DERRAME PLEURAL

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DERRAME PLEURAL
	MECANISNO GENERAL DE PRODUCCIÓN DEL DERRAME.
	TIPOS
	
	CAUSAS
	
	 EXUDADO
	TRASUDADO 
	
	EXUDADO
	TRASUDADO 
	· Aumento de la presión hidrostática
· Disminucion de la presión oncótica
· Aumento de la presión negativa
· Aumento de la permeabilidad capilar
ETIOLOGIA 
A) Inflamatória 
B) Mecánicas
C) Tumorales 
D) Humorales 
.
	PROTEINAS >3g/dl LDH> 200. Rivalta positiva. 
LDH pl > ⅔ del L.S. LDH s
LDH pl/LDH s > 0,6
Prot pl/Prot s > 0,5
Col pl/Col s > 0,3
EXUDADOS.
1. Infecciones:
Neumonía bacteriana o vírica (derrame paraneumónico).
Tuberculosis.
2. Neoplasias:
Cáncer del pulmón.
Metástasis pleuropulmonares.
Linfomas. Leucemias.
3. Enfermedades intraabdominales:
Pancreatitis.
Absceso subfrénico.
4. Enfermedades del tejido conectivo:
Artritis reumatoidea.
Lupus eritematoso sistémico.
5. Otros:
Embolia e infarto pulmonar.
Reacción por hipersensibilidad a fármacos.
Mixedema.
Idiopático.
	PROTEINAS <3g/dl LDH< 200. Rivalta negativa. 
LDH pl < ⅔ del L.S. LDH s
LDH pl/LDH s < 0,6
Prot pl/Prot s < 0,5
Col pl/Col s < 0,3
TRASUDADOS.
1. Por P* hidrostática aumentada:
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Pericarditis constrictiva.
Síndrome de la vena cava superior.
2. Por P* oncótica disminuida, por hipoalbuminemia:
Cirrosis hepática.
Síndrome nefrótico
3. Asociada con ascitis (comunicaciones transdiafragmáticas):
Cirrosis hepática.
Diálisis peritoneal.
	Hidrotórax: acumulación de líquido en la cavidad pleural, sin que exista una verdadera agresión a la pleura.
Empiema: líquido purulento 
Hemotórax: cuando el contenido es sangre
Quilotórax: cuando el contenido es linfa
Urinotórax: cuando el contenido es orina
	Enfermedades infecciosas 
   Infecciones bacterianas 
   Tuberculosis 
   Infecciones por hongos, parásitos y virus. 
Enfermedad neoplásica 
   Metastásica 
   Mesotelioma 
Embolismo pulmonar 
Enfermedad gastrointestinal 
   Enfermedad pancreática 
   Esclerosis de varices 
   Perforación esofágica 
   Absceso hepático, esplénico   
Enfermedades del colágeno 
   Artritis reumatoide 
   Lupus eritematoso sistémico  
   Fiebre familiar mediterránea 
   Síndrome de Churg-Strauss 
   Síndrome de Sjögren 
   Granulomatosis de Wegener 
Derrame Pleural inducido por drogas 
Derrame Pleural tras cirugía  
Otras Yatrogenia 
	Frecuentes: 
   Insuficiencia Cardiaca congestiva 
   Cirrosis 
   Síndrome Nefrótico 
   Diálisis peritoneal 
   Glomerulonefritis 
Poco frecuentes:  
   Obstrucción de la Vena Cava Superior 
   Urinotórax 
   Mixedema 
   Embolismo pulmonar 
   Sarcoidosis 
   Hipoalbuminemia  
	CUADRO CLINICO
	DERRAMES DE PEQUEÑO VOLUMEN (500-1 000 ML)
	DERRAMES DE MEDIANO VOLUMEN, MÁS DE
1 500 ML
	DERRAMES DE GRAN VOLUMEN, MÁS DE 3 000 ML
	Depende de la causa que lo produzca, pero generalmente presenta: 
Punta de costado 
Cuadro febril acompañante 
El dolor puede referirse al hombro si la inflamación afecta la zona central del diafragma, porque la inervación de esa zona corresponde a los nervios cervicales III, IV y V. El dolor pleurítico procedente del área torácica puede referirse al abdomen. 
Disnea (polipnea)
Trepopnea.
	INSPECCIÓN: normal.
PALPACIÓN: disminución de la expansión respiratoria.
Vibraciones vocales disminuidas en la zona del derrame
