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Desarrollo de la visión y rehabilitación Volumen 2, Número 4 • Diciembre de 2016 211 La forma del cielo: el arte de usar la estereopsis egocéntrica en el tratamiento del estrabismo David L. Cook, OD, FCOVD, FAAO Práctica privada, Marietta, Georgia La correspondencia con respecto a este artículo debe enviarse por correo electrónico a David L. Cook, OD, FCOVD, FAAO, a cook2020@aol.com . Todos los estados son la opinión personal del autor y cook2020@aol.com . Todos los estados son la opinión personal del autor y cook2020@aol.com . Todos los estados son la opinión personal del autor y pueden no reflejar las opiniones del Colegio de Optometristas en Desarrollo de la Visión, Desarrollo de la Visión y Rehabilitación o cualquier institución u organización a la que los autores puedan estar afiliados. El permiso para usar las reimpresiones de este artículo debe obtenerse del editor. Copyright 2016 Colegio de Optometristas en Desarrollo de la Visión. VDR está indexado en el Directorio de revistas de acceso abierto. El acceso en línea está disponible en www.covd.org .acceso abierto. El acceso en línea está disponible en www.covd.org .acceso abierto. El acceso en línea está disponible en www.covd.org . Cocinar DL. La forma del cielo: el arte de usar la estereopsis centrada en el ego en el tratamiento del estrabismo. Vision Dev & Rehab 2016; 2 (4): 21137. Palabras clave: Terapia de visión de películas en 3D, Palabras clave: Terapia de visión de películas en 3D, correspondencia binocular anómala, terapia dicóptica, estereopsis egocéntrica, terapia de visión optométrica, esfera de atención, estereopsis, estrabismo INTRODUCCIÓN La era digital promete un salto cuántico en el tratamiento no quirúrgico del estrabismo. Nuevo computerizado visión terapia Las tecnologías, las películas en 3D y el campo de la realidad virtual que pronto explotará prometen avances en la presentación de pantallas dicópticas estereoscópicas técnicamente imposibles para la mayor parte de la historia de la terapia de estrabismo. En una pantalla dicóptica estereoscópica, presentamos a cada ojo con un objetivo que el otro ojo no puede ver. Los dos objetivos son ligeramente diferentes al igual que las vistas de dos ojos en el entorno natural son ligeramente diferentes. La fusión sensorial permite la ilusión binocular de que los objetivos dicópticos en posiciones físicamente diferentes están unificados, creando la percepción de profundidad y, a menudo, fomentando la alineación de los ojos desviados. Los clínicos han usado durante mucho tiempo tales exhibiciones en el tratamiento del estrabismo. A principios del siglo XX, Javal 1 en Francia y Worth 2 en Inglaterra ya usaban siglo XX, Javal 1 en Francia y Worth 2 en Inglaterra ya usaban siglo XX, Javal 1 en Francia y Worth 2 en Inglaterra ya usaban siglo XX, Javal 1 en Francia y Worth 2 en Inglaterra ya usaban siglo XX, Javal 1 en Francia y Worth 2 en Inglaterra ya usaban estereoscopios de espejo y ambliocopios principales (estereoscopios de espejo modificados) para producir exhibiciones dicópticas. Sin embargo, estos instrumentos crearon una serie de desafíos: 1. Un campo de visión limitado excluyó la fusión periférica que es en gran parte responsable de mantener la alineación. Como Brock, 3 Medio siglo después escribiría: alineación. Como Brock, 3 Medio siglo después escribiría: alineación. Como Brock, 3 Medio siglo después escribiría: “La aversión a la fusión parece estar limitada principalmente a la región macular y paramacular. Por esta razón, el entrenamiento de fusión debe comenzar con la periferia y solo gradualmente incluir el centro ". Los objetivos dicópticos de los estereoscopios y los principales ambliocopios eran demasiado centrales. 2. Al acercarse al sistema sensorial, a menudo se ignoraba el sistema motor, permitiendo que los ojos permanecieran en su postura estrabística mientras se producía la ilusión de fusión sensorial, combinando objetivos que físicamente no tenían nada que ver entre sí. RESUMEN Se describe un protocolo para usar estereopsis en el tratamiento del estrabismo. Adecuado para pacientes con retina normal correspondencia (NRC) o correspondencia binocular anómala (ABC), el enfoque enfatiza la interacciones entre estereopsis periférica / egocéntrica y central / relativa en dicha instrumentación dicóptica como vectogramas, digital instrumentación y películas en 3D. Luego, el documento discute la transferencia de la apreciación de la estereopsis de tales presentaciones estereoscópicas dicópticas artificiales a la conciencia de la estereopsis egocéntrica y relativa en la visión natural, enfatizando el arte, más que la ciencia, del tratamiento. A R T Í C U L O mailto:cook2020%40aol.com?subject= http://www.covd.org 212 Desarrollo de la visión y rehabilitación Volumen 2, Número 4 • Diciembre de 2016 eso revolucionará el tratamiento no quirúrgico del estrabismo. Este documento, basado en mi 8estrabismo. Este documento, basado en mi 8 cuarenta años de experiencia en el tratamiento de pacientes con estrabismo, incluidos la transición a la era digital, proporcionan una estrategia sobre cómo podría ocurrir esa revolución. Percepción de profundidad Si bien permite una mayor agudeza, un ojo libre y un campo de visión ampliado, la principal ventaja de la binocularidad es una mejor percepción de la profundidad, particularmente la apreciación de la estereopsis. Hay pocas dudas sobre la importancia de la estereopsis. Levi, Knill y Bavelier 9 9 hemos importancia de la estereopsis. Levi, Knill y Bavelier 9 9 hemos importancia de la estereopsis. Levi, Knill y Bavelier 9 9 hemos resumido la literatura sobre cómo "la estereopsis importa" en las áreas de conducción, movimientos manuales de las manos, control motor, caminar, retroalimentación visual en el control de movimientos, actividades cotidianas y adaptaciones a los cambios en el terreno. Si dividimos el espacio en tres coordenadas o dimensiones, xaxis o ancho, yaxis o altura, y zaxis o profundidad, entonces la percepción de profundidad es la capacidad de determinar la posición de los objetos en el eje z en el espacio libre ... o imaginar azaxis en imágenes fotográficas o arte realista. La percepción de profundidad puede incluir un comportamiento objetivo preciso en la cuantificación del espacio. También puede incluir la experiencia cualitativa subjetiva en sí misma. En un intento por distinguir los aspectos cuantitativos y cualitativos de la percepción de profundidad, Vishwanath ha realizado el siguiente intento de aclaración: Defino "percepción visual de profundidad o estructura 3D" para referirme genéricamente a la percepción de la tercera dimensión, en imágenes o escenas reales, con un ojo o dos, independientemente de las señales que lo inducen o la impresión cualitativa asociada con él. Esto incluye la percepción tanto del orden de profundidad como de la profundidad cuantitativa (por ejemplo, la percepción de formas 3D y ubicaciones de objetos en un espacio pictórico 3D). "Visión estereoscópica" considero literalmente "visión a través de un estereoscopio" o, menos literalmente, para referirme a "percepción de profundidad binocular": la percepción visual de profundidad 3. Para aquellos adaptados para que la posición del ojo permitiera una percepción precisa del mundo libre de las ilusiones binoculares de diplopía y confusión, la verdadera percepción de las aberturas físicamente separadas del instrumento a menudo era más perceptivamente convincente que las ilusiones de mezcla y profundidad creadas por el dicóptico. objetivos. Como Brock 4 4 escribió, "el squinter ... es apto para Como Brock 4 4 escribió, "el squinter ... es apto para Como Brock 4 4 escribió, "el squinter ... es apto para resentir el hecho de que ya no puede ver las cosas resentir el hecho de que ya no puede ver las cosas como realmenteson y como él sabe que son ". Del como realmente son y como él sabe que son ". Del mismo modo, lino 5 5 comentó que la estrabismo "ha mismo modo, lino 5 5 comentó que la estrabismo "ha mismo modo, lino 5 5 comentó que la estrabismo "ha aprendido a utilizar aquellos aspectos de la señal ocular entrante que son consistentes con su lógica y con sus construcciones del lenguaje". 4. binoculares ilusiones aprendido en un El instrumento que divorciaba las imágenes dicópticas de las interacciones con manos y cuerpo a menudo no se transfería a la visión natural. Consciente de tales desafíos, Brock, 6 6desafíos, Brock, 6 6 A mediados del siglo XX, se había desarrollado el uso de pantallas estereoscópicas anaglíficas de espacio libre. Su estéreo motivador 7 7 , Como se le llamó, libre. Su estéreo motivador 7 7 , Como se le llamó, libre. Su estéreo motivador 7 7 , Como se le llamó, libre. Su estéreo motivador 7 7 , Como se le llamó, imágenes estereoscópicas proyectadas, que permitieron la comparación directa de las ilusiones de visualización dicóptica con objetos reales en una habitación y permitieron la fusión confirmada por el equilibrio y el movimiento. Las lecciones que Brock enseñó ahora pueden ser avanzadas por las tecnologías digitales. Así como la mayor seguridad de la anestesia y los programas de becas para la formación de cirujanos eclipsaron el tratamiento del estrabismo no quirúrgico a mediados del siglo XX, la llegada de las tecnologías digitales restablecerá las contribuciones del tratamiento del estrabismo no quirúrgico en el siglo XXI. La instrumentación digital actual y la combinación de señales monoculares y binoculares en películas en 3D proporcionan una bienvenida expansión de las innovaciones de Brock. Sin embargo, no son las herramientas digitales dicópticas en sí mismas, sino el conocimiento de su uso como trampolín para la visión natural. 