las consecuencias iniciales tras un DCA pueden situarse en un continuo en cuyos
polos se sitúan el coma profundo en un extremo, y en el otro la recuperación hasta un
nivel similar o idéntico al previo a la lesión. Entre ambos polos existe una gran variedad
de grados de afectación, entre los que se encuentran, de mayor a menor gravedad, el
estado vegetativo, el estado de mínima conciencia y toda una amplia gama de
alteraciones y déficit físicos, cognitivos, conductuales y emocionales que determinan un
mayor o menor grado de dependencia, discapacidad y minusvalía de la persona que ha
sufrido el daño cerebral.
Cuadro 2.1. Estados de conciencia alterados
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Puesto que a lo largo del presente manual diferentes capítulos se centrarán en la
descripción e intervención de las alteraciones que aparecen tras un DCA, a continuación
se hará una escueta mención a las mismas.
a) Déficit motores y sensoriales
Entre las secuelas motoras es frecuente observar la presencia de alteraciones en la
bipedestación, la marcha, el equilibro, el control postural, la motricidad gruesa y fina de
una o varias extremidades y el movimiento y control de la cabeza. En los casos más
graves esta alteración produce una incapacidad total, de manera que, por ejemplo puede
llegar a perderse la movilidad de uno o ambos miembros superiores o inferiores,
dificultades en la deambulación o en el control postural.
En la esfera sensorial puede aparecer una falta de sensibilidad en alguna parte del
cuerpo e incluso la persona puede perder, total o parcialmente, la funcionalidad de alguno
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de los sentidos.
b) Déficit cognitivos
Dependiendo del área afectada por el daño cerebral, las alteraciones cognitivas serán
más patentes en una u otra función cognitiva, pero, en términos generales, las
alteraciones más frecuentes que pueden aparecer tras un DCA son déficit perceptivos,
atencionales, reducción en la velocidad de procesamiento, dificultades en la adquisición
de nueva información y en la capacidad de aprendizaje, dificultades praxicas, de lenguaje
y de las denominadas funciones ejecutivas, que engloba aspectos tales como el
razonamiento, resolución de problemas, conducta dirigida a metas...).
c) Alteraciones emocionales y conductuales
Los cambios de carácter o personalidad son habituales tras un DCA, especialmente si
el daño afecta al lóbulo frontal. Estos cambios pueden ofrecer dos perfiles diferenciados
y prácticamente contrarios. Por un lado, la persona puede mostrar una acusada falta de
inhibición o autocontrol (desinhibición conductual que se refleja en la realización de
conductas incontroladas e irreflexivas, como por ejemplo decir todo lo que se te pase por
la cabeza sin tener en cuenta si es apropiado ni adecuado a las normas sociales, realizar
conductas de riesgo, comer de manera compulsiva, etc.). Por el contrario, hay pacientes
que muestran un exceso de control y una iniciativa conductual pobre, mostrando apatía,
anhedonia, agotamiento, ausencia de expresiones emocionales, etc.
Además, en la esfera emocional, puede encontrarse una mayor presencia de
irritabilidad y labilidad emocional respecto al nivel previo, manifiesto en cambios bruscos
del estado de ánimo, respuestas bruscas de ira, frustración, etc., así como síntomas de
carácter depresivo, tales como tristeza, desesperanza, etc. Todo esto hace que en las
personas con daño cerebral sea prioritario trabajar los aspectos emocionales desde el
comienzo del proceso rehabilitador.
d) Ausencia de conciencia de las dificultades
En muchos casos, las personas con DCA no son conscientes de las limitaciones o
dificultades causadas por la lesión, alteración denominada anosognosia. El hecho de que
el paciente presente anosognosia es de gran importancia, puesto que es habitual que la
persona rechace cualquier tipo de ayuda o tratamiento, dado que puede percibir una
ausencia de dificultades cognitivas o cambios conductuales y por tanto considerar como
no necesario el proceso rehabilitador. Esto hace que la intervención y el cuidado
supongan mayores dificultades para llevarlas a cabo reduciéndose la eficacia del
tratamiento rehabilitador, dada la escasa motivación y participación del paciente.
2.3. Fases del abordaje en el daño cerebral adquirido
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La intervención tras la aparición de un daño cerebral adquirido debe entenderse, y
abordarse, como un largo proceso de rehabilitación integral y continuo, que comienza
cuando la persona afectada llega al hospital, normalmente por la vía de urgencias, y que
se extiende durante un periodo de tiempo considerable, alargándose en muchas ocasiones
de por vida.
