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Parte VI Semiología de Ia cabeza y el cuello C O N T E N ID O C a p ítu lo 2 5 C a b e za C a p itu lo 2 6 C u e llo booksm ed icos .o rg booksmedicos.org CAPÍTULO 25 Cabeza Elsa 5 aavedra y Alfredo Larguía INTRODUCCIÓN En este capítulo se analizarán las anomalias estructura- les, las lesiones de piei y mucosas y todos aquellos câm bios funcionales detectabies en la cabeza y que orienten a patologias primarias de esta parte dei cuerpo o a enier- medades subvacentes, Se deben tener en cuenta, ass- mismo, ia variedad de fades delineadas en el capítulo i 7, Impresión general, para integrarias a una evaiuación inte gral dei paciente, CRÁNEO El cráneo normal puede variar en tamano y estruc- tura según características individuales y étnicas. Va en el recién nacido se controla periodicamente la evolu- ción dei perímetro cefálico. El cierre anticipado de las suturas sagital y coronal da como resultado anomalias como ia dolicocefalia o cráneo alargado en el sentido anteroposterior v la ttirricefalia cuando está alargado y estrecho, por un crecimiento acelerado dei cráneo hacia arriba, Para demarcar estas tipologias se usa el índice cefálico que se calcula; Diâmetro transverso índice cefálico = ------------------------------------------ X 100 Diâmetro anteroposterior Esta fórmula arroja valores entre 75 y 79 para ia nteso- cefalia; menor de 75 para la dolicocefalia y mayor de 79 para Ia braquieefalia (cráneo corto), Otras alteracíones dei tamano incluyen la itiacrocefa- lia, particularmente importante cuando es una manifes- tación de hidrocefalia, más fácilmente detectabie en el recién nacido ya que la acumulación de líquido cefalo- rraquideo impide el cierre de las suturas v las iontanelas se palpan tensas y abombadas. En el adulto, el creci miento dei cráneo puede remitir a una enfermedad de Pagei (Epónimos ), i'elatada por el paciente como un cambio en el tamano dei sombrero o un síndroine acro- megálico, La situación inversa, la m ie rocefalia es una alteración congênita que se acompana de déficit en el de- sarrollo intelectual, La palpación dei cráneo detecta asimetrias en la bó- veda ósea, constitucionales o patológicas, depresiones, abovedamientos, protuberancías y lesiones quístieas. Los tumores craneanos pueden presentar sensibilidad dolo rosa a la palpación, El examen dei cnero cabelhtdo puede evidenciar cica- trices, nódulos, lesiones ulceradas (epiteliomas, lesiones sobreinfectadas por rascado), iipomas, forúnculos o he- matomas subcutáneos) (fig. 25-1). El pelo de la cabeza debe analizarse en cuanto a can- tidad, distribución, color v textura. Tienen relevância las alopecias localizadas o diíusas (recordar el pelo escaso, seco y quebradizo dei hípotiroidismo y de la anemia se vera) así como en ta mujer, una alopecia de patrón mascu- Fig, 25-1. Epiteltonrta de cuero cabelludo. booksm ed icos .o rg 272 Parte VI - Semiologia de ia cabeza y el cuello Caso clínico 2 5 -1 Selene, de 32 afios, consulta a un d e rm ató lo g o por caída dei pelo. Durante Ia anamnesis y el exam en físico, el m édico detecta además un decaim iento dei estado general y Ia pre sencia de un eritem a en Ia cara, en am bas regiones mala res. Le pregunta adem ás sobre "moléstias en Ia vista", a Io que Ia paciente responde que le arden los ojos, obligàndola a pestanar m uy seguido y que nota m ucha sequedad en Ia boca Le aconseja una consulta con su m edico clinico, in form ándoíe que Ia alteración en el pelo puede estar relacio nada con una en ferm edad general que requiere una rápida atención. iC ó m o se re la c io n a e l m o tiv o de co n su lta con Ia fa d e s de Ia p a c ie n te ? iC ó m o in te rp re ta este cuad ro y los tra s to rn o s visuates? C o m e n t á r io Dados Ia edad de Ia paciente, un eritema malar bilateral que probabiem ente constituya una facies lúpica y Ia alopecia, el derm ató logo presum e el diagnóstico de tupus eritem atoso sistêmico (LES). Es habitual que este cuadro se acom pane dei sindrome de Sjógren, con xeroftalmra (ojo seco) y xerostomia (sequedad de mucosa oral). iino puede ser el punto de partida para ei diagnóstico de sindrome hiperandrogénico (véanse cap. 19 Anexos cutâ neos y cap, 51-3 Alterne Ames dei vello corporal) (caso clí nico 25-1), La auscnltación dei cráneo, si bien no se incluye habi tualmente en un examen físico de rutina, es obligada cuando se presume Lista tnalformaciórt arteriovenosa como el aneurisma cirsoideo, que puede presentar un frê mito y un soplo auscultatorio (caso clinico 25 3 sy ). FRENTE En Ia inspección sobresalen dos aspectos morfológi- cos; uno de ellos, la desaparición unilateral de los pliegues transversales, hace pensar en una parálisis periférica dei nervio jactai, al respecto, para acentuar este signo, se le solicita al paciente que intente levantar ambas cejas, Otro hallazgo fisonómico tiene que ver con la vfsuaÜzación dei “omega" depresivo: la persistência dei entrecejo fruncido con un pliegue longitudinal en la línea media (facies de- presiva) (véase lig, 17-11). La frente y la región temporal suelen ser asiento de le- siones por herpes zóster que compromete ia rama oftál- mica dei nervio trigémino (fig. 25-2), CEJAS La falta total de pelos en la cejas es un rasgo caracterís tico de los pacientes sometidos a quimioterapia, La per dida de la cola de la ceja se describe tradicional mente en ia sifilis y el hipotirodismo. PÁRPADOS Ln los párpados pueden observarse: * Alter aciones congênitas: como el epicanto, un plie gue cutâneo longitudinal que oculta el ângulo interno dei ojo, característico dei mogolismo {véase fig. 17-13). * Lesiones traum áticas: como los hematomas de los párpados, que generalmente se extienden a regiones periorbitarias, Deben diferenciarse dei hem atom a por fractura de la fosa anterior de la base de cráneo, que queda delirni tado por la aponeurosis palpebral al reborde órbita rio en form a circular y tiene un color purpurico desde el co mienzo ("ojos de mapache"). * A lteraciones de la posictón: Triquiasis: pestanas orientadas hacia adentro. Cau- san úlceras comeales, Entropión: inversión dei borde palpebral hacia adentro, con irritaciõn o ulceración corneal consi- guiente, Puede ser congênito, cicatrizai o senil. - Ectropión: eversión dei borde palpebral hacia afuera, con exposición de la conjuntiva y lagrimeo (epífora). Puede ser cicatrizai, senil o paralítico (lesión dei ner vio facial, que inerva el músculo orbicular) (fig, 25-3). * Alteraciones de la motilidad: - Ptosis: caída dei párpado superior (el párpado cubre más de un tercio de Ja córnea), Puede ser: congênita, adquirida (unilateral en la parálisis dei nervio motor ocular común y bilateral en la miastenia grave) (véase fig. 17-9). Fig. 25 -2 . Herpes zóster oftálmico. Fig, 25 -3 . Ectropión. booksm ed icos .o rg Cabeza 273 Alteración de la hendidura palpebrai: Ia hendi- dura palpebrai puede encontrarse; - A u m en ta d a : en el sindrome de Pourfour du Petit (unilateral) por irritación simpática cervi- cal. Produce mídriasis y exoftalmía (fig. 25-4A); y en la oftalmopatia hipertiroidea (bilateral) de la entermedad de Graves-Basedow (Epóní mos ^ ). Ei párpado superior no acompana al globo ocular en la mirada bacia abajo (fig. 25-48 y C). - Dismitiuida: en el sindrome de Ctaude Bernard- Horner por parálisis simpática cervical (tumor apícal de pulmón). Produce miosis y enoftalmía (fig. 25-4D). - Lagoftalmos: la hendidura palpebrai no se ocluye totalmente y pueden producirse úlceras cornea- nas. Se observa en ia parálisis dei orbicular