ARGENTE ALVAREZ - Semiologia Medica PARTE 17 (OCR + ESP)

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Parte XVII
Radiografia 
de tórax
Contenido
Capítulo 74 Radiografia de tórax normal 
Capítulo 75 Radiografia de tórax patológica
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CAPÍTULO 74
Radiografia de tórax normal
Santiago E. Rossi, Gabriel H. AguilaryMariano M. Volpacchio
INTRODUCCIÓN
Como se menciono en el capítulo 37-1, Ia radiograf ia 
de tórax continúa siendo el método por imágenes más so- 
licitado por los médicos en un examen clínico rutinario, A 
pesar de su baja especificidad y sensibilidad, y el consi- 
guiente alto porcentaje de falsos positivos y negativos, en 
ocasiones aporta datos concretos que permiten realizar 
un diagnóstico de certeza y, otras veces, cuando los datos 
no son concluyentes, puede brindar la informadon nece- 
saria para determinar qué otro método por imágenes debe 
seleccionarse para continuar el estúdio dei paciente,
MÉTODOS DE ESTÚDIO DEL TÓRAX 
Técnicas radiográficas
La radiografia de tórax defrente y perfil (par radio- 
gráíico) (fig. 74-1A y B) continúa siendo la base de todo 
estúdio por imágenes dei tórax. Se efectúa a 1,80-2 me­
tros de distancia foco-placa con el fin de evitar Ia magni- 
ficación de Ias diferentes estructuras. EI estúdio clásico se 
realiza de pie; en la placa de frente, el paciente apova la 
pared anterior dei tórax sobre Ja pantalla, en apnea inspi- 
ratoria, con ravo en incidência posteroanterior. La placa 
de perfil se realiza en perfil derecho para la patologia pul - 
monar v en perfil izquierdo para la patologia cardíaca, 
aunque esto no es estricto.
Las placas oblicuas son muy útiles en el estúdio de los 
agrandamientos de Ias diferentes câmaras cardíacas; sin 
embargo, en la actualidad casi no se utilizan. La descen- 
trada de vértices mejora la visualización de los vértices 
pulmonares al despejados de las clavículas. La posición 
lordótica ofrece una visión relativamente buena dei ló­
bulo medio y la língula, pero su uso fue reemplazado por 
la tomografía computarizada. Otras variantes son la 
radiografia de tórax en espiración, en busca de neumo- 
tórax, áreas de atrapamiento aéreo y estúdio de la movi- 
lidad diafragmática; Ia radiografia de tórax con relleno
esofágico, útil en el diagnóstico inicial de masas medias- 
tínicas o agradamiento cardíaco; la radiografia de tórax 
de frente en decúbito lateral con rayo horizontal, que
sirve para diagnosticar derrames pleurales libres de pe­
queno volumen. En la actualidad, la ecografía ha demos­
trado mavor utilidad,
En los últimos anos se ha introducido la radiografia 
digital que consiste en la conversión de la imagen analó­
gica al formato digital o bien la adquisición digital di­
recta. Estas técnicas están reemplazando gradualmente a 
la radiografia clásica v entre sus ventajas se destacan la 
facilidad de disponer de las imágenes en línea en múlti- 
ples departamentos y servicios para su valoración, su 
envio por via electrónica, la posibilidad de manipular 
contrastes y ventanas en el monitor de manera de acen­
tuar determinadas regiones anatômicas o patologias, y 
una mavor resolución de contraste que, en general, tam- 
bién se acompana como contrapartida de una menor re­
solución espacial.
La tomografía lineal de tórax ha sido totalmente re- 
emplazada en la actualidad por la tomografía computari­
zada (TC) y solo tiene valor histórico.
La radioscopia dei tórax es un estúdio dinâmico que 
permite visualizar los movimientos de Ias diferentes es­
tructuras, sobre todo dei corazón y principalmente de la 
motilidad dei diafragma. Permite aclarar 1a posición 
exacta de imágenes visualizadas previamente en una ra­
diografia. Por ejemplo, ante la presencia de una imagen 
nodular ubicada en el campo pulmonar inferior, puede 
aclarar mediante la observación de unos pocos movi­
mientos si esa imagen corresponde al pezón o a un verda­
de ro nódulo pulmonar. De esta manera, puede evitarse la 
realización de una TC, que es más costosa.
Tomografía computarizada (TC)
La TC es el método más sensible y específico para el 
estúdio dei tórax. Ha reemplazado por completo a la to-
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1516 Parte XVI! ■ Radiografia de tórax
Fig . 74-1. A y B. Radiografia de tórax frente y perfil. Ra­
diografia d ig ita I d e tórax frente y perfil normal, técnica- 
mente óptima, que permite una clara delim itación de Ias d i­
versas estructuras.
Fig. 74-2. Reconstruccióncoronal de una tomografía computa- 
rizada multidetector iTCMD). La exquisita resolución espacial de 
Ia TCMD permite reconocer con un gran nivel de detalle los ha- 
llazgos normales y patológicos en Ias tres dimensiones. Obsér- 
vese ei pequeno câncer focal en el lóbulo superior izquierdo.
Los primeros tomógrafos de la década de 1980 eran 
muy diferentes de los actuales de última generación. No 
solo se ha avanzado en el tiempo de adquisición de las 
imágenes, dado que los actuales son ultra rrápidos, sino 
también en la calidad de estas, con espesores de corte me­
nores que el milímetro y con la posibilidad de realizar re- 
construcciones 2D y tridimensionales.
La tomografía permite visualizar las diferentes estruc­
turas pulmonares (estructuras mediastínicas y parén- 
quima pulmonar) a partir de cortes axiales contíguos, con 
lo cual se evita la superposición de estructuras. Estas se 
verán en distintos tonos de gris según su densidad radio- 
gráfica, lo cual permite separar los diferentes órganos con 
un excelente detalle anatômico. Las imágenes se visuali- 
zan con una ventana acorde al órgano que se va a estu- 
diar, en general ventana pulmonar, mediastínica y, en al- 
gunas ocasiones, ósea. El estúdio puede ser solicitado con 
contraste endovenoso o sin él para realzar las diferentes 
estructuras vasculares dei mediastino o ver el comporta- 
miento de diferentes procesos ante el contraste, y de esta 
manera examinar su vascularización. También se puede 
solicitar TC con cortes de alta resolución para estudiar el 
parénquima pulmonar, por ejemplo en las patologias in- 
tersticiales. Los tomógrafos multicorte permiten realizar 
reconstrucciones 2D o tridimensionales, y mejoran la re­
solución espacial dei estúdio (fig. 74-2).
mograíía lineal y a otras variantes radiográficas. Se so­
licita luego de un par radiográfico con el fin de aclarar 
imágenes visualizadas en él o para profundizar la invés- 
tigación.
Resonancia magnética
La resonancia ha demostrado su utilidad en la investi- 
gación dei mediastino, el corazón, las regiones axilares, 
el plexo braquial, la columna y el diafragma. Gracias a la
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1518 Parte XVI! ■ Radiografia de tórax
Lóbulo superior izquierdo
Apical posterior Anterior Superior língula
Lóbulo inferior izquierdo
Inferior língula
[>J
Superior Posterior basal Lateral basal Anteromedial basal
Õ
Apical
Lóbulo superior derecho
Posterior
Lóbulo medio derecho
Anterior
Lateral Mediai
Lóbulo inferior derecho
Superior Posterior basal Mediai basal Anterior basal Lateral basal
Fig. 74-3. Representación esquemática de la anatomia radiográfica de los segmentos pulmonares.
pliamente aceptada. Existe una gran variacion en el ta- 
manó y distribución de los segmentos, a los que se consi­
dera variantes anatômicas sin significadón patológica. En 
la figura 74-3 se muestra una representación esquemá­
tica dei patrón radiográfíco de consolidado n caracterís­
tico de cada segmento pulmonar.
La densidad pulmonar está dada principalmente por 
la visualización de Ias artérias y venas pulmonares y las 
paredes bronquiales principales en ia vecindad de los hi- 
lios. En condiciones normales, el resto de las estructuras 
no aporta densidad en la imagen pulmonar.
El “lobuliilo secundário” es la porción más pequena 
dei pulmón que esta rodeada por tabiques de tejido co- 
nectivo. Esta unidad anatômica, de enorme importância 
en el diagnóstico por imágenes,
no se visualiza habitual­
mente en los estúdios normales. Solo cuando hav altera- 
ción dei interstício pulmonar, como en el edema de pul­
món con engrosamiento de los tabiques (líneas B de 
Kerley), se reconocen los espacios comprendidos entre 
dos tabiques que corresponden al lobuliilo secundário
(fig. 74-4). La tomografía computarizada de alta resolu- 
ción o multiçorte es el método de elección para el estúdio 
dei lobuliilo y sus alteraciones.
Hilios
El hilio pulmonar es la región dei pulmón por donde 
salen las artérias, venas, bronquios v linfáticos que se di- 
rigen al mediastino. Estas estructuras están rodeadas por 
pleura, conformando el pediculo pulmonar. En la radio­
grafia posteroanterior dei tórax se reconocen como dos 
estructuras con densidad "agua” situadas en la porción 
mediai de cada pulmón, a cada lado de la sífueta cardio- 
vascular. La imagen hiliar está conformada principal­
mente por las artérias pulmonares y por las venas de los 
lóbulos superiores. En condiciones normales, los gânglios 
linfáticos son muv pequenos y no se observan en la placa. 
