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Sistemas de Saúde na América do Sul

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ESTUDIO COMPARADO DE LOS SISTEMAS DE SALUD DE MERCOSUR Y 
CHILE 
 
Daniel Olesker - Profesor Grado V 
Fac. De Ccee Univ. de La Rep.Ca 
Director - Instituto Cuesta Duarte - P.I.T. -- C.N.T 
 
Los análisis nacionales 
 
1) Argentina 
 
a) La estructura del sistema de salud 
 
En Argentina el sistema de salud está organizado en varios subsectores y su 
estructura incluye una gran variedad de instituciones privadas (Empresas de 
Medicina Prepaga, EMP), públicas (dispensarios y hospitales públicos) y 
semipúblicas (Obras Sociales), tanto para el financiamiento como para la 
provisión de servicios. 
 
El sistema público de salud brinda sus servicios a través de una red de 
hospitales y centros ambulatorios. Se calcula que un tercio de la población sólo 
recibe servicios de salud del sector público. El subsector de Obras Sociales 
brinda servicios de salud a un 54 % de la población. Dentro de un marco 
limitado los beneficiarios pueden optar entre distintos proveedores del servicio 
de salud. El Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y 
Pensionados (INSSJyP) es parte del subsector de obras sociales; brinda 
seguros de salud a todos los jubilados y pensionados del país sin distinción de 
sectores productivos. Las "Prepagas" y "Mutuales" cubren al 7,8 %de la 
población. 
 
El subsistema público tiene a su cargo las funciones de promoción y 
prevención y opera además como prestador de servicios a través de hospitales 
y unidades asistenciales. 
 
Las Obras Sociales y las Empresas de Medicina Prepaga constituyen el eje 
asegurador del sistema, que es el que moviliza al sistema en su conjunto 
porque de él depende el funcionamiento de gran parte de los prestadores 
privados. En su calidad de aseguradores, ellos tienen a su cargo dos funciones: 
 
• Administrar los recursos del sistema 
• Comprar servicios de atención médica 
 
b) Los prestadores de salud 
 
Por su parte, el conjunto de prestadores está constituido por médicos, clínicas y 
sanatorios del sector privado y por los propios hospitales públicos. De acuerdo 
a la información disponible, en Argentina existen aproximadamente 373 
médicos por habitante y 223 habitantes por cama hospitalaria considerando el 
sector público y privado, lo que implica una gran disponibilidad de esos 
recursos en comparación con otros países de la región. En el lado público, los 
 2 
hospitales brindan cobertura universal, sobre la base de que su función 
principal es brindar prestaciones médicas a las personas que no están 
cubiertas por las obras sociales ni las empresas de medicina prepaga. Debido 
a este hecho y a que el hospital público se financia con aporte fiscal, las 
personas recurren a él ante la falta de cobertura real, lo cual lo convierte en 
una fuente de subsidio hacia los aseguradores, tanto las obras sociales como 
las empresas de medicina prepaga. Por otra parte, cuando los médicos que se 
desempeñan en el hospital público utilizan los recursos del Estado para atender 
los pacientes que habitualmente consiguen en la actividad privada o viceversa, 
el hospital público se convierte en una fuente de subsidio hacia los prestadores 
privados. 
 
 
c) El financiamiento del sistema 
 
El sistema posee tres fuentes de financiamiento: 
 
• Los impuestos sobre el salario 
• El aporte fiscal 
• El pago directo por parte del afiliado 
 
Los recursos así obtenidos, tienen los siguientes destinos: Los impuestos sobre 
el salario financian a las Obras Sociales, quienes contratan la compra de 
servicios de atención médica con los médicos, clínicas y sanatorios del sector 
privado; el gasto de bolsillo financia a las empresas de medicina prepaga, 
quienes también contratan los servicios de atención con los médicos, clínicas y 
sanatorios del sector privado; y el aporte fiscal se destina a financiar 
directamente los hospitales públicos. En éstos ocurre que, aún cuando parte de 
su personal médico está contratado en relación de dependencia y dedicación 
exclusiva, la mayoría de dichos profesionales desempeña sus tareas a tiempo 
parcial en el hospital, dedicando el resto de su jornada laboral a la práctica 
privada de la medicina. 
 
Una resultante de esta interrelación es que los hospitales públicos, al ser 
financiados por rentas generales y brindar cobertura universal, asumen el rol de 
asegurador indirecto de última instancia para toda la población. 
 
En cuanto al aporte de los afiliados, éste se realiza por dos vías: por medio de 
cotizaciones (impuestos sobre el trabajo) y gastos directos o pago de bolsillo. 
El 8% del salario de los trabajadores activos tanto públicos como privados se 
destina al financiamiento de las Obras Sociales Nacionales y el 5% a financiar 
la Obra Social de los jubilados. En cuanto a los jubilados, si sus pensiones 
están clasificadas como mínimas, el 3% de ellas va a financiar a la Obra Social 
de los jubilados; si están sobre el mínimo, su cotización es del 6%. 
 
En 1997, el gasto directo de las familias en el financiamiento de sus 
necesidades de salud era de un 50%. El subsector público experimentó una 
constante pérdida de su participación en la provisión de servicios de salud. El 
cuadro 2 muestra la evolución del financiamiento del gasto en salud entre 1970 
y 1996: 
 3 
 
Cuadro 2 
Evolución del Financiamiento del Gasto en Salud 
 
Participación en el financiamiento 
AÑOS Público Seguridad 
Social 
Directo 
Familias 
Total % del 
PIB 
1970 19 26 55 100 5,2 
1980 33 33 34 100 6,7 
1986 29 31 40 100 6,7 
1996 20 30 50 100 9,8 
Fuente: IERAL de Fundación Mediterránea Tomado de Acuña Cecilia op. Cit. 
Puede decirse que los gastos crecieron, pero el cambio en la estructura de su 
financiamiento muestra que la seguridad social y el subsector público no 
cumplieron el papel esperado de cobertura de la salud. Como consecuencia, 
las familias debieron aumentar sus erogaciones para compensar las carencias 
en las prestaciones de aquellos. Los aumentos de los gastos son solventados 
por las familias en un contexto en el que disminuyó la cobertura de las obras 
sociales y el subsector público fiscal. 
 
 
d) Resumen del sistema 
Un resumen del sistema en su conjunto y sus interrelaciones se puede 
encontrar en el siguiente esquema: 
 4 
Cuadro resumen 1
Sistema de OS nacionales (SOS): Esquema analítico
Modelo financiador:
 Forma y modalidad con que la * Impuestos sobre el salario 1
 sociedad asigna los recursos * Rentas generales 2
* Gastos de bolsillo
recursos
 Modelo asegurador:
 Organización de las entidades * OS nacionales
 que aseguran a la población el provinciales
 resarcimiento económico o la jubilados nacionales (PAMI)
 atención médica en caso de
 enfermedad * Empresas de Medicina Prepaga (EMP)
administración de la compra
de atención médica
 Modelo prestador:
 Organización de las entidades que * Sector privado: Médicos,
 efectivizan la atención médica clínicos, sanatorios.
* Sector público: Hospitales 3
Notas:
- Las flechas de líneas de puntos indican fuentes de financiamiento en la diección que señalan.
- Las flechas de trazo grueso indican elección del tipo de prestador (público o privado).
1Trabajadores activos del sector público: 8% p/OS nacionales y 5% p/OS de jubilados. Jubilados y pensionados: 3% p/OS de
jubilados y 6% de las por encima del mínimo. Trabajadores sector público provincial: 9% p/OS provinciales. Jubilados provinciales:
3% p/OS provinciales y 6% de las por encima del mínimo. Tasa de interés activa: 1% p/OS bancarios. Primas de cías. de seguros:
0.5% p/OS trabajadores de cías. de seguros.
2 4000 millones de pesos para hospitales públicos.
3Asegurador indirecto de última instancia. 
 
Fuente: Acuña Cecilia Op. Cit. 
 
 5 
La conducción, regulación y supervisión de todo el sistema de protección de 
salud se lleva a cabo desde el Ministerio de Salud de la Nación conjuntamente 
con los Ministerios de Salud provinciales. El sector público es también quien 
provee losbienes públicos (información, inmunizaciones y otros de impacto 
sobre la salud pública). Si bien existe coordinación entre la Nación y la 
Provincias, los gobiernos provinciales tienen total autonomía en materia de 
gasto de salud. Esto tiende a veces a incrementar innecesariamente el gasto 
en salud. Otro punto de conflicto aparece entre la autoridad que ejerce la 
conducción y supervisión del sistema y los prestadores de servicios de salud 
que contrata el INSSJyP, al estar este último sujeto de manera recurrente a 
problemas de financiamiento. 
 
 
e) Los aseguradores en el sistema argentino 
 
El Sistema de Obras Sociales brinda cobertura a los trabajadores dependientes 
activos y pasivos, tanto del sector privado como del sector público. 
Institucionalmente está integrado por alrededor de 280 organismos. Desde el 
punto de vista jurídico, las Obras Sociales se encuentran en la categoría de 
entidades sin fines de lucro, privadas y públicas. En el ámbito regulatorio están 
sometidas a un conjunto amplio y heterogéneo de regulaciones, dentro de un 
marco en el cual cuentan con una población afiliada con carácter de cautividad. 
 
El sistema de obras sociales está compuesto por tres regímenes distintos: 
• Las obras sociales nacionales 
• Las obras sociales provinciales 
• La obra social de los jubilados nacionales 
 
En el Cuadro 3 se presenta la naturaleza jurídica, el responsable de la 
administración y la población cubierta por estos tres tipos de obras sociales. 
 