de los párpados por lesión dei nervio facial o poi protu- sión dei globo ocular (proptosis), Lesioties ínflamatorias: Blefaritis: enrojecimiento dei borde palpebrai con formacíón de escamas y costras (terreno seborreico e infección por estafilococo). Puede implicar deiec- tos de la acomodación v de la refracción ocular* Fig. 25 -4 . A. Sindrome de Pourfour du Petit izquierdo; obsérveseel au m ento de la hendidura palpebrai, la hiperhidrosis y el leve incre m en to dei d iâm etro pupilar en comparación con el ojo contralate ral. B y C. Exoftalmía hipertiroidea. D. Sindrom e de Claude üernard- Horner derecho; obsérvese Ia m io sis y Ia d ism inudón de la hendidura palpebrai dei lado afectado. booksm ed icos .o rg 274 Parte VI - Semiologia de ia cabeza y el cuello Fig. 2 5 -5 . Orzuelo. - Orzuelo: inflamación de Ia glândula de Zetss en ei borde palpebral externo, con tumefacción locali zada y pus. LI orzuelo interno, bacia ia cara conjun- tival dei párpado, se produce por inflamación de ia glândula de Meibomio (fig. 25-5). Chalación: inflamación crônica de Ia glândula de Meibomio, con obstrucción dei conducto glandular. Se ve como un bulto indoioro que crece lentamente en el párpado (fig. 25-6). D acriocistitis: inflamación aguda o crônica dei saco lagrima! en forma de tumefacción dei párpado inferior, Se acompaha de lagrimeo constante (epí- fora), Ilcrpes zòsterr generalmente unilateral. Las micro- vesículas siguen el trayecto de ia rama oftãlmica dei nervio trigémino. Usualmente atecta Ia córnea, * Tumores: Xantelasm a: acúmulo de lipidos en placas sobre- elevadas sobre el ângulo interno de ambos pârpa- dos (no necesar ia mente ligado a dislipidemia) (fig. 25-7A y B). - Epiteliom a basocelular y espinocelular: tumores malignos de crecimiento lento, a veces ulcerados, que pueden asentar sobre el borde palpebral. * Edema: - Infeccioso: en ia enfermedad de Chagas puede pro- ducír el signo cie Roma tia o ckagoma de inoculación Fig. 2 5 -6 Chalación. con gran edema unilateral y gânglio preauricuiar palpable. Procesos alérgicos. Nefropatías: en el síndrome nefrótico y en la insu ficiência renal crônica. El edema de ambos párpa- dos es mayor al despertarse y se atenúa con el trans curso dei día (véase fig. 17-12). H ipotiroidism o: el mixedema (inliltración de la piei y el teiido celular subcutáneo por un material mucinoso) produce una tumefacción rojo-violácea que no varia con el transcurso dei dra. OJOS Conjuntivas y esclerótica La confundi a tarsal recubre la cara interna de los pár- pados y la conjuntiva bulbar recubre la esclerótica, La ínspección se realiza en forma directa, exponiendo los sacos conjunüvales, traccionando hacia abajo el pár pado inferior y hacia arriba el superior (fig. 25-8A y B). Ai producir la apertura de ambos párpados, se reconoce la esclerótica, que en la icterícia presenta un tinte amarillo, En la conjuntiva tarsal se reconoce la palidez de la anemia v pueden aparecer petequias emhóticas en la endocardi- tis infecciosa. Los hallazgos semiológicos más destacados de la pato logia conjuntiva! se presentan en el cuadro 25-1, Fig. 2 5 -7 . A y B Xantelasmas. booksm ed icos .o rg Cabeza 27S Fig. 25 -8 . A . Descenso dei párpado inferior. B. Apertura de ambos párpados. El "o jo ro jo " constituye una de las causas más fre- cuentes de consulta clinica o al oftalm ólogo y, debido a Ia variedad de etiologias, es fundam ental el análisis de los diagnósticos diferenciales ya que algunas son graves com o el glaucom a agudo y Ia iridociclitis aguda y otras de poca relevância com o Ia conjuntivitisy Ia hemorragia subcon juntival (c u a d ro 2 5 -2 ) . Se debe recordar que Ia inyección conjuntival periférica indica proceso inflam atorio superficial y Ia central indica proceso inflam atorio profundo. CÓRNEA, IRIS Y PUPILA La córnea es una capa translúcida v bríllante, no vas- cuiarizada, que por su transparência permite examinar el íris \ ia pupila. En ei examen directo se puede obser var el arco senil o gerontoxon en pacientes de edad avanzada, como un anillo blanco amarillento bilateral, ubicado en el limbo esclero-corneano; tiene mayor in cidência en portadores de dislipídemia y afecciones car- diovasculares (fig. 25-9). El anillo de Kayser-Fleislier tiene ia misma ubicación anatômica pero es de un tinte parduzco y se ve en Ia enfermedad de Wilson o degene- ración hepatolenticiilar por acumulación de cobre; su búsqueda se optimiza con el auxilio de la lámpara de hendidura. La deformidad de la córnea se conoce como queratocono , degeneración en forma de coito frecuente en las altas miopias. Otra lesión corneana habitual es la queratitis, superficial o profunda, de etiologia bacteriana {neumococo-estafUococo) o viralr cuyo ciásico exponente es la queratitis herpética [fig. 25-10}. La afección combi nada con la conjuntiva es la queratoconjuntivitis, de CUADRO 25-1. Prlndpales hallazgos de la patologia conjuntival A ite ra c io n e s d e la coloración d e i fo n d o de saco in fe rio r C o lo ra c ió n p á lid a : anemia Lesiones h e m o rrá g ic a s p u n tifo rm e s : embolización séptica o púrpura Inyecciòn con ju ntiva l (' o jo ro jo"| C o n ju n tiv it is : vasodílatación periférica con dolor, picazón, ardor y secreción serosa a m ucopurulenta. base alérgica o infecciosa (vira! o bacteriana) [fig 25 i 2 1 T racom a : forma frecuente de conjuntivitis crônica de origen viral; evoluciona con grandes secuelas cicatrizales (opacidades, xerosis, entropión. ectropión, ulceraciones) H e m o rra g ia s u b c o n ju n t iv a l: área hom ogênea rojiza periférica, netam ente demarcada, asintomática que desaparece espontaneam ente. M otivo frecuente de consulta, en general es intrascendente pero provoca alarma en el paciente ' . G la uco m a a g u d o : vasos dilatados alrededor dei iris, con dolor intenso y disminución de la visión. Requíere tratam iento urgente t r íd o c id it ís a g u d a : vasos dilatados alrededor dei iris, con dolor m oderado y disminución de la visión Edema Quemosís: tum efacción edematosa por procesos inflamatorios locales dei ojo o por causas sistêmicas (nefropatias, oftalm opatia hipertiroidea) (f ig . 2 5 '1 4 ) Tum ores de la co n ju n tiva P in g u é c u la : nódulo am arillento ubicado en el lim bo esclerocorneano, frecuente en ancianos (fig . 2 5 -1 5 ) P te ríg io n : repliegue conjuntival vascularizado, en 'ala de mariposa'', con vértice en la pupila, vinculado a irritación crônica (exposición a viento, polvo, etc.); puede invadir la córnea (fig . 