213 Desarrollo de la visión y rehabilitación Volumen 2, Número 4 • Diciembre de 2016 sobre la base de las disparidades binoculares. Me reservo el término "estereopsis" para lo siguiente: La impresión característicamente vívida de forma sólida tangible, espacio negativo inmersivo y realidad ... que se obtiene bajo ciertas condiciones de visión y estímulo. 10obtiene bajo ciertas condiciones de visión y estímulo. 10 Al igual que Vishwanath, utilizaremos la "percepción de profundidad" en su primer sentido para incluir toda la apreciación del zaxis, incluida la de las imágenes. Sin embargo, más tradicionalmente usaremos "estereopsis" para incluir la localización binocular correcta de imágenes naturales o "dicópticas", enfatizando la "impresión vívida subjetiva cualitativa subjetiva de la forma sólida tangible y el espacio y la realidad negativos inmersivos" o lo que Barry ha llamado "Un volumen palpable de espacio vacío" 11 Si la verdad del tratamiento surge de palpable de espacio vacío" 11 Si la verdad del tratamiento surge de palpable de espacio vacío" 11 Si la verdad del tratamiento surge de la suma de las perspectivas, entonces las perspectivas adicionales sobre la división de la percepción de profundidad pueden proporcionar ideas para entender nuestro tratamiento Acercarse. Señales monoculares versus binoculares La percepción de profundidad se divide más comúnmente en profundidad a partir de señales monoculares versus profundidad a partir de señales binoculares. Después de Adler, 12 Las señales partir de señales binoculares. Después de Adler, 12 Las señales partir de señales binoculares. Después de Adler, 12 Las señales monoculares incluyen la interposición de un objeto frente a otro, el tamaño habitual de los objetos, el color y la opacidad de los objetos, la convergencia de líneas al punto de fuga, las sombras y la paralaje monocular. A esta lista, agregaremos "inminente", que, como el paralaje de movimiento, también requiere comparación a través del tiempo, no solo a través del espacio. 13 Señales binoculares, tiempo, no solo a través del espacio. 13 Señales binoculares, tiempo, no solo a través del espacio. 13 Señales binoculares, nuevamente según Adler, incluyen convergencia, binocular alojamiento y estereopsis. Artificial versus percepción de profundidad natural Otra forma de dividir la percepción de profundidad binocular es entre la percepción artificial y natural de la profundidad. Fotografías, pinturas realistas y películas en 2D son ejemplos de profundidad artificial. La mente crea la ilusión de profundidad donde no existe, transfiriendo imágenes planas a percepciones tridimensionales. Cuando se ve a través de una abertura monocular, por ejemplo, las fotografías con buena perspectiva pueden volverse tan tridimensionalmente vívidas que se acercan al griego equipos de tridimensionalmente vívidas que se acercan al griego equipos de música, que significa "sólido", de donde nuestro término estereopsismúsica, que significa "sólido", de donde nuestro término estereopsismúsica, que significa "sólido", de donde nuestro término estereopsis es derivado. Para capturar esta viveza, Vishwanath 14es derivado. Para capturar esta viveza, Vishwanath 14 utiliza el término "estereopsis monocular" para la percepción. En este artículo, sin embargo, para evitar confusiones, reservaremos el término estereopsis para la percepción binocular. Mientras que el Verhoeff Stereopter y Howard Dolman Test prueban la percepción de profundidad de forma natural, los test Titmus Stereo Fly y Wirt son ejemplos de estereopsis artificial. Las pruebas Fly y Wirt son físicamente planas. Cualquier profundidad es, nuevamente, una ilusión que ocurre solo en la mente, no en el aparato, la ilusión es lo que ocurre a menudo cuando transferimos cómo "hacemos" la visión en un entorno familiar a cómo "hacemos" la visión en un entorno nuevo o artificial. Todas las presentaciones dicópticas, incluidas las películas en 3D, son ejemplos de ilusiones estereoscópicas, no de estereopsis natural. La percepción de las imágenes que brotan de la pantalla de cine no se encuentra en el cine físico, sino en la mente de los espectadores que usan gafas polarizadas. Como se describirá más adelante en "Estereopsis natural", se debe tener cuidado para garantizar que las ilusiones dicópticas, una vez apreciadas por las personas con estrabismo, se transfieran a la apreciación de la estereopsis en la visión natural. Percepción de profundidad central / relativa versus periférica / egocéntrica Burian 15 proporciona una tercera forma altamente rentable de Burian 15 proporciona una tercera forma altamente rentable de Burian 15 proporciona una tercera forma altamente rentable de dividir la localización de la profundidad: relativa versus egocéntrica. Supongamos, por ejemplo, que una mujer levanta dos dedos con el brazo extendido ante su cara y compara la posición de zaxis de los dedos en el espacio. Si la atención se limita a los dos objetivos, este es un ejemplo de percepción de profundidad relativa (PDR). Tanto el Stereopter de Verhoeff como la prueba de Wirt, por ejemplo, cuantifican RDP a medida que el espectador intenta determinar la posición relativa de los objetivos. Sin embargo, si en el ejemplo de dos dedos, el espectador considera la distancia del 214 Desarrollo de la visión y rehabilitación Volumen 2, Número 4 • Diciembre de 2016 dos dedos de su cara y es consciente del espacio entre su nariz y ambos objetivos, se aprecia la percepción de profundidad egocéntrica (EDP). Durante esta mayor conciencia de EDP, en mi experiencia como espectador y clínico, el RDP a menudo mejora. Como Vishwanath dieciséisclínico, el RDP a menudo mejora. Como Vishwanath dieciséis ha planteado la hipótesis, "la estereopsis es una experiencia visual cualitativa relacionada con la percepción de la escala espacial egocéntrica. Específicamente, se propone vincular la característica fenoménica primaria de la estereopsis(la impresión de separación "real" en profundidad) con la precisión con la que se deriva la profundidad escalada egocéntricamente (profundidad absoluta) ". Si la hipótesis de Vishwanath es cierta o no, la clave para mejorar La estereopsis en la sala de terapia y en el espacio real está muy relacionada con la atención a EDP. En la sala de terapia, los médicos más cercanos para cuantificar EDP es, quizás, SILO (entrada más pequeña y salida más grande), la percepción en la que los objetivos dicópticos parecen más pequeños y más cercanos con una disparidad de base hacia afuera que causa convergencia y más grande y más lejos con la base en disparidad causando divergencia. Si bien solo los objetivos dicópticos estereoscópicos o de tercer grado ofrecen RDP, los objetivos de percepción simultánea (fusión de primer grado), los objetivos de fusión plana (objetivos de segundo grado) y los objetivos estereoscópicos (fusión de tercer grado) pueden percibirse flotando en el espacio utilizando EDP. Cuando se incluye la percepción del contexto espacial, ¡todos los objetivos pueden aprovechar EDP! La medición de la precisión de EDP se estima comparando la posición de los dos ojos y la ubicación real del objetivo respectivo de cada ojo (Figura 1). Si la distancia interpupilar (PD) de un paciente es de seis centímetros y la disparidad de la base del objetivo es de seis centímetros, los ojos se convergerán (y la imagen fusionada del objetivo debe localizarse) a medio camino entre el paciente y la ubicación física del blanco disparado. Si la EP del paciente mide seis centímetros y la disparidad del objetivo es de tres centímetros, se debe percibir que el objetivo flota un cuarto de la distancia entre el objetivo y el paciente. Si, para el mismo paciente, la disparidad del objetivo es el doble de la EP, el paciente debería percibir que el objetivo flota hacia afuera tres cuartos del camino desde la posición real del objetivo y la cara del paciente. A los fines de la terapia, imagino que la localización egocéntrica y SILO están estrechamente relacionadas con el área de espacio que el espectador selecciona para ver. Si, por ejemplo, en el ejemplo de dedo de arriba, el espectador selecciona solo los dos dedos para ver, habrá conciencia de solo estereopsis central o relativa. Sin embargo, si el espectador selecciona todo el espacio entre sus ojos y los dos dedos, se percibirán tanto el RDP central como el EDP periférico. La "apreciación de apertura del espacio" para permitir la percepción periférica de EDP / egocéntrica de la profundidad se puede lograr en algunos casos entrenando a la paciente para que sea consciente de la distancia (volumen de aire o espacio, no una estimación introvertida de pies o pulgadas) entre ella nariz y el blanco. Es más probable que otros espectadores abran la apreciación del espacio si son entrenados para "tratar de ver todo en la habitación a la vez", o si son entrenados para estar "simultáneamente conscientes de las paredes derecha e izquierda al mismo tiempo" o "estar al tanto de la longitud del piso y el techo al mismo tiempo ". Se pueden usar las palabras "ser periférico", pero solo si el paciente comprende que "ser periférico" incluye la conciencia del espacio, no solo en el eje x, sino en los tres ejes: x, y y z. El siguiente enfoque de tratamiento propuesto proporcionará ejemplos de este principio. 215 Desarrollo de la visión y rehabilitación Volumen 2, Número 4 • Diciembre de 2016 TRATAMIENTO En nuestro enfoque para usar la visión estereoscópica en el tratamiento del estrabismo, se aplican dos reglas generales: 1) trabajar con los ojos alineados o aproximadamente alineados y 2) fomentar la conciencia periférica. Alineación "Binoculares anómalos correspondencia (A B C) se diagnostica cuando las imágenes foveales de los dos ojos se perciben en diferentes direcciones visuales ". 