 6 
 
Cuadro 3 
Sistema de obras sociales. Naturaleza jurídica, administración y 
población 
 
Régimen Naturaleza 
jurídica 
Administració
n 
Población cubierta 
1. Obras 
sociales 
Privadas Trabajadores en actividad privados y 
públicos nacionales 
 1.1 
Sindicales 
Privadas Sindicatos Trabajadores convencionados 
 1.2. 
Personal de 
 
Dirección 
Privadas Asociaciones 
Empresarias 
Trabajadores no convencionados 
2. PAMI Estatal Estado 
Nacional 
Jubilados y pensionados nacionales 
3. Obras 
sociales 
provinciales 
Estatal Estados 
Provinciales 
Trabajadores activos y jubilados del 
sector público provincial 
Fuente: IERAL de Fundación Mediterránea tomado de Acuña Cecilia op. Cit. 
Las obras sociales administran en forma directa aproximadamente US$7.500 millones 
anuales, lo que implica un 37% del gasto total en salud del país. A estos recursos se deben 
agregar los recursos adicionales que los beneficiarios del sistema gastan en concepto de 
gasto de bolsillo, tanto por copagos y prestaciones con cobertura parcial, como por la 
cautividad de la población, que provoca que los usuarios no disconformes con su obra 
social, deban gastar recursos adicionales para la compra de un plan de salud en una 
empresa de medicina prepaga, sin dejar de destinar su aporte de salario a la obra social con 
la que está disconforme. 
Brindan cobertura a 17.1 millones de personas, lo que representa aproximadamente el 50% 
de la población argentina. La composición de los recursos y la población a la que cubren 
cada uno de los tipos de entidades del sistema se presentan en el cuadro 
 
Cuadro 4 
Sistema de obras sociales 
Recursos y cantidad de personas cubiertas 
 
Régimen Ingresos anuales 
(miles de US$) 
Beneficiarios 
(miles de 
personas) 
Ingresos 
mensuales per 
capita (US$) 
1. Obras 
sociales 
2.916.000 8.200 30 
 1.1 Sindicales 2.471.000 7.700 27 
 1.2.Personal 
 de 
Dirección 
445.000 500 68 
2. PAMI 2.911.000 4.400 55 
3. Obras 
sociales 
 provinciales 
1.620.000 4.500 30 
 Fuente: IERAL de Fundación Mediterránea, tomado de Acuña Cecilia op. Cit. 
 
 7 
El financiamiento de cada obra social proviene del aporte de trabajadores y 
empleadores del sector. El sistema tiende, por construcción, a la exclusión por 
tipo de actividad laboral, ya que existe heterogeneidad en la calidad, cantidad y 
variedad de los servicios de salud brindados por cada obra social. Otro 
problema importante es que la administración de los recursos de las obras 
sociales cuenta con un bajo nivel de control y supervisión por parte de los 
propios trabajadores. Desde enero 2001, se han intentado mitigar estos 
problemas al permitirse a los trabajadores la libre elección de la obra social. 
 
El subsector de obras sociales es que promueve la doble imposición sobre la 
sociedad para el financiamiento de la salud. El trabajador paga una 
contribución directa a la obra social que le pertenece pero además paga 
impuestos generales que financian el sistema público de salud. En el INSSJyP 
se solapan los subsectores públicos y de obras sociales creándose problemas 
para la correcta provisión y financiamiento de servicios de salud a los adultos 
mayores. 
 
El otro sistema del modelo asegurador lo constituye el de las Empresas de 
Medicina Prepaga, que brindan cobertura de seguro de salud a trabajadores 
autónomos (profesionales y trabajadores independientes) y a los beneficiarios 
disconformes del sistema de obras sociales que por la cautividad de población 
no podían, hasta principios de 1997, elegir la aseguradora a la que desean 
destinar sus aportes sobre el salario. Este segundo universo poblacional tiene 
especial importancia porque constituye lo que en Argentina se conoce como 
“doble cobertura”, es decir, personas que realizando aportes al sistema de 
obras sociales en virtud de su condición de trabajador en relación de 
dependencia, se ven obligadas a comprar un plan de salud en una empresa 
prepaga debido a la falta de cobertura real de muchas obras sociales. 
 
El sistema de medicina prepaga no tiene normativa regulatoria específica, es 
decir, las empresas cumplen sólo con las leyes generales para las sociedades 
anónimas, sin responder a ningún ente de control o normativa específica que 
las englobe técnica y jurídicamente como entidades aseguradoras de salud. En 
virtud de este vacío legal existente para el sistema de medicina prepaga, no 
existen registros oficiales sobre los recursos económicos que administran ni 
sobre los beneficiarios sobre los que se obligan, por lo que la información 
disponible es estimada. Con respecto a la población cubierta, según el Censo 
de Población llevado a cabo por el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos 
(INDEC) en 1991 las personas con cobertura de medicina prepaga sumaban 
aproximadamente 6 millones de personas; y según una encuesta realizada por 
una empresa privada para el Ministerio de Salud y Acción Social de Argentina, 
en 1995 la cantidad de personas bajo esta cobertura era aproximadamente el 
mismo número. La diferencia que se presenta entre ambas fuentes tiene que 
ver sólo con la composición de los 6 millones de personas: el INDEC plantea 
que las personas que sólo tienen cobertura de empresa prepaga sumaban 1.5 
millones y las personas con cobertura de obra social y prepaga sumaban 4.5 
millones, mientras que la encuesta encargada por el Ministerio de Salud y 
Acción Social sostiene que las personas con cobertura sólo de prepaga suman 
3.7 millones y las personas con cobertura de obra social y prepaga suman 2.2 
millones. La diferencia puede deberse al intervalo de tiempo con el que se 
 8 
realizaron los trabajos (uno fue llevado a cabo en 1991 y otro en 1995) y a los 
profundos cambios experimentados por el mercado laboral argentino durante 
dicho período. 
 
Con respecto a los recursos que administran las empresas de medicina 
prepaga, una buena aproximación es tomar la cápita de recursos de las obras 
sociales de personal de dirección, ya que, por la similitud en el perfil 
socioeconómico de sus carteras y el hecho de que tercerizan el aseguramiento 
de la salud en empresas de medicina prepaga, brindan la mejor aproximación 
al monto de recursos administrados. De acuerdo a los datos de la Tabla 4, la 
cápita de las obras sociales de personal de dirección es de 68 dólares 
mensuales, lo que multiplicado por los 6 millones de personas cubiertas por las 
empresas de medicina prepaga daría una recaudación anual paraeste sistema 
de 4.896 millones de dólares anuales, es decir, aproximadamente el 25% del 
gasto en salud de la Argentina. 
 
f) Análisis de la exclusión social en salud 
 
Los estudios citados en la bibliografía revelan una desproporcionada exclusión 
en salud entre los infantes (menores de 4 años), los más pobres (quintil 1), los 
discapacitados, los residentes del NEA y Cuyo, los trabajadores informales, no 
calificados, y los que carecen de cobertura de un seguro social de salud, o sea 
se atienden en salud pública. 
 
Los seguros sociales de salud cubren al 63% de la población. El resto de la 
población tiene cobertura gratuita por parte del Estado. Quienes están en la 
segunda categoría están en desventaja en términos de cantidad, calidad y 
oportunidad y dignidad de los servicios de salud recibidos. La tasa de afiliación 
es especialmente baja en el quintil 1 (37%), y entre los menores de 15 años 
(50%). Los discapacitados y enfermos crónicos del quintil 1 tienen tasas de 
cobertura más bajas que las de la población. Los trabajadores informales y los 
no calificados tienen una tasa de afiliación que es la mitad de la de los 
trabajadores formales y de los profesionales, respectivamente. 
 
En cuanto a la exclusión por utilización, las tasas de consulta siguen la pauta 
de las tasas de enfermedad y no parece haber exclusión por sexo, edad, 
región. La tasa de consulta es, sin embargo, más baja en el quintil 1, entre los 
trabajadores informales, y entre quienes no tienen seguro de salud. 
 
La “tasa de espera en consulta” (porcentaje de quienes esperan más de una 
hora en el consultorio para ser atendidos) es de 21% para el total de la 
muestra. La tasa disminuye con el quintil y con la edad; es mucho mayor entre 
los trabajadores informales y sin calificación, entre quienes carecen de seguro 
social de salud, y entre quienes consultan prestador público. La combinaciones 
trabajador informal, no calificado, sin seguro de salud que consulta prestador 
público presenta la tasa de espera más alta. 
 
 9 
 
g) Reformas recientes 
 
• Reducción de las contribuciones patronales desde el 6% al 5% de los 
salarios 
• Eliminación de los recursos de otra naturaleza que beneficiaban a 
determinadas obras sociales (bancarios, seguros y Ministerio de 
Economía) 
• Incorporación de un mecanismo automático de distribución de subsidios 
hacia los trabajadores de menores ingresos (éste consiste en que el 
ente recaudador -Dirección General Impositiva- garantiza con la 
recaudación del Fondo Solidario de Redistribución, un monto mínimo de 
40 dólares mensuales a aquellos trabajadores cuya cotización sea 
inferior a dicho valor) 
• Establecimiento de la posibilidad de opción para los trabajadores 
pasivos, de modo que puedan escoger entre la cobertura de la obra 
social de los jubilados o de algunas de las obras sociales que se 
inscriban en un registro creado a tal fin 
 
Establecimiento de una canasta básica de prestaciones 
 
2) Brasil 
 
a) Estructura del sistema de salud 
 
Brasil cuenta con un Sistema Unico de Salud (SUS), que fue instituido en 1990 
luego de una decisión tomada por la Asamblea Constituyente Nacional a favor 
de un sistema universal de salud en oposición al modelo previsional 
contributivo que existía hasta entonces. El SUS está formado por servicios 
públicos en las áreas federal, estatal y municipal que, de acuerdo a las leyes 
que rigen el país, pueden ser apoyados por instituciones privadas, con o sin 
fines de lucro. El nivel municipal es el encargado de atender las demandas de 
salud de la población y para ello cuenta con el apoyo técnico y financiero de los 
niveles estatal y federal. El SUS es responsable de la cobertura de toda la 
población en las áreas de prevención, promoción y protección específica y 
también en la atención médica de alta complejidad. En cuanto a las acciones 
de recuperación de la salud de nivel primario, secundario y terciario, tiene una 
cobertura de 75-80% de la población. El sistema privado es responsable de la 
cobertura de asistencia médica primaria y secundaria de alrededor de un 25% 
de la población, con modalidades de atención mediante pago directo o a través 
de aseguradores privados. 
 
