ARGENTE ALVAREZ - Semiologia Medica PARTE 15 (OCR + ESP)

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Parte XV
Psicosemiología
CONTENIDO
Capítulo 71 Semiología de los principales 
síndromes psiquiátricos
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CAPÍTULO 71
Semiología de los principales 
síndromes psiquiátricos
Roberto Doria-Medino
INTRODUCCiÓN
La exploración completa de las manifestaciones de los 
trastornos mentales y emocionales requiere tiempo y des­
treza, pues depende fundamentalmente de !a información 
detallada que se obtiene en ia entrevista médica y, en 
forma accesoria, de los estúdios complementarios (prue- 
bas psicológicas, estúdios por imágenes v electrofisioló- 
gicos, exámenes de laboratorio) v de Ia utilización de es­
calas con el fin de unificar y cuantificar los hallazgos. La 
exploración psiquiátrica debe ser una parte habitual dei 
examen médico y habría que realizaria simultáneamente 
con la recolección de datos durante la anamnesis y la ex- 
ploración física, como parte sustancial de la consulta en 
cualquier especialidad de la medicina y en cualquier cir­
cunstancia clínica.
l/ i iQuién es el paciente? iCómo padece Io que motiva 
su consulta? E^n qué áreas de su funcionamiento psí- 
quico se pone de manifiesto el efecto de la patologia 
que sufre? Las respuestas a estas tres preguntas conducen al 
diagnóstico de los principales síndromes psiquiátricos.
Si bien el diagnóstico diferencial en psiquiatria puede 
resultar muy complejo, el reconocimíento de las manifes­
taciones mayores de los trastornos emocionales y menta­
les está al alcance de todos los médicos y forma parte de 
su práctica cotidiana, siempre que se la tenga en cuenta.
Por ejemplo, es habitual que ia angustia y la depre- 
sión que acompanan a la enorme mayoría de todos 
los demás signos y sintomas de la medicina interna 
no se consideren en su calidad de signos y sintomas clínicos, 
a tal punto que habitualmente no se consignan en las historias 
clínicas. Lo mismo vale para las fallas cognitivas, que con fre- 
cuencia pasan inadvertidas.
La psicose miolo gí a es la búsqueda de todas las mani­
festaciones de sufrimiento psíquico y de perturbación
mental en el contexto de la entrevista médica. Incluye, en- 
tonces, el relevamiento de:
- la capacidad cognitiva (estado de alerta, reacción a los 
estímulos ambientales, focalización v mantenimiento 
de la atención, uso de la memória, calidad de la per- 
cepción, alteraciones sensoriales, alucinaciones);
- Ia organizadón dei pensamiento (coherencia, sistemati- 
zación, uso de ia lógica, convicciones y creencias, grados 
de simbolización y abstracción, originalidad, correspon­
dência con el pensamiento de otros, uso de la fantasia);
- la tonalidad afectiva (exaltación o depresión, acelera- 
ción o enlentecimiento, temerosidad, comicidad, ex- 
traneza, abatimiento, amargura, hostilidad);
- las principales características de la vida emocional 
(sensibilidad, indiferencia, distanciamiento, variabilí- 
dad, exageración, persistência de los vínculos, ajenidad, 
seductividad);
- ias condiciones de ejercício de la voluntad y coordina- 
ción de las acciones, en el marco de las relaciones inter- 
personales v de la propia historia (desde ia integración 
neurobiológica hasta la constitucíón de un proyecto 
personal, congruência ideoafectiva en el comporta- 
miento, uso dei lenguaje).
Para ser exhaustiva, requiere tiempo y entrevistas rei­
teradas. Puede y debe estar acotada a las circunstancias 
de cada consulta, pero no es posible excluiría de la rela- 
ción entre el médico y su paciente, Semiología sin psico- 
semiología no es medicina, si se entiende la medicina 
como la ciência y el arte de curar a las personas.
TÉCNICA DE LA EXPLORACIÓN PSÍQUICA 
Y DEL ESTADO MENTAL
Entrevista médica
Toda consulta es un encuentro entre el paciente y el 
médico. Este último debe cumplir con su tarea de objeti­
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1462 Parte XV • Psicosemiología
vai' hallazgos que le permitan organizar modelos diagnós­
ticos. Debe observar cuidadosamente, escuchar con aten 
ción y comunicarse comprendiendo las expectativas de 
los pacientes y las peculiaridades de sus formas de ser. 
Para la exploración psicosemiológica, entonces, resulta 
capital que se pueda establecer un marco de caiidez y
comprensión v que tenga lugar una entrevista, aunque 
sea breve, no solo un interrogatório. En el curso de la en­
trevista y en virtud de la conversación se genera un víncu ­
lo entre el paciente y el médico, una interacción subjetiva, 
que permite el despliegue de los aspectos personales dei 
paciente y una comunicación confiada v franca que favo­
rece el relato de los sintomas y la expresión de los esta­
dos emocionales y afectivos, que el enfermo deberá dar a 
conocer si se pretende evaluar su psiquismo.
La actitud médica sólida v firme puede brindar seguri- 
dad y contención si incluye interés y comprensión. Si está 
cargada de autoritarismo y severidad, infunde temor y 
desconfianza y despierta fantasias de sometimiento. El 
paternalismo médico promueve el infantiiismo dei pa­
ciente, quien de por si llega a la consulta en condiciones 
de vulnerabilidad y desamparo por sentirse enfermo.
Si se entiende que la anamnesis es un momento de la 
entrevista y que el interrogatório apunta a especificar 
mejor lo que ei enfermo va sabe de su dolencia, pero que 
además se debe sacar a la luz lo que ignora o no registra 
en forma adecuada, se comprenderá que el arte de la en­
trevista médica se adquiere gradualmente con la expe- 
riencia y constituye el núcleo de la formación clinica.
Aunque se utiiicen técnicas cerradas de entrevista pau­
tada o interrogatórios estructurados, la entrevista mé­
dica se realiza con una etapa de comienzo, una etapa 
central y una etapa de cierre, para lograr que el paciente 
afiance sus expectativas de ser ayudado, exponga como­
damente sus preocupaciones y las moléstias que lo aque- 
jan y se disponga a continuar con los exámenes y el segui- 
miento terapêutico. Las tres etapas de la entrevista tienen 
lugar sea cual fuere su duración:
- En la etapa inicial se dan las condiciones para ei inter­
câmbio dialogado, es un momento preparatório; el mé ­
dico muestra su disposición abierta hacia el paciente.
- En la etapa central se avanza en la exploración, se in- 
dagan las cuestiones más personales y se da cabida a 
las preocupaciones y ai sufrimiento.
- La etapa de cierre permite puntuaiizar lo que se consi­
dera más importante, le da tiempo al paciente para re- 
armarse emocionalmente luego de haberse expuesto a 
la exploración y posibilita ei afianzamiento de la con- 
fianza generada durante la consulta, torta leciendo la 
relación que se estabiece con el médico, lo que garan- 
tiza a su vez la disposición a tratarse y la comprensión 
de las indicaciones que se le brindan.
Impresión general dei paciente
Ya al comenzar la conversación con que se inicia cual- 
quier consulta conviene evaluar en qué estado emocional 
se encuentra el paciente y qué impresión general produce 
su apartencia acerca de su funcionamiento psíquico bá­
sico. En la facies ya se puede advertir el grado de alerta y 
conexión con el ambiente, ia expresión dei estado afec- 
tivo predominante y la intensidad de los procesos de pen- 
samiento. El tono de voz y las primeras palabras que es-
cucha el médico lo orientan para confirmar o descartar 
los resultados de su primera inspección. En psicosemio­
logía, escuchar cómo dice las cosas el paciente es tan im­
portante como registrar el contenido de lo que dice. La 
lentitud en el habla, la dificultad para concentrarse y para 
recordar ponen sobre la pista de un trastorno cognitivo 
con compromiso cerebral (deliríam, demencia), que de 
berá investigarse. La actitud alarmada v tensa, ei temor y 
la inquietud llevan a indagar sobre ia existência de un 
trastorno de ansiedad. El
gesto apesadumbrado y la 
amargura en la expresión hacen sospechar una depre- 
sión. La perplejidad, la desconfianza o la conducta ex- 
traria obligan a investigar ia existência de un estado de 
psicosis.
Exploración clínica
A partir de la psicologia general, que estudia y caracte­
riza el funcionamiento psíquico normal, y de los hallazgos 
de la psicologia experimental (que expone a indivíduos 
seieccionados a condiciones particulares de estímulos o 
propone condiciones de aprendizaje y pruebas de cogni- 
ción), en ia psiquiatria tradicional se intento estudiar las 
manifestaciones psicopatoíógicas como variaciones en 
cantidad y calidad de las funciones psíquicas. Particular­
mente se consideraron los aspectos conscientes de la 
atención, la memória, la percepción y el pensamiento en 
sus distintos niveles de abstracción. La división escolás- 
tica en tres áreas: pensamiento, afectividad v voluntad, 
constituyó la base para la dístinción de funciones dei psi­
quismo.
En la exploración clínica puede resultar útil como re- 
cordatorio seguir un esquema que tenga como referencia 
una lista de funciones psíquicas; atención, memória, per­
cepción, niveles de alerta y dei sensorio, orientación tem- 
poroespacial v personal, conciencia de situación y de en- 
fermedad, razonamiento y capacidad de juicio, curso y 
contenido dei pensamiento en cuanto al capitai ideativo v 
las ideas predominantes, utilización dei lenguaje, emo­
ciones y sentimientos prevalentes, contrai de los impulsos 
y capacidad de acción propositiva, congruência de la afec­
tividad y ia conducta, comportamientos extravagantes o 
acciones insólitas, hábitos v particularidades de la vida 
instintiva.
Un listado semejante puede orientar en la exploración 
y en el curso dei diálogo v ser útil para consignar un in­
forme de la exploración det estado mental o para presen- 
tar organizadamente sus hallazgos, pero no ayuda para la 
identificación diagnostica básica y Ja detección de los 
grandes síndromes con finalidad practica, si se intenta 
armar un cuadro clinico con los hallazgos dispersos de un 
listado de alteraciones de las funciones senaladas, Cabe 
agregar que ha sido en buena medida el estúdio de la psi- 
copatología, las manifestaciones dei enfermar mental- 
mente y la comprensión dei sufrimiento psíquico lo que 
permitió explicar mejor el funcionamiento normal.