Una vez que la estabilidad médica del paciente está garantizada se debe continuar el
tratamiento, adecuando la intervención a la fase en la que se encuentre la persona
afectada. A lo largo de todo el proceso es imprescindible llevar a cabo evaluaciones
periódicas, puesto que sin ellas no se estará en condiciones de determinar la fase de
rehabilitación en la que se encuentra el paciente y, por lo tanto, no se podrán adecuar los
objetivos, la metodología y las acciones concretas a las necesidades reales del sujeto. De
este modo, atendiendo a las necesidades específicas que presente cada persona, se
conseguirá reducir al máximo su grado de discapacidad y se garantizará una óptima
calidad de vida.
En las diferentes fases se deben plantear objetivos terapéuticos diferentes y adaptados
a la evolución del paciente, lo que implicará la necesidad de recursos asistenciales de
diverso calado, que sean complementarios y que se coordinen al máximo, con el fin de
asegurar el paso adecuado de una fase a otra de manera adecuada. Así, se pueden
distinguir diferentes fases o etapas:
•Fase crítica: Estabilización médica y preservación de la vida del sujeto
•Fase aguda: Tratamiento hospitalario
•Fases subaguda y postaguda: Tratamiento hospitalario y ambulatorio
Fase crónica: Tratamiento ambulatorio, centro de día, hogar del paciente...)
Esta clasificación no es compartida por todos los autores y profesionales del sector,
los cuales plantean diferentes clasificaciones de entre 3 y 5 etapas, debido a que los
criterios para establecer las diferentes fases pueden ser muy variados (el tiempo desde la
lesión, los recursos de los que dispone el centro en el que el autor desarrolla su labor
profesional, las mejoras del paciente, etc.).
El criterio más adecuado para establecer las fases en las que se debe organizar la
intervención tras el DCA es la evolución de la persona afectada, y por este motivo se ha
considerado adecuado el establecimiento de cuatro etapas, en cada una de las cuales se
debe proporcionar un tratamiento específico en función del estado y evolución del
paciente. En la figura 2.1. se presentan de manera esquemática las fases propuestas del
proceso de rehabilitación tras un DCA.
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En términos generales se presta mucha mayor atención, y se invierten mayor cantidad
de recursos, a las personas que se encuentran en las fases crítica y aguda del proceso, lo
que implica que las consecuencias a largo plazo del daño cerebral no sean, en ocasiones,
abordadas de manera adecuada. El modelo de intervención aquí expuesto intenta evitar
este error, planteando un proceso de recuperación global (atendiendo a las diferentes
etapas), encadenado(facilitando la transición de una fase a la siguiente), integral
(teniendo en cuenta todas las esferas de la vida) y orientado a la consecución de un
óptimo nivel de independencia y calidad de vida de la persona afectada.
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Figura 2.1. Fases del proceso de rehabilitación tras un DCA.
2.4. Características de una intervención eficaz
La recuperación de las alteraciones causadas por el DCA depende en gran medida del
programa de intervención que se lleve a cabo. Es evidente que no todos poseen la misma
eficacia, por lo que a continuación se detallan aquellas características imprescindibles
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para que la rehabilitación sea eficaz y eficiente.
•Temprano: los efectos positivos de la intervención son mayores cuanto antes se inicie la
rehabilitación.
•Personalizado, individualizado: el patrón de alteraciones de las personas con DCA es
muy heterogéneo, tanto en relación a la afectación como en el curso evolutivo que
seguirá la misma, por lo que el tratamiento proporcionado debe adecuarse a las
necesidades específicas de cada paciente. Es conveniente que los objetivos de la
intervención se establezcan de acuerdo con el paciente y su familia, puesto que la
implicación, motivación y participación del afectado y su familia son fundamentales
para la consecución de buenos resultados.
•Holístico e integral: el tratamiento debe tener un carácter bio-psico-social, interviniendo
en el aspecto físico, cognitivo y emocional, así como en el familiar, social y laboral,
por lo que es necesario que abarque tanto al paciente como a su familia y cuidadores.
•Interdisciplinar y especializado: es imprescindible para proporcionar una asistencia de
calidad que la intervención sea llevada a cabo por profesionales altamente cualificados
y en un marco de interdisciplinariedad, en el cual el equipo rehabilitador esté formado
por profesionales de diferentes áreas que trabajen de forma coordinada y
colaboradora.
•Continuo y encadenado: la intervención ha de adaptarse a las fases del proceso de
recuperación del paciente gracias al establecimiento de objetivos y técnicas específicas
para cada una de ellas y debe facilitar la transición de una fase a la siguiente.
•Ecológico: el programa de intervención debe centrarse en actividades relevantes para el
paciente, con el fin de proporcionar una mejora funcional que se refleje en aquellos
aspectos de la vida cotidiana que sean más significativos para el afectado y su entorno
más cercano. Es conveniente realizar parte de la intervención en el entorno propio del
paciente, pero esto no siempre es posible.
