Aula 07 - ITU

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PEDIATRIA II – AULA 7 
 
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO 
DEFINICIÓN 
ITU BACTERIURIA ASINTOMÁTICA (BA), 
 
Crecimiento de gérmenes en el tracto urinario, desde 
el meato uretral al parénquima renal lleva a una 
inflamacion habitualmente estéril, asociado a 
sintomatología clínica compatible. 
 
 
Urocultivo positivo condicion benigna y no presenta 
síntomas ni signos de reacción inflamatoria de las 
vías urinarias, mas frecuente en niñas en la edad pre 
escolar. Solo se trata en mujeres embarazadas 
 
CLASIFICACIÓN 
ITU alta: 
- Pielonefritis Aguda: infección del parénquima renal 
ITU bajas: 
- Cistitis: infección vesical 
- Uretritis : infección uretral 
ITU recurrente: 
- 2 o más episódios de Pielonefritis Aguda (PNA) 
- 1 episódio de PNA y 1 o más de cistitis 
- 3 episódios o más de cistitis durante um año 
EPIDEMIOLOGIA 
- Es una de las infecciones bacterianas más frecuentes en Pediatría 
- 8-10% de las niñas y el 2-3% de los niños tendrán una ITU sintomática antes de los siete años de 
edad. 
- Más frecuente en varones en el primer año de vida 
- Predomina en niñas a partir del año de vida 
PREVALENCIA 
- En las niñas la primera infeccion se produce hacia los 5 años, durante el entrenamiento del control de 
esfinter. 
- 60-80% de las niñas presentara una segunda ITU a los 18meses ssiguientes RECURRENCIA 
- En los niños la mayoria de las ITU se producen en el primer año de vida 
- Mas frecuentemente en varones no circuncidados 
 
IMPORTANTE 
Desde la introducción de la vacuna anti neumococo, y anti hemofilus 
Reduccion de bacteremias y meningitis por estos patogenos es: LA INFECCION DEL TRACTO URINARIO 
la causa más importante de FIEBRE SIN FOCO en menores de 24 meses. 
 
ETIOPATOGENIA 
- La vía habitual de llegada de microorganismos al aparato urinario 
es la ascendente, 
- Son gérmenes del intestino los que colonizan la uretra o la zona 
perineal 
- En el periodo neonatal puede producirse por vía hematógena. 
 
CLEARENCE BACTERIANO: 
en el acto miccional, se requiere 
una perfecta integridad anatomo 
funcional 
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FACTORES DE RIESGO 
- Sexo femenino 
- Varon no circuncidado 
- Reflujo vesicoureteral 
- Aprendizaje del control de esfinteres 
- Uropatia obstructiva 
- Instrumentacion uretral 
- Mala higiene 
- Secado vulvar de atrás para frente 
- Ropa interior apretada 
- Anomalias anatomicas (sinequia vulvar) 
- Actividad sexual 
- Infestacion por Enterovius 
- Constipacion intestinal 
- Presencia de P fimbrias bacterianas 
 
FACTORES DE DEFENSA DEL HUESPED 
- Clearance Bacteriano 
- Condiciones que inhiben crecimiento 
bacteriano 
- Ph acido 
- Alto urea y amonio (urinario) 
- Lisosimas, IGA e IGG 
- Mucosa vesical: fuerte resistencia contra 
las adherencias bacterianas 
- Fagocitosis 
 
COMPLICACIONES 
COMPLICACIONES DE ITU ITU PUEDE SER COMPLICACIÓN DE: 
Sepsis 
Lesion irreversible del parenquima 
Insuficiencia Renal 
 