El examen dei estado mental contempla de modo es- 
quemático los aspectos que se describen a continuación 
(cuadro 71-1).
La lucidez de la conciencia comprende: a) la evaíua- 
ción de la capacidad de atender y concentrarse, b) la ex­
ploración de ia memória (recientey remota, explícita [se- 
mántica-abstracta o episódica-autobiográfica] e implícita 
procedural], retrospectiva y prospectiva) y c) la claridad
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Semiología de los principales sindromes psiquiátricos 1463
CUADRO 71-1. Examen el estado mental
/Ispecfo y conducta
apariencia general
- expresión facial
- postura
- movimientos
maneras sociales y com porta miento explicito
Procesos cognitivos básicos
- atención y concentraciõn
- memória 
percepción
- claridad de conciencia
orientación (en ti empo, espado, personal) 
nivel de inteligência ícapacidad deabstracción)
Afectividad
estado de ânimo predominante
- variaciones dei humor
adecuación y congruência de los sentimientos
Pensamiento y lenguaje
- velocidad
- cantidad de producción verbal 
continuídad
- preocupaciones
- sintomas obsesivos
- delírio
Capacidad de introspección y juicio de realidad
Existência de despersonalización (transformación 
personal, extraheza consigo mismo)
de la percepción y !a existência de percepciones anorma- 
les (alucinaciones). Si estos tres aspectos se hallan intac­
tos, se habla de lucidez de conciencia.
La expresión verbal permite apreciar si hay coheren- 
cia o incoherencia dei pensamiento (en la confusión men­
tal, la incoherencia se presenta con aíguna perdida de la 
lucidez de conciencia), si se fragmenta (disgregación es­
quizofrênica) o se acelera y se desorganiza (taquipsiquia 
y fuga de ideas en la mania). La consideracíón de los 
temas que preocupan al paciente permite indagar sobre la 
existência de delírio (creencias irreductibles, que no ad- 
miten alternativas v condicionan la conducta) u obsesio- 
nes (ideas que se imponen a Ia conciencia provocando 
angustia, que establece una lucha interior para desalojar­
ias).
La evaluacion de la afectividad registra la aparición 
de angustia (aguda, crônica, generalizada o focalizada), 
depresión o exaltación dei ânimo, sentimientos de ex- 
traneza v temor incomprensible (perplejidad).
El comportamiento explícito permite ver alteraciones 
en ia motricídad y en la ejecución de la acción, gesticula- 
ciones y manierismos (movimientos innecesarios o inex- 
presivos), impulsividad, agresividad v violência, estereo- 
tipias (reiteración de acciones o posturas) o bloqueo 
motor, peculiaridades o dificultades en la emisión y arti- 
culación dei lenguaje o uso inadecuado de Ias palabras.
La evaluacion psicosemiológica se completa con el es­
túdio de la historia vital ypersonal dei paciente, a quien
se imita a narrar v se interroga acerca de las etapas cru- 
ciales de su vida, sus relaciones familiares, sus vínculos 
interpersonales, ocupaciones, hábitos e intereses, eníer- 
medades v câmbios significativos. Además de los antece­
dentes patológicos en ia família, se exploran cuidadosa­
mente la estructura y el contexto familiar.
La experiencia y la formación clínica sólida llevan a 
que la exploración dei estado psíquico de una persona sea 
mucho más que consignar respuestas a un repertório ru- 
tinario de preguntas o a algún esquema mnemotécnico 
de ocasión.
Enfoque diagnóstico
En la práctica corriente, estableciendo las condiciones 
para que el paciente se exprese con espontaneídad y re- 
fiera sus creencias acerca de lo que le pasa, escuchando 
con atención las quejas que io llevaron a consultar v ob­
servando de qué maneia están afectados su comporta­
miento y su vida habitual, se podrán caracterizar los prin - 
cipales sindromes psiquiátricos que se describen más 
adelante.
El diálogo y las preguntas oportunas permiten preci­
sar las modalidades de sufrimiento, las restricciones y las 
limitaciones en ei diário vivir, los sintomas inhabituales y 
los patrones repetidos de conducta e interrelación con los 
demás. Según las circunstancias de ia intervención clinica 
puede resultar necesario entrevistar también a familiares, 
allegados o acompahantes va sea para ampliar la informa - 
ción recabada o para corroborar los datos semiológicos, 
su intensidad y el grado de malestar e incapacidad que 
provocan.
Si está afectada la cognición se pensará básicamente 
en una patologia orgânica cerebral o demencial (véase 
el capítulo 63-1 Deterioro cognitivo). Debe recordarse 
siempre que todo proceso de dementización se acom- 
pana de sufrimiento emocional v requiere una fina se­
miología para evaluar el impacto personal y familiar de 
ia patologia cerebral. Sin una comprensión de la perso- 
nalidad previa dei paciente no es posible realizar un ade- 
cuado diagnóstico de los déficits cognitivos. Si la clari­
dad de la conciencia está enturbiada, la búsqueda 
diagnostica se dirigirá en ei sentido de las causas que 
ocasionan confusión mental y obnubilación dei senso- 
rio. Un estado de desorientación aparente, sobre todo 
en relación con la propia persona, sin alteración dei sen- 
sorio, hace sospechar un estado psicótico funcional sin 
afectación grosera de la actividad cerebral. Cuando ias 
alteraciones experimentadas por el paciente lo llevan a 
vivir en una realidad propia no compartida con los 
demás o sin poder reconocer el consenso establecido 
por los otros, la sospecha de hallarse ante un estado psi­
cótico es alta. En los estados
neuróticos, los sintomas y 
el compromiso personal pueden ser muy intensos pero 
Ias alteraciones sufridas siempre se consideren indivi- 
duales y subjetivas y se relacionan con la ansiedad.
Todo sintoma físico (p. ej., dolor) debe evaluarse en re- 
iación con el estado emocional, la personalídad v las teo­
rias que cada persona elabora acerca dei propio cuerpo. 
Para diferenciar entre los concomitantes físicos de la an­
gustia, las manifestaciones orgânicas de depresión, las ex- 
presiones corporales de conflicto afectivo, las preocupa­
ciones sobre el funcionamiento de los órganos, ia 
patologia psicosomática con lesiones y fisiopatología es-
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1464 Parte XV • Psicosemiología
pecífica, los delírios que involucran al cuerpo con activi- 
dad aiudnatoria o sin ella, se necesita de la psicose mioio- 
gía, es decir, dei análisis de los aspectos humanos en Ia se- 
miología médica.
DEPRESIÓN
Definición
La depresión es un estado patológico diferente de la 
tristeza y ia preocupación normal que acompaha a cual- 
quier enfermedad o a situaciones \itales de perdida. Suele 
ser confundida con la pena o con el sufrimiento que se 
consideran naturales en un enfermo. Provoca pesar en los 
demás, también en los médicos, y esto lleva a rechazar a 
quien la sufre o a que se ignore dentro de las considera- 
ciones clinicas.
Como estado patológico, es un trastorno dei ânimo 
que se manifiesta en todas las áreas de ia personaii- 
dad, psíquicas y físicas, con diferente intensidad. A 
nível dei pensamiento, se expresa con pesimismo, a nivel de 
los afectos, con abatimiento emocional e incapacidad de dis­
frutar, y en la esfera volitiva, con falta de voluntad. Como sen­
ti miento, la depresión se caracteriza por la amarguray el dis- 
gusto que tinen toda la experiencia personal afectada por la 
desesperanza.
Epidemiología
El trastorno depresivo es muy frecuente en la práctica 
general y en particular en la práctica hospitalaria, pero 
habitualmente no se diagnostica. Cuando está acompa- 
nado por malestar físico o es concomitante con una alte- 
ración somática pasa aún más inadvertido en las consi- 
deraciones diagnosticas. La prevalência de depresión en 
ei curso de la vida es de 15%.
En un estúdio realizado en el Hospital de Clínicas "José 
de San Martin" de la Universidad de Buenos Aires, se 
pudo determinar que entre los pacientes mayores de 60 
anos internados en salas de medicina interna, el 40% pre 
senta una patologia depresiva que requerida tratamiento 
específico.
Se estima que un médico de atención primaria, que 
asiste a 2.000 pacientes de todas las edades, recibe unos 
20 a 30 pacientes al aiío que padecen un trastorno depre­
sivo mayor. La prevalência de este trastorno en los países 
occidentales es de 20-30 por 1.000 en los varones v de 40- 
90 por 1.000 en las mujeres. El riesgo vital para la depre­
sión mayor llega a 70-120 por 1.000 en los hombres y a 
200-250 por 1.000 en las mujeres.
Estas cifras aumentan considerablemente si se inclu- 
yen todos los trastornos dei espectro depresivo y no solo 
ei llamado depresión mayor. Algunas estimaciones indi- 
can que en atención primaria por io menos el 10% de los 
pacientes sufren de algún estado de depresión. La Orga- 
nización Mundial de la Salud estima que para el ano 2020 
la depresión será la primera causa mundial de discapaci- 
dad. La venta global de antidepresivos rondaria actual- 
mente los 20.000 millones de dólares anuales.
Las enormes dificultades para definir y clasificar los 
estados de depresión generan tanto problemas de sobre- 
diagnóstico como de subregistro, dependiendo dei medio 
asistencial, la capacitación de los profesionales y la ina-
decuación de los instrumentos que se implementan para 
codificar los diagnósticos.
Etiopatogenia
En psiquiatria, la etiología es siempre multifactorial y 
ia patogenia surge de la interacción de los diversos nive­
les y aspectos de la personaiidad según los cuales se expe- 
rimentan los eventos que acontecen en las distintas eta­
pas de la vida. Los factores precipitantes de depresión, 
pérdidas o câmbios que implican pérdidas, actúan sobre 
ia predisposición a la depresión.