2.5. Fase crítica
Los avances médicos existentes en la actualidad permiten disminuir en gran medida
las muertes tras la aparición de un daño cerebral, incluso en casos muy severos. Este
hecho conlleva que, en muchas ocasiones, sobrevivan personas con alteraciones muy
severas y con un pronóstico incierto.
El proceso de recuperación tras la aparición sobrevenida de un daño cerebral se inicia
en el hospital. Normalmente las personas que sufren este tipo de alteraciones de la salud
entran en contacto con el hospital por la vía de urgencias, siendo, por tanto, el objetivo
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principal de esta etapa la estabilización de la condición médica del paciente.
2.5.1. Descripción y lugar de intervención
Esta primera fase intrahospitalaria se produce a partir de la aparición del daño
cerebral, por lo que la gravedad de la situación del paciente es muy alta. Durante esta
fase el paciente suele permanecer hospitalizado en la unidad de cuidados intensivos
(UCI) o acaba de abandonarla y se encuentra en algún servicio de alta especialización
(por ejemplo las unidades específicas de daño cerebral).
Tras la lesión es frecuente que aparezca una alteración en el nivel de consciencia del
paciente, pudiendo variar su estado desde el coma hasta la recuperación total de
funciones, pasando por el estado vegetativo, estado de mínima conciencia o diversos
grados de alteración de la conciencia.
La duración de la fase crítica depende de la severidad de la lesión pero, en términos
generales, abarca todo el tiempo que la persona pasa en la UCI más dos o tres meses tras
la salida de dicha unidad.
2.5.2. Necesidades terapéuticas de la fase crítica
La principal necesidad terapéutica en esta fase es la estabilización de la condición
médica del paciente. Para conseguirla es necesario un tratamiento médico especializado,
el cual suele incluir intervenciones neuroquirúrgicas y un control exhaustivo de las
posibles complicaciones (neurológicas, respiratorias, de alimentación, infecciones, etc.).
Una vez conseguida la estabilización se pueden dar varias situaciones, las cuales
requieren una intervención profesional diferente:
a)Pacientes que no recuperan la conciencia y permanecen en coma o en estado
vegetativo persistente.
b)Pacientes que recuperan (o no han perdido) la conciencia pero que han sufrido lesiones
cerebrales, que se hacen patentes en alteraciones de diversa índole (ej. motoras,
cognitivas, emocionales, conductuales...), y necesitan permanecer hospitalizados dada
la gravedad del daño.
c)Pacientes que tras la intervención médica adecuada en el momento crítico del daño no
necesitan permanecer en un régimen de hospitalización y pueden seguir, en caso de
necesitarlo, un tratamiento de carácter ambulatorio.
En todos los casos es de gran importancia el establecimiento precoz de un programa
de rehabilitación integral. Los pacientes que se encuentran en esta fase de recuperación,
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además de las alteraciones físicas, cognitivas, conductuales, etc. que presentan, se
encuentran en una situación de alto riesgo de padecer complicaciones derivadas de la
lesión cerebral sufrida, tales como crisis comiciales, dificultades respiratorias, úlceras por
presión, deformaciones articulares... por lo que el abordaje terapéutico en esta fase debe
incluir la prevención y seguimiento de dichas complicaciones.
De manera paralela a la prevención de dichas complicaciones potenciales es
fundamental comenzar con la implantación de programas específicos de recuperación de
funciones básicas, entre los que destacan los siguientes:
a)Programas de mejora de la sedestación y verticalización.
b)Implantación de sistemas alternativos de alimentación (sonda nasogástrica,
gastrostomía...).
c)Programas de estimulación sensorial: el objetivo de estos programas es la estimulación
de los sentidos de forma individual o conjunta. La eficacia de estos programas no está
bien establecida, tal y como queda reflejado en la Revisión Cochrane realizada, en
2007, por Lombardi y sus colaboradores.
En este primer momento tras la lesión, es fundamental estimar la gravedad de la
lesión, para ello es frecuente aplicar la Escala de Coma de Glasgow (GCS; Teasdale y
Jennett, 1974; 1976), la cual permite (junto con la duración del coma y la duración de la
amnesia post-traumática) hacer una estimación de la gravedad del daño y pronosticar la
futura recuperación cognitiva y funcional del paciente. Esta escala, constituye una
herramienta eficaz para la evaluación de la consciencia de los pacientes, y debe
administrarse lo antes posible tras el daño cerebral (dentro de las 24 horas posteriores a la
lesión). La consciencia es valorada a partir de tres parámetros: respuesta ocular,
respuesta motora y respuesta verbal. A cada parámetro se le asigna el valor
correspondiente dependiendo de la respuesta del paciente, para finalmente sumar la
puntuación en los tres y realizar la interpretación (aunque la respuesta motora es el
parámetro predictivo más significativo) (Zafonte et al., 1996). Las puntuaciones mínima
y máxima, respectivamente, que se pueden conseguir son 3 y 15, tal como puede verse
en el cuadro 2.2.
