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ARGENTE ALVAREZ - Semiologia Medica PARTE 6 (OCR + ESP) (1)

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Parte VI
Semiología 
de Ia cabeza 
y el cuello
C O N T E N ID O
C a p ítu lo 2 5 C a b e za
C a p itu lo 2 6 C u e llo
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CAPÍTULO 25
Cabeza
Elsa 5 aavedra y Alfredo Larguía
INTRODUCCIÓN
En este capítulo se analizarán las anomalias estructura- 
les, las lesiones de piei y mucosas y todos aquellos câm­
bios funcionales detectabies en la cabeza y que orienten a 
patologias primarias de esta parte dei cuerpo o a enier- 
medades subvacentes, Se deben tener en cuenta, ass- 
mismo, ia variedad de fades delineadas en el capítulo i 7, 
Impresión general, para integrarias a una evaiuación inte­
gral dei paciente,
CRÁNEO
El cráneo normal puede variar en tamano y estruc- 
tura según características individuales y étnicas. Va en 
el recién nacido se controla periodicamente la evolu- 
ción dei perímetro cefálico. El cierre anticipado de las 
suturas sagital y coronal da como resultado anomalias 
como ia dolicocefalia o cráneo alargado en el sentido 
anteroposterior v la ttirricefalia cuando está alargado y 
estrecho, por un crecimiento acelerado dei cráneo hacia 
arriba,
Para demarcar estas tipologias se usa el índice cefálico 
que se calcula;
Diâmetro transverso
índice cefálico = ------------------------------------------ X 100
Diâmetro anteroposterior
Esta fórmula arroja valores entre 75 y 79 para ia nteso- 
cefalia; menor de 75 para la dolicocefalia y mayor de 79 
para Ia braquieefalia (cráneo corto),
Otras alteracíones dei tamano incluyen la itiacrocefa- 
lia, particularmente importante cuando es una manifes- 
tación de hidrocefalia, más fácilmente detectabie en el 
recién nacido ya que la acumulación de líquido cefalo- 
rraquideo impide el cierre de las suturas v las iontanelas 
se palpan tensas y abombadas. En el adulto, el creci­
miento dei cráneo puede remitir a una enfermedad de
Pagei (Epónimos ), i'elatada por el paciente como un 
cambio en el tamano dei sombrero o un síndroine acro- 
megálico, La situación inversa, la m ie rocefalia es una 
alteración congênita que se acompana de déficit en el de- 
sarrollo intelectual,
La palpación dei cráneo detecta asimetrias en la bó-
veda ósea, constitucionales o patológicas, depresiones, 
abovedamientos, protuberancías y lesiones quístieas. Los 
tumores craneanos pueden presentar sensibilidad dolo­
rosa a la palpación,
El examen dei cnero cabelhtdo puede evidenciar cica- 
trices, nódulos, lesiones ulceradas (epiteliomas, lesiones 
sobreinfectadas por rascado), iipomas, forúnculos o he- 
matomas subcutáneos) (fig. 25-1).
El pelo de la cabeza debe analizarse en cuanto a can- 
tidad, distribución, color v textura. Tienen relevância las 
alopecias localizadas o diíusas (recordar el pelo escaso, 
seco y quebradizo dei hípotiroidismo y de la anemia se­
vera) así como en ta mujer, una alopecia de patrón mascu-
Fig, 25-1. Epiteltonrta de cuero cabelludo.
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272 Parte VI - Semiologia de ia cabeza y el cuello
Caso clínico 2 5 -1
Selene, de 32 afios, consulta a un d e rm ató lo g o por caída 
dei pelo. Durante Ia anamnesis y el exam en físico, el m édico 
detecta además un decaim iento dei estado general y Ia pre 
sencia de un eritem a en Ia cara, en am bas regiones mala 
res. Le pregunta adem ás sobre "moléstias en Ia vista", a Io 
que Ia paciente responde que le arden los ojos, obligàndola 
a pestanar m uy seguido y que nota m ucha sequedad en Ia 
boca Le aconseja una consulta con su m edico clinico, in 
form ándoíe que Ia alteración en el pelo puede estar relacio­
nada con una en ferm edad general que requiere una rápida 
atención.
iC ó m o se re la c io n a e l m o tiv o de co n su lta con Ia fa d e s de Ia 
p a c ie n te ?
iC ó m o in te rp re ta este cuad ro y los tra s to rn o s visuates?
C o m e n t á r io
Dados Ia edad de Ia paciente, un eritema malar bilateral que 
probabiem ente constituya una facies lúpica y Ia alopecia, el 
derm ató logo presum e el diagnóstico de tupus eritem atoso 
sistêmico (LES). Es habitual que este cuadro se acom pane dei 
sindrome de Sjógren, con xeroftalmra (ojo seco) y xerostomia 
(sequedad de mucosa oral).
iino puede ser el punto de partida para ei diagnóstico de 
sindrome hiperandrogénico (véanse cap. 19 Anexos cutâ­
neos y cap, 51-3 Alterne Ames dei vello corporal) (caso clí­
nico 25-1),
La auscnltación dei cráneo, si bien no se incluye habi­
tualmente en un examen físico de rutina, es obligada 
cuando se presume Lista tnalformaciórt arteriovenosa 
como el aneurisma cirsoideo, que puede presentar un frê­
mito y un soplo auscultatorio (caso clinico 25 3 sy ).
FRENTE
En Ia inspección sobresalen dos aspectos morfológi- 
cos; uno de ellos, la desaparición unilateral de los pliegues 
transversales, hace pensar en una parálisis periférica dei 
nervio jactai, al respecto, para acentuar este signo, se le 
solicita al paciente que intente levantar ambas cejas, Otro 
hallazgo fisonómico tiene que ver con la vfsuaÜzación dei 
“omega" depresivo: la persistência dei entrecejo fruncido 
con un pliegue longitudinal en la línea media (facies de- 
presiva) (véase lig, 17-11).
La frente y la región temporal suelen ser asiento de le- 
siones por herpes zóster que compromete ia rama oftál- 
mica dei nervio trigémino (fig. 25-2),
CEJAS
La falta total de pelos en la cejas es un rasgo caracterís­
tico de los pacientes sometidos a quimioterapia, La per­
dida de la cola de la ceja se describe tradicional mente en 
ia sifilis y el hipotirodismo.
PÁRPADOS
Ln los párpados pueden observarse:
* Alter aciones congênitas: como el epicanto, un plie­
gue cutâneo longitudinal que oculta el ângulo interno 
dei ojo, característico dei mogolismo {véase fig. 17-13).
* Lesiones traum áticas: como los hematomas de los 
párpados, que generalmente se extienden a regiones 
periorbitarias,
Deben diferenciarse dei hem atom a por fractura de la 
fosa anterior de la base de cráneo, que queda delirni 
tado por la aponeurosis palpebral al reborde órbita 
rio en form a circular y tiene un color purpurico desde el co 
mienzo ("ojos de mapache").
* A lteraciones de la posictón:
Triquiasis: pestanas orientadas hacia adentro. Cau- 
san úlceras comeales,
Entropión: inversión dei borde palpebral hacia 
adentro, con irritaciõn o ulceración corneal consi- 
guiente, Puede ser congênito, cicatrizai o senil.
- Ectropión: eversión dei borde palpebral hacia afuera, 
con exposición de la conjuntiva y lagrimeo (epífora). 
Puede ser cicatrizai, senil o paralítico (lesión dei ner­
vio facial, que inerva el músculo orbicular) (fig, 25-3).
* Alteraciones de la motilidad:
- Ptosis: caída dei párpado superior (el párpado cubre 
más de un tercio de Ja córnea), Puede ser: congênita, 
adquirida (unilateral en la parálisis dei nervio motor 
ocular común y bilateral en la miastenia grave) 
(véase fig. 17-9).
Fig. 25 -2 . Herpes zóster oftálmico. Fig, 25 -3 . Ectropión.
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Cabeza 273
Alteración de la hendidura palpebrai: Ia hendi- 
dura palpebrai puede encontrarse;
- A u m en ta d a : en el sindrome de Pourfour du 
Petit (unilateral) por irritación simpática cervi- 
cal. Produce mídriasis y exoftalmía (fig. 25-4A); 
y en la oftalmopatia hipertiroidea (bilateral) de 
la entermedad de Graves-Basedow (Epóní 
mos ^ ). Ei párpado superior no acompana 
al globo ocular en la mirada bacia abajo (fig. 
25-48 y C).
- Dismitiuida: en el sindrome de Ctaude Bernard- 
Horner por parálisis simpática cervical (tumor
apícal de pulmón). Produce miosis y enoftalmía 
(fig. 25-4D).