17 los dos ojos se perciben en diferentes direcciones visuales ". 17 A menos que se altere el ángulo de desviación habitual, el paciente generalmente percibe los objetos relacionados con las imágenes foveales en su posición correcta en el espacio, como si supiera hacia dónde apuntaban los ojos. 18 años La como si supiera hacia dónde apuntaban los ojos. 18 años La como si supiera hacia dónde apuntaban los ojos. 18 años La percepción está de acuerdo con lo que el cuerpo, incluidas las manos, confirmaría que es cierto. Si el ojo derecho mira directamente a un monitor y el ojo izquierdo se gira hacia una copia de Guerra y paz En la estantería a la izquierda del una copia de Guerra y paz En la estantería a la izquierda del una copia de Guerra y paz En la estantería a la izquierda del monitor, el paciente exotrópico con ABC utilizará el ojo derecho para percibir el monitor de frente, lo que podría confirmarse con el tacto. El ojo izquierdo verá simultáneamente Guerra y paz en su ubicación verídica (verdadera) a la izquierda, Guerra y paz en su ubicación verídica (verdadera) a la izquierda, nuevamente confirmable por tacto. Cuando tanto el monitor como el libro están alineados fortuitamente con un eje visual, tanto el monitor como el libro pueden percibirse simultáneamente como claros, aunque no necesariamente iguales. (Como un paciente describió su percepción simultánea, refiriéndose a el estado perceptual disminuido de su ojo no preferido, no fijador, "Mi" ojo grande "ve una cosa, mientras que mi" ojo pequeño "ve la otra". Tales diferencias cualitativas y perceptivas entre los dos ojos pueden ayudar al paciente estrabismo a realizar un seguimiento de las ubicaciones reales de sus imágenes percibidas). Cuando existe ABC, la clave para obtener visión estereoscópica es lograr que el paciente señale voluntariamente las dos fóveas en el mismo lugar al mismo tiempo para que la información sensorial y motora covare 19 y tiempo para que la información sensorial y motora covare 19 y tiempo para que la información sensorial y motora covare 19 y vienen a coincidir O dicho de otra manera, con ambos ojos apuntando voluntariamente el mismo objetivo, oculomotor la información ahora será confirmada por la superposición bifoveal y la información de la mano. Los tres ahora admitirán la fusión perceptiva del objetivo. La visión estereoscópica precisa depende de la alineación ocular precisa y la visión estereoscópica periférica macroscópica depende de menos Alineamiento aproximado. En palabras de Brock en sus apuntes de clase, "es la naturaleza de la postura la que determina la naturaleza de las respuestas ... mientras los ojos están en postura estrabismática, el individuo piensa estrabísticamente, pero en el momento en que sus ojos están en una postura normal, él deja de pensar estrabísticamente y piensa de la manera que lo hacemos nosotros ". 20 Por lo tanto, ya sea y piensa de la manera que lo hacemos nosotros ". 20 Por lo tanto, ya sea y piensa de la manera que lo hacemos nosotros ". 20 Por lo tanto, ya sea que un paciente tenga ABC o no, es probable que se aprecie la visión estereoscópica cuando los ojos están alineados voluntariamente o al menos aproximadamente alineados para permitir un bloqueo de fusión periférica. La correspondencia normal de la retina (NRC) versus ABC debe considerarse cuando los ojos están desviados, pero no cuando los ojos están alineados y hay visión estereoscópica. Incluso cuando los ojos están solo aproximadamente alineados de manera que se observa un deslizamiento de ocho o menos dioptrías de prisma en una prueba de cobertura unilateral, el médico no se concentra en reducir el grado de deslizamiento sino en aumentar la precisión de la localización, lo que a su vez reduce la grado del deslizamiento Una mayor precisión de localización simplemente requiere que los ojos estén alineados con mayor precisión. Para muchos pacientes con exotropía intermitente, los objetivosestereoscópicos dicópticos o los objetivos de ojo de buey, como colocar un puntero en una pajita sostenida paralela a la cara, fomentan la alineación. Dichas demandas estereoscópicas pueden impulsar la alineación a cuatro o cinco pulgadas delante de la nariz a pesar de que la visión estereoscópica y la alineación binocular están ausentes en las distancias de prueba tradicionales. De manera similar con la esotropía, los ojos a menudo se alinearán en algún punto del espacio más cercano a la cara. Para determinar esta distancia, Brock 21espacio más cercano a la cara. Para determinar esta distancia, Brock 21 describió una prueba en la cual una linterna se mueve lentamente hacia la nariz del paciente. Brock encontró tres respuestas: 1) el paciente toma activamente y mantiene la postura binocular a cierta distancia, exhibiendo un "rango de centrado". 2) El 216 Desarrollo de la visión y rehabilitación Volumen 2, Número 4 • Diciembre de 2016 el paciente exhibe un "punto de centrado" que permite que la linterna descanse en la intersección de sus dos ojos, pero no hace ningún esfuerzo por mantener la postura binocular cuando la linterna se mueve sobre el zaxis. 3) El paciente no exhibe ni un punto de centrado ni un rango, pero evita activamente bifixar la linterna. Más bien, a medida que se acerca la linterna, el paciente continúa convergiendo en exceso hasta que, en algún momento, el paciente diverge activamente, nuevamente para evitar la bifijación. Cuando la alineación binocular es más robusta, sigue la estereopsis. Con respecto a los tres grupos que Brock identificó (arriba), la visión estereoscópica periférica se demostró dentro del rango de centrado entre el 90 por ciento del primer grupo, el 53 por ciento del segundo y el 13 por ciento del tercero, quienes, sospechó Brock, alinean sus ojos para objetivo estéreo, pero no para la linterna. Brock concluyó: "La apreciación 3D es para la linterna. Brock concluyó: "La apreciación 3D es únicamente una función de la bifijación: Cuando los ojos no únicamente una función de la bifijación: Cuando los ojos no están centrados en el objeto de consideración, este último no puede ser percibido estereoscópicamente. Cuando están centrados, el 3D rara vez está ausente ... " Con esto en mente, lo que sea que revelen las pruebas estereoscópicas y las pruebas de cobertura a distancias normales durante el examen no es importante. Aquellos exotrópicos que alinean sus ojos a cualquier distancia para objetivos estereoscópicos y esos esótropos, con o sin ABC, con visión estereoscópica macroscópica en algún lugar dentro de un rango de centrado, son típicamente candidatos ideales para el enfoque terapéutico descrito a continuación. En mi experiencia, no es raro encontrar pacientes que inicialmente no pudieron percibir la mosca estéreo, pero que pudieron percibirla después de la terapia. Conciencia Periférica Como se mencionó anteriormente, Brock sugirió que “la aversión a la fusión parece estar limitada principalmente a la región macular y paramacular. Por esta razón, el entrenamiento de fusión debe comenzar con la periferia y solo gradualmente incluir el centro ". Del mismo modo, ambos Ludlam 22 y lino 23 han informado sobre el uso de mismo modo, ambos Ludlam 22 y lino 23 han informado sobre el uso de mismo modo, ambos Ludlam 22 y lino 23 han informado sobre el uso de mismo modo, ambos Ludlam 22 y lino 23 han informado sobre el uso de mismo modo, ambos Ludlam 22 y lino 23 han informado sobre el uso de desenfoque binocular para promover la fusión. Si bien el desenfoque puede resultar una ayuda inicial para permitir la fijación biológica, otra clave para obtener alineación y La visión estereoscópica, especialmente en los esótropos propensos a ABC, es la conciencia periférica. Los pacientes seleccionan un área para examinar. Cuanto mayor sea el área examinada simultáneamente en lugar de examinarla mediante procesamiento secuencial y movimientos oculares sacádicos, más "periférica" será la visión. Es conveniente pensar en el área examinada simultáneamente como una "esfera de atención". De hecho, la conciencia periférica incluye una conciencia expandida simultáneamente en los tres ejes: X, Y y Z. Para facilitar la presentación, la Figura 2 ilustra un círculo en lugar de una esfera de atención. El círculo incluye la pantalla, el objetivo flotante, las paredes y la distancia entre el paciente y la pantalla. Simultáneamente, imaginar un piso y un techo crearía una esfera. La esfera se puede ampliar al expandir la atención en Eje X, Y y / o Z. A algunos pacientes les va mejor atendiendo a un solo eje; algunos, atendiendo a dos o tres. La conciencia periférica, o una esfera expandida de atención, puede fomentarse de varias maneras: • Comience con objetivos grandes sin detalles centrales. Entrene al paciente para que sea consciente del exterior del objetivo. • Mantenga el objetivo grande descrito anteriormente tan cerca del paciente como lo permita el rango de centrado y, nuevamente, entrene al paciente para que sea consciente del exterior del objetivo. Cuanto más cerca está un objetivo dado, más periférico se vuelve. A medida que aumenta la distancia desde el objetivo, 217 Desarrollo de la visión y rehabilitación Volumen 2, Número 4 • Diciembre de 2016 el objetivo se vuelve más central y requiere una alineación más precisa. • Agitar el objetivo. La fóvea responde mejor a objetivos fijos de alto contraste. La retina periférica responde a objetivos móviles de bajo contraste. Sacudir objetivos, por lo tanto, desalienta la atención foveal a los detalles y fomenta la conciencia periférica y la apreciación de los objetivos estereoscópicos periféricos (a través de la estimulación retiniana periférica). • Desenfocar el objetivo. Nuevamente, según lo informado por Flax y Ludlam, el