25- : 61 Hiposecreción lagrim al P o jo seco") X e ro fta lm ia : provoca una queratoconjuntivitis seca que, ju n to con la hiposecreción salivai, constituye el sindrom e de Sjõgren booksm ed icos .o rg 276 Parte VI - Semiologia de ia cabeza y el cuello CUADRO 25-2. Diagnóstico diferencial dei ojo hemorrágico {"ojo rojo") G laucom a agudo Iridociclitis aguda C o njun tiv itis aguda H em o rrag ia sub con ju ntiva l Secreción No No Clara o m ucopurulenta No D o ior Intenso M oderado Sensación quem ante No Visión Mala Regular o mala Normal Normal Córnea Opaca por edem a Puede estar edematosa Normal Normal Pupila Mídríasis Miosis Normal Normal Vasos sanguíneos Dilatados alrededor dei iris en form a radiada Dilatados alrededor dei iris en form a radiada Dilatados, no llegan a lir is y n o tienen distribudón radiada Hem orragia localizada entre la con juntiva y la esclerótica Otros sintom as Náuseas, vômitos No No No Im ag en Fig. 25 -9 . .Arco senil ogerontoxon. origen viral (adenovirus) y de incidência epidêmica; se debe buscar en estos casos Ja presencia dei gânglio pre- auricular acompanante. Las ulceraciones con lesiones excavadas de distinto diâmetro y los procesos cicatri- zales vascularizados, que le restan transparência a ia córnea, respondei; a múltiples etiologías traumáticas o infecciosas. Una mención especial merecen los tra u matismos, por su aita incidência dada Ia exposición de la córnea. Desde ei impacto de un cuerpo extrano a una herida perforante, siempre requieren tratamiento espe cializado para minimizar las seciielas. La iritis e iridociclitis (compromiso inflamatorio con junto agudo o crônico dei cuerpo ciliar y el iris, también denominado uveítis anterior) cursan con doior punzante, inyección conjuntival periquerática, mios is, deformación dei iris y puede observarse un nivel de pus en la câmara anterior (hipopion) (fig. 25-11). Las pupilas normales son céntricas, circulares y simé tricas; miden de 2 a 4 mm y este diâmetro aumenta en Ia oscuridad \ la visión lejana v disminuve con la exposición a la luz \ ia visión próxima. Estas características son la base de la exploración de los reflejos fotomotor y de aco- modacián. El aumento dei diâmetro pupilar se denomina midriasts y la disminución, miosis. Cuando las pupilas presentan distinto diâmetro entre si, recibe el nombre de Fig. 2 5 -1 0 . Úlcera dendrítica corneal por herpes simple, antes y después dei agregado defluoresceína. booksm ed icos .o rg Cabeza 277 Fig. 2 5 -1 1 . Uveitis anterior con hípopion (pus en Ia câmara an terior). Fig. 2 5 -1 2 . Conjuntivitis. Fig. 2 5 -1 3 . Hem orragia subconjuntival. anisocoria y es frecuente encontraria eit hematomas ce- rebrales que causan hipertensión endocraneana. La forma irregular dei borde pupilar se llama discoria (fig. 25-17). La semiotecnia para investigar Ias pupilas, al igual que el Fig. 25-14.Q uem osis. Fig. 2 5 -1 5 . Pingécula. Fig. 2 5 -1 6 . Pterigion. exanien de la motilidad ocular extrínseca. Ia agudeza vi sual, Ia eampimetría y el fondo de ojo correspondeu a la se- miología neurológica (véase cap. 65-2 Pares cratteales). Con el fin de jerarquizar la asociación entre lesiones de algún segmento dei ojo y afecciones sistêmicas, se pue- den mencionar: - Síndrome de Sjagren; sequedad ocular por hiposeere- ción lagrimal (xeroftalmía) v oral. Se vincula con en- booksm ed icos .o rg 278 Parte VI - Semiologia de ia cabeza y el cuello Fig. 2 5 -1 7 . Discoria, fermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sistêmico y Ja artritis reumatoidea. - Artritis reumatoidea: escleritis y epiescleritis (lesiones en "botón" necróticas y perforantes de Ia esclerótica), - Síndrome de Reiter: artritis, conjuntívitis y uretritís. - Enfermedad de Behçet: artritis, úlceras orales y uveítis, NARIZ En Ia inspección se pueden detectar lesiones dermato lógicas como la rosácea (fig. 25-18), un trastorno crônico de ia unión pilosebácea de la cara más un aumento de la reactividad capilar ai calor (exposición aí sol, ambientes tialefaccionados, hornos, etc.), Sobre una base eritema- tosase asientan pápulas, pústulas, nódulos v telangiecta- sias, distribuídas en mejillas, frente y nariz, que pueden deformaria y producir un aspecto abollonado conocido como rinofhna. CUADRO 25-3. Diagnóstico diferencial de la congestlón nasal y la rlnorrea Alérgica Hinitis a lérg ica estaciona i (polen) fíin itis a lérgica crôn ica (polvo, ácaros) V asom otora Id iopá tica (rinitis vasomotora) Abuso crôn ico de gotas nasales Fármacos/drogas (prozosin, reserpina, cocaína l M ecânica Pólipos Tumores Desviación dei ta bique Cuerpos extranos Infecciosa tnfeeción v ira l agudo Infecciôn bacteriana aguda o crôn ica de los senos paranasales In flam a to ria crônica barcoídosis Granuloma de la línea media Granulomatosis de W egener tu curííra Ijs LJUSiii iru.- cuniunei Fíg. 2 5 -1 8. Rosácea en la región de la mejilla. El íicrié vulgar, con comedones, pústulas y lesiones no- duloulcerativas v quísticas, es otro hallazgo frecuente que obliga ai diagnóstico diferencial con ia rosácea. Ante una lesión nodutar persistente en el tiempo, a veces ulcerada, se debe pensar en un epitelioma basoce- lular, frecuente en la nariz y los pliegues alares. Desde el punto de vista estructural, el tabique nasal puede presentar desviaciones (crestas, espoiones) que junto con ia insuficiência atar (colapso de Ias alas de la nariz durante la inspiración) contribuyen a la mala me cânica respiratória y habitualmente requieren reparación quirúrgica. Otro detecto adquirido dei tabique es super- foración, vinculado a la aspiración nasal crônica de co caína y a la leishmaníasis o histoplasmosis (fig. 25 19A a C). La deformación “en silla de montai'" es característica de Ia policondritis recidivante y de la grânulomatosis de Wegener (fig. 25-19D). La obstrucción nasal es una queja frecuente dei pa ciente y está relacionada con procesos alérgicos (rinitis), virales (resfrío cornún), mecânicos (pólipos nasales) y dis- tróficos (deformaciones conjuntas de la pirâmide nasal, el paladar y el maxilar) (cuadro 25-3). La palpación dolorosa con los pulgares dei examina dor sobre los puntos entre Ias cejas y la raiz nasal y sobre ambos senos maxilares se relaciona con la presencia de una sinusitis (caso clinico 25-2). El examen se completa con la realizacíón de la rinos- copia anterior mediante un pantoscopio con un especulo corto v ancho apropiado. BOCA Lábios La inspección permite reconocer: * Desviación de la cantisuni: en presencia de una pará- lisis dei nervio facial. * Alteradon de la colaración: - Palidez: en la anemia moderada a severa. - Cianosis: coloración azulada por aumento de la hemo globina reducida. - .Máculas pigmeutadas (también en la mucosa oral y en Ias manos): deben hacer pensar eti el síndrome de Peutz-Jeghers vinculado a poliposís coióníca. booksm ed icos .o rg Cabeza 279 Fíg. 2 5 -1 9 . A, Ausência dei tabique nasal por inhalación crônica de cocaína. B. Perforación dei tabique en un paciente con histo- plasmosis. C Nariz de tapir. D. Nariz en silla de m ontar en un paciente con policondritis recidivante. * Lesiones tumorates: carcinoma de labio (placa ulce rada de iabio inferior que no cicatriza) (fíg. 25-20), me- lanoma, chancro sifilíttco (pequena pâpula que luego crece y se úlcera; indolora con borde índurado). * Lesiones herpéticas: causadas por el virus herpes sini- ple, microvesiculares, arracimadas, dolorosas v que evolucionan hacia la castra. En ocasiones se asocian al herpes nasal. Son altamente recidivantes y pueden pre- sentarse durante un proceso neumónico. • Estamatitis angular o “boqueras": lesión dolorosa, habituaimente íisurada de los ângulos iabiales por pro blemas protésicos dentários, mala oclusiõn, deticien- cia de vitamina B y candidiasis. • Telangiectasias: su presencia en los labíos v la mucosa bucal, asociada a sangrado nasal (epistaxis), es caracterís tica de la enfermedad deRendu-Osler (Epònimos '^ j) (fig- 25-21). * Dificultad para abrir la boca: por disminución dei diâmetro (microstomía); se observa en la escleroder- mia. Encías, mucosa yugal y paladar Se pueden observar; • M anchas de Koplik: máculas con balo rojo y centro blanco en la cara interna de Ias mefillas, precedeu a la erupcíón dei sarampión. • Ribete de Burton: línea negruzca a Io largo dei margen gingival, asociada a ia intoxicación crônica con plomo (saturnismo). Caso clínico 2 5 -2 Junior, de 22 anos, consulta a su médico por cefalea frontal y dolor en la arcada superior de sus dientes de 24 horas de evo- lución. Refrere adeinás congestión nasal y secreción nasal íri- norrea) de aspecto