Cuadro 2.2. Escala de Coma de Glasgow (GCS; Teasdale y Jennett, 1974 ; 1976).
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A partir de la puntuación obtenida se puede clasificar a los pacientes de la siguiente
manera (esta clasificación puede variar en unpunto en función de los autores que
propongan la clasificación):
-Daño cerebral leve: 14 - 15
-Daño cerebral moderado: 9 - 13
-Daño cerebral severo: < 8
La duración del coma, medida en horas o días durante los cuales la puntuación
alcanzada en la GCS es inferior a 8 puntos, constituye un indicador fiable de la gravedad
de la lesión y de la recuperación de las secuelas (Wilson, Vizor y Bryant, 1991). Este
periodo de coma, parece tener un mayor poder predictivo en los pacientes que presentan
un estado grave, mientras que no parece ser tan eficaz en personas que salen del coma
en las primeras 6 horas después de sufrir el daño (Muñoz Céspedes et al., 2001).
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Por último, la amnesia post-traumática (APT) se define como el periodo de tiempo
durante el cual el paciente no es capaz de recordar información de manera consistente
sobre las actividades cotidianas que ha realizado el día anterior (Goldstein y Levin,
1995). Existen diferentes medidas de la ATP, entre las cuales se encuentran el test de
orientación y amnesia de Galveston (GOAT, Levin, Grossman y O'Donnell, 1979), el
Cuestionario para la evaluación de la amnesia postraumática (Artiolos, Briggs,
Newcombe et al., 1980) o la Escala de amnesia postraumática de Westmead (Shores,
Sansanam y Batchelor, 1986) entre otros.
Existe, según diferentes investigaciones, relación entre la APT y otras variables
medidas después de la lesión, como el funcionamiento cognitivo (Mazzucchi et al.,
1992), alteraciones psicosociales (Cifu et al., 1997) o la situación laboral (Cifu et al.,
1997). Algunos autores han realizado clasificaciones de la gravedad de la lesión en
función de la duración de la APT, descritas en el cuadro 2.3.
Cuadro 2.3. Clasificación de la gravedad de la lesión en función de la duración de la
APT según Jennet y Teasdale (1981) y Bond (1990).
Diversos autores (por ej. Katz y Alexander, 1994) han encontrado la existencia de
relación entre la puntuación inicial en la Escala de Coma de Glasgow, la duración del
coma y el periodo de amnesia post-traumática. Esta relación es negativa entre la GCS
tanto con la duración del coma como con el tiempo de APT, mientras que es positiva
entre la duración del coma y el periodo de APT (Muñoz-Céspedes et al., 2001).
En conclusión, cuanto más profundo sea el grado del coma (estimado a partir de la
puntuación de la GCS), más tiempo permanezca el paciente en este estado y más largo
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sea el periodo de APT mayor será la severidad del daño cerebral sufrido, y por lo tanto
los déficit causados por el mismo, y peor será el pronóstico de recuperación.
2.6. Fase aguda
Una vez que la estabilidad del paciente está garantizada y el riesgo de complicaciones
ha disminuido, es importante que se inicie de forma precoz el proceso de rehabilitación,
tanto de los procesos funcionales como de los cognitivos y conductuales, siempre y
cuando las características del paciente lo permitan.
2.6.1. Descripción y lugar de intervención
Esta segunda fase comienza cuando el paciente ya ha superado la fase crítica y se
muestra neurológicamente estable, por lo que el riesgo de complicaciones derivadas de la
lesión es menor. Durante esta fase el paciente continúa ingresado en el hospital pero,
generalmente, es trasladado de la unidad de cuidados intensivos (UCI) a planta. Esta
estancia hospitalaria es fundamental tanto para asistir al propio afectado como para
conseguir una mejor adaptación de su familia y su entorno más cercano.
2.6.2. Necesidades terapéuticas de la fase aguda
Cuando se produce una lesión cerebral y se superan los procesos traumáticos que la
acompañan, existe un periodo de recuperación espontánea, en el cual diferentes
funciones alteradas pueden irse recuperando, sin que esta recuperación pueda ser
atribuida a la intervención realizada a nivel profesional. Por ello, es importante que desde
el principio se trabaje y estimule al paciente con el fin de conseguir los máximos
beneficios, potenciando dicha recuperación. Así mismo, tiene un papel fundamental en
esta etapa la plasticidad cerebral, es decir, la capacidad del cerebro para adaptarse a la
nueva situación minimizando los efectos de la lesión a través de cambios estructurales y
funcionales.