desenfoque elimina los detalles que fomentan la atención central y facilita que el paciente mantenga la conciencia periférica. Sin embargo, es la atención del paciente al detalle, no los detalles en sí, lo que desencadena el ABC y la pérdida de estereopsis. Blur es una herramienta para ayudar a evitar la atención obsesiva a los detalles. A medida que se desarrolla la capacidad de mantener la estereopsis periférica, el desenfoque puede reducirse lentamente. De hecho, cuando muchos esótropos se conectan por primera vez al sistema periférico, informan que los detalles centrales son borrosos. A medida que la estereopsis periférica y el bloqueo periférico se vuelven más naturales, los pacientes generalmente aprenden a moderar su conciencia periférica permitiendo más y más estereopsis central y claridad simultáneamente. En general, otras tres formas son útiles para llevar al paciente al sistema de conciencia egocéntrica: conciencia dividida, conciencia gestalt y conciencia egocéntrica. Conciencia dividida Entrene al paciente para que sea consciente simultáneamente de las paredes a la derecha y a la izquierda del objetivo o para que sea consciente simultáneamente del piso y el techo, lo que "divide" la conciencia. Si el paciente no puede seleccionar simultáneamente las dos paredes laterales para ver, y en cambio mira primero a una pared y luego a la otra, entonces la visión periférica puede ser provocada por alentar al paciente a mirar hacia el centro de la pantalla en lugar de alternar la atención. Puede ser más fácil para el paciente ver simultáneamente el límite exterior del fondo sobre el cual aparece o se proyecta el objetivo: el límite exterior del soporte del vectograma, el monitor de video o la pantalla plateada que permite el uso de objetivos polarizados. La conciencia dividida a veces falla porque, en lugar de abrir la esfera de atención, el paciente simplemente alterna la atención o se da cuenta simultáneamente de dos áreas pequeñas a la vez sin abrir la percepción para incluirla conciencia zaxis. Conciencia Gestalt Una segunda forma de crear conciencia periférica es entrenar al paciente para que vea la pantalla como una gestalt. Una forma de lograr esta conciencia gestalt es pedirle al paciente que mire la parte posterior sin imprimir de una tarjeta de negocios que se encuentra a varios pies de distancia. La mayoría de los pacientes percibirán la tarjeta de visita como una tarjeta de visita en lugar de ir al centro para ver la tarjeta como una colección de bordes y esquinas individuales. Si uno de los ojos del paciente está cubierto y la tarjeta se mueve lentamente hacia su cara, en algún momento puede ver que el ojo del paciente comienza a moverse cuando comienza a examinar las partes de la tarjeta en lugar de ver la tarjeta completa al mismo tiempo . En el segundo caso, haga que el paciente se dé cuenta de cómo es diferente ver toda la tarjeta a la vez sin mover los ojos. Mueva la tarjeta hacia afuera y haga que el paciente, nuevamente, vea la tarjeta como una tarjeta. Cuando el paciente pueda ver la tarjeta como una tarjeta, haga que el paciente vea la pantalla plateada como una pantalla plateada, es decir, vea toda la pantalla simultáneamente. Al cambiar a este modo de visión, los pacientes a menudo informan un desenfoque perceptivo del objetivo 3D y la pantalla plateada. La estereopsis es, sin embargo, provocada. Como se mencionó anteriormente, a medida que se desarrolla un mayor control del cambio del modo central al periférico, generalmente es posible lograr un equilibrio entre los dos, lo que permite ver claramente más objetivos centrales en presencia de estereopsis periférica. 218 Desarrollo de la visión y rehabilitación Volumen 2, Número 4 • Diciembre de 2016 Conciencia egocéntrica Un tercer método para obtener el paciente Percibir periféricamente es entrenarlo para que sea consciente simultáneamente de todo el espacio entre su nariz y la pantalla o el objetivo. La clave para tal visión egocéntrica es percibir el espacio, no introvertido para estimar analíticamente la distancia del espacio en pies o metros. Otras formas de fomentar esta conciencia del espacio zaxis es colocar un palo de espiga al lado del objetivo y hacer que el paciente, sin mover los ojos a un lado, sea consciente simultáneamente de toda la longitud de la espiga (una especie de "conciencia de gestalt zaxis") y la posición del objetivo en comparación con la espiga. Si el objetivo está cerca, se puede usar un dedo. Si el objetivo está a seis pies de distancia, se puede usar una espiga de seis pies. En el caso de utilizar el pasador, la siguiente secuencia paso a paso podría ser la siguiente: norte Taco cerca del objetivo o bucle norte Taco cerca del objetivo o bucle objetivo, por lo que no requiere que el paciente seleccione un área demasiado grande para ver, pero no fomenta la conciencia central del objetivo norte Clavija más al lado del objetivo, norte Clavija más al lado del objetivo, requiriendo así que el paciente abra un poco más la visión periférica norte Clavija en el borde de la pantalla, por lo tanto norte Clavija en el borde de la pantalla, por lo tanto Alentar al paciente a ver simultáneamente toda la pantalla norte Animar al paciente a ver el flotador de norte Animar al paciente a ver el flotador de el objetivo en relación con la longitud del piso y el techo, o la longitud de las paredes de la habitación. Para algunos, el uso de la espiga falla porque ocluye parte del vectograma proyectado (por ejemplo, quoit), creando así una disparidad entre las señales monoculares y binoculares. Responsabilidad y Control La forma más fácil de hacer que un paciente se responsabilice de un error es enseñarle a cometer el error a propósito. Si, por ejemplo, un niño, mientras rastreaba un laberinto, seguía permitiendo con la punta del lápiz para salir del laberinto, el terapeuta entrenaría alternativamente al niño para "¡Trazar dentro del laberinto!" y "¡Traza fuera del laberinto!" Pronto el niño tomaría la responsabilidad de rastrear fuera del laberinto y controlaría la punta del lápiz para permanecer dentro del laberinto. Si un niño de manera similar tuvo problemas con los movimientos de persecución, quitando los ojos de la cuenta móvil del terapeuta, el terapeuta alternativamente lo entrenaría para "¡apartar la vista de la cuenta!" y "¡Mira hacia la cuenta!" hasta que el niño supo cuando estaba mirando la cuenta. En el caso del quoit con el punto en la pared, una vez que el paciente tiene estereopsis a una distancia, el terapeuta puede entrenar al paciente para que cambie entre la atención central y periférica para enseñarle al paciente cómo cambiar voluntariamente al modo estereoscópico . El terapeuta puede usar el siguiente conjunto de instrucciones que enfatiza la atención central versus egocéntrica, gestalt o dividida: • Tenga en cuenta la distancia entre su nariz y el punto (o tenga en cuenta la pantalla plateada como si fuera una tarjeta de visita o esté atento a las dos paredes simultáneamente, cualquiera que sea la instrucción que provoque la estereopsis). Haz que el quoit flote lo más lejos que puedas del punto. • Ahora mire el borde mismo del punto (preferiblemente con una sangría muy leve creada en él). Mira la pequeña sangría en el punto. Haga que su visión sea pequeña y concéntrese en la sangría. ¿Puedes hacer que el quoit se desinfle? • Ahora tenga en cuenta el espacio entre su nariz y el punto (etc.). ¿Puedes hacer que el quoit flote nuevamente? Repita esta secuencia hasta que el paciente pueda asumir la responsabilidad de ir al centro y aplanar el quoit y tomar el control para volverse periférico y lograr que el quoit flote. Como Birnbaum 24 ha descrito, los pacientes a menudo flote. Como Birnbaum 24 ha descrito, los pacientes a menudo flote. Como Birnbaum 24 ha descrito, los pacientes a menudo atribuyen cambios en percepción a la aparato en lugar de a sí mismos. Por lo tanto, para empezar, los pacientes pueden percibir que el 219 Desarrollo de la visión y rehabilitación Volumen 2, Número 4 • Diciembre de 2016 Quoit es flotante o plano como si no tuvieran nada que ver con la percepción. Cuando se completa la alternancia periférica central entre la responsabilidad y el procedimiento de control, el paciente debe asumir la responsabilidad de hacer que el quoit quede plano y saber que tiene el control del flotador. Además, el aprendizaje del paciente para crear una falta de estereopsis a propósito generalmente le permite crear estereopsis a propósito. El paciente necesita comprender que el flotador del quoit está en el paciente, no en el quoit. Idioma Los optometristas han notado el papel del lenguaje en la visión, al menos desde el momento en que el pionero y educador en optometría AM Skeffington, como dice la leyenda, capturó el proceso visual al garabatear un diagrama de Venn de cuatro círculos en una servilleta. Los círculos (ver Figura 3) incluían "centrado" (selección de un área de espacio para atención y significado), "identificación" (el proceso por el cual uno sabe qué son las cosas), "antigravedad" (sentido de la posición / movimiento del cuerpo), y "habla / auditiva" (lenguaje / análisis de sonido). Hablando metafóricamente, la visión emerge para hacerse mayor que la suma de los cuatro círculos con el propósito de derivar significado y dirigir la acción. En lenguaje abstracto, como la frase "contar todas las estrellas en el universo", la acción y la visión reales se abandonan por analogía o metáfora. La metáfora puede inspirar acción o imágenes mentales, pero no puedes contar ni imaginar con precisión todas las estrellas del universo. En un lenguaje concreto y perceptivo, como la frase "levantando la canica", el lenguaje se fusiona con la visión para dirigir la acción; de