amarillo-verdoso (m ucopuruientai. El cua- dro com enzó cinco dias antes con un resfrio com ún con nnorrea acuosa,odinofaqia y tos. Parecio mejorar con ibupro feno y un rem edio "antigripal" que tom ó por su cuenta pero a hora nota los sintomas referidos. iC u à le s su p re s u n d ó n d iagno s tica? iQ u é h a tlazgos busca ria en e l exam en fís ico? iQ u é es túd io co m p le m e n ta d o s o lic ita r ia ? C o m e n t á r io Los antecedentes y sintomas actuales de Junior orien tar fuer tem ente hacia una sinusitis aguda bacteriana. En el exam en físico debe explorarse la sensibilidad en la palpación de los senos maxilares y frontalesy la visualización de la rinorrea pu rulenta en la rinoscopia. La realización correcta de la transilu m tnadon de los senos paranasales requiere mucho entrena- m iento y sus resultados pueden ser difíciles de interpretar. La radiografia de los senos paranasales confirmará el diagnostico m ediante el hallazgo de una opacidad, un nivel hidroaéreo o el engrosam iento franco de la mucosa. booksm ed icos .o rg 200 Parte VI - Semiologia de ia cabeza y el cuello Fig. 2 5 -2 0 . Carcinoma dei labio inferior. • M áculas hiperpigm entadas: se observan en ia enfer- medad de Addison y el síndrome de Peutz-Jeghers. • E nferm edad periodontal (paradentosis): inflama - eión y cúmulo de pus en los fondos de saco gingivales; eonstituyen un foco séptico importante. • Leucoplasias: placas blanco-grisáceas en áreas de roce de prótesis o piezas dentarias; pueden ser preneoplási- cas. • Candidiasis oral (moniliasis): placas bianquecinas en seudomembranas, frecuentes en pacientes inmuno- comprometidos, producida por Candida albicans. Se desprenden facilmente al tocarias (fig. 25-22). • Gingivitis: enrojecimiento y tumetácción de las encías, que hacen proddencia entre los dientes v sangran con faciiidad. Es producida mayormente por bactérias de ia placa dental. Si no se Ia trata, se transforma en para dentosis o piorrea con periodontitis y focos supurados en las papilas mterdentarias. Las encías se retraen y dejan expuestos los cuelios. • Hipertrof iagingival: agrandamiento de las encías con tendencia a cubrir los dientes; se observa en el emba- razo, ei tratamiento con difenilhidantoína y Ia leucemia. • Lestoues ulceradas o "afias”: dolorosas y recidivan- tes, únicas o múltiples; ídiopáticas (estomatitis aftosa recurrente) o relacionadas con Ia enfermedad deBehçet (asociadas a úlceras genitales). Fig. 2 5 -2 1 . Telangiectasias en un paciente con enfermedad de Rendu-Qsler. Fig. 2 5 -2 2 . Moniliasis en un paciente portador de HIV. * Êpulis: tumor localizado en las encías, por lo gene ral inflamatorio, pero en ocasiones neoplásico (fig. 25-23). Pi5o de la boca El piso de la boca se debe inspeccionar en busca de tumoradones como el chancro sifilítico (fig. 25 24 i y la rámtla (fig. 25-25) (obstrucción de la glândula salivai que produce una tumetácción de aspecto translúcido, por de- baio de la lengua) y lesiones induradas y ulceradas que no euran, como el carcinoma escamoso. Paladar y fauces La inspección dei paladar puede poner de manifiesto un p a la d a r ojivat en el que se aprecia un aumento de profundidad de la bóveda palatina, asociada a trastornos obstructivos nasales crônicos. Puede ser asiento de un carcinoma que lleve incluso a la perforación. Esta puede ser ocasionada también por procesos infecciosos crônicos (fig. 25-26). En el paladar duro se pueden detectar pete- quias (por embolizaciôn en la endocarditis infecciosa); candidiasis en forma de placas adheridas blancas y algo- donosas, y câmbios de coloración, como el tinte ictérico en la icterícia incipiente. Fig. 2 5 -2 3 . Épulis. booksm ed icos .o rg Cabeza Fig. 2 5 -2 4 . Chancro sifilítico dei piso de Ia boca. Las fauces se investigan solicitándole al paciente que abra Ia boca en su máxima amplitud, emitiendo el fo- nema '‘aah" para despejar Ia regióa amigdaJina v Ia cara posterior de Ia faringe, ayudándose con un bajalengua. Se pueden observar así la pared faríngea posterior, Ias amígdalas y el movimiento de los pilares anteriores y Ia úvLila. Las amígdalas pueden ser muy grandes y aproxi- marse a la línea media, pero no estar necesar ia mente in- tectadas. Esta hipertrofia no es indicadora de enferme- dad en si misma. Las criptas amigdaliuas pueden contener material descamatívo blanquecino, que debe dístinguirse de las placas exudativas de la amigdalitis pultácea. Se deben distinguir las fauces eritematosas, conges- tivas, con toJiculos iinfoideos visibles a Ia inspección, característica de las faringitis vi rates, de aquellas que presentan placas exudativas blanquecinas sobre un fondo eritematoso, propio de las farin gitis ba ctéria- nas (fariugoaiiiigdalítis pultácea estreptocócica) en general con adenopatía satélite (subanguiomaxílar) (fig. 25-27). Ambas originan odinofagia (dolor a la deglu- ción). La iaringoamigdalitis de la m ononucteosis in fec ciosa también suele ser exudativa pero, como elemento diferenciai, puede asociarse con petequias en el paladar y adenopatías generalizadas, En la difteria (ahora rara) el exudado puede ser similar, pero se extiende sobre el paladar blando v la úvitla con formación de membra nas. Fig. 25-25. Ránula. Fig. 2 5 -2 6 . Perforación dei paladar duro en un paciente coinfec tad o por HIV y letshmaniasis. La angina de Vincent (gingivitis ulceronecrosante aguda) es una forma gangrenosa con ulceración de as pecto sucio y bordes netos de las encias y las papilas interdentales, causada por espiroquetas v gérmenes anaerobios. Los abscesos periam igdalinos desplazan la amígdala hacia la línea media, la deglución se imposibilita por el gran dolor y se constata babeo. Lengua La lengua debe inspeccionarse en toda su extensión. Hay que indicar al paciente que abra la boca, y observar Fig. 2 5 -2 7 . Amigdalitis pultácea y lengua saburrai. booksm ed icos .o rg 282 Parte VI - Semiologia de ia cabeza y el cuello Fíg. 2 5 -2 8 . Macroglosia por angioma de Ia lengua. el dorso. Se le pide que saque la iengua y luego que la eleve, haciéndoia tomar contacto con ei paladar para ana- lizar su superfície inferior y el piso de la boca. Si aparece alguna lesión sospechosa, se deben usar guantes v, to mando la punta de la iengua con una gasa, llevarla a ambos lados v palparla con la mano libre, La macroglosia (iengua grande) se observa en el sín- drome de Down, el cretinismo (hipotiroidismo congê nito), la acromegalia y la amitoidosis. Los tumores malignos estãn representados por el car- cinoma de Iengua, úlcera mdurada vinculada al hábito Fig. 25-29. Lengua negra o veliosa. Fig. 2 5 -3 0 . Palpación de Ias parótidas. tabáquíco y afecciones premalignas como el liqtien plano en borde libre de ia lengua v la leucoplasia (placa blan- quecína, ligeramente elevada y de superfície rugosa). Los angiomas de lengua son tumores benignos y frecuentes (fig. 25-28). El aspecto fisurado y agrietado corresponde a una lengua escrotal: la aparición de parches rojizos sobre la superfície de la lengua, cambiantes y asintomáticos, se denomina Iengua geográfica y se debe a un rápido re cambio de áreas de perdida v crecimiento papilar. Nin- guno de estos hallazgos Liene un significado patológico relevante. Una lengua lisa, briliante, depapilada se detecta en la hipovitaminosis B y produce sensación dolorosa y que- mante. La lengua saburral se ve blancuzca por altera- ción en la descamación \ se presenta en los cuadros fe- briles, la deshidratación y en el refluio gastroesofágico (véase fig. 25-27). La lengua negra o veliosa es produ- c.ida