Ya en el nivel genético, resulta imprescindible concebir 
modelos polifactoriales para explicar los determinantes 
hereditários en la predisposición a la depresión, igual que 
en todos los trastornos emocionales. Hasta la fecha no 
hav ningún hallazgo de falia genética aislada que pueda 
considerarse causa de un trastorno depresivo, los factores 
hereditários son poligénicos y se hallan en estúdio las mo- 
dulaciones entre genes v de los genes con ei entorno nu­
clear y citopiasmático.
íuntoa Ia constitución biológica, las experiencias más 
tempranas de la rida son las más importantes para la vul- 
nerabilidad a la depresión. Las etapas de amamanta- 
miento y destete, la calidad de las frustraciones preco­
ces, la intensidad de las vivências de desamparo en el 
parto, la lactancia y los primeros anos, las modalidades 
empleadas en el entrenamiento corporal y en Ia adminis- 
tración de la agresión y la autodeterminación, inciden de 
manera decisiva en las bases de la organización de la per­
sonaiidad. La contiguración de redes neuronales y las re- 
acciones neuroendocrinas de adecuación al estrés que- 
dan en buena parte establecidas por las experiencias 
tempranas de la infancia que incluven las identificaciones 
básicas que modelan el psiquismo en función de la fan­
tasia y la interacción con ias personas significativas. Esas 
experiencias constituyen el núcleo dei mundo interno de 
la personaiidad en el cual transcurre la vida emocional 
inconsciente.
En virtud de cada adecuación particular de la constitu­
ción somaticocerebrai con el mundo interno, la frustra- 
ción se vivirá conto perdida y las pérdidas se vivírán de 
manera irreparahle en la vida adulta, con io cual están 
dadas las condiciones para desarrollar una depresión. 
Toda enfermedad corporal repercute en el equilibrio neu- 
roendocrino, y todo cambio significativo en la vida obliga 
a reacomodar los lazos afectivos en el mundo interno; por 
otra parte, las modificaciones de este mundo interno 
siempre tienen un correlato neuroendocrino y los dese­
quilíbrios neuroendocrinos afectan a su vez el estado dei 
mundo interno, con lo cual se entiende mejor la multifac- 
torialidad de la etiopatogenia. En cada caso de depresión, 
los diversos factores etiopatogénicos se combinan en di­
ferente proporción.
Algunos consideran que múltiples procesos diferentes 
de enfermar, incluso en el nivel biológico, confluyen en la 
expresión final con las características dei síndrome que 
llamamos depresión.
Motivos de consulta
Los pacientes consultan por múltiples manifestacio- 
nes, según el sintoma más llamativo para cada caso. Es
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Semiología de los principales sindromes psiquiátricos 1465
frecuente que la falta de apetito y la pérdida de peso con­
comitante lleven a la primera consulta. También una sen - 
sación de cansando y fatigabilidad fácil o continua apare- 
cen como moléstias que se plantean al médico. A veces 
un malestar dituso con desaliento generalizado es lo que 
motiva 1a consulta.
La pérdida dei deseo sexual y las disfundones sexuales 
muchas veces son la fachada de cuadros depresivos. Las 
fallas en 1a capacidad de concentración y concomitante­
mente, en la memória, la pérdida de energia y de interés 
por la vida, los câmbios de humor v dei caracter que tien- 
den ai pesimismo v la irritabilidad, una disminución en el 
rendimiento laborai y la eficacia personal, también sue- 
len traer ai paciente a la consulta. El insomnio, de manera 
frecuente y característica el despertar precoz, es decir, el 
insomnio de la segunda mitad de la noche con aumento 
dei malestar general en Ias horas de la madrugada,
es un 
sintoma frecuente. Las moléstias gastrointestinales de 
tipo dispéptico, la ílatuiencia, el dolor abdominal, la pre- 
ocupación por el funcionamiento intestinal v por otras 
enfermedades, en especial cardíacas, son habituales entre 
los pacientes depresivos. Los cuadros dolorosos prolonga­
dos y el dolorimiento crônico en la espaida, los músculos 
y las articulaciones, así como las cefaleas, suelen deter­
minar la búsqueda de ayuda médica.
Manifestaciones clínicas y exploración 
dei estado mental
La persona deprimida tiene un aspecto apesadum- 
brado e inhibido. Evidencia retardo psico motor en los 
gestos, los movimientos y el habla, Su expresión es de 
desdicha. El pensamiento, por lo general enlentecido, es 
pesimista, cargado de ideas negras, v los pacientes suelen 
quejarse de dificultades en cuanto a su actividad mental. 
Pueden hallarse fallas en la concentración y en la memó­
ria. El enfermo deprimido está ensimismado, retraído en 
su sufrimiento, de allí que tiene dificultades para prestar 
atención y para fijjar datos v recordar. Le falta interés, 
nada le agrada, puede encontrarse irritable v malhumo- 
rado. Le parece que ha perdido la energia y las fuerzas, de 
manera que todo le cuesta más (cuadro 71-2) (caso clí­
nico 71-1).
El pesimismo lo abarca todo v la vida diaria ha perdido 
brillo. En relación con el pasado, se recobran ias experiên­
cias penosas, de pérdida o desafortunadas, y se siente 
culpa; en Io que respecta al presente, se experimenta un 
sentimiento de fracaso, de pérdida de la confianza en si 
mismo. de falta de valoración personal; por lo que hace 
al futuro, no hay expectativas favorables ni ganas de se­
guir viviendo, con lo cual suelen aparecer ideas suicidas 
o de mueite que obligan a evaluar el riesgo de actos sui­
cidas (cuadro 71-3).
Las ideas de suicidío deben investigarse en todo pa­
ciente deprimido, directamente y con franqueza, y su 
existência obliga a la evaluación dei riesgo de suicí­
dio. Todo anuncio de autoeiiminación debe considerarse con 
extremo cuidado.
Para ello se conversa con el paciente acerca de sus pen- 
samientos sobre la muerte, los motivos que encuentra 
para matarse, los preparativos que considera v los planes
CUADRO 71-2. Síntesis de los hallazgos más 
relevantes en la depresión
Depresión leve
Câmbios duraderos dei humor y la conducta, con desânimo, 
escasa capacidad de placery pesimismo 
Empeorarniento matutino 
Empeoramiento por la tarde
Depresión moderada
Expresión de disgusto, actitud inhibída, aislamiento 
Falta de interés y de energia, de concentración y memória 
Dificultades para dormir
Desesperanza, ideas de fracaso, hipocondríacas y de
muerte, remordímientos
Insomnio con despertar precoz
Disminución dei apetito, pérdida de peso, menor deseo
sexual
Depresión grave
Acentuación de las características anteriores con marcada 
hipobulia, ideas de desvalorización, ruina, autorreproche, 
que pueden alcanzar convicción delirante 
Alteraciones de !a percepción dei propio cuerpoy 
sensoriaies 
Pian suicida
Anorexia, pérdida de peso que excede la reducción de la 
ingesta
Seudodemencia, estupor
que ya pudiera haber realizado al respecto, sus fantasias 
acerca de lo que ocurrirá consigo y los demás después de 
Ia muerte, sus creencias religiosas v los intentos prévios 
que hubiera realizado. La infòrmación de familiares y alle- 
gados es muy útil,
Sintomas físicos
Todas las características emocionales que afectan el 
pensamiento también afectan las manifestaciones corpo 
rales o biológicas. La depresión transe urre con falta de 
apetito. Ia anorexia lleva a la pérdida de peso, lo que 
obliga muchas veces a realizar exhaustivos estúdios para 
descartar otra patologia. El deseo sexual se apaga y pue­
den aparecer variadas disfundones sexuales en hombres 
y mujeres. Las alteraciones dei dormir son muy frecuen- 
tes y típicas. En particular et despertar precoz, con un ca­
racterístico empeoramiento dei estado emocional en las 
primeras horas de la manana. Suelen verse amenorrea, 
estrensmiento, moléstias físicas vagas, cansancio, fatiga­
bilidad, dolores y preocupaciones hipocondríacas. Con 
frecuencia, el dolor físico aparece como la manifestación 
más destacada de un estado de depresión y puede ser el 
equivalente somático de la depresión sin que esta se ex- 
prese en ia esfera mental. En las depresiones atípicas se 
encuentra hiperorexia, aumento de peso y somnolencia 
aumentada.
Formas clínicas
Se describen depresiones leves, moderadas y graves, 
hay formas típicas v atípicas, episodios depresivos úni -
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1466 Parte XV • Psicosemiología
Caso cünico71-1
Filomena, de 6õ arios, consulto por olvidos, distracciones, 
somnolencia diurna, por momentos llegaba a "cabecear'1 y 
dormia unos segundos. Al despertar de mariana ya estaba 
cansada y solía abrir los ojos antes de hora, muy temprano. 
Levantarse de Ia cama le costaba gran esfuerzo, el día se le 
hacía interminabfe. Disminuyó su actividad, abandono Ia gim- 
nasia y Ias caminatas que solfa hacer. Aumento de peso, aun 
cuando comia con menos apetito. habia empezado a comprar 
chocolates y dulces. Se quejaba de dificultades digestivas y 
dolori miento corporaI que atribuía a ía fa Ita de descanso noc- 
turno. Mantuvosu vida social de manera rutinaria, ya no le di­
vertia estar con amistades, se irrita ba con facilidad. Un estúdio 
polisomnográfico evidencio despertares frecuentes durante 
el dormir con un patrón compatible con apnea obstructiva. 
Se le indico una máscara de oxigenación durante Ia noche con
Ia advertência de que no utilizaria podna traer graves conse- 
cuencias cerebrales. El cuadro general empeoró con mayor 
cansancio, desgano y pesimismo. Los estúdios complementa­
dos endocrinológicos y neurocognitivos (imágenes cerebra­
les, tests neuropsicológicos) dieron resultados normales, La
Escala Autoadministrada de Beck para Depresión dio un pun- 
taje alto. Se le diagnostico una sinusitis crônica a partir de los
estúdios de imágenes que mostraron los senos maxilares ocu­
pados. Padecia estados catarrales, secreción que descendia 
por Ia pared posterior de Ia faringe, dolores de cabeza y con- 
gestión nasal desde nina que le parecían normales, por Io ha­
bitual de su aparición, decía que "ya se habia acostumbrado" 
y no consultaba por ello.