Estos procesos de recuperación son mayores en los primeros meses posteriores a la
lesión, pero pueden continuar a lo largo del tiempo y en ellos intervienen diferentes
factores como son la edad y el género del afectado, la etiología de la lesión, la extensión
de la misma, el tiempo transcurrido desde su instauración o la dominancia cerebral, entre
otros factores.
La principal necesidad terapéutica en esta fase es iniciar de forma precoz la
rehabilitación (que en ocasiones ha comenzado durante la fase crítica) con el objetivo de
mejorar las capacidades del paciente, potenciando la recuperación espontánea y
aprovechando la plasticidad cerebral. Es fundamental que la intervención tenga un
carácter transdisciplinar, que sea realizada por profesionales especializados
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(neuropsicólogo, fisioterapeuta, logopeda, terapeuta ocupacional, etc.) y que se adecue a
las características y necesidades de cada paciente.
La intervención irá dirigida tanto al paciente como a su familia, puesto que la
aparición de un daño cerebral suele generar la desestructuración del entorno familiar,
alterando las relaciones existentes, los roles desempeñados por cada uno de los
miembros, los proyectos futuros, etc., por lo que requerirá una intervención específica.
Normalmente, en la fase crítica no ha sido posible realizar una valoración en
profundidad por lo que es en este momento cuando los diferentes profesionales
implicados deben realizar una evaluación exhaustiva con el objetivo de conocer qué
funciones están alteradas, cuáles permanecen preservadas y plantear objetivos para
desarrollar un programa de rehabilitación individualizado.
Los problemas motores y de lenguaje son los que generalmente se aprecian de una
forma más evidente en esta fase, siendo los problemas cognitivos y conductuales más
difíciles de reconocer y los que finalmente generan mayores dificultades. La
rehabilitación física tiene un papel fundamental, pero también se debe iniciar la
rehabilitación tanto de los aspectos cognitivos como conductuales, siempre y cuando las
características del paciente lo permitan y muestre cierta capacidad de colaboración y
participación. Estas características serán las que van a guiar la intensidad del tratamiento.
La orientación del paciente se suele mostrar muy alterada tanto a nivel espacial
(desconoce el lugar en el que está) como temporal (desconoce el día en el que vive) y
personal (desconoce su edad, tiene problemas para reconocer a personas cercanas, etc.).
A su vez, existe una severa afectación de la capacidad atencional y una presencia de
elevada fatigabilidad. Además, es frecuente que el paciente desconozca qué le ha
sucedido. Todo esto suele llevar a que el paciente, en esta fase, se muestre confuso y
agitado e incluso en algunas ocasiones pueda mostrar conductas de agresividad.
Por todos estos motivos es muy importante seguir las siguientes recomendaciones
durante la intervención en esta fase:
•Proporcionar al paciente un entorno adecuado, sin demasiados estímulos a los que
deba atender ni muchos distractores presentes.
•Favorecer su orientación generando rutinas diarias y explicando en todo momento lo
que va a hacer, con quién está y dónde se encuentra.
•Realizar periodos de descanso frecuentes con el fin de evitar la fatiga y la frustración.
Es importante resaltar que en esta fase la rehabilitación debe centrarse en la
restauración de las funciones alteradas, interviniendo directamente sobre ellas con el fin
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de alcanzar un rendimiento lo más normalizado posible. Además, es fundamental
jerarquizar la intervención de funciones básicas a complejas y priorizar las alteraciones
que más problemas causan en la vida diaria del paciente, siempre adaptándose al grado
deatención y colaboración del paciente.
En definitiva, lo más relevante en esta etapa es iniciar una intervención precoz
adecuada con el objetivo de mejorar las capacidades del paciente, aprovechando la
plasticidad cerebral y la recuperación espontánea características de esta fase.
2.7. Fase subaguda
En la fase subaguda, el paciente ya ha superado las etapas crítica y aguda, en las que
corría peligro su vida y había riesgo de complicaciones, pero aun continúa necesitando
una rehabilitación de carácter intensivo y especializado. Es frecuente que se produzca
una discontinuidad asistencial, aspecto valorado de manera muy negativa tanto por los
afectados como por sus familiares, además de, por supuesto, por los profesionales del
área.
2.7.1. Descripción y lugar de intervención
Esta tercera fase comienza cuando el paciente ha avanzado de manera significativa en
su rehabilitación y puede participar y colaborar de una forma más activa y participativa.