por la hipertrofia de Ias papilas de los dos tercios an teriores dei dorso de la lengua, que adquieren un aspecto velloso v una coloración negruzca al impregnarse con tas porfirinas que liberan las bactérias de la flora oral (fíg. 25 29). Puede deberse al tratamiento oral con antibióticos o preparados de bismuto, o a una higiene bucal deficiente, en especial en los fumadores. Los procesos neurológicos que comprometeu el XII par craneal (hipogloso mayor) en su segunda neurona producen desviación de la lengua hacia el lado de la le sión x hemiatrofia (hemiiengua de menor volumen) neu rológica (véase cap. 65-2 Pares craneales). GLÂNDULAS SALIVALES Las parótidas y las submaxilares pueden palparse. La hipertrofia de la glândula parótida se aprecia como una tuinoración visible y palpable por fuera y hacia atrás de la rama ascendente de ia mandíbula. Los agrandamientos moderados se reconocen abarcando con los dedos, en forma de pinza (el pulgar hacia delante), el borde poste rior saliente, de la rama mencionada (fíg. 25-30). La paró tida tumefacta protruye desde ei oído hacia la rama des cendente de ia mandíbula, levantando y desplazando hacia afuera, el lóbulo de la oreja. La parotiditis \'irai epidêmica (paperas) sueie ser bi lateral y la bacteriana, unilateral, con enrojecimíento de la piei que la recubre. booksm ed icos .o rg Cabeza 283 Fig. 2 5 -3 1 . Tumor de parótida (cistoadenoma). Una tumefactíón aguda, intermitente, que desaparece con rapidez, puede ser causada por Utiasis dei conducto de Slenon (conducto excretor de Ia parótida que emerge en la boca a nivel dei segundo molar superior). Los tumores parotideos son habitual mente indoloros, de consistência aumentada v con fijeza a los planos pro fundos (fig. 25-31). Otros hallazgos que se relacionan con patologias sis têmicas son la hipertrofia bilateral de parótida pre sente en el alcoholismo crônico: el compromiso pai otí- deo y de otras glândulas salivales se observa en el síndrom e de Sjógren ; el agrandamíento de ia parótida junto con uveítls \ fiebre, constituye el síndrome de Mi- kuiicz. La glândula snhmaxitar también está sujeta a proce- sos inflamatorios (submaxilitis) o de ohstrucción de su conducto por litiasis. Se debe hacer el diagnóstico dife rencial entre glândulas salivales aumentadas de tamano y adenopatías, Io que en ocasiones puede resultar dificul toso, a través de la palpación. La glândula submaxilar agrandada se palpa mejor pidiendo al paciente que pre- sione la lengua contra los incisivos superiores, con Io cual se contraen los músculos dei piso de la boca. OÍDOS El examen de Ias orejas tiene importância semiológica. Pueden sufrir malformaciones congênitas en tamano v Fig. 2 5 -3 2 . Surco coronário. forma, La presencia de un surco diagonal en el lóbulo de ia oreja, denominado surco coronário (fig. 25 32) ha sido asociada con enfermedad arterial coronaria, en especial en pacientes de entre 30 y 60 anos. Un estúdio demostro una sensibilidad de 61,2%, una especificidad de 78,2%, un valor predictivo positivo de 71,4 y un valor predictivo ne gativo de 69,3%, La cianosis puede reconocerse con claridad en los ló bulos. La transi!uminación permite descubrir alteraciones embólicas vasculares pequenas en ia endocarditis infec ciosa v ei pigmento negro-apizarrado de la alcaptonuría, similar al de ias escleróticas. El pabellón auricular puede ser asiento de eritema per- mo (sabanones). Las lesiones ulceradas o vegetantes v persistentes en el reborde auricular pueden corresponder a tumores malignos, espinocelulares o basocelulares, sus formas más frecuentes (fig. 25-33), En el hélix y el antihélix pueden reconocerse peque nos nódulos duros (tofos gotosos) de ácido úrico que a veces elimínan cristales blanquecinos. No se los debe confundir con el tubérculo de Darwin dei borde auricu lar, que es una variación normal congênita equivalente a la punta de las orejas de los animales, ni con la condro- dermatitis helicis (nódulo pequeno, duro y doloroso en el hélix), predominante en el hombre y en la oreja dere- cha, que debe ser biopsiado por su posible confusión con un carcinoma. Los traumatismos, por Io general de origen depor- tivo, pueden provocar hem atom as iutraauricu lares (fig. 25-34.1 que no coagulan y deforman la oreja dán- dole una forma “en empanada'! El dolor y el enrojecimiento en uno o en ambos pabe- llones auriculares, que puede extenderse al meato audi- booksm ed icos .o rg 284 Parte VI - Semiologia de ia cabeza y el cuello Fig. 25-34. Hematoma dei pabellón auricular. Fig. 2 5 -3 6 . Otitis externa (im agen otoscopica). Fig, 2 5 -3 3 . tarc inom a dei pabellón auricular Fig. 2 5 -3 5 . Condritis de Ia oreja en una m ujer con policondritis recidivante. Wótese que respeta el lóbulo, detalle sem iológico que Ia diferencia de una infección o un traum atism o. En caso de que exista dolor o supuración de los oídos, se debe tirar dei pabellón auricular hacia arriba v abajo y presionar sobre el trago, y en un punto medio dei surco retroauriCLiIar. La movilización de Ia oreja y Ia presión sobre el trago son dolorosas en Ia otitis externa aguda, mientras que Ia sensibilidad retroauricuiar puede presen- tarse en Ia otitis media. Las adenopatías pequenas y sen- sibles, preaurieulares y mastoideas se palpan en la otitis externa y no en la media. Pueden observarse también quistes sebiceos retroauricuiares, reconocibles por un punto negro en su centro. tivo externo y, ocasionalmente, afectar el oido interno (acúfenos, sordera, vértigo), se observa en la policondri tis recidivante (fig. 25-35). booksm ed icos .o rg Cabeza 285 Fíg. 2 5 -3 7 . Hallazgos normales en Ia membrana trmpánica (cortesia de Ia Ora. Damas ía Beccar), Debe practicarse Ia otoscopia con Ia cabeza dei pa ciente dirigida hacia el lado opuesto, tomando Ia oreja por su extremo superior y tirando hacia arriba, atrás y li- geramente hacia atuera. Luego hay que insertar con cui dado el otoscopio en el conducto auditivo externo, con el especulo más largo que se pueda acomodar en él. Se debe identificar la presencia de secreciones, cuerpos extranos o enrojecimiento y edema de la mucosa. En la otitis e.v- tenin aguda, el conducto está engrosado, estrechado, húmedo y sensible (fíg. 25-36). En ia crônica, la mucosa está roja y es prurigínosa. El cerum en (tapón de cera) varia en consistência y color, desde blando y amarillo hasta denso y oscuro. Los engrosamientos nodulares que obstruyen parcialmente el conducto sugieren osteomas no malignos, Después se ínspecciona ei tímpano, hay que saber re- conocer sus características normales (fig. 25-37) y algu- nas de ias anomalias más frecuentes (supuraciones, per- foraciones, otoesclerosis, etc.) para remitir, en tal caso, al paciente ai otólogo (fíg. 25-38), Fíg. 2 5 -3 8 . Perforación timpánlca inferior en el oido izquierdo. A través de la perforación se observan la ventana redonda, la ar- ticülación incudoestapedial y el tendóndel músculo dei estribo, (cortesia de ia Dra. Damasía Beccar). Tri an g u la lu m inoso Yunque Ombliga de la membrana limpámcà Porcion flác id a Promi- n en c ia dei maríiliu E s lr ia dei martillo Porción te n s a Anilfo fibroearti- lag m oso Véase Bibliografia cap. 25 Cabeza Véase Autoevaluación cap. 25 Cabeza y! Véase Video 5 Examen de la cabeza ■=§- booksm ed icos .o rg CAPÍTULO 26 Cuello Elsa Saavedra y Alfredo Larguia INTRODUCCIÓN El cuello es una estructura cilíndrica (más largo y an- gosto en ios kmgilíneos, más corto y ancho en los brevilí- neos) que se extiende desde Ias protuberancias occipita- les hasta fundirse con ei