- Lagoftalmos: la hendidura palpebrai no se ocluye 
totalmente y pueden producirse úlceras cornea- 
nas. Se observa en ia parálisis dei orbicular de los 
párpados por lesión dei nervio facial o poi protu- 
sión dei globo ocular (proptosis),
Lesioties ínflamatorias:
Blefaritis: enrojecimiento dei borde palpebrai con 
formacíón de escamas y costras (terreno seborreico 
e infección por estafilococo). Puede implicar deiec- 
tos de la acomodación v de la refracción ocular*
Fig. 25 -4 . A. Sindrome de Pourfour 
du Petit izquierdo; obsérveseel au 
m ento de la hendidura palpebrai, 
la hiperhidrosis y el leve incre­
m en to dei d iâm etro pupilar en 
comparación con el ojo contralate 
ral. B y C. Exoftalmía hipertiroidea. 
D. Sindrom e de Claude üernard- 
Horner derecho; obsérvese Ia m io­
sis y Ia d ism inudón de la hendidura 
palpebrai dei lado afectado.
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274 Parte VI - Semiologia de ia cabeza y el cuello
Fig. 2 5 -5 . Orzuelo.
- Orzuelo: inflamación de Ia glândula de Zetss en ei 
borde palpebral externo, con tumefacción locali­
zada y pus. LI orzuelo interno, bacia ia cara conjun- 
tival dei párpado, se produce por inflamación de ia 
glândula de Meibomio (fig. 25-5).
Chalación: inflamación crônica de Ia glândula de 
Meibomio, con obstrucción dei conducto glandular. 
Se ve como un bulto indoioro que crece lentamente 
en el párpado (fig. 25-6).
D acriocistitis: inflamación aguda o crônica dei 
saco lagrima! en forma de tumefacción dei párpado 
inferior, Se acompaha de lagrimeo constante (epí- 
fora),
Ilcrpes zòsterr generalmente unilateral. Las micro- 
vesículas siguen el trayecto de ia rama oftãlmica dei 
nervio trigémino. Usualmente atecta Ia córnea,
* Tumores:
Xantelasm a: acúmulo de lipidos en placas sobre- 
elevadas sobre el ângulo interno de ambos pârpa- 
dos (no necesar ia mente ligado a dislipidemia) (fig. 
25-7A y B).
- Epiteliom a basocelular y espinocelular: tumores 
malignos de crecimiento lento, a veces ulcerados, 
que pueden asentar sobre el borde palpebral.
* Edema:
- Infeccioso: en ia enfermedad de Chagas puede pro- 
ducír el signo cie Roma tia o ckagoma de inoculación
Fig. 2 5 -6 Chalación.
con gran edema unilateral y gânglio preauricuiar 
palpable.
Procesos alérgicos.
Nefropatías: en el síndrome nefrótico y en la insu­
ficiência renal crônica. El edema de ambos párpa- 
dos es mayor al despertarse y se atenúa con el trans­
curso dei día (véase fig. 17-12).
H ipotiroidism o: el mixedema (inliltración de la 
piei y el teiido celular subcutáneo por un material 
mucinoso) produce una tumefacción rojo-violácea 
que no varia con el transcurso dei dra.
OJOS
Conjuntivas y esclerótica
La confundi a tarsal recubre la cara interna de los pár- 
pados y la conjuntiva bulbar recubre la esclerótica,
La ínspección se realiza en forma directa, exponiendo 
los sacos conjunüvales, traccionando hacia abajo el pár­
pado inferior y hacia arriba el superior (fig. 25-8A y B). Ai 
producir la apertura de ambos párpados, se reconoce la 
esclerótica, que en la icterícia presenta un tinte amarillo, 
En la conjuntiva tarsal se reconoce la palidez de la anemia 
v pueden aparecer petequias emhóticas en la endocardi- 
tis infecciosa.
Los hallazgos semiológicos más destacados de la pato­
logia conjuntiva! se presentan en el cuadro 25-1,
Fig. 2 5 -7 . A y B Xantelasmas.
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Cabeza 27S
Fig. 25 -8 . A . Descenso dei párpado inferior. B. Apertura de ambos párpados.
El "o jo ro jo " constituye una de las causas más fre- 
cuentes de consulta clinica o al oftalm ólogo y, debido 
a Ia variedad de etiologias, es fundam ental el análisis 
de los diagnósticos diferenciales ya que algunas son graves 
com o el glaucom a agudo y Ia iridociclitis aguda y otras de 
poca relevância com o Ia conjuntivitisy Ia hemorragia subcon 
juntival (c u a d ro 2 5 -2 ) . Se debe recordar que Ia inyección 
conjuntival periférica indica proceso inflam atorio superficial 
y Ia central indica proceso inflam atorio profundo.
CÓRNEA, IRIS Y PUPILA
La córnea es una capa translúcida v bríllante, no vas- 
cuiarizada, que por su transparência permite examinar 
el íris \ ia pupila. En ei examen directo se puede obser­
var el arco senil o gerontoxon en pacientes de edad 
avanzada, como un anillo blanco amarillento bilateral, 
ubicado en el limbo esclero-corneano; tiene mayor in­
cidência en portadores de dislipídemia y afecciones car- 
diovasculares (fig. 25-9). El anillo de Kayser-Fleislier 
tiene ia misma ubicación anatômica pero es de un tinte 
parduzco y se ve en Ia enfermedad de Wilson o degene- 
ración hepatolenticiilar por acumulación de cobre; su 
búsqueda se optimiza con el auxilio de la lámpara de 
hendidura. La deformidad de la córnea se conoce como 
queratocono , degeneración en forma de coito frecuente 
en las altas miopias. Otra lesión corneana habitual es la 
queratitis, superficial o profunda, de etiologia bacteriana 
{neumococo-estafUococo) o viralr cuyo ciásico exponente 
es la queratitis herpética [fig. 25-10}. La afección combi­
nada con la conjuntiva es la queratoconjuntivitis, de
CUADRO 25-1. Prlndpales hallazgos de la patologia conjuntival
A ite ra c io n e s d e la 
coloración d e i fo n d o 
de saco in fe rio r
C o lo ra c ió n p á lid a : anemia
Lesiones h e m o rrá g ic a s p u n tifo rm e s : embolización séptica o púrpura
Inyecciòn con ju ntiva l 
(' o jo ro jo"|
C o n ju n tiv it is : vasodílatación periférica con dolor, picazón, ardor y secreción serosa a 
m ucopurulenta. base alérgica o infecciosa (vira! o bacteriana) [fig 25 i 2 1 
T racom a : forma frecuente de conjuntivitis crônica de origen viral; evoluciona con grandes 
secuelas cicatrizales (opacidades, xerosis, entropión. ectropión, ulceraciones)
H e m o rra g ia s u b c o n ju n t iv a l: área hom ogênea rojiza periférica, netam ente demarcada, 
asintomática que desaparece espontaneam ente. M otivo frecuente de consulta, en general es 
intrascendente pero provoca alarma en el paciente ' .
G la uco m a a g u d o : vasos dilatados alrededor dei iris, con dolor intenso y disminución de la 
visión. Requíere tratam iento urgente
t r íd o c id it ís a g u d a : vasos dilatados alrededor dei iris, con dolor m oderado y disminución de la 
visión
Edema Quemosís: tum efacción edematosa por procesos inflamatorios locales dei ojo o por causas 
sistêmicas (nefropatias, oftalm opatia hipertiroidea) (f ig . 2 5 '1 4 )
Tum ores
de la co n ju n tiva
P in g u é c u la : nódulo am arillento ubicado en el lim bo esclerocorneano, frecuente en ancianos
(fig . 2 5 -1 5 )
P te ríg io n : repliegue conjuntival vascularizado, en 'ala de mariposa'', con vértice en la pupila, 
vinculado a irritación crônica (exposición a viento, polvo, etc.); puede invadir la córnea (fig . 25- : 61
Hiposecreción lagrim al 
P o jo seco")
X e ro fta lm ia : provoca una queratoconjuntivitis seca que, ju n to con la hiposecreción salivai, 
constituye el sindrom e de Sjõgren
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276 Parte VI - Semiologia de ia cabeza y el cuello
CUADRO 25-2. Diagnóstico diferencial dei ojo hemorrágico {"ojo rojo")
G laucom a
agudo
Iridociclitis
aguda
C o njun tiv itis
aguda
H em o rrag ia 
sub con ju ntiva l
Secreción No No Clara o
m ucopurulenta
No
D o ior Intenso M oderado Sensación 
quem ante
No
Visión Mala Regular o mala Normal Normal
Córnea Opaca por edem a Puede estar edematosa Normal Normal
Pupila Mídríasis Miosis Normal Normal
Vasos
sanguíneos
Dilatados alrededor dei 
iris en form a radiada
Dilatados alrededor dei 
iris en form a radiada
Dilatados, no llegan 
a lir is y n o tienen 
distribudón radiada
Hem orragia localizada 
entre la con juntiva y 
la esclerótica
Otros sintom as Náuseas, vômitos No No No
Im ag en
Fig. 25 -9 . .Arco senil ogerontoxon.
origen viral (adenovirus) y de incidência epidêmica; se 
debe buscar en estos casos Ja presencia dei gânglio pre- 
auricular acompanante. Las ulceraciones con lesiones
excavadas de distinto diâmetro y los procesos cicatri- 
zales vascularizados, que le restan
transparência a ia 
córnea, respondei; a múltiples etiologías traumáticas o 
infecciosas. Una mención especial merecen los tra u ­
matismos, por su aita incidência dada Ia exposición de 
la córnea. Desde ei impacto de un cuerpo extrano a una 
herida perforante, siempre requieren tratamiento espe­
cializado para minimizar las seciielas.
