APLASIA MEDULAR

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APLASIA MEDULAR 
 
Autor Dr. José Carnot Uria 
Servicio Hematología 
Participan Anatomía Patológica, Laboratorio Clínico, Microbiología, 
Banco de Sangre, Imagenología, Medicina Nuclear, Farmacia, 
Inmunología, Biología molecular y Genética, Cirugía General, 
Gastroenterología. 
 
INTRODUCCIÓN 
La aplasia medular (AM) o anemia aplástica es un síndrome clínico caracterizado 
por pancitopenia y una medula ósea con marcada reducción de la celularidad, sin 
evidencias de infiltración tumoral, síndrome mielodisplástico (SMD) o incremento 
de reticulina. La anemia aplástica es una entidad especifica que refleja una 
deficiencia primaria de células progenitoras hematopoyéticas (stem cells) que 
provocan una aplasia o hipoplasia de la médula ósea y pancitopenia. El término 
“fallo de la médula ósea o fallo medular” es un término más abarcador que 
describe la pancitopenia producida por una variedad de mecanismos como por 
ejemplo el reemplazo del tejido medular por infiltración tumoral o por fibrosis, y los 
SMD en los cuales las células progenitoras hematopoyéticas son malignas y están 
presentes o incrementadas en número, pero no maduran. 
El término de “anemia aplástica” se utiliza desde hace más de 90 años y muchos 
consideran que es inadecuado debido a que el cuadro se define por pancitopenia y 
no por anemia solamente. Además, la anemia tiene menos repercusión en la 
morbi/mortalidad que la neutropenia o trombopenia, que también están presentes. 
Al momento del diagnóstico de la AM debe buscarse una posible causa subyacente, 
al igual que evidencias de un clon de hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) 
acompañante o un clon citogenético anormal. 
La incidencia anual de la AM varía en las diferentes regiones geográficas. En EU y 
Europa es de aproximadamente 2-3 casos/millón de habitantes, pero es más 
frecuente en los países asiáticos. En Tailandia se reporta que es de 4/millón de 
habitantes en la capital y de 6/millón en áreas rurales; en Japón se señala una 
incidencia (basado en estudios retrospectivos) de 14/ millón de habitantes. Se 
considera que este incremento de la incidencia en países asiáticos se relaciona con 
factores medioambientales, tales como incremento de la exposición a tóxicos 
químicos, más que a factores genéticos debido a que esta incidencia no se observa 
entre las poblaciones asiáticas que viven en EU. No se conocen los datos exactos 
de incidencia anual en Suramérica y África, pero se considera que son similares a 
los países asiáticos 
La AM es una enfermedad del adulto joven, pero ha sido reportada en todas las 
edades y se considera como una enfermedad de incidencia trifásica. Hay un 
pequeño pico en la infancia (entre 2-5 años), que pudiera estar relacionado con la 
presencia de las causas hereditarias. Una gran incidencia se observa en individuos 
de 20-25 años de edad, y hay otro pico de incidencia en personas mayores de 55 - 
60 años. Algunos señalan que esto último probablemente se relacione con la 
inclusión de casos de SMD diagnosticados como AM. 
OBJETIVOS 
• Confirmar o realizar el diagnóstico preciso de esta enfermedad y, si fuera 
posible, la etiología de la misma 
• Determinar la severidad y el pronóstico en cada paciente. 
• Establecer en cada caso la estrategia terapéutica más adecuada que nos 
permita lograr la curación o una sobrevida prolongada. 
DESARROLLO 
Se consideran las siguientes etapas: 
• Diagnostico de certeza y clasificación 
• Determinación del pronóstico. 
• Definición y aplicación de la estrategia terapéutica 
• Evaluaciones periódicas posteriores a finalizar el tratamiento. 
Etiología 
La AM puede ser de causa congénita o, mucho mas frecuente, adquirida (Tabla 
1). La principal etiología de la AM adquirida es la exposición a una amplia 
variedad de drogas, sustancias químicas, radiaciones ionizantes y algunos virus. 
Algunas circunstancias específicas han estado fuertemente asociadas con 
aparición de la AM y quizás el cuadro más impresionante es el desarrollo de una 
anemia aplástica en pacientes sometidos a un trasplante de hígado ortopático. La 
AM también puede ocurrir en pacientes con diversos trastornos inmunes y 
embarazo. En esta última situación es generalmente auto-limitada y se resuelve 
con el parto, y no se conoce exactamente si la asociación es casual o si el 
embarazo tiene papel en el desarrollo de la AM. En la actualidad una gran 
cantidad de datos clínicos y de laboratorio apoya la hipótesis de que la mayoría 
de los pacientes con AM adquirida tienen un componente inmunológico 
responsable de la destrucción de las células progenitoras hematopoyéticas. 
Estudios paraclínicos requeridos para el diagnóstico 
Los diversos estudios que deben realizarse en un paciente con AM tienen como 
objetivos: 
• Confirmar el diagnóstico 
• Excluir otras causas posibles de pancitopenia con médula hipocelular 
• Excluir las causa hereditarias de AM 
• Despistaje de una causa subyacente de AM adquirida 
• Confirmar o excluir un clon citogenético o un clon de HPN. 
Tabla 1. Causas de la aplasia medular 
Causas Observaciones 
Idiopática (70 %) 
Drogas citotóxicas y RTP* • Efecto anticipado en el Tto del cáncer 
Drogas con reacción 
idiosincrásica 
• Antibióticos: cloramfenicol, sulfonamidas 
• Antirreumáticos: sales oro, penicilamina 
• Antinflamatorios: fenilbutazona, indometa-
tacina 
• Anticonvulsivantes: hidantoina, carbama-
zepina 
• Antidepresivos: fenotiacinas 
• Antipalúdicos: quinina 
• Anti diabéticos: clorpropamida 
• Antitiroideos. tiouracilo 
Tóxicos químicos 
• Benceno, lLindano 
• Vapores de pegamentos 
• Pesticidas organofosforados 
• Lubricantes 
Infecciones virales 
• Hepatitis no-A, no-B, no-C, no-G 
• Parvovirus B19 
• Epstein-Barr 
• HIV 
Trastornos inmunes 
• LES 
• Fascitis eosinofílica 
• injerto contra hospedero posEnfermedad 
transfusión 
Hemoglobinuria 
paroxística nocturna 
• HPN hemolítica en 5 % de los casos; 17-
20% pequeño clon HPN al debut/citometría 
 
Adquiridas 
(80%) 
Miscelánea 
• Trasplante hepático 
• Infección por micobacterias 
• Embarazo 
• Timoma y carcinoma tímico 
Hereditarias 
(20%) 
Síndrome de Fanconi 
Diskeratosis congénita 
Síndrome Shwachman- 
Diamond 
Síndrome de Dubowitz 
Anemia aplástica familiar 
• Generalmente los pacientes presentan ca-
racterísticas dismórficas o estigmas físicos 
 