tórax a nível de la cintura escapular y las articulaciones esternoclav iculares, Se man- tiene erguido durante la bipedestación y guia los movi- mientos de la cabeza merced al tuerte sostén de la co- lumna ósea cervical y la masa muscular que la rodea. Es una importante estructura de pasaje para el sistema vas cular arterial y venoso, íos vasos y gânglios lintáticos, el tubo digestivo y la vía aérea, y alo|a adetnãs a ia glândula tiroides y las paratiroides. Estas carac terísticas anatômicas posibilitan que sus modificaciones patológicas se hagan accesibles a la irtspeccíón, la palpación y, a veces, la aus- cultación. MORFOLOGÍA La forma normal dei cuello puede ser modificada por algunas anomalias congênitas, como el síndrom e de Fig. 26-1. Cuello corto por síndrome de Klippel Feil. Klippel-Feil (cuello muy corto por ausência de las vérte bras cervicales superiores) (fig. 26-1) y el síndrom e de T un ier con membranas cervicales. Ei tortícolis congê nito (acortamiento dei músculo esternocleidomastoideo) provoca una inclinación lateral característica de la ca beza. Puede ser también adquirido, espasmódico y dolo roso (inflamatorío o traumático), El síndrom e medias- tínico da lugar a una distensión venosa con clrculación colateral y edema, denominado “en esclavina", porque se extiende hasta los hombros. Diversas form aciones tu- morales pueden hacer relieve sobre la superfície cervi- cal. Las más frecuentes se originan en los gânglios y la glândula tiroides, y se analizan en el capítulo 22 Sistema l tufa tico y en Examen de ta glândula tiroides (véase más adelante). EXAMEN OSTEOARTICULAR Y DE LA MOVILIDAD En el examen óseo se destaca la prom inencia de Ia apótlsis espinosa de la 7 .a vértebra cervical que está pre sente, aunque más o menos marcada, en la cara dorsal dei cuello en todos los indivíduos y que sirve como reparo to pográfico. La palpación de las m asas m usculares posteriores, que comprenden fundamentalmente los músculos tra- pecio, esplenio y complejo mayor v menor encargados de la extensión, la flexión, la inclinación lateral y la ro- tación dei cuello, permite evaluar la presencia de "con- tractura cervical", consulta frecuente en la práctica co tidiana. En la cara lateral cobra importância el m úsculo es ternocleidom astoideo (ECM ) ya que entre sus dos fas- ciculos transcurre el paquete vasculonervioso dei cue llo: carótida primitiva, yugular interna y el nervio neumogástrico, y divide al cuello en dos triângulos cla ramente delimitados. El triângulo anterior delimitado por el ECiM por detrás, la mandibula y la iínea media, y el triângulo posterior delimitado por el ECM por de- lante, ei borde anterior dei trapecio y la clavícula. booksm ed icos .o rg Cuello 287 CUADRO 26-1. Principaies grupos ganglionares dei cuello y su drenaje linfático G â n g lio s ce rv ica ies a n te r io re s {y u g u la re s ) Lengua, amígdalas, pabellón auricular, parótida, laringe, faringe, esôfago cervical y la tiroides G â n g lio s ce rv ica ies p o s te r io re s Cuero cabelludo, m iembros superiores y región pectoral, aferencias de gânglios axilares G â n g lio s s u b m e n to n ia n o s Piso de la boca, labio inferior y encias G â n g lio s s u b m a x ila rc s Fautes, borde anterior de la lengua, labio superior, encias, nariz y mejilla G â n g lio s o c c ip ita le s Cuero cabelludo Síndrome mononucleósico G â n g lio s m a s to id e o s /re tro a u r ic u la re s Conducto auditivo externo Pabellón auricular G â n g lio s s u p ra c la v ic u la re s Gânglio de Virchow (supraclavicular izquierdo): tumores de esôfago, estôm ago y pulmón. Otros: linfomas y tum ores de mama p i Aclemás de la palpación ósea y muscular, tam bíén se deberá terrer en cuenta Ia evaluación de Ia movilidad dei cuello, que está contraindicada en el paciente en el cual se sospecha un traum atism o cervical. La rigidez e im- posibilidad de flexionar el cuello constituye un signo funda m ental en Ia meningitis y se Ia debe diferenciar de Ia rigidez por espondiloartrosis, que tam bién limita Ia rotación lateral, conservada en Ia meningitis. EXAMEN DE LOS GÂNGLIOS El estúdio de los linfáticos dei cuello es uno de los as pectos fundamentales dei examen t ísico. Debido al impor tante número de gânglios linfáticos en esta región dei cuerpo, el agrandamíento de uno o de un grupo de ellos, descubierto a veces casualmente por el paciente, es un mo tivo de alarma y de consulta frecuente (véanse los capítulos 22 Sistema linfático y 62-2 El paciente con adenoniegatias). l.a palpación ganglionar se realiza mediante la manio- bra de deslizamiento, con uno o dos dedos dei examina dor (índice y medio). En ocasiones, la certeza de estar pal- pando un gânglio se torna difícil y puede confundirse con estructuras tendinosas, articulares o vasculares, quisticas v glandulares. Entre elias, se encuentran los qnistes brnn- quiales, en el tercío superior dei cuello y vecinos al borde posterior dei esternocleidomastoideo (se palpan como una "bolsa de agua caliente a medio llenar"), v los qnistes tiroglosos, ubicados sobre el cartílago tiroides, en la línea media y a veces lateralizados haaa la izquierda; ascien- den al propulsar la lengua hacia afuera y, luego de su re- seccíón quirúrgica pueden dejar en su lugar una fístula trroglosa muv propensa a infectarse y abscedarse. Se debe Lener cuidado de no confundir la palpación dei asta mayor dei luieso hioides, alta en el cuello, con una adenopatía tumoral. Esta se ubica más anteriormente que una adenopatía \ adquiere movilidad con !a deglución. El diagnóstico dei Itigromn quistico es simple por su ubícación lateral v su translucidez a Ia iluminación. En raras ocasiones, un diverticulofaringeo puede adquirir un tamano como para hacer procidencia en ei cuello (se vacían al comprimidos). Las glândulas salivales subm axilarcs, afectadas por inflamación crônica (litiasis reiteradas, supuración), difi- cultan también el diagnóstico diferencial con una adeno patía. En el euadro 26-1 se mencionan tos principaies gru pos ganglionares dei cuello y su drenaje linfático y en el euadro 26-2 Ias principaies causas de masas cervicaies. Siempre que resulte difícil el diagnóstico diferencial de una masa palpabie en ei cuello debe solicitarse un estúdio ecográfico (caso clinico 26-1). EXAMEN DE LAS ARTÉRIAS En reposo físico y mental solo son visibles, en condi ciones noi males, tenues latidos carotideos, excepto en CUADRO 26-2. Principaies causas de masas cervicaies T riân g u lo a n te rio r L inea m e d ia liocio o nodulos tiroideos Quiste tirogloso Quiste derm oide C ara la te ra l Quiste branquial Higroma quistico Di verticulo faríngeo T riân g u lo p o s te rio r N eop lás icas Linfomas Metástasis ganglionares Tumores neurógenos Paragangliomas In f la m a to r ia s Adenitis tuberculosa (escrófula) Adenitis inflamatoria de cualquiei etiologia booksm ed icos .o rg Parte VI - Semiologia de ia cabeza y el cuello Caso clínico 2 6 -1 Lázaro, de 62 anos, tabaquista severo, consulta por astenia, anorexia y perdida de 6 kg de peso en dos meses. Ln Ia ins- pección se detectan signos de adelgazam iento y un cuello asi m étrico a expensas de una tum oración en cara anterolateral derecha. Se observa tam bién dístensión yugular hasta el â n gulo submaxilar y algunos trayectos de circulación colateral en Ia región dei hom bro hom olateral. En la palpacfón de Ia zona se percibe una formaeion extensa, duro-pétrea, fija, de bordes definidos, que ocupa gran parte de la fosa supradavt- cular y borra el fasciculo anterior dei músculo esternodeido- mastoideo. iQ u é d ia g nó s ticos d ife renc ia les p ro p o n e p a ra la m asa p a lp a b le ? C o m e n t á r io La formaeion descrita probablem ente corresponda a una ade nopana o a un grupo de ellas, de caracteristicas neoplâsicas. Esta formaeion com prim e Ias estrueturas vasculares, lo q u e se manifiesta por ingurgitación yugular y circulación colateral. Con el estúdio por imágenes se determ inará si se trata de una metástasts ganglionai de un câncer de pulnión o de un lin foma, com o causas mas frecuentes. jóvenes delgados o con hábitos atléticos en q li ienes pue- den peteibirse latidos en áreas supraclaviculares (pulso subclavio) y aun supraesterpal. En el posesfuerzo inmediato, en los estados hiperemo- tivos v en los estados hipercinéticos en general (simpati- cotonía, anemia crônica, síndrome febril, hipertiroi- dismo), es dable observar latidos netos y amplios en todos ios sítios mencionados. Lo misrno ocurre en la hiperten- sión arterial con aumento de la presión diferencial, sobre todo con elevacíón predominante de la sistóiica, asi como en los indivíduos anosos adelgazados y en aqueilos con ateromatosis aórtica exagerada por perdida en la eiasticE- dad y, por ende, de la amortiguación de la eyección ven- triculãr, que se transmite con mayor lapidez v amplitud por Ias paredes arteriales. Xo obstante, Ias pulsacíones alcanzan mayor magni- tud en Ias formas graves de insuficiência vaividar aórtica y en todas Ias variedades de fístulas arteriovenosas, in cluídos el conducto arterioso persistente y otras comuni- caciones congênitas directas aortopulmonares. En tales circunstancias, los latidos arteriales amplios y múltiples Fig, 26 -2 . Palpación dei pulso carotídeo. constituyen el denominado baile arterial, que en su mayor expresión, con cabeceo smcrónico de ia cabeza \ signo de De M ussetJ lEp onim os^ ';-) cataloga como grave toda insuficiência valvular aórtica (caso clinico 2 6 -2 La p a lp a c ió n dei pulso c a ro tíd e o brinda informa ción muy valiosa dado que Ias alteraciones en Ias ca- racteristicasdel pulso arterial suelenser bien aprecia das por el trayecto relativam ente superficial de troncos de la m agnitud de Ias carótidas primitivas. Por otro lado, su cerca nia con el corazón puede resultar de utilidad para la identifi- cación dei primer ruído cardíaco {sincrónico con el pulso) en casos de una auscultación cardíaca dificultosa (f ig . 2 6 -2 ) . Un latido cervical unilateral v amplio puede corres ponder a un aneurisma de la artéria subclavía o de la ca rótida, pero esto es muy raro; en la mayoría de los casos, cuando ocurre a la derecha en personas de edad avali zada, en especial mujeres, corresponde al clásico “sifón carotídeo”, secundário a câmbios escieróticos con elon- gación de la artéria y no a un verdadero aneurisma. A di ferencia de estos, no ocasiona sintomas y su evolución es benigna. En contraste, la dism inucíón o ausência de latidos carotídeos palpables suele implicar obstrucción, casi siempre ateroesclerosa. En el primer caso, el flujo tur bulento que la acompana genera un frêm ito sobre su trayecto. XTo obstante, a veces un trayecto tortuoso por ateroesclerosis, en oposición al “sifón" puede ocasionar Ia proíundización y ocultamiento arterial, con Ea consi- guiente atenuación \ aun ausência de latidos. Por todo esto, un examen con eco-DoppIer es obligatorio para establecer de manera fehaciente una obstrucción caro- tídea. Los frêm itos cervicales (soplos palpables) pueden obedecer a obstrucciones carotideas significativas (dei 60 al 90% de ia luz) y se ubican en el trayecto arterial. Tam bién pueden propagarse a partir de estrecheces aárticas (valvulares en su mayoría o supravalvulares), y en tal caso se palpan en ambas carótidas, pero con predomínio dere- cho y casi siempre presentan mayor intensidad sobre el toco auscultatorio aórtico. Ei conducto arterioso persis tente y otras fístulas aortopulmonares producen un frê mito continuo (sistólico-diastólico) o soio sístólico, que se ptmpaga en especial a ia carótida y a la subclavia iz- quierdas, pero su mayor intensidad suele estar en el 2." y 3 ." espacio intercostal izquierdo. Muy rara vez una estre- cítez pulmonar valvular puede propagarse al cuello (Ias vibraciones de la turbulência en la rama izquierda de la artéria pulmonar se transmiten a ia aorta, v de esta al cue llo). Un frêmito sistólico o continuo puede también pal- parse sobre la glândula tiroides agrandada v con aumento de la temperatura de un bocio hípertiroídeo, sobre todo en la enfermedad de Graves-Basedow. De vez en cuando, un frêmito con características similares puede palparse en otros sitios frente a fístulas arteriovenosas cervicales traumáticas. La auscultación de las artérias carótidas (fig. 26-3) se realiza con la membrana dei estetoscopio \ con ei pa ciente en decúbito dorsal o liígeramente elevado v con la cabeza girada bacia ai lado opuesto. Puede pedirse al paciente que contenga ía respiración durante ia auscul tación que se liará primero de un lado y luego dei con trario. • t •** M H t* • • booksm ed icos .o rg Cuello 289 Fig. 2 6 -3 . Auscultación de Ia artéria carótida. Lo normal es no escuchar nada o auscultar la transmi- sión de los ruídos cardíacos. La auscultación de un soplo puede indicar la presencia de una estenosis o la transmi- sión de un soplo cardíaco hacia Ias carótidas. EXAMEN DELASVENAS Del sistema venoso dei cuello ínteresan dos aspectos: la turgencia, que es ia expresión de la presión venosa sistê mica y Ias pulsaciones(o pulso venosa), que son traduc- ción visible dei ciclo cardíaco y sus alteraciones, Cl examen de las venas se lleva a cabo con ei paciente recostado comodamente sobre almohadas, con una incli- nación de 30'740n y el cuello algo rotado en sentido opuesto al examinador. Su estúdio se completará en el ca pítulo 29-4 Presión y pulso venosos. La observación de una vena yugular turgeute o in- gurgitada es la expresión de una diíicultad en el retorno venoso generada a nível dei mediastino o de las cavida des cardíacas (fig. 26-4). Cuando además de dístensión venosa se observa cir- cuiación colateral v edema en el cuello, parte superior dei tórax y extremo proximal de miembros superiores {edema eu esclaviua) se está ante la presencia de un sín- droine m ediastínico, causado por compresión de la vena cava superior. EXAMEN DE LATRÁQUEA La posición de ia tráquea, que normalmente está en la línea media, se puede reconocer por ia palpación. Se debe colocai el índice por encima de Ia horquilla esternai: Ia trá quea se reconoce por la prominencia de sus anillos. El dedo se debe desviar luego hacia ambos lados para eva- iuar ei espado que separa la tráquea de los esternocieido- mastoideos. La tráquea puede resultar despiazada hacia uno u otro lado por masas cervicales o intratorácícas. Cl craqueo laringeo se efectúa moviendo lateral mente el cartílago cricoídes tomado entre el índice v el puigar. La sensación de roce o resalto característica puede desaparecer en el câncer laríngeo o en el bocio retroesternai. Fig. 2 6 -4 . Ingurgitación yugular. EXAMEN DE LA GLÂNDULA TIROIDES Cl examen de ia glândula tiroides forma parte dei estú dio dei cuello y deberá efectuarse con el paciente sentado o de pie, con el tórax desnudo v con buena iluminadon. Cs importante conocer en primer lugar su ubicación y la rela- ción de Ja glândula con las estructuras vecinas jfig. 26-5). Inspeccián Se inicia con ia inspección de los planos anterior, pos terior y laterales dei cuello, incluída la región submandi- Fig. 2 6 -5 . Localización de la