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ANTECEDENTES Y BASES TEORICAS 1

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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CALLAO 
FACULTAD DE INGENIERÍA AMBIENTAL Y DE RECURSOS NATURALES
ESCUELA PROFESIONAL DE INGENIERÍA AMBIENTAL Y
DE RECURSOS NATURALES
“CONSUMO INDISCRIMINADO DEL PARACETAMOL Y SU INFLUENCIA EN LA SALUD DE LAS PERSONAS MAYORES DE 65 DEL CONDOMINIO "CIUDAD NUEVA", CALLAO, 2020.
”
Callao, junio, 2020
PERÚ
I. MARCO TEÓRICO
1.1. Antecedentes del estudio
Antecedente Internacionales 
· Gonzales MD. et al (2016) en el trabajo EI. Análisis de la prescripción de analgésicos y antiinflamatorios, demostraron. en relación al tipo de fármacos prescritos, fueron los analgésicos más prescritos, como l ibuprofeno, 29.7%, el paracetamol en 18.9%, el dexketeprofeno en el 10.8%, la combinación del arginato de lisina más ibuprofeno en el 8.1%, el ácido acetilsalicílico a dosis bajas en un 8.1%, la combinación de paracetamol con fármacos no AINES en el 6.8%, otros fármacos como el naproxeno, el piroxicam y el metamizol en el 6.8%, la combinación de otros fármacos salvo paracetamol con AINES en un 5.4% y el diclofenaco en un 5.4%. siendo el predominio del sexo femenino y una población más envejecida que en la población no consumidora de analgésicos (MD, 2016)
· Caraballo A. (2015), en el trabajo Alerta por la automedicación de paracetamol e ibuprofeno del colegio de Farmacéuticos de Santa Fe, demuestra el ibuprofeno y el paracetamol, los medicamentos de mayor venta en Argentina, tienen severos efectos colaterales y una limitada efectividad y que pueden producir riesgo cardiovascular, si son efectores pro trombóticos o generan acciones sobre el aparato gastrointestinal o sobre el aparato renal y que el paracetamol tiene efectos hepatotóxicos cuando se supera la dosis máxima
· Vera P. et al (2012), en el trabajo Efectos hemodinámicos y antipiréticos del paracetamol, metamizol y dexketoprofeno en pacientes críticos, encontraron como resultado que las características de los pacientes, la temperatura y la hemodinámica basal fueron similares en todos los grupos. Observamos un descenso significativo de al menos un grado en la temperatura después de 180 minutos en 38 pacientes tratados con dexketoprofeno (76%), en 36 con metamizol (72%), y en 20 con paracetamol (40%) (p < 0,001). Después de 120 minutos, la media del descenso de la presión arterial media fue de 8,5± 13,6mmHg con paracetamol, 14,9± 11,8mmHg con metamizol y 16,8± 13,7mmHg con dexketoprofeno (p = 0,005), concluyéndose que el Dexketoprofeno fue el fármaco antipirético más efectivo, a las dosis estudiadas. Aunque los 3 fármacos redujeron la tensión arterial media, la reducción con paracetamol fue menos pronunciada
· Ayuso M. (2014), en el estudio Los Graves Peligros del Paracetamol: Su Uso continuado tiene efectos que desconocíamos, encontró de un estudio realizado con más de 600.000 pacientes, el medicamento más consumido del mundo (considerado el analgésico más seguro) podría tener peligrosos efectos si se toma a diario y que los pacientes que toman el paracetamol de forma rutinaria tienen un 63% de posibilidad de morir de forma inesperada, un 68% más posibilidades de padecer un infarto o un ictus y hasta un 50% más posibilidades de tener una úlcera o sangrado estomaca
· .
Antecedentes Nacionales 
· Álvarez A. (2014) El Peligro del Paracetamol: Su consumo excesivo puede causar daños hepáticos, señala que el consumo estándar de paracetamol es de 500 miligramos (mg), produciéndose los daños cuando en un solo día se ingiere más de 650 mg y que varios pacientes optan por combinar más de dos medicamentos (como antiinflamatorios o analgésicos), que tienen entre sus componentes paracetamol, quienes superaron la dosis permitida de los tres días y siendo los niños y ancianos los más vulnerables al daño hepático y siendo uno de los primeros síntomas que se presenta el dolor abdominal. 