Los planes y seguros privados de salud se agrupan en cuatro grandes 
categorías: 
a) La medicina de grupo, que es una modalidad e prepago que 
representa el 47% del mercado de servicios privados 
b) Las cooperativas médicas, modalidad de prepago que representan 
el 25% del mercado 
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c) Planes de salud de empresas, que son una combinación de 
servicios de autogestión y compra de servicios a terceros en 
distintas modalidades y representan el 20% del mercado 
d) Seguro-salud, que es una modalidad de cobertura por 
indemnización al asegurado o a terceros y que representa el 8% 
del mercado. 
 
b) El Financiamiento 
 
El sistema privado de planes y seguros de salud tiene las siguientes fuentes de 
financiamiento: 
a) Contribuciones de los afiliados 
b) Contribuciones de los empleadores 
c) Incentivos fiscales importantes 
d) Pago directo de bolsillo 
Por su parte, el financiamiento del SUS integra el de la Seguridad Social 
(que incluye salud, previsión y asistencia social) y proviene de las siguientes 
fuentes: 
a) Recursos de la Unión 
b) Recursos de los Estados 
c) Recursos del Distrito Federal 
d) Recursos de los Municipios 
e) Contribuciones sociales 
 
De ellos, la mayor parte proviene del dinero de la Unión (presupuesto 
nacional) proveniente de las rentas nacionales y de las contribuciones 
sociales. Durante las últimas décadas el gobierno federal ha sido 
responsable de más del 70% del gasto total del sector público de salud, 
aunque en los años más recientes ha habido una participación creciente de 
los niveles locales en el manejo presupuestario. 
 
Las contribuciones sociales provienen a su vez de dos impuestos: la 
Contribución para el Financiamiento de la Seguridad Social (COFINS) que 
se hace sobre la facturación de las empresas y la Contribución Social 
(CSLL), que se hace sobre el lucro Líquido de las empresas. Por su parte, 
los recursos municipales y de los estados para salud provienen de la 
recaudación de impuestos y tasas y de contribuciones diversas, de los 
cuales el más importante es el impuesto sobre la circulación de mercaderías 
y servicios (ICMS). Estos recursos son generalmente utilizados en el 
mantenimiento de la red de servicios estatales y municipales. Los recursos 
federales provienen del presupuesto de la seguridad social, que debe 
atender salud, previsión y la asistencia social; este presupuesto está 
formado por las contribuciones de los empleados y los empleadores sobre 
la nómina bruta del salario (alrededor de un 45% de los recursos), por las 
contribuciones de empresas e instituciones financieras sobre las ventas el 
lucro (entre un 20% y un 25%), por los recursos del Tesoro (alrededor de 
7%) y por otras partidas menores. Una parte de los recursos federales es 
destinada al financiamiento de hospitales universitarios administrados por los 
Ministerios de Salud, Educación y Transportes; otra parte se utiliza en pagar 
 11 
los servicios contratados con la red privada en convenio con el SUS y una 
tercera parte es transferida a los estados y municipios. 
 
Todos los recursos transferidos por la Unión y por el Estado al Municipio, 
deben ser identificados en el Fondo Municipal de Salud y utilizados en la 
ejecución de las acciones previstas en los respectivos planes de salud. 
 
Respecto del gasto directo, en el sistema brasileño existen dos agentes que 
realizan gastos directos para cubrir necesidades de salud: 
a) Las familias, que realizan gastos directos o copagos para comprar 
bienes y servicios de salud en el sector privado 
b) El empleador, que puede costear parcialmente dichos bienes y 
servicios haciendo uso de incentivos estatales como deducción de 
impuestos. 
 
c) Los prestadores del servicio 
 
En cuanto a la oferta de servicios, ésta es de carácter mixto. El 55% delos 
establecimientos son públicos y el 45% son privados. De los 
establecimientos de carácter ambulatorio, el 65% son públicos. Los 
hospitales son principalmente privados (72%) y venden servicios al SUS, 
que paga por dichas prestaciones mediante un sistema de reembolsos. 
 
En términos de cobertura del sistema, para 1996 se estimaba que cerca de 
120 millones de personas estaban potencialmente cubiertas por el SUS. Sin 
embargo, dadas las restricciones presupuestarias del gobierno federal, una 
cantidad significativa de los usuarios potenciales del SUS tenían problemas 
de acceso a las atenciones de salud y su tasa de utilización de servicios era 
muy baja, en especial cuanto más lejana está su residencia de los centros 
de salud. 
 
Por otra parte, existe un subsidio cruzado del SUS hacia los sistemas 
privados, ya que los usuarios de éstos utilizan las instalaciones del SUS para 
ser atendidos por enfermedades de larga duración o en caso de cirugías de 
alta complejidad. 
 
Por su parte, la cobertura de los planes y seguros privados alcanzó en 1995 
a 20% de la población brasileña –unos 34 millones de personas- con una 
inversión de US$6.400 millones y se calcula que en la actualidad debe cubrir 
a un cuarto de la población del país, esto es aproximadamente 38 millones 
de personas. Los beneficiarios de los sistemas privados de aseguramiento 
son en su mayoría trabajadores urbanos formales y en general los grupos 
sociales de ingreso más alto. 
 
 
d) Los recursos del sistema 
 
El sistema de salud de Brasil cuenta con 1 médico cada 750 habitantes y una 
cama cada 346 habitantes. 
 12 
Al mismo tiempo cuenta con 1.555 tomógrafo computarizados, 289 aparatos de 
resonancia magnética y 7.843 aparatos de hemodiálisis, pero con un alto 
grado de concentración ya que el 36, el 40 y el 38% respectivamente se 
encuentran en la región metropolitana de Río, San Pablo y Bello Horizonte 
donde vive el18% de la población. 
 
Desde el punto de vista de la propiedad el sistema está fragmentado ya que la 
mayor parte de los establecimiento ambulatorios están en el sector público, la 
mayor parte de las camas hospitalarias en el sector privado contratado por el 
SUS y el equipamiento de alta tecnología en el sector privado puro. 
 
e) La exclusión social en Brasil 
 
Brasil es un país con un muy alto nivel de exclusión social en general y por 
ende en el área de la salud ello se repite sin más. 
 
La principal desigualdad opera en el ámbito geográfico, donde por ejemplo la 
tasa de mortalidad infantil varía de 8 a 117 cada 1000 niños nacidos en algunos 
municipios del nordeste. 
 
Ese mismo fenómeno, que ya vimos sucede con la alta tecnología, pasa 
igualmente con la concentración de centros de salud y en muy alta proporción 
pasa con los profesionales de salud. 
 
Es decir que la exclusión es mucho más de hecho que formal, ya que 
formalmente todos tienen acceso al sistema de salud. 
 
f) Las reformas recientes. 
 
En 1970 comenzó en Brasil un fuerte movimiento social orientado a lograr una 
transformación radical en el sistema de salud de la época, asociado a la lucha 
por la democratización del país. Este movimiento reunió a intelectuales, 
políticos, funcionarios públicos y usuarios y emergió como un actor plenamente 
diferenciado llamado “Movimiento Sanitarista”. Su objetivo central era 
universalizar el acceso a la salud mediante la creación de un Sistema Público 
Nacional de Salud, para lo cual proponían tres estrategias: 
a) Unificar el sistema existente, que estaba fragmentado 
b) Descentralizar la provisión de atención de salud 
c) Introducir un proceso democrático de toma de decisiones 
 
El Movimiento Sanitarista condujo de este modo la Reforma Sanitaria que logró 
que en la Constitución de 1988 se estableciera la organización de un sistema 
único, público y universal de atención integral de salud. Este nuevo diseño 
significó un cambio importante en el poder político y en la distribución de la 
responsabilidad entre el estado y la sociedad y entre los distintos de la 
administración pública, asignando a los Municipios las siguientes 
responsabilidades: 
• Planificar, organizar y proveer los servicios de salud en el nivel local 
• Administrar los establecimientos asistenciales del nivel primario y 
secundario 
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A su vez, cada Estado está a cargo de: 
 
• Administrar los establecimientos del nivel terciario 
• Coordinar las redes de referencia y contra-referencia 
• Ejecutar medidas complementarias y brindar cooperación técnica y 
financiera a los Municipios 
 
La descentralización fue diseñada como un proceso progresivo de traspaso de 
los establecimientos y los recursos humanos y financieros a los municipios, 
condicionando le administración local de los recursos al cumplimiento de 
ciertos requerimientos. Si el Municipio no cumple dichos requerimientos, el 
Estado asume la responsabilidad sobre los recursos, dejándole al Municipio 
sólo la administración del programa de atención primaria. 
 
En el ámbito del control social sobre el sistema, se crearon Consejos de Salud 
en cada nivel del sistema de salud, en los cuales el 50% de sus integrantes 
representan al gobierno y el otro 50% representa a la sociedad, es decir a los 
usuarios, proveedores y otros. La implementación de los Consejos de Salud ha 
presentado ciertas dificultades, relacionadas con niveles acentuados de 
desarticulación local, ausencia de solidaridad entre los trabajadores y la falta de 
preparación de los municipios para montar Consejos que funcionen cumpliendo 
todos los requisitos de representatividad. Otro mecanismo de participación 
creado en el proceso de reforma es la Conferencia de Salud –en el nivel 
nacional, estatal y municipal- que se reúnen periódicamente (cada cuatro años) 
para discutir temas sectoriales, con el objetivo de establecer directrices y la 
agenda del sistema para el período siguiente. En esta Conferencia participan 
representantes elegidos para tales efectos en cada nivel. 
 
Existen además dos mecanismos de coordinación interinstitucional, que son: 
en el nivel federal, la Comisión Tripartita de Intergestores, vinculada al Consejo 
Nacional de Salud y compuesta por representantes del Ministerio de Salud, del 
Consejo Nacional de Secretarios Estatales de Salud y del Consejo Nacional de 
secretarios Municipales de Salud. A su vez, en cada estado existe la Comisión 
Bipartita de Intergestores, integrada por representantes de las secretarías 
estatales y municipales de salud. A esta última le corresponde adecuar las 
normas nacionales de salud a las condiciones específicas de cada estado y 
proponer medidas destinadas a regular las relaciones del estado con sus 
municipios y entre los municipios en la construcción del SUS. 
 
En términos de cobertura, se puede decir que la reforma fue exitosa en mejorar 
la cobertura de atención de salud para los segmentos más pobres de la 
población, que anteriormente no tenían acceso a los servicios de salud. 
 
Desde el punto de vista institucional, los principales resultados de la reforma 
fueron: 
• La creación de un marco legal de funcionamiento del sistema 
• La implementación de cambios que unificaron los servicios públicos del 
Ministerio de Salud con los de la Seguridad Social. 
 