L.os bronquios, de estructura cartilaginosa, dan poca ima­
gen debido a su alto contenido de aire.
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Radiografia de tórax normal 1519
monar y el ventrículo izquierdo. En la placa de perfil, el 
borde cardíaco anterior está conformado por el ventrícu­
lo derecho, que por lo general contacta con el esternon. 
Hacia la región cefálica se observa la emergencia de la ar­
téria pulmonar y más arriba, la raiz de la aorta. El borde 
cardíaco posterior está formado de arriba hacia abajo por 
la aurícula izquierda, el ventrículo izquierdo y la vena cava 
inferior. En ambos ângulos cardiofrérücos muchas veces 
se observan almohadillas grasas sin significación patoló­
gica que deben diferenciarse de quistes u otras alteracio- 
nes (véase tambien cap. 31-1 Radiologia dei tórax).
Fig . 74-4, Lobufillo pulmonar secundário. Imagen axial de TC 
con parâmetros de alta resoludón que ilustra múltiples lobulíllos 
pulmonares secundários, que son claramente visibles debidoal 
engrosamiento de los tabiques interlobulillares que ios delimi- 
tan, en un paciente con edema intersticial pulmonar secundá­
rio a sobrecarga hídrica.
El hilio derecho por lo general está situado más abajo 
que el izquierdo. El tamano y la densidad de ambos hilios 
son similares. Las asimetrías entre la forma, el tamano, la 
densidad y la posicion deben hacer sospechar la presen­
cia de patologia.
Estructuras vasculares y linfáticos
Las artérias pulmonares generalmente acompanan a 
los bronquios en su división hasta las ramas terminales. 
Pueden existir artérias aisladas sin bronquios acompa­
hantes. Las venas pulmonares se sitúan en los tabiques 
interlobulillares con una distribución más variable, para 
terminar en la aurícula izquierda a través de dos grandes 
venas de cada lado. Las venas son algo más anchas y pre- 
sentan bordes un poco más borrosos que las artérias. Las 
venas superiores tienen un trayecto vertical y se mimeti- 
zan con el resto de las estructuras hiliares en la porción 
media dei mediastino. Las venas inferiores, como van di- 
rectamente a la aurícula izquierda, tienen una dirección 
más horizontal que las diferencia fácilmente de ias arté­
rias. Debido a la gravedad, en Ja posicion de pie, los vasos 
son más densos y prominentes en las bases que en los vér­
tices pulmonares.
Los linfáticos no se visualizan en condiciones norma- 
les debido a su escaso tamano. Las zonas superficiales 
drenan en la red pleural y las zonas profundas en los hi­
lios. Ambos sistemas se conectan entre si. Los principa- 
les grupos ganglionares son los bronquiopuimonares, los 
subcarínales, los traque obro nquiales o paratraqueales, los 
de la ventana aortopulmonar y las restantes estructuras 
ganglionares dei mediastino.
Silueta cardiovascular
La silueta cardiovascular se encuentra ubicada en la 
porción central dei tórax, y su base contacta con el dia­
fragma. En la placa de frente, la silueta derecha está con­
formada de arriba hacia abajo por la imagen de la vena 
cava superior, la aurícula derecha y algunas veces la ima­
gen de la vena cava inferior en el sector dei ângulo car- 
diofrénico. Del lado izquierdo, la silueta está compuesta 
por el botón aórtico, el tracto de salida de la artéria pul
Mediastino
El mediastino es el espacio situado entre los dos pul- 
mones, el esternon y la columna dorsal. Se han propuesto 
varias divisiones anatômicas que han variado incluso con 
et advenimiento de las nuevas tecnologias. Simplificando, 
el mediastino puede dividirse en tres compartimentos 
principales.
El mediastino anterior o prevascular, entre el esternon 
y el pericardio anterior, el mediastino posterior entre ei 
pericardio posterior y el borde anterior de la columna, v 
el mediastino medio entre el anterior y el posterior. El me- 
diastino anterior contiene principalmente el timo, ios 
gânglios linfáticos anteriores v la grasa prevascular. La pa­
tologia tumoral dei mediastino anterior se recuerda con la 
regia de las “4T": tiroides, timo, teratoma y “terrible lin- 
tbma” El mediastino medio contiene el corazón, ei peri­
cardio, ios grandes vasos, los gânglios linfáticos, la trá- 
quea y los grandes bronquios y nervios frénicos. El 
mediastino posterior está conformado principalmente 
por la aorta descendente, el esôfago, los gânglios linfáti­
cos, el conducto torácico, la vena ácigos y la cadena sim­
pática paravertebral (véase también cap. 36-5 Síndrome 
mediastínico).
Caja torácica 
Partes blandas
Están compuestas por piei, tejido celular subcutáneo, 
músculos y sombras mamarias. Los principales músculos 
visibles en la radiografia de frente son los esternocleido- 
mastoideos en ei cuello y ambos vértices y los pectorales 
mayores que constituyen los pliegues axilares, muy visi­
bles en los pacientes atléticos, Las sombras mamarias, ob­
viamente más desarrolladas en las mujeres, producen 
opacidad en ambos campos inferiores y en menor grado 
en los campos médios (véase tig. 74-IA). La falta de una 
mama (resección) produce una sombra asimétrica con hi- 
perclaridad en el hemitórax correspondiente. La provec- 
ción de ambos pezones no debe ser inaiinterpretada 
como nódulos pulmonares.
Partes óseas
Las costiüas siempre deben ser bien estudiadas en el 
examen radiográfico. Se visualizan en toda su longitud. 
L.os arcos posteriores se identifican con mayor claridad, 
Para contar las costillas se debe comenzar con el primer 
arco, cuvo recorrido se sigue de adelante hacia atrás, y 
luego con los siguientes, que se recorreu de atrás hacia
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1520 Parte XVI! ■ Radiografia de tórax
adelante. El borde superior es más denso y mejor delimi­
tado que el inferior, hecho más notorio en los arcos cos- 
taíes 7", 8.“ y 9.°. La calcificación de los cartílagos costa- 
les es muy frecuente y no implica una patologia. Suele ser 
central en la mujer y periférica en el hombre. Debe ob- 
servarse atentamente la simetria de la parrilla costai y la 
indemnidad de su estructura ósea. Existen muchas varie­
dades congênitas como fusiones, bifidez, fenestración, 
costillas super numerarias, entre otras, más llamativas 
entre las primeras costillas.
La columna vertebral se visualiza adecuadamente en 
el perfil. En el frente se observan en una placa bien pene­
trada solo las 4 o 5 primeras vértebras dorsales. Se debe 
observar 1a aiineación de los cuerpos vertebrales, su 
forma y su estructura ósea. Ante una alteración, debe 
completarse el estúdio con una placa adecuada de co­
lumna dorsal.
El esternón se visualiza de perfil en la placa lateral. En 
ei frente se superpone a las estructuras mediastínicas y la 
columna. En algunos sujetos pueden visualizarse parte 
dei manubrio y las articulaciones esternoclaviculares. 
Ante la sospecha
de una patologia deben pedirse placas 
focalizadas o una tomografía computarizada.
Las escápulas deben estar por fuera de los campos pul­
monares para evitar la superposición con ellos. Se deben 
observar no solo las escápulas sino las articulaciones 
acromioclaviculares y el resto de las clavículas, que con- 
forman en conjunto la cintura escapular. Deben exami- 
narse la buena congruência de las articulaciones, la es­
tructura ósea y las partes blandas periarticulares.
Pleuras
El pulmón está recubierto por las pleuras, que son 
capas de tejido conjuntivo. La boja pleural que recubre la 
cavidad torácica es Ia pleuraparietal. La hoja que recubre 
el pulmón es la pleura visceral. La cavidad virtual que 
queda entre las dos hojas es la cavidad pleural. Existe una 
mínima cantidad de líquido en Ia cavidad que en condi­
ciones normales no supera los 15 mL. El líquido se pro- 
duce en la pleura parietal y se absorbe en la visceral. Las 
bojas pleurales pueden visualizarse en algunos sectores 
en condiciones normales, por ejemplo ias cisuras interio- 
bares son repliegues pleurales viscerales. Cuando se vi­
sualiza, la cisura de la vena ácigos está compuesta tanto 
por pleura visceral como parietal. En la tomografía coin-
ción dei hemidiafragrna izquierdo, La evaluación radioscópica
en tiem poreal mostro una parálisis diafragmática.
putarizada, en presencia de un empietna se obsenran las 
dos hojas pleurales (visceral y parietal) separadas y engro- 
sadas, signo que se conoce como “pleura despegada"
Diafragma
El músculo diafragmática separa la cavidad abdominal 
de la cavidad torácica, En la placa de frente se lo visualiza 
casi por completo desde los ângulos cardiofrénicos hasta 
los ângulos costodiafragmáticos. En general, ei lado de- 
recho es levemente más alto que el izquierdo por la ím- 
pronta dei hígado subvacente. En la placa de perfil, Ia por- 
ción anterior dei hemidiafragrna izquierdo se confunde 
con la imagen de la silueta cardíaca, EI hemidiafragrna de- 
recho suele visualizarse completamente. Los senos cos- 
tofrénicos posteriores son más profundos que los latera- 
les, y este es el motivo por el cual el derrame pleural se 
acumula en primera instancia a ese nivel. Las alteracio- 
nes de la posición y la movilidad diafragmáticas deben es- 
tudiarse con radioscopia (fig. 74-5).