Malformaciones del tracto urinario (hidronefrosis) 
Reflujo vesicoureteral 
 
ETIOLOGIA 
Bacteriana 
- Stafilococo Saprofiticus 
- Enterococus : En niñas 70 a 90% bacterias gram negativas de la flora intestinal del colon 
- E. coli principal 
- Klebsiela sp 
- Proteus 
- Enterobacter 
- Citrobacter 
- Serratia 
Infecciones crónicas 
- Proteus (degrada urea, alcaliniza la orina : calculos renales de estruvita) 
Procedimiento y manipulación del tracto urinario 
- Pseudomona sp 
- Enterococcus 
- Stafilococcus 
Fungicas 
- Raras 
- Inmunodeprimidos, atb prolongado, diabeticos, sondas vesicales 
Periodo neonatal 
- Candida albicans 
- Candida 
- Virus 
- Adenovirus tipo 11 y 21 poliomavirus 
MANIFESTACIONES CLINICAS: 
Niños mayores de un año 
Proteus igual de frecuente como E. coli 
Patógeno frecuentes en ambos sexos 
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 SEGÚN SU LOCALIZACIÓN 
 
PIELONEFRITIS 
La pielonefrirtis es la infección bacteriana grave más frecuente en lactantes menores de 24 meses, que 
presentan fiebre sin un foco claro. 
- Dolor abdominal o en fosa lumbar 
- Puño percusion (signo de Giordano) 
- Fiebre 
- Mal estar general 
- Nauses, vomitos, en ocasiones diarrea 
- Irritabilidad, rechazo alimentario, perdida de peso. 
CISTITIS Y URETRITIS 
- Disuria 
- Urgencia miccional 
- Polaquiuria 
- Dolor suprapubico 
- Alteracion en color, volumen y olor de la orina 
- Incontinencia urinaria diurna o noctura 
Cistitis hemorragica: mas frecuente provocada por E coli pero puede ser causada por adenovirus 11 y 21 
siendo mas frecuente en niños de duracion 4 dias 
Cistitis eosinofilica: hematuria, dilatacion ureteral , hidronefrosis tto antihistaminico y anti inflamatorios no 
esteroideos dx biopsia para diferenciar de tumores 
Cistitis intersticial: urgencia, disuria asociada a dolor pelvico que cede con la miccion : citoscopia ulcera en 
la mucosa vesical tto electrocauterizacion de las ulceras 
 SEGÚN EDAD 
RN inespecificos 
- Hipo o hipertermia 
- Poca ganancia ponderal de peso 
- Succion debil 
- Vomitos, diarrea 
- Palidez, cianosis e ictericia prolongada 
1mes a 2 años inespecificos 
- Falla de medro 
- Rechazo alimentario 
- Nauseas, vomitos 
- Diarrea dolor abdominal 
Pre escolares y escolares 
- Sintomas localizatorios 
- Polaquiuria, disuria, urgencia miccional, dolor lumbar 
- Fiebre escalofrios nauseas vomitos 
- Signo de giordano (comprometimiento parenquima renal) 
Adolescentes 
- Polaquiria 
- Disuria 
- Dolor bajo vientre 
- Fiebre 
- Escalofrios 
- Dolor en flanco 
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DIAGNOSTICO 
Se considera necesario obtener una muestra de orina 
para confirmar o descartar una sospecha de ITU, 
especialmente cuando se trata de un cuadro febril 
COLECTA DE ORINA 
Niños continentes: 
- El chorro miccional medio, limpio, limpieza con agua y jabón glicerina es la técnica de elección para la 
recogida de orina. 
La recogida “al acecho” está aceptada como método de recogida fiable 
Niños que no controlan su esfínter urinario: 
- Bolsa adhesiva: mas utilizado, mas facil contaminacion, cambio cada 30 min 
- Cateterismo vesical: uno de los metodos mas confiables 
- Puncion suprapubica: metodo mas confiable, con menor posibilidad de contaminacion menos utilizado 
en la practica por ser invasivo 
Conservación y transporte de la muestra de orina 
- Los resultados positivos obtenidos con muestras de orina recogidas con bolsas colectoras 
adhesivas deben ser confirmados con una nueva nuestra de mayor fiabilidad. 
- Un resultado negativo no requiere, sin embargo, confirmación (valor predictivo negativo: 96-100%). 
- El procesamiento de la orina no debería retrasarse más de 30-60 minutos tras su recogida. 
- En caso de no procesar inmediatamente la muestra debera ser guardada en la nevera maximo por 4 
horas 
ORINA SIMPLE BACTERIOSCOPIA 
- Densidad baja 
- Ph alcalino: proteus (AMONIO EN UREA) 
- Hematuria 
- Nitrito: positivo bacteria gram negativa (nitrato 
en nitrito) 
- Piuria 5 o mas piocitos por campo de grande 
aumento 
- Cilindros piocitarios o granulosos: 
pielonefritis. 
 