• Ocasionalmente el fallo medular es el dato 
de presentación 
 (*) RTP = radioterapia 
Estudios paraclínicos requeridos para el diagnóstico 
Los diversos estudios que deben realizarse en un paciente con AM tienen como 
obj v
itopenia con médula hipocelular 
Tabla 2 e la AM. 
eti os: 
• Confirmar el diagnóstico 
• Excluir otras causas posibles de panc
• Excluir las causa hereditarias de AM 
• Despistaje de una causa subyacente de AM adquirida 
• Confirmar o excluir un clon citogenético o un clon de HPN. 
En la tabla 2 se exponen las investigaciones para el diagnóstico de la AM. 
: Investigaciones requeridas par el diagnóstico y estudio inicial d
• Hemograma, eritrosedimentación y conteo de reticulocitos corregido 
• Examen de la lámina de sangre periférica 
• Hemoglobina fetal 
• Medulograma y biopsia de médula ósea 
• Estudio citogenético de la médula ósea 
• Estudio HLA: tipaje y búsqueda del HLA-DR2(15) 
• ético en la sangre periférica para excluir AF Estudio citogen
• Pruebas de HPN y/o citometría de flujo para proteínas de anclaje del PIG 
(CD59, CD55) 
• Hierro sérico, ferritina sérica, hierro en orina 
• Dosificación de vitamina B-12 y Ácido fólico 
• Estudios de química sanguínea incluyendo las pruebas de función hepática, 
función renal, deshidrogenasa láctica y bilirrubina. 
• Estudios virales: hepatitis A, B, C; EBV, CMV, HIV, parvovirus B19 
• Anticuerpos antinucleares y anti DNA, prueba de Coombs 
• Radiografía de tórax 
• do de abdomenUltrasoni 
Criter
• 
ria o antecedentes familiares. 
pato/esplenomegalia y adenopatías. 
• 
 Reticulocitopeniaabsoluta 
ios diagnósticos de la AM 
Clínicos 
 Manifestaciones de fallo medular. 
 Ausencia de histo
 Ausencia de he
Sangre periférica 
 Pancitopenia, 
 Células sanguíneas morfológicamente normales. 
citos puede observarse una macrocitosis ligera. 
• 
 
lares 
 
lásticos en la serie roja. 
genéticos y de HPN 
en el hemograma y 
• 
y un riesgo mas elevado de presentar complicaciones infecciosas 
• 
 global a los 5 años es 86 %, 72 % y 54 
Tabla 3. Criterios para d
 En los eritro
Médula ósea 
Médula profundamente hipocelular, con disminución de todos los 
elementos celulares hematopoyéticos, con espacios medu
compuesto fundamentalmente por grasa y elementos del estroma. 
Las células hematopoyéticas residuales son morfológicamente normales, 
pero pueden estar presentes algunos signos disp
 Hay ausencia de infiltración maligna o fibrosis. 
• Normalidad de los estudios cito
Severidad y pronóstico de la AM 
La evolución clínica y el pronóstico de la AM son dependientes de la severidad de 
la enfermedad y de la edad. La estimación de la severidad también es fundamental 
en la decisión del tratamiento y el grado de la misma se basa 
en los datos de la médula ósea, como se expone en la tabla 3. 
El 70 % de los pacientes con AMs o AMms, que no reciben un tratamiento 
exitoso, fallecen en el primer año. Los pacientes con AMms tienen una alta 
mortalidad 
mortales. 
El pronóstico también está influenciado por la edad y en cualquier grado de 
severidad de la AM, los resultados de la terapéutica y la evolución son mucho 
peores en los pacientes de mayor edad. Ha sido reportado que el porcentaje de 
sobrevida global a los 5 años de los pacientes con AMms, tratados con 
inmunosupresión, es de 49 % en pacientes < de 49 años, 40 % en pacientes 
entre 50 y 60 años y 21 % en pacientes > 60 años. Entre los casos de AM 
moderada el porcentaje de sobrevida
% en los grupos etáreos anteriores. 
efinir la severidad de la AM 
AM a sever
(AMs) 
• Celularidad de la medula ósea: < 25 % ó 25-50 % 
con <30 % de células residuales hematopoyéticas 
• ios periféricos: Dos de los siguientes tres criter
 Neutrófilos < 0.5 x109/L 
 Plaquetas < 20 x 10 /L 9
 Reticulocitos < 40 x 109/L ó corregido <1% 
AM ra muy seve
(AMms) 
• Igual que los criterios de severa, pero siempre con un 
conteo de neutrófilos < 0.2 x109/L 
AM 
moderada(*)(**) 
• Pacientes que no cumplen los criterios para AM severa 
o muy severa. 
(**) Un paciente como portador de AM debe tener al menos 2 de los siguien
criterios: hemoglobina <10 g/dL, neutrófilos <1.5 x10
tes 
109/L 
M 
 habitualmente no se clasifica como AM. Sin embargo, deben ser 
camente para determinar cuando desarrollan una AM. 
El tratamie
• 
 
te de un solo caso), todas estos medicamentos deben ser 
te no debe tomarlos mas, aunque se recupere 
Tra a
• stá indicado como 
 n un donante hermano HLA idéntico, 
• 
9/L, plaquetas < 50 x 
(*) Los pacientes con bicitopenia o pancitopenia “menos severa” que la A
moderada
evaluados periódi
Tratamiento 
nto de la AM adquirida debe encaminarse a tres objetivos: 
Eliminación o suspensión inmediata del probable factor o agente causa: 
 Si se conoce o sospecha. Previamente ya fue señalado que en la mayoría 
de los casos no se encuentra un factor etiológico. 
 Debe insistirse en eliminar la exposición a tóxicos ambientales 
(solventes, pesticidas, etc.) y de medicamentos. 
Si al momento del debut el paciente tomaba varias drogas que pueden 
haber sido implicadas en el desarrollo de AM (aunque solamente se base 
en el repor
descontinuados y el pacien
de la AM. 
• Medidas de apoyo o soporte 
• Tratamiento específico 
t miento específico de la AM severa y muy severa (figura 1). 
• El tratamiento estándar de un paciente diagnosticado de AM es el TCH 
alogénico o terapéutica inmunosupresora (TIS). 
El TCH alogénico de un donante hermano HLA idéntico e
tratamiento de primera línea en pacientes con: 
 Aplasia medular severa (AMs) o muy severa (AMms) 
 Con un donante hermano HLA idéntico 
Los niños con una AM no severa, co
y que son transfusión-dependiente pueden ser considerados para el TCH 
en casos de no responder a la TIS. 
 Edad < 40 años (controversias con el límite superior de edad para el 
TCH). 
La TIS con una combinación de globulina anti-timocitica (GAT) o anti-
linfocítica (GAL) y ciclosporina-A (CsA). Está indicada en: 
 Pacientes que son transfusión-dependiente y que no tienen un hermano 
donante para el TCH (tabla 4). 
• El TCH con un donante no relacionado puede ser considerado como una 
medida terapéutica en pacientes jóvenes, sin hermano compatible y que no 
respondan a la inmunosupresión. 
Es esencial que antes de iniciar el tratamiento específico (TCH o TIS) el paciente 
esté estable clínicamente en el sentido del control de los sangramientos y el 
tratamiento de las infecciones. Es peligroso administrar una terapéutica inmuno 
supresiva en presencia de una infección o un sangramiento incontrolado. Hay 
autores que recomiendan que en algunas situaciones es necesario proceder al TCH 
pro e
La remisión espontánea en la AM es muy infrecuente y desde el punto de vista 
práctico, el tiempo para iniciar el tratamiento específico debe ser el necesario para: 
No se 
 severa. 
 la creencia 
 médula y lograr la curación. 
Decisi
Hay a la determinar si un 
paciente es mejor tratad
• 
• Cua
lug
 
