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1 PEDIATRIA II - AULA 02 DIARREA Y DESHIDRATACION DIARREA - Perdida anormal de agua y electrolitos, ya sea por: o Disminución de la consistencia o Aumento de la frecuencia Diarrea en relación a cuantidad: - CUANDO EL Volumen: más de 10 ml-kp-día en lactantes - CUANDO ES más de 200g-dia en niños mayores SEGÚN LA OMS – DIARREA - Tres o más evacuaciones liquidas o blandas en un periodo mínimo de 24 horas. DISENTERÍA - Diarrea aguda con sangre, moco o pus, que puede ir acompañada de fiebre, dolor abdominal. EN CONDICIONES NORMALES 1. Lactante joven evacua normalmente: 5 ml-kp-día. 2. Adulto: 200 g día. La mayor parte de la absorción intestinal de agua ocurre en el intestino delgado (sodio, cloro y glucosa.) Diarrea alta: evacuaciones abundantes. Diarreas bajas: evacuaciones menos voluminosas. CLASIFICACION • Duración: AGUDA (MÁS FRECUENTE) PERSISTENTE CRÓNICA - Duración de 14 días - Duración de 14 días a 30 días - Duración de 30 días MECANISMOS 1. Osmótica: - Acumulo de sustancias osmóticamente activas en el interior de la luz intestinal, ejerciendo una presión osmótica capaz de retener liquido en el lumen, causando diarrea liquida. 2. Secretora: - El sistema de transporte de solutos en el epitelio intestinal presenta un estado de secreción activa. - Ej. Entero toxinas bacterianas. 3. Invasiva: - Diarrea inflamatoria, es debida a lesión directa del epitelio intestinal, o acción de citotoxinas con inflamación, disminución de la absorción colónica y aumento de la motilidad. Las heces tienen sangre, moco y leucocitos. - Ej: salmonella, shiguella, yersinia, campilobacter . 2 CASO CLÍNICO Una madre trae a su hijo de 7 días de vida a consultar. El mismo se alimenta de lactancia materna exclusiva. La madre refiere que cada vez que el niño mama, presenta deposiciones…. - Mantener el pecho materno y tranquilizar a la madre, ya que los recién nacidos alimentados con pecho materno exclusivo pueden evacuar hasta 10 veces en un día, otros 4, 7 veces. Ambos son casos son normales DIARREA AGUDA - Causa más frecuente de diarrea. ETIOLOGIA 1. VIRALES - Gastroenteritis Aguda Virales: fiebre, náuseas, vómitos. Heces liquidas, sin sangre o pus. Auto limitados, asociados a epidemias. Más frecuente son de causa virales. ROTAVIRUS - Principal productor de enfermedad diarreica grave en menores de 2 años. Un niño puede presentar varias infecciones por rotavirus en los primeros años de vida, siendo menos graves, por la inmunidad cruzada entre los serotipos. - Vacuna: 2 y 4 meses (máximo hasta 6 meses) - Diagnóstico: Rotatest - Periodo de incubación: menos de 48 horas hasta 7 días - Mecanismo de la diarrea: Osmótico: por destrucción de los enterocitos apicales de las microvellosidades del intestino delgado con disminución de la lactosa, sodio y agua. Secretor: proteina viral NSP4 (enterotoxina) ADENOVIRUS ENTERICO - Causa diarrea endémica en menores de 2 años. - Los serotipos 40 y 41 causan gastroenteritis aguda. - DNA de doble hélice. - Clínica: Náuseas, vómitos, diarrea, fiebre. - Duración: 14 días. - Diagnóstico: Elisa. ASTROVIRUS Asociados a brotes de diarrea en ambiente hospitalario y comunidades cerradas (guarderías). Clínica: Diarrea blanda, fiebre baja. CALCIVIRUS (NORVOVIRUS, SAPONAVIRUS) • Virus de Norwalk, principales virus asociados a contaminación alimentar. Periodo de incubación corto: 48 horas Clínica: vómitos Duración: 1 a 3 días 3 2. BACTERIAS ESCHERICHIA COLI - Bacilos gramnegativos, familia enterobacterias, miembro de la flora endógena de nuestro intestino. Causa más frecuente cuando es por bacterias en niños. MECANISMOS o ENTEROTOXIGENICA (ETEC) Epidemiologia: endémica en países en desarrollo. Asociada a diarrea del viajero. Secreta toxinas: LT(termolabil) y ST(termoestable) Clínica: evacuación abundante, y acuosa. Duración de 3 a 5 días o ENTEROPATOGENICA (EPEC) Causa diarrea aguda y persistente en menores de 2 años, en países en desarrollo. Lactancia materna tiene efecto protector. Mecanismo de acción: se adhiere a las micro vellosidades y promueve atrofia, que puede abarcar duodeno, colon. Clínica: diarrea acuosa con vómitos. o ENTEROAGREGATIVA (EAEC) Edad: menores de 2 años infectados por HIV y es la segunda responsable de la diarrea del viajero. Mecanismo de acción: adhesión de la mucosa intestinal, estímulo para la producción de moco y toxinas. Clínica: diarrea acuosa, mucoide con fiebre baja. Diarrea persistente. o ENTEROINVASIVA (EIEC) Edad: poco frecuente en menores de 1 año. Clínica: diarrea acuosa o disentería con fiebre semejante a Shigella. ENTEROHEMORRAGICA (EHEC) PRODUCTORA DE TOXINA SHIGA (MAS GRAVE) • Edad: grave en mayores de 6 meses a 10 años. • Mecanismo de acción: afecta al colon, se adhiere a las células intestinales, se encarga de producir la toxina SHIGA (toxinas shiga like). Pueden afectar la circulación y causar daño al endotelio, se activa la cascada de coagulación, se forman microtrombos, hemolisis intravascular e isquemia residual. • Transmisión: alimentos contaminados, carne cruda (hamburguesas), contacto interpersonal. • Clínica: asintomático, colitis hemorrágica. SIN FIEBRE. DIARREA CON SANGRE SIN FIEBRE. • Complicaciones: 5 a 10% SINDROME UREMICO HEMOLITICO (SHU) Insuficiencia renal aguda, anemia hemolítica microangiopatica trombocitopenia) ANTIBIOTICOS PUEDEN DESENCADENAR EL SINDROME O157:H7 ES EL SEROTIPO MAS FRECUENTE 4 SALMONELLA • Bacilos gramnegativos móviles: a. Tifoideas: (S. typhi y S. paratyphi) b. No tifoideas (S. enteritidis). Transmisión: Alimentos contaminados (huevos, pollo, leche no pasteurizado). Periodo de incubación: 72 horas. Mecanismo de acción: enterocolitis, tras invasión bacteriana de las células epiteliales intestinales, con hipersecreción de líquido. Clínica: enteritis aguda, náuseas, vómitos en región peri umbilical y luego en cuadrante superior derecho, puede luego ser mucosanguinolenta. • La salmonella está asociada a: alteración del nivel de conciencia, fiebre alta, meningismo, convulsiones…… SHIGUELLA Característica similar a la salmonella, se transmiten por alimentos contaminados y contacto interpersonal. Etiologia . S. dysenteriae (A) . S. flexneri (B) Edad: 2 y 3 años . S. boydi (C) . S. sonnei (D) Mecanismo de acción: invaden células intestinales y desencadenan un proceso inflamatorio, algunas producen toxina como la toxina shiga y enterotoxinas, pudiendo llevar a EHEC. Clínica: fiebre alta, disentería, tenesmo. Síntomas del SNC: meningismo, confusión, letargia, alucinaciones, cefalea, convulsiones. CAMPYLOBACTER JEJUNI Clínica: fiebre, cefalea, mialgia , disentería . Complicaciones: sindrome de Gyllian Barre, artritis reactiva. 