- Gram se correlaciona con ITU 
 
UROCULTIVO 
- ES LA PRUEBA DEFINITIVA PARA EL DIAGNÓSTICO DE ITU 
- Orienta el tratamiento definitivo según el antibiograma 
- Se recomienda su realización siempre que sea posible 
 
Lo mas importante es la demostracion 
cualitativa y cuantitativa de bacterias en orina 
(urocultivo), que confirman la presencia de itu. 
Pielonefritis: hemocultivos 
UROCULTIVO POSITIVO VENTAJAS INCONVENIENTES INDICACIÓN 
Chorro 
miccional 
Mas de 100.000 
UFC 
No invasivo Riesgo de contaminación Todos los niños 
continentes 
Bolsa adhesiva Mas de 100.000 
UFC 
No invasivo Tasa de falsos positivos muy 
elevada (>50%) Necesita 
muestra de confirmacion 
situaciones no 
urgentes de niños 
no continentes 
Cateterismo 
vesical 
De 10.000 a 
50.000ufc 
Especificidad 
99% 
Sensibilidad 
95% 
 Invasivo 
Riesgo de trauma uretral 
situaciones urgentes 
de niños no 
continentes 
Puncion 
suprapubica 
Cualquier 
crecimiento degermen 
Tecnica de 
referencia 
Invasivo situaciones urgentes 
de niños no 
continentes 
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NELSON EDICIÓN 20 (Importante) 
METODO INTERPRETACIÓN 
PUNCION SUPRAPUBICA O 
CATETERISMO VESICAL 
Mas de 50.000 UFC de un unico patogeno ITU CONFIRMADA 
Mas de 100.000 UFC ml de un unico patogeno, niño sintomatico 
ITU CONFIRMADA 
SACO COLECTOR 
Mas de 100,000 UFC de un unico patogeno 
Niño sintomatico ITU PRESUNTIVA 
 
ECOGRAFIA RENAL 
- Seguro 
- Sin efectos colaterales 
- Se debe realizar en la fase aguda de la enfermedad riñon, vejiga, hidronefrosis, litiasis renal, abseso 
renal.. 
- Baja sensibilidad para reflujo y cicatrices renales 
URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL 
Para valorar reflujo – Grados I,II,III,IV 
Se puede usar tras terminar el tratamiento del episodio agudo del niño que esta haciendo quimioprofilaxis 
 
CENTELLOGRAFIA RENAL ESTATICA (DMSA TC 99) 
- En los Túbulos Renales 
- Detecta cicatrices renales y diagnostica infecciones agudas. 
- Pielonefritis - 50% se revierten 
 
CENTELLOGRAFIA RENAL DINAMICA (DTPA TC 99) 
- En la filtración glomerular 
- Capacidad de filtración renal uropatias obstructivas (mecánica y funcional) 
 