menos problemas con la enfermedad de injerto contra hospedero aguda 
aun en presencia de infecciones activas, sobre todo fúngicas, debido a que es la 
vía más rápida de lograr la recuperación de los neutrofilos, única forma de evitar la 
gr sión de la infección. 
• Confirmar el diagnóstico 
• Estabilizar la enfermedad 
• Determinar la severidad 
• Realizar el estudio HLA familiar 
• Decidir la estrategia terapéutica 
recomienda: 
• Uso de esteroides como terapéutica especifica debido a su inefectividad, 
acción favorecedora de las colonizaciones bacterianas y fúngicas y riesgo de 
sangramiento gastrointestinal en un enfermo con trombocitopenia
• Igualmente los factores de crecimiento (FEC-G, EPOr) no deben ser 
utilizados en los pacientes diagnosticados recientemente, bajo
errónea de que pueden estimular la
Los pacientes con AM deben seguirse evolutivamente durante toda la vida para 
monitorear una posible recaída o el desarrollo de un trastorno clonal. 
ón terapéutica 
 diversos factores que deben ser considerados par
o con TCH o con TIS: 
• Edad del paciente (en primer lugar) 
• Disponibilidad de un donante hermano HLA idéntico 
Factores de riesgo como infecciones activas o politransfusión severa 
lquiera de estos factores puede determinar que se escoja la TIS, en 
ar del TCH, como la terapéutica de elección: 
Los pacientes jóvenes generalmente toleran mejor el TCH y tienen 
y en los mismos deben valorarse los riesgos del TCH (enfermedad de 
injerto contra hospedero crónica y la mortalidad relacionada con el 
 e mediana edad, con un 
 
ue con los 
 ueden mantenerse sin una 
os periodos de tiempo excepto la 
Tabl
trasplante) versus la alta posibilidad de recaída y el riesgo de 
enfermedades clonales con la inmunosupresión. 
 Los pacientes viejos y los casos con enfermedades asociadas, que casi 
siempre soportan mal el trasplante, generalmente son tratados con TIS. 
La decisión terapéutica de los pacientes d
donante hermano compatible, depende del estado general, la severidad 
de la enfermedad y la opinión del paciente. 
Hay que señalar que en sentido general, los pacientes con neutropenia 
muy severa tienden a evolucionar mejor con el TCH, debido a que el 
tiempo para resolver esta complicación es mucho menor q
esquemas inmunosupresivos, en los que la mejoría de la neutropenia no 
se observa hasta meses después de iniciado el tratamiento. 
Los pacientes no-neutropénicos severos p
morbilidad importante durante larg
sobrecarga de hierro por las transfusiones. 
a 4. Indicaciones de la inmunosupresión 
• Pacientes con AMso AMms que no tienen un donante hermano HLA idéntico 
• Pacientes con AMs o AMms mayores de 40 años de edad. 
• ms, entre 30 y 40 años de edad, con un donante Pacientes con AMs o AM
hermano HLA idéntico, con factor(es) adverso(s) para indicar el trasplante 
como terapéutica inicial. 
• Pacientes con AM no severa que son transfusión-dependientes 
Guía general para la administración del esquema GAT/GAL + CsA 
Primer ciclo de TIS-GAL/GAT 
Existen diversas preparaciones comerciales, principalmente de Francia y EUA; la 
dosis de la GAL/GAT depende del producto utilizado. Las preparaciones francesas 
(Merieux, actualmente Genzyme-Sangstat) incluyen la GAL de caballo 
liza con preparaciones equinas y la 
GAL A ndo ciclo de tratamiento 
en pacientes no-respondedores o que recaen. 
• D
te 5 días (días 1 al 5 del esquema) 
lymphoglobulin y la GAT de conejo thymoglobulin. El producto americano es la 
GAT de caballo Atgam (Pharmacia - Upjohn). 
En sentido general el primer ciclo de TIS se rea
/G T de conejo habitualmente se reserva para el segu
osis de la GAL/GAT en los esquemas de TIS 
 Lymphoglobulin (GAL equina, 100 mg x vial): 15 mg/kg x día o 1.5 
vial cada 10 kg x día duran
 Atgam (GAT equina, 250 mg x vial): 40 mg/kg x día durante 4 días 
(días 1 al 4 del esquema) 
 Thymoglobulin (GAT de conejo, 25 mg x vial): 3.75 mg/kg x día 
• Re
 T puede asociarse a reacciones 
 
openia persiste solamente durante varios días, el 
iempo. 
 dro febril asociado a la 
• 
revio a la prueba se debe 
e corticoides y antihistamínicos en caso 
de 
 Pr
 e presenta 
c ón de hipersensibilidad 
pr miento: 
r en una hora 
ntinuar con el resto de la dosis a pasar en las 
horas programadas. 
durante 5 días (días 1 al 5 del esquema) 
acciones secundarias y precauciones 
La administración de la GAL/GA
anafilácticas (no siempre predecibles por la prueba cutánea) y es 
frecuente la enfermedad el suero. 
La GAL/GAT produce una rápida disminución del número de linfocitos 
circulantes habitualmente a niveles < 10 % de los valores iniciales. A 
pesar de que la linf
número de linfocitos activados permanece disminuido durante un largo 
periodo de t
 Es frecuente observar una disminución transitoria de las plaquetas y los 
neutrófilos 
Se ha descrito la presencia de un cua
administración de la GAL/GAT que típicamente se presenta el primer día 
de tratamiento y dura entre uno y seis días. 
Prueba previa: se recomienda, previo a la administración de la primera 
dosis de GAL/GAT, hacer una prueba para evaluar una posible alergia, 
utilizando uno de los dos métodos disponibles. P
ten r a manos adrenalina al 1:1000,
que se produjera una reacción sistémica seria 
ueba cutánea intradérmica 
 Administrar 0.1 mL intradérmico de una solución de 1:1000 de 
GAL/GAT en solución salina. 
 Al mismo tiempo se pondrá un control de 0.1 mL intradérmico de la 
misma solución salina utilizada para diluir la GAL en el otro brazo. 
Observar la piel cada 15 minutos durante una hora y si s
una reacción local ≥ 10 mm de diámetro en forma de habón o 
eritema o ambos, la prueba debe considerarse positiva. 
Como fue señalado previamente la ausencia de reacción en la prueba 
utánea no excluye la posibilidad de una reacci
con la infusión del medicamento por lo que se recomienda realizar una 
ueba biológica el primer día de trata
 De inicio administrar una dosis de prueba de 10 mg en 100 mL de 
solución salina a pasa
 Si no hay reacción co
 
 solución salina en forma 
 istémica o cuadro anafiláctico no debe 
• 
 
 severo requiere de una especial atención médica y de 
 
hasta que pase el periodo en que se presenta 
 rse un catéter venoso central antes de comenzar el 
 
 No utilizar dextrosa 5 % pues el 
 
te la dosis se reduce a 50 % cada 5 días hasta suspender 
 mínicos 
 
fusión de GAL/GAT debido a la 
 do a la 
 
tamiento consiste en 100 mg de 
 
Prueba terapéutica IV 
Administrar una dosis de 1 mg en 100 mL de 
de una infusión intravenosa durante 1 hora. 
Si se presenta reacción s
aplicarse el tratamiento. 
Medidas durante la administración de GAT/GAL 
La GAT/GAL es un poderoso inmunosupresor y su uso en un paciente 
neutropénico
enfermería. 
Los pacientes deben estar ingresados en cuartos con aislamiento 
protector y deben permanecer hospitalizados desde el comienzo de la 
GAT/GAL y, como mínimo, 
la enfermedad del suero. 
Debe coloca
tratamiento 
La dosis calculada de GAT/GAL se disuelve en 1000 mL de solución 
salina y se administra entre 6 -10 horas.
medicamento tiende a precipitar. 
Previo a cada infusión diaria de GAL/GAT o preferiblemente simultanea 
con la misma debe administrase metilprednisolona a la dosis de 2 
mg/kg/ día x 5 días (en una solución de 250 mL de dextrosa 5 %) y 
posteriormen
en un mes. 
Previo a cada infusión de GAL/GAT deben administrarse antihista
y antipiréticos: paracetamol 500 mg v/o y benadrilina 20 mg IV. 
Deben indicarse transfusiones de plaquetas para mantener los conteos 
en cifras seguras (ideal > 30 x 109/L). Las plaquetas NO deben 
administrase concurrentemente con la in
actividad antiplaquetaria del preparado. 
Cualquier episodio febril, aunque se sospeche que es debi
GAT/GAL, debe ser tratado con antibióticos de amplio espectro. 
La enfermedad del suero se presenta entre 7 y 14 días del comienzo de 
la GAL/GAT y los síntomas habituales incluyen artralgias, mialgias, rash, 
fiebre, proteinuria ligera y consumo de plaquetas que requiere 
incrementar las transfusiones plaquetarias. Si el paciente no está 
recibiendo esteroides, el tra
hidrocortisona EV cada 6 horas. 
Debido a que la respuesta a la GAL/GAT se retarda hasta tres meses, los 
pacientes necesitan continuar con las medidas de apoyo o soporte, 
incluyendo las transfusiones y el manejo de las infecciones, durante todo 
ese tiempo. En todos los pacientes con AMms y en los casos con AMs 
que han presentado cuadros infecciosos previos se añadirá FEC-G a la 
ía SC, del día +1 al +90. 
• 
 +14, hasta el 
 
150 y 250 
 
ecesaria para mantener los 
 
esivamente, 
 ng/mL 
Tabla 5. Esquema de TIS recomendado (primer ciclo) 
dosis de 5 µg/kg/día v
Ciclosporina A 
La ciclosporina oral debe iniciarse desde el día +6 o el día 
día +180 y posteriormente se disminuye muy lentamente. 
La dosis recomendada es de 5 mg/kg/día (dividida en dos subdosis), 
teniendo como objetivo mantener niveles en sangre entre 
ng/mL en los adultos y entre 100 y 150 ng/mL en los niños. 
Deben hacerse chequeos periódicos de la tensión arterial, la función 
renal y la función hepática durante todo el tratamiento con CsA. Se 
puede producir un daño renal irreversible como resultado de fibrosis 
intersticial y atrofia tubular, ambas producidas por la duración del 
tratamiento y la magnitud de la dosis recibida. Algunos pacientes 
respondedores a la TIS pueden ser dependientes de la CsA y pueden 
presentar un empeoramiento de la citopenia al descontinuar la CsA. En 
estos casos la dosis de CsA debe reiniciarse y disminuirse muy 
lentamente hasta la dosis más pequeña n
conteos sanguíneos en niveles aceptables. 
Hay otros esquemas que utilizan una dosis inicial de CsA de 10-12 
mg/kg/dia, dividida en 2 subdosis, durante aproximadamente 6 meses. 
Después del primer mes la dosis de CsA se disminuye progr
manteniendo niveles en sangre total entre 200 y 500
Medicamento Dosis y duración 
GAL/GAT 
• Lymphoglobulin (100 mg x vial): 15 mg/kg 
x día o 1.5 vial cada 10 kg x día durante 5 
días (días 1 al 5 del esquema), o 
• día Atgam (250 mg x vial): 40 mg/kg x 
durante 4 días (días 1 al 4 del esquema) 
 
C losporina A ic
 
• 5 mg/kg/ día desde el día +6 (o +14) al día 
+180 y posteriormente se disminuye muy 
lentamente 
Metilprednisolona 
• 2 mg/kg/día x 5 días; posteriormente la 
 dosis se reduce 50 % cada 5 días hasta 
 suspender en un mes 
FEC-G (*) • 5 µg/kg/día vía SC. del día +1 al +90 
 (*) En todos los pacientes con AMms y en los casos con AMs que han presentado 
sos previoscuadros infeccio
Se
• 
 con 
• 
n que se requiere alrededor de tres meses para 
• 
lo, 
ueba previa para evaluar la posibilidad de una alergia. 
Te
• 
lo o si el paciente recae después 
• 
 la especie que menos 
• mienda, al igual que en el primer y segundo ciclo, hacer una 
En e 
is de 5 µg/kg/día SC del día +1 al +90 
 ha planteado los criterios para evaluar o 
me 
• 
e en pacientes que no estén recibiendo factores de 
• 
restitución de la CsA, la remisión 
nte 
• 
 