· Quiroga D; Rodriguez D. (2015) con la tesis Automedicación en pacientes del servicio de farmacia de consulta externa del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, demostraron que la población se automedica con Paracetamol en un 12,23%, además se detectó que la adquisición es superior en el sexo femenino (54,62 %), que en el masculino (45,38 %) y lo consumen entre las edades de 45 a 67 años en el 53,26%.
· Montoya G; Rubio T. (2015) con la tesis “Factores Que Influyen En La Automedicación En El Distrito De Villa Belén Zona Baja, Loreto Perú.Año 2015”, demostraron que el Paracetamol es uno de los medicamentos que más consumen y que un 41% lo recomienda el dependiente de la farmacia.
1.2. Bases teóricas:
1.2.1. Paracetamol
1.-Concepto
El paracetamol es un analgésico para aliviar dolores musculares, articulares, menstruales, de espalda, garganta, cefaleas y evita la fiebre, aunque a diferencia de la aspirina, no posee propiedades antiinflamatorias. En dosis adecuadas no suele presentar efectos secundarios, por lo que suele recomendarse para niños. Este componente está presente en diversos medicamentos
2.- Perfil Farmacológico del Paracetamol 
El paracetamol (acetaminofen) es un fármaco clasificado como antiinflamatorio y analgésico no esteriodal (AINE), eficaz para el tratamiento contra el dolor y la fiebre, sin embargo, su actividad antiinflamatoria es débil y por ello no es útil para combatir trastornos relacionados con esto últimos. Es un fármaco bien tolerado, aunque la sobredosis aguda ocasiona lesión hepática mortal. El paracetamol es un fármaco frecuentemente administrado en forma terapéutica para el tratamiento del alivio del dolor y la fiebre. Es clasificado como un AINE, pero difiere de los otros porque no reduce la inflamación o causa ulceración y sangramiento en la mucosa. A diferencia de las drogas similares a la aspirina, paracetamol no inhibe la agregación plaquetaria o aumenta el tiempo de sangramiento
3. Mecanismo de acción del paracetamol Farmacodinamia: 
Durante mucho tiempo se ha creído que el mecanismo de acción del paracetamol es similar al del ácido acetilsalicílico (AAS). Es decir, que actúa reduciendo la síntesis de prostaglandinas, compuestos relacionados con los procesos febriles y el dolor, inhibiendo la ciclooxigenasa (COX). Sin embargo, hay diferencias importantes entre los efectos del ácido acetilsalicílico y el paracetamol. Las prostaglandinas participan en los procesos inflamatorios, pero el paracetamol no presenta actividad antiinflamatoria apreciable. Además, la COX también participa en la síntesis de tromboxanos que favorecen la coagulación de la sangre; el AAS tiene efectos anticoagulantes, pero el paracetamol no. Finalmente, el AAS y otros AINEs son perjudiciales para la mucosa gástrica, donde las prostaglandinas desempeñan un papel protector, pero en este caso el paracetamol es seguro.(18) De esta forma, mientras el AAS actúa como un inhibidor irreversible de la COX y bloquea el centro activo de la enzima directamente, el paracetamol la bloquea indirectamente y este bloqueo es inútil en presencia de peróxidos. Esto podría explicar por qué el paracetamol es eficaz en el sistema nervioso central y en células endoteliales, pero no en plaquetas y células del sistema inmunitario, las cuales tienen niveles altos de peróxidos.
Investigadores han encontrado evidencia que indican que el paracetamol inhibe una variante de la enzima COX que es diferente a las variantes COX1 y COX-2, denominada ahora COX-3. Su mecanismo de acción exacto no es bien comprendido aún, pero futuras investigaciones pueden esclarecerlo.