Habia enviudado hacía un ano, luego de acompahar al ma­
rido en un largo proceso de deterioro a causa de una enfer- 
medad pulmonar obstructiva crônica, que coincidió además 
con Ia rui na econômica. En ese largo período mantuvo una re- 
lacíón amorosa que, a pesar de ser clandestina, Ia ilusionó y 
que finalizo bruscamente al ser abandonada por otra mujer, 
poco antes de morir el marido. Cuando este estaba ya agoni­
zando fue intervenida de urgência por una colecistitis aguda. 
Se reclama ba no haber hecho Io suficiente por el esposo. En Ia 
infancia sus padres se divorciaron; el padre, un hombre vio­
lento que acusaba a Ia esposa de no servir para nada, fue a 
vivir a otro pais y pasaron penúrias econômicas por Ias que 
ella quedaba sola al cuidado de vecinos cuando Ia madre salía 
a trabajar.
iCómo interpreta el cuadro?
iCómo se encuentra el ânimo de esta paciente?
iQuè permitiría ei inicio de su recuperación?
Comentário
La paciente presenta un estado de depresión dei animo de 
moderada intensidad que se evidencia por Ia astenia, Ia falta 
de entusiasmo y de iniciativa, y Ia desesperanza progresiva, 
que le quitan sentido a Ia vida. Experimenta fuertes remordi- 
mientos y en cierto modo se siente condenada, En ningún 
momento dice estar triste ni aparenta pena. La disminución 
de actividad general y ei consumo de dulces explican ei au­
mento de peso que podria parecer paradójico para un caso 
de depresión, enfermedad en Ia que el apetito suele hallarse 
disminuido. Al recuperar el animo con el tratarnrento psico-
farmacológicoy psicoterapéutico, al recobrar su peso normal 
y resolverse Ia sinusitis crônica con el seguimiento otorrinola- 
ringológico se solucionaron Ias dificultades para dormir. Las 
aparentes fallas de memória y el cansancio orientaron equi­
vocadamente Ia exploración médica bacia una enfermedad 
cerebral. Cuando Ia paciente durante una entrevista cuidadosa 
sintió confianza por un médico, "que Ia tomaba en serio y no 
Ia mandaba sin más a hacerse estúdios", pudo ser franca y por 
primera vez habió de Ia relación amorosa que Ia atormentaba 
y que habia mantenido en secreto.
CUADRO 71 -3. Factores que agravan el riesgo de 
suicídio
- Propósito de morir
- Métodos de autoeiiminactón violentos o elaborados 
Intentos anteriores
Edad avanzada
Presencia de dolor persistente o de enfermedad crônica 
(o en Ia convalecencia)
Estado psicótico o delirante concomitante
- Uso de drogas o alcohol
Existência de trastorno de Ia personalidad y conflictos 
interpersonales graves
Soledad y aislamiento
Dificultades econômicas y laborales graves
Antecedentes de suicídio en Ia familia
cos o recurrentes* trastornos exclusivamente depresivos v 
otros asociados con diversos grados de euforia o mania, 
que configuran los trastornos bipolares y la ciciotimia. De 
todos, la depresión es un estado con sintomas persisten­
tes que muestran un cambio en la forma habitual de ser, 
El término distimia se usa, por influencia de la psiquia­
tria norteamericana, para designar estados depresivos 
leves y moderados de larga duración (también depresión 
neurótica), en oposición a lo que se denomina depresión 
mayor. de evolución episódica con manifestaciones so­
máticas. En la tradición psiquiátrica, el término distimia
es sinônimo de enfermedad dei estado de ânimo. Por de­
presión psicótica se entiende aquella que presenta má­
xima gravedad con marcado retraímiento, ideas deliran­
tes de culpa y ruína, alteraciones de la percepción y alto 
rtesgo de suicidio. Se corresponde con la grave fase me­
lancólica de la psicosis maniacodepresiva. Se consideran 
trastornos adaptativos con animo deprimido aquellas 
depresiones de intensidad leve y moderada de menor du­
ración que se supone fueron desencadenados por un 
acontecimiento \ital. Se pueden caracterizar también, 
entre otras formas, depresiones primarias, depresiones 
concomitantes con otras enfermedades, depresiones an­
siosas, depresiones inhibidas, depresiones estacionales y 
depresiones determinadas por medicamentos u otras sus- 
tancias químicas.
Enfoque clínico y diagnóstico diferencial
La depresión debe considerarse como un estado pato­
lógico diferente de la pena o de la tristeza. Estos son sen- 
timientos normales y necesarios ante las situaciones de 
pérdida y de insatisfacción habituales en la vida. La reac- 
ción normal ante una pérdida o un fracaso constituye el 
trabajo de duelo. El duelo es la elaboración interior que
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Semiología de los principales sindromes psiquiátricos 1467
permite superar ei desaliento v el vacio adecuando las 
emociones para continuar la vida a pesar de las adversida - 
des y las separaciones. La duración dei trabajo de duelo 
varia v puede ser prolongada ante perdidas especialmente 
significativas, como un divorcio, la viudez o ia muerte de 
un hijo. La depresión es la imposibilidad de realizar el tra­
bajo de duelo. Puede resultar difícil eí diagnóstico dife­
rencial entre duelo y depresión. La persona afectada por 
un duelo considera que su reacción es apropiada o previ - 
sible. La duración y la intensidad de las manifestaciones 
de desesperanza y dísgusto, junto con la perdida de la ca- 
pacidad de disfrutar, de la voluntad de vivir, y tos senti- 
mientos de culpa sumados a ia aparición de sintomas so­
máticos marcados (insomnio, hiporexia, perdida de peso) 
senalan la presencia de depresión.
La ansiedad o angustia constituye el otro estado 
emocional patológico que suele asociarse con ia depre­
sión y debe diferenciarse de ella. Se caracteriza por ia in- 
seguridad y la incertidumbre, con una expectativa tensa 
ante eí futuro amenazante. Puede traducirse en inquietud 
o en sensación de opresión, y está acompanado por las 
variadas manifestaciones corporales dei miedo. La de­
presión adopta formas en las que se manifiesta agitación 
o inhibición, en su combinación con la ansiedad o la an­
gustia.
La depresión puede producirse como un episodio ais- 
lado o de manera recidivante. Cuando aparece junto a 
episodios de euforia y exaltación (hipomanía, mania), se 
constituyen los trastornos bipo tares, que en su forma 
atenuada reciben el nombre de trastorno ciclotímico, y 
configuran todo un espectro de variedades clínicas. Las 
depresiones atípicas cursan con hipersomnia, hiperore- 
xia y aumento de peso; es frecuente el abatimiento in­
tenso. La depresión en personas anosas puede aparentar 
un cuadro de demencia denominado seudodemencia, 
que debe distinguirse para adecuar el tratamiento. Si den­
tro dei cuadro depresivo surgen ideas delirantes v alucina- 
clones, debe realizarse la diferenciación con estados psi­
cóticos de otra índole v con las esquizojrenias. Existe una 
forma de depresión particular que sigue a un episodio es­
quizofrênico, la depresión posesquizofrénica.
Ante un cuadro de depresión, el médico no especia­
lista deberá confirmar el diagnóstico descartando otras 
patologias que cursan con astenia, anorexia, pérdida de 
peso, alteraciones dei dormir, y que pueden además 
estar asociadas con la depresión. La depresión sintomá­
tica, secundaria a otra patologia orgânica se distingue
por la fatiga y la falta de tuerzas (cuadro 71 -4). La codi- 
ficación de depresión mayor debe utilizarse luego de 
descartar los trastornos bipolares y no excluye la codifi- 
cación simultânea de distimia cuando se utiliza ei DSM 
(caso clínico 71-5 ^ ycaso clinico 71-6
ANSIEDAD
Definición
La ansiedad es un estado emocional universal dei ser 
humano que se caracteriza por la inseguridad, la incerti­
dumbre y ia indecisión. Es una vivência de amenaza y de 
expectativa a lo que pudiera acontecer sin que sea posi 
bie determinar la naturaleza dei peligro o adecuar la re­
acción a Ia situación amenazante que irrumpe desde la 
interioridad.
CUADRO 71-4. Síntesis de factores somáticos, 
fármacos, tóxicos y drogas que pueden precipitar 
sindromes depresivos o cursar con eilos
Enfermedades neurológicas: degenerativas, traumatismo 
cerebral, procesos expansivos intracraneales, vasculopatías y 
accidentes cerebrovasculares, migraria, miastenia, epilepsia, 
narcolepsia
Trastornos endocrinos: tiroideos, suprarrenales, 
hipofrsarios, insuficiência y disfunción ováricas, diabetes
Câncer
Enfermedades cardíacas: infarto de miocardio
Insuficiência renal y alteraciones hidroelectrolíticas:
diálisis
Enfermedades infecciosas: tuberculosis, brucelosis, fiebre 
tifoidea, encefalitis, neurosifilis, rnononucleosis
Enfermedades autoinmunes: SIDA, lupus, artritis 
reumatoldea
Cirugía mayor, enfermedades progresivas o con 
recaídas, dolor crônico
Fármacos: a nti psicóticos, ansioliticos y sedantes, 
antiparkinsonianos, anticolinérgicos, antihistaminicos, 
antiarrítmicos, antihipertensivos, drg itálicos, 
betabloqueantes, diuréticos tiacídicos, cimetidina, 
ranitidina, metoclopramida, antibióticos, a nti infla mato ri os, 
anticonvufsivos
Hormonas: anticonceptivos oraies, ACTH y 
gíucocorticoides, anabólicos
Quimioterapia y radioterapia
Abstinência de drogas: cocaína, anfetamínas
Tóxicos: píomo, monóxido de carbono, solventes orgânicos, 
mercúrio
Constituye el equivalente psíquico dei miedo ante un 
peligro real y efectivo sin que, a diferencia dei miedo, 
el peligro pueda identificarse o cuando el temor es in­
justificado. Vale decir que se trata de un estado de temor inte­
rior ajeno a los peligros
exteriores o desproporcionado en re- 
iación con las situaciones concretas.