La iritis e iridociclitis (compromiso inflamatorio con­
junto agudo o crônico dei cuerpo ciliar y el iris, también 
denominado uveítis anterior) cursan con doior punzante, 
inyección conjuntival periquerática, mios is, deformación 
dei iris y puede observarse un nivel de pus en la câmara 
anterior (hipopion) (fig. 25-11).
Las pupilas normales son céntricas, circulares y simé­
tricas; miden de 2 a 4 mm y este diâmetro aumenta en Ia 
oscuridad \ la visión lejana v disminuve con la exposición 
a la luz \ ia visión próxima. Estas características son la 
base de la exploración de los reflejos fotomotor y de aco- 
modacián. El aumento dei diâmetro pupilar se denomina 
midriasts y la disminución, miosis. Cuando las pupilas 
presentan distinto diâmetro entre si, recibe el nombre de
Fig. 2 5 -1 0 . Úlcera dendrítica 
corneal por herpes simple, 
antes y después dei agregado 
defluoresceína.
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Cabeza 277
Fig. 2 5 -1 1 . Uveitis anterior con hípopion (pus en Ia câmara an ­
terior).
Fig. 2 5 -1 2 . Conjuntivitis.
Fig. 2 5 -1 3 . Hem orragia subconjuntival.
anisocoria y es frecuente encontraria eit hematomas ce- 
rebrales que causan hipertensión endocraneana. La forma 
irregular dei borde pupilar se llama discoria (fig. 25-17). 
La semiotecnia para investigar Ias pupilas, al igual que el
Fig. 25-14.Q uem osis.
Fig. 2 5 -1 5 . Pingécula.
Fig. 2 5 -1 6 . Pterigion.
exanien de la motilidad ocular extrínseca. Ia agudeza vi­
sual, Ia eampimetría y el fondo de ojo correspondeu a la se- 
miología neurológica (véase cap. 65-2 Pares cratteales).
Con el fin de jerarquizar la asociación entre lesiones 
de algún segmento dei ojo y afecciones sistêmicas, se pue- 
den mencionar:
- Síndrome de Sjagren; sequedad ocular por hiposeere- 
ción lagrimal (xeroftalmía) v oral. Se vincula con en-
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278 Parte VI - Semiologia de ia cabeza y el cuello
Fig. 2 5 -1 7 . Discoria,
fermedades autoinmunes como el lupus eritematoso 
sistêmico y Ja artritis reumatoidea.
- Artritis reumatoidea: escleritis y epiescleritis (lesiones 
en "botón" necróticas y perforantes de Ia esclerótica),
- Síndrome de Reiter: artritis, conjuntívitis y uretritís.
- Enfermedad de Behçet: artritis, úlceras orales y uveítis,
NARIZ
En Ia inspección se pueden detectar lesiones dermato­
lógicas como la rosácea (fig. 25-18), un trastorno crônico 
de ia unión pilosebácea de la cara más un aumento de la 
reactividad capilar ai calor (exposición aí sol, ambientes 
tialefaccionados, hornos, etc.), Sobre una base eritema- 
tosase asientan pápulas, pústulas, nódulos v telangiecta- 
sias, distribuídas en mejillas, frente y nariz, que pueden 
deformaria y producir un aspecto abollonado conocido 
como rinofhna.
CUADRO 25-3. Diagnóstico diferencial de la 
congestlón nasal y la rlnorrea
Alérgica
Hinitis a lérg ica estaciona i (polen) 
fíin itis a lérgica crôn ica (polvo, ácaros)
V asom otora
Id iopá tica (rinitis vasomotora)
Abuso crôn ico de gotas nasales 
Fármacos/drogas (prozosin, reserpina, cocaína l
M ecânica
Pólipos
Tumores
Desviación dei ta bique 
Cuerpos extranos
Infecciosa
tnfeeción v ira l agudo
Infecciôn bacteriana aguda o crôn ica de los senos paranasales
In flam a to ria crônica
barcoídosis
Granuloma de la línea media 
Granulomatosis de W egener
tu curííra Ijs LJUSiii iru.- cuniunei
Fíg. 2 5 -1 8. Rosácea en la región de la mejilla.
El íicrié vulgar, con comedones, pústulas y lesiones no- 
duloulcerativas v quísticas, es otro hallazgo frecuente que 
obliga ai diagnóstico diferencial con ia rosácea.
Ante una lesión nodutar persistente en el tiempo, a 
veces ulcerada, se debe pensar en un epitelioma basoce- 
lular, frecuente en la nariz y los pliegues alares.
Desde el punto de vista estructural, el tabique nasal 
puede presentar desviaciones (crestas, espoiones) que 
junto con ia insuficiência atar (colapso de Ias alas de la 
nariz durante la inspiración) contribuyen a la mala me­
cânica respiratória y habitualmente requieren reparación 
quirúrgica. Otro detecto adquirido dei tabique es super- 
foración, vinculado a la aspiración nasal crônica de co­
caína y a la leishmaníasis o histoplasmosis (fig. 25 19A a 
C). La deformación “en silla de montai'" es característica 
de Ia policondritis recidivante y de la grânulomatosis de 
Wegener (fig. 25-19D).
La obstrucción nasal es una queja frecuente dei pa­
ciente y está relacionada con procesos alérgicos (rinitis), 
virales (resfrío cornún), mecânicos (pólipos nasales) y dis- 
tróficos (deformaciones conjuntas de la pirâmide nasal, 
el paladar y el maxilar) (cuadro 25-3).
La palpación dolorosa con los pulgares dei examina­
dor sobre los puntos entre Ias cejas y la raiz nasal y sobre 
ambos senos maxilares se relaciona con la presencia de 
una sinusitis (caso clinico 25-2).
El examen se completa con la realizacíón de la rinos- 
copia anterior mediante un pantoscopio con un especulo 
corto v ancho apropiado.
BOCA
Lábios
La inspección permite reconocer:
* Desviación de la cantisuni: en presencia de una pará- 
lisis dei nervio facial.
* Alteradon de la colaración:
- Palidez: en la anemia moderada a severa.
- Cianosis: coloración azulada por aumento de la hemo­
globina reducida.
- .Máculas pigmeutadas (también en la mucosa oral y en 
Ias manos): deben hacer pensar eti el síndrome de 
Peutz-Jeghers vinculado a poliposís coióníca.
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Cabeza 279
Fíg. 2 5 -1 9 . A, Ausência dei tabique nasal por inhalación crônica de cocaína. B. Perforación dei tabique en un paciente con histo- 
plasmosis. C Nariz de tapir. D. Nariz en silla de m ontar en un paciente con policondritis recidivante.
* Lesiones tumorates: carcinoma de labio (placa ulce­
rada de iabio inferior que no cicatriza) (fíg. 25-20), me- 
lanoma, chancro sifilíttco (pequena pâpula que luego 
crece y se úlcera; indolora con borde índurado).
* Lesiones herpéticas: causadas por el virus herpes sini- 
ple, microvesiculares, arracimadas, dolorosas v que 
evolucionan hacia la castra. En ocasiones se asocian al 
herpes nasal. Son altamente recidivantes y pueden pre- 
sentarse durante un proceso neumónico.
• Estamatitis angular o “boqueras": lesión dolorosa, 
habituaimente íisurada de los ângulos iabiales por pro­
blemas protésicos dentários, mala oclusiõn, deticien- 
cia de vitamina B y candidiasis.
• Telangiectasias: su presencia en los labíos v la mucosa 
bucal, asociada a sangrado nasal (epistaxis), es caracterís­
tica de la enfermedad deRendu-Osler (Epònimos '^ j) 
(fig- 25-21).
* Dificultad para abrir la boca: por disminución dei 
diâmetro (microstomía); se observa en la escleroder- 
mia.
