Apendicitis Aguda

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Apendicitis Aguda
ALUMNOS:
Alex Ferreira;
Alex Bruno;
Cintia Vital;
Guilherme Lobo;
Henrique Estanislau;
Heron Ferraz;
Isaak Nilton;
José Augusto;
Marcio Henrique;
Patricia Vianna.
APENDICITES AGUDA
Uno de los grandes desafíos para el médico que trabaja en la sala de emergencias es el diagnóstico diferencial del dolor abdominal agudo. Como es una manifestación altamente prevalente y es común en varios trastornos abdominales, es necesario conocer los principales diagnósticos diferenciales, incluida la apendicitis aguda, objeto de este estudio.
HISTORIA
El apéndice se describió por primera vez en los dibujos de Leonardo da Vinci en 1492 y, cincuenta años después, por Andreas Vesalius. 
El primer caso de apendicitis aguda fue registrado en 1711 por el cirujano y anatomista Lorenz Heister en un estudio de necropsia.
La primera apendicectomía fue realizada por el cirujano inglés Claudius Amyand, en 1735, en un paciente con una hernia inguinal, donde encontró una fístula. estercoral, causada por la perforación del apéndice que estaba en el saco herniario.
En 1885, Reginald Fitz, profesor de anatomía patológica en la Universidad de Harvard, definió el término "apendicitis", anteriormente descrito como "tiflitis" o "peritiflitis" y recomendó un tratamiento quirúrgico temprano. 
HISTORIA
En 1889, Charles MacBurney, basado en numerosas publicaciones, hizo la mayor contribución a la diseminación de la apendicitis, describiendo con precisión el punto de mayor sensibilidad dolorosa hasta la fecha conocido como el "punto de MacBurney", y también describe la incisión en la fosa ilíaca derecha, oblicua con extirpación lateral de la musculatura del oblicuo externo, como acceso quirúrgico principal para la apendicectomía. Esta incisión todavía se practica hoy y se llama incisión de MacBurney. 
La primera descripción del tratamiento quirúrgico sin extirpación del apéndice, ocurrió en 1901, por Frederic Trevis, quien operaba en el Rey Eduardo VII de Inglaterra, con una imagen de apendicitis complicada, ya que el abordaje quirúrgico se realizó en una etapa posterior, realizando solo el drenaje de un gran absceso periapendicular, con excelente evolución. 
El mayor avance en el tratamiento de la apendicitis aguda se produjo en 1982, con la descripción de la apendicectomía laparoscópica.
EPIDEMIOLOGIA
La apendicitis es la causa más común de dolor abdominal agudo, que requiere intervención quirúrgica, siendo más común en adultos jóvenes. El diagnóstico temprano es esencial para reducir la morbilidad. El advenimiento de los antibióticos y el manejo quirúrgico eficiente han reducido sustancialmente su mortalidad, sin embargo, todavía se asocia con la muerte, particularmente en los ancianos. Sus síntomas clásicos están presentes en el 60% de los casos.
La efectividad en el diagnóstico de apendicitis aguda es de aproximadamente 80%, siendo 78-92% en hombres y 58-85% en mujeres.
El diagnóstico diferencial y las variaciones anatómicas representan los principales obstáculos para su reconocimiento clínico, lo que lleva a un retraso en relación con el diagnóstico y el tratamiento y una mayor probabilidad de complicaciones. El apéndice pélvico es su segunda presentación más frecuente e incluso supera la variación retrocecal en algunos estudios, llegando al 51,2% de los casos.
DEFINICION
Inflamacion aguda del apêndice cecal con reacción peritoneal más o menos intensa. Cuya etiologia no se puede estabelecer em la mayoria de los casos.
HISTOLÓGIA
El apéndice sigue el patrón de colon donde se encuentran los folículos linfáticos, cuyo número aumenta en la infancia y puede llegar a 200, entre 10 y 20 años, un grupo de edad con una alta prevalencia de la enfermedad. El número de folículos disminuye después de los 30 años y puede estar ausente después de los 60.
Mucosa;
Sub-mucosa;
Muscular;
Serosa.
ANATOMIA
El apéndice vermiforme es un pequeño órgano tubular de fondo ciego que se origina en la pared posteromedial del ciego, ubicado aproximadamente a 2 cm por debajo de la válvula ileocecal, entre 2 y 20 cm de longitud. 