Es universal porque surge como manifestación de la 
inadecuación interior, el conflicto psíquico y la desarmo­
nia emocional, como senal dei desacuerdo íntimo v la ín- 
feriorídad dei ser humano ante las circunstancias que le 
hacen vivenciar ei desamparo. Las distintas personas tie- 
nen diferente capacidad de registrar sus estados de ansie­
dad con grados diversos de inquietud (ansiedad) u opre­
sión (angustia). La experiencia está tenida de vaguedad e 
indefinición de la vivência de amenaza. Es la ansiedad lo 
que motiva a las personas a acercarse a Ia consulta má-
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1466 Parte XV • Psicosemiología
CUADRO 71-5. Prevalefida aproximada anual por 
1.000 habitantes (datos de Gran Bretana y los 
Estados Unidos) de trastornos de ansiedad
Trastorno de ansiedad generalizada: 50
Agorafobia: 30
Fobia sociai: 25
Fobia específica: 100
Trastorno de angustia o pânico: 10
Trastorno obsesivo-compulsivo: 15
Trastorno mixto ansioso-depresivo: 50
dica. Solo cuando un sintoma o una moléstia alcanza a 
producir angustia el enfermo se dirige a la consulta.
Epidemiología
Existe una gran variación de estimaciones publicadas, 
pues el relevamiento estadístico varia según Ias caracteri- 
zaciones de estos trastornos que, como se verá no son 
sencillas; se pueden definir distintos critérios diagnósti - 
cos y, además, varia la frecuencia con que aparecen aí pre- 
sentar sintomatologia combinada.
Independientemente de estas consideraciones, los tras 
tornos de ansiedad son muy frecuentes en la práctica mé­
dica habitual (cuadro 71-5).
Caracterización
Se puede distinguir la ansiedad normal de la ansiedad 
patológica. Cualquier situación de cambio, de novedad, 
de exigencia, de sobreestimulación, de compromiso per- 
sonal y de riesgo de sufrimiento normalmente provoca 
ansiedad. Si esta es excesiva, inexplicable, entorpece los 
recursos adaptativos en vez de agilizarlos o impulsa a la 
acción ir reflexiva, es patológica.
Todos aquellos que consultan al médico experimentan 
algún grado de ansiedad. La consulta misma genera ex­
pectativas, coloca ai paciente ante la autoridad protésio- 
nal dei médico, implica un riesgo de enfermedad latente 
o de dificultad en el tratamiento, expone ai desafio de in­
terrogatórios y exámenes, despierta sentimientos de im­
potência y fragilídad, asusta debido al desconocimiento 
que tiene el paciente acerca de lo que padece, e inquieta 
por el anhelo de reducir o eliminar el sufrimiento. Todas 
estas condiciones favorecen la aparición de ansiedad, 
También los médicos la experimentan, pues cada consulta 
es un hecho nuevo, que pone a prueba su saber, moviliza 
sus emociones ante el sufrimiento y el contacto humano 
y evoca situaciones de pérdida, desamparo y muerte.
La ansiedad normal es inevitable, pero además es ne- 
cesaria como un factor que contribuye a enfrentar Ias dl - 
ficultades, superar Ias novedades y los câmbios que la vida 
siempre trae. La ansiedad patológica desorganiza, obs- 
taculiza el pensamiento, lleva a sentir desprotección y de-
sesperación. Como sintoma, esta en el fondo de todo ma- 
lestar v acompana a todas las alteraciones psíquicas, aun- 
que a veces de manera encubierta.
Así como la reacción de miedo prepara al organismo 
para la lucha o ia huida y es concomitante con numerosas 
modificaciones fisiológicas para cumplir tales fines que 
requieren una cuidadosa coordinación neurovegetativa y 
neuromuscular con el estado de alerta, la ansiedad co­
existe con numerosos câmbios físicos, semejantes a los 
dei miedo, pero sin coordinación y sin flnalídad útil, pues 
se trata de un temor a un peiigro desconocido que no se 
sabe cómo enfrentar.
Las manifestaciones físicas de ansiedad pueden abar­
car múltiples sistemas y aparatos, varian erráticamente o 
se acentúan con alguna particularidad, difieren de un in­
divíduo a otro y, por todo elio, obligan a descartar pato­
logias de base orgânica. Por otra parte. Ia ansiedad, con 
sus concomitantes corporales, puede agravar o acentuar 
la patologia preexistente.
Motivos de consulta
Vale reiterar, por la trascendencia clínica que implica, 
que es la ansiedad lo que lleva siempre a la consulta mé­
dica espontânea. Cualquier sintoma que aqueje a un pa­
ciente se produce en un contexto de ansiedad variable. 
Siempre se debe reparar en cuál es el nivei de ansiedad 
que acompana al paciente en la presentación de un males- 
tar o un sintoma.
El motivo de consulta puede ser la ansiedad misma, 
que se expresa como nerviosismo, tensión, estrés, menor 
capacidad para enfrentar las dificultades diarias, deficiên­
cias en la concentración y la memória, temores, preocu- 
pación excesiva e inseguridad, sobresaltos anímicos, irri- 
tabilidad, hiperreactividad, desasosiego, imposibiiidad 
para dedicarse a ias tareas y las obligaciones, incomodi- 
dad, postergaciones, menor eficiência y mayor emocio- 
nalidad.
La multitud de sintomas y signos corporales que se 
consideran en detalle más adelante hace que cualquiera 
de eílos, vivido con mayor intensidad o seleccionado 
como la mayor moléstia, determine la consulta en cual­
quier especialidad médica.
I Dentro de la proteiforme aparición de los concomi-
< , tantes fisiológicos de la ansiedad, muchos pacientes 
focalizan un tipo de sintomatologia física como centro 
de sus preocupaciones y esto los lleva a peregrinar haciendo 
consultas reiteradas. Algunas personas prefieren tener una en­
fermedad física que un trastorno emocionai; por eso, muchos 
pacientes no se conforman con el diagnóstico de ansiedad y 
buscan una caracterización somática de su malestar, recu- 
rriendo a múltiples estúdios complementarios y análisís de la- 
boratorio.
En ocasiones se instala una preocupación hipocondrí­
aca que exige que se estudien y se despejen los temores 
repetidamente. En ese sentido, son comunes los temores 
acerca dei funcionamiento cardíaco, pues las fallas en el 
corazón suelen asociarse con la vecmdad de la muerte v, 
en particular, con la muerte súbita. No es infrecuente que 
los sintomas físicos de ansiedad varien a lo largo dei 
tiempo en una misma persona o que se preste diferente 
atención a uno u otro aspecto de la sintomatologia en
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Semiología de los principales sindromes psiquiátricos 1469
distintas ocasiones (primero se consulta por una dispep- 
sia, luego por sobresaltos cardíacos, después por cefalea, 
posterior mente por prurito, etc.).
Manifestaciones clínicas y exploración 
dei estado mental
Puesto que la ansiedad siempre se halla presente en 
toda consulta, para evaluar el estado emocional el médico 
deberá brindar las mejores condiciones a fin de no agra­
varia. La consulta, de heclio, se realiza cuando la ansie­
dad ha llevado al paciente a considerar con preocupación 
su dolencia. Siempre se debe reparar en la ansiedad, pues 
lleva a consulta, por el temor, pero también puede deter­
minar la evitación fóbica dei tratamiento y el seguimiento 
necesario para cualquier patologia.
El indivíduo ansioso o angustiado está temeroso, 
alerta, anticipándose a lo que pueda ocurrir. Su expre- 
sión denota aprensión y muestra un gesto preocupado. 
Visiblemente tenso, quieto y suspiroso si predomina la 
angustia, movedizo y activo si se destaca la ansiedad. 
Muchas veces, la ansiedad se traduce en pequenos mo- 
vimientos reiterados (p. ej., tamborileo de los dedos, sa­
cudidas dei miembro inferior), una sonrisa forzada o ta- 
quilalia.
Hay que preguntar al paciente como se siente y, opor­
tunamente, pedirle que compare su estado emocional ac- 
tual con situaciones anteriores semejantes y con su forma 
habituai de ser. Conviene indagar acerca de sus respues- 
tas ante exigências com unes (laborai es, de estúdio) y ante 
ocasiones
significativas de su vida (mudanzas, câmbios 
de ocupación, vida amorosa, acontecimientos especiales). 
Además dei motivo de consulta, se debe averiguar cuáles 
son el contexto vital actuai, las circunstancias familiares, 
los proyectos que lleva adelante y las creencias sobre los 
sintomas, así como las expectativas de tratamiento y cu- 
ración. En el interrogatório propio de la entrevista puede 
resultar fácil v lógico derivar bacia las fantasias y las su- 
posiciones que el paciente o sus familiares tienen acerca 
cie los sintomas, sin que se sienta tratado como un en­
fermo mental o piense que no se les da trascendencia a 
sus moléstias físicas. Una conversación llevada por el mé­
dico con tacto v calidez alcanza muchas veces para aliviar 
la ansiedad.
La vivência de ansiedad o de angustia puede ser in­
tensa pero imprecisa, de modo que el paciente muchas 
veces no puede describirla. Experimenta constricción, 
desamparo, desprotección e irritabilidad en la esfera 
afectiva; preocupación, dudas, bradipsiquia o taquipsi- 
quia en los procesos de pensamiento; dificultades para 
concentrarse y para el uso de la memória; falta de deci- 
sión y de propositividad a nivel de la voluntad, a veces 
impulsividad, movido por la inquietud. En los cuadros 
graves y agudos aparecen desesperación, desasosiego, 
agitación o terror. En esos casos, los temores a morir y 
a enloquecer suelen ser frecuentes, pues se siente una 
pérdida completa dei domínio de si mismo y una sensa- 
ción de desfallecimiento inminente. El impulso a huir 
puede ser muy intenso v la precipitación al suicídio 
puede llegar a darse como un acto impulsivo extremo, 
La ansiedad psicótica se caracteriza por la vivência de 
derrumbe interior y la experiencia de fragmentación psí­
quica (caso clínico 71-2).
Sintomas físicos
Son muy variados y pueden afectar diferentes sistemas 
fisiológicos, lo que obliga a descartar otras patologias con 
sintomatologia semejante. Con frecuencia son las mani­
festaciones físicas las que llevan a la consulta, con el con- 
siguiente temor a una dolencia grave. Este temor puede 
adoptar características de preocupación hipocondríaca. 