tas) en mas de 50 % del conteo medio 
gundo ciclo de TIS 
Se recomienda un segundo ciclo de GAL/GAT a los tres meses del primero si 
no hay respuesta o se presenta una recaída después del primer ciclo,
60 % de posibilidades aproximadamente de que ocurra una respuesta. 
El segundo ciclo no debe administrarse antes de los tres meses del primer 
ciclo debido a que es comú
que ocurra una respuesta. 
Es recomendable utilizar la GAL/GAT de conejo, aunque puede utilizarse 
nuevamente la equina. Cuando se utiliza la misma preparación que en el 
primer ciclo hay una alta incidencia de reacciones alérgicas y la enfermedad 
del suero es más precoz. Al igual que para la administración del primer cic
debe hacer una pr
rcer ciclo de TIS 
Es posible considerar la administración de un tercer ciclo de GAL/GAT si no 
hay una respuesta favorable al segundo cic
del segúndo ciclo, y el TCH no es posible. 
Para este tercer ciclo puede utilizarse un segundo ciclo del preparado equino 
o del de conejo. Puede escogerse el preparado de
reacción produjo la primera vez que se administró. 
También se reco
prueba previa. 
 el segundo y tercer ciclo en todos los pacientes se añadirá, al esquema d
GAL/GAT + CsA, el FEC-G, a la dos
Evaluación de la respuesta a la TIS 
Un comité de expertos recientemente
dir la respuesta a la TIS (Tabla 6): 
La respuesta es definida como una mejoría significativa de los conteos 
sanguíneos (remisión parcial o completa) en los primeros 4 meses de 
tratamiento. La respuesta debe ser confirmada por dos o más conteos 
sanguíneos, separados al menos 4 semanas y debe ser evaluada 
preferiblement
crecimiento. 
Si los conteos empeoran cuando se está disminuyendo la CsA o cuando se 
descontinúa, y mejoran nuevamente con la 
se califica como RC o RP CsA-dependie
La recaída puede ser definida como: 
Disminución de cualquiera de los conteos de sangre periférica 
(hemoglobina, neutrófilos, plaque
mantenido durante la remisión 
 Retorno de los conteos a cifras que cumplen los criterios de AMs o AMms 
 conteos 
MA. 
Tabla 6 a evalu la A
 El paciente vuelve a ser nuevamente transfusión-dependiente 
Los pacientes en recaída (sobre todo las tardías) deben ser estudiados para 
diferenciar las recaídas verdaderas de una disminución de los
hematológicos secundarios al desarrollo de HPN, SMD o L
. Criterios par ar la respuesta de la TIS en M 
Respuesta Criterio de respuesta en AMs y AMms 
Criterio de respuesta en
AM no-severa 
No respuesta (NR) • Persisten criterios de severidad Peor o no reúne criterios de RP 
Respuesta o remi- 
sión parcial (RP) 
• Transfusión independiente 
• No reúne criterios de AMs o AMms
• Transfusión independiente (si 
era previamente dependiente) o
• Normalizaciòn de al menos una
 línea celular o 
• Incremento de cifras basales: 
-Hb >3 g/dL (si inicialmente <6) 
 -Neutrófilos >0.5 x 109/L (si ini-
 cialmente < 0.5) 
 -Plaquetas > 20 x 109/L (si ini- 
 cialmente eran < 20 ) 
Respuesta o remi-
sión completa (RC) 
• Hemoglobina para edad y sexo 
normal : Mujer: ≥ 12 g/dL 
 : Hombre: 13 g/dL 
• Neutrófilos > 1.5 x109/L 
• Plaquetas > 1500 x109/L 
• Hemoglobina normal para edad:
 -Neutrófilos > 1.5 x109/L 
 -Plaquetas > 1500 x109/L 
Seg i
• 
os para detectar 
• de 
• 
ta de la CsA más prolongada, 
• studios de HPN y el medulograma con 
• 
xamen cuidadoso de la lámina periférica para detectar 
 los pacientes. 
u miento del paciente posterior a la TIS 
Posterior al tratamiento con GAL/GAT + CsA los pacientes deben ser 
monitoreados cuidadosamente con hemogramas periódic
una recaída o el desarrollo tardío de un trastorno clonal. 
A los 3-4 meses posteriores a la GAL/GAT se debe realizar un estudio
despistaje de HPN y repetir el medulograma con estudios citogenéticas. 
Cuando el paciente ha logrado una respuesta y los conteos sanguíneos han 
alcanzado una meseta o plateau durante al menos 6 meses, puede 
considerarse una disminución muy len
dependiendo de los conteos sanguíneos. 
Es aconsejable repetir los e
citogenética en ese momento. 
Los estudios posteriores de medulograma y citogenética estarán indicados si 
hay alguna evidencia de recaída o algún otro cambio en el hemograma. Es 
importante un e
signos de SMD. 
• Los estudios de HPN se deben realizar anualmente en todos
El t
•
ante da 
•
II 
•
 con una posibilidad 
•
uenas condiciones médicas y que tienen un donante 
Tabla 7 ciones para las indicaciones del TCH en la AM 
rasplante de células hematopoyéticas en AMs y AMms 
 El TCH de un donante hermano HLA idéntico es la medida terapéutica que 
realmente puede curar completamente a los pacientes con AM y por lo tanto 
es la primera opción en pacientes jóvenes. En la actualidad este traspl
la probabilidad de cura a largo plazo, en aproximadamente 70-90 %. 
 En los últimos años la incidencia de rechazo del injerto ha disminuido a 5-10 
% pero la enfermedad de injerto contra hospedero (EICH) persiste como uno 
de los principales problemas, con una probabilidad de la forma aguda grado 
- IV de 18 ± 3 % y de la forma crónica de cualquier grado de 26 ± 5 %. 
 En los pacientes menores de 30 años el TCH debe realizarse lo más rápido 
posible, después de confirmar que el paciente tiene un hermano HLA idéntico. 
Las transfusiones de plaquetas y glóbulos deben minimizarse y la donación de 
sangre de familiares debe ser evitada para prevenir la sensibilización. La 
importancia de realizar el TCH lo más precoz posible se basa 
fundamentalmente en evitar la politransfusión que incrementa el riesgo de 
sensibilización hacia antígenos expresados en el donante,
mucho mayor de que se produzca un rechazo del injerto. 
 En los pacientes entre 30-40 años la decisión de utilizar el TCH o la TIS 
como tratamiento inicial depende de las condiciones médicas generales del 
paciente y de la disposición del mismo. Se plantea que el TCH puede 
valorarse también en pacientes entre 41-45 años de edad, en los que ha 
fracasado la TIS, con b
hermano HLA idéntico. 
. Recomenda
Tipo TCH 
Condiciones paciente Recomendaciones para TCPH 
Trasplante alogénico con donante hermano HLA idéntico 
• < 30 años con AMs Paciente 
o AMms 
• Pacientes entre 30-40 años 
AMs o AMms 
• Pacientes entre 40-45 años 
AMs o AMms 
• te < 30 años con Pacien
AMns 
• Indicado como terapéutica especifica de 1ra. línea. 
• Indicado en algunos casos como terapéutica específica 
de 1ra línea y en otros como 2da líneas si fracasa o 
recae después de la TIS inicial 
• Pudiera considerarse en algunos pacientes que han 
fracasado a la TIS y tienen buenas condiciones clínicas 
• Pudiera considerarse en pacientes tratados con TIS: 
 a) que no respondan a un segundo ciclo de TIS, o 
 b) pacientes que posterior al 1er ciclo de TIS progrese a 
 criterios de AMs o AMms 
Trasplante alogénico de donante compatible no relacionado 
• < 30 años con AMs Paciente 
o AMms 
• Cuando no hay respuesta o hay recaída después de dos 
ciclos de GAL/GAT (un ciclo en los niños) 
• nte compatible Cuando hay un donante totalme
(antígenos clase I y II a nivel de DNA), 
T 
• 
erto hay varios factores que 
 importante impacto en la sobrevida: 
 