PERCUSIÓN: matidez por detrás que no sobrepasa la línea axilar posterior.
AUSCULTACIÓN: disminución del murmullo vesicular en el área de matidez.
En la porción superior: frotes pleurales y estertores crepitantes, por congestión pulmonar sobreañadida.
	INSPECCIÓN: Abovedamiento discreto del tórax. Disminución de la expansión torácica. 
Signo de Lemos Torres. Abovedamiento espiratorio. 
PALPACIÓN: Distensión del hemitórax y la disminución de la expansión torácica. Vibraciones vocales abolidas. 
PERCUSIÓN: matidez. Curva de Damoiseau: desde la columna por detrás, al esternón por delante, siendo su punto más alto a nivel de la línea axilar media
triángulo de Grocco. Matidez En el lado opuesto al derrame 
triángulo de Garland. zona triangular de submatidez En el lado del derrame, en su límite superior con límite interno la columna vertebral y por límite externo lacurva ascendente del derrame
Por encima del derrame hay hipersonoridad o timpanismo 
Si derrame izquierdo, puede haber desaparición de la sonoridad del estómago (espacio semilunar de Traube).
Matidez de la columna vertebral. (signo de signorelli)
AUSCULTACIÓN: abolición del murmullo vesicular. Soplo pleurítico, suave, velado, espiratorio.
A la auscultación de la voz: pectoriloquia áfona. En el límite superior del derrame: egofonía.
Por encima del derrame, el murmullo vesicular es intenso.
En la porción superior: frotes pleurales y estertores crepitantes, por congestión pulmonar sobreañadida.
Signo de la moneda de Pitres.
	INSPECCIÓN: abovedamiento del tórax. Espacios intercostales distendidos. Inmovilidad del hemitórax.
PALPACIÓN: ausencia del movimiento expansivo. Vibraciones vocales abolidas.
PERCUSIÓN: matidez.
AUSCULTACIÓN: Abolición del murmullo vesicular. Auscultación de la voz negativo o ausente. 
Signo de la moneda de Pitres. 
	TÉCNICAS DE DIAGNOSTICO EN EL DERRAME PLEURAL
	ESTUDIO DEL LIQUIDO.
	Derrame Pleural asociado a las Enfermedades del Colágeno
	· RADIOGRAFIA
· ECOSONOGRAFIA
· TAC
· ESTUDIO DEL LIQUIDO
Citológico
Citoquímico (Proteínas, LDH, Glucosa, Amilasa, pH, Adenosin Deaminasa (ADA), Lípidos) 
Bacteriológico. tinción de Gram 
RADIOGRAFIA
POSITIVA CON LÍQUIDO DE MAS DE 75ML
· RADIOGRAFÍA PA: 
Borramiento del ángulo costofrénico. Desplazamiento del mediastino hacia el lado opuesto. descenso del hemidiafragma y ensanchamiento de los espacios intercostales.
Elevación del hemidiafragma: derrame subpulmonar.
DERRAME PEQUEÑO: solo borra el seno costofrénico 
DERRAME MEDIANO: radiopacidad que no pasa del hilio pulmonar
DERRAME DE GRAN MAGNITUD: radiopacidad que pasa del hilio pulmonar
DERRAME MASIVO: borra todo el campo pulmonar 
· DECÚBITO LATERAL (medir el derrame, ver si es libre o no y ver si se puede puncionar): mas de 10mm (1cm), es puncionable
TÉCNICA DE PANCOAST, CUANDO SE SOSPECHA LÍQUIDO PLEURAL. 
	CRITERIOS LIGHT
Prots Líq Pl/Prots sangre > 0,5 
LDH Líq Pl/LDH sangre > 0,6 
LDH LP > 2/3 límite alto normalidad en sangre 
Gradiente Albúmina sangre-Líq Pl ≤ 1,2 gr/dl 
Colesterol Líq Pl > 60 mg/dl 
Colesterol Líq Pl/ sangre > 0,3 
Bilirrubina Líq Pl/sangre ≥ 0,6 
	AR
LES
	· 
	
	Pleuresía Reumatoidea
	· 
	
	· 5% (clínicamente significativo)
· Derrame pequeño a moderado, unilateral
· Resuelve en 3-4 meses (a pesar de los corticoides)
· LDH ↑
· Glucosa < 40 mg %
· pH < 7,20
	· 
	Derrame Paraneumónico no Complicado
	