Encías, mucosa yugal y paladar
Se pueden observar;
• M anchas de Koplik: máculas con balo rojo y centro 
blanco en la cara interna de Ias mefillas, precedeu a la 
erupcíón dei sarampión.
• Ribete de Burton: línea negruzca a Io largo dei margen 
gingival, asociada a ia intoxicación crônica con plomo 
(saturnismo).
Caso clínico 2 5 -2
Junior, de 22 anos, consulta a su médico por cefalea frontal y 
dolor en la arcada superior de sus dientes de 24 horas de evo- 
lución. Refrere adeinás congestión nasal y secreción nasal íri- 
norrea) de aspecto amarillo-verdoso (m ucopuruientai. El cua- 
dro com enzó cinco dias antes con un resfrio com ún con 
nnorrea acuosa,odinofaqia y tos. Parecio mejorar con ibupro 
feno y un rem edio "antigripal" que tom ó por su cuenta pero 
a hora nota los sintomas referidos.
iC u à le
s su p re s u n d ó n d iagno s tica? 
iQ u é h a tlazgos busca ria en e l exam en fís ico? 
iQ u é es túd io co m p le m e n ta d o s o lic ita r ia ?
C o m e n t á r io
Los antecedentes y sintomas actuales de Junior orien tar fuer 
tem ente hacia una sinusitis aguda bacteriana. En el exam en 
físico debe explorarse la sensibilidad en la palpación de los 
senos maxilares y frontalesy la visualización de la rinorrea pu 
rulenta en la rinoscopia. La realización correcta de la transilu 
m tnadon de los senos paranasales requiere mucho entrena- 
m iento y sus resultados pueden ser difíciles de interpretar. La 
radiografia de los senos paranasales confirmará el diagnostico 
m ediante el hallazgo de una opacidad, un nivel hidroaéreo o 
el engrosam iento franco de la mucosa.
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200 Parte VI - Semiologia de ia cabeza y el cuello
Fig. 2 5 -2 0 . Carcinoma dei labio inferior.
• M áculas hiperpigm entadas: se observan en ia enfer- 
medad de Addison y el síndrome de Peutz-Jeghers.
• E nferm edad periodontal (paradentosis): inflama - 
eión y cúmulo de pus en los fondos de saco gingivales; 
eonstituyen un foco séptico importante.
• Leucoplasias: placas blanco-grisáceas en áreas de roce 
de prótesis o piezas dentarias; pueden ser preneoplási- 
cas.
• Candidiasis oral (moniliasis): placas bianquecinas 
en seudomembranas, frecuentes en pacientes inmuno- 
comprometidos, producida por Candida albicans. Se 
desprenden facilmente al tocarias (fig. 25-22).
• Gingivitis: enrojecimiento y tumetácción de las encías, 
que hacen proddencia entre los dientes v sangran con 
faciiidad. Es producida mayormente por bactérias de 
ia placa dental. Si no se Ia trata, se transforma en para­
dentosis o piorrea con periodontitis y focos supurados 
en las papilas mterdentarias. Las encías se retraen y 
dejan expuestos los cuelios.
• Hipertrof iagingival: agrandamiento de las encías con 
tendencia a cubrir los dientes; se observa en el emba- 
razo, ei tratamiento con difenilhidantoína y Ia leucemia.
• Lestoues ulceradas o "afias”: dolorosas y recidivan- 
tes, únicas o múltiples; ídiopáticas (estomatitis aftosa 
recurrente) o relacionadas con Ia enfermedad deBehçet 
(asociadas a úlceras genitales).
Fig. 2 5 -2 1 . Telangiectasias en un paciente con enfermedad de 
Rendu-Qsler.
Fig. 2 5 -2 2 . Moniliasis en un paciente portador de HIV.
* Êpulis: tumor localizado en las encías, por lo gene­
ral inflamatorio, pero en ocasiones neoplásico (fig.
25-23).
Pi5o de la boca
El piso de la boca se debe inspeccionar en busca de 
tumoradones como el chancro sifilítico (fig. 25 24 i y la 
rámtla (fig. 25-25) (obstrucción de la glândula salivai que 
produce una tumetácción de aspecto translúcido, por de- 
baio de la lengua) y lesiones induradas y ulceradas que no 
euran, como el carcinoma escamoso.
Paladar y fauces
La inspección dei paladar puede poner de manifiesto 
un p a la d a r ojivat en el que se aprecia un aumento de 
profundidad de la bóveda palatina, asociada a trastornos 
obstructivos nasales crônicos. Puede ser asiento de un 
carcinoma que lleve incluso a la perforación. Esta puede 
ser ocasionada también por procesos infecciosos crônicos 
(fig. 25-26). En el paladar duro se pueden detectar pete- 
quias (por embolizaciôn en la endocarditis infecciosa); 
candidiasis en forma de placas adheridas blancas y algo- 
donosas, y câmbios de coloración, como el tinte ictérico 
en la icterícia incipiente.
Fig. 2 5 -2 3 . Épulis.
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Cabeza
Fig. 2 5 -2 4 . Chancro sifilítico dei piso de Ia boca.
Las fauces se investigan solicitándole al paciente que 
abra Ia boca en su máxima amplitud, emitiendo el fo- 
nema '‘aah" para despejar Ia regióa amigdaJina v Ia cara 
posterior de Ia faringe, ayudándose con un bajalengua. 
Se pueden observar así la pared faríngea posterior, Ias 
amígdalas y el movimiento de los pilares anteriores y Ia 
úvLila. Las amígdalas pueden ser muy grandes y aproxi- 
marse a la línea media, pero no estar necesar ia mente in- 
tectadas. Esta hipertrofia no es indicadora de enferme- 
dad en si misma. Las criptas amigdaliuas pueden 
contener material descamatívo blanquecino, que debe 
dístinguirse de las placas exudativas de la amigdalitis 
pultácea.
Se deben distinguir las fauces eritematosas, conges- 
tivas, con toJiculos iinfoideos visibles a Ia inspección, 
característica de las faringitis vi rates, de aquellas que 
presentan placas exudativas blanquecinas sobre un 
fondo eritematoso, propio de las farin gitis ba ctéria- 
nas (fariugoaiiiigdalítis pultácea estreptocócica) en 
general con adenopatía satélite (subanguiomaxílar) (fig. 
25-27). Ambas originan odinofagia (dolor a la deglu- 
ción).
La iaringoamigdalitis de la m ononucteosis in fec­
ciosa también suele ser exudativa pero, como elemento 
diferenciai, puede asociarse con petequias en el paladar 
y adenopatías generalizadas, En la difteria (ahora rara) 
el exudado puede ser similar, pero se extiende sobre el 
paladar blando v la úvitla con formación de membra­
nas.
Fig. 25-25. Ránula.
Fig. 2 5 -2 6 . Perforación dei paladar duro en un paciente coinfec 
tad o por HIV y letshmaniasis.
La angina de Vincent (gingivitis ulceronecrosante 
aguda) es una forma gangrenosa con ulceración de as­
pecto sucio y bordes netos de las encias y las papilas 
interdentales, causada por espiroquetas v gérmenes 
anaerobios.
Los abscesos periam igdalinos desplazan la amígdala 
hacia la línea media, la deglución se imposibilita por el 
gran dolor y se constata babeo.
Lengua
La lengua debe inspeccionarse en toda su extensión. 
Hay que indicar al paciente que abra la boca, y observar
Fig. 2 5 -2 7 . Amigdalitis pultácea y lengua saburrai.
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282 Parte VI - Semiologia de ia cabeza y el cuello
Fíg. 2 5 -2 8 . Macroglosia por angioma de Ia lengua.
el dorso. Se le pide que saque la iengua y luego que la 
eleve, haciéndoia tomar contacto con ei paladar para ana- 
lizar su superfície inferior y el piso de la boca. Si aparece 
alguna lesión sospechosa, se deben usar guantes v, to­
mando la punta de la iengua con una gasa, llevarla a 
ambos lados v palparla con la mano libre,
La macroglosia (iengua grande) se observa en el sín- 
drome de Down, el cretinismo (hipotiroidismo congê­
nito), la acromegalia y la amitoidosis.
Los tumores malignos estãn representados por el car- 
cinoma de Iengua, úlcera mdurada vinculada al hábito
Fig. 25-29. Lengua negra o veliosa.
Fig. 2 5 -3 0 . Palpación de Ias parótidas.
tabáquíco y afecciones premalignas como el liqtien plano 
en borde libre de ia lengua v la leucoplasia (placa blan- 
quecína, ligeramente elevada y de superfície rugosa). Los 
angiomas de lengua son tumores benignos y frecuentes 
(fig. 25-28).