hecho, tal V yo s yo o norteV yo s yo o norteV yo syo o norteV yo s yo o norteV yo s yo o norteV yo s yo o norte Figura 3: los cuatro círculos de Skeffington La acción, la visión y el lenguaje a menudo se aprenden al unísono y, por lo tanto, se confía genuinamente en ellos. En el caso de acciones sin experiencia (acciones nunca dirigidas por el proceso visual), el lenguaje nuevamente se reduce a abstracción, analogía o metáfora. Las palabras no se entienden en el sentido perceptivo más completo de lo que un no cirujano entiende la cirugía en el sentido perceptivo más completo. Si, por ejemplo, un vidente depende del procesamiento secuencial en lugar de seleccionar simultáneamente grandes áreas de espacio para ver, entonces puede que no tenga una comprensión perceptiva de la diferencia entre las frases "ver una habitación con cosas en ella" y "ver cosas individuales en un cuarto." Puede repetir o comentar las palabras, pero la distinción perceptiva entre las dos frases puede eludirlo. Brock era consciente de la restricción del lenguaje para aquellos que no están acostumbrados a experimentar estereopsis: Cuando prevalece la fusión estereoscópica, el paciente está familiarizado con nuestro idioma y cuando la percepción estereoscópica está ausente, habla una lengua extranjera que la mayoría de nosotros simplemente no comprende. Por esta misma razón, malinterpretamos sus afirmaciones al aplicarlas a nuestro propio modo de ver en lugar de al suyo. 25aplicarlas a nuestro propio modo de ver en lugar de al suyo. 25 Considere un ejemplo o este desglose del lenguaje. Suponga que el paciente está viendo el objetivo del quoit y el punto en la pared y el terapeuta pregunta: "¿Cuál está más cerca, el punto o el quoit?" El paciente responde: "El quoit". Preguntado: "Si caminaras hacia la pared, ¿a cuál llegarías primero, el quoit o el punto?" el paciente nuevamente responde: "El quoit". Del mismo modo, cuando se le preguntó: "¿Dónde está el punto?" el paciente responda correctamente: "En el pared." Pero cuando se le preguntó: "¿Dónde está el quoit?" el paciente puede responder: "En la pared". Esta última respuesta al principio parece contradecir las tres anteriores, pero en realidad el paciente está en lo correcto. En la ilusión, el quoit puede percibirse más cerca que el punto, pero en realidad D i s c u r s o a u d i t i v o C e n t r a d o A n t i g r a v e d a d I d e n t i f i c a c i ó n 220 Desarrollo de la visión y rehabilitación Volumen 2, Número 4 • Diciembre de 2016 De hecho, tanto el quoit como el punto están físicamente en la pared. Si el paciente bajara y los tocara, su mano confirmaría la exactitud de la respuesta. Una forma de explicar este comportamiento es que, para el paciente con estrabismo, la pregunta "¿Dónde?" significa: "¿Dónde me dirían mis manos y mi cuerpo (no mis ojos) el objetivo?" Esto sería natural si el paciente, para comprender correctamente el mundo, hubiera llegado a ignorar las percepciones que entran en conflicto con sus manos. Dado que las ilusiones dicópticas entran en conflicto con la entrada del cuerpo de la mano, el paciente ignora la ilusión de la estereopsis, al igual que ignora ilusiones como el lustre, la rivalidad o la superposición, cualquiera de las cuales podría dar lugar a una constante confusión y diplopía. En cambio, el paciente percibe qué acciones pasadas han demostrado ser ciertas. Las ilusiones visuales mienten; Las manos no. La respuesta no es diferente a pedirle a una persona que mire una fotografía de un perro parado frente a un camión de bomberos. A la pregunta, "¿Cuál está más cerca, el perro o el motor?" el espectador respondería "El perro." Pero cuando se le pide que "toque al perro" y "toque el motor", el espectador tocaría correctamente ambos en el mismo plano. El estrabismo adaptado probablemente no sea más engañado por la ilusión de las señales binoculares de quoit que el espectador de la fotografía es engañado por la ilusión de las señales monoculares de la fotografía. Para solucionar el problema del idioma, Brock sugirió el siguiente enfoque: Por lo tanto, trato de explicar a mis pacientes entrecerrar los ojos cómo su modo de visión difiere del nuestro y qué extrañas falsificaciones visuales tienen que esperar antes de que puedan obtener una visión binocular normal. 26que puedan obtener una visión binocular normal. 26 En el caso de los puntos y el punto, el terapeuta podría explicar: “Tienes razón. Tanto el quoit como el punto están realmente en la pared, pero el retroproyector y las gafas pueden hacer cosas parecer diferentes de lo que realmente pueden hacer cosas parecer diferentes de lo que realmente pueden hacer cosas parecer diferentes de lo que realmente son. Cuando te pregunto dónde está el quoit, no te pregunto dónde está realmente el quoit sino dónde parece ser - estar. La posición del quoit es una ilusión. Esto no es real. parece ser - estar. La posición del quoit es una ilusión. Esto no es real. Estamos desarrollando su capacidad para observe cómo se sienten sus ojos al ver esa ilusión a pesar de que está en conflicto con lo que sus manos normalmente le dirían que es verdad ". Incluso si el paciente no ha expresado sus preocupaciones, a menudo se siente confundido con todo el esfuerzo. La comunicación del terapeuta sobre la diferencia entre la información del ojo y la información de la mano puede ser útil. Como mínimo, dicha comunicación le indica al paciente que el terapeuta comprende el dilema del paciente entre las ilusiones de la entrada binocular y la acción corporal habitual en el espacio habitual. Con tales pacientes con lenguaje confuso, el terapeuta debe continuar con el "parecer ser "en lugar de "es"terapeuta debe continuar con el "parecer ser "en lugar de "es"terapeuta debe continuar con el "parecer ser "en lugar de "es"terapeuta debe continuar con el "parecer ser "en lugar de "es" conjuntos de instrucciones Después de considerar algunas sugerencias generales para tratar de expandir el tamaño de la esfera de atención, asumir la responsabilidad y el control, y tratar con el lenguaje, consideramos el uso de algunos objetivos dicópticos reales en el desarrollo de estereopsis en el estrabismo. Visión estereoscópica vectográfica Tradicionalmente, al menos desde la época de Brock, los anaglifos rojo-verdes se han utilizado para crear visión estereoscópica dicóptica en el tratamiento del estrabismo. Dado que la mayoría de los pacientes, según la experiencia del autor, tienen más facilidad para percibir los vectogramas que los anaglifos, este trabajo enfatizará en los vectográficos y, con la excepción de los estereogramas randot generados por computadora de redblue, ignorará en gran medida los procedimientos anaglíficos, no es que las herramientas de capacitación sugeridas a continuación no puedan ser hecho anaglifo. Quoit con punto cerca Una gran herramienta para obtener estereoscópico La visión en la esotropía es un vectograma de quoit con un punto niquelado en el soporte de plástico transparente del vectograma de mano. Mientras que las tetas son dicópticas, una se ve por cada ojo, el punto es real. Ambos ojos ven el mismo punto como punto de referencia. Al comenzar, especialmente con un paciente más joven que no está familiarizado con el aparato, 221 Desarrollo de la visión y rehabilitación Volumen 2, Número 4 • Diciembre de 2016 el terapeuta sostiene el soporte de plástico transparente con un punto en una mano dentro del rango de centrado (consulte la Figura 4) y, con la otra mano, coloca ambas diapositivas superpuestas de quoit derecha e izquierda físicamente primero delante del soporte y luego detrás de él, preguntando al paciente si el quoit está delante o detrás del punto. Cuando el paciente ha demostrado una comprensión de "delante" y "detrás", el terapeuta inserta los dos portaobjetos en el soporte,centrándolos alrededor del punto, y dispara los portaobjetos derecho e izquierdo repetidamente entre C y 3. Observe aquí que el terapeuta no está tratando de construir rangos, lo que causaría que el ojo se desviara y podría invitar a una respuesta ABC. Más bien, el terapeuta le indica al paciente que mire el punto con los ojos alineados, distorsiona los pechos, El área de espacio seleccionada para la visualización puede aumentarse mediante el uso de una serie de enfoques sugeridos en la sección de visión periférica anterior: • Agite los dos quoits en comparación con el punto, incluso mientras mueve los quoits entre sí entre 3 y C (estimulación retiniana periférica). • Pídale al paciente que mire hacia el punto pero que se dé cuenta del temblor de la esquina de su ojo (estimulación retiniana periférica). • Pídale al paciente que esté atento a toda la habitación mientras juzga si el quoit está enfrente o detrás del punto (atención dividida). • Pídale al paciente que vea todo el soporte de plástico simultáneamente como si fuera una tarjeta de presentación (atención gestalt). • Pídale al paciente que sepa cuánto espacio hay entre el punto y su nariz (atención egocéntrica). Si bien cualquiera de estos enfoques puede ser útil Al obtener EDP (percepción de profundidad egocéntrica), las respuestas del paciente a menudo dan pistas sobre si está en el modo relativo / central o egocéntrico / periférico. por ejemplo, cuando el quoit está en 3 (base de disparidad), el paciente puede informar que el quoit está al frente, pero en C (base de disparidad) informa: "Ahora el punto está al frente". Esta respuesta sugiere que el paciente está asistiendo a RDP (percepción de profundidad relativa) en lugar de EDP. La posición de zaxis percibida del punto no debe moverse porque la posición real del punto no está cambiando. La posición perceptiva del quoit en movimiento debería estar cambiando. Si el paciente está en el modo