Puede presentarse en diferentes posiciones, entre las cuales las más importantes son: 
Retrocecal, 
Pélvica, 
Pre-ileal, 
Post-ileal,
Paracecal.
ANATOMIA
 Se pueden observar posiciones atípicas en situaciones en las que el mesoapéndice excepcionalmente grande permite una mayor movilidad y libertad de posicionamiento. La ubicación anatómica del apéndice. 
Otras ubicaciones poco frecuentes, como la subhepática o la retroperitoneal, pueden simular patologías de la vesícula biliar o del riñón. La amplia variación en el posicionamiento del apéndice es responsable de las diversas presentaciones clínicas, lo que resulta en ciertas situaciones de dificultades de diagnóstico. 
ANATOMIA
Irrigacion:
Arteria apendicular (artéria cecal post y artéria iliococolica).
Drenaje venoso:
Venas Satéletes tributarias y mesentéricas sup.
Vasos linfáticos:
Se dirigen a los nódulos linfáticos ileocolicas, diretamente.
Inervacion:
Plexo solar y plexo mesentérico.
ETIOLOGIA
El factor etiológico predominante en la apendicitis aguda es la obstrucción de la luz. Los fecalitos son la causa común de la obstrucción apendicular. 
Menos frecuentes son la hipertrofia de tejido linfoide, impacto de bario por estudios radiológicos previos, tumores, semillas de verduras y frutas y parásitos intestinales.
La frecuencia de obstrucción aumenta con la gravedad del proceso inflamatorio.
Se reconocen fecalitos en 40% de los casos de apendicitis aguda simple, en 65% de las apendicitis gangrenosas sin rotura y en casi 90% de los pacientes con apendicitis gangrenosa con rotura.
FISIOPATOGENIA
Existe una secuencia predecible de acontecimientos que conduce a la rotura final del apéndice. La obstrucción proximal de la luz apendicular provoca una obstrucción en asa cerrada y la continuación de la secreción normal por la mucosa apendicular da lugar a una rápida distensión. 
La capacidad luminal del apéndice normal es de sólo 0.1 ml. Una secreción tan pequeña como de 0.5 ml de líquido en un punto distal respecto de una obstrucción eleva la presión intraluminal a 60 cmH2O. 
La distensión del apéndice estimula terminaciones nerviosas de fibras viscerales aferentes de estiramiento y causa dolor vago, sordo y difuso en el abdomen medio o el epigastrio bajo.
FISIOPATOGENIA
Obstrucción de la luz del apéndice por fecalita o hiperplasia linfoide
Aumento de la presión intraluminal y congestión venosa
Isquemia e invasión bacteriana
Necrosis y perforación
FASES CLINICAS
Apendicitis Congestiva o Catarrral;
Apendicitis Flemonosa o Supuratoiva;
Apendicitis Gangrenosa o Necrotica;
Apendicitis Perforada.
FASE CONGESTIVA O CATARRRAL
Dolor visceral;
Obstruccion de la luz apendicular;
Acumulación de secreción mucoide com aumento de la presión intraluminal por carência de elasticidade de la serosa apendicular;
Medio ideal para el inicio del crecimento bacteriano;
Obstruccion del drenaje linfático com edema apendicular y ulceraciones de la mucosa;
FASE FLEMONOSA O SUPURATOIVA
Al avanzar el processo con una inflamacion aguda bien dessarrollada , el intenso exudado constituído por neutrófilos produce uma cubierta de fibrina, este aspecto corresponde al estado supurado o flemonoso de la apendicitis aguda.
FASE GANGRENOSA O NECROTICA
Trombosis venosa y arterial;
Produccion de pequenos infartos en la pared apendicular;
Desarrollo de microperforaciones com escape de bactéria com invasión de la cavidade peritoneal;
FASE PERFORADA
Si el processo continua avanzando la necrosis y ulceracion de la mucosa se acentua, trombosis venosa del mesoapendice, formacion de um abscesso, rotura y perforacion de la parec determinando uma peritonitis
Infarto gangrenoso de la pared apendicular;
Perforaciones macroscópicas del borde antimesentérico;
Salida de material purulento franco a la cavidade peritoneal.