En este momento, normalmente, el afectado ya no necesita continuar ingresado en el
hospital, pero aun requiere atención hospitalaria a nivel ambulatorio, asistencia en un
centro de rehabilitación especializado, aunque en algunas ocasiones (cuando el déficit
funcional continúa siendo muy severo) puede seguir requiriendo atención en una unidad
de neurorrehabilitación en régimen hospitalario.
2.7.2. Necesidades terapéuticas de la fase subaguda
El principal objetivo terapéutico de esta fase es continuar con una rehabilitación
transdisciplinar intensiva con el objetivo de mejorar todas las capacidades del paciente y
procurar el máximo nivel de autonomía. La intervención, al igual que en la anterior fase
(aguda), también irá dirigida tanto al paciente como a su familia. Se debe continuar
prestando atención al impacto del daño cerebral sobre la familia, proporcionando
información y apoyo ante la nueva situación e intentando facilitar una vida diaria más
normalizada.
Es importante llevar a cabo una evaluación exhaustiva, con el objetivo de comprobar
las mejoras y los logros que se han conseguido en la etapa aguda y así poder adecuar la
intervención a las necesidades actuales del paciente y realizar un seguimiento apropiado
de su evolución.
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La intervención en esta fase debe seguir intentando restaurar las funciones alteradas,
siempre que sea posible, pero hay que tener en cuenta que el objetivo fundamental es
buscar la mayor funcionalidad del paciente, por lo que, si no se puede restablecer una
función, será necesario compensarla o sustituirla.
Otro de los objetivos en esta etapa es conseguir una apropiada readaptación tanto
domiciliaria como social. La familia asume todos los cuidados desde el ámbito
domiciliario y, generalmente, aparecen más problemas derivados de la ausencia de
conocimientos para manejar el nuevo estado, dando lugar a situaciones complicadas tanto
para la familia como para el propio afectado.
Aparte del apoyo y atención psicológica que es fundamental prestar a las familias,
intervenir en este aspecto, informando y formando a las familias en el manejo de este
tipo de situaciones e instruirles en habilidades de afrontamiento y pautas de modificación
de conducta.
Para facilitar la readaptación domiciliaria es fundamental disminuir las conductas
disruptivas del paciente y hacer una intervención tanto de las alteraciones conductuales
como emocionales que se produzcan en el ámbito domiciliario, ya que, generalmente
provocan situaciones angustiosas que influyen en la consecución de una adecuada
integración familiar. Atender al cambio de roles que se produce en el núcleo familiar y
asesorar a los diferentes miembros de la familia en la actuación ante esta nueva situación,
es uno de los focos de atención a los que se debe estar alerta.
Hay que informar a la familia de los avances conseguidos por el paciente, así como
ofrecerles pautas de actuación para intentar que el paciente generalice en el domicilio
todo lo que ha conseguido aprender de forma individual en el centro de rehabilitación.
Uno de los aspectos en los que se debe hacer especial hincapié, es la generación de
rutinas diarias y pautas de comportamiento que favorezcan la adaptación a su entorno y
minimicen los problemas que pueden ocasionarse en el hogar y en la comunidad.
Generalmente, se produce un gran cambio en el marco de las relaciones sociales. Éstas se
suelen ver disminuidas, restringiéndose, en muchos casos, a la familia y a las personas
que forman su entorno de rehabilitación.
Los déficit y las alteraciones que provoca el daño cerebral a nivel cognitivo,
conductual, emocional y de comunicación influyen en la forma de relacionarse con los
demás, viéndose disminuidas tanto la frecuencia como la calidad de las relaciones. Todo
esto afecta de forma significativa en el afectado, provocando que pierda nuevas
oportunidades de interacción social.
Lo más importante en esta etapa se ha de continuar con una rehabilitación intensiva e
individualizada de los procesos cognitivos, conductuales y funcionales con el objetivo de
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mejorar las capacidades del afectado y conseguir el máximo nivel de autonomía y una
adecuada readaptación a su entorno socio-familiar.
2.8. Fase postaguda
Las autoras consideran fundamental su inclusión, ya que después de la etapa
subaguda existe un periodo de tiempo importante en el que todavía no se han agotado las
posibilidades de recuperación y la persona con DCA aun se puede beneficiar de una
intervención específica.
2.8.1. Descripción y lugar de intervención
El paciente ya puede permanecer en su domicilio de una forma más adecuada ya que
no requiere de tantos cuidados médicos, siendo la familia la que asume todos los
cuidados en este momento. Para que esto sea posible y la familia pueda realizar un
manejo adecuado del afectado es importante que la persona con DCA no tenga
alteraciones conductuales severas.