egocéntrico, debería percibir el quoit moviéndose delante y detrás del punto en comparación con él. Pedirle al paciente que atienda el espacio entre su nariz y el punto, generalmente lo cambia al modo egocéntrico, estabiliza la posición absoluta del punto y le permite al paciente percibir el quoit moviéndose delante y detrás del punto. Una vez que la conciencia periférica ha sido entrenada para mantener los ojos muy alineados a través de algún rango de movimiento de zaxis, el objetivo es hacer que el objetivo sea más central. Cuanto más cerca esté el soporte de la cara del paciente, más periférico es el quoit y, en general, más precisa es la localización. A medida que el soporte del vectograma se aleja más de la nariz del paciente, el quoit y el punto se convierten en un objetivo más central. Además, si los ojos no divergen a medida que el objetivo retrocede, el ángulo del estrabismo aumenta en relación con el punto. Tales factores hacen que la percepción de la posición del quoit se confunda. Por lo tanto, el paciente es definitivo acerca de la posición del quoit cuando está cerca. A medida que el punto se aleja y entra en la "zona Figura 4: Demostración de Quoit Figura 4: Demostración de Quoit Behind Dot 222 Desarrollo de la visión y rehabilitación Volumen 2, Número 4 • Diciembre de 2016 de confusión ", el paciente ya no está seguro de la posición del quoit. En lugar de poder rodear el quoit con un dedo o un puntero con precisión, el paciente da informes vagos como: "el quoit parece estar en algún lugar delante del punto". Además, para una disparidad de salida de base dada, cuanto más se aleje el punto del paciente, mayor será la cantidad de flotación que el quoit debería tener en relación con el punto. El terapeuta sabe que se ha alcanzado la zona de confusión cuando, a medida que el punto se aleja gradualmente del paciente, el paciente comienza a percibir que la distancia relativa entre el quoit y el punto se estabiliza o incluso disminuye, como si el quoit estuviera ahora retrocediendo cerca al puntoestuviera ahora retrocediendo cerca al puntoestuviera ahora retrocediendo cerca al punto Quoit con punto en la pared Usando un retroproyector, el terapeuta proyecta las tetas con el objetivo de puntos en una pantalla plateada que no despolariza la luz. Este objetivo es mitad natural (el punto es visto simultáneamente por ambos ojos, al igual que el contenido de la habitación) y mitad dicóptica (cada ojo está expuesto a un anillo diferente). El terapeuta posiciona al paciente de modo que ambos ojos puedan alinearse groseramente en el punto proyectado. Si esto requiere que el paciente se mueva demasiado cerca de la pantalla, entonces la sombra de la cabeza del paciente puede servir como punto. A medida que el paciente ve el punto, el terapeuta distingue las tensiones entre C y 3, de adentro hacia afuera (una vez más, el terapeuta no está construyendo rangos, sino que está introduciendo disparidades para que la perspectiva ligeramente diferente de cada ojo provoque estereopsis). Se entrena al paciente para aumentar el tamaño de su esfera de conciencia y para informar si el quoit parece estar delante o detrás del punto. Después de que se logra una visión estereoscópica correcta con el paciente parado más cerca del punto en la pared, y el paciente tiene la certeza de dónde está flotando el quoit, el terapeuta puede entrenar al paciente tan lejos de la pared como pueda mantener la certeza de ubicación del quoit. Más allá de esa distancia, el paciente puede informar que el quoit está fuera del pared, pero, después de haber entrado en la zona de confusión, ya no estará seguro de la posición del quoit. Como se describió anteriormente, se pueden usar una serie de conjuntos de instrucciones y variaciones de parámetros físicos para manipular la conciencia periférica y provocar la percepción del paciente de estereopsis y corregir la estereolocalización: • Comience más cerca de la pared. Entrene al paciente para que "mire hacia el punto, pero mantenga su atención enfocada en todo el anillo al mismo tiempo". • Poco a poco, aléjese hasta que se pierda cierta localización. • A una distancia en la que el paciente tenga cierta percepción del flotador del anillo, trabaje con “responsabilidad y control”, haciendo que el paciente se vuelva central para perder el flotador y luego periférico para recuperar el flotador. • Cubra uno de los ojos del paciente y pierda el EDP. Destape el ojo del paciente y recupere la fusión y EDP. • Haga que el paciente mire su dedo sostenido unos centímetros frente a su cara. Luego haga que el paciente regrese su atención a la pantalla, se vuelva periférico y vuelva a ver el flotador. • Entrene al paciente de la siguiente manera: norte "Tenga en cuenta las paredes derecha e izquierda en norte "Tenga en cuenta las paredes derecha e izquierda en al mismo tiempo." (atencion dividida) norte "Tenga en cuenta el piso y el techo en norte "Tenga en cuenta el piso y el techo en al mismo tiempo." (atencion dividida) norte "Tenga en cuenta la distancia entre norte "Tenga en cuenta la distancia entre tu nariz y el punto ". (atención egocéntrica) norte "Tenga en cuenta la longitud del piso norte "Tenga en cuenta la longitud del piso entre usted y el punto ". (atención egocéntrica) norte "Ver toda la pantalla plateada simultanenorte "Ver toda la pantalla plateada simultane terriblemente como si se tratara de una gran tarjeta de presentación plateada ". (atención gestalt) norte "Restringe tu atención a la mismísima norte "Restringe tu atención a la mismísima borde del punto y haz que el quoit quede plano en la pared. Ahora, vea las paredes laterales (pantalla completa, el espacio entre usted y el punto, lo que funcione) y 223 Desarrollo de la visión y rehabilitación Volumen 2, Número 4 • Diciembre de 2016 haz flotar el quoit ". (Responsabilidad y control)• Organice la sala físicamente para aumentar la apreciación de la estereopsis de las siguientes maneras: norte Ajuste el retroproyector para desenfocar el quoit. Reduzca norte Ajuste el retroproyector para desenfocar el quoit. Reduzca gradualmente el desenfoque a medida que se puede mantener la estereopsis y la localización correcta. norte Agite el quoit para fomentar la conciencia norte Agite el quoit para fomentar la conciencia periferal (periférica de retina estímulo). norte Coloque una silla entre el paciente y el punto y haga norte Coloque una silla entre el paciente y el punto y haga que el paciente esté periféricamente alerta (como se describió anteriormente). Compare la ubicación del quoit con el respaldo de la silla para aumentar la conciencia del zaxis. Al principio, la esfera de conciencia restringida del paciente puede requerir que la silla esté alineada directamente con el quoit. A medida que aumenta el tamaño de la esfera de conciencia, permitiendo la conciencia simultánea de la silla y el anillo, el terapeuta puede mover la silla más hacia un lado para aumentar la conciencia del eje. norte Alinee más de una silla a lo largo del zaxis del norte Alinee más de una silla a lo largo del zaxis del paciente para ampliar la conciencia del zaxis, estereopsis y corregir localización. norte Coloque dos sillas entre el paciente y la pantalla, norte Coloque dos sillas entre el paciente y la pantalla, pero coloque una en el lado derecho y otra en el lado izquierdo de la pantalla. Entrene al paciente para que sea consciente simultáneamente de las dos sillas, el punto y el quoit flotante. norte Haga que el paciente sostenga un palo largo entre norte Haga que el paciente sostenga un palo largo entre él y el punto en la pared. Haga que el paciente intente ver la longitud completa de la espiga simultáneamente. Con la ayuda de la varilla, mientras el terapeuta continúa sacudiendo el anillo, el flotador puede volverse bastante dramático. Alternativamente, para algunos pacientes, el conocimiento de la pared lateral puede ser más útil: recuerde que la espiga puede interferir con la percepción de estereopsis debido al conflicto entre las señales de percepción de profundidad monocular y binocular cuando la espiga se superpone a una parte del quoit. norte Haga que el paciente use un pasador más corto y norte Haga que el paciente use un pasador más corto y ligero para golpear el pasador más largo en un punto, incluso con el anillo percibido. Por lo tanto, si el paciente percibe que el quoit está cerca de la pared, golpeará un palo contra el otro a esa distancia, etc. Spirangle proyectado Etapa I: visión estereoscópica periférica Una vez que el paciente puede elegir alternativamente voluntariamente apreciar o no apreciar la estereopsis con la correcta localización varios pies lejos de la pared, estamos listos para probar el vectograma en espiral. Para comenzar, el terapeuta ajusta el retroproyector para desenfocar el espiral proyectado hasta que su forma sea vaga y sus letras y otros detalles no se puedan reconocer. Al alentar la conciencia periférica, el terapeuta sacude el vectograma y alienta al paciente a discernir si el exterior o el interior del espirales está más cerca. Cuando el paciente puede ver el flotador, el terapeuta agrega la responsabilidad y el control de la alternancia periférica central hasta que el paciente pueda controlar la apreciación de la estereopsis y la localización con el objetivo borroso. Luego, el terapeuta reduce el desenfoque hasta que el paciente percibe que el objetivo comienza a aplanarse. El terapeuta difumina el objetivo lo suficiente como para restaurar el EDP y entrena al paciente para que use la conciencia periférica, especialmente la atención gestalt de la pantalla plateada completa, para mantener flotando el spirangle, incluso cuando el desenfoque se reduce lentamente. De hecho, el objetivo del spirangle es enseñar