Véase B ib lio g rafia cap. 74 Radiografia de tórax normal rf 
Véase A u to evalu aciò n cap. 74 Radiografia de tórax normal
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CAPÍTULO 75
Radiografia de tórax 
patológica______________
Santiago E. Rossi, Gabriel H. AguilaryMariano M. Volpacchio i
INTRODUCCIÓN
La evaluación adecuada de la radiografia de tórax 
exige, como se comento en el capítulo 74, su análisis sis­
temático de manera de obtener la máxima información 
posible. Esta información debe correiacionarse con laob- 
tenida en ei examen clínico dei paciente. Es fundamental 
tener un conocimiento detallado de la anatomia radiográ- 
fica normal y sus variantes. Asimismo, es necesario el re- 
conocimiento de ciertos aspectos técnicos y las conse- 
cuencias de su aplicación incorrecta (centrado, factorés 
de exposición, grado de inspiración, etc.). La desviación 
de la técnica normal lleva a ia obtención de imágenes que 
conducen a interpretaciones incorrectas.
La etapa inicial consiste en detectar alguna alteración 
en el parénquima pulmonar, el contorno y tamano dei me- 
diastino, la morfología y tamano de los hilios, la pared to- 
rácica, los tejídos blandos, etc. La obtención dei par ra- 
diográfico (frente y perfil) permite localizar una Jestón en 
ei plano tridimensional. Una vez reconocida 1a alteración, 
es crucial tratar de definir su naturaleza, número, aspecto, 
etc., respondiendo los siguientes interrogantes:
- ^Es una lesión caracterizada por el aumento de la dem 
sidad (radiopaca) o su disminución (radiolúcida)?
- ^Es focal o difusa?
- ^Es nodular?, y en ese caso, e^s una o son varias?
- ^Están sus márgenes bien o mal circunscritos?
- ^Sus contornos son lisos o irregulares?
- ^Cuál es su distribucion?
- ^Existen alteraciones asociadas (derrame pleural, neu- 
motórax, etc.)?
SEMIOLOGÍA RADIOGRÁFICA
Existen patrones básicos de presentación de las pa­
tologias en las radiografias o tomografías dei tórax. 
Estos patrones permiten un acercamiento al diagnós­
tico más probable y a los principales diagnósticos dife­
re nci ales, descartando, por definición, las patologias 
que manifiestan patrones diferentes de presentación, 
Sin embargo, esta manera de acercarse al diagnóstico es 
relativamente simplista y conlleva un alto porcentaje de 
errores. Existen casos en los cuales hav superposición 
de patrones y formas de presentación que dificultan el 
encasillamiento de una ímagen. Asimismo, muchas 
veces ciertas patologias pueden tener formas de presen­
tación con patrones no habituales. Por ejemplo, una 
neumonía de larga data puede presentar un patrón simi­
lar al de un adenocarcinoma (antiguamente denominado 
bronquioloalveolar [CBA]). En estos casos, ias manifes- 
taciones clínicas y el tiempo de evolución orientarán 
bacia el diagnóstico final.
A pesar de estas limitaciones, el reconocimiento de 
patrones tiene gran utiiidad didáctica para el aprendí - 
zaje de la semiología radiográfica dei tórax. En el cua- 
dro 75-1 se enumeran las formas de presentación de las 
lesiones torácicas.
L Afectación focal o multifocal 
7. Nódulo pulmonar solitário
El nódulo pulmonar solitário (NPS) es una opacidad 
focal, definida convencionalmente como menor de 3 cen­
tímetros de diâmetro. Es redondeada u ovoide v está ro­
deada de pulmón ventilado, sin adenopatía hiliar aso- 
ciada. El nódulo, para que sea catalogado como solitário, 
debe ser único; esto es muv importante ya que los múlti- 
ples plantean otros diagnósticos diferenciales. El NPS re­
presenta una entidad radiográfica relativamente fre 
cuente. Por lo general es un hallazgo casual y resulta 
imperativo tratar de reconocer su naturaleza (benigna o 
maligna) y definir en lo posible su etiología (fig. 75-1).
En primer lugar, es fundamental certificar que se trata 
en realidad de un NPS, debido a que un sinnúmero de ar- 
tefactos puede dar imágenes nodulares. Asimismo, mu- 
chos elementos ajenos al pulmón pueden producir som-
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1522 Parte XVI! ■ Radiografia de tórax
CUADRÜ 75-1. Formas de presentación de Ias 
lesiones torácicas
I. Afectación focal o multifocal
1. Nódulo pulmonar solitário
2. Masa pulmonar
3. Nódulos pulmonares múltiples
4. Opacidad pulmonar (segmentaria, lobar o de un 
hemitórax)
a. Segmentaria, lobar o de un hemitórax
b. Asociada con perdida de volumen
5. Lesiones cavitariasoquisticas
II. Afectación difusa
1. Opacidad múltiplc, difusa, bilateral
2. Afectación difusa dei interstício {lineal, reticular, 
nodulillar, mixto)
3. Hiperclaridad unilateral o bilateral
III Alteración hiliar (unilateral o bilateral)
IV. Alteración dei mediastino
V. Alteración pleural
bras proyectadas en los pulmones debido al formato bidi­
mensional de la radiografia de tórax (pezón, nódulos cu­
tâneos, tumores costales, islotes de compacta ósea, etc.) 
(fig. 75-2). La radioscopia es un medio sencillo y econô­
mico para esclarecer la localización v el origen de muchos 
de estos nódulos "espúrios"
Una vez confirmada la existência de un NPS, se lo 
debe caracterizar, sin escatimar esfuerzos para descartar 
su potencial malignidad. Existen dos aspectos clave que 
sugieren la benignidad de un NPS, ia estabilidad tempo­
ral y la presencia de calcificaciones con patrón benigno. 
Con referencia al primer aspecto, la existência de una
Fig. 75-2. Seudonódulo. Radiografia de tórax de frente 
que muestra dos imágenes focales de aspecto nodular 
{flechas) proyectadas en los campos medio e inferior dei pui- 
món
izquterdo. La de ubicación más cefálica corresponde a la 
proyección de la punta de la escapula mientras que la otra ima- 
gen corresponde a la sombra dei pezón; diagnóstico confir­
mado por radioscopia.
radiografia previa es invalorable a la hora de confirmar 
Ia presencia dei nódulo y, sobre todo, la ausência de cre- 
cimiento (al menos en un período de dos anos). Por otra 
parte, la deíección de calcificaciones laminares y con­
cêntricas, en grumos o de localización central y aspecto 
denso, es característica de Ias lesiones benignas. La 
causa más común de nódulos calcifícados en nuestro 
medio son los granulomas tuberculosos (TBC) {fig. 75- 
3) y con menor frecuencia se encuentran los hamarto- 
mas. Cabe destacar que el carcinoma broncogénico 
puede exhibir calcificaciones (sobre todo en la tomogra- 
fía computarizada [TC]), pero en general con un patrón
Fig. 75-1. Nódulo pulmonar solitário. Radiografia de tórax de 
frente que muestra un nódulo pulmonar solitário cavítado para- 
cardfaco izquierdo (flecha) en un paciente con un adenocarri- 
noma de pulmón.
Fig, 75-3. Granulorrta. Imagen axiaf de una TC con ventana de 
mediastino que revela un pequeno nódulo difusa mente ca lei fi­
cado {flecha) compatible con una secuela de tuberculosis.
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Radiografia de tórax patológica 1523
Fig. 75-4. Nódulo pulmonar solitário. Reconstrucción en el plano 
parasagital de unaTCMD que muestra un típico carcinoma de 
pulmón que se manifiesta como un nódulo de bordes irregula­
res {flecha), Nótese el enfisema de base,
amorfo. Asimismo, algunas metástasis suelen estar cai- 
cificadas (en particular ias de osteosarcoma, ei condro- 
sarcoma, el carcinoma papiiar de tiroides, los carcino- 
mas mucosecretantes dei tracto gastrointestinal y el 
câncer de mama).
El tamano dei nódulo debe ser consignado. Clasica- 
mente se ha considerado que cuanto mayor es el tamano, 
mavor es la probabilidad de malignidad y, si bien tal enfo­
que entrana cierto riesgo (por Ia existência de cánceres 
pequenos), puede ser aceptado.
La evaluación dei nódulo sigue con el análisis morfo- 
lógico. Los nódulos de contornos suaves y lisos por lo 
cornún son de origen benigno (con excepción de las me­
tástasis), mientras que aquellos con contornos irregula­
res, espiculados y umbílicados suelen ser malignos (fig. 
75-4). En ocasiones, el carcinoma pulmonar puede pre- 
sentar un aspecto fibronodular con intensa reacción 
desmoplásica advacente, que simula una cicatriz tuber­
culosa, Suelen ser adenocarcinomas llamados cánceres 
de la cicatriz.
