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HISTORIA CLINICA
I.- DATOS ADMINISTRATIVOS:
Nombre: Ahias Jarrihans Sinche Anaya
Sexo: Masculino
Edad: 29 años
Lugar de nacimiento: Huanuco- Peru
Lugar de procedencia: Sacaba, Av. Villazon km. 8.5 S/N
Estado civil: Soltero
Profesion: Estudiante
II.- FUENTE DE LA HISTORIA:
Del paciente, merece confianza.
III.- MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor de espalda hace 3 dias.
IV.- ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente de sexo masculino de 29 años de edad, acude a consulta dolor en la región lumbar de más o menos 3 días de evolución de moderada intensidad de tipo punzante, de comienzo brusco, paciente refiere que dolor se intensifica al esfuerzo físico y calma al acostarse.
V.- ANTECEDENTES PERSONALES:
· Antecedentes Patológicos:
Asma, lumbalgia y gastritis.
· Antecedentes quirúrgicos:
Niega antecedentes.
· Antecedentes Alérgicos:
Desconoce 
· Antecedentes Traumáticos:
Niega antecedentes.
· Hábitos y costumbres:
Tabaquismo: No refiere
Alcohol: No refiere
· Saneamiento Básico: 
Vivienda: Ladrillos y cemento, techo de tejas.
VI.- ANTECEDENTES FAMILIARES:
· Padre: De 55 años de edad, aparentemente sano.
· Madre: De 48 años de edad, colesterol alto.
VII.- REVISION POR SISTEMAS:
· SNC: Orientado en las 3 esferas.
· SCV: Sin particular
· SR: sin particular.
· SGI: Niega alguna sintomatología
· SGU: Sin particular
· SME: refiere dolor al esfuerzo físico 
VII.- EXAMEN FISICO:
· Examen físico general:
Paciente adulto joven, masculino, lucido, orientada en las 3 esferas, afebril, normohidratado.
Signos vitales:
FC: 85X´
FR: 18 X´
P/A: 125/ 75
T°: 36.6
· Examen físico regional:
Cabeza: Normocefalo con buena implantación capilar.
Ojos: Pupilas isocoricas y fotorreceptoras.
Oido: Pabellones auriculares simétricos.
Nariz: recta, fosas nasales permeables.
Boca: Mucosas rosadas y húmedas, orofaringe no congestiva y piezas dentales completas.
Cuello: simétrico no se palpa adenopatías.
Torax: Simetrico, expansibilidad y elasticidad conservado.
Corazon: Ritmico, regular, normofonetico, sin soplos a la auscultación.
Pulmones: Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, sin ruidos sobreagregados.
Abdomen: Blando depresible, ruidos hidroaereos normoactivos, no doloroso a la palpación superficial.
Extremidades: 
Superiores: Tono y trofismo conservado
Inferiores: tono y trofismo conservado.