El aspecto fisurado y agrietado corresponde a una 
lengua escrotal: la aparición de parches rojizos sobre la 
superfície de la lengua, cambiantes y asintomáticos, se 
denomina Iengua geográfica y se debe a un rápido re­
cambio de áreas de perdida v crecimiento papilar. Nin- 
guno de estos hallazgos Liene un significado patológico 
relevante.
Una lengua lisa, briliante, depapilada se detecta en la 
hipovitaminosis B y produce sensación dolorosa y que-
mante. La lengua saburral se ve blancuzca por altera- 
ción en la descamación \ se presenta en los cuadros fe- 
briles, la deshidratación y en el refluio gastroesofágico 
(véase fig. 25-27). La lengua negra o veliosa es produ- 
c.ida por la hipertrofia de Ias papilas de los dos tercios an­
teriores dei dorso de la lengua, que adquieren un aspecto 
velloso v una coloración negruzca al impregnarse con tas 
porfirinas que liberan las bactérias de la flora oral (fíg. 25 
29). Puede deberse al tratamiento oral con antibióticos o 
preparados de bismuto, o a una higiene bucal deficiente, 
en especial en los fumadores.
Los procesos neurológicos que comprometeu el XII 
par craneal (hipogloso mayor) en su segunda neurona 
producen desviación de la lengua hacia el lado de la le­
sión x hemiatrofia (hemiiengua de menor volumen) neu­
rológica (véase cap. 65-2 Pares craneales).
GLÂNDULAS SALIVALES
Las parótidas y las submaxilares pueden palparse. La 
hipertrofia de la glândula parótida se aprecia como una 
tuinoración visible y palpable por fuera y hacia atrás de 
la rama ascendente de ia mandíbula. Los agrandamientos 
moderados se reconocen abarcando con los dedos, en 
forma de pinza (el pulgar hacia delante), el borde poste­
rior saliente, de la rama mencionada (fíg. 25-30). La paró­
tida tumefacta protruye desde ei oído hacia la rama des­
cendente de ia mandíbula, levantando y desplazando 
hacia afuera, el lóbulo de la oreja.
La parotiditis \'irai epidêmica (paperas) sueie ser bi­
lateral y la bacteriana, unilateral, con enrojecimíento de 
la piei que la recubre.
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Cabeza 283
Fig. 2 5 -3 1 . Tumor de parótida (cistoadenoma).
Una tumefactíón aguda, intermitente, que desaparece 
con rapidez, puede ser causada por Utiasis dei conducto 
de Slenon (conducto excretor de Ia parótida que emerge 
en la boca a nivel dei segundo molar superior).
Los tumores parotideos son habitual mente indoloros, 
de consistência aumentada v con fijeza a los planos pro­
fundos (fig. 25-31).
Otros hallazgos que se relacionan con patologias sis­
têmicas son la hipertrofia bilateral de parótida pre­
sente en el alcoholismo crônico: el compromiso pai otí- 
deo y de otras glândulas salivales se observa en el 
síndrom e de Sjógren ; el agrandamíento de ia parótida 
junto con uveítls \ fiebre, constituye el síndrome de Mi- 
kuiicz.
La glândula snhmaxitar también está sujeta a proce-
sos inflamatorios (submaxilitis) o de ohstrucción de su 
conducto por litiasis. Se debe hacer el diagnóstico dife­
rencial entre glândulas salivales aumentadas de tamano y 
adenopatías, Io que en ocasiones puede resultar dificul­
toso, a través de la palpación. La glândula submaxilar 
agrandada se palpa mejor pidiendo al paciente que pre- 
sione la lengua contra los incisivos superiores, con Io cual 
se contraen los músculos dei piso de la boca.
OÍDOS
El examen de Ias orejas tiene importância semiológica. 
Pueden sufrir malformaciones congênitas en tamano v
Fig. 2 5 -3 2 . Surco coronário.
forma, La presencia de un surco diagonal en el lóbulo de 
ia oreja, denominado surco coronário (fig. 25 32) ha sido 
asociada con enfermedad arterial coronaria, en especial 
en pacientes de entre 30 y 60 anos. Un estúdio demostro 
una sensibilidad de 61,2%, una especificidad de 78,2%, un 
valor predictivo positivo de 71,4 y un valor predictivo ne­
gativo de 69,3%,
La cianosis puede reconocerse con claridad en los ló­
bulos. La transi!uminación permite descubrir alteraciones 
embólicas vasculares pequenas en ia endocarditis infec­
ciosa v ei pigmento negro-apizarrado de la alcaptonuría, 
similar al de ias escleróticas.
El pabellón auricular puede ser asiento de eritema per- 
mo (sabanones). Las lesiones ulceradas o vegetantes v 
persistentes en el reborde auricular pueden corresponder 
a tumores malignos, espinocelulares o basocelulares, sus 
formas más frecuentes (fig. 25-33),
En el hélix y el antihélix pueden reconocerse peque­
nos nódulos duros (tofos gotosos) de ácido úrico que a 
veces elimínan cristales blanquecinos. No se los debe 
confundir con el tubérculo de Darwin dei borde auricu­
lar, que es una variación normal congênita equivalente a 
la punta de las orejas de los animales, ni con la condro- 
dermatitis helicis (nódulo pequeno, duro y doloroso en 
el hélix), predominante en el hombre y en la oreja dere- 
cha, que debe ser biopsiado por su posible confusión con 
un carcinoma.
Los traumatismos, por Io general de origen depor- 
tivo, pueden provocar hem atom as iutraauricu lares 
(fig. 25-34.1 que no coagulan y deforman la oreja dán- 
dole una forma “en empanada'!
El dolor y el enrojecimiento en uno o en ambos pabe- 
llones auriculares, que puede extenderse al meato audi-
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284 Parte VI - Semiologia de ia cabeza y el cuello
Fig. 25-34. Hematoma dei pabellón auricular. Fig. 2 5 -3 6 . Otitis externa (im agen otoscopica).
Fig, 2 5 -3 3 . tarc inom a dei pabellón auricular
Fig. 2 5 -3 5 . Condritis de Ia oreja en una m ujer con policondritis 
recidivante. Wótese que respeta el lóbulo, detalle sem iológico 
que Ia diferencia de una infección o un traum atism o.
En caso de que exista dolor o supuración de los oídos, 
se debe tirar dei pabellón auricular hacia arriba v abajo y 
presionar sobre el trago, y en un punto medio dei surco 
retroauriCLiIar. La movilización de Ia oreja y Ia presión 
sobre el trago son dolorosas en Ia otitis externa aguda, 
mientras que Ia sensibilidad retroauricuiar puede presen- 
tarse en Ia otitis media. Las adenopatías pequenas y sen- 
sibles, preaurieulares y mastoideas se palpan en la otitis 
externa y no en la media. Pueden observarse también 
quistes sebiceos retroauricuiares, reconocibles por un 
punto negro en su centro.
tivo externo y, ocasionalmente, afectar el oido interno 
(acúfenos, sordera, vértigo), se observa en la policondri­
tis recidivante (fig. 25-35).
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Cabeza 285
Fíg. 2 5 -3 7 . Hallazgos normales en Ia 
membrana trmpánica (cortesia de Ia 
Ora. Damas ía Beccar),
Debe practicarse Ia otoscopia con Ia cabeza dei pa­
ciente dirigida hacia el lado opuesto, tomando Ia oreja 
por su extremo superior y tirando hacia arriba, atrás y li- 
geramente hacia atuera. Luego hay que insertar con cui­
dado el otoscopio en el conducto auditivo externo, con el 
especulo más largo que se pueda acomodar en él. Se debe 
identificar la presencia de secreciones, cuerpos extranos 
o enrojecimiento y edema de la mucosa. En la otitis e.v- 
tenin aguda, el conducto está engrosado, estrechado, 
húmedo y sensible (fíg. 25-36). En ia crônica, la mucosa 
está roja y es prurigínosa. El cerum en (tapón de cera) 
varia en consistência y color, desde blando y amarillo 
hasta denso y oscuro. Los engrosamientos nodulares que 
obstruyen parcialmente el conducto sugieren osteomas 
no malignos,
Después se ínspecciona ei tímpano, hay que saber re- 
conocer sus características normales (fig. 25-37) y algu- 
nas de ias anomalias más frecuentes (supuraciones, per- 
foraciones, otoesclerosis, etc.) para remitir, en tal caso, al 
paciente ai otólogo (fíg. 25-38),
Fíg. 2 5 -3 8 . Perforación timpánlca inferior en el oido izquierdo. 
A través de la perforación se observan la ventana redonda, la ar- 
ticülación incudoestapedial y el tendóndel músculo dei estribo, 
(cortesia de ia Dra. Damasía Beccar).