	· 
	· pH > 7,20
· Glucosa > 60 mg/dl
· Tinción de Gram (-)
· Cultivos (-)
· LDH < 1000 UI/ml
· PMN entre 10.000 a 50.000/ml
· Derrame pleural entre 1 cm a 3 cms de tamaño en Rx de decúbito lateral o por ecografía pleural
	
	· 
	· 
	Lupus Eritematoso Sistémico
	· 
	· 
	· Dolor torácico en el 45 % de los casos
· Incidencia: 16 al 37 %
· Más frecuente en sexo femenino
· Son pequeños y bilaterales
· Resuelven rápidamente con corticoides
· Dx: células LE, ANA pleural > 1,0
· Ph bajo 
	· 
	· 
	Derrames Pleurales Hemáticos
	· 
	Derrame Paraneumónico Complicado
	· Cálculo: Hto pleural / Hto sérico
· Hto pl/Hto s < 0,1	 no sospechoso
· Hto pl/Hto s 0,1 - 0,2%: CA, TEP, trauma
· Hto pl/Hto s > 0,5:	Hemotórax 
	· 
	· pH < 7,20 (indica ↑ actividad bacteriana)
· Glucosa < 60 mg/dl (indica ↑ actividad PMN)
· LDH > 1000 UI/ml (indica ↑ actividad inflamatoria en la pleura)
· PMN > 50.000/ml
	
	· 
	· 
	Derrame por Tuberculosis
	· 
	· 
	· Incidencia: 4 al 23 %
· Linfocitosis: linfocitos pequeños
· Proteínas pleurales > 4 gr/dl
· Gucosa < 60 mg/dl
· pH < 7,20 
· PCR para M. Tuberculosis (especificidad 60 al 90 %)
· ADA > 40 UI (especificidad 99,6%)
· Interferón Gamma > 140 pg/ml (equivale a ADA > 40 UI/ml
· BAAR (+) y Cultivos (+): 40%
	· 
	Empiema Pleural
	
	· 
	· pH < 7,20 – 7,10
· Tinción de Gram (+)
· LDH > 1.000 UI/ml
· Glucosa < 40 mg/dl
· Loculación (por ecografía o TAC) 
Presencia de pus
	
	Quilotórax
	RESUMEN DELOS HALLAZGOS DE LABORATORIO.
	· Color lechoso
· Triglicéridos > 110 mg/dl
· TGL pl/TGL s > 1 + Col pl/Col s < 1
· Gold Standard: presencia de QM 
· TGL > 50 pero < 110 mg/dl analizar lipoproteínas
· Colesterol > 250 mg/dl = Pseudoquilotórax 
	Causas de derrame pleural con pH inferior a 7'30
	Causas de derrame pleural con niveles bajos de glucosa
	· 
	Derrame paraneumónico complicado y empiema  
Tuberculosis  
Neoplasias  
Rotura esofágica  
Artritis reumatoide 
	Artritis reumatoide  
Paraneumónico complicado o empiema  
Derrame pleural maligno  
Pleuritis tuberculosa  
Rotura esofágica
	· 
	Causas de derrame pleural con predominio de linfocitos
	Causas de derrame pleural con eosinofilia
	Adenosin Deaminasa (ADA). enzima necesaria para la diferenciación de las células linfoides 
Se eleva en:
Tuberculosis (mayor de 60)
Linfoma 
Linfoma empiema
Artritis reumatoide
Empiema
	Tuberculosis 
Neoplasias 
Linfomas 
Sarcoidosis 
Pleuritis reumatoidea crónica
	Hemotórax 
Neumotórax 
Infarto pulmonar 
Toracocentesis previas 
Parasitosis ( hidatidosis, áscaris, amebas ) 
Infecciones por hongos (histoplasmosis) 
Fármacos
Pleuritis asbestósica 
Linfoma de Hodgkin
	
	Causas de derrame pleural con neutrofilia 
	
	Paraneumónico 
Absceso subfrénico 
Tromboembolismo 
Pancreatitis 
Tuberculosis en fase inicial 
Lupus eritematoso sistémico.  
Derrame pleural asbestósico 
Derrame pleural maligno en fase inicial 
Enfermedades del colágeno (Síndrome de Churg-Strauss)  
Idiopática