BACTERIOLOGIA
80% E. coli, 70% B. fragilis, 40% Pseudomona spp.
CLINICA ANAMNESIS
Anamnesis:
Fase visceral o podrómica (1ºfase):
Secuecia cronológica de Murphy;
Dolor epigastro, visceral, difuso, persistente y continuo;
Anorexia;
Náuseas;
Vómitos;
Fiebre (elevación menor que 1º C en ausencia de perforación).
CLINICA ANAMNESIS
Fase somática (2º fase):
Se inicia casi siempre al cabo de 4-6 horas;
Dolor em cuadrante inferior derecho, punto de Mc. Burney;
Dolor de gran intensidade, definido, irradiado al tresticulo;
Dolor debido al contacto del apencide inflamado com las terminaciones nerviosas em el peritoneo;
Dolor que se acentua com el movimento, la tos, etc.
Nauseas y vómitos;
Constipacion.
CLINICA EXAMEN FÍSICO
Examen Fisico:
Signos Vitales;
Dolor a la palpacion y descompresion;
Defensa voluntaria;
Masa abdominal palpable;
Tacto rectal;
Tacto vaginal;
Signos apendicitis aguda;
Puntos apendiculares: Mc. Burney, De lanz, De Lecene, De Morris.
SIGNOS APENDICITIS AGUDA
MANIFESTACIONES CLINICAS sintomas
En más de 95% de los pacientes con apendicitis aguda el primer síntoma es la anorexia, seguido de dolor abdominal y vómito (si ocurren). Cuando este último precede a la aparición del dolor, debe dudarse del diagnóstico de apendicitis.
El principal síntoma de la apendicitis aguda es el dolor abdominal, al inicio el dolor se centra de modo difuso en el epigastrio bajo o en el área umbilical, es moderadamente intenso y constante, en ocasiones con cólicos intermitentes superpuestos, después de un periodo variable de 1 a 12 h, pero por lo general en el transcurso de 4 a 6 h, se localiza el dolor en el cuadrante inferior derecho. Si bien ésta es la secuencia clásica del dolor, puede variar. “Cronología de Murphy”
MANIFESTACIONES CLINICAS sintomas
En algunos pacientes, el dolor de la apendicitis comienza en el cuadrante inferior derecho y permanece allí. Las diversas situaciones anatómicas del apéndice explican muchas de las variaciones del punto principal de la fase somática del dolor.
Un apéndice largo con la punta inflamada en el cuadrante inferior izquierdo causa dolor en esta área; un apéndice retrocecal origina sobre todo dolor en el flanco o la espalda; un apéndice pélvico suscita en especial dolor suprapúbico y un apéndice retroileal puede ocasionar dolor testicular, tal vez por irritación de la arteria espermática y el uréter.
La apendicitis se acompaña casi siempre de anorexia.
Aunque casi 75% de los enfermos presenta vómito, no son notables ni prolongados y la mayoría de los individuos sólo vomita una o dos veces, lo cual se debe a estimulación neural y presencia de íleo. 
MANIFESTACIONES CLINICAS sinais
Los datos físicos dependen sobre todo de la posición anatómica del apéndice inflamado y de la rotura de éste cuando se examina por primera vez al paciente.
Fiebre de 38ºC que indica perforación
Por lo general, los pacientes con apendicitis prefieren colocarse en posición supina, con los muslos, en especial el derecho, hacia arriba porque cualquier movimiento acentúa el dolor. Si se les pide que se muevan, lo hacen con lentitud y cautela. Signo del obturador o de cope
Los signos físicos habituales en el cuadrante inferior derecho se presentan cuando el apéndice inflamado se halla en la posición anterior. La hipersensibilidad máxima suele encontrarse en el punto de McBurney o cerca de él. Signo de Blumberg
MANIFESTACIONES CLINICAS sinais
Existe hipersensibilidad de rebote referida o indirecta. La referida es más intensa en el cuadrante inferior derecho, lo que hace pensar en irritación peritoneal localizada. El signo de Rovsing, dolor en el cuadrante inferior derecho cuando se ejerce presión a la palpación en el cuadrante inferior izquierdo, señala también el sitio de irritación peritoneal.
La apendicitis aguda se acompaña con frecuencia de hiperestesia cutánea en el área inervada por los nervios raquídeos T10, T11 y T12 del lado derecho.