3. PROTOZOARIOS GIARDIA LAMBLIA: - Frecuente en niños entre 1 y 5 años. - Portadores asintomáticos, diarrea aguda con distención abdominal, - Mecanismo de acción: no invasiva DIAGNOSTICO Coprocultivo: para detección de bacterias patogénicas, en caso de disentería o sospecha de sepsis. Parasitológico: identificación de protozoarios. Elisa: virus en las heces. Tratamiento y clasificación según el estado de hidratación. 5 ESCALA PARA CLASIFICAR LA DESHIDRATACION ESCALA CLÍNICA DE GORELIK - Elasticidad cutánea disminuida - Tiempo de recapitalización > 2 s - Deterioro del estado general - Ausencia de lagrimas - Respiración anormal - Mucosas secas - Ojos hundidos - Pulso radial anormal - Taquicardia > 150 pm - Diuresis disminuidaLa presencia de cada signo puntúa 1 punto 1. Leve: 1 – 2 puntos 2. Moderada: 3 – 6 puntos 3. Grave: 7 – 10 puntos SEGÚN LA OMS: No hay deshidratación Pérdida de peso menor al 3% Deshidratación leve o moderada Pérdida de peso 3% al 9% Deshidratación grave Pérdida de peso mayor al 9% Estado mental Alerta Normal, irritable o fatigado Letárgico apático inconsciente Sed Bebe normalmente Sediento, bebe ávidamente No bebe o bebe poco Fc Normal Normal o aumentada Taquicardia o bradicardia Pulsos Normal Normal o disminuido Filiforme o no palpable Respiración Normal Normal o acelerada Profunda Ojos Normales Discretamente hundidos Muy hundidos Lagrimas Presentes Disminuidas Ausentes Boca, lengua Húmedas Secas Muy secas Signo del pliegue Desaparece instantáneamente Desaparece en menos de 2 segundos Desaparece más de 2 segundos Llenado capilar Normal 2 segundos Mayor a 2 segundos Extremidades Calientes Fríos Fríos, moteados, cianóticos Debito urinario Normal o disminuido Disminuido Mínimo COMO DECIDO QUE ESQUEMA DE REHIDRATACIÓN ORAL LE DOY A MI PACIENTE ¿ EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA DESHIDRATACIÓN - Es de gran importancia lograr que la impresión clínica inicial sea la más exacta posible, con la finalidad de tomar una decisión del plan de tratamiento más adecuado. Situación A - Perdidas de líquidos, sin signos ni síntomas de deshidratación. Situación B - Uno o más signos de deshidratación, pero ningún de gravedad. Situación C - Signos de deshidratación grave ¿Según el caso, cual es el esquema más apropiada para este paciente? 1. Plan A 2. Plan B 3. Plan C 6 SOLUCIONES ORALES PARA PREVENCION Y TRATAMIENTO DE DESHIDRATACION LA ABSORCIÓN DE SODIO OCURRE POR TRES MECANISMO 1. A través de canales de iones 2. Acoplado al cloro 3. Acoplado a la glucosa, galactosa, aminoácidos El mecanismo de absorción de sodio acoplado a la glucosa permanece en la mayoría de los cuadros de enfermedades diarreicas agudas. Por lo que las soluciones glucosadas no son eficaces en el tratamiento oral. BASE FISIOLOGICA DE LA TERAPIA DE REHIDRATACION ORAL - La base fisiología es el transporte acoplado de sodio y nutrientes (glucosa, galactosa, aminoácidos, dipeptidos, tripeptidos) a través de la membrana del borde en cepillo del enterocito, por una proteína co–transportadora. SUERO ORAL CASERO 1. Lavarse bien las manos antes de empezar. 