La presencia de cavitación es un hallazgo inespecífico 
típico de inflamación, infecciosa o no, pero presente en 
muchos carcinomas. Es importante el grosor de ia pared 
de la cavidad (cuanto más gruesa, mayor es la probabili­
dad de origen maligno), así como el contorno dei reves- 
timiento (el nodular y ei mamelonado son propios dei 
câncer). Suelen observarse cavidades en pacientes con
Fig. 75-5. Nódulo pulmonar solitário. Imagen axlal de TC con 
ventana de pulmón que muestra un nódulo cavitado con un 
nivel hidroaéreo (flecha) de ubicación periférica con un vaso di­
rigido hacla su borde (angiocéntrico) correspondiente a una le- 
sión infecciosa en un paciente con embolia séptica con impacto 
pulmonar.
embolias sépticas (estafilococo) (fig.75-5) y en la granu- 
lomatosis de Wegener.
Algunos nódulos muestran imágenes satélites, como 
las fístulas arteriovenosas, que reflejan la presencia de 
vasos nutridos y de drenaje. Otros exhiben tractos o 
colas pleurales que representan hallazgos inespecíficos, 
presentes tanto en el câncer (antiguamente denominado
CBA) como en los tuberculomas. Merece una mención 
especial la atelectasia redonda, que por lo cornún se halla 
en pacientes con engrosamientos pleurales (por exposi- 
ción al asbesto) o adherencias posteriores a derrames 
pleurales. Suelen ser nódulos de localización inferior que 
tienen amplio contacto con la pleura engrosada y mues­
tran "la cola de cometa” producida por los vasos y bron- 
quios traccionados por la atelectasia. Su aspecto es tan 
característico que permite establecer un diagnóstico con 
certeza (fig. 75-6).
2. Masa pulmonar
Con esta denominación se describen las opacidades 
pulmonares mayores de 4 cm de diâmetro, que en gene­
ral son de causa neoproliferativa (fig. 75-7), La tomogra- 
t ía computarizada permite caracterizar con mayor defini - 
ción su forma, tamano, márgenes, densidad, presencia o 
no de calcificaciones v comportamiento luego de la ad- 
ministración de contraste intravenoso. Además, es útil 
para determinar su relación con las estructuras vecinas. 
En pacientes con diagnóstico de neoplasia pulmonar o su 
sospecha, el estúdio de tomografía por emisión de posi- 
trones-TC (PET-TC) es de gran utilidad en la estadifica- 
ción, sobre todo en la valoración de diseminación loco- 
rregional v a distancia (N-M) (fig. 75-8).
3. Nódulos pulmonares múltiples
Los nódulos múltiples pueden también ser benignos o 
malignos. Los antecedentes clínicos son de suma impor-
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1524 Parte XVI! ■ Radiografia de tórax
7j . Fig. 75-6, A y B. Atelectasia redonda. Radiografia de tórax yTC que muestran una lesión focal {flecha} caracterizada por per­
dida de volumen, retracción vecina de Ias estructuras vasculares respons3bles de Ia itnagen de "cola de cometa" y ei engro- 
samiento pleural subyacente.
tancia para orientar el diagnóstico. De todos modos, el 
primer diagnóstico que se debe descartar es el de metás- 
tasis pulmonares, exista o no el antecedente de tumor pri­
mário conocido (fig. 75-9).
Los diferentes aspectos radiográficos de los nódulos 
múltiples se estudian en forma fehacíente mediante el uso 
de la TC. Por ejemplo, la evaluación de la densidad per­
mite detectar la presencia de cálcio en nódulos aparente­
mente homogêneos en la radiografia de tórax, debido a 
la discriminación superior de contrastes de la TC. Por 
otra parte, puede detectar grasa con facilidad y su presen­
cia en un nódulo confirma el diagnóstico de hamartoma 
(tumor benigno que también presenta calcificación “en 
pochoclo o roseta de maíz") (fig. 75-10); la existência de
densidad grasa en el seno de un infiltrado es característica 
de una neumonía lipoidea.
Por último, la distribución de los nódulos es de gran 
aluída para sugerir ciertos diagnósticos. Esto se basa en 
factores anatômicos y fisiológicos; la mayor ventilación 
de los ápices promueve una presión de oxigeno más ele­
vada que, según se cree, se relaciona con la predilección 
dei bacilo de la tuberculosis por esa región. La mayor per - 
fusión de Ias bases y el menor calibre de los vasos perifé­
ricos explican la localización preferencial de los procesos 
de díseminación hematógena en estas regiones (metásta- 
sis, embolias sépticas) (véase fig. 75-5).
Es preciso resaltar la importância de correlacionar 
todos los aspectos radiográficos enumerados con el
Fig. 75-7. Carcinoma de pulmón, Imagen axial de TC con ven- 
tana de mediastino que muestra una lesión con densidad de 
partes blandas hipovascular voluminosa que se extiende hacia 
el hilio (flechas grandes). También se aprecian adenopatías en ta 
región subcarinal dei mediastino [flechas pequenas).
Fig. 75-8. Nódulo pulmonar solitário, Imagen axial de PET-TC 
que muestra un pequeno nóduloderecho hipermetabólico (fle­
cha). La PET aporta informaclón molecular complementando el 
enfoque morfológico de la TC.
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Radiografia de tórax patológica 1525
Fig. 75-9. Módulos pulmonares múltiples. Radiografia de tórax 
con múltiples nódulos bilaterales correspondientes a metástasis 
hematógenas en un paciente con antecedentes de câncer de 
colon.
5C 396.0 mi 
SW0.90mi 
SI 657 Se
Length:
Fig. 75-10. Hamartoma. Imagenaxial de TC
con venta na de me- 
diastinoque revela un nódulocon calcificacionesy áreas de baja 
densidad {flecha) cornpatibles con Ia presencia de grasa, un as­
pecto característico de los hamartomas.
contexto clínico particular dei paciente. Por efemplo; 
un paciente con uno o vários nódulos de distribución 
predominante basal y periférica, caquéctico, con un an­
tecedente oncológico, es probablemente portador de 
metástasis hematógenas hasta que se demuestre lo con­
trario. Es importante reconocer los haliazgos asociados, 
por efemplo, la radiografia puede revelar derrame píeu- 
ral (probablemente neoplásico), adenopatías en los hi- 
lios o el mediastino, o elevación dei hemidiafragma por 
hepatomegalia (por infiltración metastásica dei hígado). 
Otro paciente puede presentar nódulos similares, pese 
a lo cual se presenta cianótico, con acropaquia y polici- 
temia. En este caso se debe contemplar la posibilidad 
de una o varias malformaciones arteriovenosas. El exa- 
men físico puede revelar lesiones vasculares en la piei y 
las mucosas, lo que certifica un diagnóstico de enfer- 
medad de Rendu-Osler-Weber con alta probabilidad. 
En tal caso, el uso de contraste intravenoso por TC de­
mostrará el intenso realce de los nódulos, que a vai a su 
origen vascular.
La presencia de nódulos cavitados múltiples de carac­
terísticas similares puede tener significados muv diferen­
tes según ei contexto clínico. En un paciente con lesiones 
en el tabique nasal y una glomerulopatía puede ser un in­
dicio dei compromiso pulmonar de una granulomatosis 
de Wegener, mientras que en otro paciente con fiebre e 
inmunodeprímido probablemente exprese la existência 
de una infección oportunista (fig. 75-11).
4. Opacidad pulmonar
a. Segmentaria, lobar o de un hemitórax
El término opacidad pulmonar incluye cualquier ima- 
gen radiopaca (densa), independí entemente de su forma, 
tamano v localización anatômica. Dentro dei conjunto de 
opacidades pulmonares se pueden distinguir los patrones 
nodulares, la masa pulmonar (descritos previamente} y el 
patrón de consolidación parenqui matosa. También se 
debe tener en cuenta el hemitórax opaco como máxima 
expresión de este patrón.
Fig. 75-Tl. Absceso pulmonar. Imagen axial de TC con ventana 
de pulmón que muestra una lesión cavitada con paredes grue- 
sasy nivel hidroaéreo, que resultó ser un absceso, en un paciente 
inmunodeprímido.
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1526 Parte XVI! ■ Radiografia de tórax
Fig. 75-12. Ocupación bronquiolar y acinar, La imagen axial de 
TC con venta na de pulmón muestra un raclmo de opacidades 
pequenas agrupadas (flechas) con un patrón de"árbol en brote" 
así como nód u los de aproximadamente 7 mm (punfus de flecha) 
correspondientes a ácinos, en un paciente con una infección tu ­
berculosa típica.
Patrón alveolar o consolidativo: consiste en la afec- 
tación dei espacio aéreo distai, en la cual el aire dei alvé­
olo es reemplazado por algún otro elemento de tnavor 
densidad (trasudado, exudado, proteínas, sangre, células, 
detritos). Esto se traduce en la presencia de opacidades 
de distribución segmentaria o lobar que tienden fácil- 
mente a la coalescencia. La diseminación (a través de 
poros de Kohn v canales de Lambert) es responsable de 
los márgenes escasamente definidos dei proceso. No se 
aprecia un limite neto entre el parénquima afectado y el 
respetado, a menos que se alcance un limite lobar (cisura), 
Son características propias dei patrón alveolar la presen­
cia de nódulos atinares y de broncograma aéreo. Los pri - 
meros son opacidades redondeadas tenues de márgenes 
evanescentes que representan los ácinos ocupados. Estos 
no suelen reconocerse fácilmente debido a que la coales-
cha (puntas de flecha). Obsérvese la apariencia típica de Ia enfer-
medad dei espacio aéreo que se manifiesta como una opacidad 
de bordes difuminados con imágenes tubulares radiolúcidas co­
rrespondientes a broncogramas aéreos {flechas).