GAMAGRAFIA RENAL 
Parámetros: 
- Posición, forma, tamaño y numero de riñones. Ya conocidos 
- Captación parenquimatosas: uniforme 
- Función renal: 50% + 5% 
- El borde superior externo del riñón izquierdo puede mostrar la impresión esplénica 
- En lactantes, riñón triangular con bordes externos aplanados 
ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA 
1- Ecografia de vías urinárias para todos los niños 
2- Uretrocistografia post miccional para niños con ecografía renal anormal 
ACADEMIA ITALIANA DE PEDIATRIA 
1- Ecografia renal a todos los niños con ITU 
2- Uretrocistografia post miccional si: 
- Eco anormal 
- Historia familiar de reflujo 
- Sepsis 
- Insuficiencia renal 
- ITU en niño menor de 6 meses 
- Respuesta inadecuada al tratamiento en 72 horas. 
- Bacteria diferente a la E. coli 
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3- Centellografia Renal Estatica: eco anormal y reflujo vesicoureteral 
 
EXAMENES PARA EVALUAR LA ANATOMIA Y FUNCION DEL TRACTO URINARIO 
ITU febril confirmada menor 6 meses 
Infeccion atipica o recurrente 
- USG en la fase aguda 6 semanas despues 
- Uretrocistografia post miccional o cistografia nuclear en la fase aguda o 6 
- Centellografia con DMSA 4 a 6 meses despues de la infeccion 
Buena respuesta ATB 48hs 
- USG despues de 6 semanas 
- Uretrocistografia post miccional o cistografia nuclear´si USG alterado 
6 meses 3 años 
- Buena respuesta ATB dentro de las 48hs 
- Sin necesidad de estudios complementarios 
Infecciones atipicas 
- USG durante la fase aguda de la infeccion 
- Centellografia 4 a 6 semanas despues 
- Uretrocistografia post miccional si alteracion de USG, infeccion por E coli o historia familiar de RVU 
Infecciones recurrentes 
- USG 6 semanas despues de la infeccion 
- Centellografia 4 a 6 semanas despues 
- Uretrocistografia post miccional si alteracion de USG, infeccion por E coli o historia familiar de RVU 
Mayor 3 años 
Buena respuesta ATB dentro de las 48hs 
- Sin necesidad de estudios complementarios 
Infecciones atipicas 
- USG durante la fase aguda de la infeccion 
- Centellografia DMSA 4 a 6 semanas despues 
Infecciones recurrentes 
- USG 6 semanas después de la infección 
- Centellografia DMSA 4 a 6 semanas después 
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION 
Edad inferior a tres meses, por el riesgo de 
bacteriemia y sepsis urinaria. 
Afectación del estado general y/o aspecto séptico: 
signos de deshidratación, decaimiento o 
disminución de la respuesta a estímulos, palidez, 
piel moteada, etc. 
Intolerancia a la medicación o a la alimentación 
oral. 
Alteraciones electrolíticas o de la función renal. 
Malformaciones del sistema urinario: RVU 
dilatado, uropatía obstructiva, displasia renal, 
riñón único. 
Antecedentes de inmunodeficiencia primaria o 
secundaria. 
Sospecha de mal cumplimiento o dificultad para el 
seguimiento ambulatorio. 
Fiebre elevada (≥38,5 °C) en niños o niñas de tres 
a seis meses de edad. 
Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de 
tratamiento. 
Factores de riesgo de germen no habitual 
(antibioterapia reciente, hospitalización reciente, 
cateterismo). 
Historia familiar de RVU o ecografía prenatal con 
dilatación de la vía urinaria en estudio. 
Infecciones urinarias febriles de repetición. 
Elevación importante de los reactantes de fase 
aguda 
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TRATAMIENTO 
Cistitis y uretritis 
- TMP SMT 40mg kp dia por TMP cada 12 de 2 a 5 días (de elección) 
- Nitrofurantoina 5 a 7 mg kp dia cada 6hs 
- Amoxicilina 50 mg-kp-dia cada 8 horas 
- La academia Americana de Pediatría recomienda tratamiento mas prolongado para menores dos años 
 