· Farmacocinética: 
El paracetamol se absorbe rápida y completamente por vía oral, y bastante bien por vía rectal, teniendo la ventaja de evitar el primer paso hepático. Existen también preparaciones intravenosas. Las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan en función de la forma farmacéutica, con un tiempo, hasta la concentración máxima, de 0,5-2 horas. El paracetamol se distribuye rápidamente por todos los tejidos. Las concentraciones son similares en la sangre, la saliva y el plasma. La tasa de unión a las proteínas plasmáticas es baja. La biodisponibilidad es muy elevada (cercana al 100%),siendola biodisponibilidad por vía oral del 75-85%. El paracetamol se metaboliza principalmente a nivel del hígado. Las dos principales rutas metabólicas son la glucuro y sulfuroconjugación. Esta última vía se satura rápidamente con dosis superiores a las terapéuticas. Solamente una pequeña proporción se metaboliza mediante el sistema enzimático del citocromo P-450 en el hígado, por acción de las oxidasas mixtas, generando un intermedio reactivo, N-acetilbenzoquinoneimida que en condiciones normales es inactivado (se detoxifica) por reacción con los grupos sulfhidrilo del glutatión y eliminado en la orina conjugado con cisteína y ácido mercaptúrico. Por el contrario, durante las intoxicaciones graves aumenta la cantidad de este metabolito tóxico. Dosis elevadas de paracetamol, saturan sus otras dos vías metabólicas y se crea un exceso de N-acetilbenzoquinoneimida que agota los niveles hepáticos de glutatión. Entonces el metabolito puede reaccionar covalentemente con aminoácidos de las enzimas y proteínas hepáticas, a las que inactiva y llega a provocar necrosis hepática aguda. Los niños tienen una menor capacidad de glucuronidación, lo que los hace más susceptibles a sufrir este trastorno. La eliminación es principalmente urinaria. El 90% de la dosis ingerida la elimina el riñón en 24 horas, principalmente como glucurónidos (60 a 80%) y sulfoconjugados (20 a 30%). Menos del 5% se elimina sin modificar. La semi-vida de eliminación del paracetamol es de 2-4 horas en los pacientes con la función hepática normal, siendo prácticamente indetectable en el plasma 8 horas después de su administración. En los pacientes con disfunción hepática la semi-vida aumenta sustancialmente, lo que puede ocasionar el desarrollo de una necrosis hepática. 
4. Uso Clínico 
Tratamiento sintomático del dolor leve o moderado y de la fiebre (A). Uso por +vía oral o intravenosa en recién nacidos prematuros para el cierre del conducto arterioso persistente. (E: Off-label). (19) 
5. Dosis y Pautas de Administración 
· Oral Neonatos 
28-32 semanas de edad gestacional: 10-12 mg/kg/dosis cada 6-8 horas; dosis máxima diaria: 40 mg/kg/día. 
33-37 semanas de edad gestacional o recién nacidos a término < 10 años: 15 mg/kg/6 h o 10 mg/kg/4 h
La dosis diaria recomendada de paracetamol es aproximadamente de 60 mg/kg/día, que se reparte en 4 ó 6 tomas diarias, es decir 15 mg/kg cada 6 horas ó 10 mg/kg cada 4 horas. Niños a partir de los 10 años: 500-650 mg/4-6 h; máx. 4 g/día.(17) Otra Posología y forma de administración Adultos: 1 comprimido de 500 mg cada 4-6 horas, según necesidad. No se excederá de 3 g/24 horas repartidos en varias tomas. Si fuera necesario se puede administrar 1 g cada 8 horas, según necesidad. No se excederá de 3 g/24 horas repartidos en 3 tomas. 
· Población pediátrica
 Debido a la gravedad de la toxicidad hepática y muerte acontecida en niños que han recibido dosis excesivas de paracetamol, se debe dosificar en función del peso. También hay que advertir a los padres que el riesgo de sobredosis y de daño hepático grave aumenta cuando se administra concomitantemente más de un medicamento que contenga paracetamol. Población pediátrica: Es necesario respetar las posologías definidas en función del peso
 La edad del niño en función del peso se da a título informativo. La dosis diaria recomendada de paracetamol es aproximadamente de 60 mg/kg/día, que se reparte en 4 ó 6 tomas diarias, es decir 15 mg/kg cada 6 horas ó 10 mg/kg cada 4 horas.
 - Niños entre 33 y 40 kg de peso (de 10 a 12 años): 1 comprimido por toma, cada 6 horas, hasta un máximo de 4 comprimidos al día. 
- Adolescentes entre 41 y 50 kg de peso (de 12 a 15 años): 1 comprimido por toma, cada 6 ó 4 horas según peso/edad, hasta un máximo de 6 comprimidos al día
Los adolescentes mayores de 15 años pueden seguir la posología de adultos
6. Consideraciones sobre su administración oral 
Las comidas ricas en carbohidratos pueden disminuir su absorción. Según la forma galénica, se usa en diferentes formas: (23) 
- Comprimido bucodispersable: deshacer en la boca antes de ser tragado.
 - Granulado efervescente: disolver en un vaso de agua, tomar cuando cese el burbujeo. 