Fig. 75-14. Hemorragia pulmonar. Radiografia de tórax de frente 
que muestra opacidades consolidativas bilaterales en un pa­
ciente con hemoptisis y caída dei hematocrito, El hallazgo de 
opacidades alveolares es inespecífico por sí mismo, pero el con­
texto clínico y los hallazgos asociados son fundamcntales para 
sugerirei diagnóstico.
cencia descrita excede los limites de los ácinos individua- 
les. Se los observa con frecuencia en la diseminación en- 
dobronquial de Ia TBC (fig. 75-12). El broncograma 
aéreo, el rasgo por excelencia dei patrón alveolar, consiste 
en imágenes tubulares radiolúcidas en el interior de la 
consolidación que corresponden a los bronquios perme- 
ables, visibles debido al contraste que les ofrece la densi­
dad aumentada dei espacio aéreo que rodea esos bron­
quios (los bronquios no se visualizan habitualmente 
debido a sus paredes muy finas y a que están rodeados de 
aire por dentro y por fuera) (fig. 75-13).
Cabe destacar que la consolidación en sí misma es 
un hallazgo inespecífico que refleja la ocupación dei es­
pacio aéreo de causa variable. La distribución diferen­
cial (superior vs. inferior o difusa, centrai vs. periférica) 
los signos asociados (derrame pleural, hitios, etc.), la 
evolución y los datos clínicos permiten sugerir un diag­
nóstico. Por ejemplo, en un paciente con fiebre, leuco- 
citosis, tos y expectoración de dias de evolución, la con­
solidación lobar puede sugerir que el espacio aéreo está 
siendo ocupado por material inflamatorio-infeccioso 
(pus) y bactérias y, por ende, establecer el diagnóstico 
de neuinonía (véase fig. 75-13). En cambio, en un pa­
ciente con hemoptisis y con el antecedente de una ci- 
rugía de reemplazo valvular mitral reciente, que pre- 
senta consolidaciones de distribución bilateral, ia 
hemorragia intraalveolar es la alternativa diagnostica 
más adecuada (fig. 75-14). La presencia de una conso­
lidación (unilateral o bilateral) que no responde al tra- 
tamiento antibiótico convencional, en una mujer de 
edad avanzada, puede ser la expresión radiográfica de 
una neoplasia, como eí carcinoma (antiguamente deno­
minado bronquioloalveolar) o de un linfoma primário 
dei tipo MALT (fig. 75-15). Los hallazgos asociados 
pueden encerrar la clave dei diagnóstico; en un paciente 
con disnea en quien la radiografia muestra infiltrados 
algodonosos en ambos pulmones, de distribución cen­
tral con derrame pleural bilateral v signos de afectación 
dei interstício (líneas de Kerley y engrosamiento peri- 
broncovascular) con redistribución dei flujo, el diag-
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Radiografia de tórax patológica 1527
Fig. 75-15. Linfoma primário de pulmón que se manifiesta como 
una consolidación. La radiografia de tórax de frente (A) y Ia ima- 
gen axiaí deTC (B) muestran una opacidad consolidativa en el ló­
bulo superior derecho con una zona mediai con densidad en vi- 
drio esmerilado. Originalmente, Ia imagen de Ia radiografia se 
interpreto como una neumonía. Sin embargo no se resoivió con 
el tratamiento antibiótico y evolucionó de forma subaguda, a 
Io que se sumaron los datos dei laboratorio que sugirieron el 
diagnóstico de linfoma que finalmente se confirmo,
nóstico más probable es un edema de pulmón cardiogé- 
nico (fig. 75-16).
Hemitórax opaco: es una entidad radiográfica relati 
vamente frecuente y fácil de reconocer. Como su nombre 
Io indica, se caracteriza por Ia opacidad total de uno de los 
hemitórax, Como signos agregados pueden existir retrac- 
ción o desplazamiento deí mediastíno, elevación o des­
censo dei hemidiafragma, disminución de los espacios in- 
tercostales, todos câmbios que sugieren en general 
presencia o no de derrame pleural o colapso pulmonar, 
Las causas más frecuentes de hemitórax opaco son el de­
rrame pleural masivo dei hemitórax, Ia atelectasia total, la 
combinación de ambos, la neumonía con consolidacion 
total de
un pulmón, el mesotelioma pleural, un tumor me- 
diastínico y estado posneumonectomía (fig. 75-17).
b. Asociada con pérdida de volumen
La atelectasia o colapso pulmonar hace referencia a 
la perdida de volumen pulmonar. La atelectasia puede 
afectar todo el pulmón, lóbulo, segmento o bien ser sub- 
segmentaria. Independientemente dei mecanismo v la 
causa responsable, los signos radiográticos son simila­
res (cuadro 75-2). Existen diversos patrones de colapso
Fig, 75-16. Edema agudo de pulmón. Radiografia de tórax que 
muestra opacidades alveolares bilaterales que se distribuyen 
desde las regiones centrales con un aspecto típico de "alas de 
mariposa" o "alas de murciélago". Los hallazgos asociados como 
cardiomegalia, derrame pleural, redistribución de ftujo asi como 
los datos clínicos son claves para definir el diagnóstico.
en las radiografias de frente y de perfil de acuerdo con 
el lóbulo comprometido.
No siempre puede definirse su causa (sobre todo en las 
radiografias simples); sin embargo, a menudo esta se 
puede inferir por el patrón morfológico, Un ejemplo es la 
clásica imagen de S itálica producida por el colapso dei 
lóbulo superior izquierdo secundário a un carcinoma 
broncógeno central que obstruve el bronquio lobar.
Fig. 75-17. Hemitórax opaco. Radiografia de tórax con un hemi­
tórax totalmente opaco, También se aprecian signos de pérdida 
de volumen. Solo con los hallazgos de la radiografia puede ser im- 
posible determinar la causa. En este casoel paciente tenía antece­
dentes de neumonectomia izquierda por carcinoma de pulmón.
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1528 Parte XVI! ■ Radiografia de tórax
CUADRO 75-2. Signos de atelectasia
Aumento de Ia densidad por pérdida dei aire alveolar
Desplazamientode cisuras por pérdida de voíumen
Desplazamiento de! mediastino hacia el lado de Ia 
atelectasia
ESevación de los hilios 
Eíevación dei hemtdiafragma 
Disminución de los espacios intercostales 
Disminución de volumen de! hemitórax 
Hiperinsuflación de! resto de! pulmón
Una de las formas más frecuentes de atelectasia es la 
que se observa en los pacientes con derrame pleural. Es 
la ilamada atelectasia pasiva que se observa en la tomo- 
grafia computarizada; la densidad diferente dei líquido
de derrame y dei parénquima colapsado permite su dis- 
tinción.
Es importante senalar que en el seno dei pulmón colap ­
sado es habitual el hallazgo de un broncograma aéreo. La 
excepcion es el colapso posobstructivo, en ei que la 
misma obstrucción evita el pasaje de aire dentro de la via 
aérea distai. Existen varias formas de dasifícar las atelec- 
tasias; por mecanismo o por localización (central o peri­
férica). Entre los mecanismos más importantes sobresale 
ei obstructivo, cuya causa puede ser intraluminal (tapón 
mucoso, tumor endobronquial, material aspirado como 
sangre o vômitos, cuerpos extranos, etc.) (fig. 75-18) o 
una compresión extrínseca (aneurisma, tumor, cardio- 
megalia, adenopatías, etc.). Las atelectasias pasivas se 
deben al aumento de la presión en la cavidad pleural por 
la presencia de aire o líquido.
5. Lesiones cavitarias o quisticas
Las imágenes cavitarias o quisticas son áreas de 
mavor radiolucidez que denotan la existência de una al- 
teración focalizada dei parénquima pulmonar que ha 
sido reemplazado por una lesión con contenido aéreo. 
Las lesiones cavitarias se caracterizan por áreas localiza­
das de pérdida de parénquima pulmonar con pared pro- 
pia, y pueden estar rellenas de líquido o aire. Sus oríge- 
nes son muy variados, pero en general se desarrollan 
luego de la existência de necrosis con expulsión dei ma­
terial por los bronquios de drenaje. La necrosis puede 
deberse a un proceso infeccioso o inflamatorio o ser se­
cundaria a un proceso neoproliferativo. También exis­
ten lesiones aéreas que no nacen a partir de ia necrosis 
dei parénquima, como las bullas de enfisema o las bron- 
quiectasias.