al paciente a usar la conciencia periférica para mantener el flotador del objetivo a pesar de la introducción de detalles centrales. Además de los procedimientos de atención periférica central que fomentan la responsabilidad y el control, la instrumentación digital suele ser más útil en el 224 Desarrollo de la visión y rehabilitación Volumen 2, Número 4 • Diciembre de 2016 desarrollo de atención periférica en presencia de estereopsis central. Etapa II: visión estereoscópica central Una vez que el paciente tiene una buena apreciación de la estereopsis espinal con el vectograma perfectamente claro, el terapeuta puede dirigir la atención del paciente hacia el alfabeto dentro de la estructura cónica del objetivo, con líneas que se extienden en espiral hacia afuera desde el centro hacia la periferia. Cada una de estas letras más grandes está en un círculo y está rodeada por un cuadrado, como se muestra en la Figura 5 (no debe confundirse con las letras minúsculas con controles de supresión en el centro y el extremo del espiral). Dependiendo de si el círculo tiene una base hacia afuera, una base hacia adentro o ninguna disparidad con respecto a su cuadrado, el círculo debe ser percibido como más cercano, más alejado o en el mismo plano que el cuadrado (respectivamente). Con la letra A, por ejemplo, el círculo que contiene la letra debe percibirse en el mismo plano que el cuadrado; con la letra B, el círculo debe percibirse más cerca que el cuadrado; con la letra C, el círculo debe percibirse detrás del cuadrado. A medida que el paciente busca el alfabeto y percibe si el círculo es plano, delante o detrás del cuadrado, el terapeuta necesita entrenar al paciente para que continúe viendo toda la espiral flotando en el espacio. Así, el procedimiento combina EDP y RDP, así como lenguaje espacial. No todos los pacientes que pueden percibir cierto grado de flotación en el quoit podrán percibir el flotador en la espiral. No todos los pacientes que perciben el flotador en el spirangle podrán percibir la posición relativa de los círculos y cuadrados. Por lo tanto, es posible que los pacientes desarrollen EDP decente mientras aún carecen de PDR central. Visión estereoscópica digital Para la terapia digital, utilizamos la ortóptica informática ® Sistema Para la terapia digital, utilizamos la ortóptica informática ® Sistema Para la terapia digital, utilizamos la ortóptica informática ® Sistema de terapia de visión automatizada de cristal líquido (VTS4). 27 Si de terapia de visión automatizada de cristal líquido (VTS4). 27 Si de terapia de visión automatizada de cristal líquido (VTS4). 27 Si bien las imágenes del VTS4 son dicópticas, los procedimientos del VTS4 también se pueden realizar para enfatizar imágenes reales en el mundo real. Cuando, por ejemplo, para aumentar la conciencia periférica y la estereopsis egocéntrica, la atención se dirige a la conciencia del instrumento que enmarca la pantalla y las imágenes, ambos ojos ven el mismo marco. Si bien el vectograma de quoit proyectado tiene ciertas ventajas sobre el VTS4, ya que es más fácil de desenfocar sin lentes y es más adecuado para la responsabilidad de trabajo y el control de la conciencia periférica central alternativa, el VTS4 tiene una serie de ventajas sobre los quoits proyectados: • Las gafas de cristal líquido parpadean rápidamente entre las imágenes de los ojos derecho e izquierdo, lo que dificulta no percibir la estereopsis, una característica que hace que sea más difícil aplanar la estereopsis voluntariamente con la conciencia central. (El estímulo que cambia rápidamente tiene un impacto similar al de sacudir las tetas). Esta persistencia de estéreo sin embargo proporciona una bendición para muchos de los que de otra manera no pueden percibir la visión estereoscópica. • A diferencia de los quoits proyectados, el VTS4 permite que el paciente se acerque muchoa la pantalla sin ocluir el objetivo, por lo que el VTS4, como el quoit con un punto cercano, permite un objetivo más periférico a una distancia donde los ojos del paciente esotrópico están más cerca estar alineado • El VTS4 proporciona una amplia variedad de objetivos, algunos más periféricos, otros más centrales, todos los cuales pueden variar en tamaño para que sean aún más centrales. • El VTS4 también permite un excelente puente para llegar a apreciar la TV 3D, ya que es posible conectar un reproductor 3D Bluray al mismo sistema informático. 225 Desarrollo de la visión y rehabilitación Volumen 2, Número 4 • Diciembre de 2016 El mejor objetivos para inicialmente provocando La visión estereoscópica son el anillo, el perro y el anillo, y el robot y el anillo. Las mismas técnicas que se usaron para los quoits proyectados se pueden usar para obtener la localización periférica / egocéntrica para estos objetivos VTS4: • Ser consciente de toda la sala a los lados del instrumento (atención dividida) • Ser consciente de la distancia entre la nariz y el objetivo (atención egocéntrica) • Ser consciente de la gestalt rectangular del marco de la pantalla como si fuera una tarjeta de visita (atención gestalt) • Al presionar la tecla Función 11 para hacer que el anillo oscile rápidamente (estimulación retiniana periférica). Además, se pueden utilizar otras técnicas para facilitar la apreciación de la visión estereoscópica: • Hacer el anillo más grande o más pequeño para optimizar la apreciación de la visión estereoscópica a una distancia dada. Un anillo que es más grande que la capacidad del paciente para abrir la visión lateral es ineficaz. Un anillo que es demasiado pequeño desencadena una postura y adaptaciones estrabismáticas. • Colocando ambas manos en la pantalla, una a cada lado del anillo, teniendo en cuenta ambas manos al mismo tiempo y teniendo en cuenta la longitud de ambos brazos. • Colocando la punta de una espiga (o una espada de espuma de neopreno, para proteger la superficie de la pantalla) cerca del anillo u otro objetivo para facilitar la apreciación de la visión estereoscópica sin la necesidad de expandir completamente la esfera de atención y abrir la visión periférica. Una vez que se puede apreciar la estereopsis con la espada cerca del objetivo, el terapeuta coloca la espiga cada vez más hacia un lado hasta que el paciente pueda abrir la visión lateral lo suficiente como para usar la gestalt de marco de pantalla rectangular para obtener la localización egocéntrica. El objetivo es que el paciente pueda percibir no solo la profundidad relativa dentro del objetivo, sino La profundidad absoluta del objetivo flotando en la habitación. • A medida que mejora la fusión estereoscópica, agregue cobertura y descubra un ojo o mire hacia atrás y hacia adelante entre un dedo cercano y la pantalla. El paciente trabaja estos objetivos de anillo periférico hasta que se obtiene la flotación máxima utilizando atención gestalt de marco de pantalla rectangular o atención egocéntrica. Luego, el objetivo del alfabeto del avión y luego el objetivo del pez delfín se pueden utilizar para combinar mejor RDP y EDP. El terapeuta aumenta por completo el tamaño del blanco del alfabeto del avión y hace que el paciente se mantenga al tanto de la gestalt del marco de la pantalla hasta que el paciente pueda ver el fondo azul del objetivo más cerca y más allá del marco de la pantalla, ya que el objetivo varía entre base y disparidad de base. A menudo, la localización egocéntrica del fondo azul es lo que permite al paciente superar los detalles centrales, alentando un retorno a la postura estrabística y la pérdida de la PDR. Al igual que con los objetivos circulares, el palo de espiga o la espada de juguete de neopreno se pueden colocar más cerca de las letras individuales del objetivo del alfabeto del avión para fomentar la percepción de la localización egocéntrica. Se debe alentar al paciente a que perciba simultáneamente todo el largo de la espada o la espiga, es decir, se debe alentar a ver la gestalt de la espada en lugar de correr los ojos hacia arriba y hacia abajo para construir una percepción secuencial de la espada; La percepción secuencial con frecuencia derrota tanto a EDP como a RDP. El objetivo de pez se puede usar igual que el objetivo del alfabeto, de nuevo viendo la posición del fondo verde pálido en comparación con la gestalt del borde del marco. Mientras que el objetivo del alfabeto coincide con las señales monoculares y binoculares, con el tamaño de la letra correspondiente a la distancia de la letra (por lo que las respuestas de profundidad del paciente pueden basarse completamente en las señales monoculares), el objetivo del pez no necesariamente coincide con el tamaño y la distancia. Por lo tanto, requiere una apreciación estereoscópica y ofrece una guía más confiable del paciente. 