La desregulación neurovegetativa con predomínio de la 
actividad simpática y sus consecuencias neuromuscula- 
res, que ocurren concomitante mente con ei estado emo­
cional de ansiedad, expiican las variadas expresiones físi­
cas. Los pacientes pueden quejarse solo de las moléstias 
físicas y considerarias el motivo de su ansiedad.
A nivel cardiocirculatorio aparecen taquicardia y pal- 
pitaciones, moléstias precordiales, alteraciones en el 
ritmo cardíaco, variaciones en la presión arterial, palidez 
o rubor facial. Las dificultades respiratórias incluven 
constricción y opresión torácica, disnea con sensación de 
obstrucción al paso dei aire en la inspiración, taquipnea o 
hiperventilación, respiración entrecortada. La hiperven- 
tilación determina otras consecuencias sintomatológicas 
como mareos, sensación de vahídos, debilidad, desvane- 
cimiento, tinnitus, cefaleas, entumecimiento v hormí- 
gueos en los pies y las manos, calambres y espasmos. En
el sistema digestivo aparecen sequedad bucal, disfagia, 
aerotágia, con el consiguiente meteorismo, moléstias epi 
gástricas, dispepsia, variaciones en el peristaltismo intes­
tinal con aumento de las deposiciones y deposiciones 
blandas, que pueden llegar a la diarrea o constipación, do- 
lores abdominales dei tipo cólico, flatulencia. Los sinto­
mas urinários incluven poliuria, polaquiuria, urgência 
miccional, disuria. Las disfunciones menstruales con 
amenorrea y variadas moléstias perimenorreicas son fre­
cuentes. A nivel sexual se presentan disfunción eréctil, 
eyaculación precoz, anorgasmia en ambos sexos o dispa- 
reunia. A veces se observa aumento de la actividad sexual 
con el fin de calmar la ansiedad.
Las manifestaciones sensoriomotrices incluven visón 
borrosa, hipersensibilidad a los ruidos, tinnitus, sensa­
ción de vértigo y mareos, cefaleas, parestesias, temblor, 
contracturas y dolores musculares debidos ai aumento de 
tono muscular y la tensión, dolor lumbar y en los hom- 
bros, sensación de agobio y fatigabilídad aumentada.
El insomnio es frecuente, sobre todo con dificultad para 
conciliar el sueno, interrupciones dei dormir, sueno liviano, 
pesadiilas y terrores nocturnos, sensación de falta de des­
canso. En la conducta alimentaria puede verse híperorexia, 
ocasional inapetencia en relación con las moléstias deglu- 
torias y digestivas, aumento dei consumo de líquidos, 
mayor indinación a consumir bebidas alcohólícas. Los fu­
madores aumentan el consumo de tabaco y la ansiedad 
lleva a utilizar otras drogas, en particular cuando se pro- 
duce por manifestaciones de tolerância o de abstinência.
Los câmbios vasomotores pueden traer manifestacio­
nes cutâneas con variaciones en la coloración, empalide- 
cimientoyenrojecimiento localizados, eritemas, pruritos, 
sudoración aumentada, en particular intensa transpira- 
ción en las manos y câmbios en la temperatura de la piei.
Formas clínicas
Los trastornos por ansiedad son aquellos en los que la 
ansiedad, con sus características psíquicas v físicas, con-
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1470 Parte XV • Psicosemiología
Caso clínico 71-2
Genaro, de 50 anos, maneja ba su automóvil en un viaje de trabajo cuando experimento una sensación de mareo e inestabili- 
dad, el corazón latia fuertemente y comenzó a sentir que le faltaba el aire. Acostumbrado a conducir muchos kilometros en sus 
habituales recorridos laborales visitando clientes, nunca habia pasado por algo semejante, asi que decidió detenerse al costado 
dela ruta. Ya habia anochecidoy, en Ia soledad dei campo, Ia inseguiidadse hizomayor;con desesperación llamó porteléfono 
a un familiar para pedir ayuda y alcanzó a explicarle donde estaba. A! ttempo llegó una ambulancia que Io encontro sudoroso, 
agitado y con Ia sensación de que ei corazón latia violentamente. Creyó que iba a morir, veia todo nublado, sentia un peso 
sobre el pecho y llegó a pensar que, si no moria, podia enloquecer. La boca seca le impedia hablar con claridad cuando Io au- 
xiliaron. Salvo taquicardíay ligero aumento de Ia presión arterial, el resto de Ia exploración clínica de urgência no evidencio par­
ticularidades. Con Ia presencia dei médico de emergencias se sereno y fue recobrando su estabilidad habitual, Pudo manejar 
hasta ia ctudad más cercana donde se le hicieron análisis de laboratorio y exámenes complementados sin hallazgos significa­
tivos, Al regresai a su hogar consulto a un médico clínico de confianza y se realizo un exhaustivo examen con evaluación car- 
diológica y neurológica, que incluyó un estúdio electroencefalográfico, el cual no arrojo resultados patológicos.
Dias antes dei episodio de malestar agudo, se encontraba preocupado y tenía díficultades para quedar dormido, inhabituales 
en él pues solía Ilegar cansado al final dei dia y decian que dormia 'tomo un bebé". No obstante, uítimamentese demoraba en 
Ia cama despierto largo rato hasta que Io vencia el sueno.También habia tenido cefaleas, cuyaintensidad se calmaba con aspi­
rina, En los viajes siempre aprovechaba para pensar en cuestiones de trabajo. No le gusta sentir que pierdeel tiempo. Es metó­
dico y programa todas sus actividades. Esta vez debia decidir qué hacia con una propuesta que recibió de asociarse en una 
nueva empresa para trabajar a Ia par de su actividad en el negocio familiar en el que cumple tareas técnicas y comerciales, obli- 
gándose a viajar y a pasar vários dias a Ia semana alejado, rnientras que sus dos hermanos mayores y su padre llevan Ia adrni- 
nistración central. Por primera vez pensó que a su edad, recién habia cumplido anos, no tenia un futuro asegurado y no era re­
compensado proporcionalmente a su dedicación.Tendría que hablar con su padre, presidente de Ia empresa, pero no queria 
ocasionarle
problemas pues Io veia muy mayor. Suponía que el padre moriria a corto plazoycomenzaría entonces una nueva
etapa para decidir el porvenír de Ia familia y de Ia empresa. Un hermano que Io precedia, agresivo y pendenciero, muriò tragi­
camente cuando tenia 17 anos e iba a empezar sus estúdios universitários. Su madre nunca se repuso dei todo dei fallecimiento 
de aquel hermano ya que siempre habia sido una persona temerosa y frágil y Ia tragédia empeoró sus miedos. Por haber sido 
el menor de los cuatro hijos no recibió especial cuidado en Ia infancia, de nino nunca trajo problemas. Formó una familia como 
Ia de sus padres con cuatro hijos con quienes intentaba hablar más que loqueél podia con su familia de origen. Un amigo que­
rido murió sübitamente dos meses antes dei episodio que motivo Ia evaluación médica. Siempre habia evitado a los médicos 
por temor a que le encontraran alguna enfermedad.
iCómo interpreta el cuadro?
iDe qué son típicos los sintomas que presentó en ei episodio? 
iCuáles pudieron ser los acontecimientos precipitantes?
Comentário
El paciente sufrió una crisis de angustia intensa. Su sintomatologia es típica de Ias manifestaciones extremas dei pânico, surgi­
das a partir de un estado neurótico de características fóbicas. Este cuadro Io llevó a tolerar Ia ansiedad en función de anticiparse 
a los imprevistos, de estrictas rutinas que Io mantienen ocupado, y de una actitud de huida ante Ias situaciones conflictivas 
que teme, adherido a los patrones afectivos de la familia de su infancia, Las circunstancias recientes actuaron como precipitan­
tes dei cuadro agudo.
figura el centro de la patologia y las manifestaciones cli ■ 
nicas. En ia CIE 10 (Clasificación Internacional de Enfer- 
medades de la Organización Mundial de la Salud) se en- 
cuentran en el capítulo de los trastornos neuróticos 
(F40-49). El término neurosis conserva su valor para la 
conceptualización psicopatológica, si bien ha sido supri­
mido de la codificación más difundida, el DSM de la Aso- 
ciación Psiquiátrica Norteamericana.
Básicamente, pueden distinguirse: trastornos por an­
siedad continua y por ansiedad episódica. Estos ulti 
mos pueden aparecer frente a situaciones determinadas y 
localizadas, reciben el nombre de fobias, o ante situacio­
nes inespecíficas v de manera aguda, en cuvo caso se de- 
signan como crisis de angustia o trastornos de pânico. 
En la CIE 10 se considera que la crisis de pânico es un in­
dicador de gravedad de la fobia bajo la forma de ansiedad 
paroxística.
Desde la ansiedad normal, tolerable v proporcionada 
a una situación determinada, hasta la crisis de angustia, 
que constituye una crisis paroxística de ansiedad aguda, 
hay un gradiente de intensidad en las manifestaciones psí­
quicas y físicas, El pânico es la forma extrema de la angus­
tia. Un trastorno de pânico puede caracterizarse cuando
lo típico de la sintomatologia son las crisis que sobrevie- 
nen en forma imprevista, pero debe recordarse que en 
muchas condiciones, v en las fobias específicas, cuando 
hay exposición a la situación fobígena aparecen crisis de 
angustia de variada intensidad.
Como ya se senaló, la ansiedad acompana a cualquier 
trastorno mental v de la personalidad, y es frecuente que 
configure cuadros mixtos de ansiedad y depresión.