glândula tiroides y su relación con ias estructuras vecinas. booksm ed icos .o rg 290 Parte VI - Semiologia de ia cabeza y el cuello Fig. 26 -6 . A y B. Palpación de Ia glândula tiroides. Maniobra de De Quervain. buiar, donde puede ad\rertirse, en algunos casos, un pe queno nódulo en Ia línea media, correspondiente a res tos embrionários dei conducto tirogloso. La inspección dei cueilo por delante permite observar ia región de Ia glândula tiroides, clivo istmo se situa por debajo dei cartílago cricoides, a nível dei segundo o tercer anillo traqueal. Deberá observarse la simetria o asímetria correspondiente a la proyección de los lóbulos de la glân dula tiroides, pues la asímetria en la simple inspección puede indicar la presencia de un nódulo. La visualización de ios planos lateraies dei cueilo, mejor en ligera híperextensión, permitirá verificar la exis tência de adenopatías u otras masas que pudieran hallarse relacionadas con una patologia tiroidea. La inspección se completará con la observación dei relleno venoso, modi ficado, en ocasiones, por bocíos cei vicotorácicos volumi- nosos que oduyen parcialmente el estrecho superior dei tórax, provocando ingurgitación yuguiar que se agrava después de la elevación de ambos iniembros superiores {signo de Pemiterlon). Debe registrarse, además, la pre sencia de latidos arteriales visibles, que podrían corres ponder a una hiperíunción tiroidea, Antes de pasar a la palpación de la glândula, se observará io que ocurre c Liando el sujeto deglute, dada la importância semioló- gica que se atribuve ai ascenso de los nódulos tiroídeos y tórmaciones relacionadas con la laringe durante la deglu- ción. Palpación La palpación de la glândula tiroides se inicia deslizando el pulpejo de los dedos sobre la superfície cutânea que co rresponde ai lugar donde está ubicada Ia glândula, desta cando cuaiquier anormaiidad o sobreelevación, asi como ia sensibilidad que se produce ai arrastrar ia piei sobre ambos lóbulos. La palpación puede realizarse de diferen tes inaneras. En la m aniobra de De Quervain, el médico se situa detrás dei paciente y abraza el cueilo por delante, reconociendo la topografia laríngea de arriba bacia abajo, es decir, el cartílago tiroides o “nuez de Adán" y por de bajo el cartílago cricoides, para proseguir con la palpa ción dei istmo tiroideo y ambos lóbulos, recordando que el istmo está situado debajo dei cricoides. Para ello, el ob servador empleará ios dedos Índices y mayores de ambas manos, reconociendo los limites de la glândula, la super- bcie dei istmo y de ambos lóbulos, su consistência, movi- iidad, sensibilidad v la existência de frêmitos. Verificará, además, ei ascenso de ias estructuras relacionadas con la tiroides v la laringe, solicitando ai paciente que degluta (f ig . 2 6 -6 A y B), El observador podrá situarse, también, por delante dei paciente y emplear ios dedos de ambas manos identifi cando los misrnos elementos semiológicos referidos pre viamente y, además , podrá hacer una ligera presión y des- piazamiento de la tráquea sobre un lóbulo tiroideo hacia el lado opuesto con el objeto de poner de relieve una for- mación (nódulo) advertida en el lóbulo opuesto {manio bra de Lahey). No se debe olvidar tomar la laringe con una mano y desplazarla con suavídad en ambos sentidos lateraies, percibiendo ei roce retrotraqueal (craqueo laríngeo), que desaparece cuando una prolongacíón de Ia glândula tiroides u otro tejido se extiende por detrás de ia trá quea. La detección de alguna anomalia obliga a definir su ubicación, tamano, superfície, consistência, fluctuación, moviiidad o lijeza, sensibilidad, estremecimientos y lati dos, y adenopatías asociadas (cuadro 26-3). Interpretación de los hallazgos EI tam ano de la glândula tiroides dep en d e en gran medida de la cantidad de yodo en la dieta. Se conside- raba que el peso prom edio de la glândula oscilaba entre los 20 y 25 g con un lim ite m áxim o normal de 35 g. Es túdios más recientes determ inaron que el peso norm al en areas con aporte adecuado de yodo oscila entre los 10 y 20 gramos. Tom ando como punto de corte los 20 g, la prevalên cia de agrandam iento de la glândula tiroides o bocio se en- cuentra entre el 2 y el 5% de ia población. Debido a su tamano relativamente pequeno, por estar rodeada por los esternodeidoinastoideos y su tex tura blanda, la glândula tiroides rara vez es vísible y solo se palpa en ocasiones. Su agrandamiento se de tecta inicialmente com o un aumento en el tamano de ios lóbulos lateraies en la palpación. El crecimiento adi cional genera una glândula visible en ia inspección la teral y en la inspección anterior con el cueilo extendido. Si crece aún más, se hace más prominente en la inspec ción lateral v en la anterior con el cueilo en posición normal. booksm ed icos .o rg Cuello 291 CUADRO 26-3. Examen de la glândula tiroides: Interpretación de los hallazgos epidemlológkos y correlato fislopatológko A g ra n d a m ien to d ifu so d e la g lân d u la Bocio difuso -C o n hipertíroidÍ5mo: enferm edad de Graves-Basedow - Con hipotiroidismo: tiroiditis autoinir.une - Eutiroideo A g ra n d a m ien to n o d u la r Bocio nodular autoinm une - Nódulo solitário: sospecha de m alignidad - Nódulos múltiples con nódulo dom inante hiperfuncionante: adenom a tóxico (enferm edad d e Plummer) - Nódulos múltiples con nódulos hipofuncíonantes: tiroiditis Paipación de fré m ito /a u s c u lta rió n de soplo Enfermedad de Graves Basedow Falta d e d esp la zam ie n to d e g lu to rio Sospecha de malignidad Se han definido diversos estándares para establecer ei t a ma no de la glândula tiro ides entre los que se en- cuentran el volumen o peso glandular estimado, la pre sencia o ausência de un agrandamiento palpable o visi- ble, la prominencia dei cuello en su inspección lateral, la circunferência dei cuello medida con cinta métrica y el ancho máximo de los polos inferiores medidos con calibres. La OMS ha propuesto, como forma simplifi cada, la regta ãé tospulgares en la que se considera que una persona tiene bocio cuando el tamaho de cada uno de los lóbulos supera el tamano de la falange distai de su pulga r. n El tam ano de la glândula tiroides no se relaciona es- ^ trictam ente con su función dado que pueden existir bocios con función normal o alterada. En general, el 80% de los bocios son eutiroideos, un 10%' hipotiroideos y un 10% hipertiroideos. Utilizando como estándar de oro la ecograffa o el cen- teliograma, diversos estúdios han hallado una sensibili- dad dei 70% (1C 95% 6-8-7,11 y una espedficidad dei 82% (IC 95% 79-85) para el examen físico en la detección de bocio. Si se detecta bocio en et examen clínico, el cociente de probabiiidad positivo (C P-) es de 1,8 si no se detecta, el cociente de probabiiidad negativo (CP-) es de 0,17. Algunos autores han definido estádios específicos de agrandamiento tiroideo de aeuerdo con la secuencia habi tual de los câmbios que se producen en la glândula en la medida que crece. Estos sirven para estimar el valor predic- tivo de la paipación para la existencía real de un bocio. Asi, cuando ei médico cree palpar una glândula normal (0 a 20 g), el CP+ para la presencia de bocio es de 0,15; cuando la dasifica como de 1 a 2 veces ei tamano normal (20 a -10 g), el CP+ es de 1,9, y, cuando considera que es más de 2 veces io normal (más de 40 g), ei CP+ es de 25. Véase B ibliografia cap. 26 Cuello Véase A utoevaluación cap. 26 Cuello -% Véase Video 6 Examen dei cuello ■=%:' booksm ed icos .o rg booksmedicos.org
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