 14 
En cuanto a la reorganización de los servicios de provisión sin embargo, la 
reforma no ha tenido el éxito esperado. Debido a que la mayor parte de la 
provisión de servicios hospitalarios del SUS es privada y la industria de 
medicamentos, insumos y equipamiento médico es mayoritariamente 
transnacional, el SUS no ha podido establecer condiciones de precio y oferta 
para esos productos. Otra consecuencia de ello es que, como se ha 
mencionado, la mayor parte de los hospitales y recursos humanos para la 
atención terciaria está concentrada en las regiones urbanas más ricas del país. 
 
A comienzos de la década del noventa se produjo una crisis financiera que 
redundó en una drástica reducción del gasto público en salud, el cual,expresado en gasto per cápita, cayó de US$81,43 en 1989 a US$54,43 en 
1991 y sólo presentó una recuperación después de 1995, alcanzando los 
US$100,5. Esto develó dos problemas estructurales del sistema: 
• La ausencia de una fuente estable de financiamiento para el sistema de 
salud 
• La sujeción de las decisiones de financiamiento del sistema a las 
prioridades establecidas por el gobierno de turno 
 
Como consecuencia de la reducción del gasto público en salud, se produjo una 
auto-exclusión del sistema tanto de usuarios como de proveedores, quienes 
migraron al sector privado. De este modo, el sistema público terminó 
atendiendo a la población pobre cuyos recursos no alcanzan para financiar un 
plan de seguro privado. Naturalmente, esto indujo a un crecimiento del sector 
privado –tanto aseguradores como prestadores- para satisfacer el aumento de 
la demanda. 
 
3) Chile 
 
a) Situación de Salud 
 
 
Chile se encuentra en un proceso de transición demográfica y epidemiológica, 
en la que coexisten problemas de salud vinculados con el subdesarrollo 
(enfermedades entéricas y transmisibles) y, los estilos de vida y desarrollo 
económico (enfermedades crónicas, cánceres, y problemas de salud mental). 
La transición ha sido consecuencia de la disminución de la natalidad y 
fecundidad (2,3 hijos por mujer) y el descenso sostenido de la mortalidad. 
 
La esperanza de vida al nacer para el período 2000–2005, para ambos sexos, 
es de 75,96 años, 72,99 para los hombres y 79,04 para las mujeres, con una 
diferencia de 6,05 entre hombres y mujeres. La mortalidad general presenta 
una tendencia al descenso, alcanzando el año 1999 a 5,5 por 1000 habitantes. 
 
La mortalidad Infantil fue de 10,1por mil nacidos vivos en 1999 y la tasa de 
mortalidad neonatal fue de 5,9 por mil nacidos vivos. La mortalidad materna fue 
de 2,3 por 10.000 nacidos vivos para el mismo año. Las principales causas de 
muerte fueron: enfermedades del aparato circulatorio, cáncer, enfermedades 
del aparato respiratorio y, accidentes y violencias (72,9% del total de 
defunciones). 
 15 
El gasto público en salud fue de l 3,1% del Producto Interno Bruto (PIB). Esta 
proporción corresponde a la participación más alta de la década del Gasto 
Público con respecto al Producto Interno Bruto. La variación del gasto público 
entre 1998 y 1999 fue de 5,6% 
 
En relación con los recursos del sistema cabe destacar que existe una 
disponibilidad de 3,1 camas por mil habitantes, observándose en los 
últimos años un incremento en la oferta de camas del sector privado. Este 
sector posee el 26% del total de camas del país. 
� 
�La relación de profesionales de la salud por 1.000 habitantes es: médicos (0.5); 
dentistas (0,08); Enfermeras (0.23); matronas (0.14). 
� 
�La dotación total de personal en el SNSS, incluyendo la Atención Primaria es 
de 90.663, correspondiendo el 16,3% a Médicos, Dentistas y Farmacéuticos, y 
el 13% a profesionales clínicos no médicos. 
 
b) La estructura del sistema de salud 
 
Desde 1980, Chile cuenta con un sistema mixto de protección a la salud 
formado por un segmento en el sector público y otro en el sector privado, tanto 
para el aseguramiento como para la provisión. 
 
La Constitución chilena garantiza a todos los ciudadanos el derecho a recibir 
las atenciones de salud que pudieran demandar, pero en la práctica la 
posibilidad real de acceder a las atenciones de salud depende de la afiliación a 
alguno de los sistemas de aseguramiento. 
 
Existen dos principales sistemas de seguros en el país: el seguro público, 
llamado Fondo Nacional de Salud (FONASA) y las compañías de seguros 
privados, llamadas Isapres. La organización general del sistema de salud 
chileno se puede observar en el siguiente esquema: 
 16 
 
ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD CHILENO 
 
 SECTOR PRIVADO SECTOR 
PUBLICO 
 
 
Ministerio de Salud 
 
 
 Superintendencia de Isapres Subsecretaría de Salud 
 
 
 
 Seguros Privados de Salud Fondo Nacional de Salud 
 (Isapres) (Fonasa) 
 
 
 
 Proveedores Privados Proveedores Públicos: 
Servicios de Salud (29) 
 
 
 
 Consultorios de Atención Primaria 
Hospitales Públicos 
 
COBERTURA 
Sector Privado Sector Público 
 30% 70% 
Fuente: Cecilia Acuña Op. Cit. 
 
La provisión de servicios de salud está organizada sobre la base de una red 
pública que cubre aproximadamente el 95% del territorio nacional y una red 
privada concentrada en las grandes ciudades. Ambas establecen relación con 
uno o ambos sistemas de aseguramiento por contrato o por defecto. 
 
La regulación del sistema está dada por el marco legal que rige al sistema 
público en caso de Fonasa y por el marco legal creado para la regulación de 
las Isapres en el caso de los aseguradores privados. Al respecto, es importante 
hacer notar que, por lado público, Fonasa no está sujeta a regulaciones 
específicas en su rol de asegurador, sino sólo a las regulaciones generales 
establecidas para el sector público de salud. A su vez, las Isapres estuvieron 
diez años sin regulación alguna desde su creación, ya que el organismo 
destinado a aplicar la normativa regulatoria –la superintendencia de Isapres- 
sólo fue creado en 1990. 
 
 17 
 
c) Las fuentes de financiamiento 
 
El sistema posee tres fuentes de financiamiento: 
 
a. Aporte Fiscal 
b. Impuesto obligatorio de 7% sobre el salario de los trabajadores 
formales 
c. Gastos directos de bolsillo de los ciudadanos. 
 
Todos los trabajadores deben contribuir en forma obligatoria a un sistema de 
seguro y pueden escoger afiliarse a Fonasa o a una Isapre. Fonasa recauda el 
7% definido por la Ley y no puede recaudar más ni menos de ese monto. Las 
Isapres en cambio, tienen el 7% como piso, pero pueden recaudar un monto 
adicional si el usuario escoge un plan cuyo precio es mayor que el 7% de su 
salario. Ello depende de para cuanto le alcanza “su 8%” y si quieren una mayor 
cobertura deben pagarla.En la actualidad se estima que los afiliados a Isapres 
destinan en promedio un 8% de su renta mensual a cubrir los gastos de su plan 
de seguro de salud. 
 
Como se puede observar, los empleadores no contribuyen al sistema de 
seguros de salud. Esto es así desde la reforma de 1980. En la actualidad, el 
empleador tiene la obligación de contribuir al sistema de seguros de accidentes 
laborales y enfermedades profesionales y podía –hasta hace un año- contribuir 
voluntariamente a cubrir el costo de hasta el 2% del plan de seguro de sus 
empleados siempre y cuando éste fuera privado, a través de un incentivo fiscal 
de excención tributaria. Este subsidio fue retirado por el gobierno luego de 
aprobar una ley en este sentido en el Congreso. 
 
En cuanto a la naturaleza y funcionamiento de ambos sistemas, cabe destacar 
que Fonasa y el sistema Isapre operan bajo dos lógicas absolutamente 
distintas: Fonasa opera bajo la lógica de la seguridad social y como tal es un 
seguro colectivo, de reparto, solidario y no discriminatorio, que ofrece un plan 
universal a todos sus afiliados con un arancel que tiene tres niveles 
dependiendo de la renta del asegurado y su grupo familiar y que, para los 
desempleados, indigentes y pobres, ofrece una cobertura de 100% del costo 
total de las prestaciones otorgadas en la red pública de salud. Por su parte el 
sistema Isapre opera bajo la lógica de los seguros individuales y ofrece 
innumerables planes que varían en cuanto a precio y cobertura y entre los 
cuales el afiliado debe escoger el que más acomode a su situación económica 
y a sus necesidades de salud. Es decir en las Isapres, la cobertura de salud es 
proporcional al aporte económico del asegurado. 
 
El aporte fiscal se destina a tres objetivos: 
 
1. Cubrir los costos de las atenciones de salud de los pobres e indigentes, que 
no cotizan pero están cubiertos por defecto por el seguro público 
2. Financiar la provisión de bienes públicos para todos los habitantes del país, 
independientemente de su situación previsional 
 183. Financiar los costos de administración, mantención y reposición de los 
establecimientos públicos de salud, incluyendo sus recursos humanos y 
tecnológicos 
 
d) Análisis de la Exclusión Social en Salud 
 
La distribución de la cobertura del sistema previsional por quintil de ingreso 
muestra la existencia de una relación directa entre el nivel de ingreso y el 
sistema previsional al cual los individuos refieren pertenecer. En el sistema 
publico la mayor proporción de beneficiarios pertenece al primer quintil de 
ingreso o grupo de menores ingresos y la menor al quinto quintil o grupo de 
mayores ingresos. Esta característica también se observa en las distintas 
categorías en las que se clasifica el sistema publico. En el grupo A o indigente, 
la mayor proporción corresponde al quintil 1 mientras que en el grupo D la 
proporción se invierte en favor del quintil 5 A diferencia del sector público, los 
individuos pertenecientes a ISAPRES se concentran en el quintil 5 o de 
mayores ingresos (43.1%). 
 
Por lo tanto en la medida que la dotación de recursos es mayor y de mejor 
calidad en el sector privado, esta desigual distribución de la población entre los 
dos subsistemas, refleja un primer nivel de exclusión. 
 