2. Agregar agua limpia hervida en un vaso de 200 ml. 3. Agregar sal una pisca. 4. Agregar dos medidas razas de azúcar, remover y dar al niño. 7 COMPONENTES DEL SUERO ORAL, SEGÚN LA OMS 2002 (IMPORTANTE) Sodio 75 mmol-L Cloro 65 mmol-L Glucosa 75 mmol-L Potasio 20 mmol-L Citrato 10 mmol-L Osmolaridad 245 mmol-L PLAN: A - Terapia domiciliar, para prevenir deshidratación y desnutrición. - Tratamiento domiciliar. PILARES DEL PLAN A: 1. Aumentar la ingesta de líquido para, prevenir la deshidratación. No es obligatorio la TRO (terapia de rehidratación oral). • Menor de 2 años: 50-100 ml de líquido. • Niños de 2-10 años: 100-200 ml de líquido. Después de cada evacuación. • Mayores de 10 años: todo lo que quiera de líquido. 2. Suplementar con ZINC por 10 a 14 días. (disminuye la duración y previne recidiva) - Disminuye la duración y la gravedad del cuadro, - Disminución de riesgos de nuevos episodios de diarreas de 2 a 3 meses siguientes • Menores de 6 meses: 10 mg-día • Mayores de 6 meses: 20 mg-día 3. Mantener la alimentación habitual: Pecho materno, con mayor frecuencia. 4. Orientar sobre los signos de alarma. PLAN B (ja esta deshidratado) - Las fases de la terapia son: 1. Rehidratación - Corregir el déficit de agua y electrolito, hasta la desaparición de los signos de deshidratación 2. Mantenimiento - Se recomienda seguir el plan A con soluciones de rehidratación oral. 8 Observación Intrahospitalaria TRATAMIENTO EN EL HOSPITAL, EN UN DETERMINADO TIEMPO 1. Volumen de SRO - No existe un volumen exacto, un estimativo es 75 ml-kp en 4 horas. - Si no se conoce el peso del niño se puede utilizar dicha tabla. ¿Qué cantidad de suero de rehidratación necesita este paciente al día? CANTIDAD DE SRO A SER ADMINISTRADO EN LAS PRIMERAS 4 HORAS SEGÚN LA OMS Edad <4m 4-11m 12-23m 2-4 a 5-14 a >15a Peso <5 kg 5-7.9 kg 8-10.9 kg 11-15.9kg 16- 29.9 >30kg o mas Volumen 200-400ml 400 a 600 ml 600-800 ml 800- 1200ml 1200- 2200 ml 2200 ml a 4000 ml - Si el paciente desea un volumen mayor de suero oral se puede dar. - Excepto en señales de hiperhidratacion EDEMA COMO ADMINISTRAR SRO (suero de rehidratación oral) • SRO con cuchara, vaso, jeringas para lactantes menores. • Si el niño vomita en las primeras dos horas de tratamiento, esperar 5 a 10 minutos y reiniciar la TRO, más lentamente. • Lactancia materna incluye en el periodo de 4 horas. Otros alimentos no. • Si los niños menores de 6 meses ya no se alimentan de pecho, se debe ofrecer agua 100 a 200 ml en este periodo. 9 REEVALUAR EL NIÑO Reevaluar periódicamente, para evitar que presente signos de deshidratación grave. Al final de 4 horas, se reevalúa: 1. Signos de deshidratación grave: PLAN C. 2. Signos de deshidratación no grave: REPETIR PLAN B, con alimentos. 3. Ausencia de signos de deshidratación: PLAN A casa…menores de 6 meses deberán recibir alimentos antes de ir a la casa. OBSERVAR AL NINO CUIDADOSAMENTE Y AYUDAR LA MADRE A DAR LAS SOLUCIONES ORALES - Mostrarle cuanta solución debe dar a su nini - Mostrar cómo dar - Verificar de vez en cuando si hay problemas - Si tiene vómito, esperar 10 minutos y después seguir dando suero de rehidratación oral EVALUACIÓN DE LA CORRECCIÓN DE LA DESHIDRATACIÓN A LAS 4 HORAS 1. PLAN A - Si no hay deshidratación 2. PLAN B - Si todavía