• 
n un paciente con AMs o AMms, cuando reúne las siguientes 
ble (antígenos clase I y II a nivel de DNA) 
 o al menos dos ciclos de GAL/GAT sin respuesta (un 
ento. El tratamiento acondicionante recomendado en la 
actualida
 ida (300 mg/m2 × 4) + fludarabina 30 
rofilaxis de la EICH. 
Hayg
 parte del tratamiento acondicionante en minitrasplante 
no relacionados. 
CH de donante no relacionado 
A pesar de que el TCH alogénico de hermano HLA idéntico es la mejor 
opción terapéutica para un paciente joven con AMs, solamente 30 % de 
estos pacientes tienen un donante. El TCH con un donante compatible no 
relacionado puede ser una opción en estos casos. Sin embargo, el papel y la 
indicación de este tipo de trasplante en el tratamiento de la AM es un área 
de controversias, debido a la alta morbi/mortalidad asociado con el proceder. 
En los enfermos que reciben este tipo de inj
tienen un
 Edad 
 Grado de compatibilidad
 Régimen acondiciónate 
Diversos estudios han evidenciado una sobrevida prolongada de 30 % 
aproximadamente, con una alta incidencia de recazo del injerto, de EICH y 
de infecciones severas. Hay datos recientes, en un número relativamente 
pequeño de pacientes, que evidencian una reducción en la mortalidad 
relacionada con el trasplante cuando se utilizan solamente donantes 
completamente compatibles y el régimen de acondicionamiento es no-
mieloablativo y menos tóxico; por ejemplo, bajas dosis de irradiación 
corporal total, o más inmunosupresor incorporando la fludarabina. 
La indicación del TCH de un donante compatible no relacionado puede ser 
considerada e
condiciones: 
 Donante totalmente compati
 Paciente menor de 30 años 
Se han administrad
ciclo en los niños) 
 No evidencias de infección activa o sangrado al momento del trasplante. 
Los trámites para la búsqueda del donante no relacionado (en los pacientes que 
reúnan los criterios para su indicación) se deben iniciar en el momento en que se 
evalúan los resultados del primer ciclo de GAL/GAT, es decir a los tres meses de 
aplicado el medicam
d es el de: 
Bajas dosis de ciclofosfam
mg/m2 × 4 + GAL/GAT × 4 
 Ciclosporina y metotrexate en la p
rupos que utilizan un esquema con: 
 Bajas dosis de irradiación corporal total 
Fludarabina, como
Figura 1: Esquema de tratamiento de la AMs y AMms 
 
 
 