Cuando se evalúa una lesión aérea se deben tener en 
cuenta su tamano, distribución, las características de la 
pared (espesor, regularidad), el número de lesiones, su 
contenido y la alteración en el parénquima vecino y el me­
diastino. En general, las bronquiectasias son numerosas,
Fig. 75-18. A y B. Atelectasia dei lóbulo medio. Radiografia de 
tórax y TC que muestran una opacidad triangular paracardíaca 
derecha característica dei colapso dei lóbulo medio (flechas). La 
TC es fundamentai para revelar la causa, en este caso, una lesión 
central obstructiva.
de pequeno tamano y están relativamente agrupadas. Las 
cavidades tuberculosas suelen ser múltiples, de tamano 
variable, de ubicación apical en los lóbulos superiores o 
inferiores, de paredes algo irregulares, con consolidacio- 
nes y retracción en el parénquima vecino. El câncer de 
pulmón cavitado muestra paredes gruesas (mayores de 
15 mm), irregulares, de gran tamano, con nodulaciones 
murales y probables adenomegalias hiliares y mediastíni- 
cas. Las bullas de enfisema pueden ser muy grandes, de 
paredes finas, múltiples y, cuando están infectadas, pre- 
sentar un nivel hidroaéreo en su interior. Los abscesos 
también muestran en su interior un nivel hidroaéreo 
( véase fig. 75-11), pero sus paredes son gruesas, irregula­
res, y el parénquima vecino manifiesta câmbios inflama- 
torios con consolidación.
La tomografía es fundamental en el estúdio de estas 
alteraciones, pues muestra en forma adecuada las carac­
terísticas propias de la lesión v dei resto dei parénquima 
pulmonar.
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Radiografia de tórax patológica 15»
Fig. 75-19. Bronconeumonía. Reconstrucción coronal de una 
TCMD (TC multicorte) que muestra múltíples opacidades de dis- 
tribución no segmentaria peribronquial característica de las 
bronconeumonías, cuya afectación progresa tipicamente de Ia 
via aérea ai espacio aéreo.
II. Afectación difusa de tos pulmones
La radiografia de tórax sigue siendo el método de es­
túdio inicial para Ia evaiuación de pacientes en quienes se 
sospecha una enfermedad difusa dei pulmón. La informa- 
ción que brinda, complementada con los datos prove­
nientes de la historia clínica, los estúdios de laboratorio y 
los estúdios funcionales, es muy redituable y, en la mavo- 
ría de los casos, permite orientar ai médico en el diagnos­
tico. Sin embargo, es necesario subrayar sus limitaciones. 
A veces los hallazgos son inespecíficos y conducen a erro­
res en el reconocimiento dei patrón. Por ejemplo un pa- 
trón aparentemente reticular en la radiograf ía puede ser 
en realidad quístico en la TC (sobre todo, de alta resolu- 
ción). Asimismo, esta puede revelar la presencia de pato­
logia (en algunos casos importante) en pacientes con una 
radiografia de tórax normal.
La detección de patologia y su caracterización deman­
da n una adecuada técnica radiográfica. Sus variaciones 
pueden cambiar en forma significativa el contraste de las 
imágenes v simular o esconder lesiones. Es común Ia so- 
licitud innecesaria de una TC para evaluar supuestas in- 
tersticiopatias en pacientes sanos, sospechadas por ob­
servar una radiografia subexpuesta (bianda) en la que los 
vasos normales se destacan prominentes y el pulmón 
muestra un aumento difuso y homogêneo de su densidad.
El compromiso difuso dei pulmón se puede dividir en 
agudo, subagudo o crônico. El primero presenta evolu- 
ción de dias v suele ser el resultado de hemorragias, infec- 
ciones o edema. EI crônico no cambia en un período de 
aproximadamente 8 semanas, v muchas veces es pro- 
ducto de neumoconiosis, neumonías interstídales, tras- 
tornos alérgicos o enfermedad maligna. El subagudo re­
presenta un lapso intermédio.
Basicamente se reconocen dos patrones radiográficos 
(enfoque anatômico) que reflejan la histopatología sub- 
yacente: un patrón alveolar (consolidación o enferme­
dad dei espacio aéreo) y
un patrón intersticial. Los pa­
trones se reconocen más fácilmente en las porciones dei 
pulmón menos comprometidas. Otra forma de afectación 
difusa es la hiperctaridadpulmonar.
7. Patrón alveolar (opacidad múltiple, difusa,
bilateral)
Los mismos princípios de la opacidad pulmonar focal 
se reconocen en la afectación múltiple, difusa o bilateral, 
Entre Ias afecciones mas frecuentes están el edema de 
pulmón cardiogénico (véase fig. 75-16) v no cardiogénico 
(distrés respiratório), hemorragia pulmonar (véase fig. 75- 
14), bronconeumonía (fig. 75-19), neumonía atípica, lin- 
foma, carcinoma bronquioloalveolar y neumonía eosinó- 
fila crônica. La simiiitud de los hallazgos tomográficos en 
estas patologias dificulta el acercamiento ai diagnóstico 
definitivo. La correlación con el examen clinico, el labo­
ratorio y los antecedentes es fundamental para arribar a 
un diagnóstico clínico-imagenológico. Muchas veces se 
debe recurrir a exámenes complementados como la fi- 
brobroncoscopia, junto al lavado bronquioalveolar, para 
obtener mayor información.
2. Patrón intersticial
El interstício normal es imperceptible por los métodos 
de imágenes actuales, de manera que una afectación in­
tersticial se hace evidente cuando los elementos dei in­
terstício aumentan de grosor y densidad en forma tal que 
se liega a la expresión radiográfica. Básicamente se ob­
serva un compromiso reticular, lineal o nodidar con su- 
perposición variable de estos aspectos. Incluso en etapas 
avanzadas de afectación, estas opacidades (líneales, no- 
dulillares, etc.) mantienen su identidad. Esto contrasta 
con el patrón alveolar, que tiende a coalescer. En etapas 
iniciales se puede manifestar por engrosamiento peri­
bronquial y perivascular debido al compromiso dei inters­
tício que envuelve estas estructuras a medida que se in- 
troducen en el pulmón. Esto es característico dei edema 
intersticial cardiogénico, pero también se ve en casos de 
linfôma, linfangitis carcinomatosa, sarcoidosis o sarcoma 
de Kaposi. En los casos de intersticiopatías crônicas es 
común observar un retículo grueso (generalmente sub- 
pleural) con retracción y distorsión. Son ejemplos las neu­
monías interstídales en sus diferentes formas v las alvéo- 
litis fibrosantes asociadas con colagenopatías.
El patrón reticular puede ser fino (esclerodermia, ar- 
tritis reumatoidea) o grueso (panai de abe)as) típico de las 
fibrosis en estádio terminal. En este último caso ese pa­
trón muestra distorsión de Ia arquítectura pulmonar y 
otros signos de fibrosis (bronquiectasias por tracción). 
Entre las causas de fibrosis se destacan la neumonía in­
tersticial usual (fig. 75- 20), la neumonitis por hipersen- 
sibilidad, las causas tóxicas, la sarcoidosis (fig. 75-21), la
esclerodermia, el lupus eritematoso sistêmico y la artritis 
reumatoidea (fig. 75-22).
Las opacidades líneales se observan en Ia periferia, 
tanto en la radiografia como en la TC, en pacientes con 
insuficiência cardíaca y en aquellos con linfangitis carci­
nomatosa. Las líneas de Kerlev (fig. 75-23) reflejan la di - 
latación de los linfáticos v de las vénulas en los tabiques 
interlobulillares por exceso de trasudado en casos de
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1530 Parte XVI! ■ Radiografia de tórax
Fig. 75-20. A y B. Intersticiopatía. Radiografia y reconstrucción 
parasagital de tórax que muestran un proceso intersticial carac­
terizado por opacidades reticulares que distorsionan Ia estruc- 
tura pulmonarcon áreas de panalización y una predilección por 
Ia distribución periférica y más acentuada en ias bases.
edema v embolias neoplásicas en casos de diseminación 
linfática de neoplasias.
Los nódulos intersticiales son pequenos (1 a 3 mm) y 
bien definidos, en contraste con los acinares. No es infre- 
cuente que coexistan con imágenes reticulares. Latuber- 
culosis mi liar es el ejemplo por excelencía de este patrón 
(fig. 75-24). Un patrón miliar puede verse asimismo en la 
histoplasmosis, la coccidioidomicosis, la silicosis, la beri- 
liosis y en ciertas neoplasias (metástasis de câncer de ti- 
roides y, con menos frecuencia, de rinón y melanoma). 
Los nodulillos de la silicosis muestran distribudón pre­
ferencial en los lóbulos superiores y los segmentos poste­
riores. La sarcoidosis también presenta micronódulos 
que, como bien lo demuestra la TC, son de contornos 
irregulares y distribución peribronquial y subpleural 
(véase fig. 75-21).
B
Fig. 75-21. A y B. Sarcoidosis. Imágenes axial y coronal de una 
TCMD que revelan un patrón intersticial caracterizado por la pre­
sencia de micronódulos y opacidades reticulares que predomi- 
nan en los campos médios y superiores. La TC es de gran utili- 
dad para poner en evidencia la típica distribución periiinfática 
de la sarcoidosis.