Se suscita hiperestesia mediante un piquete con aguja o al levantar con suavidad la piel entre los dedos índice y pulgar.
La resistencia muscular a la palpación de la pared del abdomen es más o menos paralela a la intensidad del proceso inflamatorio. Al inicio de la enfermedad, la resistencia, cuando existe, consiste sobre todo en defensa voluntaria. A medida que progresa la irritación peritoneal, aumenta el espasmo muscular y se torna involuntaria
DIAGNOSTICO
El diagnóstico de apendicitis aguda generalmente se realiza en base a la historia clínica, el examen físico y con la ayuda de algunas pruebas de laboratorio y / o de imágenes, que pueden ser realizadas sin pruebas adicionales por profesionales experimentados.
Pruebas de Laboratoriales:
Hemograma completo:
Leucocitosis de 10,000 a 18,000mm3;
Orinalise;
Pruebas de Gabinete:
Serie de abdomen agudo;
Colon por enema;
Laparoscopia.
SISTEMA DE PUNTUACION EN EL DIAGNOSTICO DE APENDICITIS AGUDA
Score de alvarado.
Score diagnostico de apenficitis SDA.
SCORE DIAGNOSTICO DE APENFICITIS SDA.
EXAMENES DE IMAGEN
Rx Simples de abdômen de pie:
Sensibilidade 65%
Especificidad 66%
Rx abdômen simple;
Enema de baritado;
Ultrasonido:
Sensibilidad 85%
Especificidad 90%
Mas barato;
Menos invasivo.
Doppler color;
TAC;
TC.
Videolaparoscopia;
Diagnostico diferencial
Enterite bacteriana ou viral;
Adenite mesentérica;
Pielonefrite;
Litiase renal;
Doença de Crohn;
Colecistite;
Diverticulite de Meckel;
Diverticulite cecal;
Pancreatite aguda;
Diverticulite sigmoide;
Obstrucion intestinal;
Embarazo ectópico;
Cisto ovário;
Salpingitis
Abceso tubo ovariano;
APENDICITIS AGUDA EN NIÑOS
Es más difícil el diagnóstico de apendicitis aguda en niños pequeños que en adultos. Los factores que contribuyen a ello incluyen incapacidad de los niños pequeños para responder un interrogatorio preciso, retraso del diagnóstico por los padres y los médicos y la frecuencia de molestias gastrointestinales en estos pacientes;
En niños, los datos de la exploración física de hipersensibilidad máxima en el cuadrante inferior derecho, la incapacidad para caminar o el cojeo durante la marcha, y el dolor con la percusión, tos y saltos tienen la mayor sensibilidad para apendicitis;
La progresión más rápida a rotura y la incapacidad del epiplón mayor subdesarrollado para contener una rotura provocan tasas de morbilidad considerables en estos casos;
Se ha demostrado que la apendicectomía laparoscópica es segura y eficaz para el tratamiento de la apendicitis en niños.
APENDICITIS AGUDA EN LA EDAD AVANZADA
En comparación con pacientes más jóvenes, los ancianos con apendicitis a menudo presentan un problema diagnóstico más difícil por la presentación atípica, el diagnóstico diferencial más amplio y la dificultad para la comunicación;
 En la población general, los índices de perforación varían entre 20 y 30%, comparados con 50 a 70% en los ancianos. Además, parece que el índice de perforación aumenta después e los 80 años de edad;
Por lo general, los pacientes geriátricos se presentan con dolor abdominal inferior, pero en la exploración clínica la hipersensibilidad localizada en el cuadrante inferior derecho sólo existe en 80 a 90% de los pacientes. El antecedente de dolor periumbilical que migró al cuadrante inferior derecho es poco frecuente.
APENDICITIS AGUDA EN LA EDAD AVANZADA
La utilidad de la calificación de Alvarado parece disminuir en los ancianos. Menos de 50% de estos pacientes con apendicitis tiene una calificación de Alvarado ≥7.66 Aunque en la actualidad no hay criterios que identifiquen en forma definitiva a los pacientes geriátricos con apendicitis aguda que tienen riesgo de rotura, debe darse prioridad a los enfermos con temperatura >38°C y desviación a la izquierda del recuento de leucocitos >76%, sobre todo si se trata de varones con anorexia o que han tenido dolor prolongado antes de la hospitalización;
El uso e laparoscopia en ancianos se ha incrementado en años recientes. En general, la apendicectomía laparoscópica ofrece a los ancianos con apendicitis una hospitalización más corta; descenso en los índices de complicaciones y mortalidad, y mayor probabilidad de alta hospitalaria (sin importar que se requieraatención de enfermería o rehabilitación adicional).