NO
< 16 años 
Edad 
≥ 40 años 
Respuesta a los 3 meses 
1er TIS: GAL/GAT 
equina + CsA + MetilP 
(AMms: añadir FEC-G) 
SI
Mantener CsA 
hasta mínimo 
6 meses; des- 
pués disminu-
ye lentamente 
2do TIS: 
GAL/GAT 
conejo + CsA 
+ Metilpred. 
+ FEC-G 
Estudio HLA 
30-40 años < 30
Mantener CsA 
hasta un año 
TCH alogénico de donante 
hermano HLA idéntico 
No donante Donante compatible 
No-respuesta a 3 
meses o recaída 
1er TIS
SI NO < 30 años
Respuesta a los 3 meses 
Considerar el 
TCH donante 
compatible no 
relacionado 
3er TIS: 
-GAL/GAT equina/conejo + CsA 
 + MetilP + FEC-G + Oximetalona 
-Otras drogas
< 40 años 
Diagnóstico de AMs o AMms
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamiento de la AM no severa (figura 2) 
• Los pacientes con AAM no severa (AMns) que no requieren transfusiones de 
glóbulos o plaquetas, y mantienen conteos sanguíneos en niveles aceptables 
serán evaluados periódicamente, sin ninguna medida terapéutica especifica. 
• Los pacientes con AMns que son inicialmente transfusión-dependiente o que 
evolutivamente se hacen transfusión-dependiente serán tratados con TIS, 
con una conducta similar a los pacientes con AMs o AMms. 
• En los pacientes con AMns menores de 30 años, que han recibido TIS, que 
no respondan a un segundo ciclo o que posterior al primer ciclo progresen a 
criterios de AMs o AMms, serán considerados para el TCH. 
Figura 2: Esquema de tratamiento de la AMms 
SI NO
SI
Diagnóstico de AMms 
Transfusión-dependiente 
1er TIS 
GAL/GAT equina + CsA 
+ metilprednisona 
(AMms: añadir FEC-G)
Respuesta a los 3 meses
NO
2do TIS 
GAL/GAT conejo + 
CsA+metilpredni-
sona + FEC-G
Respuesta a los 3 meses SI 
Mantener CsA hasta 
mínimo 6 meses; 
después disminuye 
lentamente 
NO
3er TIS: 
-GAL/GAT equina/conejo 
 + CsA + metilprednisona 
 + FEC-G + Oximetalona 
-Otras drogas 
Progresión con crite-
rios de AMs o AMms 
Observación y 
evaluación periódica
Considerar 
el TCH 
< 30 años 
Si se vuelve transfusión 
dependiente 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamiento de los pacientes con AMs, AMms y AMns refractarios a la 
inmunosupresión y que no son candidatos a TCH 
• Oximetalona y otros andrógenos. la utilidad de los andrógenos es 
discutida y los resultados que se publican son muy variable. La oximetalona 
(150 mg x día x 3-4 meses) ha sido utilizada extensamente en el 
tratamiento de la AM antes del advenimiento de la GAL/GAT y la CsA. En 
algunos pacientes puede estimular particularmente la eritropoyésis, pero en 
ocasiones puede producir respuesta trilineal. Sin embargo, su uso está 
limitado a pacientes masculinos, pues sus efectos secundarios hacen que la 
droga no esté indicada en pacientes femeninas. 
 La droga es hepatotóxica y puede causar disfunción hepática, íctero, 
 hepatomas y peliosis hepática, y debe utilizarse con precaución, con 
 chequeos periódicos de la función del hígado y de estudios ultrasonográficos 
 del órgano. La oximetalona estaría indicada en determinados pacientes que 
 no han tenido respuesta con a varios cursos de GAL/GAT + CsA o en 
 algunos casos en los que no es posible la TIS. Otros andrógenos que han 
 sido utilizados son el decanoato de nandrolona o durabolin (3 a 5 mg/kg/IM 
 semanal x 12 semanas) y el danazol (400 a 800 mg/día x 3-4 meses) 
• Micofenolato de mofetil: los estudios que evalúan el micofenolato de 
mofetil en la AM son muy pocos y anecdóticos. Se ha señalado que es capaz 
de producir respuestas, pero estas no se mantienen. En la actualidad se 
desarrollan estudios con este inmunosupresor, pero hay preocupación con 
sus efectos tóxicos, especialmente la neutropenia. 
• Altas dosis de ciclofosfamida: estudios preliminares sugirieron que con 
la utilización de altas dosis de ciclofosfamida ( 45 mg/kg/diario x 4 días en 
infusión de 1 o 2 horas, apoyado con FEC-G) sin TCH, podían obtenerse un 
porcentaje remisiones completas y prolongadas, superiores a la GAL/GAT, 
sin desarrollo de desordenes clonales. Sin embargo, un estudio randomizado 
reciente que compara las altas dosis de ciclofosfamida con la GAL/GAT 
evidencia que las dos drogas no muestran diferencias estadísticamente 
significativas con relación a los resultados terapéuticos y al desarrollo de 
trastornos clonales. 
 Además, en el estudio se reporta que las altas dosis de ciclofosfamida 
 provocaron una pancitopenia severa muy prolongada lo que produjo un 
 mayor tiempo de hospitalización, un incremento en la utilización de 
 antibióticos, antifúngicos y transfusiones: en algunos pacientes se 
 presentaron infecciones fúngicas mortales, lo que obligó a terminar el 
 ensayo. En la actualidad la utilización debe de altas dosis de ciclofosfamida 
 en la AM esta limitada a ensayos clínicos solamente. 
• Anticuerpo anti-receptor de IL-2: un pequeño estudio piloto evaluó 
recientemente el efecto de un anticuerpo (daclizumab) contra el receptor de 
la IL-2 en pacientes con AMns. El tratamiento fue bien tolerado y se observó 
una mejoría discreta en los conteos sanguíneos en 6 de 16 pacientes 
Tratamiento algunas situaciones especiales asociadas a la AM 
• Manejo de la AM con presencia de un clon citogenético anormal: la 
presencia de un clon citogenético anormal puede detectarse en 10 % 
aproximadamente de los pacientes al debut de la AM. Las anomalías 
citogenéticas mas frecuentemente observadas son la trisomia 8, la trisomia 
6, 5q- y anomalías del cromosoma 7. Frecuentemente el clon anormal es 
muy pequeño y en ocasiones transitorio, desapareciendo espontáneamente 
o posterior al tratamiento. La respuesta de estos casos a la TIS parece que 
es similar a la de los pacientes que no tienen estas anomalías, con 
excepción de la presencia de una monosomia 7 que se acompaña de un 
pronóstico peor, poca respuesta clínica y un riesgo más elevado de 
transformación hacia SMD/LMA. 
 Los pacientes con trisomia 8 responden bien a la TIS, perotienen tendencia 
 a ser CsA dependientes para mantener los conteos. En general se 
 recomienda que los pacientes que no tengan evidencias morfológicas de 
 SMD o LMA, deban mantener el diagnóstico de AM más que de un SMD/LMA 
 hipocelular. Los pacientes que no son candidatos a TCH deben ser tratados 
 igual que los casos sin anomalías citogenéticas. Los pacientes que tengan 
 un hermano donante HLA idéntico y que tengan criterios para el TCH según 
 la severidad de la AM, deben ser trasplantados. La presencia sola de un 
 clon citogenético anormal (excepto quizás la monosomia 7) no es indicación 
 del TCH, si el paciente no tiene una AMs o AMms. Estos enfermos deben ser 
 evaluados periódicamente, incluyendo medulograma cada 6 meses. 
 Cualquier evidencia de mielodisplasia o incremento en las células blásticas 
 debe ser considerada para decidir precozmente el TCH. 
• Manejo de pacientes con AM que tienen un clon HPN: en 20-25 % de 
los pacientes con AM la citometría de flujo puede detectar un pequeño clon 
HPN, sin presencia de hemólisis, y con una medula hipocelular. Estos 
pacientes serán tratados exactamente igual que los casos de AM en los que 
no se detecta el clon HPN. Una situación particular la tienen los pacientes 
con AM que tardíamente desarrollan una HPN hemolítica o los pacientes con 
HPN hemolítica que tardíamente progresan a AM. 
 La evolución de una AM a una HPN hemolítica está asociada a un 
 empeoramiento de la anemia y reticulocitosis (y en algunos casos a un 
 aumento de la hemoglobina) o una recurrencia de la pancitopenia. En estos 
 pacientes la presencia de íctero y dolor abdominal debe alertar a un posible 
 diagnóstico de síndrome de Budd Chiari. El medulograma en la HPN 
 hemolítica es hipercelular, con hiperplasia eritroide. En esta situación los 
 pacientes pueden requerir transfusiones periódicas de eritrocitos 