226 Desarrollo de la visión y rehabilitación Volumen 2, Número 4 • Diciembre de 2016 estado de ilusión binocular. (El vectograma estacionario 'Figure8 Racetrack' también varía de tamaño y profundidad de forma independiente). Como los objetivos estéreo digitales se pueden ver a mayores distancias del monitor, su la apreciación se puede combinar con actividades de movimiento tradicionales como balancear las piernas mientras se balancea sobre un pie, rieles para caminar, tablas de equilibrio o caminata infinita 28 —Todos sin pérdida de localización correcta.infinita 28 —Todos sin pérdida de localización correcta.infinita 28 —Todos sin pérdida de localización correcta. Estereogramas Randot generados por computadora Con los estrabistas que son realmente intermitentes, con los ojos alineados con precisión en lugar de alinearse groseramente cuando se enderezan, se pueden usar estereogramas Randot generados por computadora. Según su diseño, los estereogramas randot hacen hincapié en RDP, un cuadrado más pequeño que se percibe flotando hacia afuera desde un rectángulo más grande. Sin embargo, cuando se usan estos objetivos randot, se debe tener cuidado de no olvidar el EDP. Si el paciente "gestal" el borde rectangular de la pantalla de la computadora, como se practicó durante los procedimientos digitales anteriores, el paciente debería percibir SILO del fondo rectangular más grande que se mueve detrás de la pantalla y en frente de la pantalla, incluso cuando el cuadrado más pequeño flota en relación con el rectángulo. El objetivo rectangular más grande debe flotar en la pantalla y hacerse más grande durante la vergencia de base y flotar hacia afuera y hacerse más pequeño durante la vergencia de base. TV 3D El VTS4 tiene cualquier número de objetivos que trabajan cada vez más estereopsis central. Estos objetivos pueden y deben usarse para desarrollar aún más la estereopsis, pero una vez que RDP y EDP pueden mantenerse en el avión y los objetivos con delfines sin desencadenar la postura estrabismática y la confusión espacial, las películas en 3D se pueden usar para practicar más en RDP y EDP, tanto en oficina y en casa. Mis terapeutas y yo normalmente comenzamos con la segunda pista de Madagascar III. Paramos la película con el televisor animado en la escena volando hacia el paciente. Le pedimos al paciente que sea consciente del exterior de la pantalla y aprecie la posición egocéntrica del televisor animado en el espacio. A continuación, detenemos la acción de la película con el mono en la peluca aplicando maquillaje. Nuevamente, alentamos la conciencia del borde de la pantalla y la percepción de la posición egocéntrica de los labios del mono. Finalmente, detenemos la película cuando la almohada explota en una nube de plumas flotantes, y entrenamos al paciente para que se dé cuenta de cómo la atención al exterior de la pantalla hace que las plumas floten aún más. Una vez queel paciente ha visto la televisión voladora animada, el mono aplicando lápiz labial y las plumas flotantes en 3D, reproducimos la pista 2 sin detenerla, fomentando la conciencia del exterior de la pantalla y la percepción del RDP y EDP en las escenas sin parar. la acción. Luego avanzamos para seguir la pista 12, deteniendo nuevamente la acción a lo largo de la escena del circo, haciendo que el paciente tome conciencia de todos los momentos en 3D antes de volver a reproducir la escena. Al hacer esto, alentamos el uso de todas las herramientas aprendidas en la sala de terapia durante las presentaciones vectográficas y digitales: • El pasador o la espada de neopreno se pueden insertar en las escenas para fomentar la percepción 3D y al mismo tiempo permitir una esfera de atención restringida. Idealmente, para cuando se usa la televisión 3D, el paciente ya ha aprendido a expandir la esfera de atención para incluir la gestalt del borde de la pantalla y el EDP esperado para las escenas de la película. • El paciente puede pararse a mayores distancias de la pantalla. • El paciente puede cubrir un ojo y descubrirlo para comparar la estereopsis mientras aprende a recuperar la fusión después de la disociación. 227 Desarrollo de la visión y rehabilitación Volumen 2, Número 4 • Diciembre de 2016 Los mismos principios se pueden aplicar a cualquier otra película 3D que haga uso de disparidades cruzadas y no cruzadas. Cuando se trabaja en la percepción de películas de televisión en 3D, el terapeuta debe ser consciente de los momentos en que se encuentra la máxima disparidad de base para asegurarse de que el paciente la perciba correctamente. Wikipedia proporciona una "Lista de películas en 3D". 29 La lista Wikipedia proporciona una "Lista de películas en 3D". 29 La lista Wikipedia proporciona una "Lista de películas en 3D". 29 La lista indica si la película se filmó en 3D o en 2D y se convirtió a 3D. Las películas convertidas generalmente contienen poca disparidad de base con la cual verificar la localización. La mayoría de las películas animadas se filman en 3D y tienen una disparidad cruzada y no cruzada, BI y BO. Una vez que el paciente demuestra una percepción precisa de las películas en 3D en el consultorio, el terapeuta puede asignar la visualización de películas de televisión en 3D en el hogar y la visualización de películas en 3D en el cine. Un paciente adulto puede ser entrenado para preguntarse periódicamente: "¿Soy consciente del borde de la pantalla?" "¿Soy consciente de la distancia entre mi nariz y la pantalla?" "¿A qué distancia de la pantalla aparecen las imágenes?" Si el paciente es un niño, un padre puede ser entrenado para hacer las mismas preguntas. Estereopsis natural La razón por la que trabajamos con la percepción estéreo dicóptica no es para familiarizar al paciente con las ilusiones binoculares, que pueden no tener ningún beneficio más allá del entretenimiento en la oficina o el cine. Utilizamos procedimientos de visión estereoscópica para entrenar la localización mejorada, que el paciente puede usar para alentar la alineación y mejorar el rendimiento. Sin embargo, a menos que esta conciencia se trascienda más allá de los límites de la sala de terapia, el tratamiento puede ser en vano. Por lo tanto, es útil transferir lo que las ilusiones enseñan en la sala de terapia a la estereopsis real en el mundo real. A pesar de las ventajas de la estereopsis, incluso este objetivo no está más allá de las críticas. Los cirujanos Von Noorden y Campos, 30 Por ejemplo, he escrito: "La estereopsis es Noorden y Campos, 30 Por ejemplo, he escrito: "La estereopsis es Noorden y Campos, 30 Por ejemplo, he escrito: "La estereopsis es un epifenómeno de la visión binocular normal". Un epifenómeno es un subproducto de una acción que no agrega ningún beneficio a la acción. El zumbido de una abeja es un epifenómeno, por ejemplo, porque no agrega propulsión al vuelo de la abeja. El término es popular en una filosofía que propone que la conciencia visual no agrega nada a la acción visual. El argumento es que, dado que las acciones, como el swing de un profesional de tenis, se anteponen a cualquier análisis consciente de la acción, la conciencia va a la zaga de la acción, 31consciente de la acción, la conciencia va a la zaga de la acción, 31 la conciencia (es decir, el libre albedrío consciente) es demasiado lenta para afectar la acción. Puede ser cierto que la conciencia no participó en la acción refleja. Sin embargo, si la exploración consciente puede haber jugado un papel activo en aprendizaje El swing no se considera. Del mismo modo, aunque aprendizaje El swing no se considera. Del mismo modo, aunque la conciencia de la estereopsis puede seguir en lugar de conducir la acción visual, no necesariamente excluye la exploración consciente de la estereopsis como una herramienta para enseñar una alineación cómoda. A pesar de un siglo de desacuerdos entre aquellos que promueven las herramientas quirúrgicas versus no quirúrgicas para el tratamiento del estrabismo, 32quirúrgicas versus no quirúrgicas para el tratamiento del estrabismo, 32 mi experiencia con la terapia de visión ciertamente apoya esta segunda visión. Alineación mecánica versus alineación Fisiológicamente hablando, hay más de una forma de alinear un ojo. Maddox, en 1893, clasificó las vergencias como tónicas, acomodativas, disparidades o psíquicas (como voluntarias y proximales). convergencia). 33 Las lentes que alteran la convergencia). 33 Las lentes que alteran la convergencia). 33 Las lentes que alteran la acomodación pueden usarse para alterar las vergencias. En el tratamiento del estrabismo, considero conveniente dividir las vergencias no acomodativas en dos clasificaciones prácticas: vergencia mecánica y vergencia de localización. Lo que llamo alineación mecánica es el uso de vergencias para evitar la diplopía (disparidad) y fomentar la alineación voluntaria (psíquica). Puedo, por ejemplo, cruzar voluntariamente mis ojos y controlar la separación de imágenes diplopicas en el espacio. Sin embargo, este método requiere que aprenda a separar la acomodación de la vergencia si tengo que ver claramente con los ojos cruzados (la presbicia absoluta ayuda). La mayoría de los exótropos y muchos esótropos de manera similar pueden alinear voluntariamente sus ojos, utilizando convergencia o divergencia voluntaria. El problema es 228 Desarrollo de la visión y rehabilitación Volumen 2, Número 4 • Diciembre de 2016 que al usar tales vergencias mecánicas, las estrabismos a menudo no son cómodas sin un entrenamiento considerable, incluido el uso de prismas de base hacia adentro y hacia afuera para entrenar la convergencia y divergencia, así como rocas acomodativas monoculares y binoculares para garantizar la flexibilidad total entre acomodación y vergencias. Los pacientes que utilizan la vergencia mecánica gastan concentración y esfuerzo que a menudo resultan en estrés. A menos que el deseo de ojos cosméticamente alineados supere los inconvenientes del estrés, la alineación de vergencia mecánica a menudo se abandona. Propongo un segundo enfoque para alinear los ojos: localización. La vergencia de localización se basa de manera similar en la disparidad y la vergencia psíquica, pero de una manera diferente. Aquí, la disparidad se usa en la creación de estereopsis en lugar de evitar la diplopía. Aquí, los ojos están alineados donde el paciente conoce el objetivo que debe compararse con uno mismo. Por lo tanto, EDP juega un papel importante. Si bien dominar los ejercicios diseñados para aumentar la flexibilidad y la comodidad acomodaticia y la convergencia sigue siendo tan útil como siempre para lograr la alineación, si el paciente aprende a utilizar localización desde EDP, entonces la alineación es mucho menos estresante. Con este objetivo
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