hay deshidratación clínica 3. PLAN C - Si la deshidratación es grave Observa: condiciones generales, ojos, lagrimas, boca, lengua, sed y signos del pliegue ¿CUÁNDO DECIDO REHIDRATAR POR GASTROCLISIS (sonda naso o oro gástrica)? Indicaciones - Pobre ingesta de suero oral - Gasto fecal elevado (más 3 evacuaciones por hora o más de 10 gr/kg/hr) - Gasto fecal supera ingesta de suero oral - vómitos incoercibles Contraindicaciones - Choque hipovolémico - Íleo (Peristalsis disminuida, distensión abdominal mayor a 3 cm) 4 PRINCIPALES INDICACIONES DE GASTROCLISIS 1. Pérdida de peso tras 2 horas de TRO. 2. Vómitos persistentes (4 o más en u periodo de 1 horas tras el inicio de TRO). 3. Distención abdominal con ruidos hidroaereo presentes. 4. Dificultad para ingerir SRO. 50 a 100 ml kp de SRO en 4 horas EGRESO DEL PACIENTE CON PLAN B 1. Después de 1 hora de tolerar sus alimentos 2. Ausencia de gasto fecal alto Dar a la madre instrucciones de continuar con 3. Peso estable plan de hidratación, plan A. 4. Densidad urinaria por debajo de 1025 10 PLAN: C • Terapia con hidratación endovenosa. • Niño con deshidratación grave. • Fallo en el plan B. TIPO DE SOLUCION Y VOLUMEN PLAN C - 100 ml-kp de ringer lactato o suero fisiológico 0.9% PLAN C SEGÚN LA OMS Edad Primeros 30 ml-kp minutos en: Después 70 ml-kp en <1 año 1 hora 5 horas >1 año 30 minutos 2 horas y media - La etapa es repetida si el pulso radial se mantiene débil, o indetectable. REEVALUACION 1. Reevaluar al niño cada 15 o 30 minutos, hasta que el pulso radial este fuerte y presente. Una vez presentes reevaluar cada hora. 2. Una vez que el niño este apto para TRO iniciar a 5 ml-kp-hora. 3. Tras administrar el volumen calculado reevaluar: Signos de deshidratación grave: repetir plan C; Presenciade signos de deshidratación no grave: suspender plan C iniciar plan B. Ausencia de signos de deshidratación: el niño podrá ser libera con plan A, idealmente se lo deja en observación por 6 horas, se le administra TRO. 11 FASE DE HIDRATACION RAPIDA Menores de 5 años Suero fisiológico 0.9% Iniciar con 20 ml-kp. Repetir esta cantidad hasta que el niño este hidratado, reevaluando los signos clínicos tras cada fase de expansión administrada 30 minuto Mayores de 5 años 1. SF 0.9% 30ml-kp 30 minutos 2. Ringer lactato 70ml-kp 2h. 30 min FASE DE MANTENIMIENTO Y REPOSICIÓN PARA TODAS LAS EDADES Hasta 10 kg 100ml-kp MANTENIMIENTO SOLUCION 10 a 20 kg 1000ml+50 ML por cada kg de peso entre 10 y 20 >20 kg HASTA 30 kg 1500ML+20ML para cada kg de peso por encima de 20 REPOSICION iniciar con 50 ml-kp-día. KCL A 10% 2ML-100ML del volumen calculado para mantenimiento ¿Qué conducta tomamos? ¿Deshidratado?? NO - > Plano A ¿Si - > Grave? No – Plan B Si -> Plan C RESUMIENDO A • Aumentar ingesta de líquidos • Ofrecer tras cada evacuación: 50 a 100 ml para menores de 2 años • 100 a 200 ml para mayores de 2 años • Zinc por 10 a 14 días • Continuar la alimentación • Orientar signos de alarma B • TRO en la Unidad de salud • 75 ml-kp de SRO en 4 horas C • Hidratación venosa de Ringer lactato o SF0,9% a 100ml-kp • Menor de 1 año: 30 ml-kp en 1 hora más 70 ml kp en 5 horas • Mayor de 1 año: 30 ml.kp en 30 minutos y 70 ml kp en 2 horas y media
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