Un segundo nivel de exclusión podemos visualizarlo por el gasto de “bolsillo” 
en el rubro hospitalizaciones. La proporción de individuos que financia parcial o 
totalmente la hospitalización varia de acuerdo al sistema previsional de 
pertenencia y al nivel de ingreso. El 75% de los afiliados a ISAPRES incurre en 
“gasto de bolsillo” mientras que solo el 21% lo hace en “otros sistemas”. Por 
otra parte, la proporción de encuestados que incurre en “gasto de bolsillo” ante 
una hospitalización es menor a menor quintil de ingreso tanto en el sistema 
publico como en “otros sistemas”. 
 
La producción del Sistema de Salud tanto público como privado en el período 
1986–1999 se incrementó en las prestaciones de consultas médicas, 
exámenes de laboratorio imagenología y anatomía patológica en ambos 
Subsistemas, siendo mayor el incremento en el número de prestaciones del 
Subsistema Privado (45,1%, 91.4%,150% y 154% respectivamente.) 
 
De acuerdo a los trabajos consultados la exclusión en salud se daría por una 
serie de factores entre los cuales se encuentran fallas de financiamiento, de 
utilización y factores que afectan la dignidad y satisfacción de las personas. 
 
La exclusión por falla del financiamiento se produce cuando los hogares o los 
individuos gastan una proporción excesiva de sus ingresos totales en salud 
(gasto de bolsillo), lo cual puede llevarlos a la pobreza, mantenerlos en ella o 
tener impacto negativo en el desarrollo de las personas o miembros de la 
familia. 
 
La exclusión por fallas en las fallas en la oferta, en la demanda o en ambas 
(exclusión por fallas de utilización) se presenta en los grupos de población de 
menores ingresos independientemente del sistema previsional de pertenencia 
 19 
(consulta general, de especialidades, exámenes, atención dental). Entre las 
limitantes de la oferta se encontraría la existencia de un numero limitado de 
prestadores, la cual se daría solo en intervenciones aisladas como es el caso 
de la atención dental en el sistema publico. 
 
Las notorias diferencias entre las tasas de utilización del control preventivo de 
salud entre los beneficiarios del sistema publico y el de las ISAPRES sugiere, 
sin embargo, otras causas de exclusión. En este caso, la causa de la exclusión 
se debería a políticas de atención que no favorecen la prevención en salud o 
que no cuenta con un marco de incentivos que favorezca las intervenciones de 
mayor costo-efectividad. Esta situación también podría explicarse por la 
discriminación que existe para ciertos grupos de población como las 
embarazadas y los adultos mayores. 
 
 
e) Las reformas planteadas y/o implementadas 
 
En la década del 80 se produjo un cambio en la orientación que habían tenido 
los sistemas de seguridad con cambios profundos al interior de estos sistemas. 
Bajo la dictadura militar, se produjo en Chile una profunda reforma de la 
organización de todo el sistema de salud, orientada a crear y consolidar un 
mercado privado de seguros y proveedores de salud y a descentralizar el 
sistema público de salud. 
 
Sus principales elementos antes de dicha reforma eran: 
 
• La integralidad y unidad de mando y administración del sistema 
• El principio de la solidaridad 
• El principio de la gratuidad 
• La visión del Estado como gran proveedor de prestaciones de salud 
 
Los cambios introducidos buscaron adecuar el sector salud a la concepción 
ideológica global de la dictadura en términos de otorgar al Estado un rol 
subsidiario y no central en la provisión y financiamiento de servicios. Sin 
embargo, sólo se implementaron parcialmente debido a la resistencia de 
grupos de influencia al interior del sector salud, especialmente los médicos. 
 
La creación del Fondo Nacional de Salud, de las Administradoras de Salud 
Previsional (Isapres) y de la Superintendencia de Isapres constituye un 
componente esencial de la reforma impulsada por el régimen militar, ya que 
consagra la existencia de actores privados en un ámbito de la previsión de 
salud donde con anterioridad sólo existía el Estado y establece de este modo 
un sistema mixto de seguros de salud en el país. Sin embargo, como se ha 
mencionado, este arreglo institucional plantea la coexistencia de dos entidades 
estructuralmente distintas: una pública, Fonasa, que en su rol de asegurador 
opera dentro de la lógica de la seguridad social, esto es, como un asegurador 
público, solidario, de reparto y que no discrimina y otra privada, las Isapres, que 
funcionan en la lógica de las compañías de seguros generales, esto es con 
fines de lucro, planes de carácter individual y primas ajustadas por riesgo. 
Considerando las asimetrías existentes entre ambos tipos de seguro, el hecho 
 20 
que la entidad reguladora de las Isapres sólo apareció 10 años después de la 
creación de éstas y los subsidios que el gobierno militar estableció para 
garantizar la continuidad del sistema privado de seguros, es razonable pensar 
que la concepción original de esa administración no era hacer competir a 
Fonasa con las Isapres, sino más bien que Fonasa asumiera el cuidado de los 
más pobres de la sociedad. 
 
En la década de los noventa con el advenimiento de los gobiernos 
democráticos, ese proceso se detuvo y comenzó una etapa centrada en 
recuperar y fortalecer la red pública de salud. En rigor, los conceptos asociados 
a una reforma en salud comenzaron a difundirse durante el segundo gobierno 
democrático, muy orientados a aspectos financieros y con una clara influencia 
en el discurso de lo que organismos internacionales como el Banco Mundial y 
el BID propugnaban en esa época como solución a los problemas de los 
sistemas de salud de los países en desarrollo. 
 
Otro elemento a destacar es que dicha reforma se centró exclusivamente en 
algunas instituciones del sector público y en particular en el Fonasa. Esto, lejos 
de ser una omisión de los equipos de reforma, respondió a la decisión política 
de postergar la discusión global respecto de la seguridad social en salud, dada 
la falta de consensos en este ámbito aún dentro de la coalición gobernante, en 
un escenario de confrontación de intereses que detuvo muchas de las 
iniciativas planificadas. De este modo, la llamada Reforma de Salud de los 
noventa en Chile se centró en aspectos relativos a la gestión y el 
financiamiento de los servicios y prestaciones de salud al interior del sector 
público, con un rezago evidente en el desarrollo de aspectos sanitarios -aún 
reconociendo los profundos cambios epidemiológicos operados en la población 
del país durante los últimos 20 años- y sin abordar los temas concernientes al 
sector privado. En el marco de esa reforma se realizaron esfuerzos exitosos en 
el ámbito de la cobertura de salud por parte del seguro público, reflejadosprincipalmente en los siguientes hitos: 
 
• El aumento porcentual de la cobertura para los grupos de cotizantes de 
menores recursos, llegando a ofrecer cobertura del 100% (es decir, 
copago 0) para algunas prestaciones específicas 
• El establecimiento de un Seguro Catastrófico para los beneficiarios del 
seguro público, destinado a cubrir el 100% de los costos derivados del 
tratamiento de las enfermedades catastróficas más prevalentes en el 
país (cáncer cervico-uterino; cáncer de mama; cáncer de próstata; 
enfermedad coronaria; insuficiencia renal; transplante de riñón, hígado y 
corazón; transplante de médula ósea para los niños menores de 16 años 
afectados de leucemia) 
• El establecimiento de un Programa especial orientado a otorgar 
cobertura del 100% frente a problemas de salud frecuentes en los 
mayores de 65 años, incluyendo la adquisición y colocación de prótesis 
• El lanzamiento en 1998 la Carta de Derechos del Beneficiario, donde da 
a conocer públicamente el marco de derechos y deberes de los usuarios 
del seguro público y de la red pública de salud. 
 
 21 
En síntesis, de los procesos de reforma de la década de los ochenta y los 
noventa en Chile, se puede decir que: 
a) La última reforma estructural al sistema de seguros de salud fue 
realizada por el gobierno militar en la década del ochenta, 
respondiendo a un marco ideológico, político y administrativo muy 
definido. 
b) Los gobiernos democráticos que sucedieron al régimen militar no 
tenían como objetivo original el introducir reformas, sino llevar a cabo 
con éxito la transición y administrar correctamente lo existente. 
c) El discurso de la reforma en salud de los ’90 surgió durante el 
segundo gobierno democrático, bajo la clara influencia de 
organismos internacionales como el Banco Mundial y el BID. 
d) Los cambios realizados en la década del noventa no constituyen una 
reforma global y sólo abordaron ciertos aspectos financieros y de 
gestión del sistema público, sin grandes avances en cuanto a los 
contenidos sanitarios 
e) Aún así, los cambios introducidos en la década de los noventa sí 
fueron exitosos en mejorar la gestión de los recursos al interior del 
sector público; en consolidar el rol de Fonasa como seguro público; 
en mejorar la cobertura de salud de los sectores más pobres y más 
vulnerables; en promover los derechos de las personas en salud; en 
mejorar algunos aspectos del marco regulatorio de la Isapres y en 
retirar ciertos subsidios estatales que aún iban destinados a apoyar 
ese subsistema. 
f) Finalmente es un sistema que presenta una alta proporcionalidad 
entre el acceso a los servicios en cantidad y calidad con el nivel de 
ingreso de los ciudadanos. 
 
4) Paraguay 
 
 
a) La estructura del sector 
 
Paraguay posee un sistema de salud conformado por tres subsectores: el 
subsector público, el subsector paraestatal y el subsector privado. Las 
instituciones que forman cada subsector se pueden apreciar en el siguiente 
cuadro: 
 
 
 22 
 
ORGANIZACION DEL SISTEMA DE SALUD PARAGUAYO 
 
Consejo Nacional de Salud 
(Coordinación Sectorial) 
 
Subsector Público Subsector Paraestatal Subsector Privado 
• Ministerio de Salud 
Pública y Bienestar 
Social 
• Sanidad Militar 
• Sanidad Policial 
• Sanidad Municipal 
• Corporación de Obras 
Sanitarias 
• Hospital de Clínicas 
Universidad Nac. De 
Asunción 
 
• Instituto de Previsión 
Social 
• Cruz Roja Paraguaya 
• Hospital de la U. 
Católica de Nuestra 
Señora de la Asunción 
• Asociación de 
Hospitales, Sanatorios 
y Clínicas Privadas, 
formada por 
establecimientos 
asistenciales, 
laboratorios 
farmacéuticos y 
farmacias 
 
Fuente: Acuña cecilia Op. Cit. 
 