La ansiedad difusa y persistente es la característica dei 
trastorno de ansiedad generalizada. En las fobias, la an­
siedad se refiere a un determinado objeto o a una situa- 
ción particular. La ansiedad es un sintoma cardinal en la 
mavoría de los trastornos obsesivo-compulsivos dentro 
dei cortejo sintomático típico de tales cuadros, determi­
nados por la lucha interior para descartar ideas que se im- 
ponen a la conciencia (obsesiones) o para dejar sin efecto 
actos que fuerzan su ejecución (compulsiones). No es raro 
que se combinen manifestaciones fóbicas con manifesta­
ciones obsesivas como recurso para limitar la ansiedad, 
La angustia también se halla presente en los cuadros so- 
matomorfos (con manifestaciones corporales variadas 
que no se explican fisiopatológicamente) v disociativos 
(alteraciones dei nivel de conciencia, amnésias, despei
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Semiología de los principales sindromes psiquiátricos 1471
sonalización), es decir, Ias histerias, con mayor o menor 
predominância según ei caso, Es un sintoma capital en los 
trastomos por estrés postraumático (efectos psíquicos 
residuales de duración variable de un hecho impactante 
que afectó la integridad dei individuo),
La crisis de angustia o ataque de pânico puede surgir 
en cuaiquiera de los cuadros mencionados sin que ello 
configure un trastorno por pânico. Existe una condición 
mixta frecuente de todos estos trastomos que se intenta 
diferenciar con fines de precisión nosográfica y que cabe 
bajo el rótulo tradicional de neurosis. La ansiedad conti­
nua, flotante, es concomitante con los trastomos graves 
de la personalidad.
Enfoque clínico y diagnóstico diferencial
En todo acto clínico, el médico deberá plantearse q ué 
nivel de ansiedad experimenta el paciente, cómo in­
cide la angustia en el resto de la sintomatologia y 
cuáles son los recursos habituales de la persona para sobre- 
ponerse a la ansiedad. La profusión de manifestaciones físicas 
y psíquicas que pueden aparecer en los estados de ansiedad, 
la variedad de cuadros de la patologia médica que son induc- 
tores de angustia o concomitantes con la ansiedad, junto al 
hecho de que cualquier estado de enfermedad y sufrimiento 
genera ansiedad, permiten apreciar la complejidad dei diag­
nóstico diferencial ante cualquier caso con sintomatologia 
ansiosa.
El examen clínico v de iaboratorio debe ser exhaus-
ti vo, siempre que el cuadro no tenga características 
netas orientadoras, cuando presente manifestaciones 
llamativas por la intensidad y ia periodicidad o cuando 
exista sintomatologia física marcada, Vale decir que el 
enfoque clínico de los trastomos de ansiedad requiere 
completar la evaluación médica general, por un lado, y 
distinguir cuidadosamente la patologia psiquiátrica, por 
otro.
El primer paso en la diferenciación psiquiátrica es 
plantearse si las manifestaciones presentes pueden reu- 
nirse en el contexto de un trastorno por ansiedad o si 
forman parte de un cuadro más amplio o de un cortejo 
sintomático mayor. Es decir: ^es ia ansiedad el síndrome 
que habrá que investigar o es un sintoma, junto a otros 
sintomas de depresión, psicosis, enfermedad cerebral o 
trastorno de la personalidad?
La ansiedad generalizada constituve un estado de 
continua ansiedad con manifestaciones persistentes de 
hiperactividad autonómica. Los estados fóbicos se ca- 
racterizan porque la ansiedad se ha limitado a determi­
nado objeto o situación; esto lieva a establecer un pa- 
trón evitativo de ese objeto o situación y a experimentar 
crisis de angustia cuando eventualmente se produce el 
encuentro temido o se presenta forzosamente ia situa­
ción evitada, En los trastom os obsesivo-compulsivos, 
la ansiedad se da a la par de las manifestaciones típicas 
de obsesión o compulsión. A lo largo de los anos pue­
den verse evoluciones de casos que se inician con crisis 
de angustia (ataques de pânico), síguen con un estado 
de ansiedad generalizada, luego centralizai! la angustia 
en alguna condición fóbica v más adelante su preocupa- 
ción adquiere características de intelectualización obse- 
siva. No es infrecuente encontrar pacientes que sufren 
obsesiones y fobias de modo concomitante.
La obsesión es un fenômeno mental según el cual una 
idea, un impulso o un temor se impone forzosamente a ia 
conciencia, a la vez que se intenta de manera infructuosa 
desalojado, con lo que se establece una lucha interior rei­
terada. La aparición de la idea, ei impulso o el temor pro­
voca angustia, y el intento fallido de descartado aumenta 
esa angustia. La condición
forzosa dei pensamiento en 
cuestión puede llevar a estados de rumiación mental que 
es ia consideración repetitiva e inevitable de determina­
das preocupaciones, con niveles variables de angustia.
La compulsión es un fenômeno psíquico semejante a 
la obsesión y de hecho suelen ocurrir juntos, pero Ia dife­
rencia radica en que la compulsión se produce en el plano 
de la accíón. Se trata de actos cuva ejecución se impone, 
et resultado de la acción deja dudas por lo que debe repe- 
tirse, a veces incesantemente, y a lo largo de un proceso 
angustioso de lucha interior reiterada.
En los trastomos por estrés, una situación determinada 
con características de sobreexigencia adaptativa intensa 
lieva a estados de tensión interior con ansiedad de intensi­
dad creciente. El trastorno agudo por estrés es una reac- 
ción transitória grave que aparece en un individuo que no 
presentaba manifestaciones previas de trastorno emocio­
nal y, ante un acontecimiento traumático o de efécto de­
vastador que representa una amenaza a su seguridad e in­
tegridad física o a las de sus allegados (accidentes, asaltos, 
violación, guerra, catástrofes naturales, perdidas mas ivas), 
experimenta desesperación, inquietud, angustia, embota- 
miento o alerta excesiva, câmbios emocionales bruscos, es­
tados de disociación de la conciencia, que van mermando 
con el correr de los dias y hasta un mes luego dei hecho ho­
rroroso. El trastorno por estrés postraumático se produce 
como complicación diferida debida a una situación de ín­
dole catastrófica que provoca estados angustiosos repeti­
dos a lo largo dei tieinpo; se revive la situación sufrida, con 
marcada aparición de suenos y pesadillas relacionadas con 
el acontecimiento patógeno, junto con estados de embota- 
miento e intentos de evitar lo que pudiera relacionarse con 
el acontecimiento traumático; la evolución es fluctuante y 
en algunos casos puede llevar a modificaciones permanen­
tes de la personalidad (caso clínico 71-7 % ).
PSICOSIS
Definición
La psicosis, con su enorme variedad de presentacio- 
nes clínicas, puede definirse como un comportamiento 
groseramente anômalo e inadecuado, determinado por 
una evaluación desviada de la realidad compartida con 
los demás y una falia en la capacidad de distinguir la rea­
lidad interior de la realidad externa.
Etiopatogenia
Los estados psicóticos pueden deberse a la accíón de 
tóxicos que distorsionan ia percepción v la conciencia, a 
aiteraciones afectivas graves, a trastomos cognitivos de 
etiologia múltiple y a intensas desviaciones funcionales 
en los procesos de pensamiento y eiaboración simbólica. 
Vale decir que las psicosis surgen de trastomos graves que 
provocan disrupciones en la capacidad de integración dei 
psiquismo y en la modulación de la experiencia. La com- 
binación de factores genéticos (predisposición poligé-
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1472 Parte XV • Psicosemiología
nica), constitucionales, factores de la temprana experien- 
cia infantil, factores dei desarrollo de la personalidad y el 
establecimiento de la identídad, factores ambientales e in- 
terpersonales, factores psicofísicos que actrian como de- 
sencadenantes actuales, varia de un caso a otro para un 
mismo tipo de psicosis, y esos factores se conjugar» en di - 
ferente proporción para determinar la intensidad de los 
sintomas y la formulación característica de cada estado 
psicótico.
Caracterización
En la Clasificación Internacional de Enfermedades de 
la Organización Mundial de la Salud (CIE 10) se utiliza el 
término “psicótico" con critério descriptivo para indicar 
simplemente la presencia de alueinaciones, de ideas deli­
rantes o de un número limitado de comportamientos cla­
ramente anormaies, tales como gran excitación o hiperac- 
tividad, aislamiento social grave y prolongado no debido a 
depresión o ansiedad, marcada inhibicion psicomotriz y 
manifestaciones catatónicas. Esta caracterización resulta 
conveniente para 1a aproximación sindrómica.
[/■■■» I Desde el punto de vista psicopatológico se entiende 
Èx J por psicosis un estado en eí cual existe una perdida o 
grave oompromiso dei juicio de realidad (la función 
que permite distinguir la realidad interior de la realidad ex­
terna), una grave limitación de la capacidad de introspeeción
o la utilización de mecanismos intrapsíquícos arcaicos o primi­
tivos que esdnden y fragmentan el mundo interno.
Esta conceptualización es responsabilidad de los espe­
cialistas y admite diversas posturas teóricas v diferentes 
modelos psicopatológicos. Buena parte de la semiología 
psiquiátrica tradicional ha consistido en catalogar los sín - 
tomas psicóticos y describirlos finamente con el propó­
sito de encontrar manifestaciones patognomónicasy di­
ferenciar los trastornos psicóticos orgânicos de los 
funcionales o psicológicos, Sobre todo, se puso el acento 
en la descripción e individualización de los sintomas y 
signos de las esquizofrenias, para distinguirlas de los tras­
tornos afectívos más graves y de la patologia de índole 
neurológica v degenerativa.
Motivos de consulta
Dadas las características proteiformes de aparición de 
los cuadros psicóticos, cualquier manifestación clínica, 
física o mental puede ser sintoma de psicosis, cualquier 
cambio de personalidad, cualquier comportamiento inu- 
sual, de manera que la tarea semiológica v diagnostica en 
psiquiatria obliga en primer lugar a descartar la posibili- 
dad de psicosis, lo que no siempre es una tarea sencilla. 
En los casos de conducta extravagante, excitación, violên­
cia, exteriorizaciones dramáticas de impulsividad, autole- 
siones, confusión mental, dêficits funcionales o retrai-
miento extremo, la sospecha de psicosis es obvia.
