Asma: Epidemiologia, Fisiopatologia e Manifestações Clínicas

Vista previa del material en texto

DIAPO 2 ASMA
se define como una enfermedad heterogénea caracterizada por una inflamación de las vías respiratorias o una enfermedad crónica de las vías respiratorias  se caracteriza por ataques recurrentes de disnea y sibilancias, que varían en severidad y frecuencia de una persona a otra.
DIAPO 3 EPIDEMIOLOGIA
Es la enfermedad crónica más frecuente en la niñez
• Prevalencia mundial: 2-20%
• Mortalidad: 250.000 muertes al año
• OMS : se pierden 15 millones de años de vida sana por
discapacidad por asma
Colombia:
10.4 % de la población sufre de asma
• 23.4% : menores de 4 años
• 12.4: 5-11 años
• 11.5: 12-18 años
DIAPO 4 RTIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO
Estímulos ambientales. En el asma, las mucosas de los bronquios se inflaman y se estrechan impidiendo el paso del aire, lo que se conoce como hiperreactividad bronquial. Puede ser producida por estímulos ambientales como: aire frío, ejercicio, alérgenos, infecciones respiratorias, estrés emocional, humo del tabaco, contaminación ambiental, productos químicos irritantes, entre otros.
Factores genéticos. Junto con los factores ambientales favorecen y predisponen a la aparición de la enfermedad.
El riesgo de padecer asma viene determinado por la interacción entre la predisposición genética, los factores que alteran el desarrollo del individuo durante su desarrollo y las exposiciones ambientales a partículas inhaladas.
Infecciones Respiratorias Virales
En los niños que se presentan con infecciones respiratorias, los síntomas de Asma aparecen más comúnmente si la infección fue causada por rhinovirus (son los patógenos más comunes en humanos, siendo los agentes causantes del resfriado común. )o virus sincitial respiratorio. (la cual incluye virus respiratorios comunes, como los que causan sarampión y parotiditis. )
DIAPO 5 FISIOPATOLOGIA
El asma es un proceso inflamatorio crónico que condiciona la resistencia al flujo aéreo de las vías respiratorias el epitelio de la vía aérea responde a agresiones ambientales como los alérgenos, virus, humo del tabaco o polución, entre otros, En su patogenia intervienen diversos tipos de células y múltiples mediadores que producen los mecanismos característicos de la inflamación, obstrucción, hiperrespuesta bronquial y remodelado de la vía aérea.
Las células efectoras del asma alérgica son los mastocitos y los eosinófilos Los primeros responden tanto a la inmunidad innata como a la adaptativa. Los mastocitos influyen en la diferenciación de las células musculares hacia un fenotipo más contráctil(. Ambos tipos de células, a través de la interacción de la IgE con su receptor de alta afinidad (FcγRI )liberan mediadores preformados (histamina, heparina o α-IFN) o sintetizados (prostaglandinas y leucotrienos) que perpetúan la inflamación
, con la liberación de mediadores inflamatorios y péptidos antimicrobianos. Un epitelio dañado libera interleukinas (IL) IL-25, IL-33 y la proteína TSLP que activan las células T natural-killer, basófilos, eosinófilos, células cebadas y nuocitos (Th2-helper) que liberan citoquinas.
Por otra parte se ha visto que esa respuesta que es mediada por th2 de los linfocitos al generar una liberación de la IL-5 genera una sobreactivacion de los EOSINOFILOS, y estos eosinofilos con la liberación de la citoquinas genreran una remodelación crónica e inflamación CRONICA de la via aérea
DIAPO 6 FISIOPATOGENIA
En la patogenia del asma hay inflamación, remodelación de las vías aéreas y obstrucción al flujo aéreo (broncoconstriccion e hipersecreción mucosa), que pueden conllevar a la aparición de fibrosis pulmonar paulatinamente. 