La coordinación del sector está a cargo de un Consejo Nacional presidido por 
el Ministro de Salud. Este Consejo tiene la responsabilidad legal de coordinar y 
controlar los planes, programas y actividades de los tres subsectores. Al 
Ministerio de Salud le corresponde atender a todas las personas no cubiertas 
por instituciones de los otros subsectores, en especial a la población de 
escasos recursos y/o que se encuentra en condiciones de vulnerabilidad. Se 
calcula que alrededor de un 60% a 65% de la población total del país se 
encuentra en estas condiciones y que de ellos, un 40% no posee ningún tipo de 
cobertura de salud y se concentra en el área rural y suburbana. La siguiente 
tabla muestra la distribución de la cobertura de salud de la población: 
 
DISTRIBUCION DE LA COBERTURA DE ACUERDO A INSTITUCION 
 
SUBSECTOR INSTITUCION % DE LA POBLACION 
TOTAL CUBIERTA 
Público Ministerio de Salud 63% 
Público Sanidad Militar 3% 
Público Sanidad Policial 1% 
Público Hosp. Clínicas U. 
Asunción 
5% 
Paraestatal Instituto de Previsión 
Social 
13% 
Privado Diversas 15% 
 
Fuente: Acuña Cecilia op. Cit. 
 
 23 
Se puede apreciar que el sector público en su conjunto tiene bajo su 
responsabilidad a un 72% de la población total. El Instituto de Previsión Social 
(IPS) otorga cobertura de salud y también en relación con los riesgos 
asociados a las enfermedades ocupacionales, la vejez y la invalidez. Tanto el 
IPS como el Ministerio de Salud están organizados en forma regionalizada con 
distintos niveles de complejidad y no tienen separadas las funciones de 
aseguramiento, compra y provisión. Por su parte, el Ministerio de Salud carece 
de sistemas adecuados de información y tiene serios problemas de cobertura 
de servicios básicos como la atención del parto, así como de oportunidad y 
calidad de la atención. A la Sanidad Municipal le corresponde la provisión de 
bienes públicos relacionados con la salud ambiental, tales como recolección de 
residuos domiciliarios y desinfección de locales públicos. 
 
b) El financiamiento 
 
En cuanto al gasto en salud, sus fuentes son: 
 
• Presupuesto general de la nación, 20% 
• Contribuciones al IPS, 26% 
• Gasto directo de bolsillo 54%. 
 
Por su parte, el financiamiento del Ministerio de Salud proviene de las 
siguientes fuentes 
: 
• Recursos del tesoro público, 64% 
• Pagos originados en la Central Hidroeléctrica de Itaipú, 14% 
• Recursos propios, 6% 
• Recursos de crédito externo, 6% 
• Recursos especiales, 5% 
• Otros recursos, 5% 
 
El IPS se financia con: 
 
• Aporte de empleadores 
• Aporte de trabajadores 
• Aporte del Estado 
• Ingresos provenientes de las rentas de los fondos de reserva 
• Aportes al régimen especial 
• Aporte de pensionados y jubilados 
• Recaudación de multas, recargos y otros 
 
De todas esas fuentes, las tres primeras son las más importantes y se 
distribuyen de la siguiente manera: 
 
• Aporte del trabajador: 9% del salario mensual 
• Aporte del empleador: 14% del salario de sus trabajadores 
• Aporte del Estado: 1,5% del monto de los salarios sobre los que imponen 
las firmas patronales 
 
 24 
En un régimen especial, los profesores del sector público y privado de colegios 
y universidades así como los trabajadores independientes y de servicio 
doméstico, aportan el 8% de sus remuneraciones mensuales. 
 
 
c) Las reformas planteadas y/o implementadas 
 
Existe un plan de reforma del sector salud que tiene como principios equidad, 
calidad, eficiencia y participación social. Su implementación ha comenzado 
mediante un proceso de descentralización al nivel de los departamentos y 
direcciones regionales del Ministerio de Salud y con el desarrollo de dos 
proyectos apoyados por el Banco Mundial y el BID, con el objetivo de fortalecer 
los servicios de salud en los 11 Departamentos donde se concentra el 71% de 
la población. Para el Ministerio de Salud, las estrategias son: 
 
• Establecer un Sistema Nacional de Salud que complemente y coordine a las 
instituciones responsables de proveer acciones de salud, con el fin de 
aumentar la cobertura y mejorar la calidad de la atención. La promulgación 
en 1996 de la ley del Sistema Nacional de Salud, es parte de esta iniciativa 
• Apoyar la formación de Consejos de Salud en los niveles departamental y 
distrital, comoparte de la política de descentralización 
• Fortalecer los sistemas locales de salud que permitan la autogestión de los 
diferentes niveles de atención 
• Crear el Centro Nacional de Datos en Salud, dependiente del Ministerio de 
Salud, cuya misión será recopilar y analizar datos estadísticos para facilitar 
la gestión sectorial 
 
Como se ha mencionado, en 1996 el Congreso sancionó la ley que crea el 
Sistema Nacional de Salud. La misión del Sistema es prestar servicios de salud 
a todas las personas de manera equitativa, oportuna y eficiente, sin 
discriminación de ningún tipo, mediante acciones de promoción, prevención, 
recuperación y rehabilitación. El sistema incorpora a todas las instituciones que 
fueron creadas con la finalidad específica de realizar acciones de salud y a 
través de él se establecen conexiones intra e intersectoriales. 
 
 
5) Uruguay 
 
El sector salud uruguayo está formado por dos subsectores: el subsector 
público y el privado, los cuales a su vez, son conformados por diversas 
instituciones, como se puede apreciar en la siguiente tabla: 
 25 
 
 
1) La organización del sistema de salud uruguayo 
 
 
 Subsector Público Subsector Privado 
• Ministerio de Salud Pública 
• Sanidad de la Fuerzas Armadas 
• Sanidad Policial 
• Hosp. de Clínicas U. de la 
República 
• Banco de Previsión Social 
• Fondo Nacional de Recursos 
• Gobiernos departamentales 
• Entes autónomos 
• Servicios descentralizados 
 
• Instituciones de Asistencia 
Médica Colectiva 
• Sanatorios privados 
• Emergencias móviles 
• Clínicas médicas 
• Seguros parciales 
• Seguros integrales 
• Empresas privadas de 
diagnóstico y tratamiento 
 
Fuente: Los uruguayos pagamos más, pero el sistema mutual está 
en emergencia. FUS -- Instituto Cuesta Duarte 
 
Considerando ambos subsectores, la cobertura de salud para la población se 
distribuye de la siguiente manera: 
 
 
2) La estructura del sistema de salud 
 
Cobertura 
 
Cobertura según región geográfica 
 
A continuación se describe la cobertura según residencia de la población e 
instituciones que la brindan. 
 
 26 
Cuadro 5 
Población por principal cobertura de salud según área geográfica 
Año 1996 
En porcentajes 
 
 Montevideo Interior Total del país 
 
MSP (salud 
pública) 
20,8 43,8 34,0 
IAMC (salud 
mutual) 
60,1 37,3 47,0 
Sanidad Militar 4,7 3,9 4,2 
Sanidad Policial 2,1 1,6 1,8 
Otros 1,4 1,0 1,2 
Sin cobertura 10,9 12,4 11,8 
Total 100,0 100,0 100,0 
Fuente: Censo de Población y Viviendas 1996 
 
El cuadro 5 muestra la estructura del sistema sanitario desde el punto de vista 
de la cobertura. De los mismos se desprende que a nivel del país el MSP y las 
IAMC concentran el 81% de la cobertura, observándose porcentajes similares 
al considerar por separado Montevideo e Interior. 
 
Sin embargo, la participación relativa del MSP y las IAMC es muy diferente en 
cada región. La participación del MSP es el doble en el Interior en relación a 
Montevideo, mientras que la de las IAMC es un poco menos del doble en 
Montevideo que en el Interior. 
 
Como se puede apreciar, es el subsector privado el responsable del mayor 
porcentaje de cobertura en salud. Este hecho forma parte de la historia del 
país, ya que en Uruguay se definió, casi al inicio de la república, una estructura 
de prestadores de salud que se mantiene hasta hoy - aún cuando ha sufrido 
cambios- y que consiste en un fuerte sector privado, integrado por las 
Instituciones de Asistencia Médica Colectiva, IAMC (mutualistas y, 
Cooperativas médicas), seguros específicos y algunas cajas privadas. A 1998 
existían 53 IAMC, 68 seguros parciales de salud, varios institutos de medicina 
especializada, una cantidad no definida de consultorios médicos particulares de 
pago por servicio, sanatorios privados y algunas compañías de seguros 
transnacionales. 
 
Dentro del sector privado, las instituciones más relevantes en términos de 
cobertura son las IAMC que atienden a la mitad de la población del país, 
llegando en Montevideo y para algunos tramos etários a más del 70% de 
cobertura. 
 
Una particularidad de estas instituciones es que brindan cobertura a un número 
importante de adultos mayores y tienen una estructura de afiliados más 
envejecida que el conjunto de la población, lo cual implica mayores costos 
promedio en atención de salud y un riesgo donde las enfermedades crónico 
degenerativas tienen mayor probabilidad de ocurrencia. Por otra parte, existe 
 27 
un 5,6% de la población que declara no tener cobertura de salud de ningún 
tipo. 
 
Se debe hacer notar sin embargo, que existe una brecha entre la cobertura 
formal y real de las IAMC, principalmente porque ellas han incrementado 
significativamente los copagos a partir de 1993, como se verá más adelante.. 
Ello ha inducido a que personas que están afiliadas a una IAMC terminen 
atendiéndose en el sector público debido a incapacidad económica para asumir 
el copago, lo cual su vez recarga a este sector y constituye un subsidio no 
explícito desde el sector público hacia las IAMC. Por lo tanto, ante un aumento 
del gasto, las IAMC ajustan incrementando los copagos, lo cual conduce en la 
práctica a una auto-exclusión de las IAMC de muchos trabajadores y jubilados, 
que aún siendo cotizantes del sistema, deben recurrir al sector público. 
 
Por su parte, el sector público posee una red de servicios que operan bajo la 
supervisión del Ministerio de Salud Pública, orientados fundamentalmente al 
segmento de la población que por motivos económicos no puede adherirse al 
sector privado, además de establecimientos para la atención de militares y los 
Institutos de Medicina Altamente Especializada (IMAE), donde cabe destacar 
la existencia del Fondo Nacional de Recursos, que ofrece cobertura para 
prestaciones médicas de alta complejidad a todo el mundo, aunque como 
veremos más adelante igualmente presenta rasgos de inequidad. En el ámbito 
del aseguramiento cuenta con el Banco de Previsión Social, que cubre la 
atención del embarazo y el parto a trabajadoras o esposas de trabajadores y la 
atención pediátrica hasta los seis años de edad y el Banco de Seguros del 
Estado, que cubre los accidentes del trabajo y enfermedades ocupacionales de 
los trabajadores adscritos a la Dirección de los Seguros Sociales de 
Enfermedad. 
 