Tri an g u la 
lu m inoso
Yunque
Ombliga 
de la 
membrana 
limpámcà
Porcion
flác id a
Promi-
n en c ia
dei
maríiliu
E s lr ia
dei
martillo
Porción
te n s a
Anilfo
fibroearti-
lag m oso
Véase Bibliografia cap. 25 Cabeza 
Véase Autoevaluación cap. 25 Cabeza y! 
Véase Video 5 Examen de la cabeza ■=§-
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CAPÍTULO 26
Cuello
Elsa Saavedra y Alfredo Larguia
INTRODUCCIÓN
El cuello es una estructura cilíndrica (más largo y an- 
gosto en ios kmgilíneos, más corto y ancho en los brevilí- 
neos) que se extiende desde Ias protuberancias occipita- 
les hasta fundirse con ei tórax a nível de la cintura 
escapular y las articulaciones esternoclav iculares, Se man- 
tiene erguido durante la bipedestación y guia los movi- 
mientos de la cabeza merced al tuerte sostén de la co- 
lumna ósea cervical y la masa muscular que la rodea. Es 
una importante estructura de pasaje para el sistema vas­
cular arterial y venoso, íos vasos y gânglios lintáticos, el 
tubo digestivo y la vía aérea, y alo|a adetnãs a ia glândula 
tiroides y las paratiroides.
Estas carac terísticas anatômicas 
posibilitan que sus modificaciones patológicas se hagan 
accesibles a la irtspeccíón, la palpación y, a veces, la aus- 
cultación.
MORFOLOGÍA
La forma normal dei cuello puede ser modificada por 
algunas anomalias congênitas, como el síndrom e de
Fig. 26-1. Cuello corto por síndrome de Klippel Feil.
Klippel-Feil (cuello muy corto por ausência de las vérte­
bras cervicales superiores) (fig. 26-1) y el síndrom e de 
T un ier con membranas cervicales. Ei tortícolis congê­
nito (acortamiento dei músculo esternocleidomastoideo) 
provoca una inclinación lateral característica de la ca­
beza. Puede ser también adquirido, espasmódico y dolo­
roso (inflamatorío o traumático), El síndrom e medias- 
tínico da lugar a una distensión venosa con clrculación 
colateral y edema, denominado “en esclavina", porque se 
extiende hasta los hombros. Diversas form aciones tu- 
morales pueden hacer relieve sobre la superfície cervi- 
cal. Las más frecuentes se originan en los gânglios y la 
glândula tiroides, y se analizan en el capítulo 22 Sistema 
l tufa tico y en Examen de ta glândula tiroides (véase más 
adelante).
EXAMEN OSTEOARTICULAR Y DE LA MOVILIDAD
En el examen óseo se destaca la prom inencia de Ia 
apótlsis espinosa de la 7 .a vértebra cervical que está pre­
sente, aunque más o menos marcada, en la cara dorsal dei 
cuello en todos los indivíduos y que sirve como reparo to­
pográfico.
La palpación de las m asas m usculares posteriores,
que comprenden fundamentalmente los músculos tra- 
pecio, esplenio y complejo mayor v menor encargados 
de la extensión, la flexión, la inclinación lateral y la ro- 
tación dei cuello, permite evaluar la presencia de "con- 
tractura cervical", consulta frecuente en la práctica co­
tidiana.
En la cara lateral cobra importância el m úsculo es­
ternocleidom astoideo (ECM ) ya que entre sus dos fas- 
ciculos transcurre el paquete vasculonervioso dei cue­
llo: carótida primitiva, yugular interna y el nervio 
neumogástrico, y divide al cuello en dos triângulos cla­
ramente delimitados. El triângulo anterior delimitado 
por el ECiM por detrás, la mandibula y la iínea media, y 
el triângulo posterior delimitado por el ECM por de- 
lante, ei borde anterior dei trapecio y la clavícula.
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Cuello 287
CUADRO 26-1. Principaies grupos ganglionares dei cuello y su drenaje linfático
G â n g lio s ce rv ica ies a n te r io re s 
{y u g u la re s )
Lengua, amígdalas, pabellón auricular, parótida, laringe, faringe, esôfago 
cervical y la tiroides
G â n g lio s ce rv ica ies p o s te r io re s Cuero cabelludo, m iembros superiores y región pectoral, aferencias de 
gânglios axilares
G â n g lio s s u b m e n to n ia n o s Piso de la boca, labio inferior y encias
G â n g lio s s u b m a x ila rc s Fautes, borde anterior de la lengua, labio superior, encias, nariz y mejilla
G â n g lio s o c c ip ita le s Cuero cabelludo 
Síndrome mononucleósico
G â n g lio s m a s to id e o s /re tro a u r ic u la re s Conducto auditivo externo 
Pabellón auricular
G â n g lio s s u p ra c la v ic u la re s Gânglio de Virchow (supraclavicular izquierdo): tumores de esôfago, estôm ago 
y pulmón. Otros: linfomas y tum ores de mama
p i Aclemás de la palpación ósea y muscular, tam bíén se 
deberá terrer en cuenta Ia evaluación de Ia movilidad 
dei cuello, que está contraindicada en el paciente en 
el cual se sospecha un traum atism o cervical. La rigidez e im- 
posibilidad de flexionar el cuello constituye un signo funda 
m ental en Ia meningitis y se Ia debe diferenciar de Ia rigidez 
por espondiloartrosis, que tam bién limita Ia rotación lateral, 
conservada en Ia meningitis.
EXAMEN DE LOS GÂNGLIOS
El estúdio de los linfáticos dei cuello es uno de los as­
pectos fundamentales dei examen t ísico. Debido al impor­
tante número de gânglios linfáticos en esta región dei 
cuerpo, el agrandamíento de uno o de un grupo de ellos, 
descubierto a veces casualmente por el paciente, es un mo­
tivo de alarma y de consulta frecuente (véanse los capítulos 
22 Sistema linfático y 62-2 El paciente con adenoniegatias).
l.a palpación ganglionar se realiza mediante la manio- 
bra de deslizamiento, con uno o dos dedos dei examina­
dor (índice y medio). En ocasiones, la certeza de estar pal- 
pando un gânglio se torna difícil y puede confundirse con 
estructuras tendinosas, articulares o vasculares, quisticas 
v glandulares. Entre elias, se encuentran los qnistes brnn- 
quiales, en el tercío superior dei cuello y vecinos al borde 
posterior dei esternocleidomastoideo (se palpan como 
una "bolsa de agua caliente a medio llenar"), v los qnistes 
tiroglosos, ubicados sobre el cartílago tiroides, en la línea 
media y a veces lateralizados haaa la izquierda; ascien- 
den al propulsar la lengua hacia afuera y, luego de su re- 
seccíón quirúrgica pueden dejar en su lugar una fístula 
trroglosa muv propensa a infectarse y abscedarse.
Se debe Lener cuidado de no confundir la palpación dei 
asta mayor dei luieso hioides, alta en el cuello, con una 
adenopatía tumoral. Esta se ubica más anteriormente que 
una adenopatía \ adquiere movilidad con !a deglución.
El diagnóstico dei Itigromn quistico es simple por su 
ubícación lateral v su translucidez a Ia iluminación. En 
raras ocasiones, un diverticulofaringeo puede adquirir 
un tamano como para hacer procidencia en ei cuello (se 
vacían al comprimidos).
Las glândulas salivales subm axilarcs, afectadas por 
inflamación crônica (litiasis reiteradas, supuración), difi- 
cultan también el diagnóstico diferencial con una adeno­
patía.
En el euadro 26-1 se mencionan tos principaies gru­
pos ganglionares dei cuello y su drenaje linfático y en el 
euadro 26-2 Ias principaies causas de masas cervicaies. 
Siempre que resulte difícil el diagnóstico diferencial de 
una masa palpabie en ei cuello debe solicitarse un estúdio 
ecográfico (caso clinico 26-1).
EXAMEN DE LAS ARTÉRIAS
En reposo físico y mental solo son visibles, en condi­
ciones noi males, tenues latidos carotideos, excepto en
CUADRO 26-2. Principaies causas de masas 
cervicaies
T riân g u lo a n te rio r 
L inea m e d ia
liocio o nodulos tiroideos 
Quiste tirogloso 
Quiste derm oide
C ara la te ra l
Quiste branquial 
Higroma quistico 
Di verticulo faríngeo
T riân g u lo p o s te rio r 
N eop lás icas
Linfomas
Metástasis ganglionares 
Tumores neurógenos 
Paragangliomas
In f la m a to r ia s
Adenitis tuberculosa (escrófula)
Adenitis inflamatoria de cualquiei etiologia
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Parte VI - Semiologia de ia cabeza y el cuello
Caso clínico 2 6 -1
Lázaro, de 62 anos, tabaquista severo, consulta por astenia, 
anorexia y perdida de 6 kg de peso en dos meses. Ln Ia ins- 
pección se detectan signos de adelgazam iento y un cuello asi 
m étrico a expensas de una tum oración en cara anterolateral 
derecha. Se observa tam bién dístensión yugular hasta el â n ­
gulo submaxilar y algunos trayectos de circulación colateral 
en Ia región dei hom bro hom olateral. En la palpacfón de Ia 
zona se percibe una formaeion extensa, duro-pétrea, fija, de 
bordes definidos, que ocupa gran parte de la fosa supradavt- 
cular y borra el fasciculo anterior dei músculo esternodeido- 
mastoideo.
iQ u é d ia g nó s ticos d ife renc ia les p ro p o n e p a ra la m asa 
p a lp a b le ?