Pielonefritis 
Mayores de 1 mes ITU febril 
- Cefixima VO 
- Ceftriaxona IM seguida de Cefixima 
- Ciprofloxacina en mayores de 17 años 
RN, niños con sepsis hospitalizar tto por 10 a 14 dias EV 
- Ceftriaxona 50 a 75 mg kp dia 
- Cefotaxima 100mg kp dia 
- Ampicilina 100 mg kp dia y Gentamicina 3 a 5 mg kp dia en neonatos 
 
QUIMIOPROFILAXIS 
- Disminuye la Recurrencia de ITU y evolucion a cicatrices renales en determinado grupo de niños 
- Investigacion morfofuncional 
- RVU III IV y V 
- Uropatias obstructivas 
- Calculos renales 
- Vejiga neurogenica 
- SBP imagen normal 6 a 12 meses de quimioprofilaxis 
 
1- TMP SMT 30% de la dosis terapeutico una dosis por la noche (1 a 2 mg kp dosis) para los mayores de 
dos meses de edad 
2- Nitrafurantoina 30% de la dosis terapeutica una dosis por la noche (1 a 2 mg kp dosis) mayores de 2-3 
años de edad. 
3- Cefalexina o amoxicilina 25% de la dosis terapeutica (25 mg kp dosis) por la NOCHE produce resistencia. 
Se re comienda en menores de dos meses de edad. 
 
DERIVACION AL NEFROLOGO INFANTIL 
- Anomalías estructurales o funcionales del tracto urinario 
- ITU atípicas 
- ITU recurrentes 
- Paciente menor de dos años 
- Hipertensión arterial. 
- Retraso del crecimiento. 
- Antecedentes familiares de enfermedad nefrourológica y/o ERC. 
- Ansiedad familiar 
 
REFLUJO VESICOURETERAL 
Existencia de un reflujo retrogado de orina de la vejiga en direccion al ureter y la pelvis, debido a 
incompetencia de la funcion vesicoureteral 
ETIOPATOGENIA 
Primario 
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Defecto congénito a nivel de la unión vesicoureteral 
Secundaria 
Aumento de la presión intravesical por obstrucción mecánica (estenosis de uretra, válvula de uretra posterior, 
cálculos vesicales, cuerpo extraño) o funcional: (vejiga neurogenica, cistitis inflamatoria o infecciosa). 
 
GRADOS DE REFLUJO 
GRADO I: Reflujo hacia el uréter, sin dilatación 
GRADO II: Reflujo hasta la pelvis renal sin 
dilatación 
GRADO III: Reflujo con dilatación del uréter 
GRADO IV: Reflujo groseramente dilatado 
GRADO V: Reflujo con dilatación y tortuosidad 
significativa del uréter. Perdida de la anatomía 
corticomedular 
 
CLINICA 
- Sintomas de infeccion urinaria 
- 80% son niñas, entre 2 a 3 años 
 
REFLUJO VESICOURETERAL Y CICATRICES 
- Existe correlación positiva entre el grado de reflujo y la presencia de cicatrices renales 
- Las cicatrices renales ocurren en un 30 a 40% de los pacientes con reflujo 
- La posibilidad de nuevas cicatrices duplica en infecciones urinarias 
- La mayoria de las nuevas cicatrices surgen antes de los 5 años de edad 
 
DIAGNOSTICO 
- Uretrocistografia miccional 
- Ecografia Renal 
- Centellografia renal (DMSA) es el estandar de oro para niños con cicatrices, sensibilidad del 100% 
 
TRATAMIENTO 
GRADO EDAD CICATRIZ TRATAMIENTO SEGUIMIENTO 
I y II Cualquier Si – No Sin QMP Sin 
III y IV 0 a 5 Si – No Profilaxis ATB Cx 
III y IV 6 a 10 Si – No Unilateral: profilaxis 
Bilateral: cirurgia 
Cx 
V Menos a 1 Si – No Profilaxis ATB Cx 
V 1 a 5 No Unilateral: QMP 
Bilateral: Cx 
Cx 
V 1 a 5 Si Cx 
V 6 a 10 Si – No Cx