Los organismos autónomos y servicios descentralizados, estatales y 
paraestatales, ofrecen servicios médicos diversos, desde hospitalización hasta 
el pago de la cuota de afiliación a un seguro privado. 
 
En cuanto a la afiliación al sistema de protección de salud, ésta es obligatoria 
bajo ciertas condiciones para los trabajadores de la actividad privada de la 
industria, el comercio, rurales y domésticos, así como para los beneficiarios del 
subsidio de desempleo –excepto para los empleados bancarios activos y 
desempleados- a través del seguro de enfermedad que administra el Banco de 
Previsión Social, quien contrata con las IAMC la atención médica para sus 
afiliados. La afiliación es voluntaria para el resto de los ciudadanos del país 
incluyendo los trabajadores independientes, los empresarios rurales y los 
jubilados dependientes de bajos ingresos 
 28 
Distribución geográfica de los beneficiarios de cada prestador 
 
Como vemos en el cuadro 6 el sistema IAMC concentra en Montevideo el 
54,3% de sus afiliados, mientras que el MSP concentra en el Interior el 74,1% 
de sus beneficiarios. Por otro lado el 60,8% de las personas sin cobertura se 
sitúan en el Interior del país. 
 
Cuadro 6 
Distribución geográfica de los beneficiarios de cada prestador 
Año 1996 
En porcentajes 
 
 Montevideo Interior Total del país 
 
Población del país 42,6 57,6 100,0 
 
MSP 25,9 74,1 100,0 
IAMC 54,3 45,7 100,0 
Sanidad Militar 46,9 53,1 100,0 
Sanidad Policial 48,9 51,1 100,0 
Otros 50,0 50,0 100,0 
Sin cobertura 39,2 60,8 100,0 
Total 42,4 57,6 100,0 
Fuente: Censo de Población y Viviendas del año 1996 
 
 
Estructura etárea de losbeneficiarios de cada prestador 
 
En el cuadro 7 se muestra estructura etárea de cada prestador. En el mismo se 
observa que las IAMC presentan un porcentaje de afiliados mayor de 65 años, 
superior al de la población en su conjunto y al del resto de los prestadores, es 
decir las IAMC muestran una población más envejecida que la del resto de los 
prestadores privados y públicos. 
 
Cuadro 7 
Estructura etárea de los beneficiarios de cada prestador 
 
Tramos 
de edad 
Població
n 
Total 
MSP IAMC Sanidad 
Militar 
Sanidad 
Policial 
Otros Sin 
Cobertur
a 
0 a 15 25,1 36,4 15,4 29,9 28,8 18,8 27,9 
16 a 55 52,9 45,7 56,4 56,9 52,4 57,5 58,7 
56 a 65 9,2 6,8 11,8 6,5 8,7 11,0 7,0 
Más de 65 12,8 11,1 16,3 6,7 10,1 12,8 6,3 
Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 
Fuente: Censo de Población y Viviendas del año 1996 
 
Así mientras la edad promedio del país es de 35,1 años en el sistema mutual 
es de 39,6 y en salud pública de 30,8. 
 29 
Si se analiza la cobertura por grupo de edad, como se ve en el cuadro 8, 
resaltan tres fenómenos: a) el 50% de la población del país menor a 15 años 
tiene su cobertura principal en el MSP, b) el 60% de la población mayor de 65 
años tiene su cobertura principal en el sistema IAMC, c) la participación relativa 
del grupo de personas sin cobertura va disminuyendo sistemáticamente con la 
edad como muestra el cuadro 
 
Cuadro 8 
Cobertura principal según tramo de edad 
 
 Població
n 
Total 
MSP IAMC Sanidad 
Militar 
Sanidad 
Policial 
Otros Sin 
Cobertur
a 
0 a 15 100,0 49,6 29,1 5,1 2,1 0,9 13,2 
16 a 55 100,0 29,3 50,1 4,5 1,8 1,3 13,0 
56 a 65 100,0 25,1 59,9 3,0 1,7 1,4 8,9 
Más de 65 100,0 29,4 59,9 2,2 1,4 1,2 5,8 
Fuente: Censo de Población y Viviendas del año 1996 
 
Esta diferente estructura etárea influye sobre los costos de cada prestador. A 
partir de la información de los costos diferenciales por tramo etareo y la 
participación relativa de los mismos en cada prestador se estimó el costo 
esperado por beneficiario para cada uno de ellos en el cuadro 9. 
Se supone a los efectos de esta estimación, que la única diferencia en costos 
se refiere a la que provoca la estructura de edades. 
Se tomó como referencia al MSP asignándose un valor de 100,0. Un valor 
superior a 100,0, como por ejemplo 106,8 en el caso de las IAMC para los 
valores A), significa un costo esperado promedio superior, al del MSP en un 
6,8%, explicado exclusivamente por la existencia de estructuras etáreas 
diferentes. 
 
Cuadro 9 
Costos relativos por afiliado de los diferentes sectores según su 
estructura etárea 
Año 1996 
 
 MSP IAMC Sanidad 
Militar 
Sanidad 
Policial 
Otros Sin 
Cobertur
a 
 
A) 100,0 106,8 91,2 97,9 101,3 90,6 
B) 100,0 123,8 89,7 101,1 112,6 88,6 
C) 100,0 126,0 94,5 104,3 116,5 94,8 
 
Promedi
o 
100,0 118,9 91,8 101,1 110,1 91,3 
Fuente: Carlos Grau -- Luis Lazarov 
 
 
 30 
3) EL Gasto 
 
a) El monto del gasto 
 
El gasto en salud de Uruguay es comparable en términos de su participación 
en la generación de valor agregado del conjunto de la economía al que realizan 
en promedio los países industrializados, y superior al que realizan los países de 
la región, representando en nuestro país aproximadamente un 10% desde 
mediados de los noventa, como muestra el cuadro 10. 
La devaluación de junio de 1999 y los ajustes a la baja en el gasto de salud y la 
gran caída del PBI del 2002 seguramente generarán cambios cuya información 
hoy no está disponible. 
 
Cuadro 10 
El gasto en salud de Uruguay 
1987-1998 
 
Año Población 
En miles 
Gasto en 
Salud 
(Millones 
US$) 
Gasto en 
Salud 
(% del PBI) 
Gasto en 
Salud 
Per cápita 
US$ 
1987 2.995 482 6,5 161 
1991 3.078 807 8,0 261 
1992 3.098 979 8,3 316 
1994 3.141 1.589 9,8 506 
1995 3.162 1.745 10,0 552 
1997 3.265 2.163 10,0 662 
1998 3.289 2.292 10,2 697 
Fuente: Proyecto FISS-MSP 
 
Otra forma de evaluar la magnitud del gasto en salud que realiza el país 
consiste en calcularlo en función del gasto por habitante. Al considerar este 
indicador, Uruguay se distancia de los países industrializados, gastando 697 
dólares en promedio por habitante en el año 1998, cifra inferior a lo que se 
observa en los países industrializados, no pudiéndose afirmar entonces, en 
forma definitiva, que el gasto resulte excesivamente elevado en términos 
comparativos. 
De lo anterior se desprende que a partir de la comparación internacional no se 
puede inferir en forma concluyente acerca de lo excesivo o no del gasto en 
salud de nuestro país. 
No obstante, lo que sí puede afirmarse es que la velocidad a la que ha venido 
creciendo el gasto en salud en los últimos años como muestra el cuadro 11 
 31 
 
Cuadro 11 
Gasto en salud y PBI - Índices base 1991 = 100 - Precios constantes 
 
 
AÑO PRODUCTO GASTO 
 BRUTO TOTAL 
 INTERNO EN SALUD 
 
1991 100,0 100,0 
1992 108,0 108,0 
1994 118,7 131,1 
1997 129,6 152,6 
1998 135,3 161,8 
 
 
Fuente: BCU 
 
 
Este incremento en el gasto en salud se da en un contexto caracterizado por: 
 
� Número de habitantes casi constante. Un incremento en la cantidad de 
habitantes no está en este caso en la base del crecimiento del gasto en 
salud. 
 
� Sin modificaciones importantes en la morbilidad de la población, salvo la 
que se desprende de la tendencia al envejecimiento de la población, lo 
que afecta los gastos asistenciales, pero sola no puede explicar este 
crecimiento como veremos más adelante. 
 
� Sin modificaciones importantes en la cantidad de personas con derechos 
de atención (cobertura formal). En este caso el aumento del gasto no 
responde a un incremento en el porcentaje de la población con derechos 
adquiridos. 
 
� Sin modificaciones importantes en la estructura institucional de la 
cobertura y sus prestaciones. Si bien hay aparición de nuevos servicios 
que en lugar de sustituir complementan los servicios que brindan otros 
prestadores (como puede ser por ejemplo las emergencias móviles). 
sola esta causa no puede explicar el incremento. Si puede explicarlo en 
parte en el caso del FNR (Fondo Nacional de Recursos) la incorporación 
de nuevas técnicas a comienzos de los 90 en este subsistema. 
 
� Sin modificaciones importantes en el paquete de prestaciones que se 
incorporan en los distintos tipos de cobertura, aunque con 
incorporaciones tecnológicas relevantes, no necesariamente evaluadas 
en cuanto a su necesidad. 
 32 
 
 
b) Estructura institucional del gasto 
 
El gasto del sistema IAMC representó en 1995 un 49,6% del gasto total en 
salud del país, lo que equivale a 5 puntos del PBI. 
 