C o m e n t á r io
La formaeion descrita probablem ente corresponda a una ade 
nopana o a un grupo de ellas, de caracteristicas neoplâsicas. 
Esta formaeion com prim e Ias estrueturas vasculares, lo q u e se 
manifiesta por ingurgitación yugular y circulación colateral. 
Con el estúdio por imágenes se determ inará si se trata de una 
metástasts ganglionai de un câncer de pulnión o de un lin 
foma, com o causas mas frecuentes.
jóvenes delgados o con hábitos atléticos
en q li ienes pue- 
den peteibirse latidos en áreas supraclaviculares (pulso 
subclavio) y aun supraesterpal.
En el posesfuerzo inmediato, en los estados hiperemo- 
tivos v en los estados hipercinéticos en general (simpati- 
cotonía, anemia crônica, síndrome febril, hipertiroi- 
dismo), es dable observar latidos netos y amplios en todos 
ios sítios mencionados. Lo misrno ocurre en la hiperten- 
sión arterial con aumento de la presión diferencial, sobre 
todo con elevacíón predominante de la sistóiica, asi como 
en los indivíduos anosos adelgazados y en aqueilos con 
ateromatosis aórtica exagerada por perdida en la eiasticE- 
dad y, por ende, de la amortiguación de la eyección ven- 
triculãr, que se transmite con mayor lapidez v amplitud 
por Ias paredes arteriales.
Xo obstante, Ias pulsacíones alcanzan mayor magni- 
tud en Ias formas graves de insuficiência vaividar aórtica 
y en todas Ias variedades de fístulas arteriovenosas, in­
cluídos el conducto arterioso persistente y otras comuni- 
caciones congênitas directas aortopulmonares. En tales 
circunstancias, los latidos arteriales amplios y múltiples
Fig, 26 -2 . Palpación dei pulso carotídeo.
constituyen el denominado baile arterial, que en su 
mayor expresión, con cabeceo smcrónico de ia cabeza 
\ signo de De M ussetJ lEp onim os^ ';-) cataloga como 
grave toda insuficiência valvular aórtica (caso clinico 
2 6 -2
La p a lp a c ió n dei pulso c a ro tíd e o brinda informa 
ción muy valiosa dado que Ias alteraciones en Ias ca- 
racteristicasdel pulso arterial suelenser bien aprecia­
das por el trayecto relativam ente superficial de troncos de la 
m agnitud de Ias carótidas primitivas. Por otro lado, su cerca­
nia con el corazón puede resultar de utilidad para la identifi- 
cación dei primer ruído cardíaco {sincrónico con el pulso) en 
casos de una auscultación cardíaca dificultosa (f ig . 2 6 -2 ) .
Un latido cervical unilateral v amplio puede corres­
ponder a un aneurisma de la artéria subclavía o de la ca­
rótida, pero esto es muy raro; en la mayoría de los casos, 
cuando ocurre a la derecha en personas de edad avali­
zada, en especial mujeres, corresponde al clásico “sifón 
carotídeo”, secundário a câmbios escieróticos con elon- 
gación de la artéria y no a un verdadero aneurisma. A di­
ferencia de estos, no ocasiona sintomas y su evolución es 
benigna.
En contraste, la dism inucíón o ausência de latidos 
carotídeos palpables suele implicar obstrucción, casi 
siempre ateroesclerosa. En el primer caso, el flujo tur­
bulento que la acompana genera un frêm ito sobre su 
trayecto. XTo obstante, a veces un trayecto tortuoso por 
ateroesclerosis, en oposición al “sifón" puede ocasionar 
Ia proíundización y ocultamiento arterial, con Ea consi- 
guiente atenuación \ aun ausência de latidos. Por todo 
esto, un examen con eco-DoppIer es obligatorio para 
establecer de manera fehaciente una obstrucción caro- 
tídea.
Los frêm itos cervicales (soplos palpables) pueden 
obedecer a obstrucciones carotideas significativas (dei 60 
al 90% de ia luz) y se ubican en el trayecto arterial. Tam­
bién pueden propagarse a partir de estrecheces aárticas 
(valvulares en su mayoría o supravalvulares), y en tal caso 
se palpan en ambas carótidas, pero con predomínio dere- 
cho y casi siempre presentan mayor intensidad sobre el 
toco auscultatorio aórtico. Ei conducto arterioso persis­
tente y otras fístulas aortopulmonares producen un frê­
mito continuo (sistólico-diastólico) o soio sístólico, que 
se ptmpaga en especial a ia carótida y a la subclavia iz- 
quierdas, pero su mayor intensidad suele estar en el 2." y 
3 ." espacio intercostal izquierdo. Muy rara vez una estre- 
cítez pulmonar valvular puede propagarse al cuello (Ias 
vibraciones de la turbulência en la rama izquierda de la 
artéria pulmonar se transmiten a ia aorta, v de esta al cue­
llo). Un frêmito sistólico o continuo puede también pal- 
parse sobre la glândula tiroides agrandada v con aumento 
de la temperatura de un bocio hípertiroídeo, sobre todo 
en la enfermedad de Graves-Basedow. De vez en cuando, 
un frêmito con características similares puede palparse 
en otros sitios frente a fístulas arteriovenosas cervicales 
traumáticas.
La auscultación de las artérias carótidas (fig. 26-3)
se realiza con la membrana dei estetoscopio \ con ei pa­
ciente en decúbito dorsal o liígeramente elevado v con la 
cabeza girada bacia ai lado opuesto. Puede pedirse al 
paciente que contenga ía respiración durante ia auscul­
tación que se liará primero de un lado y luego dei con­
trario.
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Cuello 289
Fig. 2 6 -3 . Auscultación de Ia artéria carótida.
Lo normal es no escuchar nada o auscultar la transmi- 
sión de los ruídos cardíacos. La auscultación de un soplo 
puede indicar la presencia de una estenosis o la transmi- 
sión de un soplo cardíaco hacia Ias carótidas.
EXAMEN DELASVENAS
Del sistema venoso dei cuello ínteresan dos aspectos: la 
turgencia, que es ia expresión de la presión venosa sistê­
mica y Ias pulsaciones(o pulso venosa), que son traduc- 
ción visible dei ciclo cardíaco y sus alteraciones,
Cl examen de las venas se lleva a cabo con ei paciente 
recostado comodamente sobre almohadas, con una incli- 
nación de 30'740n y el cuello algo rotado en sentido
opuesto al examinador. Su estúdio se completará en el ca­
pítulo 29-4 Presión y pulso venosos.
La observación de una vena yugular turgeute o in- 
gurgitada es la expresión de una diíicultad en el retorno 
venoso generada a nível dei mediastino o de las cavida­
des cardíacas (fig. 26-4).
Cuando además de dístensión venosa se observa cir- 
cuiación colateral v edema en el cuello, parte superior dei 
tórax y extremo proximal de miembros superiores 
{edema eu esclaviua) se está ante la presencia de un sín- 
droine m ediastínico, causado por compresión de la vena 
cava superior.
EXAMEN DE LATRÁQUEA
La posición de ia tráquea, que normalmente está en la 
línea media, se puede reconocer por ia palpación. Se debe 
colocai el índice por encima de Ia horquilla esternai: Ia trá­
quea se reconoce por la prominencia de sus anillos. El 
dedo se debe desviar luego hacia ambos lados para eva- 
iuar ei espado que separa la tráquea de los esternocieido- 
mastoideos. La tráquea puede resultar despiazada hacia
uno u otro lado por masas cervicales o intratorácícas.
Cl craqueo laringeo se efectúa moviendo lateral­
mente el cartílago cricoídes tomado entre el índice v el 
puigar. La sensación de roce o resalto característica 
puede desaparecer en el câncer laríngeo o en el bocio 
retroesternai.
Fig. 2 6 -4 . Ingurgitación yugular.
EXAMEN DE LA GLÂNDULA TIROIDES
Cl examen de ia glândula tiroides forma parte dei estú­
dio dei cuello y deberá efectuarse con el paciente sentado 
o de pie, con el tórax desnudo v con buena iluminadon. Cs 
importante conocer en primer lugar su ubicación y la rela- 
ción de Ja glândula con las estructuras vecinas jfig. 26-5).