Si bien ya explicamos el primer y tercer punto, se ha referido que el segundo se debe a la exposición constante a citoquinas y quimiocinas proinflamatorias y factores de crecimiento epitelial y de crecimiento beta estimula la producción de fibroblastos y miofibroblastos, que desencadenara un re modelamiento (hiperplasia e hipertrofia de las células musculares lisas)
DIAPO 7 MANIFESTACIONES CLINICAS
CUADRO CLINICO:El diagnóstico de asma parte de la sospecha clínica. Son síntomas típicos de asma la tos, las sibilancias, la disnea y la opresión precordial, considerados síntomas guía, que varían en intensidad a lo largo del tiempo
a) Tos: Es el síntoma más frecuente y persistente, suele ser seca e irritativa al inicio para volverse posteriormente productiva, se presenta durante el día, de predominio nocturno, o ambas, y usualmente se incrementa con el ejercicio, al exponerse a irritantes ambientales o alérgenos.
b) Disnea: Se presenta de forma episódica y variable, normalmente está relacionada con la intensidad del cuadro y acompaña al resto de los síntomas. Se puede acompañar de dolor toracico
c) Las sibilancias son un sonido silbante que ocurre cuando los bronquios ,que llevan el aire a los pulmones, se estrechan debido a la inflamación o a la acumulación de mucosidad . Las sibilancias con frecuencia se presentan con el asma.
Durante un ataque de asma, los bronquios se estrechan. Al principio, la persona puede tener sibilancias cuando espira. A medida que el ataque empeora, la persona también puede tener sibilancias cuando inspira.
Los síntomas asmáticos pueden empeorar de madrugada o al despertarse, y se desencadenan por ejercicio, risa, exposición a aire frío, alérgenos o infecciones víricas.
DIAPO 8 FENOTIPOS DEL ASMA
FENOTIPOS DEL ASMA 
Existen diferencias en los tipos de inflamaciones observadas en los pulmones y diferencias en las características clínicas de la enfermedad (por ejemplo, qué la desencadena) entre los pacientes que padecen de asma. Estas diferencias en el asma se llaman “fenotipos”. Hay algunos fenotipos que parecen ser más comunes en los hombres que en las mujeres, o en los niños que en los adultos. Identificar el fenotipo específico del asma de cada paciente ayuda al especialista a tratar mejor la afección. Fenotipos:
-Asma No Alérgico: En el esputo de estos pacientes vamos a encontrar neutrofilia, eosinofilia, o pocas células inflamatorias. Responde menos al tratamiento con corticoides inhalados al no estar asociado a alergia. No necesita tanto corticoides, si no broncodilatador con dosis mucho mayores. Más frecuente en adultos
- ASMA ALÉRGICO: Es el fenotipo que se identifica con mayor facilidad. Se inicia en la infancia y se presenta antecedentes personales o familiares de alergia, en el examen del esputo hay eosinofilia. Responde bien al tratamiento corticoesteroides inhalado. Y también hay aumento de la IgE. 
- Asma Grave: Requiere múltiples fármacos y a altas dosis para mantener el control.
-Asma De Inicio Tardío: Se presenta por primera vez en la vida adulta, especialmente en las mujeres. Estos pacientes tienden a ser no alérgicos y con frecuencia requieren dosis más altas de corticoides o son refractarios al tratamiento con el mismo (No responden al tratamiento inicial).
-asma Con Limitación Del Flujo Aéreo: Pacientes con asma de larga duración que han desarrollado limitación fija del flujo aéreo, debido a la remodelación de la pared de las vías aéreas. (Pacientes que llevan mucho tiempo con el asma pero no lo saben, se tratan con diversos medicamentos que no son para el asma y cuando se hace el diagnostico ya es tarde, porque hay remodelación)
- Asma Con Obesidad: pacientes obesos con asma que presentan síntomas respiratorios prominentes y pocos eosinófilos en la inflamación de las vías aéreas. Puede ser de pronto un paciente que necesite más broncodilatador que corticoide. (No responde al tratamiento convencional) 
DIAPO 9CLASIFICACIÓN SEGÚN LA GRAVEDAD.