L/na vez más, la distribución de las anomalias descritas 
es muy importante para la formulación de una lista de 
diagnósticos diferendales. Las imágenes quísticas y nodu- 
lares de la histiocitosis de células de Langerhans predomi- 
nan en los sectores superiores de los pulmones y respetan 
las bases, mientras que los quistes de la linfangioleiomio- 
matosis se distribuyen de modo uniforme. Las diversas in- 
tersticiopatías v la asbestosis afectan las regiones subpleu- 
rales y en particular las bases. El patrón geográfico es 
característico de la neumonitis por irradiación. La TC de 
alta resolución permite definir la anatomia a nivel dei lo - 
bulillo pulmonar secundário y de esta manera reconocer 
el compromiso intersticial en relación con este, favore- 
ciendo una mayor correlación histológica.
Por otra parte, la mayoría de las enfermedades infiltra - 
tivas difusas dei interstício disminuyen los volúmenes
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Radiografia de tórax patológica 1531
^4 Fig. 75-22. Fibrosis pulmonar. Radiografia de tórax de 
frente que muestra una disminución de los volúmenes 
pulmonares debida a una intersticiopatía caracterizada por opa- 
cidades reticulares que distorsionan Ia arquitecturar y predomi­
nante en regiones basales y periféricas.
pulmonares a medida que avanzan. Entre las excepciones 
se destacan Ia sarcoidosis, la histiocitosis de células de 
Langerhans y la linfangioleíomiomatosis (esta última in­
cluso aumenta los volúmenes pulmonares).
Los diferentes hallazgos propios de la enfermedad in- 
tersticial se evalúan en forma insuperable por TC de alta 
resoíución. A continuación se describirán los patrones 
que solo se demuestran por la TC de alta resoíución y que 
se agregan a los comentados hasta ahora.
. 91 Fig. 75-24. Patrón micronodular intersticial. Radiografia 
de tórax que muestra un sinnúmero de micronódulos 
bien delimitados de tamano uniforme y distribución difusa ale­
atória característico de la tuberculosis miliar.
Patrón en vidrio esmerilado: se caracteriza por un 
incremento de la densidad en forma difusa a través dei 
cual se pueden reconocer las estructuras vasculares. 
Esto lo diferencia de la consolidación en la que el au­
mento de la densidad es más acentuado y borra los 
vasos. La presencia de un infiltrado en vidrio esmerilado
en una TC es un signo inespecífico que puede ser produ- 
cido por enfermedades intersticiales o alveolares. Por lo 
general se vincula con procesos activos potencialmente 
tratables. Por ejempio, en una neumonía intersticial 
existen zonas de fibrosis y otras de vidrio esmerilado, v 
estas ultimas expresan una alveolitis subyacente que por
A
Fig. 75-23. A y B. Líneas B de Kerley. Radiografia e imagen 
ampliada que muestran imágenes lineales periféricas y basa­
les perpendiculares a la pleura {flechas} correspondientes a 
engrosamientos detabiques interlobuIillares en una paciente 
con edema intersticial, Nóteseel arco medio prominenteatri- 
buiblea dilatación dei tractode salidadelventrículoderecho 
y de la artéria pulmonar.
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1532 Parte XVI! ■ Radiografia de tórax
Fig. 75-25. Neumonitis por hipersensibilidad. Imagen axial de 
una TC que revela Ia presencia deopacidades en vidrio esmeri- 
lado con una distribución en parches como suele observarse en 
pacientes con neumonitis por hipersensibilidad en Ias fases 
aguda y subaguda. En esta entidad, Ias imágenes obtenidas en 
espiración sueíen poner en evidencia áreas de atrapamiento 
aéreo.
Io común responde al tratamiento con corticoides, Algu- 
nas causas típicas de este patrón son ias neumonías 
(Pneumocystis cariníí, citomegalovirus), ei edema de 
pulmón, la hemorragia alveolary la neumonitis por hi­
persensibilidad (fig, 75-25). Pueden observarse bronco 
gramas aéreos en infiltrados en vidrio esmerilado. Es ne- 
cesario senalar que la TC puede mostrar áreas en vidrio 
esmerilado, incluso importantes en pacientes con una 
radiografia normal.
Patrón en brote; en ei patrón en brote (o en gema) se 
reconocen nodulillos de distribución centrolobuliliar con 
una contigiiidad de tipo arborescente. Es decir, reflejan 
una ramiticación que se corresponde con los bronquio- 
los que se hacen visibles por estar su pared engrosada, su 
luz ocupada o su calibre aumentado. En condiciones nor- 
males, los bronquíolos no son visibles. Ejemplos de pa­
trón en brote son la infección tuberculosa (que dio ori- 
gen al nombre) (véase fig. 73-12), por micobacterias
Fig. 75-26, TC de alta resolución de una paciente con esdero- 
dermia que ha ingerido laxantes minerales durante vários anos. 
Se observa un patrón en empedrado por neumonía lipoidea.
atípicas, ias bronquiolitis de causa diversa, la fibrosis quis- 
tica y las bronquiectasias.
Patrón en mosaico: se caracteriza por áreas alteman- 
tes de mayor y menor densidad; estas últimas expresan 
zonas de hipoperfusión que suele deberse a vasculitis, en- 
fermedad tromboembólica o enfermedad de la pequena 
via aérea con atrapamiento aéreo (asma, bronquiectasias). 
Las zonas menos perfundidas son oligohémicas, es decir, 
además de la menor densidad exhiben vasos menos nu­
merosos y más pequenos.
Patrón en e)npedrado: originalmente se lo descríbió 
como propio de la proteinosís alveolar; luego fue obser­
vado en casos de neumonía lipoidea (fig 75-26), carci- 
noma bronquioloalveolar y distrés respiratório, entre 
otras. Se caracteriza por zonas de vidrio esmerilado en 
superposición con un retículo por engrosamiento de ta- 
biques intraiobulilíares e interlobulillares.
3. Hiperclaridad pulmonar
La hiperclaridad pulmonar implica una menor densi­
dad radiográfica. Sus sinônimos incluyen radiolucencia o 
radiotransparencia. También puede ser focal, regional o 
difusa. Las causas más frecuentes son el atrapamiento 
aéreo o la destrucción dei parénquima (casi siempre por 
enfisema). Otra causa habitual es el neumotórax. Su reco- 
nocimiento en la radiografia es ciertamente más difícil 
que el de la opacidad. La TC es claramente superior a la 
radiografia en este patrón y siempre deben realizarse cor - 
tes de alta resolución, tanto en inspiración como en espi­
ración.
Entre las principales causas de hiperclaridad difusa v 
bilateral se encuentran la bronquitis crônica, el enfisema 
(fig. 75-27A a C) y las bronquiectasias. Las causas foca- 
les pueden ser varias, pero se deben recordar, entre 
otras, el enfisema obstructivo localizado, por ejemplo 
por un tumor o un tapón mucoso, las bullas o neumato- 
celes y los câmbios en ta vascularización como en un 
tromboembolisino pulmonar. El neumotórax también 
es una causa de hiperclaridad que suele ser unilateral 
(fig. 75-28A y B).
III. Alteraciòn hiliar (unilateral o bilateral)
Los hilios deben ser relativamente simétricos en ta- 
mano y densidad. En general se encuentran al mismo 
nivel o el hilio derecho está ligeramente descendido con 
respecto ai izquierdo, La imagen hiliar normal se debe 
sobre todo a la sombra de las artérias pulmonares. En el 
hilio patológico, todas las estructuras que conforman el 
hilio pueden estar involucradas, incluídas las estructuras 
vasculares, los gânglios linfáticos vias ramas bronquiales 
(fig. 75-29Ay B).
El halíazgo en una radiografia de tórax de cualquier al- 
teración de la imagen hiliar (tamano, densidad o posíción) 
debe hacer sospechar una patologia, y en consecuencia se 
deberá profundizar su estúdio. También será preciso 
comprobar que la imagen alterada nace en el hilio y no es 
una superposición de estructuras. Esto se aclara simpie- 
mente con Ia placa de perfil. El método de eíección para 
el estúdio de los hilios pulmonares es la tomograf ía com- 
putarizada con contraste intravenoso. Su alta calídad de 
imagen permite diferenciar claramente las diferentes es-
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Radiografia de tórax patológica 1533
Fig. 75-27. Enfisema. A y B. Radiografia de tórax de frente y 
perfil yTCMD en plano coronal que muestran los clásicos sig­
nos de enfisema. Este diagnóstico, se basa, en Ia radiografia, 
en signos de atrapamiento aéreo como el aumento dei diâ­
metro anteroposterior y el aplanamtento dei diafragma. Nó- 
tense Ias inserciones de los haces dei diafragma en Ias bases 
{flechas) que pueden simular un bloqueo de los senos costro- 
frénicos. C. LaTC r revela hallazgos directos, tipicamente bu- 
I Ias (flechas), además de los signos de atrapamiento aéreo.
tructuras hiliares y precisar el origen de una patologia. 
Por ejemplo, un hilio agrandado puede deberse a un 
tumor primário broncógeno, a adenomegaiias o a la dila- 
tación de una estructura vascular (la artéria pulmonar en 
un tromboembolismo de pulmón). En los pacientes en 
quienes el contraste está contraindicado, la resonancia 
magnética (RM) puede ser útil.