El paciente, continúa con la rehabilitación iniciada en la fase subaguda, acudiendo a
un centro especializado en régimen ambulatorio, en el cual seguirá un programa de
intervención integral e individualizado ajustado a sus necesidades.
2.8.2. Necesidades terapéuticas de la fase postaguda
Los recursos humanos y los criterios asistenciales son similares a los de la atención en
la fase subaguda. Es decir, el paciente se encuentra en su domicilio y acude de manera
ambulatoria a un centro de rehabilitación especializado en el que será atendido por un
equipo multidisciplinar de profesionales que trabajará de forma conjunta sin olvidar el
papel central que tienen tanto el paciente como su familia.
El principal objetivo es continuar avanzando en la mejora de los aspectos funcionales,
cognitivos y conductuales del afectado, conseguir el mayor grado de autonomía posible y
promover una adecuada reinserción socio-familiar y procurar la reinserción laboral en los
casos en los que fuera posible. Si no es así, se debería iniciar una búsqueda de recursos
para un futuro que sean adecuados a las necesidades del paciente.
Con frecuencia, el paciente ya no puede obtener una mejoría significativa a través de
estrategias de restauración de las funciones en las que presenta limitaciones, por lo que la
intervención se centrará más en la sustitución de las funciones alteradas por otras
funciones que puedan asumir su papel y en la compensación de los déficit a través
estrategias alternativas o ayudas técnicas externas.
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Así, mientras que en las fases aguda y subaguda la intervención en las diferentes áreas
está dirigida a la recuperación, restauración o reeducación de las funciones afectadas por
la lesión o a su sustitución por otras funciones que no presentan alteraciones, en esta fase
la intervención se debe encaminar hacia la compensación de las capacidades funcionales
afectadas a través del uso de mecanismos o estrategias compensatorias.
Del mismo modo que en la fase subaguda se hacía hincapié en la reinserción
domiciliaria y social (que continuará en la presente etapa), enesta fase es fundamental
comenzar, en la medida de lo posible, con la reinserción laboral.
En la actualidad, tanto la comunidad profesional como científica está dirigiendo gran
parte de sus esfuerzos en el estudio de las consecuencias que el DCA tiene en la
reinserción laboral de los afectados, dado que los déficit y discapacidades que presentan
suelen impedir la consecución de un empleo normalizado y productivo.
Es imprescindible llevar a cabo acciones específicas que faciliten que las personas con
DCA puedan optar a trabajos remunerados y productivos, puesto que esto repercute de
manera muy positiva en la independencia del sujeto y mejoran en gran medida su calidad
de vida (Muñoz-Céspedes, 1994).
En conclusión, el objetivo principal de esta fase es continuar con la mejora de los
aspectos funcionales, cognitivos y conductuales ya que todavía no se han agotado las
posibilidades de recuperación, conseguir el mayor grado de autonomía posible y
promover una adecuada readaptación socio-familiar y laboral si fuera posible.
2.9. Fase crónica
El paciente se encuentra neurológica y funcionalmente estable; es decir, no se
producen en él cambios significativos en su condición médica ni funcional, pero se
requiere una intervención especializada con el fin de que no se agrave su situación.
2.9.1. Descripción y lugar de intervención
Se trata de personas que requieren intervención para evitar que se agrave su
discapacidad, evitar un mayor deterioro y para mantener en estado óptimo tanto las
funciones preservadas como las recuperadas. Aún pueden aparecer mejoras puntuales,
basadas fundamentalmente en la generación de estrategias alternativas de funcionamiento
(compensación de las funciones) y en el uso de ayudas externas.
Es esencial proporcionar en esta fase un programa de intervención eficaz encaminado,
principalmente, a la consecución de la máxima independencia funcional de la persona, así
como a su reinserción familiar, social y laboral.
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La intervención que se proporciona en esta fase puede ser de varios tipos:
•Consultas ambulatorias altamente espaciadas: suele tratarse de consultas de seguimiento,
por lo que el afectado desarrolla su vida en su domicilio habitual y acude a la consulta
especializada periódicamente. Cuanto más lejos se encuentre de la fase postaguda
más distantes en el tiempo estarán programadas las consultas.
•Centro de día: este tipo de recursos proporcionan al usuario atención y cuidado durante
un tiempo limitado a lo largo del día, que suele abarcar desde primeras horas de la
mañana hasta media tarde. Además, es un recurso fundamental para la familia, ya que
permite que los cuidadores principales tengan un tiempo de descanso y respiro,
sabiendo que su familiar está bien atendido. Por desgracia en España no se cuenta
con recursos suficientes de estas características y los precios de los centros de día
especializados son muy elevados. Este hecho hace que un gran número de personas
con DCA en fase crónica se encuentren atendidos en residencias geriátricas o en
centros de día de discapacitados físicos.