Manifestaciones clínicas y exploración 
dei estado mental
En los estados psicóticos de cualquier origen, los pa­
cientes se encuentran desconcertados, con sensación de
extraneza, experimentando câmbios intensos en su fún- 
cionamiento mental, en la intensidad de sus emociones o 
en su registro dei mundo. Por eilo el intercâmbio con 
estos pacientes debe ser prudente, pero sin que el médico 
evidencie temor, pues esto podría aumentar su inseguri- 
dad. Un trato franco y directo, respetuoso, mirando a los 
ojos dei paciente, ya establece un marco adecuado para 
inspirar su confianza. Xo debe intentarse tranquilizar ver­
balmente con apresuramiento sino, más bien, mostrar 
predisposición para dedicar atención a lo que está ocu- 
rriendo. La información que brindan los familiares o 
acompahantes tiene enorme valor. Con prolijidad deben 
indagarse antecedentes de tratamientos psiquiátricos, de 
uso de drogas y medicamentos, de câmbios en la con­
ducta y los hábitos.
La observación inicial permitirá advertir si existe 
algún compromiso dei sensorio, evidente en la mirada, 
la facies y la expresión general dei paciente. A medida 
que se establezca ei diálogo se irá evaluando cuál es la 
capacidad de concentración, la posibilidad de sostener la 
atención via reactividad ante los estímulos ambientales. 
La organización dei pensamiento se trasuntará en el len- 
guaje y la afectividad demostrará ser adecuada o inade- 
cuada, según lo marque la expresividad en la conversa- 
ción.
L’n descenso dei sensorio, junto con imposibilidad de 
fijar la atención v fallas mnésicas que además determi- 
nan desorientación temporoespacial, hacen pensar en la 
posibilidad de un cuadro de origen orgânico cerebral. 
Hailándose la orientación y ia memória conservadas, sin 
fallas en el nivel de conciencia, se deberá pensar que el 
resto de las manifestaciones patológicas obedecen a al- 
teraclones prima ria mente psíquicas. Los casos de pa­
cientes negativistas y reticentes plantean dificultades 
muy grandes para esta diferenciación básica, requieren 
mucho tacto y cautela, y oblígan a extremar los estúdios 
complementados de laboratorio,
por imágenes y elec- 
trofisiológicos. Guando existen manifestaciones de atte- 
ración en la motricidad, la evaluación neurológica es in 
dispensa ble.
El interrogatório se dirige gradualmente de las pregun- 
tas más convencionales de la anamnesis hacia las vivên­
cias más personales, favoreciendo que el enfermo pueda 
expresar sus creencias acerca de lo que ie ocurre además 
de caracterizar su propio estado con sus palabras. No es 
tarea sencilla lograrlo con personas desconfiadas y suspi- 
caces que se considera»! perseguidas de algún modo o 
perjudicadas (paranoides). Las evasivas, las respuestas 
vagas e incompletas, la actitud de sospecha, llevan a supo- 
ner la existência de una actividad delirante. La actitud 
alerta y perpleja suele ser indício de actividad alucinato- 
ria. Las preguntas acerca de voces que escucha el paciente 
sin poder precisar su procedência o acerca de alteiaciones 
sensoperceptivas a distancia o en ei propio cuerpo no son 
necesariamente mal recibidas por el enfermo, pues si 
existe actividad alucinatoria, es parte de la realidad psi­
cótica que vive efecti vam ente, v si no existe tal actividad 
se descartará rápidamente.
Formas clínicas
De manera esquemática y simplificada y con fines 
orientativos para una aproximación práctica se pueden 
distinguir las siguientes formas básicas de presentación
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Semiología de los principales sindromes psiquiátricos 1473
de los trastornos psicóticos. Cada una de estas formas 
constituye un síndrome que deberá estudíarse etiopatogé - 
nicamente para especificar el trastorno y adecuarlo a la 
nomenclatura diagnostica.
Psicosis esquizofrênica: no existiendo manifestacio- 
nes patognomónicas, ias esquizofrenias tienen sintomas 
típicos que configuran distintos cuadros, con diferente 
presentación y evolución, Esos sintomas incluyen: ideas 
delirantes extranas, absurdas, completamente imposibles; 
aluei naciones auditivas en forma de voces que comentan 
la conducta, dan ordenes o dialogan entre si; aplana- 
miento e incongruência afectiva; desorganización dei 
pensamiento y la conducta, con bloqueo e interceptación 
dei pensamiento, lenguaje disgregado; neologismos; vi­
vências de influencia a distancia, fenômenos de robo y 
eco dei pensamiento; apatia v retraimiento; experiencias 
de transformación corporal y extraneza, despersonaliza- 
ción; comportamiento extravagante. Los sintomas son 
persistentes v existe una fase prodrómica de cambio per- 
sonal gradual que puede durar semanas o meses.
Psicosis paranoide: se caracteriza por ideas deliran­
tes de perjuicio, persecutorias v de grandeza. Los temas 
de estas ideas pueden ser muy variados: celos, pleitos la- 
borales, reivindicación, místicos, de autorreferencia, de 
invención, etc. El delirio puede sistematizarse con rigu- 
rosidad y características interpretai ivas o puede ser poco 
estrueturado y más fantástico. A menudo está acompa- 
nado por alucinaciones. La actitud fundamental es de sos- 
pecha, desconfianza v hostilidad (cuadro 71-6).
Psicosis catatónica: se trata de una alteración en la 
motricidad, la voluntad y la conducta expresiva que no 
es patognomónica de ningún trastorno y que obedece a 
múltiples etiologías psiquiátricas v de la medicina in­
terna. El paciente es inaccesible al trato habitual por su 
comportamiento alterado, sea por pasividad extrema, ex­
traneza, alteración de los propósitos que llevan a ia ac- 
ción o dei control de los impulsos. Las manifestaciones 
incluyen: posturas corporales extranas o extranamente 
persistentes y exageradas; estupor; rigidez corporal; ne­
gativismo y oposicionismo; flexibilidad cérea y catalepsia 
(resistência plástica de los músculos al movimiento pa- 
sivo y sostenimiento de posturas inusuaies aceptadas en 
forma pasiva); perplejidad; mutismo; gesticulaciones; 
movimientos grotescos, repetidos (estereotipias) o inne- 
cesarios {manierismos); bloqueo motor; enlentecimiento; 
obediência automática: nudismo; impulsividad v belige­
rância; excitación psicomotriz súbita; ecolalia y ecopra- 
xia (repetición en eco de lo que ove, reproducción de los 
movimientos de otros).
Psicosis afectiva (depresiva o maníaca): ei estado 
psicótico es congruente con el estado de ânimo. Las ideas 
delirantes, ai igual que las alucinaciones, están en conso­
nância con la depresión dei humor (delirio de ruina, de 
culpa, de minusvalía, de desvitaiización; ideas suicidas v 
de homicídio altruísta matar a otros para ahorrarles su- 
frimientos alucinaciones con autorreproches y corpora­
les) o con la exaltación maníaca (delirio de grandeza, onv 
nipotencia, místico; desinhibición erótica; irritabilidad, 
receio, alucinaciones, agresividad y violência vinculados 
con la megalomania; fuga de ideas y logorrea; excitación 
psicomotriz).
Psicosis esquizoafectiva: combinación de manifesta­
ciones esquizofrênicas y afectivas, claras y destacadas, 
que se da conjuntamente formando parte dei mismo epi-
CUADRO 71 -6. Patologias que pueden presentar 
sintomas paranoides
Neurológicas
Epilepsia temporal 
Esclerosis múltiple 
Demencias 
Delirium
Corea de Huntington 
Tumores cerebrales 
Parkinson
Hematoma subdural
Traumatismo de cráneo
Hemorragia subaracnoidea
Hipoacusia
Distrofias musculares
Narcolepsia
Otras
Metabólicas y endocrinas
Lupus
Cushing
Addison
Disfunción tiroidea 
Insuficiência hepática 
Hipopituitarismo 
Insuficiência renal 
Porfiria
Hipoglucemia
Pelagra
Déficit de vitamina B.,
Enfermedad de Wilson 
Intoxicación por CO
Infecciosas
HIV
Sífills
Paludismo
Encefalitis
Otras
Psiquiátricas
Esquizofrenia paranoide 
Paranóia (delirio interpretativo)
Trastorno afectivo
Psicosis agudas ítrastornos de la personalidad) 
Parafrenia (delirio fantástico)
Inducidas por sustancias y fármacos
Abstinência alcohóíica 
Alcoholismo crônico {alucinosis)
Cocaína
Marihuana
Psicodislépticos
Anestésicos
Intoxicación atropinica
Abstinência de ansioliticos
Anfetaminas
L-dopa
Antidepresivos
Fenitoína
Simpaticomiméticos
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1474 Parte XV • Psicosemiología
sodio, sea con aparición simultânea de los sintomas o con 
diferencia de pocos dias. Las ideas delirantes, las alucina- 
ciones, las vivências de cambio personal se dan junto con 
exaltación maníaca o depresión.
Psicosis transitória y aguda: de comienzo rápido, se 
pasa de un estado normal de la conducta a un estado no­
toriamente alterado en dos semanas o menos (puede ocu- 
rrir en forma súbita en menos de 48 horas). Dura dias o 
pocas semanas. Tiene manifestaciones polimorfas, varia­
das, de psicosis, que cambian en su presentación aun en 
el mismo día. Suele estar desencadenada por un estrés in 
tenso o deberse a estados tóxicos.
Psicosis confusional: estado psicótico de la confusión 
mental, aparece con diversos grados de obnubilación, fre- 
cuentemente con vivências oniroides, desorganización o 
torpeza dei razonamiento. Múltipies causas que afectan el 
funcionamiento cerebral (metabólicas, endocrinas, tóxi­
cas, tumorales, infecciosas, circulatórias, degenerativas, 
abstinência de alcohol y otras drogas, epilepsias, enfer- 
medades autoinmunes) provocan estos cuadros que 
asientan en perdida de la lucidez de conciencia, por opa 
camiento, estrechamiento o desorganización de esta.
Enfoque clínico y diagnóstico diferencial
Ante Ia presencia de alucinaciones o delirio se busca 
valuar el grado de integración que tienen esas alteraciones 
en el contexto global dei pensamiento (la desorganización 
hace pensar en las esquizofrenias; la sistematización, en 
los delírios crônicos), su nivel de congruência con el es­
tado afectivo (psicosis afectivas frente a psicosis deliran 
tes y esquizofrênicas), el modo en que determinan la vo- 
luntad v ia conducta (psicosis delirantes persistentes 
frente a trastornos paranoides de otras etiologías),