 (excepcionalmente lavados) y una suplementación con ácido fólico. Si el 
 paciente desarrolla una anemia ferripriva debido a la hemólisis crónica 
 intravascular, se le administrará, de forma cuidados para evitar un episodio 
 hemolítico, un suplemento de hierro oral. Se recomienda comenzar con una 
 dosis pequeña en días alternos e irla incrementando lentamente. Los 
 pacientes con episodios hemolíticos severos y/o frecuentes pueden mejorar 
 con prednisona, que puede reducir el grado de hemólisis. La prednisona se 
 disminuye hasta una dosis de mantenimiento de 10-15 mg en días 
 alternos. 
 Un tratamiento alternativo es la CsA a la dosis de 5 m/kg x día para 
 mantener niveles en la sangre de 150-250 ng/L, con lo cual pueden 
 mejorar los conteos de neutrofilos y plaquetas. El tratamiento con GAL/GAT 
 no es recomendado en presencia de un clon HPN significativo, con 
 evidencias clínicas o de laboratorio de hemólisis, debido al riesgo de un 
 cuadro hemolítico intravascular agudo y severo, desencadenado por le 
 enfermedad del suero. El TCH en la HPN hemolítica solamente es 
 recomendado en los pacientes que desarrollan tardíamente una AMs o 
 AMms, o que tienen episodios trombóticos venosos recurrentes y graves. 
• Manejo de la AM en el embarazo: la AM puede presentarse asociada al 
embarazo, pero en ocasiones la asociación puede ser casual y deben 
buscarse otras causas posibles de AM adquirida. La enfermedad puede 
remitir espontáneamente después del parto, pero no en todos los casos y se 
necesitan muchas medidas de soporte. En los pacientes con AM previa, la 
enfermedad generalmente progresa durante el embarazo y hay un riesgo 
significativamente alto de recaída en pacientes que anteriormente respon-
dieron a la TIS; la presencia en estos casos, de un hemograma normal 
previo a la concepción no es garantía de un embarazo libre de recaídas. 
 Sin embargo, en las pacientes con AM sometidas a un TCH exitoso el 
 embarazo no parece conllevar un riesgo de recaída. Un estudio reciente de 
 pacientes que fueron tratadas con TIS por AM previo al embarazo evidenció 
 que la mitad de los embarazos mostraron alguna complicación en el niño 
 y/o la madre: prematuridad, aborto, eclampsia, muerte materna y recaída 
 de la AM (19 %), con reducción de los conteos sanguíneos de plaquetas y 
 hemoglobina, y requerimientos transfusionales. Los conteos tuvieron 
 tendencia a la normalización espontánea 1-6 meses posteriores al parto. 
 Es importante, al confirmar el embarazo, que se analice con la paciente y 
 la familia los riesgos para la madre y el niño, y se tome una decisión 
 sobre contigua el embarazo o realizar una interrupción terapéutica del 
 mismo. En la actualidad se recomienda que la paciente embarazada 
 con AM sea manejada fundamentalmente con medidas de sostén, 
 incluyendo las transfusiones profilácticas de plaquetas para mantener un 
 conteo > 20 x 109/L. Sin embargo, puede considerase la posibilidad de 
 utilizar CsA en las pacientes que requieren transfusiones o en las que los 
 conteos sanguíneos disminuyen rápidamente a niveles en que pueden 
 requerirse transfusiones a corto polazo. Se recomienda iniciar la CsA a una 
 dosis de 5 mg/kg/día para mantener niveles sanguíneos entre 150-250 
 ng/L. La respuesta a la CsA se produce habitualmente entre 6 y 12 
 semanas y está comprobado que puede ser administrada con seguridad, sin 
 un incremento de riesgo de malformaciones congénitas. 
Evolución de la AM 
• Recaída: en los pacientes con AM la posibilidad de sobrevida a los 5 años 
es aproximadamente de 75 % para los casos que reciben TIS y de casi 90 
% para los pacientes que reciben un TCH. Sin embargo, en la TIS existe un 
riesgo incrementado de recaída de aproximadamente 20-30 %. 
• Trastornos clonales. hay un riesgo importante de progresión hacia un 
trastorno clonal (SMD, LMA o HPN) en los pacientes con AM tratados con 
TIS y hay estudios que reportan una incidencia de aproximadamente 10 % 
en los primeros 7 años posteriores al tratamiento. Los pacientes tratados 
con andrógenos o altas dosis de ciclofosfamida también se ha reportado que 
desarrollan trastornos clonales. La posibilidad de que la utilización 
prolongada de FEC-G, asociado al TIS, también incrementa el riesgo de 
desarrollar un desorden clonal fue planteado en algunos estudios. Sin 
embargo, estudios recientes han refutado estos señalamientos. 
• Tumores sólidos y síndromes linfoproliferativos B: ha sido reportado 
un incremento de la incidencia de tumores sólidos en pacientes con AM 
posteriores al tratamiento y no parece haber diferencias entre los casos 
tratados con TCH o con TIS. También se ha observado un incremento de los 
síndromes linfoproliferativos B en los pacientes tratados con agentes 
inmunosupresores múltiple 
Coordinaciones con otros servicios 
Se establecerán las coordinaciones con los distintos servicios para la realización de 
las investigaciones que permitan diagnosticar la enfermedad, establecer la 
severidad y la decisión terapéutica. 
Ingresos 
• Los pacientes se ingresaran en el servicio de Hematología y procederán de 
los otros servicios del hospital y de otros hospitales del segundo y tercer 
nivel de atención. 
Consulta 
• Los pacientes serán seguidos ambulatoriamente en la consulta de 
hemopatias del servicio de hematología. Las transfusiones se administraran 
en el área designada para esta función en el hospital. 
• Evaluar la sobrevida global y libre de enfermedad a los 3, 5 y 7 años de 
haber concluido el tratamiento. 
EVALUACIÓN Y CONTROL 
Indicadores de estructura Plan % Bueno Regular Malo 
Recursos 
humanos 
Hematólogo y personal auxiliar 
entrenado en esta enfermedad 95 95 90-94 < 90 
Aseguramiento instrumental y 
equipos médicos según PA 95 95 90-94 < 90 
Disponer de los medicamentos 
expuestos en el PA 95 95 90-94 < 90 
Recursos 
materiales 
Disponer de los recursos para la 
aplicación de investigaciones 95 95 90-94 < 90 
Disponibilidad diseño organizati-
vo para aplicar el PA 95 95 90-94 < 90 
Planilla recogida datos del PA 100 100 - <100 
Organiza-
tivos 
Base de datoselectrónica 100 100 - <100 
Indicadores de proceso Plan % Bueno Regular Malo
% pacientes remitidos por posible AM que fi- 
 nalmente fueron incluidos en el PA de AM >90 >90 80-90 < 80 
% pacientes con diagnóstico de certeza de 
 aplasia medular en el menor tiempo posible 80-100 < 1 sem
80-100 
< 1 sem
50-79 
1-2 sem 
< 50 
>2 
sem 
Indicadores de Resultados Plan % Bueno Regular Malo 
% pacientes con AM con sobrevida global y 
libre de enfermedad a los 3 años >50 >50 35-49 < 35 
% pacientes con AM que logran recuperación 
 completa (RC) con el tratamiento impuesto >80 >80 65-79 < 65 
Información a pacientes y familiares 
Al ingreso se le informará al paciente y familiares sobre los procedimientos a los 
cuales será sometido con el fin de arribar al diagnóstico y/o severidad de la 
enfermedad. Cuando estos procedimientos impliquen algún riesgo se le informará 
detalladamente al paciente y familiares, y se solicitará el consentimiento para la 
realización del mismo. Concluidos los estudios se le brindará una información sobre 
la enfermedad, el tratamiento a seguir, el pronóstico y el correspondiente 
seguimiento. Esta información se hará con la mayor claridad y prudencia. 
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	APLASIA MEDULAR 
	INTRODUCCIÓN 
	DESARROLLO 
	Tabla 1. Causas de la aplasia medular
	AM severa 
	(AMs)
	 Neutrófilos < 0.5 x109/L 
	 Plaquetas < 20 x 109/L 
	AM muy severa 
	(AMms)
	Tratamiento 
	Ingresos 
	5. Nissen C, Schubert J. Seeing the good and bad in aplastic anemia: is autoimmunity in AM dysregulated or antineoplastic? The Hematology Journal. 2002; 3:169175