•Residencias especializadas: los usuarios de estas residencias viven en ellas, bien en
habitaciones individuales o compartidas, pero siempre en espacios que permiten una
alta privacidad a la vez que facilitan las relaciones sociales, aspecto fundamental para
las personas con DCA. Los profesionales que desempeñan su labor en estas
residencias están altamente cualificados y especializados en la intervención en el daño
cerebral.
•Pisos tutelados: este tipo de recurso está especialmente indicado para jóvenes que son
independientes para gran parte de las actividades de la vida diaria y los cuales pueden
desenvolverse en el entorno más cercano y en la comunidad, pero que necesitan una
supervisión y tutela profesional y especializada.
•Centros ocupacionales y de empleo: en los primeros se llevan a cabo actividades de
carácter formativo o productivo no remuneradas, mientras que en los centros de
empleo, los afectados desarrollan una actividad laboral remunerada que les facilitará,
en caso de que sea posible, la obtención de un empleo con apoyo o la inserción
laboral ordinaria.
Aunque en algunos casos la intervención en esta fase termina tras algún tiempo (dos o
tres años) con mucha frecuencia el tratamiento de mantenimiento continúa a lo largo de
toda la vida.
2.9.2. Necesidades terapéuticas de la fase crónica
Un altísimo porcentaje de las personas con DCA se encuentran en esta fase, lo que
representa un grave problema para sus familias dadas las importantes secuelas físicas,
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conductuales, cognitivas, sociales, laborales, etc. que los afectados pueden presentar a lo
largo de toda su vida.
Las personas que se encuentran en la fase crónica están estables desde el punto de
vista funcional y, aunque todavía puede obtener beneficios puntuales, la necesidad más
evidente es frenar el deterioro y mantener la máxima independencia posible de la
persona.
La mayor parte de los afectados son en gran medida dependientes, lo que hace que
requieran la ayuda de un cuidador al menos en algún momento del día y en determinadas
actividades diarias (lavarse, comer, vestirse, desplazarse...), siendo su dependencia no
sólo fisica, sino también cognitiva. Por este motivo, se deben proporcionar en esta etapa
programas de intervención especializados y centrados en las necesidades a largo plazo de
los afectados, intentando conseguir una vida independiente, un ocio y tiempo libre
normalizado, una integración académica o profesional, etc.
Entre las actividades que se suelen realizar con mayor frecuencia se encuentran las
siguientes:
•Actividades de estimulación cognitiva y talleres específicos de atención, memoria,
funciones ejecutivas, habilidades sociales, historia de vida, etc.
•Talleres de psicomotricidad, fisioterapia grupal y práctica de deportiva.
•Actividades formativas tales como informática, ofimática, internet, mejora de la
lectura y la escritura, expresión verbal, recuperación de los aprendizajes previos,
etc.
•Talleres ocupacionales, tales como cocina, costura, manejo del dinero, educación
vial, habilidades manipulativas, etc.
•Actividades de ocio y culturales: salidas a museos, bibliotecas, centros comerciales,
visionado de películas, juegos de mesa...
Es muy frecuente la intervención en grupo (no tan abundante en otras fases) puesto
que, además de facilitar la proporción de intervención a un mayor número de usuarios,
pone a prueba las técnicas enseñadas anteriormente de forma individual y permite
generalizar los aprendizajes a situaciones más ecológicas y comunes, facilitando la
interacción social y la mejora del comportamiento en comunidad, aspecto que se ha de
tener muy en cuenta en las personas afectadas por DCA.
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El daño cerebral es una lesión frecuente que afecta a personas de un amplio rango de
edad. La etiología es muy variada, la causa más frecuente en jóvenes es la traumática y
en personas mayores de 60 años la lesión vascular. En función de la edad y de la
situación del paciente la rehabilitación irá dirigida hacia uno u otro objetivo pero siempre
será recomendable que cada paciente tenga un programa de tratamiento ajustado a sus
necesidades. Los programas deben estar siempre encuadrados dentro de un enfoque
multidisciplinar, debido a que es habitual que durante el proceso de rehabilitación
precisen de la valoración de otros profesionales o del asesoramiento de estos.
Es necesario contar con centros en los que se aplique el tratamiento adecuado en cada
caso y que este tratamiento sea llevado a cabo por equipos multidisciplinares. Pero el
tratamiento de la lesión cerebral no empieza y termina en estos centros y va mucho más
allá de lo que generalmente se entiende como un equipo rehabilitador compuesto por
médico rehabilitador y terapeutas. El equipo debe estar formado por todos y cada uno de
los profesionales nombrados a