Asma intermitente
El asma se considera intermitente cuando se presenta cualquiera de las siguientes situaciones se presenta:
1. Los síntomas característicos del asma (disnea , sibilancias, opresión en el pecho y tos)
1. Ocurren con una frecuencia menor a 2 veces a la semana.
1. No limita la actividad física del paciente.
1. Los síntomas nocturnos ocurren menos de 2 veces al mes.
1. Las pruebas de funcionamiento pulmonar (espirometría y flujo espiratorio máximo (PEF) son normales cuando la personano está sufriendo un ataque de asma. Los resultados de estas pruebas deben ser el 80% o más del valor esperado.
1. No presenta exacerbaciones
1. El uso de beta agonistas se limita a menos de 2 dosis a la semana.
Asma persistente leve
El asma se considera persistente leve cuando las situaciones se presentan:
1. Los síntomas diurnos ocurren más de 2 veces a la semana pero no se presentan todos los días.
2. Los ataques interfieren en las actividades diarias.
3.Los síntomas nocturnos ocurren 3 o 4 veces al mes.
4.Las pruebas de funcionamiento pulmonar son normales cuando la persona no está sufriendo un ataque de asma. Los resultados de estas pruebas son el 80% o más del valor esperado y pueden variar en una cifra pequeña (el PEF varía del 20% al 30%) de la mañana a la tarde.
5. presenta 0 o 1 exacerbación al año.
6. las dosis de beta-agonistas son mas de 2 dosis a la semana.
Asma persistente moderada
El asma se considera persistente moderada cuando se presentan las siguientes situaciones:
1. Los síntomas ocurren diariamente. El medicamento inhalable de acción rápida para el asma se usa todos los días.
1. Los síntomas interfieren bastante en las actividades diarias.
1. Los síntomas nocturnos se presentan más de 1 vez a la semana, pero no suceden todos los días.
1. Las pruebas de funcionamiento pulmonar son anormales (de más del 60% a menos del 80% del valor esperado), y el PEF varía más del 30% de la mañana a la tarde.
1. Presenta 2 o más exacerbaciones al año.
Asma persistente grave
El asma se considera persistente grave cuando se presentan las siguientes situaciones:
1. Presenta síntomas varias veces a lo largo de cada día.
1. Limitan seriamente las actividades físicas diarias.
1. Los síntomas nocturnos ocurren a menudo, a veces todas las noches.
1. Las pruebas de funcionamiento pulmonar son anormales (el 60% o menos del valor esperado), y el PEF varía más del 30% de la mañana a la tarde.
Presenta 2 o más exacerbaciones al año
DIAPO 8 DIAGNOSTICO
POR OTRA PARTE OBSTRUCCION VARIABLE DE LA VIA AEREA:
Como vamos a determinar que hay una obstrucción de la vía aérea por medio de la espirometria FEV1/FVC < 0,7
Para hablar de una variabilidad tenemos que demostrar que esa obstrucción responde al broncodilatador y se dice que si responde al broncodilatador después de la administración del salbutamol el paciente recupera 12% y 200ml en FV1/ FVC
DIAPO 10 DX
El asma es una enfermedad con muchas variaciones (heterogénea), que por lo general se caracteriza por una inflamación crónica de las vías respiratorias. Tiene dos características principales que la definen:
• antecedentes de síntomas respiratorios tales como respiración sibilante, falta de 
aire, opresión en el pecho y tos que varían con el tiempo y en intensidad, Y
• limitación variable del flujo de aire espiratorio
DIAPO 11 Y 12 CRITERIOS DX PARA ESTABLECER ASMA
El diagnóstico de asma debe ser confirmado y, para futura referencia, la evidencia documentada en el expediente del paciente. Esto debería hacerse preferiblemente antes de iniciar el tratamiento controlador del asma. La confirmación del diagnóstico de asma resulta más difícil una vez comenzado el tratamiento
DIAPO 13 CONTROL ASMA
EL CICLO DE MANEJO DEL ASMA PARA MINIMIZAR EL 
RIESGO Y CONTROLAR LOS SÍNTOMAS
El manejo del asma implica un ciclo continuo para evaluar, ajustar el tratamiento y revisar la respuesta 
La evaluación de un paciente con asma incluye no solo el control de los síntomas, sino también los factores de riesgo y las comorbilidades individuales del paciente que pueden contribuir a su carga de enfermedad y al riesgo de resultados de salud deficientes, o que podrían predecir su respuesta al tratamiento. También se deben obtener los objetivos del paciente (y de los padres de los niños con asma) relacionados con el asma.