- Solución oral: puede tomarse diluida en agua, leche o zumo de frutas o bien directamente. 
- Polvo para solución oral: tomar disuelto en agua. 
- Granulado para solución oral: disolver en 1/2 vaso de agua fría y tomar inmediatamente.
 7. Contraindicaciones y Precauciones 
Contraindicaciones Hipersensibilidad. Insuficiencia hepatocelular grave. Hepatitis vírica.
· Precauciones 
En Insuficiencia renal: si aclaramiento de creatinina < 10 ml/min, el intervalo mínimo entre tomas debe ser 8 h. Si aclaramiento de creatinina es 10-15 ml/min, el intervalo entre tomas cada 6 h. 
-Alcoholismo: el consumo crónico de alcohol puede potenciar la toxicidad hepática del paracetamol. Debe evitarse tratamientos prolongados o a dosis altas. 
-Insuficiencia hepática: dado que se metaboliza principalmente por esta vía, debe evitarse o reducirse la dosis. 
-Anemia: debido a la posible aparición de alteraciones sanguíneas, se recomienda precaución en estos pacientes y evitar tratamientos prolongados. 
-Deficiencia de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa: el paracetamol a dosis altas puede precipitar anemia hemolítica aguda en estos pacientes. 
-Alergia a salicilatos: el paracetamol es una alternativa en pacientes alérgicos a salicilatos u otros AINE. Sin embargo, se han dado casos de reacción cruzada.
Se han descrito casos de intoxicación accidental de niños pequeños por la prescripción de envases de tamaño grande que llevan jeringuilla dosificadora por ml, en vez de envases pequeños con cuentagotas dosificador. Para minimizar este riesgo se aconseja prescribir para niños pequeños el envase con dosificador por cuentagotas. Por este motivo en USA desde el año 2011 y a lo largo del 2012 están desapareciendo todas las presentaciones cuya concentración no se corresponda con la que se ha aceptado como estándar y que corresponde a 160 mg/5 ml. 
Especial atención hay que prestar a la utilización de la vía IV, sobre todo en niños de poco peso y por confundir mg con ml ya que la solución comercializada corresponde 10 mg/ml (consultar más arriba tabla con dosis y pauta de administración). 
Considerar la posibilidad de estar consumiendo a la vez otro medicamento que también contenga paracetamol ya que no se debe superar la dosis máxima diaria
8. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción 
El paracetamol se metaboliza intensamente en el hígado, por lo que puede interaccionar con otros medicamentos que utilicen las mismas vías metabólicas o sean capaces de actuar, inhibiendo o induciendo, tales vías. Algunos de sus metabolitos son hepatotóxicos, por lo que la administración conjunta con potentes inductores enzimáticos (rifampicina, determinados anticonvulsivantes, etc) puede conducir a reacciones de hepatotoxicidad, especialmente cuando se emplean dosis elevadas de paracetamol. 
Entre las interacciones potencialmente más relevantes pueden citarse las siguientes: 
- Alcohol etílico: potenciación de la toxicidad del paracetamol, por posible inducción de la producción hepática de productos hepatotóxicos derivados del paracetamol. - -Anticoagulantes orales (acenocumarol, warfarina): posible potenciación del efecto anticoagulante, por inhibición de la síntesis hepática de factores de coagulación. No obstante, dada la aparentemente escasa relevancia clínica de esta interacción en la mayoría de los pacientes, se considera la alternativa terapéutica analgésica con salicilatos, cuando existe terapia con anticoagulantes. No obstante, la dosis y duración del tratamiento deben ser lo más bajo posibles, con monitorización periódica del INR. 
- Anticonvulsivantes (fenitoína, fenobarbital, metilfenobarbital, primidona): disminución de la biodisponibilidad del paracetamol así como potenciación de la hepatotoxicidad a sobredosis, debido a la inducción del metabolismo hepático.
- Diuréticos del asa: Los efectos de los diuréticos pueden versereducidos, ya que el paracetamol puede disminuir la excreción renal de prostaglandinas y la actividad de la renina plasmática. 
- Isoniazida: disminución del aclaramiento de paracetamol, con posible potenciación de su acción y/o toxicidad, por inhibición de su metabolismo hepático. 
- Lamotrigina: disminución de la biodisponibilidad de lamotrigina, con posible reducción de su efecto, por posible inducción de su metabolismo hepático.