Mientras que a nivel del sistema IAMC su participación en el gasto total 
coincide con el porcentaje de población afiliada (aproximadamente 50% en los 
dos casos), para ASSE-MSP se observa que mientras este da cobertura a un 
34% de la población, su participación en el gasto total en salud es de 15%. Por 
ende, el gasto medio es menor en ASSE-MSP en relación al sistema IAMC. 
(Cuadro 12) 
 33 
Cuadro 12 
Estructura Institucional del Gasto 
Año 1998 en % 
 
Total del gasto 100,0 
 
Sector público 28,6 100,0 
 
 Acciones a la población 2,3 8,0 
 
 MSP 1,8 6,2 
 Ch de lucha contra en cáncer 0,2 0,6 
 Ch por salud cardiovascular 0,0 0,0 
 Ch lucha contra la hidatidosis 0,0 0,2 
 Ch de lucha antituberculosa 0,3 1,0 
 
 Acciones a las personas 26,3 92,0 100,0 
 
 ASSE 15,0 52,4 56,9 
 DNSFFAA 1,9 6,5 7,1 
 DNSP 1,3 4,5 4,9 
 HHCC 1,6 5,5 6,0 
 BPS 2,3 7,9 8,6 
 BSE 1,3 4,7 5,1 
 ANCAP 0,6 1,9 2,1 
 IMM 0,4 1,4 1,5 
 FNR 2,0 7,1 7,7 
 ANP 0,0 0,1 0,1 
 
Sector privado 71,4 100,0 
 
 IAMC 49,6 69,5 
 FNR 3,9 5,4 
 Seg parc emerg mov 5,9 8,2 
 Seg parc médicos quir 0,4 0,6 
 Seg parc odontológicos 2,5 3,5 
 Farmacias externas 6,4 9,0 
 Casas de salud y residen 0,4 0,5 
 Caja notarial 0,4 0,5 
 Asist estrict privada 2,0 2,7 
Fuente: El Gastoen Salud en Uruguay, Años 1994-1995, (1998) 
 
 
 34 
El crecimiento del gasto por subsector se ve en el cuadro 13. 
 
 
Cuadro 13 
Evolución del gasto en pesos constantes 
Índice 1991 = 100,0 
 
Año IAMC ASSE
-MSP 
FNR SUB-
TOTAL 
 
1991 100,0 100,0 100,0 100,0 
1992 114,1 105,3 121,4 112,1 
1993 120,5 131,0 143,8 125,0 
1994 133,9 132,7 165,5 135,6 
1995 138,2 125,6 201,6 138,8 
1996 142,4 112,3 221,6 139,1 
1997 147,7 116,7 227,7 144,2 
1998 152,7 125,9 257,2 152,0 
 Fuente: SINADI, Contaduría General de la Nación y FNR 
 
Es decir que el gasto mutual creció en la década al 6,2% anual mientras que en 
salud pública sólo al 3,3% anual. 
 
 
Causas del aumento del gasto en las IAMCS. 
 
Dado que es la mitad del gasto y atiende a la mitad de la población, pero esa 
proporción se ha mantenido constante es importante analizar las causas de su 
aumento, lo que puede profundizarse en el documento del Instituto Cuesta 
Duarte que está en la bibliografía. 
 
 
i) Morbilidad 
 
La cantidad de beneficiarios no explica la evolución de los egresos de las 
IAMC ya que en el período se mantiene prácticamente constante el número de 
beneficiarios. 
 
Sin embargo, la morbilidad de la masa de afiliados se modificó debido al 
envejecimiento progresivo que se observa en el conjunto de afiliados al 
sistema, el que es superior al del conjunto de la población. 
 
Si se toma como índice de envejecimiento de la población beneficiaria del 
sistema IAMC la participación de afiliados mayor de 65 años sobre el número 
total de afiliados, tenemos que el mismo pasó de representar un 12,0% en el 
año 1990, a representar un 16,6% en el año 1998, es decir se observa un 
incremento del índice de envejecimiento del 38,3% para el total del país. 
 
De acuerdo al trabajo de Grau Lazarov, igualmente citado en la bibliografía un 
6,9% del 52,7% que crecen en términos reales los egresos de las IAMC entre 
 35 
1991 y 1998 se puede asignar a un incremento de la morbilidad de la masa de 
afiliados asociada al envejecimiento de la misma. 
 
ii) Los gastos en sí. 
 
 
 
EVOLUCION DE GASTOS 
SISTEMA MUTUAL
100
150
200
250
300
350
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
MANO DE
OBRA
BIENES
CONSUM.
SERV.CONSU
M.PROPIOS
SERV.CONTRA
T.TERCER.
GASTOS 
VARIOS
GTOS.FINANCI
EROS
OTROS
GASTOS
TOTAL
 
 
En el gráfico anterior vemos un crecimiento significativo de todos los grandes 
grupos de gastos, pero se destacan los gastos financieros (aunque después 
veremos que su pesos relativo sigue siendo bajo), los gastos varios(también de 
baja carga relativa) y la mano de obra, cuyo análisis en detalle haremos más 
adelante 
 
La Evolución de las remuneraciones 
 
El siguiente gráfico que nos muestra el aumento importante de las 
remuneraciones en términos reales. Si sacamos los viáticos técnicos y las 
remuneraciones de dirección técnica (ambas de escaso peso relativo),se 
constata 
 
• el aumento a más del doble en términos de remuneraciones 
reales para todas las categoría 
• el salto de las remuneraciones destajo (acto médico) en el año 
1993, con la forma del convenio por acto médico y su 
mantenimiento por encima de todas las remuneraciones. 
• El aumento significativo de la masa salarial aplicada a enfermería. 
 
 
 36 
comparación de la evolucion de la remuneración por tipo de desempeño
0
100
200
300
400
500
600
700
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Años
In
di
ce
 b
as
e 
19
91
 a
 p
re
ci
o 
co
ns
ta
nt
es
 d
el
 2
00
0
Remun.Direc.Técnica
Remun.Fijas Técnicas
Remun.Destaj.Técnicas
Viáticos Técnicos
Enfermería
En el caso del salario médico hay sobre todo un aumento del valor de la hora 
médica a partir de: 
• el pago por acto médico acordado en 1993 para Montevideo 
• la fijación del valor hora por parte de los propios trabajadores 
médicos cooperativista en un contexto de ampliación de ingresos 
y servicio cuasi monopólico en el interior del país. 
En el caso de enfermería hay una mejora del salario real, pero sobre todo un 
aumento del nivel de ocupación por la ampliación de actividades. 
 
Los demás gastos asistenciales 
 
Todos los demás gastos aumentaron. En el caso de los medicamentos y las 
consultas, se mantuvo, aunque alta, constante la relación por afiliado y el 
mayor gasto está ligado a: 
 
• el cambio en la composición de la canasta con medicamentos 
más caros 
• el poder oligopólico de la industria del medicamento 
 
Consultas 
 
Hay una caída importante de las consultas de urgencia que son las que más 
han aumentado de precio, lo que significa un efecto negativo de uso a su 
aumento del precio. En cambio las no urgentes caen levemente. 
No parece haber entonces por estas vías, una fuente de incremento adicional 
del gasto por volumen de trabajo. 
 37 
 
Hospitalización 
 
Respecto al tema de los días de hospitalización la información es la siguiente: 
En el caso del interior los hechos más significativos han sido por un lado el 
aumento de los egresos de CTI cada 1000 afiliados y una muy leve baja de la 
estadía promedio. Pero no hay, salvo en el caso de los egresos de CTI 
cambios significativos. 
En el caso de Montevideo idem, por ende no parece haber por estas vías, una 
fuente de incremento adicional del gasto por volumen de trabajo, salvo el CTI 
con costos mayores. 
 
Todo lo anterior nos demuestra que el tema está ligado al alto nivel de atención 
que provoca un modelo extremadamente curativo y casi nulo en lo preventivo 
como el uruguayo. 
 
 
Cirugías 
 
En el caso de las cirugías en Montevideo, si existió un incremento del volumen 
de trabajo en primer lugar en la cirugía corriente que se duplicó, con un salto 
trascendente coincidente con la firma del convenio del acto médico. 
En el caso de la cirugía mayor el crecimiento ha sido leve pero constante en 
todo el período y en el caso de la cirugía alta crecimiento leve. 
En cambio las cesáreas cayeron al comienzo, tuvieron un leve incremento en 
1993, para caer después de manera permanente. 
En el caso del interior, donde no operó el convenio, sin embargo el aumento del 
volumen de trabajo fue significativo desde 1996 en cirugía alta y desde 1998 en 
cirugía mayor, siendo estables en cirugía corriente y cesáreas. 
Aquí si parece haber aumento de volumen de actos que incide sobre el 
aumento del gasto global, aunque igualmente sólo no puede explicar el 
aumento del gasto. 
. 
 
Una comparación de gastos antes y después de 1993 
 
En los gastos se sintetiza en la gráfica siguiente: 
 
 
 
 38 
EVOLUCION DE GASTOS DE1992 A 1999
-
20.00
40.00
60.00
80.00
100.00
120.00
140.00
Ac
to 
Mé
dic
o
En
fer
me
ría
Sa
l d
e A
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Me
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en
tos
Se
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a t
er
ce
ro
s
EG
RE
SO
S
 
 
 
Los aumentos más importantes están en los salarios y en los servicios a 
terceros. En este último caso juega un papel clave la conjunción de intereses 
entre ordenadores de técnicas y empresarios propietarios de las clínicas donde 
se compran dichos servicios. 
 
 
4) Financiamiento 
 
a) Las Fuentes de financiamiento 
 
 
Existe una multiplicidad de fuentes que vuelcan recursos al sector, muchas 
veces superpuestas, de origen público, privado o mixto. Se presentan a su vez 
una gran cantidad de modalidades de financiamiento: impuestos, proventos, 
precios, aportes de los trabajadores, aportes de usuarios, primas, y pagos 
directos de bolsillo, las cuales imprimen al mecanismo de financiamiento una 
gran complejidad. 
 
 39 
ESTRUCTURA DE FINANCIAMIENTO DEL SECTOR SALUD
FUENTE SECTOR MODO ENTIDAD: RECAUDA EFECTOR
FINANCIAMTO. O CANALIZA
I Impuestos MSP MSP
N Htal.de Clínicas Htal.de Clínicas
G PÚBLICO Min. de Defensa Sanidad FF.AA.
R Min. del Interior Sanidad Policial
E Comis. Honorarias Comis. Honorarias
S Intendencias Intendencias
O BPS H.Canzani, Femi
S Proventos Ministerios IAMC
Precios Ancap, BHU, BSE Ancap, BHU, BSE
D Entes Autónomos IAMC
E
Aportes BPS
L Cuotas IAMC IAMC
A Entidades Privadas
S Ordenes, Tickets
MIXTO
Aptes. IAMC
F

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