El tratamiento para prevenir las exacerbaciones del asma y controlar los síntomas incluye:
• Medicamentos: La GINA ahora recomienda que todo adulto y adolescente con
asma reciba medicación controladora que contenga ICS para reducir su riesgo de 
exacerbaciones graves, incluso en pacientes con síntomas poco frecuentes. Todo 
paciente asmático debe disponer de medicación de rescate en inhalador.
• Tratamiento de los factores de riesgo modificables y las comorbilidades
DIAPO 14 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Puede ayudar la historia familiar, el inicio de la enfermedad en la infancia, factores desencadenantes, expocision a humo de tabaco; puntos a tener en cuenta es que el epoc se presenta mayormente en pacientes añosos y presenta infiltrado neutrofilico, por otro lado el asma tiene mayor prevalencia en pacientes jóvenes y niños con un infiltrado eosinofilico; cuando un asma es crónica, el manejo, probablemente, no va a ser diferente del que se vaya a realizar en un paciente con EPOC.
El infiltrado se observa mediante prueba de esputo
Patologías laríngeas como masas que producen sibilancias o estridores
Patologías gastroesofágicas: reflujos
Otras patologías respiratorias: que producen clínica similar al asma
DIAPO 15 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
FARMACOS
ALIVIADORES: rescate, acción rápida, uso corto plazo, reducen broncoconstricción, reducen síntomas agudos. Estos son: 
-beta2 de acción corta: salbutamol, ambuterol .En colombia solo está el salbutamol
 -anticolinérgicos de acción corta: Bromuro de ipratropio
- corticoesteroides sistémicos: prednisolona, prednisona. 
- teofilina de corta acción (el doctor no usa esta)
CONTROLADORES: profilácticos, preventivos, uso diario, uso a largo plazo, reducen hiper respuesta bronquial, reducen frecuencia de exacerbaciones, mejoran función pulmonar, mejoran calidad de vida. Entre estos tenemos:
-corticoesteroides inhalados
-corticoesteroides sistémicos
-Teofilina larga acción 
-Beta2 inhalados de larga acción
-antileucotrienos orales
Broncodilatores de acción prolongada (LABA)
1. Formoterol 
1. Salmeterol 
1. Indacaterol
1. Olondaterol 
1. Vilanterol
Combinación de ICS/LABA 
1. Mometasona/ formoterol 
1. Budsonida/ formoterol 
1. Fluticasona/ salmeterol 
Antagonista de receptores muscarinicos de acción prolongados (anticoligergicos) LAMA 
1. Bromuro de tiotropio capsulas inhaladas 
1. Bromuro de Glicopirronio
1. Bromuro Umeclidinium 
Antileucotrienos 
1. Montelukast 
1. Zafirlukast 
1. Pranlukast 
Diapositiva 16 
Tratamiento farmacológico 
Paso 1: para prevenir exacerbaciones y controlar síntomas Combinar corticoesteroides inhalados ICS (corticoide) con formoterol a dosis bajas. La evidencia se ha producido con budesodina-formoterol a dosis bajas pero dipropionato de beclometasona-formoterol pueden ser adecuados eso subrayado solo lo dicen si pregunta ejemplos 
Dato:El profesor dice que el todavía utiliza solo el corticoide porque hay pacientes que controla solo con eso, pero la guía nueva dice que mejor empezar con la combinación porque los estudios han demostrado que se controla mejor así 
Ejemplos de corticoides para monoterapia: beclometasona, budesonida, fluticasona.. en caso de ser leve 
Si a un paciente con estas dosis bajas de ICS y el broncodilatador le aumentan las exacerbaciones y esta propenso a presentar crisis se le dice que utilice ese mismo inhalador pero mas veces al dia. Por ejemplo, si lo utiliza 2 veces al día que pase a hacerlo 4 veces 