APENDICITIS AGUDA DURANTE EL EMBARAZO
La apendicitis es la enfermedad extrauterina que se presenta con mayor frecuencia durante el embarazo y que requiere tratamiento quirúrgico. La incidencia se aproxima a 1 en 766 gestaciones. Puede presentarse la apendicitis aguda en cualquier época del embarazo;
La diversidad del cuadro clínico y la dificultad para hacer el diagnóstico de apendicitis aguda en las embarazadas están bien establecidas. Esto ocurre sobre todo a finales del segundo trimestre y durante el tercero, cuando los síntomas abdominales a veces se consideran relacionados con el embarazo, durante esta etapa hay cambios anatómicos en el apéndice y aumento de la laxitud abdominal que complica aún más la valoración clínica;
No existe relación entre la apendicectomía y la fertilidad subsiguiente.
APENDICITIS AGUDA DURANTE EL EMBARAZO
Las pruebas de laboratorio no ayudan a establecer el diagnóstico de apendicitis aguda durante el embarazo. La leucocitosis fisiológica del embarazo se ha definido como cifras de hasta 16 000 células/mm3. En una serie, sólo 38% de las pacientes con apendicitis tenía un recuento de leucocitos mayor de 16 000/mm3. Datos recientes sugieren que la incidencia de apendicitis perforada o compleja no aumenta en las embarazadas. Cuando hay duda sobre el diagnóstico, la ecografía abdominal puede ser de utilidad. Otra opción es la imagen por resonancia magnética, que no tiene efectos nocivos en el feto. En casos dudosos se sugiere la laparoscopia, sobre todo en etapas tempranas del embarazo, aunque la apendicectomía laparoscópica se relaciona con aumento en las complicaciones relacionadas con el embarazo. 
APENDICITIS AGUDA DURANTE EL EMBARAZO
La incidencia general de pérdida fetal después de la apendicectomía es de 4% y el riesgo de parto prematuro es de 7%. Los índices de pérdida fetal son mucho más altos en mujeres con apendicitis complicada que en aquellas con apendicectomía negativa o con apendicitis simple;
Es importante señalar que una apendicectomía negativa no es un procedimiento benigno. La extirpación del apéndice normal conlleva un riesgo de 4% de pérdida fetal y uno de 10% para parto prematuro. 
TRATAMIENTO
Tratamiento general es quirúrgico, Apendicectomía abierta, Apendicectomía laparoscópica, Cirugía endoscópica transluminal por orificio natural, Antibióticos como tratamiento definitivo, Apendicectomía de intervalo;
 una vez que se decide operar por posible apendicitis aguda, debe prepararse al paciente para la cirugía. Se debe asegurar la hidratación adecuada, corregir anormalidades electrolíticas y abordar padecimientos cardiacos, pulmonares y renales preexistentes;
Un metaanálisis grande demostró la eficacia de los antibióticos preoperatorios para disminuir las complicaciones infecciosas en la apendicitis. Casi todos los cirujanos administran de manera sistemática antibióticos a todos los pacientes con sospecha de apendicitis.
TRATAMIENTO
Cuando se encuentra apendicitis aguda simple, no tiene ningún beneficio prolongar la protección con antibióticos después de 24 h. Si se identifica apendicitis perforada o gangrenosa, se continúan los antibióticos hasta que el sujeto no tenga fiebre y la cuenta de leucocitos sea normal;
En infecciones intraabdominales del tubo digestivo de gravedad leve a moderada, la Surgical Infection Society recomienda el tratamiento con un fármaco, como cefoxitina, cefotetán o ticarcilina y ácido clavulánico;
En infecciones más graves está indicado un régimen con un fármaco único mediante carbapenémicos o tratamiento combinado con una cefalosporina de tercera generación, monobactam o un aminoglucósido, además de protección contra anaerobios con clindamicina o metronidazol. Las recomendaciones son similares a las de los niños.