Inspeccián
Se inicia con ia inspección de los planos anterior, pos­
terior y laterales dei cuello, incluída la región submandi-
Fig. 2 6 -5 . Localización de la glândula tiroides y su relación con 
ias estructuras vecinas.
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290 Parte VI - Semiologia de ia cabeza y el cuello
Fig. 26 -6 . A y B. Palpación de Ia glândula tiroides. Maniobra de De Quervain.
buiar, donde puede ad\rertirse, en algunos casos, un pe­
queno nódulo en Ia línea media, correspondiente a res­
tos embrionários dei conducto tirogloso.
La inspección dei cueilo por delante permite observar 
ia región de Ia glândula tiroides, clivo istmo se situa por 
debajo dei cartílago cricoides, a nível dei segundo o tercer 
anillo traqueal. Deberá observarse la simetria o asímetria 
correspondiente a la proyección de los lóbulos de la glân­
dula tiroides, pues la asímetria en la simple inspección
puede indicar la presencia de un nódulo.
La visualización de ios planos lateraies dei cueilo, 
mejor en ligera híperextensión, permitirá verificar la exis­
tência de adenopatías u otras masas que pudieran hallarse
relacionadas con una patologia tiroidea. La inspección se 
completará con la observación dei relleno venoso, modi­
ficado, en ocasiones, por bocíos cei vicotorácicos volumi- 
nosos que oduyen parcialmente el estrecho superior dei 
tórax, provocando ingurgitación yuguiar que se agrava 
después de la elevación de ambos iniembros superiores 
{signo de Pemiterlon). Debe registrarse, además, la pre­
sencia de latidos arteriales visibles, que podrían corres­
ponder a una hiperíunción tiroidea, Antes de pasar a la 
palpación de la glândula, se observará io que ocurre 
c Liando el sujeto deglute, dada la importância semioló- 
gica que se atribuve ai ascenso de los nódulos tiroídeos y 
tórmaciones relacionadas con la laringe durante la deglu- 
ción.
Palpación
La palpación de la glândula tiroides se inicia deslizando 
el pulpejo de los dedos sobre la superfície cutânea que co­
rresponde ai lugar donde está ubicada Ia glândula, desta­
cando cuaiquier anormaiidad o sobreelevación, asi como 
ia sensibilidad que se produce ai arrastrar ia piei sobre 
ambos lóbulos. La palpación puede realizarse de diferen­
tes inaneras. En la m aniobra de De Quervain, el médico 
se situa detrás dei paciente y abraza el cueilo por delante, 
reconociendo la topografia laríngea de arriba bacia abajo, 
es decir, el cartílago tiroides o “nuez de Adán" y por de­
bajo el cartílago cricoides, para proseguir con la palpa­
ción dei istmo tiroideo y ambos lóbulos, recordando que 
el istmo está situado debajo dei cricoides. Para ello, el ob­
servador empleará ios dedos Índices y mayores de ambas 
manos, reconociendo los limites de la glândula, la super- 
bcie dei istmo y de ambos lóbulos, su consistência, movi-
iidad, sensibilidad v la existência de frêmitos. Verificará, 
además, ei ascenso de ias estructuras relacionadas con la 
tiroides v la laringe, solicitando ai paciente que degluta 
(f ig . 2 6 -6 A y B),
El observador podrá situarse, también, por delante dei 
paciente y emplear ios dedos de ambas manos identifi­
cando los misrnos elementos semiológicos referidos pre­
viamente y, además , podrá hacer una ligera presión y des- 
piazamiento de la tráquea sobre un lóbulo tiroideo hacia 
el lado opuesto con el objeto de poner de relieve una for- 
mación (nódulo) advertida en el lóbulo opuesto {manio­
bra de Lahey).
No se debe olvidar tomar la laringe con una mano y 
desplazarla con suavídad en ambos sentidos lateraies, 
percibiendo ei roce retrotraqueal (craqueo laríngeo), 
que desaparece cuando una prolongacíón de Ia glândula 
tiroides u otro tejido se extiende por detrás de ia trá­
quea.
La detección de alguna anomalia obliga a definir su 
ubicación, tamano, superfície, consistência, fluctuación, 
moviiidad o lijeza, sensibilidad, estremecimientos y lati­
dos, y adenopatías asociadas (cuadro 26-3).
Interpretación de los hallazgos
EI tam ano de la glândula tiroides dep en d e en gran 
medida de la cantidad de yodo en la dieta. Se conside- 
raba que el peso prom edio de la glândula oscilaba 
entre los 20 y 25 g con un lim ite m áxim o normal de 35 g. Es­
túdios más recientes determ inaron que el peso norm al en 
areas con aporte adecuado de yodo oscila entre los 10 y 20 
gramos. Tom ando como punto de corte los 20 g, la prevalên­
cia de agrandam iento de la glândula tiroides o bocio se en- 
cuentra entre el 2 y el 5% de ia población.
Debido a su tamano relativamente pequeno, por 
estar rodeada por los esternodeidoinastoideos y su tex­
tura blanda, la glândula tiroides rara vez es vísible y 
solo se palpa en ocasiones. Su agrandamiento se de­
tecta inicialmente com o un aumento en el tamano de 
ios lóbulos lateraies en la palpación. El crecimiento adi­
cional genera una glândula visible en ia inspección la­
teral y en la inspección anterior con el cueilo extendido. 
Si crece aún más, se hace más prominente en la inspec­
ción lateral v en la anterior con el cueilo en posición 
normal.
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Cuello 291
CUADRO 26-3. Examen de la glândula tiroides: Interpretación de los hallazgos epidemlológkos y 
correlato fislopatológko
A g ra n d a m ien to 
d ifu so d e la g lân d u la Bocio difuso
-C o n hipertíroidÍ5mo: enferm edad de Graves-Basedow
- Con hipotiroidismo: tiroiditis autoinir.une
- Eutiroideo
A g ra n d a m ien to
n o d u la r
Bocio nodular 
autoinm une
- Nódulo solitário: sospecha de m alignidad
- Nódulos múltiples con nódulo dom inante hiperfuncionante: 
adenom a tóxico (enferm edad d e Plummer)
- Nódulos múltiples con nódulos hipofuncíonantes: tiroiditis
Paipación de 
fré m ito /a u s c u lta rió n 
de soplo
Enfermedad de Graves Basedow
Falta d e d esp la zam ie n to 
d e g lu to rio
Sospecha de malignidad
Se han definido diversos estándares para establecer 
ei t a ma no de la glândula tiro ides entre los que se en- 
cuentran el volumen o peso glandular estimado, la pre­
sencia o ausência de un agrandamiento palpable o visi- 
ble, la prominencia dei cuello en su inspección lateral, 
la circunferência dei cuello medida con cinta métrica y 
el ancho máximo de los polos inferiores medidos con 
calibres. La OMS ha propuesto, como forma simplifi­
cada, la regta ãé tospulgares en la que se considera que 
una persona tiene bocio cuando el tamaho de cada uno 
de los lóbulos supera el tamano de la falange distai de su 
pulga r.
n El tam ano de la glândula tiroides no se relaciona es-
^ trictam ente con su función dado que pueden existir
bocios con función normal o alterada. En general, el 
80% de los bocios son eutiroideos, un 10%' hipotiroideos y un 
10% hipertiroideos.
Utilizando como estándar de oro la ecograffa o el cen- 
teliograma, diversos estúdios han hallado una sensibili- 
dad dei 70% (1C 95% 6-8-7,11 y una espedficidad dei 82% 
(IC 95% 79-85) para el examen físico en la detección de 
bocio.
Si se detecta bocio en et examen clínico, el cociente de 
probabiiidad positivo (C P-) es de 1,8 si no se detecta, 
el cociente de probabiiidad negativo (CP-) es de 0,17.
Algunos autores han definido estádios específicos de 
agrandamiento tiroideo de aeuerdo con la secuencia habi­
tual de los câmbios que se producen en la glândula en la 
medida que crece. Estos sirven para estimar el valor predic- 
tivo de la paipación para la existencía real de un bocio. Asi, 
cuando ei médico cree palpar una glândula normal (0 a 20 
g), el CP+ para la presencia de bocio es de 0,15; cuando la 
dasifica como de 1 a 2 veces ei tamano normal (20 a -10 g), 
el CP+ es de 1,9, y, cuando considera que es más de 2 veces 
io normal (más de 40 g), ei CP+ es de 25.
Véase B ibliografia cap. 26 Cuello 
Véase A utoevaluación cap. 26 Cuello -% 
Véase Video 6 Examen dei cuello ■=%:'
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