Otras opciones de tto controlador: ICS a dosis bajas cada vez que se toma SABA. La guía dice que es poco probable que pacientes con síntomas menos de dos veces al mes tomen ICS regularmente lo que los deja expuestos al tratamiento con SABA en monoterapia 
La guía dice que no se debe usar el beta2 de acción corta (salbutamol).. ¿por qué se está tratando de sacar? Por sus efectos secundarios: produce mucho temblor en pacientes con fibrilación auricular, insuficiencia cardiaca, cardiópatas en general
Paso 2: de leve a moderado. Si no mejora con dosis bajas se busca aumentar un poco la dosis o se considera agregar un antileucotrieno 
Paso 3: si el paciente se mantiene con dosis bajas de ICS/LABA se la tratamos de dar pero si no hay que darle dosis intermediasde ICS y adicionarle el antileucotrieno
Paso 4: de entrada, se dan dosis intermedias de ICS/LABA pero si no mejora se dan dosis altas de ICS, se agrega tiotropio o antileucotrieno (el profesor agrega primero el antileucotrieno y si no mejora el tiotropio)
Paso 5: asma severo… dosis alta de ICS/LABA ,referir a terapia fenotípica + tratamiento complementario
Los tratamientos complementarios incluyen tiotropio 
De acuerdo al fenotipo: para el asma alérgica severa anti-IgE (omalizumab SC)
Para asma eosinofílica severa anti-IL5 ( mepolizumab SC o reslizumab IV),
Anti-IL5R (benralizumab) o anti-IL4R (dupilumab SC)
Los nombres de los fármacos que están entre paréntesis solo los dicen si pregunta ejemplos
 	
Si no mejora se le pueden agregar corticoides orales que es lo que no se le quiere colocar al paciente por sus efectos secundarios
Importante: Si vamos por el paso 3 o paso 4 y el paciente no mejora hay que ver por qué no hay mejoría entonces se debe evaluar si estamos en un diagnostico claro, también mirar la clínica y ajustes en el tratamiento.
La guía recomienda que antes de aumentar las dosis ver hacer un análisis del paciente en forma general (evaluar posibles alergenos a su alrededor porque hay a veces que aumentamos dosis pero no quitamos el causante de la alergia en casa), preguntarle como utiliza el inhalador y evaluar las comorbilidades del paciente
Diapo17
Tratamiento no farmacológico
Consejería para dejar de fumar: en cada visita, se debe alentar de forma enérgica a los fumadores a que dejen de fumar, brindar acceso a consejería y recursos. 
Actividad física: aliente a las personas asmáticas a que participen en actividad física regular dado a los grandes beneficios generales para la salud. Y se le debe brindar asesoramiento sobre el manejo de la broncoconstricción inducida por el ejercicio.
ASMA ocupacional: hay que preguntarles a todos los pacientes con asma de comienzo en la edad adulta acerca de sus antecedentes laborales. identifique y elimine los sensibilizadores ocupacionales lo antes posible. refiera a los pacientes a un asesoramiento por expertos, si está disponible.
AINE, incluida la aspirina: pregunte siempre por la presencia de asma antes de recetarlos.
Nota esto se dice si quieren (Algunos desencadenantes habituales de síntomas del asma (p. ej., la risa o el ejercicio) no deben evitarse, mientras que otros (p. ej., infecciones respiratorias virales o estrés) son difíciles de evitar y deben ser manejados cuando aparecen.)