IV. Alteración dei mediastino
El mediastino es una región anatômica compleja donde 
se alojan múltiples estructuras, tanto vasculares como de 
la ví a aérea y digestiva. Numerosos autores han estable- 
cido diferentes clasificaciones, pero en forma habitual se 
Io divide en tres sectores: anterior, medio v posterior. La 
imagen normal dei mediastino varia en su configuración 
en los diferentes pacientes, funda mental mente sobre la 
base de su hábito. Cualquier ensanchamiento o deforma- 
ción debe hacer sospechar alguna alteración de las estruc- 
turas dei mediastino o bien la existência de algún tumor.
La radiografia de perfil permite la ubicación anatômica 
de ia alteración evidente en la radiografia de frente. La 
tomõgrafía computarizada es notoriamente superior, va 
que localiza con precisión la patologia en el mediastino, 
la pleura, la pared o el parénquima pulmonar. Además de­
fine su relación con las estructuras normales dei medias­
tino e\raiuando su eventual compromiso. Por otra parte, 
permite una valoración densitomátrica de gran utilidad 
para establecer diagnósticos diferenciales (cálcio, grasa, 
sangre, etc.).
La patologia dei mediastino puede ser unilateral o bi­
lateral, localizada o difusa, pero su característica general 
es la convexidad dei proceso hacía los campos pulmona­
res, Su localización en los distintos sectores (anterior, 
medio o posterior) es clave ya que permite identificar las 
causas probables.
Mediastino anterior: las causas más frectientes de 
masas en este sector son los bocios endotorácicos (fig. 
75-30), las adenopatías (en especial el linfoma) (fig. 75-31) 
y los tumores dei timo. Los bocios endotorácicos suelen 
presentar características que sugieren el diagnóstico, por
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1534 Parte XVI! ■ Radiografia de tórax
Fig. 75-28. A y B. Neumotórax. Radiografia yTC que muestran 
un importante neumotórax derecho manifestado como una co- 
lección aérea en el espacio pleural que se asocia con colapso dei 
pulmón subyacente debido ai aumento de fa presíón en ia cavi- 
dad pleural.
ejemplo alta densidad en Ia TC’ (homogênea
o heterogê­
nea), presencia de caicificaciones v extensión cefálica en 
contigüídad con el resto dei tejido tiroideo. No es infre- 
cuente que un bocio se extienda hacia el mediastino 
medio o el anterior, Un hallazgo común frecuente es la 
desviacíón de la tráquea ya veces la compresión de sti luz. 
Los tumores dei timo suelen presentarse en personas de 
mayor edad, son anteriores y comúnmente excêntricos. 
Pueden estar caícificados (25%) y los agresivos invaden 
estructuras cardiovasculares y se asocian con implantes 
pleurales. Los conglomerados adenopáticos pueden ser 
homogêneos o heterogêneos. Pueden mostrar zonas hi- 
podensas (por necrosis) v asociarse o no con adenopatías 
en el mediastino medio o el posterior.
Mediastino medio: la causa más frecuente de forma- 
ciones son las adenopatías (câncer de pulmón o liníoma). 
Tambiên pueden encontrarse abscesos secundários a per- 
foración visceral, cirugía o instrumentación. Estos pue­
den presentar burbujas de aire, niveles hidroaêreos o ser 
puramente líquidos.
Fig. 75-29, A . Radiografia de tórax de frente con aumento dei 
tamaho de ambos hilios por adenopatías en un paciente con un 
melanoma sin lesión pulmonar evidente, B. Radiografia de tórax 
de frente de una mujer fumadora de 61 anos. Se observa una 
masa pulmonar derecha que involucrael hilio, correspondiente 
a un câncer de pulmón.
Mediastino posterior: en este sector se observan los 
tumores neurogênicos, ias adenopatías, los procesos in- 
flamatorios (que suelen ser secundários a osteomieiitis 
vertebral), el câncer de pulmón invasor v ias metástasis 
vertebrales. La mayoría de las veces, la presencia de un 
proceso patológico en el mediastino posterior produce un 
abombamiento característico con una convexidad dei án-
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Radiografia de tórax patológica 1535
Fig. 75-30. Bodo endotorádco. A. Radiografia que muestra un 
ensanchamiento bilateral dei mediastino superior {flechas). B. 
La TC confirma que el agrandamiento difuso de Ia glândula ti­
ro ides (flechas) es responsable dei hallazgo radiográfico.
guio cos to vertebral. En el caso de los tumores neurogé- 
nicos, se puede ver la contigüidad de la tesión dentro dei 
canal vertebral (sobre todo en la RM).
Cabe mencionar que los aneurismas (generalmente de 
la aorta) sueien ser una causa habitual de ensanchamiento 
dei mediastino y tener localización anterior, media o pos­
terior (fig. 75-32). La típica imagen curvilínea, en general 
con calcificación lineal, permite sospechar el diagnóstico. 
La TC con contraste intravenoso o la resonancia magné- 
tica son los métodos ideales para la confirmación diag­
nostica.
V. Alteración pleural
Las principales alteraciones pleuraíes son el derrame 
pleural, los engrosamientos pleuraíes y el neumotórax.
El derrame pleural, o sea la acumulación de líquido 
en la cavidad pleural, puede verse en la placa de tórax 
cuando supera cierto volumen. Al inicio tíende a acumu- 
larse en el espacio subpulmonar v no se visualiza en las
Fig. 75-31, A y B. Linfoma de Hodgkin. Radiografia yTC que re- 
velan Ia presencia de una masa en e! mediastino anterior corres- 
pondientea un conglomerado adenopático en un paciente con 
enfermedad de Hodgkin. Nótese el ascenso de hemidiafragma 
en A que refleja et compromiso dei nervio frénico por la masa 
mediastinica.
placas convencionales, por lo que hay que recurrir a la 
placa en decubito lateral con rayo horizontal, hov casi re- 
emplazada por la ecografía. A medida que el derrame 
progresa se acumula en ei seno posterior (100 a 150 mL) 
y luego en el lateral (200 a 250 mL) (fig. 75-33). La TC 
pone en evidencia derrames de pequeno volumen, mii- 
chas veces frente a una radiografia normal. El líquido 
pleural puede estar libre en la cavidad pleural o encon- 
trarse tabicado o loculado. La tomografía computarizada 
también puede orientar sobre su composición; una hipo- 
densidad manifiesta implica un alto contenido iipídico, 
hallazgo sugestivo de quilotórax; una alta densidad suele 
deberse a un elevado contenido proteico, como en el he- 
motórax.
Los engrosamientos pleuraíes son hallazgos frecuen- 
tes e inespecíficos. Muchas veces se asocian con câmbios 
fibrosos de antiguos procesos inflamatorios o residuales,
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1536 Parte XVI! ■ Radiografia de tórax
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Fig. 75-33. A y B. Derrame píeural. Radiografia de tórax de frente 
y perfil que muestra una opacidad de concavidad superior en ei 
sector inferior dei hemitóraxderecho con desplegamiento pleu- 
ral y bloqueo de !os senos costrofrénicos lateral y posterior dei 
lado derecho compatible con un derrame pleural.
como el mesotelioma (fig. 75-34) o de ias metástasis. El 
casquete pleural apical tuberculoso debe ser diferenciado 
dei tumor de Pancoast, que casi siempre se debe a un cân­
cer de pulmón que se extiende hacia el vértice, el hueco 
axilar y la región subclavia.
Et neunwtórax, caracterizado por ia presencia de 
aire en la cavidad pleural, produce la separación de las 
hojas pleurales. Su detección dependerá de la cantidad
Fig. 75-32. Aneurisma de aorta torácica. A. Radiografia que 
muestra un ensanchamiento curvo dei contorno dei mediastino 
superior dei lado izquierdo (flechas). La irnagen es sugerente de 
una dilatación aórticaque es confirmada por laTCcon contraste 
intravenoso (B) que claramente ilustra la elongacióny dilatación 
de la aorta con predomínio dei cayado (flechas).
como por ejemplo un hemotórax. También se deben 
tener en cuenta los engrosamientos pleurales calcifica- 
dos, algunos en forma de casquete o modelando el pul- 
món, como en el fibrotórax secuelar. Las placas pleurales 
calcificadas en general se relacionan con la inbaiación de 
asbesto. Algunos engrosamientos pueden progresar o 
asociarse con nódulos pleurales, y en esos casos se los 
debe diferenciar de los tumores pleurales primitivos,
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Radiografia de tórax patológica 1537
Fig. 75-34. A y B. Mesoteüoma. Radiografia y TC que muestran un engrosamiento irregular de Ia pteura en el sector posterior e in­
ferior dei hemitórax derecho (flechas) que, a diferencia de un derrame, tienedensidad de partes b landasyes irregular.
de aire en la cavidad, y la radiografia en espiracíón la 
facilita (véase fig. 75-28). Cuando existen aire y líquido 
en la cavidad, se produce un nivel hidroaéreo horizon­
tal v se denomina hidroneumotórax. En los neumotóraxt
espontâneos, una vez resuelto el cuadro, es importante 
realizar una tomografía con cortes de alta resolución 
para investigar la etiologia (bullas diminutas, ampollas, 
enfísema, etc.).
\ ease B ib lio g rafia cap. 75 Radiografia de tórax patológica v. 
Véase A uto eva lu ació n cap. 75 Radiografia de tórax patológica
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