 - Metoclopramida y domperidona: aumentan la absorción del paracetamol en el intestino delgado, por el efecto de estos medicamentos sobre el vaciado gástrico.
 - Probenecid: incrementa la semivida plasmática del paracetamol, al disminuir la degradación y excreción urinaria de sus metabolitos. 
- Propranolol: aumento de los niveles plasmáticos de paracetamol, por posible inhibición de su metabolismo hepático. 
- Resinas de intercambio iónico (colestiramina): disminución en la absorción del paracetamol, con posible inhibición de su efecto, por fijación del paracetamol en intestino
8. Reacciones adversas
 a. Informe del perfil de seguridad Las R.A. que más se han informado durante el periodo de utilización de paracetamol son: hepatotoxicidad, toxicidad renal, alteraciones en la fórmula sanguínea, hipoglucemia y dermatitis alérgica
9. Sobredosis y tratamiento
 La sintomatología por sobredosis incluye mareos, vómitos, pérdida de apetito, ictericia, dolor abdominal e insuficiencia renal y hepática. Si se ha ingerido una sobredosis debe tratarse rápidamente al paciente en un centro médico aunque no haya síntomas o signos significativos ya que, aunque éstos pueden causar la muerte, a menudo no se manifiestan inmediatamente después de la ingestión, sino a partir del tercer día. Puede producirse la muerte por necrosis hepática. Asimismo, puede aparecer fallo renal agudo. La sobredosis de paracetamol se evalúa en cuatro fases, que comienzan en el momento de la ingestión de la sobredosis: 
FASE I (12-24 horas): náuseas, vómitos, diaforesis y anorexia; FASE II (24-48 horas): mejoría clínica; comienzan a elevarse los niveles de AST, ALT, bilirrubina y protrombina 
FASE III (72-96 horas): pico de hepatotoxicidad; pueden aparecer valores de 20.000 para la AST 
FASE IV (7-8 días): recuperación 
Puede aparecer hepatotoxicidad. La mínima dosis tóxica es 6 g en adultos y más de 100 mg/Kg de peso en niños. Dosis superiores a 20-25 g son potencialmente fatales. Los síntomas de la hepatotoxicidad incluyen náuseas, vómitos, anorexia, malestar, diaforesis, dolor abdominal y diarrea. La hepatotoxicidad no se manifiesta hasta pasadas 48-72 horas después de la ingestión. Si la dosis ingerida fue superior a 150 mg/Kg o no puede determinarse la cantidad ingerida, hay que obtener una muestra de paracetamol sérico a las 4 horas de la ingestión. En el caso de que se produzca hepatotoxicidad, realizar un estudio de la función hepática y repetir el estudio con intervalos de 24 horas. El fallo hepático puede desencadenar encefalopatía, coma y muerte. 
 Niveles plasmáticos de paracetamol superiores a 300 µg/ml, encontrados a las 4 horas de la ingestión, se han asociado con el daño hepático producido en el 90% de los pacientes. Éste comienza a producirse cuando los niveles plasmáticos de paracetamol a las 4 horas son superiores a 120 µg/ml o superiores a 30 µg/ml a las 12 horas de la ingestión. La ingestión crónica de dosis superiores a 4 g/día puede dar lugar a hepatotoxicidad transitoria. Los riñones pueden sufrir necrosis tubular, y el miocardio puede resultar lesionado. 
· Tratamiento: 
En todos los casos se procederá a aspiración y lavado gástrico, preferiblemente dentro de las 4 horas siguientes a la ingestión. Existe un antídoto específico para la toxicidad producida por paracetamol: la Nacetilcisteína que se puede administra por vía intravenosa o por vía oral. Vía oral: Es preciso administrar el antídoto N-acetilcisteína antes de que transcurran 10 horas desde la sobredosificación. 
 Adultos: 
La dosis de antídoto recomendada para los adultos es: 
- una dosis inicial de 140 mg/Kg de peso corporal 
- 17 dosis de 70 mg/Kg de peso corporal, una cada 4 horas 
Cada dosis se debe diluir al 5% con una bebida de cola, zumo de uva, de naranja o agua, antes de ser administrada, debido a su olor desagradable y a sus propiedades irritantes o esclerosantes. Si la dosis se vomita en el plazo de 1hora después de la administración, se debe repetir. Si fuera necesario, el antídoto (diluido con agua) se puede administrar mediante la intubación duodenal.

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